VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV): PERCHE` NIV INDICAZIONI

VENTILAZIONE NON
INVASIVA (NIV):
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Paola Borella (Rianimazione I)
Elena Pozzati (Rianimazione II)
Fondazione I.R.C.C.S Policlinico San Matteo Pavia
RIDUCE LE COMPLICANZE DELLA VENTILAZIONE INVASIVA
POLMONITI
SINUSITI
NECESSITA’ DI
SEDAZIONE
QUINDI
↓ GIORNATE DI DEGENZA
E’ una ventilazione non invasiva utilizzata
in caso di insufficienza respiratoria acuta o
cronica riacutizzata, in grado di supportare
l’attività
attività SPONTANEA del paziente
riducendo il lavoro respiratorio e
migliorando sia l’l’ossigenazione che
l’eliminazione di CO2
INDICAZIONI
PERCHE’
PERCHE’ NIV
TRAUMI A LIVELLO
DELLE VIE AEREE
NIV
↓ MORTALITA’
La ventilazione non invasiva può essere utilizzata solo
se il paziente è cosciente e collaborante, ha una buona
stabilità
stabilità emodinamica, buona capacità
capacità espettorante e
capacità
capacità di proteggere le vie aeree.
INDICAZIONI:
- pazienti affetti da BPCO riacutizzata
- pazienti con insufficienza respiratoria acuta o cronica
secondaria a deformità
deformità della gabbia toracica o a
malattie neuromuscolari
- pazienti con apnee notturne ostruttive
- pazienti con insufficienza respiratoria acuta di origine
traumatica (es. pazienti con fratture costali)
- pazienti con asma bronchiale (solo nella fase precoce)
- pazienti con polmonite
- pazienti immunocompromessi
ASSOLUTE:
CONTROINDICAZIONI
arresto respiratorio e severa ipossiemia che
richiedono l’l’immediata intubazione
agitazione e mancata cooperazione in paziente che
richiede sedazione
instabilità
instabilità emodinamica, aritmie potenzialmente
fatali, infarto miocardio
coma (escluso carbonarcosi)
carbonarcosi) o stato di incoscienza,
rischio inalazione
RELATIVE:
Traumi acuti, deformità
deformità o recente chirurgia facciale
abbondanti secrezioni
presenza di anastomosi esofagee
pneumotorace, pneumomediastino (non controllati)
obesità
obesità patologica (spesso non si hanno strumenti
idonei)
PRESIDI NIV
E’ competenza infermieristica :
saper assemblare un circuito NIV
conoscere le caratteristiche principali delle parti che
costituiscono il circuito
DA COSA E’ COSTITUITO UN
CIRCUITO PER FARE NIV:
•Alimentazione elettrica
•Fonte d’ossigeno
•Ventilatore
•Filtro antibatterico
•Circuito inspiratorio
•Sistema di umidificazione
•Interfaccia con sistema di
fissaggio
•Circuito espiratorio
OBIETTIVI E PREREQUISITI
ORGANIZZATIVI
Individuare i pazienti da
sottoporre a NIV
Presenza di supporti
tecnici idonei
Scegliere la metodica più
più
adatta per il paziente
Capacità
Capacità di gestire
correttamente la NIV
Possibilità
Possibilità di
monitoraggio clinico e
strumentale
Prevenire e trattare le
complicanze della NIV
Possibilità
Possibilità di intervenire
rapidamente con
intubazione
endotracheale in caso di
peggioramento delle
condizioni cliniche del
paziente
Questo tipo di metodica
deve essere utilizzata in
quei servizi in cui vi è un
èquipe medica ed
infermieristica con
adeguate competenze
VENTILATORI
E MODALITA’
MODALITA’ APPLICABILI
Per utilizzare la ventilazione non invasiva esistono due
diversi device:
device:
ventilatore ad alte prestazioni
per ventilazione invasiva
dotato di modalità NIV, in cui si
utilizza un circuito bi-tubo
(linea inspiratoria ed
espiratoria)
ventilatore concepito solo per
la ventilazione non invasiva
con modalità S/T, in cui si
utilizza un circuito mono-tubo
con valvola antirebreathing
INTERFACCIA CON VENTILATORE
BIBI-TUBO
maschera facciale
maschera nasonaso-bocca
casco per non
invasiva
Le maschere devono
essere per ventilatori
bibi-tubo, cioè
cioè senza
perdite d’
d’aria fisse per
l’espirazione e senza
valvola antianti-asfissia
SISTEMI DI UMIDIFICAZIONE
ATTIVA a caldo con l’l’utilizzo di umidificatori a
campana a piastra riscaldata
!
