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casi clinici - Tigicongress

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casi clinici - Tigicongress
CASI CLINICI
CASO CLINICO DR. ANGIOLI PAOLO
Paziente di sesso femminile di anni 68
Fattori di rischio cardiovascolare: dislipidemia, familiarità per malattie cardiovascolari
Comorbidità: talassemia minor e litiasi colecistica. Stato ansioso-depressivo trattato in giovane età
Nell'ottobre 2011 primo episodio di sindrome coronarica acuta (alterazioni ECG da ischemia
circonferenziale) sottoposta a coronarografia in emergenza (trasferita dal 118 in sala di emodinamica), con
rilievo coronarografico di malattia ateromasica coronarica multivasale con stenosi critiche di
interventricolare anteriore (IVA) e circonflessa (CX) trattate nella stessa seduta PTCA con stent medicato
(everolimus) su IVA II tratto, POBA su secondo diagonale (D2) e PTCA/stent su biforcazione CX –MO con
zotarolimus (T stent). Paziente dimessa in duplice terapia antiaggregante con asa e clopidogrel). Dopo 2
settimane per riferita costrizione al giugulo da sforzo, effettuato ecostress dipiridamolo, risulttato positivo
per ischemia miocardica inducibile nel territorio dell'arteria interventricolare anteriore e della a.
circonflessa a bassa dose (conservata funzione sistolica ventricolare sx globale). Al controllo
coronarografico non stenosi né restenosi significative. Nell' ipotesi di angina microvascolare la Paziente è
stata dimessa con terapia integrata da ranolazina, poi sospesa per intolleranza (stato di agitazione). Dopo
ulteriori 15 giorni recidiva di sindrome coronarica acuta da occlusione trombotica intrastent di MO1
trattata con trombosuzione e PTCA con pallone medicato; evidenza inoltre di progressione di malattia
aterosclerotica nei tratti distali di IVA e CX, trattati con PTCA e stent medicati all’everolimus. In quell'
occasione iniziata terapia con prasugrel 5 mg (peso corporeo < 60 kg), al posto di clopidogrel. Sospesa
atorvastatina cp 40 mg per intolleranza soggettiva. Dopo un altro mese recidiva di Sindrome coronarica
acuta con evidenza alla coronarografia di stenosi severa di IVA II tratto, CX II tratto ed MO1, con
significativo carico trombotico, trattate con trombosuzione su IVA e multiple PTCA e due stent medicati su
CX II ed MO1. In tale occasione, nonostante il basso peso corporeo (53 kg ca.) è stata aumentata la dose di
prasugrel da 5 a 10 mg /die; abbiamo verificato la risposta piastrinica in vitro mediante il test "VerifyNow",
da cui risultava un valore di PRU di 59, pari ad un' inibizione piastrinica dell' 84%).
Abbiamo inoltre eseguito indagini miranti all' identificazione di eventuali patologie autoimmuni associate,
tutti risultati negativi (eseguito fattore reumatoide, anticorpi anticitrullina, anticorpi anticitoplasma
neutrofili ANCA, ATC antinucleo e antimuscolatura liscia e antiendomisio-transglutaninasi) e/o coagulopatie
(riferita la Paziente al Centro di Riferimento Regionale per la Trombosi dell'Ospedale Careggi) ma senza
reperti patologici. Dopo ulteriori 30 giorni per angina instabile effettuata coronarografia che ha evidenziato
stenosi del 95% all'edge prossimale dello stent sul primo ramo margine ottuso che è stata trattata con
angioplastica con pallone medicato, e subocclusione all'edge prossimale dello stent sulla circonflessa al II
tratto, che è stata trattata con angioplastica e impianto di stent medicato. Non restenosi intrastent su
interventricolare anteriore media. Incrementato il dosaggio della rosuvastatina a 20 mg/die. Nuova recidiva
di Sindrome coronarica dopo 30 giorni da restenosi intrastent ostiale di MO 1 che è stata trattata con
PTCA/DES all’everolimus su tale vaso. A seguito di tale ennesima recidiva, pur essendo negativi i test per le
problematiche autoimmunitarie è stato deciso di iniziare terapia cortisonica per cercare di verificare se
fosse possibile bloccare con tale nuovo approccio la straordinaria evolutività di tale patologia coronarica. E'
stata quindi iniziata terapia con prednisone al dosaggio di 1 mg/Kg /die. Dopo una settimana tale dosaggio
è stato scalato a 0.75 mg/Kg/die. Nei giorni successivi recidiva di SCA da restenosi di IVA II tratto, trattata
con PTCA/pallone medicato su tale vaso. Normale funzione sistolica ventricolare sx. Alla luce dell'ennesima
recidiva è stato ulteriormente approfondito l'aspetto autoimmunitario attraverso ripetute analisi di
tipizzazione linfocitaria che non hanno tuttavia evidenziato un chiaro pattern autoimmune. Sebbene non
supportato da sintomi sistemici o presenza di ipereosinofilia è stato anche indagato un possibile
meccanismo allergico mediante determinazione delle IgE circolanti e ripetuta sierologia per virus
cardiotropi, incluso parvovirus B19 risultati negativi. Dimessa in terapia medica comprensiva di prednisone
al dosaggio di 50 mg/die, che è stato progressivamente e lentamente scalato fino al dosaggio di 2,5 mg/die,
dosaggio in atto al momento dell'attuale ricovero, mantenendosi la paziente asintomatica per i tre mesi
successivi. Dopo 9 mesi dall’episodio iniziale il paziente ha presentato nuovamente sindrome coronarica
acuta, per cui è stata centralizzata in Emodinamica e sottoposta a coronarografia urgente con evidenza di
restenosi intrastent diffusa di IVA II tratto, di CX II tratto e del 1° ramo margine ottuso, tutte trattate con
angioplastica e pallone medicato. Dopo questa nuova recidiva la paziente è stata inviata ad intervento di
rivascolarizzazione miocardica chirurgica presso la cardiochirurgia di riferimento.
