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un caso di melanoma spinale in un pony

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un caso di melanoma spinale in un pony
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Ippologia, Anno 20, n. 2, Giugno 2009
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UN CASO DI MELANOMA SPINALE IN UN PONY
SPINAL MELANOMA IN A PONY: A CASE REPORT
FABIO STABILE1, MARCO BERNARDINI1, CLARA FRANCESCA RIGOTTI1,
GIORGIA MEZZALIRA2, ROBERTO BUSETTO1
1
Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Padova
Dipartimento di Sanità Pubblica Patologia Comparata ed Igiene Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria,
Università degli Studi di Padova
2
Riassunto
I melanomi sono i tumori dermo-epidermici e sottocutanei più frequenti nei cavalli, specie nei soggetti con mantello grigio,
e rappresenaino circa il 6-15% di tutti i tumori cutanei diagnosticati in questa specie. L’incidenza di tali neoplasie aumenta con
l’invecchiamento, ma sono segnalati anche in cavalli giovani.
Più dell'80% di queste neoplasie sono inizialmente benigne, ma circa due terzi di esse possono diventare maligne e, quindi, essere in grado di metastatizzare.
Il presente caso clinico descrive la metastatizzazione nel canale vertebrale di un melanoma maligno in un pony anziano a
mantello grigio.
Summary
It has been extimated that melanomas represent 6 to 15% of skin tumours seen in horses. Melanomas are the most frequently dermoepidermal and subcutaneus tumors occurring in horses, particularly in gray-skinned horses. The incidence of
these tumors increases with age, however, they can be found even at younger ages.
More than 90% of these tumors are benign at initial presentation, but approximately two-thirds are thought to progress to
malignancy and are capable of widespread metastasis. Althought these lesions are normally limited to the dermis, melanomas
can metastatize.
The current report describes a case of malignant melanoma in an aged grey riding pony, with extramedullary metastasis.
INTRODUZIONE
I melanomi sono i tumori dermo-epidermici e sottocutanei più frequenti nei cavalli, in particolar modo nei soggetti con mantello grigio e bianco2,6,8,9. Molti Autori sono concordi nello stimare che i melanomi rappresentino circa il 615% di tutti i tumori cutanei diagnosticati in questa specie3,6,8. L’incidenza di tali neoplasie sembra avere una correlazione positiva con l’invecchiamento, anche se studi recenti ne hanno individuato la presenza anche in cavalli in
età giovanile5.
Più del 90% di questi tumori risulta benigno alla presentazione iniziale, ma approssimativamente i due terzi
della popolazione totale può progredire ad uno stadio di
malignità3,4,8. Nonostante i melanomi siano neoplasie primarie generalmente localizzate a livello dermico, essi possono facilmente metastatizzare generando una sintomatologia secondaria riferibile a tessuti, organi ed apparati sede di metastasi6.
Il case report seguente ha lo scopo di illustrare un caso
di melanoma maligno in un pony da sella grigio di 15 anni
con metastasi epidurale compressiva sul midollo spinale.
CASE REPORT
Un Pony da sella grigio, femmina di 15 anni, viene riferita per un approfondimento neurologico a causa del manifestarsi di atassia e paraparesi da una settimana.
Da sempre il soggetto aveva mostrato un’ampia base
d’appoggio del treno posteriore sia al passo che al trotto.
Tale atteggiamento non aveva tuttavia mai influito negativamente sulle performance dell’animale nelle competizioni
equestri cui era destinato.
All’esame obiettivo generale il cavallo appariva in buono stato di nutrizione con temperatura, polso e frequenza respiratoria nella norma. Si notava però impossibilità
alla stazione quadrupedale, rimanendo il soggetto in po-
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sizione seduta con gli arti posteriori estesi in avanti. Si
evidenziavano inoltre alcuni noduli cutanei nella regione
perineale, con diametro variabile fra i due e i quattro
centimetri.
All’esame neurologico l’animale presentava uno stato
mentale normale. Se adeguatamente stimolato ed aiutato
riusciva a mantenere la stazione quadrupedale e a deambulare nonostante la grave paraparesi. Inoltre, durante l’andatura, si notava atassia generalizzata sui quattro arti. Gli
arti posteriori erano trascinati a fatica e si evidenziava paresi anche a carico dell’arto anteriore destro, di entità lieve
rispetto a quanto registrato nel treno posteriore. Deficit
della propriocezione conscia erano rilevabili in entrambi
gli arti posteriori, nei quali saltuariamente l’animale assumeva spontaneamente l’atteggiamento di knuckling, e nell’arto anteriore destro. Il soggetto non mostrava alcun segno di dolore e sia la sensibilità superficiale che la profonda erano presenti in tutti gli arti. Le grandi funzioni organiche risultavano mantenute e l’esame dei nervi cranici, infine, non presentava alcuna alterazione.
