riassunto della tesi - Scuola di Formazione Specifica in Medicina

PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI – CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
2° Corso triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale
Triennio 2006 - 2009
- RIASSUNTO DELLA TESI -
DOTT.SSA SONJA TREVISANI
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
IN TRENTINO, ASPETTI
ORGANIZZATIVI E MODALITÀ DI
GESTIONE VISTA DAI MMG E DAI
PAZIENTI
Relatore:
Dott. Paolo Colorio
INDICE
1. Aspetti generali della TAO,
1.1 Introduzione al lavoro............................................................................pag.4
1.2 Storia TAO.............................................................................................pag.6
1.3 I classici farmaci della terapia anticoagulante orale…………………...pag.7
1.4 I nuovi farmaci anticoagulanti orali, un´alternativa valida ai
dicumarolici?...........................................................................................pag.9
1.5 Il ruolo del MMG nell´ indicazione e nella terapia della TAO sull´
esempio della FA e le criticitá correllate……………………………...pag.11
2. Modelli di assistenza e gestione della terapia anticoagulante orale
2.1 I centri specializzati (FCSA,AC)……………………………………....pag.16
2.2 Esempi di progetti TAO italiani che coinvolgono la MG
(Usual care)…………………………………………………………...pag.18
2.3 Il Progetto TAO del trentino…………………………………………...pag.20
2.4 Esperienze di autogestione nella TAO
(self-testing,self-management)…………………………………………pag.24
3. Questionario e Risultati…………………………………………………pag.27
3.1 Questionari somministrati………………………………………………pag.29
3.2 Risultati…………………………………………………………………pag.31
3.2.1 Il questionario indirizzato ai MMG del Trentino……………………..pag.31
3.2.2 Analisi questionario MMG……………………………………………pag.31
3.2.3 Analisi questionario pazienti………………………………………….pag.35
3.3. Conclusioni e commenti..........................................................................pag.41
4. Le prospettive per il futuro della terapia anticoagulante orale
4.1 La gestione della TAO, prospettive- centri o territorio?.........................pag.44
5. Bibliografia ……………………………………………………………...pag.46
3
1. Sintesi
Questa ricerca nasce dall´interesse a comprendere le modalità di gestione della terapia
anticoagulante orale nel Trentino.
Durante il periodo trascorso nel Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale ed in
particolar modo durante la frequenza effettuata presso gli studi dei medici di medicina
generale, é stato possibile vivere in prima persona la medicina generale sia in zone periferiche
che in città. Rispetto alla terapia anticoagulante orale ho potuto osservare diverse modalità di
accesso, di monitoraggio e di presa in carico dei pazienti.
All’inizio del 2009 è nato un nuovo progetto per la gestione della TAO che coinvolge i centri
trasfusionali di Trento ed i medici di medicina generale. Lo scopo di tale progetto è quello di
perseguire una gestione razionale della TAO, anche favorendo lo spostamento dai centri di
secondo livello alla Medicina Generale per i pazienti stabilizzati.
In Italia secondo una stima della FCSA (Federazione Centri Sorveglianza Antitrombotica) ci
sono tra 700.000-800.000 pazienti in trattamento con un anticoagulante orale, ma solo un 25%
di questi viene seguito da un centro ospedaliero. La maggior parte dei pazienti in TAO si
indirizza alla medicina generale o ad altri reparti ospedalieri.
La patologia più frequente che porta a questa terapia é la fibrillazione atriale, vista da tanti
esperti come una vera emergenza sanitaria. A differenza dal passato, oggi i centri specializzati
cercano la collaborazione con la medicina del territorio attraverso vari progetti locali, per
fronteggiare insieme questa emergenza. Si ricorda che proprio per la particolarità della TAO
(stretta finestra terapeutica, obbligo di monitoraggio costante, complicanze) il carico di lavoro
non é indifferente. La rilevanza di questo argomento rilancia l’importanza di indagare anche
relativamente agli aspetti pratici di tipo organizzativo del lavoro del MMG, per capire le
modalità diverse di gestione, ed analizzare la distribuzione di pazienti in TAO.
2. Obiettivi
L’obiettivo era di indagare non tanto gli aspetti clinici come le possibili complicanze od il
range terapeutico, che sono i normali outcomes posti per progetti inerenti la TAO, ma gli
aspetti organizzativi della gestione, le modalità di erogazione del servizio, la sede degli
ambulatori, il numero di pazienti in TAO che il singolo MMG segue e la percezione
dell’impegno che questa terapia cronica richiede.
Inoltre sembrava importante recepire il vissuto dei pazienti in terapia con gli AO. In quale
realtà vivono, chi li aiuta nella gestione di una terapia così complessa, e chi è il principale
care giver e come viene scelto? In modo attivo o per imposizione, e questa decisione puó
incidere sul gradimento? Inoltre si voleva capire come i pazienti valutino le modalità di
accesso e la competenza del care giver.
3. Materiali e metodi
E’ stata inviata a tutti i 397 MMG del Trentino in attività una busta contenente un
questionario per il MMG e due questionari da affidare ai primi due pazienti in TAO che si
presentavano in ambulatorio, indipendentemente dal fatto se fossero seguiti dal proprio
medico di famiglia o da un centro ospedaliero.
Sono state allegate anche le buste preaffrancate ed indirizzate alla Scuola di Formazione
Specifica in Medicina Generale a Trento, per poter compilare il questionario in modo
anonimo ed a domicilio.
Prima dell´invio é stato effettuato un pre-test, somministrando ad alcuni pazienti in TAO, il
questionario per identificare eventuali difficoltà nel compilare il modulo.
I risultati sono stati elaborati con il programma statistico EPIINFO. È stata anche effettuata
una ricerca in letteratura per completare il quadro generale.