Da allora la paziente non ha presentato recidive (8 mesi).
CASO CLINICO DR.SSA COLOMBO PAOLA
SESSO del paziente:
Femmina, 1933
ETA’ del paziente:
ipertensione, dislipidemia
FATTORI DI RISCHIO:
Sindrome coronarica acuta in recente trauma cranico
TECNICA EFFETTUATA:
PTCA e stent in due tempi.
CASO CLINICO DR. COMEGLIO MARCO
SESSO del paziente:
soggetto di sesso femminile
ETA’ del paziente:
anni 49
FATTORI DI RISCHIO:
ex fumatrice, non ipertesa, non diabetica, non dislipidemica
BREVE STORIA CLINICA: ricovero per sindrome coronarica acuta
TECNICA EFFETTUATA:
PTCA con DES
CASO CLINICO DR. LETTIERI CORRADO
SESSO del paziente:
maschio
ETA’ del paziente:
59
FATTORI DI RISCHIO:
fumo, dislipidemia, pregressa irradiazione mediastinica
BREVE STORIA CLINICA: pregresso IMA e pregresso CABG.
Ripetuti ricoveri x SCA con patologia multi vasale.
TECNICA EFFETTUATA:
progressione di
ripetute (12) rivascolarizzazioni multi vasali per ristenosi e
malattia. Per ristenosi intrastent Utilizzati stent medicati di prima e 2°
generazione, POBA, DEB e cutting balloon
CASO CLINICO DR. LORENZONI ROBERTO
SESSO del paziente:
Femmina,
ETA’ del paziente:
70 aa,
FATTORI DI RISCHIO:
ipertensione arteriosa,
BREVE STORIA CLINICA: infarto acuto del miocardio complicato da arresto cardiocircolatorio,
TECNICA EFFETTUATA:
CDX.
procedura efficace di PCI primaria su CX, successiva PCI su IVA e
CASO CLINICO DR. MARTINONI ALESSANDRO
SESSO del paziente:
Uomo
ETA’ del paziente:
75 aa.
FATTORI DI RISCHIO:
Anamnesi ipertensione arteriosa.
BREVE STORIA CLINICA: In seguito a dispnea e precordialgie esegue ecocardiogramma,
indicativo di stenosi aortica ai limiti della criticità e coronarografia, con
evidenza di coronaropatia trivasale.
Viene pertanto posta indicazione in altri centri a intervento chirurgico
di rivascolarizzazione coronarica mediante bypass e a concomitante
sostituzione valvolare aortica.
In attesa di intervento chirurgico il paziente sospende la terapia
antiaggregante piastrinica già in atto.
Dopo alcuni giorni si presenta in PS con quadro di infarto anteriore
esteso con shock cardiogeno.
Si procede quindi a coronarografia, indicativa di occlusione acuta
dell’arteria interventricolare anteriore.
Previa assistenza ventilatoria con intubazione oro-tracheale e
posizionamento di contropulsatore si procede a PTCA primaria , con
risoluzione del quadro clinico e emodinamico.
TECNICA EFFETTUATA:
Successivo completamento della rivascolarizzazione con PTCA di Cx
e della coronaria dx.
Disfunzione sistolica residua pre-dimissione di entità severa (FEVS
35%), evoluta a 42% a circa 30 gg dalla dimissione, con paziente
sostanzialmente asintomatico e in buon compenso.
Rivalutazione ecografica della valvulopatia aortica indicativa di
stenosi aortica moderato-severa. Sarà da discutere se procedere a
TAVI dopo follow-up.
