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ANATOMIA DELLA FASCIA DISPENSE

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ANATOMIA DELLA FASCIA DISPENSE
ANATOMIA DELLA FASCIA
DISPENSE
Michela Podesta’ D.O.
1 PRINCIPALI SISTEMI FASCIALI:
n FASCIA SUPERFICIALIS
n APONEUROSI SUPERFICIALE
n APONEUROSI INTERNE
n CATENA FASCIALE INTRATORACICA E
INTRADDOMINALE
n MEMBRANE MENINGEE
2 INDICE
FASCIA SUPERFICIALIS………………………………. p. 6
• AP. EPICRANICA
• AP. TEMPORALE
• AP. MASSETERICA
• AP. CERVICALE SUPERFICIALE
• F.S. DEL TRONCO
• F.S. POSTERIORE DEL TRONCO
• F.S. ANTERIORE DEL TRONCO
• F.S. DEGLI ARTI SUPERIORI
• F.S. DEGLI ARTI INFERIORI
APONEUROSI SUPERFICIALE………………………... p. 15
• AP. CERVICALE MEDIA
• AP. CERVICALE PROFONDA
• AP. DELLA SPALLA
• AP. BRACHIALE
• AP. ANTIBRACHIALE
• AP. DELLA MANO
• AP. DEL TORACE
• AP. DELL’ADDOME
• AP. DEL DORSO E POSTERIORI DELL’ADDOME
• AP. DEI GLUTEI
• AP. PERINEALE SUPERFICIALE
• AP. PERINEALE MEDIA
3 •
•
•
•
AP. PERINEALE PROFONDA
AP DELLA COSCIA
AP. DELLA GAMBA
AP. DEL PIEDE
APONEUROSI INTERNE................................................... p. 46
• FASCIA ENDOTORACICA
• FASCIA TRASVERSALIS
• AP. ANNESSE DEL PERINEO:
o FASCIA PREVESCICALE
o FASCIA VESCICO-VAGINALE
o FASCIA DI DENONVILLERS
o FASCIA PRESACRALE
o LAMINE SACRO-RETTO-GENITO-PUBICHE
CATENA FASCIALE INTRATORACICA E
INTRADDOMINALE............................................................. p. 58
• ASSE APONEUROTICO CENTRALE:
o AP. INTERPTERIGOIDEA
o AP. PTERIGOTEMPOROMASCELLARE
o AP. PALATINA
o LINGUA
o AP. DELLA FARINGE
o FASCIA ESOFAGEA
o PERICARDIO
o DIAFRAMMA TORACICO
4 • FASCE VISCERALI TORACE:…………………... p. 89
o TRACHEA
o BROCHI
o PARENCHIMA POLMONARE
o PLEURA VISCERALE
o PLEURA PARIETALE
• FASCE VISCERALI ADDOME:…………..…….. p. 105
o PERITONEO
o COLLEGAMENTI VISCERI-ADDOME POST.
o LEGAMENTI
o EPIPLOON
o FASCE
o PIANO PELVICO
MENINGI…………………………………………….…… p. 132
• PIA MADRE
• ARACNOIDE
• DURA MADRE
5 FASCIA SUPERFICIALIS
Si trova tra il pannicolo adiposo del derma ed il tessuto
cellulare sottocutaneo.
Si configura come una muta da sub ed è assente su:
n
n
n
n
n
FACCIA
PARTE SUPERIODE DELLO SCOM
NUCA
STERNO
GLUTEI
n MANI E PIEDI
PUNTI D’ INSERZIONE:
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ARCATE ZIGOMATICHE
LINEE CURVE OCCIPITALI E P.O.E.
BORDO INFERIORE MANDIBOLA
IOIDE
MANUBRIO STERNALE
CLAVICOLE
SPINE DELLA SCAPOLA
LEGAMENTI INGUINALI
CRESTE ILIACHE – CRESTA SACRALE - COCCIGE
LEGAMENTI SACROTUBEROSI
TERMINA SUI LEGAMENTI ANULARI DI SPOLSI E CAVIGLIE.
6 FUNZIONI
La fascia superficialis non ha la funzione di fornire
informazioni diagnostiche dal punto di vista osteopatico, ma è
la prima sede in cui si manifesta la risposta immunitaria in
quanto costituisce il punto di partenza di tutti i vasi linfatici
ed è fondamentale nel processo di digestione dei glucidi che
vengono infatti immagazzinati negli spazi lacunari di questo
tessuto connettivo in attesa di essere metabolizzati; inoltre la
sua lesione determina la gravità delle ustioni.
Pertanto possiamo dire che la fascia superficialis ha
funzione
IMMUNITARIA e
METABOLICA
Dalla faccia profonda della fascia superficialis si distaccano
trabecole connettivali che la mettono in comunicazione con
l’aponeurosi superficiale.
FANNO PARTE DELLA FASCIA SUPERFICIALIS:
n AP. EPICRANICA
n AP. TEMPORALE
n AP. MASSETERICA
n AP. SUPERFICIALI DI:
– CERVICALE
– TRONCO
– ARTI
7 APONEUROSI EPICRANICA
E’ una vasta lamina fibrosa che ricopre il cranio connettendo
i muscoli frontali a quelli occipitali;
L’aponeurosi epicranica si inserisce sulla protuberanza
occipitale esterna, sulle linee curve occipitali poi si prolunga
lateralmente attraverso le aponeurosi temporale e
masseterica per terminare sulla cresta sopramastoidea,
condotto uditivo esterno e nel tessuto sottocutaneo della
regione masseterica.
L’aponeurosi epicranica è separata dal sottostante periostio
da una strato di tessuto cellulare lasso che le permette un
certo scorrimento, ma è intimamente legata alla pelle di cui
segue i movimenti.
APONEUROSI TEMPORALE
Si inserisce sulla linea curva temporale superiore, inferiore e
nello spazio compreso tra le due linee fino all’arcata
zigomatica dove si continua con l’ap. masseterica; i due
foglietti da cui è costituita inglobano il muscolo temporale.
APONEUROSI MASSETERICA
E’ la continuazione della precedente ed avvolge il muscolo
massetere.
Origina dal bordo posteriore del ramo ascendente della
mandibola, prosegue in avanti circondando il muscolo
massetere per portarsi sulla sua faccia profonda e
raggiungere il bordo anteriore del ramo ascendente della
mandibola; in alto si inserisce sull’arcata zigomatica, in basso
sul bordo inferiore della mandibola (da cui prosegue come
8 aponeurosi
cervicale
superficiale),
in
dietro
si
unisce
all’aponeurosi parotidea che si sdoppia per circondare il
dotto parotideo o di Stenone.
APONEUROSI CERVICALE SUPERFICIALE
Costituisce il prolungamento dell’aponeurosi masseterica e
forma una guaina completa intorno al collo sdoppiandosi per
circondare i muscoli suboccipitali, i sopraioidei, i trapezi e gli
SCOM.
PUNTI D’ INSERZIONE
In alto:
n LINEA CURVA OCCIPITALE
n MASTOIDE
n CONDOTTO UDITIVO EST
n BORDO INF. MANDIBOLA
In basso:
n BORDO ANT. MANUBRIO STERNALE
n FACCIA SUP. CLAVICOLA
n BORDO POST. SPINA DELLA SCAPOLA
L’aponeurosi cervicale superficiale si inserisce anche
sull’osso IOIDE dando origine a due prolungamenti laterali
che accolgono il muscolo digastrico; nella zona sottoioidea questa aponeurosi si confonde con quella media,
ma più in basso le due si separano inserendosi l’una sul
bordo anteriore del manubrio sternale e l’altra su quello
posteriore. Posteriormente l’ap. cervicale superficiale
presenta un ripiegamento fibroso sulla linea mediana che
9 si estende dalla P.O.E. a C6 (a volte D1) costituendo il
legamento cervicale posteriore o nucale.
Superficialmente l’aponeurosi è percorsa
dalle
due
giugulari anteriori e dai rami superficiali di C2-C3-C4 che la
perforano a livello del bordo posteriore dello SCOM.
L’aponeurosi cervicale superficiale si continua poi con le
aponeurosi superficiali del tronco e degli arti.
ARTICOLAZIONI FASCIALI
Tre importanti articolazioni fasciali connettono la fascia
cervicale superficiale (f. superficialis) con la fascia cervicale
media (ap. Superficiale) e con quella profdonda (ap. interne).
1) Anteriormente sulla linea mediana le
fasce
cervicali superfciale e media si uniscono per formare la
linea
alba del collo.
2) A livello del bordo anteriore del trapezio origina dalla
fascia cervicale superficiale un prolungamento che si porta in
profondità e, passando davanti agli scaleni, raggiunge la
fascia prevertebrale che fa parte dell’aponeurosi cervicale
profonda; in questo punto si articola con la fascia cervicale
profonda anche quella media con un prolungamento che
nasce dopo aver inguainato l’omoioideo e si porta alla fascia
degli scaleni.
3) Posteriormente sulla linea mediana la fascia cervicale
superficiale forma il legamento nucale sul quale si
inseriscono i muscoli delle docce paravertebrali; ciò
costituisce una connessione tra fascia cervicale superficiale
e aponeurosi superficiale che inguaina tali muscoli.
10 FASCIA SUPERFICIALIS DEL TRONCO
Fa seguito all’aponeurosi cervicale superficiale e viene
distinta in fascia superficialis anteriore e posteriore pur
essendo in realtà un’unica aponeurosi “tubolare” che inguaina
il tronco.
In
quanto
continuazione
dell’aponeurosi
cervicale
superficiale, la fascia superficialis del tronco presenta
inserzioni comuni, infatti superiormente si inserisce su:
n FACCIA ESTERNA DEL MANUBRIO STERNALE
n CLAVICOLA
n SPINA DELLA SCAPOLA
Da questi punti d’inserzione la fascia superficialis andrà a
rivestire il tronco e gli arti superiori.
FASCIA SUPERFICIALIS POSTERIORE DEL TRONCO
L’aponeurosi cervicale superficiale posteriormente riveste il
muscolo trapezio diventando, senza nessun limite di
demarcazione fascia superficialis posteriore del tronco; essa
dopo aver rivestito questo muscolo ricopre il gran dorsale per
poi
contribuire
alla
costituzione
dell’
aponeurosi
toracolombare.
L’aponeurosi toracolombare o sacro-ileo-costale si inserisce
su:
n SPINOSE VERTEBRE TORACO-LOMBARI
n CRESTA SACRALE
n PARTE POST. LABBRO EST. CRESTA ILIACA
Da qui si prolunga in basso attraverso l’aponeurosi del gluteo
per andare a rivestire gli arti inferiori e lateralmente
11 attraverso
l’aponeurosi
degli
obliqui
per
rivestire
superficialmente la parete anteriore dell’addome.
Nella zona sacrale l’aponeurosi toracolombare si prolunga in
profondità per formare i legamenti ileo-lombari, ileo-sacrali e
sacro-ischiatici.
FASCIA SUPERFICIALIS ANTERIORE DEL TRONCO
A partire dalla faccia anteriore dello sterno e dalle clavicole
la fascia superficialis anteriore del tronco ricopre i muscoli
succlavio, grande e piccolo pettorale; qui si continua con
l’aponeurosi deltoidea e con quella dell’incavo dell’ascella
per andare a rivestire l’arto superiore; a questo livello si pone
inoltre in continuità con l’aponeurosi del gran dorsale.
Più in basso la fascia superficialis anteriore del troco riveste
la faccia esterna del torace e dell’addome andando a
formare la fascia superficiale degli obliqui e dei retti
dell’addome; queste aponeurosi si articolano sulla linea
mediana per formare la linea alba che si inserisce sul
processo xifoideo in alto e e sula sinfisi pubica in basso dove
è in continuità con il legamento sospensore del pene o del
clitoride.
Inferiormente
la
fascia
superficialis
partecipa
alla
costituzione del legamento inguinale; esso è un importante
punto di connessione tra diverse fasce, infatti è formato da
fibre delle aponeurosi:
n
n
n
n
SUPERFICIALE ANT DEL TRONCO
FEMORALE SUPERFICIALE
TRASVERSALIS
ILIACA
12 FASCIA SUPERFICIALIS DELL’ARTO SUPERIORE
Segue la fascia superficialis cervicale e del tronco ponendosi
in continuità con esse grazie alle aponeurosi dei muscoli
spino-appendicolari, del deltoide, e della cavità ascellare che
vanno appunto a confluire nell’arto superiore.
La fascia superficialis quindi a livello della spalla ricopre i
muscoli grande pettorale, succlavio, deltoide, sovra e
sottospinato; prosegue poi sul braccio ricoprendo i muscoli
anteriori e posteriori e inserendosi su olecrano, epicondilo
ed epitroclea; qui diventa aponeurosi antibrachiale che
termina sui legamenti anulari del polso.
FASCIA SUPERFICIALIS DELL’ARTO INFERIORE
Segue la fascia superficialis lombare e addominale ed
inguaina tutto l’arto inferiore costituendo la parte più
superficiale delle aponeurosi:
n GLUTEA
n FEMORALE O LATA
n TIBIALE
In alto la fascia superficialis dell’arto inferiore si inserisce
sulle creste iliaca e sacrale, coccige, legamento sacrotuberoso, branca ascendente dell’ischio, pube e legamento
inguinale; prende poi inserzione sulla rotula, tuberosità tibiale
e testa del perone per terminare sul legamento anulare della
caviglia.
13 APONEUROSI SUPERFICIALE
È più profonda rispetto alla fascia superficialis in quanto
avvolge tutta la muscolatura corporea ripiegandosi su se
stessa molte volte per creare i setti intermuscolari.
L’aponeurosi superficiale è quindi un’unica grande aponeurosi
fatta di molti strati sovrapposti che rende tutti i muscoli
solidali tra loro in modo che la contrazione di uno di essi si
ripercuota su tutto il sistema muscolare, perfino sugli arti
controlaterali; per questo motivo l’aponeurosi superficiale è
considerata l’agente principale della coordinazione motoria.
L’ap. superficiale presenta fibre longitudinali e trasversali che
avvolgono il muscolo: le prime assorbono le trazioni in
allungamento, le trasversali assorbono le sollecitazioni in
rigonfiamento; in questo modo l’ap. superficiale svolge un
ruolo di protezione del muscolo “contro sé stesso”
mantenendone la contrazione nei limiti fisiologici, dandole un
senso ed una direzione utili ed evitando le lacerazioni.
L’ap. superficiale oltre a rivestire i muscoli crea delle logge
per i muscoli che svolgono la stessa azione, così come crea
delle logge all’interno del muscolo separando le fibre toniche
da quelle fasiche, infatti questa aponeurosi costituisce
l’impalcatura connettivale dei muscoli rivestendo ogni singola
fibra muscolare.
L’ap. superficiale è presente ovunque e si presenta
grossolanamente come due aponeurosi simmetriche che
rivestono ciascuna metà del corpo inserendosi e ponendosi in
continuità posteriormente lungo il rachide, anteriormente
lungo la linea alba del collo, lo sterno, la linea alba
14 dell’addome, il pube ed inferiormente a livello del nucleo
fibroso del perineo; a livello cranico l’ap. superficiale è
considerata un prolungamento delle ossa del cranio e della
faccia che non sono altro che membrana densificata.