DA RICORDARE
L’umidificazione è un problema
marginale se il tempo di ventilazione è
breve e se si utilizzano FiO2 basse.
Diventa un problema da non
trascurare se si utilizzano FiO2 elevate
per tempi prolungati
INTERFACCIA PER VENTILATORE
MONOMONO-TUBO
maschere nasali
maschere facciali
maschere nasonaso-bocca
Questi presidi devono
essere per ventilatori
monomono-tubo,
tubo, cioè
cioè con
valvola antianti-asfissia e
con perdita d’
d’aria
fissa per consentire
l’espirazione
SCELTA DELL’
DELL’INTERFACCIA
La scelta dell’
dell’interfaccia da utilizzare
è molto importante perché
perché permette
di ottenere:
una corretta ventilazione del paziente
la collaborazione del paziente
il miglioramento clinico
INTERFACCIA
MASCHERA NASALE
E’ il tipo più
più utilizzato
nell’
nell’insuff.
insuff. respiratoria
cronica ed è utilizzata
anche nel trattamento
delle apnee notturne
Sono le meglio tollerate
dal paziente
Ne esistono di vari tipi
(che coprono tutta la
superficie nasale, olive
nasali solo per le narici e
versioni da modellare
direttamente sul naso
formate da pasta di
silicone o fibra acrilica )
MASCHERE NASONASO-BOCCA
UTILIZZATA
NELL’
NELL’INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA ACUTA
VANTAGGI:
uso nei pazienti che respirano
attraverso la bocca
minor perdite aeree durante il
sonno
utilizzo di FiO2 più
più elevate
SVANTAGGI:
casi di claustrofobia
ridotta tolleranza
impossibilità
impossibilità di parlare ed
espettorare
rischio in caso di vomito
(utilizzare maschere
trasparenti)
lesioni da pressione (radice del
naso e viso)
lesioni corneali e congiuntivali
… maschera
nasale
VANTAGGI:
maggior comfort e tollerabilità
tollerabilità
possibilità
possibilità di garantire
alimentazione, comunicazione
ed espettorazione
utilizzo nel caso di
claustrofobia
minor rischio di dislocazione
ridotto spazio morto
ridotti rischi da vomito
SVANTAGGI:
necessità
necessità di collaborazione (il
paziente deve mantenere il più
più
possibile la bocca chiusa per
limitare le perdite aeree)
lesioni da pressione (radice del
naso)
lesioni corneali e congiuntivali
…maschere nasonaso-bocca
MASCHERE TOTALTOTAL-FACE
…maschere totaltotal-face
E’ a misura unica e copre tutto il
viso.
VANTAGGI:
uso nei pazienti che respirano
attraverso la bocca
minor necessità
necessità di collaborazione
minori perdite durante il sonno
visione panoramica
riduce il rischio da pressione
SVANTAGGI:
maggior spazio morto
maggiori rischi in caso di vomito
(utilizzare maschere trasparenti)
claustrofobia
grave distensione gastrica
secchezza oculare
scarsa aderenza in caso di
barba
SISTEMI DI FISSAGGIO MASCHERA
Meccanismo a
rilascio rapido a
tiro di filo
Ne esistono di diversi tipi e in diversi materiali
POSIZIONAMENTO DELLA MASCHERA
1. Estendere la lunghezza delle quattro
cinghie
2. Far scorrere ciascuno dei fermagli sulla
sporgenza della maschera
3. Con la maschera in una mano e la cuffia
nell’altra, collocare la cuffia sulla testa e
tirare la maschera sul volto del paziente.
Le cinghie superiori della cuffia devono
trovarsi sopra le orecchie e sotto gli occhi
e le cinghie inferiori sotto le orecchie
4. Collegare il ventilatore
5. Posizionare la maschera sul volto e
serrare le quattro cinghie fino a che
l’insieme sia ben bloccato
CASCO
…posizionamento maschera
CASCO PER NIV
CASCO
OBLO’ A VITE
VALVOLA
ANTISOFFOCA
MENTO
CONNETTORE
ESPIRO
CONNETTORE
INSPIRO
CUFFIA PER
RIDUZIONE
VOLUME INTERNO
POMELLI PER
AGGANCIO
BRETELLE
ACCESSI A TENUTA PER
SONDE O CATETERI
BRETELLE DI
ANCORAGGIO
MEMBRANA
ELASTICA
VANTAGGI: migliore
tollerabilità
tollerabilità (anche per lunghi
periodi); possibilità
possibilità di parlare
ed espettorare; FiO2 elevate;
migliore tenuta; evita lesioni
corneali.