CASO CLINICO DR. MENOZZI ALBERTO
Sesso del paziente:
maschio
Età del paziente:
74 anni
Fattori di rischio cardiovascolare:
familiarità per cardiopatia ischemica (padre deveduto per
infarto miocardico acuto all’età di 82 anni e fratello affetto da
cardiopatia ischemica), ipertensione arteriosa in trattamento
farmacologico dal 1994 (calcio antagonista), lieve
ipercolesterolemia non in trattamento, moderato sovrappeso.
Breve storia clinica del paziente:
il paziente viene inviato a visita cardiologica in quanto ha
riferito la comparsa, da due-tre mesi, di alcuni episodi di
dolore gravativo retrosternale per sforzi moderati, ad esempio
dopo cena nel camminare al freddo. E’ stato quindi eseguito
ecostress con dobutamina con evidenza di ischemia
transmurale a sede inferiore confermata dalla comparsa di
angor con sopraslivellamento transitorio del tratto ST a sede
inferiore per cui il paziente è stato ricoverato in UTIC per
essere sottoposto a coronarografia urgente. La coronarografia
ha documentato coronaropatia trivasale per cui, previa
valutazione mediante fractional flow reserve che ha
documentato la non criticità della stenosi sul ramo
discendente anteriore è stata eseguita angioplastica con
impianto di stent medicato sulla coronaria destra ed in seguito
eseguito completamento della rivascolarizzazione mediante
angioplastica sul ramo circonflesso.
Tecnica effettuata:
coronarica.
coronarografia,
fractional
flow
reserve,
angioplastica
CASO CLINICO DR. PASSAMONTI ENRICO
SESSO del paziente:
M
ETA’ del paziente:
75
FATTORI DI RISCHIO:
ipertensione
BREVE STORIA CLINICA: SCA
TECNICA EFFETTUATA:
PTCA e stenting
CASO CLINICO DR. PICCHI ANDREA
Donna di 77 anni, ex-fumatrice, affetta da diabete mellito di tipo II. Giunge alla nostra
osservazione per sindrome coronarica acuta STEMI anteriore complicata da shock cardiogeno.
Dopo posizionamento di IABP si evidenzia una malattia ateromasica calcifica diffusa con stenosi
serrata del TC e dell’IVA media, stenosi critica del ramo marginale e della coronaria destra
(dominante).
Si posizionano stent medicati su IVA media e su TC-IVA con kissing balloon IVA/Cx. Si decide di
non trattare, per il momento, le restanti lesioni.
Sette mesi dopo, controllo coro che documenta un buon risultato della PCI: viene quindi eseguita
PCI del ramo marginale, sede di ischemia ad ecostress.
Follow-up a otto mesi: NYHA I, CCS I, non eventi emorragici.
Punti di discussione del caso: necessità di completamento della rivascolarizzazione in paziente
con STEMI, malattia multivaso complessa e shock cardiogeno.
CASO CLINICO DR.SSA VALENTE SERAFINA
SESSO del paziente:
maschio
ETA’ del paziente:
64
FATTORI DI RISCHIO:
familiarità per cardiopatia ischemica , ipertensione, dislipidemia
BREVE STORIA CLINICA: STEMI anteriore in CAD trivasale
TECNICA EFFETTUATA:
PCI primaria su IVA e successivo completamento della
rivascolarizzazione con PCI di coronaria destra e circonflessa previo
studio con FFR
CASO CLINICO DR. VANDONI PIETRO
Paziente RG, donna 81 anni
FRC: ipertensione, dislipidemia severa non controllata, famigliarità per CAD
Storia clinica: pregresso IMA apicale trombolisato trattato conservativamente con test da sforzo successivi
negativi sottomassimale e conservata funzione contrattile globale a ecocardiogrammi negli anni successivi.
Autopresentata in PS per dolore epigastrico associato a vomito, PA 85/55 Killip 2.
ECG STEMI anteriore e inferiore.
ECOCARDIO: VSx sfericizzato, FE 20%, IM 2+
CORONAROGRAFIA immediata: occlusione di coronaria destra distale preceduta da stenosi serrata,
occlusione ostiale di IVA con riabitazione di ramo diagonale a valle, stenosi 50% del TC.
Eseguita PTCA su Cdx media senza ricanalizzazione distale del vaso. Regressione di angor e del sopra ST
comparsa di BBDx.
Posizionato IABP + dopamina e.v. Angiox infusione prolungata
In UTIC regressione del BBDx e ripresa di sopra ST anteriore.
In 2° giornata eseguita ricanalizzazione di IVA e PTCA TC-intermedio
Tecnica utilizzata: PCI su IVA ostiale con tromboaspirazione seguita da PCI su IVA media con DES e PCI su
TC-IVA-intermedio con T stentino
Buona evoluzione clinica.
Programmato controllo angiografico e tentativo di PCI su CDx distale che sarà presentato in sede
congressuale.
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