È stata quindi localizzata una lesione del midollo spinale a livello cervicale (C1-T2). Una localizzazione clinica più
precisa non risultava possibile.
La diagnosi differenziale comprendeva forme infiammatorie infettive, patologie traumatiche, lesioni neoplastiche e
mielopatie compressive secondarie a patologie degenerative del rachide.
In accordo con il proprietario si è quindi deciso un iter
diagnostico costituito da: esame emocromocitometrico ed
ematobiochimico, prelievo di liquido cefalorachidiano e radiogramma pre e post-contrasto del rachide cervicale.
L’esame emocromocitometrico completo e il profilo
ematobiochimico del soggetto hanno evidenziato un modesto aumento della creatinfosfochinasi (CPK - 760 U/l V.N.: 65-270 U/l) e dell’aspartato aminotransferasi (AST 536 U/l - V.N.: 226-366 U/l). Non si è ritenuta opportuna
la valutazione del titolo anticorpale per Herpesvirus 1 del
cavallo in quanto il soggetto risultava regolarmente vaccinato per tale malattia infettiva.
Valutato il profilo metabolico dell’animale si è quindi
proceduto ad indurre l’anestesia generale utilizzando xilazina (0,5 mg/kg EV) e butorfanolo (0,02 mg/kg EV) in premedicazione, ketamina (2,2 mg/kg EV) e diazepam (0,05
mg/kg EV) per l’induzione e isoflurano in ossigeno al
100% come mantenimento. Una volta stabilizzata l’anestesia sono state effettuate le radiografie precontrasto del rachide cervicale, che non hanno evidenziato anormalità di
struttura delle vertebre né anomalie di dimensione degli
spazi intervertebrali. Si è quindi proceduto ad effettuare
una puntura spinale a livello di cisterna magna per il prelievo del liquido cefalorachidiano e per l’inoculazione di 35
ml totali di mezzo di contrasto iodato (iopamidolo 300 mg
iodio/ml) nello spazio subaracnoideo, prima di ripetere
l’indagine radiografica.
Il liquido cefalorachidiano appariva trasparente ed incolore e l’analisi del contenuto proteico era normale (proteine 50 mg/dl - V.N.: 50-100 mg/dl). La conta cellulare era
normale (minore di 6 cellule/ul) e l’indagine citologica successiva alla centrifugazione non ha evidenziato la presenza
di cellule infiammatorie o neoplastiche.
L’iniezione del mezzo di contrasto nello spazio subaracnoideo si è rivelata assai difficoltosa per la presenza di una
notevole resistenza pressoria. Il mezzo di contrasto non è
defluito caudalmente all’estremità craniale della settima
vertebra cervicale, permettendo solo di escludere mielopatie compressive nel tratto C1-C6. Valutati i risultati della visita clinica e della diagnostica collaterale, si è ipotizzata la
presenza di una lesione verosimilmente compressiva del
midollo spinale fra C7 e T2. Il risveglio dall’anestesia si è
svolto senza inconvenienti.
È stata quindi instaurata una terapia corticosteroidea
(desametazone, 4 mg/100 kg die IM). Nei successivi quattro giorni il pony ha evidenziato, nonostante la terapia cortisonica, un rapido peggioramento della sintomatologia
neurologica fino all’incapacità di mantenere la posizione
quadrupedale anche se aiutato. Il proprietario ha quindi richiesto la soppressione a fine umanitario e ha autorizzato
l’esame autoptico del soggetto.
Alla necroscopia le formazioni nodulari multiple sottocutanee nella regione perineale apparivano delimitate,
di consistenza duro-elastica e, al taglio, di colore nerastro. Macroscopicamente tali neoformazioni erano suggestive di neoplasia melanocitaria. Nella regione corrispondente alle ultime vertebre cervicali e in prossimità
delle prime vertebre toraciche sono state riscontrate, a
carico dei muscoli trasverso del torace di destra e del muscolo erettore del rachide di destra, delle aree multiple di
colore nerastro non ben delimitate e dai margini irregolari. In due punti, a livello del passaggio cervicotoracico
(C7-T1) e della terza, quarta e quinta vertebra toracica,
tali aree si estendevano al rachide e invadevano il canale
vertebrale attraverso i foramina provocando una mielopatia compressiva, più marcata a livello T3-T5. A questo
livello il midollo spinale era avvolto da uno spesso manicotto nerastro. La diagnosi morfologica è stata di neoplasia compressiva di probabile origine melanocitaria
(Figg. 1-2).