DESCRIZIONE ANATOMICA
Abbiamo detto che l’ap. superficiale è una grande aponeurosi
unica, quindi anche se per descriverla nel dettaglio sarà
necessario
concentrarsi
sui
vari
distretti
corporei
singolarmente, non bisogna mai perdere la visione globale di
questa aponeurosi; cominceremo la sua descrizione
anatomica a partire dalla zona cervicale (a livello cranico
essa coincide con le ossa) per poi scendere in senso craniocaudale.
La zona cervicale è un distretto anatomico molto complesso,
soprattutto a livello fasciale quindi cominciamo con una
premessa dicendo che la fascia cervicale superficiale fa
parte della fascia superficialis, quella media fa parte
dell’aponeurosi superficiale e quella profonda delle
aponeurosi interne; ciò dimostra che sulla base cranica non
arriva solo la fascia viscerale (struttura a sé anche nel collo),
ma anche il sistema delle aponeurosi interne.
15 APONEUROSI CERVICALE MEDIA
Classicamente quando si parla di “aponeurosi cervicale
media” ci si riferisce solo alla porzione di aponeurosi
superficiale situata nella parte anteriore della zona cervicale.
Non si può però trascurare la parte posteriore dell’ap.
Superficiale presente in questa zona che avvolge i muscoli
posteriori del collo.
Vediamo quindi che nella parte posteriore della regione
cervicale l’ap. Superficiale inguaina tutti i muscoli
paravertebrali cervicali e l’elevatore della scapola, mentre il
trapezio ed i suboccipitali sono accolti nella fascia
superficialis.
Anteriormente la fascia cervicale media si inserisce sullo
ioide, faccia post. del manubrio sternale e clavicole
assumendo una forma trapezoidale con la base minore in
alto; è più profonda rispetto alla fascia cerv. Superficiale
anche se aderisce ad essa fino all’estremità inferiore della
laringe, poi se ne distacca per inserirsi sulla faccia posteriore
dello sterno delimitando così lo spazio soprasternale insieme
alla f. cerv. Superficiale che si inserisce sulla faccia anteriore
dello sterno; in questo spazio si trova la vena giugulare
anteriore.
Questa fascia inguaina tutti i muscoli sottoioidei e termina
lateralmente rivestendo l’omoioideo; da qui origina un
prolungamento che si connette con la guaina del fascio
vascolonervoso del collo rivestendolo esternamente e
porsegue fino a connettersi con la fascia degli sclaleni di
pertinenza della fascia cervicale profonda; questa
16 connessione
con
il
fascio
vascolonervoso
del
collo
contribuisce a mantenere beante la vena giugulare interna.
Dalla faccia profonda della fascia cerv. Media si distaccano
espansioni che si connettono con la membrana perifaringea
e con l’aponeurosi della tiroide; inferiormente dopo essersi
inserita sulla clavicola questa fascia inguaina il muscolo
succlavio ed invia espansioni molto resistenti al tronco
venoso brachiocefalico ed alla vena succlavia mantenendo
questi vasi beanti.
La fascia cerv. Media si continua poi con la fascia
endotoracica (ap.interne) ed invia un prolungamento al
pericardio dal manubrio sternale.
APONEUROSI CERVICALE PROFONDA
Abbiamo
detto
precedentemente
che
questa
fascia
appartiene al sistema delle aponeurosi interne, questo non
solo perché è la continuazione della fascia endotoracica, ma
soprattutto perché intracavitaria; tuttavia questa fascia
riveste strutture muscolari per cui potremmo considerarla una
fascia “di confine” tra l’ap. Superficiale e le ap.interne.
La fascia cervicale profonda si inserisce sulla faccia
esocranica dell’apofisi basilare dell’occipite, sui tubercoli
anteriori delle trasverse di tutte le cervicali e sulla faccia
anteriore del corpo di D1 per poi proseguire in basso nella
fascia endotoracica; essa riveste i muscoli prevertebrali e gli
scaleni (collegamento con la altre ap. cervicali) ed è in
rapporto anteriormente con faringe ed esofago ai quali è
unita da connettivo lasso.
17 Questa fascia riveste e sostiene le branche anteriori dei nervi
rachidei cervicali ed il sistema ortosimpatico cervicale.
APONEUROSI DELL’ARTO SUPERIORE
Le strutture fasciali presenti negli arti fanno parte solo dei
sistemi della fascia superficialis e dell’ap. Superficiale in
quanto queste zone non presentano cavità né visceri, per cui
possiamo dire che negli arti la fascia profonda è costituita
dalle ossa.
Abbiamo visto che per quanto riguarda la fascia superficialis
il collegamento tra rivestimento di collo-torace e arto
superiore avviene principalmente a livello delle inserzioni del
muscolo trapezio; nel caso dell’ap. Superficiale il discorso è
più complesso perché questa aponeurosi riveste tutti i
muscoli arrivando molto in profondità.
APONEUROSI DELLA SPALLA
L’ap. Superficiale pone in comunicazione il torace con l’arto
superiore attraverso le fasce dei muscoli spino-appendicolari,
del deltoide e dei muscoli della cuffia dei rotatori, mentre la
fascia cervicale media comunica con quelle dell’arto
superiore dopo aver rivestito il muscolo succlavio; da qui
origina la fascia clavipettorale e quella ascellare.
Anteriormente troviamo la fascia pettorale che inguaina il
grande pettorale per porsi in continuità inferiormente con le
fasce della parete addominale anteriore e lateralmente con
la fascia ascellare che forma il pavimento di questa cavità;
posteriormente alla fascia pettorale si trova l’aponeurosi
18 clavipettorale che nasce dalla fascia cervicale media dopo
che questa ha rivestito il muscolo succlavio.
Dal bordo inferiore del succlavio origina un prolungamento
che raggiunge il piccolo pettorale e si sdoppia in due foglietti
per avvolgerlo: il foglietto anteriore decorre a contatto con la
fascia pettorale per raggiungere la base della cavità
ascellare, quello posteriore si continua con l’aponeurosi
ascellare profonda ed invia espansioni alla base della cavità,
sulla pelle dell’ascella che insieme a quelle provenienti dal
foglietto anteriore formano il legamento sospensore
dell’ascella di Gerdy.
L’ap. ascellare risulta quindi composta da due foglietti: quello
superficiale che deriva dalla fascia pettorale per continuarsi
nelle aponeurosi di gran dorsale e grande rotondo, quello
profondo che deriva dalla fascia clavipettorale, si connette
con l’ap. di gran dorsale e grande rotondo per poi inserirsi su
tutto il bordo ascellare della scapola; il foglietto profondo ha
la forma di una lamina quadrilatera che aderisce
lateralmente al tendine del capo lungo del bicipite e
medialmente all’aponeurosi del gran dentato; questa fascia
avvolge anche il pacchetto vascolonervoso.
APONEUROSI BRACHIALE
Questa aponeurosi fa seguito alle fasce pettorale,
clavipettorale, ascellare, deltoidea, degli altri muscoli spinoappendicolari e di quelli della cuffia dei rotatori.
Inferiormente si inserisce su epicondilo, epitroclea ed
olecrano per poi diventare fascia antibrachiale a livello
dell’avambraccio; dalla sua faccia profonda originano due
19 setti intermuscolari (mediale e laterale) posti su un piano
parafrontale che separano la loggia muscolare brachiale
anteriore (flessori) da quella posteriore (estensori) e che si
inseriscono sui margini mediale e laterale dell’omero.
Il setto intermuscolare laterale è attraversato dal nervo
radiale e dall’arteria omerale profonda (ramo della brachiale)
e separa il tricipite dal brachiale anteriore; il setto mediale è
più spesso, si pone in continuità con li tendine del
coracobrachiale, anch’esso separa il tricipite dal brachiale ed
è attraversato dal nervo ulnare; da questi setti si distaccano
le guaine muscolari per tutti i muscoli del braccio.
APONEUROSI ANTIBRACHIALE
Fa seguito all’ap. Brachiale e termina diventando più spessa
per costituire i legamenti anulari del carpo o retinacoli dei
flessori e degli estensori.
Prossimalmente riceve espansioni provenienti dal tendine di
bicipite, brachiale e tricipite e si inserisce sui bordi posteriori
di radio e ulna fino al polso; dalla sua faccia profonda
originano due setti intermuscolari (mediale e laterale) che,
insieme alla membrana interossea, dividono l’avambraccio in
due compartimenti fasciali: anteriore che è suddiviso in loggia
superficiale e profonda e posteriore che presenta una loggia
laterale; da questi setti nascono tutte le guaine muscolari
dell’avambraccio.
Il retinacolo dei flessori si inserisce lateralmente sui tubercoli
di scafoide e trapezio e medialmente al pisiforme ed
all’uncino dell’uncinato; esso, insieme alla concavità delle
ossa carpali, forma il canale del carpo attraversato dai
20 tendini dei muscoli flessori e dal nervo mediano; il retinacolo
degli estensori è in continuità con il precedente ed invia alle
ossa del carpo dei setti che creano sei canali tendinei per
dare passaggio ai tendini dei muscoli estensori.
APONEUROSI DELLA MANO
Originano dai retinacoli dei felssori e degli estensori quindi si
distinguono in dorsali e palmari.
Le aponeurosi dorsali derivano dal retinacolo degli estensori
e si distinguono in superficiale e profonda: la prima ricopre i
tendini degli estensori per poi inserirsi sulle falangi e sul
bordo esterno del primo e del quinto metacarpo, mentre la
profonda è molto sottile e ricopre la faccia dorsale dei
muscoli interossei.
Le aponeurosi palmari fanno seguito al retinacolo dei flessori
e si distinguono anch’esse in superficiale e profonda; l’ap.
Superficiale è costituita da una parte media e due parti
laterali: l’ap. Palmare media è la vera continuazione dell’ap.
Antibrachiale, è triangolare con base corrispondente alla
radice delle dita e apice prossimale collegato al muscolo
palmare lungo; essa è collegata alla pelle da trabecole
fibrose, ricopre i tendini dei flessori e continua da ogni lato
con le ap. Palmari laterali.
Le aponeurosi palmari laterali, più sottili, ricoprono i muscoli
delle eminenze tenar ed ipotenar; quella esterna si inserisce
su scafoide, trapezio, bordo est. del primo metacarpo per poi
affondare tra i muscoli tenarici ed inserirsi palmarmente sul
terzo metacarpo; quella interna si inserisce sul pisiforme e
sul bordo interno del quinto metacarpo, riveste i muscoli
21 ipotenarici
per
poi
fissarsi
palmarmente
sul
quinto
metacarpo.
L’aponeurosi palmare profonda prosegue distalmente per
terminare sulle articolazioni metacarpo-falangee costituendo
il legamento trasverso profondo.
APONEUROSI DEL TORACE
A livello toracico l’aponeurosi superficiale costituisce essa
stessa la parete toracica rivestendo tutti muscoli che la
compongono ed inserendosi su tutti gli elementi ossei.
La prima fascia che troviamo nel torace è l’ap. Pettorale che
si continua inferiormente con le fasce dei muscoli addominali,
medialmente si inserisce sullo sterno e ricopre la fascia
clavipettorale.
Profondamente a queste strutture troviamo la fascia toracica
propriamente detta che riveste tutti i muscoli intercostali
(esterni, interni e intimi) inserendosi su tutte le coste e nella
parte anteriore crea le membrane intercostali esterna ed
interna che rimpiazzano gli omonimi muscoli; questa fascia
riveste anche i muscoli sottocostali ed il trasverso del torace
e crea la loggia per il decorso dei vasi e nervi intercostali tra
gli intercostali interni e intimi.
L’aponeurosi degli intercostali esterni inferiormente è in
continuità con quella degli obliqui esterni dell’addome, mentre
quella degli intercostali interni si continua con l’ap. degli
obliqui
interni
dell’addome;
la
parte
più
profonda
dell’aponeurosi toracica ricopre la fascia endotoracica (ap.
Interne) e si collega con l’ap. del diaframma; la parte più
superficiale dell’ap. Toracica si fonde con quella del gran
22 dentato ponendosi così in continuità con le aponeurosi del
dorso.
APONEUROSI DELL’ADDOME
Come succede nel torace anche nell’addome l’aponeurosi
superficiale ne costituisce la parete rivestendo i muscoli che
la compongono.
La fascia di rivestimento dell’addome è costituita dalle
aponeurosi degli obliqui e del trasverso dell’addome che
formano la guaina dei retti addominali e poi la linea alba
ponendosi in continuità con la fascia di rivestimento
dell’addome controlaterale; la sua faccia profonda è in
rapporto con la fascia trasversalis e posteriormente questa
fascia si continua con quella del quadrato dei lombi
articolandosi con le aponeurosi della parete addominale
posteriore che approfondiremo in seguito.
AP. DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERIORE
In questa zona l’aponeurosi superficiale, oltre a rivestire i
muscoli addominali, si differenzia in diverse strutture:
n GUAINE DEI RETTI ADOMINALI
n LINEA ALBA
n LEGAMENTO INGUINALE
n CANALE INGUINALE
GUAINA DEI RETTI DELL’ADDOME
E’ costituita dall’unione delle aponeurosi degli obliqui, del
trasverso dell’addome e nella sua parte più profonda dalla
fascia trasversalis (ap. Interne) che vedremo in seguito; è
23 formata da una lamina anteriore e da una lamina posteriore
con origini diverse a seconda delle zone.
La lamina anteriore origina nei tre quarti superiori dalle
aponeurosi degli obliqui esterno ed interno e nel quarto
inferiore anche da quella del trasverso dell’addome; la lamina
posteriore origina nei tre quarti superiori dall’aponeurosi
dell’obliquo interno, del trasverso e dalla fascia trasversalis,
mentre nel quarto inferiore origina solo dalla fascia
trasversalis: il punto di confine tra queste due zone è una
linea concava inferiormente detta LINEA ARCUATA.
LINEA ALBA
Essa costituisce un rafe fibroso sulla linea mediana esteso
dal processo xifoideo dello sterno al margine superiore della
sinfisi pubica; è formata dalla congiunzione delle fibre delle
aponeurosi degli obliqui e del trasverso dell’addome ed in
corrispondenza dell’ombelico forma l’anello ombelicale: a
livello dell’ombelico tutte le fasce della parete anteriore
dell’addome sono fuse insieme.
LEGAMENTO INGUINALE
Esso è costituito dalle fibre distali dell’aponeurosi dell’obliquo
esterno dell’addome ma riceve espansioni provenienti dalla
fascia iliaca, trasversalis e dall’aponeurosi femorale, quindi
crea importanti articolazioni tra queste fasce.
Si inserisce lateralmente sulla SIAS e medialmente sul
tubercolo pubico, la sua faccia superiore è concava per
accogliere il cordone spermatico nell’uomo o il legamento
rotondo nella donna, mentre quella inferiore delimita
24 superiormente uno spazio attraversato da diverse strutture:
questo viene diviso in due compartimenti
dall’arco
ileopettineo che, all’unione tra il terzo mediale e i due terzi
laterali, si distacca dalla faccia inferiore del legamento
inguinale giungendo alla branca ileopubica.
Il compartimento laterale è detto lacuna dei muscoli ed è
attraversato dall’ileopsoas e dal nervo femorale: proprio in
questo punto la fascia iliaca (ap. Ileopsoas) viene a contatto
con la faccia inferiore del legamento inguinale; il
compartimento mediale è detto lacuna dei vasi, è attraversato
dai vasi femorali ed alla sua estremità mediale è delimitato
dal legamento lacunare, inspessimento del legamento
inguianle.