SVANTAGGI: minore
accessibilità
accessibilità; spazio morto
elevato; rumorosità
rumorosità; possibili
lesioni cutanee sul collo o a
livello ascellare; possibili
trombosi per compressione
delle bretelle sui grossi vasi;
possibili lesioni congiuntivali
Caratteristiche tecniche:
- realizzato in materiale plastico biocompatibile privo di latice
- monopaziente
- bretelle ascellari di ancoraggio; in alternativa è possibile ancorare le
bretelle ad una cintura addominale o inguinale (queste cinture sono
sono
disponibili tra gli accessori)
- protezioni di tessuto antibatterico per bretelle o cintura
- connettore inspiro e connettore espiro, possibilità
possibilità di chiusura con tappo
dell’
dell’espiro
- valvola antisoffocamento bibi-direzionale ad apertura automatica in
mancanza di pressione
- oblò ermetico di accesso al paziente con chiusura a vite
- accessi a tenuta per sonde o cateteri
- cuffie integrate (non presenti nella taglia pediatrica), che se gonfiate
permettono un’
un’ulteriore riduzione del volume interno del casco di circa 3
litri
-la tenuta ermetica del sistema è assicurata da una membrana elastica,
che non aderisce al collo ma alla parte superiore del tronco del paziente
CASCO PER NIV
lo spazio morto del casco si riduce a soli 22-3 litri quando le cuffie
integrate sono gonfie e il paziente è ventilato
- si consiglia la sostituzione del casco dopo un uso continuativo
di 7 giorni
- esiste una taglia pediatrica da utilizzare nei bambini dai 3 ai 10
anni circa (sarà
(sarà poi il personale medico ed infermieristico che
valuterà
valuterà l’eventuale utilizzo di una taglia per adulti ove
necessario)
- si sconsiglia l’l’utilizzo del casco nei bambini di età
età inferiore ai 3
anni
- per gli adulti la scelta della taglia adeguata va effettuata in base
alla circonferenza del collo del paziente: small (per pazienti con
una circonferenza collo che va dai 27 ai 34 cm); medium (per
pazienti con una circonferenza collo che va dai 34 ai 41 cm);
large (per pazienti con una circonferenza collo che va dai 41 ai
47 cm); extraextra-large (per pazienti con una circonferenza collo
superiore ai 45 cm)
PREPARAZIONE ALLA NIV
Informare il paziente in modo da ottenere la sua
collaborazione
Valutare l’l’eventuale rimozione della protesi
dentale (es. per maschera nasale mantenere
parte superiore della protesi)
Mantenere il paziente in posizione semiseduta
Posizionare SNG (effettuare un buon fissaggio)
ed eliminare l’l’eventuale aria o materiale
presente nello stomaco del paziente
Aspirare eventuali secrezioni
PREPARAZIONE ALLA NIV
Scegliere l’l’interfaccia più
più idonea
verificando la misura corretta
Se si utilizza il casco medicare e fissare
correttamente il catetere venoso in
giugulare (se presente)
Settare correttamente il ventilatore ed
assemblare circuito con raccordi adeguati
(valutare la necessità
necessità di avere il sistema di
umidificazione)
Applicare idrocolloidi nei punti di maggior
pressione per evitare eventuali lesioni
CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL
CASCO
Gonfiare la cuffia interna (utilizzare per esempio un
tubo dell’
dell’O2 collegato al flussimetro), chiudere bene
la clamp presente. Ricordarsi di sgonfiare la cuffia al
momento della rimozione del casco
Mentre il medico cerca di trovare il giusto assetto
ventilatorio per il paziente, ridurre al minimo le
fughe aeree posizionando correttamente SNG (può
essere fatto uscire dal casco attraverso gli appositi
accessi a tenuta) e CVC (attenzione ad eventuali
inginocchiamenti che renderanno problematica la
somministrazione della terapia infusiva)
infusiva)
Valutare il confort del paziente (se possibile ridurre
il gonfiaggio della cuffia interna e allentare la
tensione delle bretelle)
CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL CASCO
Preparare il casco per NIV della giusta taglia:
recuperare la forma cilindrica
Posizionare le bretelle a livello ascellare
Collegare il circuito respiratorio al connettore
dell’
dell’inspiro (la parte dell’
dell’espiro va chiusa con un
tappo)
Attivare il flusso di ventilazione: questo permette la
riduzione del tempo richiesto per la pressurizzazione
Dilatare il collare del casco con quattro mani
(occorrono due operatori)
Fissare le bretelle sia anteriormente che
posteriormente
Fare leva sulla forcella della valvola antisoffocamento,