L’esame istopatologico delle sezioni provenienti dai noduli della regione perineale ha rilevato la presenza di formazioni nodulari che si approfondivano dal derma al tessuto muscolare sottocutaneo, delimitate, non capsulate, infiltranti, composte da una popolazione cellulare di origine
mesenchimale disposta a tappeto o formante piccoli fasci.
Gli elementi cellulari presentavano forma da rotondeggiante a fusata, margini cellulari non ben definiti, e moderato citoplasma contenente granulazioni nerastre, riferibili
a pigmento melanico. I nuclei da rotondeggianti ad ovalari, vescicolosi, motravano un nucleolo evidente, quando
non oscurato dal pigmento intracitoplasmatico. Le caratteristiche di anisocitosi ed anisocariosi erano moderate. Tale
popolazione cellulare atipica infiltrava multifocalmente l’epitelio di superficie.
Le aree nerastre a livello dei muscoli trasverso del torace, muscolo erettore del rachide, delle vertebre toraciche e
dello spazio epidurale a livello C7-T1 e T3-T5, erano costituite dalla medesima popolazione cellulare atipica precedentemente descritta che, multifocalmente, si rilevava anche all’interno di strutture vascolari. Sono stati trovati elementi cellulari atipici all’interno di strutture vascolari, nel
seno sottocapsulare e nei seni midollari del linfonodo prescapolare (Figg. 3-4).
Si è quindi formulata la diagnosi istopatologica di noduli multipli di melanoma, invasione vascolare e linfonodale,
e metastasi a livello muscolare ed epidurale.
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FIGURA 1 - Sezione sagittale del rachide toracico con evidenza di mielopatia compressiva causata dal melanoma.
FIGURA 3 - Sezione di lamina vertebrale. Le cellule neoplastiche avvolgono le strutture nervose e la lamina, invadendo il tessuto osseo. EE 2x.
FIGURA 2 - Massa melanocitaria compressiva sul midollo spinale a livello T3-T5.
DISCUSSIONE
Le neoplasie del SNC sono un’evenienza rara nei grossi
animali fatta eccezione per i linfosarcomi e neurofibromi dei
bovini6. La maggior parte dei tumori che causano disfunzioni al midollo spinale sono generalmente masse extradurali,
ovvero esterne al parenchima del SNC. Nel cavallo, le neoplasie secondarie extradurali che causano compressione diretta sul midollo spinale sono: linfosarcomi4,7,10, mielomi delle cellule plasmatiche6,7, feocromocitomi6,7, fibrosarcomi6,7,
emangiosarcomi6,7, adenocarcinomi mammari6, polmonari7 e
prostatici6 e melanoma maligno4,5,6,7. Le neoplasie secondarie
raggiungono il SNC attraverso metastatizzazione per via
ematica, linfatica o attraverso emboli tumorali5,6,7.
I melanomi del cavallo si sviluppano più frequentemente
a livello cutaneo nella regione perineale, sulla superficie
ventrale della coda e a livello di genitali esterni1,2,5,6,8. Molto
raramente sono stati riportati segni neurologici secondari a
compressione del midollo spinale da noduli metastatici1,5,8.
Anche nel nostro caso abbiamo rilevato la presenza di
numerosi melanomi a livello di cute e sottocute nella regione del perineo, mentre non sono stati evidenziati melanomi
in altre sedi esplorabili clinicamente. È quindi verosimile
ritenere che la localizzazione paravertebrale del melanoma
costituisca una metastatizzazione delle forme classiche genitali. Vista la crescita lenta di queste neoplasie, localmente invasive, che richiedono diversi anni per raggiungere le
dimensioni di 10 cm5,6 e la grande capacità di adattamento
funzionale del midollo spinale quando compresso da masse a lenta evoluzione, è estremamente difficile ipotizzare da
FIGURA 4 - Sezione trasversale del midollo spinale toracico. Lo spazio
epidurale è completamente riempito da cellule neoplastiche. EE 2x.
