Modulo di revoca al Servizio di Firma Elettronica Avanzata basata

DE LAGE LANDEN INTERNATIONAL BV - Succursale di Milano
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Americhe ed Asia Pacifico.
La Filiale di Banca estera è parte di "Rabobank Group".
MODULO DI REVOCA DELL’ADESIONE AL SERVIZIO DELLA
FIRMA ELETTRONICA AVANZATA basata su GRAFOMETRIA
(Art. 57, co. 1, lettera a) ed h) delle Regole Tecniche – D.P.C.M. 22 Febbraio 2013)
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________________________
Firmatario facoltizzato dal Cliente
Denominazione/Ragione sociale/Ditta individuale/Studio associato _________________________________________________
Sede Legale ______________________________________________________________________________________________
Registro delle imprese di ___________________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________________________
Partita IVA _______________________________________________________________________________________________
per la sottoscrizione del/i Contratto/i n°
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
con De Lage Landen International B.V. - Succursale di Milano, con il presente modulo chiede di revocare la propria adesione al
servizio di Firma Elettronica Avanzata basato su Grafometria (FEA) concessa in data _________.
Dichiaro di essere consapevole che per effetto della presente revoca ogni ulteriore sottoscrizione di documentazione
contrattuale afferente il sopra citato contratto seguirà la forma tradizionale del cartaceo fino ad un’eventuale nuova
adesione.
La revoca dell’adesione al servizio di Firma Elettronica Avanzata proposto da DLL, si intenderà effettiva a seguito della
ricezione da parte di DLL del presente modulo sottoscritto e trasmesso via Posta Elettronica Certificata all’indirizzo PEC di
DLL [email protected]
Luogo e data ___________________
Il Firmatario___________________
MODULO DI REVOCA DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI BIOMETRICI
(Codice Privacy – D.Lgs. 196/2003)
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________________________
Firmatario facoltizzato dal Cliente
Denominazione/Ragione sociale/Ditta individuale/Studio associato _________________________________________________
Sede Legale ______________________________________________________________________________________________
Registro delle imprese di ___________________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________________________
Partita IVA _______________________________________________________________________________________________
per la sottoscrizione del/i Contratto/i n°
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
con De Lage Landen International B.V. - Succursale di Milano, con il presente modulo chiede di revocare il consenso al
trattamento dei dati biometrici necessari per poter attivare il servizio di Firma Elettronica Avanzata basato su Grafometria (FEA)
conferito in data __________ con la sottoscrizione del Modulo di Adesione al Servizio della FEA comprensivo dell’Informativa
Privacy ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ed ai sensi del “PROVVEDIMENTO GENERALE PRESCRITTIVO IN TEMA DI
BIOMETRIA” del 12 novembre 2014 (Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 280 del 2 dicembre 2014) e “LINEE-GUIDA IN
MATERIA DI RICONOSCIMENTO BIOMETRICO E FIRMA GRAFOMETRICA - Allegato A al Provvedimento del Garante del 12
novembre 2014”
Dichiaro di essere consapevole che per effetto della presente revoca ogni ulteriore sottoscrizione di documentazione
contrattuale afferente il sopra citato contratto seguirà la forma tradizionale del cartaceo fino ad un eventuale nuovo
conferimento del consenso.
La revoca dell’adesione al servizio di Firma Elettronica Avanzata proposto da DLL, si intenderà effettiva a seguito della
ricezione da parte di DLL del presente modulo sottoscritto e trasmesso via Posta Elettronica Certificata all’indirizzo PEC di
DLL [email protected]
Luogo e data ________________
Il Firmatario___________________