a volte occorre creare una depressione all’
all’interno del
casco semplicemente premendo leggermente sulla
parte superiore del casco stesso
…posizionamento casco
MONITORAGGIO
stato di coscienza
movimenti della gabbia
toracica
utilizzo della muscolatura
accessoria
frequenza cardiaca
pressione arteriosa
saturimetria
ETCO2 (la rilevazione
andrebbe effettuata sulla
via espiratoria)
corretta valutazione
dell’
dell’interazione tra
paziente e ventilatore
emogasanalisi
confort del paziente
parametri ventilatori:
frequenza respiratoria,
volume minuto espirato,
perdite, PEEP, FiO2,
pressione di picco
la frequenza con cui il
paziente va monitorato
dipende dall’
dall’evoluzione clinica
del paziente stesso
molto importante è la corretta
impostazione degli allarmi sul
monitor e sul ventilatore
attenzione ad eventuali
movimenti del paziente, che
possono portare sia al
distacco del circuito dal casco
o dalla maschera sia ad
eccessive perdite di aria
COMPLICANZE E RESPONSABILITA’
RESPONSABILITA’
INFERMIERISTICHE
intolleranza ed agitazione: per ottenere la maggior
collaborazione possibile da parte del paziente occorre
spiegargli correttamente in che cosa consiste questa
procedura e quale è la sua importanza; se possibile
durante la giornata alternare periodi di NIV a periodi di
maschera O2 in cui il paziente può eventualmente
mangiare e bere; creare un ambiente circostante idoneo;
dare un supporto psicologico e facilitare il rapporto con i
familiari, rendere questa procedura più
più confortevole
possibile
…in particolare per la maschera:
dolore localizzato alla radice del naso, lungo il perimetro
della maschera, nuca ed orecchie. Si può fare
prevenzione utilizzando idrocolloidi nei punti di maggior
pressione, posizionando gli appositi distanziatori,
cambiando punti di appoggio
COMPLICANZE E RESPONSABILITA’
RESPONSABILITA’
INFERMIERISTICHE
distensione gastrica: posizionare SNG che deve
essere periodicamente aspirato e lasciato a caduta
(praticare un taglio al sacchetto di raccolta per
permettere all’
all’aria di fuoriuscire); attenzione ai
pazienti pediatrici dove un piccolo quantitativo di aria
a livello gastrico è sufficiente per alterare la
meccanica respiratoria
congiuntiviti e lesioni corneali: occorre invitare il
paziente a tenere spesso gli occhi chiusi e se
necessario utilizzare colliri prescritti, lacrime artificiali
secchezza delle fauci: alternare periodi in cui si
utilizza un sistema di umidificazione con settaggio al
valore minimo di temperatura (per evitare: la
formazione di condensa ed eccessivo calore
avvertito dal paziente); pulizia del cavo orale e se
possibile dare piccoli sorsi di acqua
LESIONE AL PONTE DEL NASO
LESIONI AL MENTO E ALL’
ALL’ORECCHIO
COMPLICANZE E RESPONSABILITA’
RESPONSABILITA’
INFERMIERISTICHE
… in particolare per il casco
Dolore in sede ascellare dovuto allo sfregamento e alla compressione
data dalle bretelle, fino alla formazione di lesioni cutanee: applicare
applicare
preventivamente idrocolloidi o schiume a livello ascellare; alternare il
sistema di ancoraggio utilizzando cinture addominali o inguinali o
ancorando il casco ai lati del letto (possono essere utilizzate le stesse
bretelle, oppure si possono usare bende e pesi come per esempio
sacche di fisiologica)
gonfiore agli arti superiori dovuto alla compressione delle bretelle a
livello ascellare, fino alla trombosi dei grossi vasi: alternare il sistema di
ancoraggio come descritto in precedenza
dolore nella parte posteriore del collo e/o della nuca dovuto alla ghiera
rigida del casco: per evitare la formazione di lesioni cutanee e rendere
più
più confortevole questa metodica si possono applicare
preventivamente sul collo idrocolloidi o schiume e all’
all’interno del casco
nella parte posteriore si può utilizzare uno spessore, rappresentato
rappresentato per
esempio dall’
dall’imbottitura di una bretella
eccessivo rumore avvertito dal paziente dovuto al flusso d’
d’aria:
utilizzare tappi auricolari
QUANDO INTERROMPERE
NIV
Il trattamento con la NIV va interrotto ed occorre
procedere con l’intubazione endotracheale in caso di :
Necessità
Necessità di protezione delle vie aeree
Abbondanti secrezioni tracheotracheo-bronchiali
Instabilità
Instabilità emodinamica o alterazioni dell’
dell’ECG
Persistenza sintomi o anomalie all’
all’EGA
Peggioramento dello stato di coscienza
Eccessiva agitazione psicomotoria
…grazie