Anteriormente esso è in continuità con l’ap. dell’obliquo
esterno, posteriormente con la fascia trasversalis e
inferiormente con l’ap. Femorale.
CANALE INGUINALE
Attraversa la parete anteriore dell’addome 2-4 cm sopra alla
parte mediale del legamento inguinale; ha un decorso obliquo
infero-mediale, una lunghezza di 4 cm ed è attraversato dal
cordone spermatico nell’uomo e dal legamento rotondo
dell’utero nella donna, insieme ad altre strutture che vedremo.
Questo canale fasciale possiede quattro pareti e due
aperture: la parete anteriore è formata dall’aponeurosi
dell’obliquo esterno rinforzata lateralmente da quella
dell’obliquo interno; la parete posteriore è costituita dalla
fascia trasversalis, rinforzata medialmente dal tendine
congiunto derivato dall’inserzione pubica delle aponeurosi di
25 obliquo interno e trasverso dell’addome; questo si continua
nella falce inguinale una struttura fibrosa triangolare con
base inferiore.
La parete inferiore corrisponde alla metà mediale del
legamento inguinale che è foggiata a doccia per accogliere il
cordone spermatico; la parete superiore corrisponde ai
margini inferiori dei muscoli obliquo interno e trasverso
dell’addome.
L’ingresso di questo canale è detto anello inguinale profondo
e si trova 15 mm sopra al punto medio del legamento
inguinale; corrisponde al punto in cui il peritoneo e la fascia
trasversalis si invaginano per accompagnare la discesa del
testicolo nello scroto e si presenta come una fessura
verticale alta 10-15 mm con un margine laterale piatto ed un
margine
mediale
rilevato
costituito
dal
legamento
interfoveolare, un inspessimento dell’ap. del trasverso
dell’addome: tra questo e la falce inguinale si trova la
fossetta inguinale mediale, punto debole della parete
posteriore del canale.
L’uscita del canale inguinale è detta anello inguinale
superficiale, si trova supero-lateralmente al tubercolo pubico
ed è formato dall’aponeurosi dell’obliquo esterno; le fibre di
questa aponeurosi costituiscono i due pilastri dell’anello:
quello mediale si inserisce sulla faccia anteriore della sinfisi
pubica dove attraversa la linea mediana per raggiungere le
fibre del pilastro mediale controlaterale; il pilastro laterale è
costituito da fibre dell’ap. dell’obliquo esterno che vanno dalla
SIAS al tubercolo pubico.
26 I due pilastri sono uniti inferiormente da fibre provenienti
dall’ap. dell’obliquo esterno controlaterale che formano il
legamento inguinale riflesso che si inserisce inferiormente
sulla faccia superiore della sinfisi pubica e, con il suo
margine superiore concavo, sostiene il funicolo spermatico.
Il contenuto del canale inguinale varia in base al sesso:
nell’uomo questo canale contiene molte più strutture perché
contiene il cordone o funicolo spermatico che costituisce il
peduncolo vascolonervoso del testicolo, mentre nella donna il
canale inguinale contiene il legamento rotondo dell’utero che
è il residuo embrionale del gubernaculum cioè la struttura che
regola la discesa delle gonadi per poi dare origine al dotto
deferente nel maschio e degenerare in legamento rotondo
nella femmina.
Nell’uomo quindi il contenuto del canale inguinale è
rappresentato dal cordone spermatico che contiene:
n CANALE DEFERENTE che collega il testicolo al dotto
eiaculatorio
in
posizione
eccentrica
all’indietro
accompagnato da arteria, vena e plesso nervoso
deferenziale;
n ARTERIA TESTICOLARE;
n VENE
TESTICOLARI
che
formano
il
plesso
pampiniforme;
n ARTERIA SPERMATICA ESTERNA ramo dell’espigastrica
inferiore che irrora gli involucri del funicolo;
n VASI LINFATICI che drenano il testicolo confluendo nei
linfonodi pre e para aortici;
n LEGAMENTO
VAGINALE
residuo
condotto peritoneo-vaginale;
embrionale
del
27 n MUSCOLO CREMASTERE;
n RAMI
GENITALI
DEI
NERVI
ILEOIPOGASTRICO,
ILEOINGUINALE, GENITOFEMORALE.
Tutte queste strutture sono avvolte dall’esterno verso
l’interno da:
n FASCIA CREMASTERICA che deriva dall’ap. dell’obliquo
esterno;
n MUSCOLO CREMASTERE che deriva dalle fibre di
obliquo interno e trasverso dell’addome;
n TONACA VAGINALE COMUNE che deriva dalla fascia
trasversalis.
Il contenuto del canale inguinale nella donna è più esiguo:
n LEGAMENTO ROTONDO DELL’UTERO che si perde nel
tessuto sottocutaneo delle grandi labbra, accompagnato
dalla sua arteria e dalla sua vena;
n MUSCOLO CREMASTERE rudimentale;
n RAMI
GEITALI
DEI
NERVI
ILEOIPOGASTRICO,
ILEOINGUINALE E GENITOFEMORALE.
Il tutto è avvolto in una guaina proveniente dalla fascia
trasversalis.
28 APONEUROSI DEL DORSO E ADDOMINALI POST.
Questo distretto anatomico è costituito principalmente da
strutture muscolari disposte su vari strati per cui l’aponeurosi
superficiale in questa zona rivestirà tutti i muscoli presenti
creando diverse logge muscolari.
Superiormente troviamo il muscolo trapezio la cui aponeurosi
fa parte della fascia superficialis e si connette distalmente
con l’aponeurosi toracolombare di pertinenza dell’aponeurosi
superficiale; profondamente al trapezio troviamo l’elevatore
della scapola e i due romboidi le cui aponeurosi (ap.
Superficiale) si connettono con quelle dei muscoli della cuffia
dei rotatori in modo da articolarsi con le aponeurosi della
spalla e dell’arto superiore e con quella del gran dentato per
comunicare con la parete anteriore del torace.
Andando in profondità troviamo le aponeurosi dei due dentati,
poi quelle dei muscoli più profondi delle docce paravertebrali.
Nella parte inferiore del dorso troviamo la fascia
toracolombare che si sdoppia varie volte per accogliere il
gran dorsale, creare le logge dei muscoli profondi della
colonna e per avvolgere il quadrato dei lombi.
La fascia toracolombare si sdoppia in tre foglietti: quello
anteriore riveste la faccia anteriore del quadrato dei lombi
per poi connettersi con il foglietto medio che riveste la faccia
posteriore del quadrato die lombi e si inserisce sulla
dodicesima costa, sul labbro interno della cresta iliaca, sulle
trasverse delle prime quattro vertebre lombari, mentre
lateralmente si unisce al foglietto anteriore e posteriore che
poi si continuano con le aponeurosi dei muscoli obliqui e del
trasverso dell’addome.
29 Il foglietto posteriore della fascia toracolombare fa seguito al
legamento nucale e all’aponeurosi del dentato posterosuperiore portandosi in basso per inguainare il dentato
postero-inferiore, i muscoli profondi della colonna (erettore e
trasverso spinali) ed il gran dorsale; esso si inserisce sulle
spinose e sui legamenti sovraspinosi delle vertebre toraciche
e lombari, sulla cresta sacrale media, sul terzo posteriore del
labbro esterno della cresta iliaca e lateralmente si fissa agli
angoli costali e si continua con gli altri due foglietti.
Osservando le strutture di cui abbiamo parlato in una sezione
trasversale notiamo che la fascia toracolombare dà origine a
tre logge muscolari:
n SUPERFICIALE per trapezio, gran dorsale e dentato
anteriore;
n MEDIA per l’erettore della colonna (spinale, lunghissimo
e ileocostale);
n PROFONDA per i trasverso-spinali (rotatori, multifido e
semispinale).
Inferiormente la fascia toracolombare si inspessisce per
formare i legamenti ileo-lombari e sacro-ischiatici e si
continua nelle aponeurosi dei glutei, mentre anteriormente è
in continuità con le aponeurosi dei muscoli addominali e
ventralmente è a contatto con la fascia iliaca.
Nella parete posteriore dell’addome esistono dei punti deboli
attraverso cui i visceri potrebbero erniare; si tratta di piccole
aperture tra alcuni muscoli posteriori dell’addome: il
quadrilatero del Grynfeltt e quello di Petit.
Il quadrilatero lombocostoaddominale del Grynfeltt è
delimitato medialmente dall’erettore della colonna, infero 30 lateralmente dalle fibre più mediali dell’obliquo interno e
superiormente dal
dodicesima costa;
dentato postero-inferiore e dalla
il triangolo di Petit è delimitato
inferiormente dalla cresta iliaca, lateralmente dalle fibre più
mediali dell’obliquo esterno e medialmente dal margine
laterale del gran dorsale.
Più in profondità la parete posteriore dell’addome è costituita
dalla fascia di rivestimento del quadrato dei lombi e dalla
fascia iliaca che accoglie il muscolo ileopsoas.
La fascia del quadrato dei lombi è costituita dai foglietti
anteriore e medio della fascia toracolombare: si pone in
continuità lateralmente con le aponeurosi degli obliqui e del
trasverso dell’addome, medialmente si inserisce sulla faccia
anteriore delle trasverse delle prime quattro vertebre lombari,
inferiormente si fissa al labbro interno della cresta iliaca
ponendosi in continuità con la fascia iliaca e superiormente si
inserisce sulla dodicesima costa creando un inspessimento
che va dalla trasversa di L2 a K12: il legamento arcuato
laterale che crea una continuità con il diaframma.
Ventralmente alla fascia del quadrato dei lombi si trova il
tessuto adiposo pararenale, poi troviamo la fascia
trasversalis (ap. Interne) che crea la loggia renale e
medialmente si continua con la fascia dello psoas.
La fascia iliaca, come succedeva per la fascia cervicale
profonda, può essere considerata una struttura “di confine”
tra aponeurosi superficiale ed aponeurosi interne perché
avvolge una struttura muscolare ma è intracavitaria e si
fonde lateralmente con la fascia trasversalis che appartiene
al sistema delle aponeurosi interne; essa inguaina il muscolo
31 ileopsoas e diventa più spessa man mano che scende nella
fossa iliaca.
La fascia iliaca si inserisce medialmente sulle vertebre
lombari formando una seria di arcate tra una vertebra e
l’altra per dare passaggio a vasi e nervi lombari, sulla base
del sacro e sullo stretto superiore del bacino dove crea una
bandelletta che mantiene i vasi iliaci esterni sul bordo interno
dello psoas; lateralmente si inserisce sull’ap. del quadrato dei
lombi lungo il bordo esterno dello psoas, sui legamenti
ileolombari e sul labbro interno della cresta iliaca.
Superiormente si inspessisce per formare il legamento
arcuato mediale che dà inserzione al diaframma ponendo
queste due strutture in continuità; inferiormente la fascia
iliaca aderisce al legamento inguinale e dà origine all’arco o
bandelletta ileopettinea che separa la lacuna dei muscoli da
quella dei vasi, per poi proseguire fino al piccolo trocantere.
A livello della fossa iliaca questa fascia divide lo spazio tra
peritoneo parietale e muscolo iliaco in due logge contenenti
tessuto adiposo: la loggia soprafasciale (o sottoperitoneale)
che termina in corrispondenza del legamento inguinale e la
loggia sottofasciale che prosegue fino al piccolo trocantere;
uno sdoppiamento posteriore della fascia iliaca contiene e
sostiene il plesso lombare.
32 APONEUROSI DEI GLUTEI
In questa zona l’aponeurosi superficiale crea la fascia glutea
che avvolge questi muscoli ponendosi in continuità con la
fascia toracolombare e con la fascia lata.
Questa fascia si divide in tre foglietti: superficiale, medio e
profondo; il foglietto profondo origina anteriormente dai due
foglietti della fascia lata che avvolgono il tensore della
fascia lata e superiormente dal labbro esterno della cresta
iliaca per poi ricoprire la faccia esterna del piccolo gluteo,
avvolgere il medio gluteo, il piramidale, i gemelli ed il
quadrato del femore; questo foglietto si interrompe sopra al
piriforme per il passaggio dei vasi e nervi glutei superiori e
sotto al piriforme per il passaggio dei vasi e del nervo
sciatico.
Il foglietto intermedio della fascia glutea riveste la faccia
profonda del grande gluteo fino al suo margine inferiore dove
si riflette nel foglietto superficiale della fascia glutea che
riveste la faccia superficiale del grande gluteo per poi
inserirsi sulla cresta sacrale, coccige e legamento
sacrotuberoso ponendosi così in continuità con la fascia
toracolombare.
33 APONEUROSI DEL PERINEO
Nel perineo l’aponeurosi superficiale avvolge e sostiene i tre
piani muscolari del pavimento pelvico quindi si divide in
aponeurosi perineale superficiale, media e profonda.
APONEUROSI PERINEALE SUPERFICIALE
Detta anche fascia di Colles, si trova solo nel trigono
anteriore del perineo; si inserisce lateralmente sulle branche
ischiopubiche, anteriormente continua con la guaina fibrosa
del pene nell’uomo e con la fascia del clitoride nella donna,
posteriormente si estende tra le due tuberosità ischiatiche
segnando il confine tra trigono anteriore e posteriore.
Il bordo posteriore di questa aponeurosi riveste il margine
posteriore del muscolo trasverso superficiale del perineo e si
riflette in avanti per fondersi con l’aponeurosi perineale
media; la faccia profonda dell’ap. perineale superficiale
emette delle espansioni che rivestono anche i muscoli
ischiocavernoso e bulbocavernoso per poi fissarsi all’ap.
perineale media; questa fascia, come tutte le fasce del
perineo, invia espansioni al nucleo fibroso del perineo.
34 APONEUROSI PERINEALE MEDIA
Anch’essa ha una forma triangolare ed occupa solo il trigono
anteriore del perineo; è chiamata diaframma urogenitale dagli
anatomisti tedeschi e presenta un foglietto superficiale e uno
profondo.
Il foglietto superficiale dell’aponeurosi perineale media,
chiamato anche fascia di Gallaudet si inserisce lateralemtne
sulle brache ischiopubiche, il suo bordo posteriore si riflette
inferiormente
collegandosi
all’aponeurosi
perineale
superficiale e superiormente collegandosi al foglietto
profondo dell’aponeurosi perineale media dopo aver rivestito
il bordo posteriore del muscolo trasverso profondo del
perineo.
Procedendo verso l’avanti il foglietto superficiale dell’ap.
perineale media riveste la faccia inferiore dello sfintere
striato dell’uretra sulla linea mediana e dei vasi e nervi del
pene o del clitoride che decorrono lungo i margini laterali del
trigono anteriore; ancora più anteriormente i due foglietti di
questa aponeurosi si fondono per formare sotto alla sinfisi
pubica il legamento trasverso del perineo (o preuretrale),
separato dal legamento arcuato del pube da una fessura
attraversata dalla vena dorsale del pene o del clitoride.
Il foglietto profondo dell’aponeurosi perineale media deriva
dal bordo di riflessione posteriore del foglietto superficiale,
ricopre la faccia profonda del muscolo trasverso profondo
del perineo e dello sfintere striato dell’uretra, anteriormente si
fonde con il foglietto superficiale e lateralmente si inserisce
alla branche ischiopubiche inviando un’espansione alla fascia
35 dell’otturatore interno; anche questa aponeurosi invia con i
suoi due foglietti espansioni al nucleo fibroso del perineo.