4. Risultati e conclusioni
Il tasso di risposta è risultato conforme alle aspettative, ovvero il 32% per i MMG e il 23% di
pazienti.
Dei 127 MMG che hanno restituito il questionario la maggior parte ha più di mille assistiti in
carico. I medici sono distribuiti quasi equamente tra periferia e zona urbana. Gestiscono 1.558
pazienti in TAO in prima persona. Vi è una differenza significativa tra la gestione della TAO
in periferia (in media 15 pazienti per MMG) e quella in città (in media 10 pazienti per MMG).
L’acquisizione del dato INR avviene in gran parte attraverso il sistema AMPERE o da parte
dal paziente che trasmette il dato al medico. Quest’ultimo provvede, nella maggior parte dei
casi, a comunicare tramite telefono il piano terapeutico al paziente. Altre modalità sono la
comunicazione scritta od un contatto in ambulatorio, oppure la trasmissione attraverso e-mail
e fax.
Un quarto dei medici interpellati ammette che percepisce delle difficoltà a trasmettere la
terapia in modo verbale al paziente. I MMG risultano molto flessibili organizzativamente,
indicando che non vengono posti limiti di accesso diretto o indiretto nel contatto per la
gestione della TAO.
I 187 pazienti che hanno risposto hanno una età media di circa 72 anni, sono in prevalenza
maschi, e la durata del trattamento con la TAO è di 4,6 anni in media. La maggior parte dei
pazienti che vive in zona periferica risulta essere seguita dal proprio MMG, un terzo di questi
pazienti vive da solo e nel 69% dei casi, assume la terapia senza nessun aiuto.
La maggior parte dei pazienti in TAO ha potuto effettuare la scelta del care giver in modo
attivo, ed é più soddisfatta delle modalità organizzative di chi non ha avuto questa possibilità.
Sull’aspetto della facilità con cui si può raggiungere il MMG o il centro e la rapidità di
accesso ad entrambi, i pazienti hanno chiaramente espresso un giudizio più favorevole verso
la gestione del MMG, e sottolineano anche la grande fiducia nella competenza del MMG nella
gestione della TAO.
Il Questionario ha permesso di analizzare metodologie diverse ed aspetti importanti sulla
gestione o la percezione di essa. Si é giunti alla conclusione che il numero di pazienti in TAO
gestiti dai singoli MMG é notevole e tende ad aumentare progressivamente.
Una buona organizzazione con la presenza capillare di ambulatori sparsi sul territorio e la
flessibilità del MMG aiutano sicuramente, e sia la soddisfazione che la fiducia dei pazienti lo
sottolineano.
Ci serviranno comunque strategie per gestire insieme ai centri ospedalieri, come già avviene
in Trentino, una terapia così particolare ed impegnativa come é quella della TAO.
E’ ancora troppo incerto il futuro dell’impiego dei nuovi farmaci anticoagulanti orali, che
comunque allo stato attuale non si prospetta che possano sostituire totalmente i dicumarolici.
5. Bibliografia
-(1)Gruppo di ricerca geriatrica, Piera Ranieri 2009, FCSA
-(2)Antonio Pia d’Ingianna (Manuale della Terapia anticoagulante orale, SIMG,2002)
-(3)Marco Moia, Gli anticoagulanti orali, una storia esemplare sulla ricerca in
medicina 2005
-(4)I farmaci anticoagulanti orali e le problematiche correlate al loro impiego nella
pratica clinica, Calisi, Griffo – Review,Monaldi Arch Chest Dis 2003)
-(5)Rivaroxaban: an oral direct factor Xa inhibitor for the prevention of
thromboembolism. (Chen T, Lam S.Cardiol Rev. 2009 Jul-Aug;17(4):192-7.
-(6)Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.(Connolly SJ,
Ezekowiz et altri, 2009 Sep 17;361(12):1139-51. Epub 2009 Aug 30.)
-(7)Augusto Zaninelli, Alessandro Filippi (la gestione del paziente, rivista SIMG,
3/2001)
-(8) Nuovi modelli operativi per la gestione della profilassi anticoagulante, Scardi,
Mazzone (Arch Chest 2002)
-(9)La terapia anticoagulante orale (Francesco Chiumeo)
-(10) Prf.Anton Giulio Dettori., La terapia anticoagulante orale oggi (FCSA 2009,
Francesco Marongiu)
-(11)Cesare Manotti, (Il ruolo del MMG nella sorveglianza della terapia
anticoagulante orale:
integrazione fra Centri di Sorveglianza e MMG , Parma
workshop FCSA 2009)
-(12) Bleeding complications during warfarin treatment in primary healthcare centres
compared with anticoagulation clinics. Scand J Prim Health Care. 2007
Jun;25(2):123-8)
- (13)Automonitoraggio della terapia anticoagulante orale mediante coagulometri
portatili, (raccomandazioni FCSA 2005)
-(14)L´uso dei coagulometri portatili (Testa, Alatri et al., AO Istituti Ospitalieri di
Cremona)
-British Committe of Hematology, Guidelines for oral anticoagulation 2005
- (15)How helpful is NHS direct? Postal survey of callers. BMJ 2000 Emergency
department telephone advice. Med J Aust 1998; Access to general practice and
general practitioners by telephone: the patient’s view. Br J Gen Pract 1993;
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-(16)Francesco Chiumeo, Profilo assistenziale della terapia anticoagulante orale dal
progetto alla pratica ambulatoriale 2004
-Gestione attuale della terapia anticoagulante orale (Vittorio Pengo, Domenico Prisco,
Sabino Iliceto ( Ital Heart J Suppl 2002; 3 (5): 502-517)
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