quanto tempo esistesse la patologia in sede toracica. A
complicare la situazione c’è la postura ad ampia base d’appoggio del treno posteriore che la pony aveva sempre manifestato a detta dei proprietari. L’assenza di cellule infiammatorie all’analisi del liquido cefalorachidiano ha esclulso
la possibilità di patologie infiammatorie infettive. L’indagine radiografica pre e post contrasto ha permesso di escludere forme traumatiche a carico del rachide cervicale e patologie compressive midollari secondarie a processi degenerativi
delle articolazioni vertebrali. La mielografia non ha mostrato
interruzioni del mezzo di contrasto a livello del rachide cervicale C1-C7. Tuttavia, la difficoltà riscontrata durante l’iniezione del mezzo di contrasto nello spazio subaracnoideo era
compatibile con la presenza di un ostacolo al deflusso del liquido. Per questi motivi il nostro sospetto diagnostico pendeva per una patologia occupante spazio nel canale vertebrale caudale a C7. Un esame di tomografia assiale computerizzata o di risonanza magnetica avrebbe potuto confermare il
sospetto emesso a seguito della mielografia e avrebbe potuto
stabilirne la sede esatta (extradurale o intradurale).
L’esame necroscopico ha confermato il sospetto diagnostico visualizzando le metastasi extradurali di melanoma
che, invadendo il canale vertebrale, erano in grado di cau-
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sare una mielopatia compressiva. L’alta incidenza dei melanomi nei cavalli grigi potrebbe suggerire un coinvolgimento
del fenotipo cutaneo relazionato alla pigmentazione2,6. Poiché
tali neoplasie insorgono quando il mantello si schiarisce durante l’invecchiamento, alcuni Autori ipotizzano che anomalie
del trasferimento del pigmento melanico dai melanociti dermici alle cellule follicolari possano essere alla base del loro sviluppo5. Infatti, l’accumulo di pigmento melanico può stimolare un aumento dell’attività dei melanociti dermici o la loro
proliferazione, predisponendoli a degenerazione in senso neoplastico. A sostegno di questa ipotesi i melanociti e il pigmento melanico sembrano accumularsi preferenzialmente a livello
di sottocute perineale5. Una nuova teoria in merito alla patogenesi dei melanomi equini suggerisce che i tumori melanocitici cutanei e viscerali possano, in realtà, rappresentare
una patologia d’accumulo più che una forma neoplastica
maligna, dovuta all’accumulo di melanina nei melanociti
durante il processo di depigmentazione8.
I melanomi iniziano a svilupparsi nei cavalli grigi o bianchi
dai cinque anni di vita, età in cui il mantello mostra maggiore
cambiamento di colore3,8. La loro prevalenza aumenta fino a
raggiungere, all’età di 15 anni, un’incidenza dell’80%2,6,8,9.
Nel caso clinico riportato in questo lavoro la localizzazione della massa neoplastica extradurale è risultata in posizione più caudale rispetto alla localizzazione determinata
dalla visita clinica neurologica. È molto probabile che la
massa abbia causato inizialmente una sintomatologia subdola e insidiosa, resa clinicamente manifesta al momento
dell’invasione del canale vertebrale.
Per queste ragioni gli Autori ritengono che sia buona norma considerare, nella diagnosi differenziale di cavalli con
mantello grigio atassici o paretici, la possibilità di una mielopatia compressiva causata da metastasi di melanomi cutanei.
Parole chiave
Neoplasia, melanoma, paraparesi.
Key words
Neoplasia, melanoma, paraparesis.
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Università degli Studi di Napoli Federico II
Dipartimento di Patologia e Sanità animale
Richiesta collaborazione scientifica
Si richiede collaborazione scientifica ad ippiatri operanti preferibilmente nelle regioni del
centro-sud Italia nell’ambito di un progetto di ricerca relativo allo studio dei meccanismi
eziopatogenetici alla base del sarcoide equino.
Tale collaborazione consiste nella segnalazione di casi al fine di prelevare campioni di sarcoide per effettuare la diagnosi istopatologica che non avrà costi né per il proprietario né
per il Medico Veterinario curante.
Si intende che la partecipazioe implica la citazione in eventuali lavori scientifici.
Infine, la collaborazione scientifica potrà svolgersi secondo ulteriori modalità da concordare.
Per contatti e dettagli:
Prof. Giuseppe Borzacchiello
Dipartimento di Patologia e Sanità animale - Facoltà di Medicina Veterinaria
Università degli Studi di Napoli Federico II - Via F. Delpino, 1 - 80137 Napoli
Tel. 081 2536467 - Cell. 338 3626344 - E-mail: borza[email protected]
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