L’aponeurosi dell’otturatore interno si sdoppia nella parte
profonda per formare un condotto fibroso che dà passaggio
ai vasi ed al nervo pudendo interni: il canale di Alcook; esso
origina sotto la spina ischiatica e decorre verso l’avanti fino
al pube; l’aponeurosi dell’otturatore interno posteriormente si
continua con il legamento sacro-tuberoso ponendosi in
continuità con la fascia toracolombare e glutea, mentre si
pone in continuità con l’ap. dell’otturatore esterno attraverso
la membrana otturatoria.
Il canale di Alcook decorre all’interno della fossa
ischiorettale, uno spazio a sezione frontale triangolare con
base inferiore contenente tessuto adiposo; essa è delimitata
inferiormente dalla pelle, supero-medialmente dalla faccia
superficiale dell’aponeurosi perineale profonda che crea il
rivestimento
superficiale
dell’elevatore
dell’ano
e
lateralmente dalla fascia otturatoria; in avanti questo spazio
si restringe formando un recesso anteriore che termina in
corrispondenza del pube e posteriormente la fossa
ischiorettale si continua con lo spazio compreso tra
elevatore dell’ano e grande gluteo.
Nella sua parte posteriore l’aponeurosi perineale media
emette una lamina ascendente che si dispone davanti al
retto e dietro alla vescica ed alla prostata nell’uomo ed alla
vagina nella donna: questa è l’aponeurosi di Denonvilliers che
si aggancia al cavo di Douglas connettendosi così con il
peritoneo (approfondimenti in seguito).
36 APONEUROSI PERINEALE PROFONDA
Essa è molto più estesa delle precedenti infatti occupa
entrambi i trigoni pelvici e nella sua parte profonda supera i
limiti della zona perineale risalendo lungo le pareti laterali del
bacino e raggiungendo alcune zone del distretto superiore;
crea le aponeurosi degli elevatori dell’ano, ischiococcigei,
otturatori e piramidali assumendo la configurazione di un
imbuto.
La sua faccia esterna si inserisce anteriormente sulla faccia
posteriore della sinfisi pubica e della branca ileopubica
ponendosi in continuità con la fascia trasversalis;
lateralmente sulla fascia dell’otturatore interno creando l’arco
tendineo dell’elevatore dell’ano che scende dal contorno
antero-superiore del forame otturatorio a quello posteroinferiore.
Posteriormente essa risale per inserirsi alla linea innominata
fondendosi con la fascia iliaca, per poi scendere verso la
grande incisura ischiatica seguendo il bordo superiore del
piriforme e inserirsi nei fori sacrali fondendosi con
l’aponeurosi Presacrale.
La sua faccia inferiore crea il rivestimento superficiale dei
muscoli profondi del perineo, mentre la faccia superiore
dell’aponeurosi perineale profonda viene a contatto con i
visceri pelvici ma resta separata dal peritoneo soprastante
da uno spazio chiamato pelvico-viscerale contenente uretra,
dotti deferenti (nell’uomo) e vasi e nervi dei visceri pelvici.
L’aponeurosi perineale profonda è perforata sulla linea
mediana in senso postero-anteriore da retto, vagina nella
donna ed uretra sostenendo queste strutture; essa si articola
37 profondamente con le fasce viscerali, contribuisce a creale il
nucleo fibroso del perineo e, attraverso la fascia del
piramidale, costituisce il sostegno del plesso sacrale.
Una struttura fasciale perineale importante è il nucleo fibroso
(o centro tendineo) del perineo: si trova tra l’ano e la radice
dello scroto nell’uomo oppure la radice delle grandi labbra
nella donna; rappresenta il punto più basso del perineo ed è
formato da tutte le fasce perineali e da tutti i muscoli
perineali eccetto gli ischiocavernosi ed ischiococcigei.
38 APONEUROSI DEGLI ARTI INFERIORI
Come succedeva negli arti superiori anche in quelli inferiori
l’aponeurosi superficiale avvolge tutti i muscoli, crea setti e
logge muscolari e guaine per i fasci vascolonervosi; anche
nell’arto inferiore quindi la fascia più profonda che possiamo
trovare sono le ossa.
APONEUROSI DELLA COSCIA
L’aponeurosi
superficiale
nella
coscia
dà
origine
all’aponeurosi femorale o fascia lata che lateralmente si
pone in continuità con la fascia glutea, inferiormente con la
fascia crurale (della gamba) e superiormente con le fasce
dei muscoli addominali, trasversalis ed iliaca.
Superiormente l’aponeurosi femorale si inserisce sulla SIAS
tramite l’inserzione prossimale del tensore della fascia lata,
sul legamento inguinale, pube e branca ischiopubica;
inferiormente si inserisce sulla rotula, sugli epicondili femorali,
sulla tuberosità tibiale e sulla testa del perone per poi
diventare fascia crurale.
Nella parte superiore della coscia la fascia lata ricopre il
triangolo femorale di Scarpa prendendo (in questa sede) il
nome di fascia cribrosa perché attraversata da numerosi vasi
di cui il più importante è la vena grande safena che compie
un arco attraversando lo iato safeno per sboccare nella vena
femorale; questo iato si trova circa 4 cm infero-lateralmente
al tubercolo pubico, ed è costituito da fibre della fascia
cribrosa che gli conferiscono un margine supero-mediale
39 liscio ed un margine infero-laterale rilevato detto margine (o
legamento) falciforme.
Il triangolo femorale
è
delimitato
superiormente
dal
legamento inguinale, infero-lateralmente dal sartorio ed
infero-medialmente dall’adduttore lungo; superficialmente alla
fascia cribrosa che lo riveste troviamo molti linfonodi inguinali
superficiali da cui originano molti vasi linfatici che
attraversano questa fascia per sboccare nei linfonodi
inguinali profondi posti al di sotto di essa insieme ai vasi
femorali in uno spazio piramidale con base corrispondente
alla lacuna dei vasi e apice al canale dei vasi femorali; il
pavimento di questo spazio è formato lat. dall’ileopsoas e
med. dal pettineo.
La fascia cribrosa essendo molto lassa permette di
effettuare movimenti come l’abduzione o la rotazione esterna
senza creare una tensione eccessiva sulla fascia ed
evitando
quindi
lo
strozzamento
delle
strutture
vascolonervose che la attraversano; la sua faccia
superficiale si sdoppia per avvolgere il tensore della fascia
lata ed il sartorio.
Lateralmente
la
fascia
lata
presenta
un
robusto
inspessimento detto tratto ileotibiale sul quale prendono
inserzione il tensore della fascia lata ed il grande gluteo;
esso prosegue verso il basso fino al tubercolo del Gerdy.
Dalla faccia profonda della fascia femorale si distaccano dei
prolungamenti che circondano tutti i muscoli della coscia ed i
due setti intermuscolari (mediale e laterale) che creano una
loggia muscolare anteriore e una posteriore.
40 Il setto intermuscolare mediale si inserisce sul piccolo
trocantere e sul labbro mediale della linea aspra fino al
condilo mediale del femore; la sua faccia anteriore è a
contatto con il vasto mediale e quella posteriore con gli
adduttori; ad esso si associa un setto più sottile che contiene
gli adduttori ed il gracile, separandoli dagli IPT; il setto
mediale inoltre contribuisce a formare l’anello del grande
adduttore che dà passaggio all’arteria femorale che si
continua nell’arteria poplitea.
Il setto intermuscolare laterale deriva dal tratto ileotibiale, si
inserisce sul grande trocantere e sul labbro esterno della
linea aspra fine al condilo laterale del femore; esso separa il
vasto laterale dal bicipite femorale.
Nella coscia si vengono così a creare una loggia muscolare
anteriore per il quadricipite, una loggia posteriore per gli
ischio-peroneo-tibiali e per il nervo sciatico, ed una piccola
loggia postero-mediale per gli adduttori ed il gracile
contenente anche la guaina dei vasi femorali.
La guaina dei vasi femorali, costituita dalla fascia femorale,
si estende dalla lacuna dei vasi (anello crurale) all’anello del
grande adduttore e prende il nome di canale femorale; esso,
in sezione, ha la forma di un prisma triangolare torto sul suo
asse di modo che sua faccia anteriore diventi antero-interna
in basso; questa configurazione serve per evitare qualsiasi
compressione o stiramento a carico delle strutture che lo
attraversano durante i movimenti, soprattutto di RE-ABD.
41 APONEUROSI DELLA GAMBA
L’aponeurosi principale della gamba è detta fascia crurale e
fa seguito alla fascia femorale; posteriormente riveste la
fossa poplitea prendendo il nome di fascia poplitea e
distalmente si continua con le aponeurosi del piede.
L’aponeurosi crurale si inserisce sulla rotula, sulla tuberosità
tibiale e sulla testa del perone; posteriormente riveste la
fossa poplitea, regione delimitata supero-lateralemente dal
bicipite femorale, supero-medialmente da semitendinoso e
semimembranoso ed inferiormente dai capi mediali e laterali
del gastrocnemio; essa contiene tessuto adiposo, linfonodi,
vasi poplitei e la suddivisione del nervo sciatico nei suoi rami
terminali tibiale e peroniero comune; il pavimento si questa
zona è formato dalla faccia post. della capsula articolare del
ginocchio e dal muscolo popliteo.
Antero-medialmente la fascia crurale aderisce fortemente al
periosteo della tibia e dalla sua faccia profonda si
distaccano diverse lamine che costituiscono le guaine dei
muscoli della gamba e due setti intermuscolari uno anteriore
e uno esterno.
Il setto intermuscolare esterno si inserisce al marine laterale
del perone separando il peronieri dai muscoli posteriori della
gamba; il setto anteriore invece si inserisce al margine
anteriore del perone separando i peronieri dai muscoli
anteriori della gamba come il tibiale anteriore e gli estensori
dell’alluce e delle dita; la membrana interossea contribuisce
a separare i muscoli anteriori da quelli posteriori come il
tibiale posteriore ed i flessori dell’alluce e delle dita.
42 In questo modo si vengono a creare tre logge muscolari:
quella anteriore per tibiale anteriore, estensori, vasi tibiali
anteriori e nervo peroniero profondo; la loggia laterale per i
peronieri ed il nervo peroniero superficiale; la loggia
posteriore composta da una parte profonda per il tibiale
posteriore, i flessori, i vasi tibiali posteriori con il nervo tibiale
ed i vasi peroneali, mentre la parte più superficiale accoglie il
tricipite surale.
Distalmente la fascia crurale si inspessisce per formare i
retinacoli degli estensori anteroirmente, dei peronieri,
lateralmente e dei flessori medialmente; i retinacoli degli
estensori si distinguono in superiore e inferiore: il primo si
inserisce al margine anteriore della tibia ed al margine
laterale del perone, il secondo dalla faccia laterale del
calcagno si sdoppia in due fasci che vanno uno al malleolo
tibiale e l’altro a scafoide e primo cuneiforme.
Anche il retinacolo dei peronieri è distinto in superiore ed
inferiore, entrambi tesi dal malleolo peroneale alla faccia
laterale del calcagno, mentre il retinacolo dei flessori si
inserisce sul malleolo tibiale e sulla faccia mediale del
calcagno; tutti i retinacoli si continuano con le aponeurosi del
piede.
43 APONEUROSI DEL PIEDE
Fanno seguito alla fascia crurale e, come succedeva nella
mano, si distinguono in dorsali e plantari.
Le aponeurosi dorsali del piede si distinguono in superficiale
e profonda: la superficiale fa seguito al retinacolo inferiore
degli estensori, riveste i tendini degli estensori e si fissa
lateralmente e medialmente alle ossa del piede; la fascia
dorsale profonda riveste gli interossei dorsali e le ossa del
piede; le due aponeurosi lateralmente e medialmente si
pongono in continuità con le aponeurosi plantari.
Le aponeurosi plantari si distinguono anch’esse in
superficiale e profonda: la prima è separata dalla pelle da un
abbondante strato di tessuto adiposo ed è divisa in tre parti
media, laterale e mediale.
L’aponeurosi plantare superficiale media è una lamina molto
resistente che contribuisce al mantenimento della volta
plantare; ha forma triangolare con apice posteriore
corrispondente alla sua inserzione sulla tuberosità del
calcagno, mentre anteriormente termina sulle articolazioni
metatarso-falangee; è composta da fibre longitudinali e
trasversali che distalmente formano il legamento trasverso
superficiale; lateralmente e medialmente essa si confonde
con le ap. laterale e mediale.
L’aponeurosi plantare superficiale mediale è più sottile e si
estende dal processo mediale della tuberosità calcaneare
fino alla radice dell’alluce, confondendosi medialmente con le
aponeurosi dorsali e lateralmente con quella plantare media;
l’aponeurosi plantare superficiale laterale si fissa sul
processo laterale della tuberosità calcaneare ed alla base
44 del quinto metatarso, confondendosi lateralmente con le
aponeurosi dorsali e medialmente con quella plantare media.
Dalla faccia profonda dell’aponeurosi plantare superficiale si
distaccano i due setti plantari: quello laterale si inserisce al
quinto metatarso, quello mediale al primo metatarso, al primo
cuneiforme ed allo scafoide; si creano così tre logge
muscolari: quella mediale accoglie i muscoli abduttore e
flessore breve dell’alluce, i vasi ed il nervo plantare mediali;
la loggia intermedia contiene i flessori delle dita breve e
lungo, il flessore lungo dell’alluce, il quadrato della pianta, i
lombricali, i vasi ed il nervo plantare
laterali; la loggia
laterale contiene l’abduttore ed il flessore breve del mignolo.
L’aponeurosi plantare profonda nasce posteriormente dagli
elementi fibrosi del tarso e si confonde in avanti con il
legamento trasverso profondo; essa ricopre i muscoli
interossei e le ossa del piede.
45 APONEUROSI INTERNE
Questo sistema fasciale è costituito dalle fasce di
rivestimento della faccia interna della cavità toracica,
addominale ed in parte del piccolo bacino; le aponeurosi
interne sono strutture più profonde rispetto all’aponeurosi
superficiale ma più superficiali rispetto alle fasce viscerali,
infatti separano e mettono in comunicazione le strutture
osteomuscolari e le fasce viscerali.
Fanno parte del sistema delle aponeurosi interne:
n FASCIA ENDOTORACICA;
n FASCIA TRASVERSALIS;
n APONEUROSI ANNESSE DEL PERINEO.
FASCIA ENDOTORACICA
Riveste la faccia interna della cavità toracica profondamente
a tutti i muscoli della parete toracica ed alle coste alle quali
è unita da ancoraggi fibrosi e superficialmente rispetto alla
pleura parietale a cui aderisce intimamente.
Posteriormente questa fascia è più spessa ed aderisce alla
colonna; superiormente ricopre la cupola pleurica, aderisce al
periosteo della prima costa ed alla guaina dell’arteria
succlavia collegandosi all’aponeurosi cervicale media, inoltre
in questa zona si inspessisce molto formando insieme alla
pleura parietale il diaframma cervico-toracico di Bourgerey
su cui si inseriscono i legamenti sospensori della cupola
pleurica.
46 Inferiormente ricopre la faccia superiore del diaframma
aderendo strettamente alla sua aponeurosi propria che
mette in comunicazione la fascia endotoracia con la fascia
trasversalis la quale è unita strettamente alla faccia inferiore
dell’aponeurosi diaframmatica; nella zona del mediastino la
fascia endotoracica si presenta spessa e molle e costituisce
il tessuto connettivo lasso che collega e sostiene tutte le
strutture presenti nel mediastino.
FASCIA TRASVERSALIS
Rivesta
la
faccia
interna
della
cavità
addominale
profondamente ai muscoli della parete addominale e
superficialmente al peritoneo parietale al quale è fortemente
adesa.
Superiormente essa si fissa fortemente alla faccia inferiore
dell’aponeurosi di rivestimento del diaframma articolandosi
così con la fascia endotoracica; anteriormente contribuisce
alla formazione della guaina dei retti dell’addome, della linea
alba e nella parte inferiore partecipa alla costituzione del
legamento inguinale; tra questo e la branca ileopubica la
fascia trasversalis chiude la comunicazione tra cavità
addominale e lacuna dei vasi formando il setto femorale.
Subito sopra al legamento inguinale la fascia trasversalis
delimita l’anello inguinale profondo formando il legamento
interfoveolare che ne costituisce il margine mediale, poi entra
nel canale inguinale costituendo la tonaca vaginale comune;
in corrispondenza dell’ombelico la fascia trasversalis si
connette alla fascia prevescicale, poi inspessisce e prende il
nome di fascia ombelicale che si fissa sulla sinfisi pubica;
47 inferiormente la fascia trasversalis riposa sugli organi del
piccolo bacino confusa con il peritoneo parietale
fondendosi con l’avventizia dei vasi iliaci esterni.
e
Posteriormente, in corrispondenza del margine laterale del
rene, la fascia trasversalis si sdoppia per formare la fascia
renale che costituisce la loggia renale: essa è formata da
due foglietti, la fascia prerenale e retrorenale.
La fascia prerenale riveste la faccia anteriore del rene, del
peduncolo renale, della colonna e dei grandi vasi
continuandosi con la fascia prerenale controlaterale;
lateralmente e superiormente essa si fonde con il foglietto
retrorenale per proseguire come fascia trasversalis (lat) e
per inserirsi al diaframma (sup); inferiormente i due foglietti
non sono in continuità quindi la loggia renale resta aperta in
basso (ptosi) ed il foglietto anteriore di perde nel connettivo
sottoperitoneale.
Ventralmente
alla
fascia
prerenale
troviamo
in
corrispondenza del colon una spessa lamina connettivale
detta fascia di Toldt che fissa la faccia posteriore del colon
ascendente e discendente alla parete addominale posteriore;
medialmente troviamo la fascia di Treitz che fissa la faccia
posteriore di duodeno e pancreas alla parete addominale
posteriore in corrispondenza della colonna e dei grandi vasi;
ancora più ventralmente il peritoneo parietale posteriore
ricopre queste stutture.
La fascia retrorenale, più spessa, decorre dietro al rene
aderendo alla fascia del quadrato dei lombi e dello psoas
(alcuni autori dicono che si fonde con la fascia iliaca, altri
che la riveste ventralmente, in ogni caso le due strutture sono
48 intimamente legate); medialmente si inserisce sui corpi
vertebrali lombari e sui dischi, superiormente e lateralmente
si fonde con la fascia prerenale e inferiormente si perde
nella fascia iliaca.
Dorsalmente alla fascia retrorenale si trova il tessuto
adiposa pararenale interposto tra loggia renale e fascia del
quadrato dei lombi; questo tessuto adiposo contribuisce a
formare la capsula adiposa del rene (principale mezzo di
fissità) insieme al tessuto adiposo perirenale che si trova
all’interno della loggia renale; il rene inoltre è dotato di una
capsula fibrosa che riveste il parenchima renale dando
origine a prolungamenti che vi si addentrano.
Quindi in ultima analisi la fascia trasversalis si articola:
superiormente con la fascia endotoracica tramite la fascia
del diaframma, posteriormente con la fascia iliaca a livello
della fascia renale, anteriormente con le aponeurosi dei
muscoli addominali, a livello del legamento inguinale con la
fascia iliaca, dei muscoli dell’addome e con quella femorale,
in corrispondenza dell’ombelico con la fascia prevescicale,
inferiormente con le aponeurosi del piccolo bacino, ponendo
tutte queste strutture in continuità con il peritoneo parietale al
quale è fortemente adesa.
49 APONEUROSI ANNESSE DEL PERINEO
Si tratta di una serie di fasce che sostengono, rivestono e
collegano gli organi del piccolo bacino; alcuni autori le
classificano come appartenenti all’aponeurosi perineale
profonda, altri come vere e proprie fasce viscerali, altri
ancora nominano queste strutture come “fascia endopelvica
sottoperitoneale”.
In ogni caso stiamo parlando di strutture che sono
effettivamente
addensamenti
del
tessuto
connettivo
sottoperitoneale formati da collagene, fibre elastiche ed in
alcuni punti da fibre muscolari lisce; queste aponeurosi si
trovano al si sotto del peritoneo e più in profondità rispetto
all’aponeurosi perineale profonda da cui in alcuni punti
prendono origine; esse formano l’impalcatura di sostegno dei
visceri pelvici ancorandoli saldamente alle pareti ossee e
danno passaggio a tutti i vasi e nervi diretti ai visceri pelvici.
Fanno parte delle aponeurosi annesse del perineo le fasce:
n PREVESCICALE
n
n
n
n
VESCICO-VAGINALE
RETTO-VAGINALE
PRESACRALE
LAMINE SACRO-RETTO-GENITO-PUBICHE
FASCIA PREVESCICALE
E’ una lamina fibrosa interposta tra la parete addominale
anteriore e la faccia anteriore della vescica; corrisponde alla
tenda vascolare delle arterie ombelico-vescicali (che
nell’adulto si obliterano) e medialmente aderisce all’uraco.
50 La fascia prevescicale ha forma triangolare con apice
corrispondente all’ombelico e base al pavimento pelvico,
inoltre si presenta fortemente concava all’indietro per
abbracciare la vescica; essa si inserisce in alto all’ombelico,
aderendo alla faccia anteriore dell’uraco si porta in basso
fino all’apice della vescica per abbracciarne la faccia
anteriore e le due facce laterali e poi proseguire in basso
fino al pavimento pelvico terminando in corrispondenza del
muscolo trasverso profondo del perineo (ap. perineale
media).
Durante questo tragitto la sua faccia anteriore si fonde con i
legamenti pubovescicali e lateralmente, dopo aver inguainato
i legamenti ombelicali laterali (residuo delle arterie
ombelicali) che delimitano i confini laterali di questa fascia,
essa si confonde con l’ap. perineale profonda fino ad inserirsi
sui bordi anteriori delle grandi incisure ischiatiche; in questa
zona la fascia prevescicale aderisce all’aponeurosi
dell’otturatore interno.
La faccia posteriore della fascia prevescicale aderisce al
peritoneo parietale anteriore che la riveste, mentre quella
anteriore è separata dalla fascia trasversalis da uno spazio
contenente tessuto connettivo lasso e cellule adipose detto
spazio prevescicale del Retzius.
Esso è più sottile vicino all’ombelico (dove la fascia
prevescicale aderisce alla fascia trasversalis) e si slarga in
basso e lateralmente acquistando il massimo volume dietro
alla sinfisi pubica (spazio retropubico) e lateralmente
prendendo il nome di spazio perivescicale esistente tra le
facce laterali della vescica e le pareti delle pelvi; in basso e
51 posteriormente lo spazio del Retzius è chiuso dal muscolo
trasverso profondo del perineo.
FASCIA VESCICO-VAGINALE
Detta anche fascia di Halban essa è costituita da un
addensamento di tessuto connettivo sottoperitoneale che
forma un setto posto su un piano parafrontale che separa la
base della vescica dalla parete anteriore della vagina.
Questa fascia applica la porzione sopravaginale del collo
uterino, il fornice vaginale anteriore e la parete anteriore
della vagina alla base della vescica ed alla faccia posteriore
dell’uretra; essa è più sottile nella sua parte superiore, dove vi
si insinuano gli ureteri per raggiungere la vescica e si
inspessisce in senso cranio caudale fino a raggiungere lo
spessore di 1 cm in corrispondenza dell’uretra in modo da
determinare quasi una fusione tra parete vaginale ed
uretrale.
La fascia vescico-vaginale invia espansioni al legamento
largo dell’utero e lateralmente termina in corrispondenza
delle lamine sacro-retto-genito-pubiche che delimitano da
ogni lato le logge viscerali del piccolo bacino; la fascia di
Halban ha un ruolo di sostengo molto importante infatti ha la
funzione di evitare il cistocele cioè il prolasso di vescica in
vagina.
52 FASCIA DI DENONVILLIERS
Con questo nome si indicano la fascia retto-vescicale (o
retto-prostatica) nell’uomo oppure la fascia retto-vaginale
nella donna; in entrambi i casi questa fascia si trova davanti
alla parete anteriore del retto e delimita lo spazio prerettale
contenente tessuto fibroadiposo; questa fascia ha uno
spessore di 2-3 mm e contiene anche fibre muscolari lisce.
Nell’uomo la fascia di Denonvilliers è costituita da una lamina
connettivale posta su un piano parafrontale che separa
vescica, prostata, vescichette seminali e canali deferenti dal
retto; essa origina inferiormente dalla parte posteriore del
foglietto profondo dell’aponeurosi perineale media e si dirige
verso l’alto per fissarsi alla faccia inferiore del peritoneo che
costituisce il cavo di Douglas.
La faccia anteriore di questa fascia si sdoppia per avvolgere
la prostata formando la loggia prostatica dalla cui faccia
profonda originano setti che si addentrano nel suo
parenchima, mentre la faccia posteriore delimita lo spazio
prerettale; lateralmente la fascia di Deonovilliers termina in
corrispondenza delle lamine sacro-retto-genito-pubiche.
Nella donna la fascia di Denonviliiers o retto-vaginale separa
la faccia posteriore della vagina dalla faccia anteriore del
retto; come succede nell’uomo essa origina dal foglietto
profondo dell’ap. perineale media e si inserisce alla faccia
inferiore del peritoneo che costituisce il cavo retto-uterino di
Douglas, mentre lateralmente è delimitata dalla lamine sacroretto-genito-pubiche; essa ha la funzione di evitare il
rettocele cioè il prolasso del retto in vagina.
53 Nella donna vagina e retto divergono in senso craniocaudale, infatti la vagina si dirige obliquamente in avanti ed il
retto indietro, quindi la fascia retto-vaginale si espande
assumendo nella sua parte inferiore una forma triangolare
costituendo il trigono retto-vaginale con base corrispondente
al perineo.
FASCIA PRESACRALE
Questa fascia riveste la faccia anteriore del sacro e del
coccige inserendosi nei fori sacrali anteriori e supportando i
plessi sacrale e pudendo ed il ganglio impari; insieme alla
fascia propria del retto la fascia presacrale delimita lo
spazio retrorettale contenente tessuto fibroadiposo.
La fascia presacrale discende dalla parete posteriore
dell’addome insieme all’arteria sacrale media rivestendo la
faccia ventrale del sacro; inferiormente e lateralmente essa
si fonde con l’aponeurosi perineale profonda, mentre la sua
faccia
anteriore
delimita
posteriormente
lo
spazio
retrorettale diviso in due compartimenti dalla fascia rettosacrale.
Essa collega la fascia propria del retto con la fascia
presacrale estendendosi su un piano obliquo indietro ed in
alto, in questo modo lo spazio retrorettale viene diviso in
comparto superiore e inferiore: il primo termina in
corrispondenza della linea di riflessione del peritoneo sulle
pareti laterali della pelvi dopo aver rivestito la parte superiore
del retto; il secondo termina in corrispondenza del muscolo
elevatore dell’ano dove la fascia presacrale e la fascia
propria del retto si fondono.
54 LAMINE S-R-G-P
Tutte le fasce di cui abbiamo parlato finora sono poste su
piani parafrontali che si susseguono in senso anteroposteriore delimitando le logge degli organi pelvici; le lamine
due sacro-retto-genito-pubiche invece si sviluppano su un
piano sagittale unendo la sinfisi pubica al sacro e
delimitando lateralmente le logge viscerali.
Esse corrispondono alla tenda vascolare delle arterie
ipogastriche e sulla loro faccia interna sono sdoppiate per
sostenere il plesso nervoso ipogastrico; si estendono dalla
faccia posteriore della sinfisi pubica alla faccia anteriore del
sacro inserendosi all’interno dei fori sacrali e costeggiando i
fianchi dei visceri pelvici ai quali lasciano alcune fibre; queste
lamine sono costituite da tessuto connettivo e da molte fibre
muscolari lisce.
Le lamine SRGP sono costituite in senso antero-posteriore
da diversi legamenti:
n PUBOVESCICALI- PUBOPROSTATICI
n RETTOVESCICALI (solo nel maschio)
n VESCICOUTERINI
n UTERO-RETTALI
n UTERO-SACRALI
n RETTALI LATERALI
LEGAMENTI PUBOVESCICALI
Sono importanti mezzi di fissità per la vescica rappresentati
da fascetti fibrosi ricchi di miocellule che collegano la faccia
posteriore della sinfisi pubica alla base della vescica e
nell’uomo anche alla prostata (leg. Puboprostatici).
55 LEGAMENTI RETTOVESCICALI
Creano un collegamento fibromuscolare che va dalla base
della vescica e dalla prostata fino alle pareti laterali del retto;
anteriormente si continuano con i legamenti pubovescicali,
posteriormente con i legamenti rettali laterali; essi sono
presenti solo nel maschio.
LEGAMENTI VESCICOUTERINI
Essi sono costituiti prevalentemente da tessuto connettivo ed
uniscono la base della vescica al collo dell’utero ponendosi
in continuità anteriormente con i legamenti pubovescicali e
posteriormente con i legamenti utero-rettali e utero-sacrali.
LEGAMENTI UTERO-RETTALI
Questi legamenti sono talmente ricchi di fibre muscolari da
essere nominati a volte come muscoli utero-rettali; essi
collegano la parte sopravaginale del collo uterino alle pareti
laterali del retto; anteriormente sono in continutà con i leg.
Vescicouterini e posteriormente con il connettivo perirettale
che si addensa per formare i legamenti rettali laterali.
LEGAMENTI UTERO-SACRALI
Anch’essi sono molto ricchi di fibre muscolari lisce e
collegano la parte sopravaginale del collo uterino alla faccia
anteriore del sacro a livello di S2 ed S3 aprendosi
posteriormente a ventaglio;i legamenti dei due lati si
collegano sulla linea mediana abbracciando posteriormente il
56 collo dell’utero ed anteriormente sono in continuità con i leg.
Vescicouterini.
LEGAMENTI RETTALI LATERALI
Essi originano dalla pareti laterali del retto derivando dalla
fascia propria del retto per arrivare alla fascia presacrale;
anteriormente sono in continuità con i legamenti utero-rettali
nella donna e con i legamenti rettovescicali nell’uomo.
Tutte queste strutture muscolo-legamentose ponendosi in
continuità in senso antero-posteriore creano sul piano
sagittale appunto, le lamine sacro-retto-genito-pubiche che
hanno un ruolo molto importante sia nel sostegno dei visceri
pelvici, sia per quanto riguarda la loro vascolarizzazione ed
innervazione.
57 CATENA FASCIALE INTRATORACICA E
INTRADDOMINALE
Fanno parte di questo complesso sistema fasciale tutte le
fasce di tutti i visceri della cavità addominale, di quella
toracica, ma anche del collo; gli unici visceri che non fanno
parte direttamente di questa catena (ma che vi sono
strettamente collegati) sono quelli del piccolo bacino le cui
fasce si articolano con questo sistema caudalmente, ed il
sistema nervoso centrale, la cui fascia si articola a questo
sistema cranialmente e caudalmente.
Esiste un sistema di sospensione e collegamento che
connette la catena fasciale intratoracica e intraddominale all
base cranica: l’ASSE APONEUROTICO CENTRALE; è proprio
grazie a questo insieme di strutture fasciali diverse ma in
continuità tra loro che possiamo affermare di sentire una
disfunzione viscerale ascoltando il cranio; per questa ragione
prima di descrivere la fasce viscerali ci dedicheremo a
questa importante struttura.
58 ASSE APONEUROTICO CENTRALE
Esso è costituito in alcuni punti da strutture che originano da
fasce viscerali, mentre in altre zone le strutture che lo
compongono sono esse stesse fasce viscerali.
Le strutture che compongono l’asse aponeurotico centrale, in
senso cranio-caudale sono:
n APONEUROSI INTERPTERIGOIDEA,
PTERIGOTEMPOROMASCELLARE E PALATINA;
n FASCIA FARINGEA, PERIFARINGEA ED ESOFAGEA;
n PERICARDIO;
n DIAFRAMMA.
APONEUROSI INTERPTERIGOIDEA
Questa
fascia,
insieme
alle
aponeurosi
pterigotemporomascellare
e
palatina,
costituisce
un
prolungamento della fascia perifaringea; questa fascia è
detta interpterigoidea perché si colloca tra i muscoli
pterigoideo interno ed esterno; essa collega la base cranica
alla mandibola per poi continuare nella fascia perifaringea.
La fascia interpterigoidea si inserisce sul versante
esocranico della base cranica a partire dalla scissura di
Glaser, cioè la scissura che attraversa la cavità glenoidea del
temporale dividendola in un versante anteriore che si articola
con il condilo mandibolare e in un versante posteriore non
articolare; prosegue poi sulla spina sello sfenoide e sulla
sutura sfenopetrosa fino al foro ovale dello sfenoide.
59 Inferiormente la fascia interpterigoidea si inserisce sulla
faccia
interna
della
mandibola
in
corrispondenza
dell’inserzione del muscolo pterigoideo interno e sulla lingula
mandibolare o spina di Spix; il bordo posteriore di questa
fascia si inspessisce per formare il legamento sfenomandibolare che si estende dalla spina dello sfenoide alla
lingula mandibolare ed all’estremità posteriore della linea
miloioidea assumendo la forma di una ipsilon rovesciata.
Il bordo anteriore della fascia interpterigoidea, invece si
inserisce sul bordo posteriore dell’ala esterna delle apofisi
pterigoidee dello sfenoide, mentre più in basso si si dirige
verso la faccia laterale della lingua dove si unisce alla fascia
perifaringea; in
attraversata dal
teso dall’uncino
parte posteriore
questa zona la fascia interpterigoidea è
rafe pterigo-mandibolare, un cordone fibroso
dell’ala interna dell’apofisi pterigoidea alla
della linea milioidea sulla faccia interna della
mandibola; esso
perifaringea.
dà
origine
alla
fascia
buccinatoria
e
APONEUROSI PTERIGO-TEMPORO-MASCELLARE
Si tratta di un prolungamento dell’aponeurosi interpterigoidea;
superiormente essa si inserisce sulla faccia esocranica della
grande ala dello sfenoide fino al foro ovale, per poi
proseguire sulla sutura sfeno-petrosa fino alla radice dell’ala
interna delle apofisi pterigoidee, mentre inferiormente si
continua con l’aponeurosi interpterigoidea.
60 APONEUROSI PALATINA
Essa deriva dalle fibre tendinee del muscolo tensore del velo
palatino e forma lo scheletro fibroso del palato molle che dà
origine a tutti gli elementi che ne costituiscono l’apparato
muscolare.
L’aponeurosi palatina si inserisce al bordo posteriore del
palato duro, lateralmente agli uncini delle ali mediali delle
apofisi pterigoidee dello sfenoide, mentre il bordo posteriore
termina con il palato molle che si continua con gli archi
glossopalatino e farinogopalatino.
L’ap. palatina si pone in continuità con molte strutture
attraverso i muscoli a cui dà origine:
1) il muscolo tensore del velo palatino origina dalla faccia
esocranica della grande ala e della spina dello sfenoide
e dalla fossa scafoidea del processo pterigoideo per poi
costituire l’ap. palatina;
2) l’elevatore del velo palatino collega l’ap. palatina alla
faccia inferiore della rocca petrosa del temporale ed
alla cartilagine della tuba uditiva.
3) Il muscolo glossopalatino prende origine dalla faccia
anteriore
dell’ap.
palatina
e
raggiunge
posteriormente il margine laterale della lingua dove i
suoi fasci si uniscono alla muscolatura propria linguale;
in questo modo il muscolo
costituisce
l’arco
glossopalatino che
delimita
l’apertura
anteriore
dell’istmo delle fauci.
4) Il muscolo faringopalatino origina dalla faccia
posteriore dell’ap. palatina,
dall’uncino pterigoideo e
dalla cartilagine della tuba uditiva per poi dirigersi, con
61 un
decorso simile al precedente alla parete
laterale
della faringe dove le sue fibre sfioccano in fasci laterali
che si inseriscono sul margine posteriore della
cartilagine tiroidea della laringe e fasci mediali sul rafe
mediano della faccia posteriore della faringe.
Questo muscolo costituisce l’arco faringopalatino che
delimita l’apertura posteriore dell’istmo delle fauci; tra i
due archi si trovano le tonsille palatine.
Infine i due muscoli azigos, originando dalla faccia posteriore
dell’ap. palatina costituiscono l’ugola; vediamo quindi che
grazie all’apparato muscolare del palato molle, l’aponeurosi
palatina è connessa con:
n
n
n
n
SFENOIDE
TEMPORALE
LINGUA
FARINGE
n LARINGE
LINGUA
Essa non fa parte direttamente dell’asse aponeurotico
centrale ma è una sua appendice che lo mette in relazione
con strutture anatomiche molto importanti come l’osso ioide
e la mandibola.
Nella lingua si distinguono un corpo ed una radice attraverso
cui si mette in rapporto con le sue inserzioni ossee; la base
del corpo della lingua la mette in rapporto con l’epiglottide
attraverso la piega glossoepiglottica mediana, costituita dal
legamento glossoepiglottico rivestito di mucosa, e le pieghe
glossoepiglottiche
laterali
che
sono
semplicemente
62 ripiegamenti della mucosa; lateralmente il dorso della base
linguale prosegue negli archi palatini e nella fossa tonsillare.
La radice della lingua invece risulta costituita solo da tessuto
connettivo, con vasi e nervi, e da muscoli che originano dalla
mandibola e dallo ioide; questi muscoli sono detti muscoli
estrinseci della lingua e sono:
1) genioglosso, una vasta lamina triangolare orientata
sagittalmente che origina dalla spina
mentale,
sulla
faccia interna della mandibola, per poi espandersi a
ventaglio raggiungendo apice e dorso della lingua e
margine superiore del corpo dello ioide;
2) Ioglosso che origina dalla parte
laterale del margine
superiore del corpo e dal grande corno dello
ioide,
raggiunge il margine laterale
della lingua per poi
irradiarsi all’interno di essa;
3) Condroglosso che origina dal piccolo corno dello ioide
e raggiunge la parte posteriore del margine linguale
laterale per addentrarsi nella lingua;
4) Stiloglosso che origina dall’apice del
processo
stiloideo del temporale e
dalla
parte
alta
del
legamento stilomandibolare (che arriva alla parte
posteriore di gonion e del ramo ascendente
della
mandibola),
raggiunge
il
muscolo
ioglosso
per
dividersi in un fascio esterno e in
uno interno che si
inseriscono allo scheletro fibroso
della
lingua;
5) Amigdaloglosso che origina dalla fascia faringea a
livello della tonsilla palatina e raggiunge la base della
lingua.
63 I muscoli intrinseci della lingua invece costituiscono il corpo
dell’organo prendendo inserzione sul suo scheletro fibroso e
sulla lamina propria della tonaca mucosa; essi sono i muscoli
longitudinale superiore, inferiore, muscolo verticale e
trasverso; quest’ultimo in corrispondenze della base linguale
si collega con i muscoli glossopalatino, faringopalatino e
costrittore medio della faringe.
Lo scheletro fibroso della lingua è formato da due lamine: la
membrana ioglossa ed il setto linguale; la prima è una lamina
fibrosa che si trova alla base della lingua disposta su un
piano parafrontale; essa origina dal margine superiore del
corpo dello ioide e termina libera in altro tra i fasci muscolari
della radice linguale; la sua faccia anteriore dà origine, sulla
linea mediana, al setto linguale che si porta in avanti
orientato su un piano sagittale, fino all’apice della lingua;
esso ha la forma di una falce a base posteriore poste tra i
due muscoli genioglossi.
Da tutte queste informazioni emerge che
la lingua
costituisce un’importante e solido collegamento tra le
strutture craniali che fanno parte dell’asse aponeurotico
centrale come fascia faringea ed aponeurosi palatina e
mandibola, osso ioide e temporale, le inserzioni ossee della
lingua.
64 FASCE DELLA FARINGE
Le fasce faringee sono due: la fascia perifaringea e la fascia
faringea propriamente detta o fascia faringo-basilare; la
prima avvolge esternamente la muscolatura faringea, mentre
la seconda ne riveste la faccia interna; per comprendere
meglio le relazioni anatomiche di queste strutture
descriveremo anche i muscoli faringei.
La faringe risulta costituita dall’esterno verso l’interno da una
tonaca avventizia o fascia perifaringea, da una tonaca
muscolare, una tonaca fibroelastica o fascia faringea e da
una tonaca mucosa; la fascia perifaringea inferiormente, a
livello di C6, si continua con la tonaca avventizia dell’esofago
o fascia esofagea ed antero-lateralmente avvolge la laringe
e contribuisce a formare la fascia tiroidea; questa fascia
avvolge esternamente i muscoli faringei.
Posteriormente alla fascia perifaringea troviamo lo spazio
retrofaringeo che inferiormente prosegue nel mediastino
come spazio retroesofageo e contiene tessuto connettivo
lasso; questo spazio è attraversato da sue lamine sagittali
che collegano l’aponeurosi perifaringea alla fascia cervicale
profonda e, attraverso essa, ai tubercoli anteriori delle apofisi
trasverse delle vertebre cervicali.
Lateralmente alla fascia perifaringea troviamo gli spazi
faringomandibolari che sono delimitati esternamente dal
ramo ascendente della mandibola ricoperto dal muscolo
pterigoideo interno; in questi spazi decorrono il fascio
vascolonervoso del collo e la catena dell’ortosimpatico
cervicale.
65 Superiormente al muscolo costrittore superiore della faringe
la fascia perifaringea aderisce alla fascia faringea, quindi le
due aponeurosi accollate si inseriscono sul versante
esocranico della base cranica descrivendo una linea
concava anteriormente che passa per: tubercolo faringeo
dell’occipite,
spine dello sfenoide, base delle apofisi
pterigoidee, lamina fibrosa che ostruisce il foro lacero
anteriore, suture sfeno-petrose, rocche petrose e foro
carotideo del temporale, cartilagine delle tube uditiva,
legamento pterigo-mandibolare.
Scendendo la fascia perifaringea avvolge in un unico
manicotto fibroso tutti i visceri del collo, infatti quando
raggiunge il bordo posteriore della tiroide si divide in due
foglietti: il foglietto profondo avvolge laringe e trachea e
riveste posteriormente la tiroide e le paratiroidi formando il
foglietto profondo della guaina tiroidea; il foglietto
superficiale riveste la faccia anteriore della tiroide unendosi
al foglietto profondo per completare la guaina tiroidea che
anteriormente è ricoperta dalla fascia cervicale media con
cui si articola.
I foglietti superficiale e profondo dell’aponeurosi perifaringea
avvolgendo la tiroide costituiscono la guaina peritiroidea
all’interno della quale è contenuta la tiroide rivestita
completamente dalla propria capsula connettivale che risulta
separata dalla guaina peritiroidea da un sottile spazio detto
spazio peritiroideo pericoloso che dà passaggio a tutti i vasi
e nervi diretti alla tiroide; in questo spazio sono contenute
anche la quattro paratiroidi.
66 Dalla faccia posteriore della guaina peritiroidea si dipartono i
legamenti che fungono da mezzi di fissità per la tiroide: il
legamento sospensore o mediano la collega alla cartilagine
tiroide della laringe, i legamenti laterali interni la collegano
alla cartilagine cricoide ed ai primi anelli tracheali ed i
legamenti laterali esterni la collegano alla guaina fibrosa dei
fasci vascolonervosi del collo.
La fascia perifaringea riveste anche trachea e laringe; tra la
faccia posteriore della laringe e la faccia anteriore della
faringe si trova uno strato di tessuto connettivo lasso che
unisce le due strutture e garantisce uno scivolamento
reciproco; i principali mezzi di fissità della laringe sono la
continuità con la trachea e con la faringe e le strutture che la
fissano allo ioide ed al torace.
Antero-lateralmente troviamo la membrana tiroioidea che
origina dal margine superiore del corpo e delle grandi corna
dello ioide e si inserisce al margine superiore ed ai corni
superiori della cartilagine tiroide; essa si inspessisce sulla
linea mediana per formare il legamento tiroioideo mediano e
sui lati formando i legamenti tiroioidei laterali; superiormente
il legamento ioepiglottico collega il corpo dello ioide alla
faccia anteriore della cartilagine epiglottide favorendone il
ritorno dopo la deglutizione.
Sulla linea mediana il legamento glossoepiglottico fissa
l’epiglottide alla lingua sollevando la piega glossoepiglottica
mediana; lateralmente i legamenti faringoepiglottici fissano i
margini laterali dell’epiglottide alle pareti laterali della faringe;
inferiormente il legamento cricotracheale collega il margine
67 inferiore della cartilagine cricoide al margine superiore del
primo anello tracheale.
Gli elementi muscolari che fungono da mezzi di fissità per la
laringe sono: il muscolo sternotiroideo che collega la faccia
posteriore del manubrio sternale alla linea obliqua della
cartilagine tiroide; il muscolo tiroioideo, continuazione verso
l’alto del precedente, che dalla linea obliqua della cartilagine
tiroide raggiunge il margine inferiore del corpo dello ioide;
infine i muscoli stilofaringeo, faringopalatino e costrittore
inferiore della faringe già descritti.
La fascia perifaringea dopo aver costituito la guaina tiroidea
dà origine anche alla loggia fasciale che accoglie il timo che
nell’adulto degenera in corpo adiposo retrosternale; dal bordo
inferiore della guaina tiroidea si distacca infatti un
prolungamento, proveniente dalla faccia anteriore della
guaina, che accompagna le vene tiroidee, circonda il tronco
venoso brachiocefalico sinistro e scende fino a raggiungere il
pericardio: esso prende il nome di lamina tiro-pericardica.
La lamina tiro-pericardica limita posteriormente la loggia
timica che risulta delimitata anteriormente dal foglietto
profondo dell’aponeurosi cervicale media che, accollata alla
faccia posteriore del manubrio sternale, diventa fascia
endotoracica, mentre antero-inferiormente la loggia timica è
delimitata dal legamento sterno-pericardico superiore.
Vediamo quindi che la fascia perifaringea crea una continuità
importante tra:
n
BASE CRANICA, MANDIBOLA, IOIDE;
n
VISCERI DEL COLLO (faringe, laringe, trachea, tiroide,
esofago);
68 n
STERNO E PERICARDIO;
in questo modo prende forma la parte craniale dell’asse
aponeurotico centrale.
Di tutte queste strutture l’osso ioide assume una notevole
importanza perché costituisce un punto di articolazione tra
sistemi fasciali molto diversi fra loro che vengono così posti
in continuità; sull’osso ioide infatti si inseriscono:
n
FASCIA SUPERFICIALIS (ap. cervicale superficiale);
n
APONEUROSI SUPERFICIALE (ap. cervicale media);
n
ASSE APONEUROTICO CENTRALE (fascia perifaringea).
La fascia perifaringea rivestendo i muscoli della faringe si
fissa anche a tutte le inserzioni ossee di questi muscoli, che
verranno quindi illustrati di seguito.
La tonaca muscolare della faringe è composta da cinque
muscoli di cui tre sono costrittori (superiore, medio e
inferiore) e due sono elevatori; il costrittore superiore della
faringe origina dalla faccia interna e dal margine dorsale
della lamina pterigoidea mediale, dal rafe pterigomandibolare, dall’estremità posteriore della linea miloioidea
della mandibola e da alcuni fasci del muscolo genioglosso
che provengono dalle parti laterali della radice linguale:
questi fasci costituiscono il muscolo faringoglosso.
I diversi fasci muscolari che costituiscono il costrittore
superiore si uniscono a formare una lamina quadrilatera che
si dirige verso la parte posteriore della faringe per trovare
inserzione sul rafe fibroso mediano della faringe; il costrittore
medio della faringe ha forma triangolare con la base
corrispondente al rafe faringeo e l’apice che si inserisce su
69 grande e piccolo corno dell’osso ioide; esso si allarga a
ventaglio sovrapponendosi in parte al costrittore superiore.
Il costrittore inferiore della faringe è il più esteso dei tre ed ha
una forma trapezoidale con base minore corrispondente alla
laringe e base maggiore corrispondente al rafe faringeo;
origina dalla linea obliqua della cartilagine tiroide e si
inserisce posteriormente sul rafe faringeo; inferiormente il
costrittore inferiore della faringe si pone in continuità con la
tonaca muscolare dell’esofago a livello della giunzione
faringo-esofagea.
I due muscoli elevatori della faringe sono il muscolo
faringopalatino ed il muscolo stilofaringeo: esso origina dalla
base del processo stiliodeo del temporale e raggiunge la
parete laterale della faringe dove si rapporta con il costrittori
superiore e medio; alcuni suoi fasci inoltre al margine laterale
dell’epiglottide ed alla parte posteriore del margine superiore
delle cartilagini tiroide e cricoide.
I muscoli e le fasce della faringe costituiscono quindi una
doccia concava anteriormente, in quanto la parete anteriore
della faringe esiste solo a partire dall’apertura superiore della
laringe fino alla giunzione faringo-esofagea; più in alto infatti
l’orofaringe corrisponde alla cavità orale e la rinofaringe alle
cavità nasali; la faringe quindi mette in comunicazione la
base cranica con mandibola, ioide, laringe ed esofago.
La fascia faringea propriamente detta è posta all’interno
della tonaca muscolare faringea, entro la quale invia
sepimenti; cranialmente al muscolo costrittore superiore della
faringe, essa si unisce con la fascia perifaringea per inserirsi
sulla base cranica come già descritto e inferiormente i suoi
70 rapporti con i muscoli faringei si fanno meno serrati; essa
nella parte inferiore della faringe comincia a trasformarsi in
tonaca sottomucosa, infatti dopo la giunzione faringoesofagea proseguirà come tonaca sottomucosa dell’esofago.
Vediamo quindi che inferiormente la fascia perifaringea si
continua con la tonaca avventizia dell’esofago posterirmente
e con il pericardio anteriormente (lamina tiro-pericardica),
mentre la fascia faringea diventa la tonaca sottomuscosa
dell’esofago.
FASCIA ESOFAGEA
E' chiamata fascia esofagea la tonaca avventizia
dell'esofago; essa è in continuità superiormente con la fascia
perifaringea ed inferiormente con il tessuto sottomesoteliale
(connettivo denso come l'avventizia esofagea), che si trova
al di sotto della tonaca sierosa dello stomaco; esso infatti
essendo rivestito dal peritoneo non presenta tonaca
avventizia.
La fascia
perifaringea
diventa
fascia
esofagea
in
corrispondenza della giunzione faringo-esofagea formata
dalla fibre del muscolo cricoesofageo; questa struttura si
trova a livello del corpo di C6; da qui la tonaca avventizia
dell'esofago discende mettendosi in rapporto con diverse
strutture.
Nella parte cervicale dell'esofago la sua tonaca avventizia si
pone in rapporto anteriormente con la parete posteriore,
membranosa, della trachea a cui è strettamente unita da
fasci connettivali densi e muscolari che costituiscono il
muscolo tracheoesofageo; la fascia esofagea anteriormente
71 è in rapporto anche con il lobo sinistro della tiroide e con i
muscoli sternotiroideo e sternoioideo.
Posteriormente la fascia esofagea è in contatto con la fascia
cervicale profonda da cui resta separata dal sottile spazio
retroesofageo che prosegue in altro nello spazio
retrofaringeo; questo spazio è comunque attraversato da sue
lamine sagittali già descritte che creano un'articolazione tra
fascia perifaringea e fascia cervicale profonda; lateralmente
invece, nella sua parte cervicale la fascia esofagea entra in
rapporto con i lobi tiroidei, le arterie tiroidee inferiori, le
carotidi comuni e con i nervi ricorrenti.
Nella parte mediastinica l'esofago si incrocia con il bronco
sinistro che gli passa davanti, per cui vengono denominati
due tratti dell'esofago: epibronchiale e ipobronchiale; nel
tratto epibronchiale la faccia anteriore della fascia esofagea
è in rapporto con la parete membranosa di trachea e bronco
sinistro alle quali è unita dal muscolo tracheoesofageo e
broncoesofageo (presente solo nel bronco sinistro), mentre
nel tratto ipobronchiale essa è in rapporto con la faccia
posteriore del pericardio a cui è unita grazie ai legamenti
viscero-pericardici.
La faccia posteriore della fascia esofagea nel tratto
epibronchiale decorre in stretto rapporto con la colonna
(rivestita dalla fascia endotoracica) fino alla biforcazione
tracheale, cioè a livello di D4 per poi separarsene
spostandosi in avanti; nel tratto ipobronchiale la fascia
esofagea è in rapporto posteriormente con le vene azigos ed
emiazigos, dotto
discendente.
toracico
e
tratto
toracico
dell'aorta
72 Le facce laterali della fascia esofagea sono in rapporto
entrambe con la pleura mediastinica che a destra forma un
brodo di riflessione che si interpone tra vena azigos ed
esofago costituendo il seno interazigosesofageo; la fascia
esofagea, infatti, a destra si rapporta con la vena azigos che
a livello di D4 descrive un arco anteriore che passa sopra al
bronco sinistro per sboccare nella cava superiore.
A sinistra la faccia laterale della tonaca avventizia esofagea
si rapporta, oltre che con la pleura mediastinica, con l'arco
aortico e con il tratto iniziale dell'aorta discendente; in questa
zona la pleura mediastinica sinistra costituisce un altro bordo
di riflessione che si interpone tra esofago e aorta
discendente formando il seno interaorticoesofageo.
Sotto alla biforcazione tracheale i nervi vaghi si mettono in
rapporto con le pareti laterali della tonaca avventizia
esofagea per dividersi, ciascuno, in un ramo anteriore e
posteriore che si anastomizzano creando il tronco comune
anteriore sulla faccia anteriore della fascia esofagea ed il
tronco comune posteriore sulla sua faccia posteriore.
Nonostante entrambi i tronchi siano formati da fibre di
entrambi i nervi vaghi, quello anteriore risulta costituito
principalmente da fibre provenienti dal vago di destra, quello
posteriore da fibre del vago di sinistra; inferiormente questi
trochi nervosi anastomotici proseguono sulla parete anteriore
e posteriore dello stomaco dopo aver attraversato lo iato
esofageo del diaframma accollati all'avventizia esofagea.
73 PERICARDIO
E’ un sacco fibrosieroso che contiene il cuore ed il suo
peduncolo vascolare; esso è costituito da uno strato esterno
detto pericardio fibroso e da uno strato interno, pericardio
sieroso, costituito a sua volta da due foglietti (parietale e
viscerale) posti in continuità a livello dei grandi vasi cardiaci.
Il pericardio fibroso è una robusta membrana di aspetto
madreperlaceo formata da fibre curvilinee che si intrecciano
in tutti i sensi; la sua base poggia sul diaframma in
corrispondenza della fogliola anteriore e parte della sinistra
del centro frenico, ponendosi in continuità con la fascia
diaframmatica.
La faccia anteriore del pericardio fibroso si rapporta
lateralmente con le due pleure mediastiniche che gli si
sovrappongono anteriormente aderendogli, per poi riflettersi
diventando pleure costali; tra pleura mediastinica e pericardio
fibroso decorrono da ciascun lato i due nervi frenici; nella
parte mediana la faccia anteriore del pericardio fibroso si
rapporta con lo sterno, rivestito dalla fascia endotoracica,
tramite l’interposizione del corpo adiposo retrosternale.
L’apice tronco del pericardio fibroso abbraccia il peduncolo
vascolare del cuore: anteriormente risale sul tronco
polmonare fino alla sua biforcazione e sull’aorta ascendente
quasi
fino
all’origine
del
tronco
brachiocefalico;
posteriormente si confonde con la parete delle vene
polmonari e della vena cava superiore; il pericardio fibroso
prende così inserzione sulla tonaca avventizia dei grossi vasi
cardiaci, fondendosi in questo modo con essa.
74 Posteriormente il pericardio fibroso si rapporta con esofago,
aorta discendente, vena azigos e dotto toracico; il pericardio
fibroso risulta così un sacco chiuso ermeticamente che
contiene cuore e grossi vasi.
Dalla sua faccia superficiale originano vari legamenti:
n
FRENO-PERICARDICI;
n
STERNO-PERICARDICI;
n
VERTEBRO-PERICARDICI;
n
CERVICO-PERICARDICI;
n
VISCERO-PERICARDICI.
LEGAMENTI FRENO-PERICARDICI
Si tratta di tre legamenti che uniscono il pericardio fibroso al
centro frenico del diaframma; essi sono i legmenti frenopericardici: anteriore che termina sulla fogliola anteriore del
centro frenico, destro che termina sul centro frenico a destra
della vena cava inferiore e sinistro che si inserisce a sinistra
della vena cava inferiore.
LEGAMENTI STERNO-PERICARDICI
Sono due legamenti che uniscono il pericardio allo sterno: il
legamento sterno-pericardico inferiore si estende dalla
faccia interna della base del processo xifoideo alla parte
inferiore del pericardio; quello superiore unisce la parte
superiore del pericardio alla faccia posteriore del manubrio
sternale.
Il legamento sterno-pericardico superiore contribuisce a
delimitare la loggia timica costituendone il confine anteroinferiore: in questo modo si pone in continuità, sulla faccia
75 posteriore del manubrio sternale, con la fascia endotoracica
e con il foglietto profondo dell’aponeurosi cervicale media
che termina anch’esso sulla faccia posteriore del manubrio
sternale.
LEGAMENTI VERTEBRO-PERICARDICI
Questi legamenti sono la prosecuzione verso il basso dei due
setti sagittali che connettono la fascia perifaringea alla
fascia cervicale profonda (prevertebrale); essi giunti a livello
di C6 si prolungano in basso fino a D4-D5 per poi irradiarsi
sulle guaine fibrose dei grossi vasi del collo e sul pericardio
fibroso.
I legamenti vertebro-pericardici costituiscono un’importante
articolazione fasciale tra pericardio, fascia cervicale
profonda e fascia perifaringea; ciò dimostra ancora una volta
l’assenza di soluzione di continuità nell’asse aponeurotico
centrale e la connessione di quest’ultimo con sistemi fasciali
importanti come la fascia cervicale profonda (aponeurosi
superficiale).
LEGAMENTI CERVICO-PERICARDICI
Essi costituiscono la lamina tiro-pericardica che delimita
posteriormente la loggia timica; essa origina dalla faccia
antero-suepriore del pericardio fibroso, si porta in dietro e in
alto avvolge il tronco venoso brachicefalico sinistro, le vene
tiroidee e si fonde alla faccia anteriore della guaina tiroidea
(fascia perifaringea) che si articola a sua volta con
l’aponeurosi cervicale media.
76 LEGAMENTI VISCERO-PERICARDICI
Sono tre strutture fibrose che collegano la parte posteriore
del pericardio all’esofago, alla biforcazione tracheale ed ai
bronchi: si tratta dei legamenti esofago-pericardici, tracheopericardici e bronco-pericardici.
Riassumendo quindi il pericardio fibroso si articola con:
n
DIAFRAMMA (leg. freno-pericardici);
n
FASCIA ENDOTORACICA (leg. sterno-pericardici);
n
FASCIA CERVICALE PROFONDA e PERIFARINGEA (leg.
vertebro-pericardici);
n
FASCIA CERVICALE MEDIA e GUIANA TIROIDEA (leg.
cervico-pericardici);
n
FASCIA DI ESOFAGO, TRACHEA e BRONCHI (leg.
Viscero-pericardici);
n
PLEURE MEDIASTINICHE.
PERICARDIO SIEROSO
Si trova all’interno del pericardio fibroso tappezzandone la
faccia interna con il suo foglietto parietale; esso, in
corrispondenza dei grandi vasi cardiaci, si riflette nel foglietto
viscerale, l’epicardio, che forma la parte più esterna della
parete cardiaca rivestendo il miocardio: tra epicardio e
miocardio decorrono i vasi ed i nervi cardiaci.
Tra i due foglietti del pericardio sieroso (viscerale e
parietale) si trova una cavità virtuale detta cavità pericardica
che contiene un sottile velo di liquido pericardico per
garantire lo scivolamento dei due foglietti uno sull’altro; la
linea di riflessione dei due foglietti in corrispondenza dei
77 grandi vasi è irregolare e determina la formazione di recessi
e guaine.
Anteriormente il foglietto viscerale del pericardio sieroso
forma due guaine distinte: una anteriore contenente aorta e
tronco polmonare ed una posteriore contenente gli atrii e le
rispettive vene; tra queste due guaine si trova un recesso
detto seno trasverso del pericardio.
Il seno trasverso del pericardio si trova quindi anteriormente
agli atrii e posteriormente ad aorta e tronco polmonare: il suo
tetto è costituito dalle due arterie polmonari e dalla superficie
inferiore dell’aorta ascendente ed il suo pavimento dagli atrii;
la guaina che avvolge aorta e tronco polmonare si spinge in
alto fino all’origine del tronco brachiocefalico sull’aorta e sul
tronco polmonare arriva fino alla sua biforcazione: qui si
riflette nel foglietto parietale del pericardio sieroso.
Posteriormente il foglietto viscerale del pericardio sieroso
riveste la faccia posteriore degli atrii creando nuovamente
due guaine: una contenente atrio destro, vene cave superiore
ed inferiore e vene polmonari destre, l’altra contenente atrio
sinistro e vene polmonari sinistre; tra queste due guaine, sulla
faccia posteriore dell’atrio sinistro si viene a creare un
recesso detto diverticolo di Haller.
Dopo aver rivestito tutte queste strutture il foglietto viscerale
del pericardio sieroso si riflette diventando foglietto parietale
che resta adeso alla faccia profonda del pericardio fibroso.
Andando più in profondità notiamo che esistono altre strutture
connettivali all’interno del cuore: al di sotto dell’epicardio
troviamo uno strato di tessuto connettivale detto strato
sottoepicardico che è connesso direttamente al connettivo
78 interstiziale della muscolatura cardiaca; questo connettivo
interstiziale a livello della faccia interna del miocardio si
continua nello strato sottoendocardico, uno strato di tessuto
connettivo che continua direttamente nell’endocardio.
L’endocardio è una membrana biancastra e liscia che riveste
le cavità cardiache adattandosi a tutte le irregolarità della
loro superficie creando, in corrispondenza degli orifizi atrioventricolari e arteriosi, delle pieghe che costituiscono i lembi
delle valvole cardiache; l’endocardio è in continuità con
l’endotelio dei grossi vasi che arrivano o che partono dal
cuore ed al di sotto di esso (strato sottoendocardico)
decorrono vasi e nervi, in particolare le ramificazioni terminali
del sistema di conduzione del cuore (cellule del Purkinje).
Vediamo quindi che il pericardio fibroso si pone in continuità
con l’avventizia dei grandi vasi cardiaci, mentre l’endocardio
si pone in continuità con l’endotelio degli stessi vasi.
Riassumendo in una sezione della parete cardiaca
comprendente anche il pericardio, dall’esterno all’interno,
troveremo:
n
PERICARDIO FIBROSO
n
FOGLIETTO PARIETALE PERICARDIO SIEROSO
n
CAVITA’ PERICARDICA
n
FOGLIETTO VISCERALE PERICARDIO SIEROSO
n
STRATO SOTTOEPICARDICO
n
CONNETIVO INTERSTIZIALE DEL MIOCARDIO
n
STRATO SOTTOENDOCARDICO
n
ENDOCARDIO
Tutte le strutture connettivali elencate sono in continuità tra
di loro; ciò evidenzia il concetto che la continuità della fascia
79 non si realizza solo a livello macroscopico ma anche a livello
microscopico.
SCHELETRO FIBROSO DEL CUORE
Si tratta di un’altra importante struttura connettivale posta
all’interno del cuore; esso è formato da un insieme di robuste
strutture connettivali che danno inserzione ai fasci muscolari
che costituiscono la parete degli atri e dei ventricoli e
supportano l’apparato valvolare del cuore.
Fanno parte dello scheletro fibroso del cuore gli anelli fibrosi
posti in corrispondenza degli orifizi atrioventricolari che sono
affiancati, l’anello fibroso dell’orifizio aortico che gli si trova
davanti in posizione centrale e l’anello fibroso dell’orifizio
polmonare che si trova davanti al precedente; oltre a queste
strutture, fanno parte dello scheletro fibroso del cuore anche
i trigoni fibrosi destro e sinistro e la parte membranosa del
setto interventricolare.
I trigoni fibrosi sono delle masse connettivali che si
interpongono tra gli anelli fibrosi mantenendo la coesione tra
loro: il trigono fibroso destro, o corpo fibroso centrale,
connette gli orifizi atrioventricolari e l’antistante orifizio
aortico; esso si prolunga inferiormente dando origine alla
parte membranosa del setto interventricolare ed è
attraversato dal fascio atrioventricolare del sistema di
conduzione del cuore.
Il trigono fibroso sinistro, più piccolo, si trova tra l’orifizio
atrioventricolare sinistro e quello aortico; esso medialmente è
in continuità con il trigono fibroso destro; gli orifizi aortico e
80 polmonare sono collegati da una striscetta fibrosa detta
tendine del cono.
Dalla faccia interna di tutti gli anelli fibrosi si dipartono delle
lamine connettivali che penetrano nelle cuspidi e nelle
semilune delle valvole cardiache fornendo notevole sostegno
a queste strutture.
Rispetto alle strutture descritte in precedenza, possiamo
notare che gli anelli fibrosi dello scheletro fibroso del cuore
oltre a dare origine alla muscolatura cardiaca, corrispondono
all’origine dell’aorta e del tronco polmonare; in questi punti
quindi possiamo notare una comunicazione tra anelli fibrosi,
endocardio e pericardio fibroso: questo perché il primo si
fonde con l’endotelio di aorta e tronco polmonare ed il
secondo si fonde con l’avventizia degli stessi vasi.
81 DIAFRAMMA TORACICO
Esso può essere considerato come l’ultima struttura
anatomica facente parte dell’asse aponeurotico centrale;
nonostante ciò, la continuità della fascia è ben lontana
dall’interrompersi infatti il diaframma ha la funzione di
collegare tutte le strutture sovrastanti ai visceri addominali,
alla colonna ed alle pareti addominali anteriore e posteriore.
Il diaframma toracico pertanto è colui che assicura la
connessione e la continuità tra tutte le strutture che sono
craniali rispetto ad esso e tutte quelle che sono caudali; il
diaframma permette l’articolazione fasciale tra alcuni dei più
importanti sistemi fasciali del corpo, cioè:
n
APONEUROSI SUPERFICIALE
n
APONEUROSI INTERNE
n
CATENA
FASCIALE
INTRATORACICA
E
INTRADDOMINALE
La cupola diaframmatica si spinge all’interno della cavità
toracica fino a livello della quarta costa, a destra, e del
quarto spazio intercostale a sinistra, abbassandosi di circa
due spazi intercostali in inspirazione forzata; il diaframma è
interamente rivestito dalla sua fascia propria, la fascia
diaframmatica, che superiormente è ricoperta dalla fascia
endotoracica che aderisce strettamente alle pleure ed al
pericardio fibroso.
Inferiormente invece, la fascia diaframmatica, è rivestita dalla
fascia trasversalis intimamente accollata al peritoneo
parietale; tramite queste strutture la faccia inferiore del
diaframma si rapporta con fegato, stomaco, milza, pancreas,
angoli colici, reni e ghiandole surrenali; anatomicamente
82 descriveremo il centro frenico e le tre parti muscolari che
compongono il diaframma: lombare, costale e sternale.
La parte sternale del diaframma è costituita da due sottili
fasci muscolari che originano dalla faccia posteriore del
processo xifoideo, in prossimità dell’apice; tra questi due
fasci è presente una piccola fessura chiusa dalla fascia
diaframmatica, mentre lateralmente a questi fasci, tra la
parte sternale e quella costale del diaframma, sono presenti
due interstizi triangolari detti trigoni sternocostali, anch’essi
chiusi dalla fascia diaframmatica.
La parte costale del diaframma origina dalla faccia interna
delle ultime sei coste e cartilagini costali, con delle
digitazioni che si intersecano con quelle del muscolo
trasverso dell’addome; tra la parte costale e la parte lombare
del diaframma sono nuovamente presenti due interstizi
triangolari detti trigoni lombocostali, leggermente più ampi dei
precedenti, anch’essi chiusi dalla fascia diaframmatica che
costituisce l’impalcatura connettivale del muscolo.
La parte lombare del diaframma è quella porzione di
muscolatura che origina dai pilastri del diaframma, di natura
connettivale: essi sono tre per lato, mediale, intermedio e
laterale; il pilastro mediale destro è più lungo, infatti origina
dai corpi vertebrali di L2, L3, L4, mentre il sinistro solo da L2
ed L3.
Tra i due pilastri mediali è presente un’arcata fibrosa detta
legamento arcuato mediano che insieme ai pilastri mediali
delimita l’orifizio aortico del diaframma; dal legamento
arcuato mediano originano due fasci muscolari che,
incrociandosi, delimitano l’orifizio esofageo del diaframma.
83 I pilastri intermedi del diaframma, più piccoli, originano dalle
facce laterali del corpo di L3; tra questi e quelli mediali è
presente una fessura per il passaggio dei nervi grande e
piccolo splancnico (da ogni lato), vena azigos a destra ed
emiazigos a sinistra; tra i pilastri intermedi e quelli laterali è
presente una fessura che dà passaggio alle catene laterovertebrali dell’ortosimpatico.
I pilastri laterali del diaframma originano dalle trasverse di L2
e subito dopo l’origine si dividono per formare due arcate
tendinee: il legamento arcuato mediale che si fissa ai corpi di
L1-L2 ed al disco interposto ed il legamento arcuato laterale
che si inserisce sulla dodicesima costa; il primo circonda lo
psoas fondendosi con la sua fascia ed il secondo circonda il
quadrato dei lombi fondendosi con la sua fascia.
Il centro frenico, o tendineo, del diaframma è un trifoglio
connettivale in cui possiamo descrivere una foglia anteriore,
destra e sinistra; i fasci fibrosi che compongono questa
struttura si incrociano in varie direzioni, tuttavia è possibile
individuare due bandellette fibrose particolari: una anteriore e
una posteriore.
La bandelletta anteriore origina dalla foglia destra, forma la
parte antero-laterale dell’orifizio della vena cava inferiore e si
dirige verso la parte posteriore della foglia sinistra
espandendosi a ventaglio; la bandelletta posteriore origina
anch’essa dalla foglia destra, forma la parte postero-mediale
dell’orifizio della vena cava per poi perdersi nella foglia
anteriore.
Nel diaframma sono presenti tre importanti orifizi per il
passaggio di varie strutture:
84 n
ORIFIZIO AORTICO
n
n
ORIFIZIO ESOFAGEO
ORIFIZIO DELLA VENA CAVA INFERIORE
ORIFIZIO AORTICO
Esso è il più posteriore ed inferiore dei tre orifizi
diaframmatici, infatti l’aorta decorre adesa alla faccia
anteriore della colonna; l’orifizio aortico si trova a livello di
D12 è formato dal margine mediale dei pilastri mediali e dal
legamento arcuato mediano che passa quindi davanti
all’aorta.
Quest’orifizio è composto esclusivamente da strutture
connettivali molto resistenti di modo che i movimenti del
diaframma non interferiscano minimamente con il flusso
sanguigno all’interno dell’aorta; oltre che da questa arteria,
l’orifizio aortico del diaframma è attraversato anche dal dotto
toracico e, in casi rari, dalla vena azigos.
ORIFIZIO ESOFAGEO
Esso è anteriore, superiore e si trova leggermente a sinistra
della linea mediana rispetto al precedente; si trova a livello di
D10, ha una forma ovale ed è formato dalle fibre muscolari
che originano dai due pilastri mediali del diaframma.
Le fibre che originano dai due pilastri mediali, subito prima di
formare lo iato esofageo, si incociano andando a circondare
l’esofago per poi riunirsi al di sopra di esso, nella parte
superiore dello iato; in questo modo si crea uno sfintere
muscolare intorno all’esofago il cui calibro si riduce quando il
85 diaframma
si
contrae;
questo
orifizio
dà
passaggio
all’esofago insieme ai due nervi vaghi.
Una parte delle fibre provenienti dal pilastro mediale destro,
dopo aver circondato superiormente l’esofago, invece di
unirsi alle fibre provenienti dal pilastro di sinistra, si distacca
dallo iato per dare origine al muscolo sospensore del
duodeno, o di Treitz.
Il muscolo di Treitz è un muscolo digastrico formato da un
ventre muscolare superiore che si distacca dal margine
destro dell’orifizio esofageo del diaframma, passa a sinistra
del tronco celiaco e prosegue in un tendine intermedio che lo
collega al ventre inferiore, il quale termina sul margine
superiore dell’angolo duodeno-digiunale.
ORIFIZIO DELLA VENA CAVA INFERIORE
Esso è il più anteriore e superiore dei tre orifizi diaframmatici
e si trova a destra della linea mediana a livello del disco tra
D8 e D9; questo iato si trova nel centro frenico tra la foglia
anteriore e quella di destra ed è delimitato dalle bandellette
fibrose anteriore e posteriore come già descritto.
La tonaca avventizia della vena cava inferiore è aderente ai
margini di questo orifizio connettivale, in modo che, quando il
diaframma si contrae, il calibro dell’orifizio aumenti e con
esso il lume della vena cava; questo meccanismo di pompa
facilita il ritorno venoso al cuore.
Oltre alla vena cava inferiore questo iato dà passaggio ai
rami terminali del nervo frenico di destra.
86 Osservando
l’organizzazione
anatomica
del
diaframma
possiamo vedere che la fascia diaframmatica, come già
anticipato, non solo riveste il muscolo superiormente e
inferiormente, ma ne crea l’impalcatura connettivale dando
origine alle membrane che chiudono i trigoni sternocostali e
lombocostali, alla radice connettivale dei pilastri, alle arcate
tendinee, nonché al centro frenico.
Riassumendo il diaframma si articola fascialmente con:
n
APONEUROSI SUPERFICIALE tramite le due arcate
fibrose che si fondono alla fascia iliaca ed a quella del
quadrato dei lombi, e tramite le digitazioni della parte costale
che si intersecano con quelle del trasverso dell’addome;
n
APONEUROSI INTERNE infatti risulta coperto dalla
fascia endotoracica superiormente e dalla trasversalis
inferiormente;
n
CATENA
FASCIALE
INTRATORACICA
E
INTRADDOMINALE grazie all’adesione di pleure e pericardio
alla fascia endotoracica e del peritoneo parietale alla
trasversalis.
Abbiamo visto quindi, in ultima analisi, che l’asse
aponeurotico centrale crea un solido collegamento
anatomico tra la base cranica, il collo, il torace e l’addome: ci
appare chiaro ora il motivo per cui, con la nostra palpazione,
possiamo percepire la disfunzione di un viscere ascoltando il
cranio.
Tuttavia ascoltando il cranio possiamo percepire disfunzioni
provenienti da strutture anche più caudali dei visceri
addominali o pelvici: questo perché anche l’aponeurosi
87 superficiale arriva alla base cranica, perché il diaframma si
articola con la fascia iliaca e perché il peritoneo stesso
(tramite la fascia trasversalis) si articola con la fascia iliaca
e femorale.
Questi sono i motivi per cui, noi osteopati, possiamo
affermare (senza nessun pericolo di essere smentiti) di
percepire disfunzioni provenienti da tutto il corpo, ascoltando
una parte qualsiasi del corpo: un presupposto fondamentale
per diagnosi e trattamento osteopatico reso possibile dalla
continuità della fascia.
88 FASCE VISCERALI DELLA CAVITA’
TORACICA
Abbiamo già descritto la fascia esofagea ed il pericardio che
fanno parte dell’asse aponeurotico centrale, ora ci
dedicheremo a tutte le altre fasce viscerali di questa zona,
intimamente legate al sistema respiratorio: parliamo delle
tonache fibrose di trachea e bronchi e delle pleure.
TRACHEA
La sua tonaca fibrosa è formata da tessuto connettivo denso
ricco di fibre elastiche; essa è in continuità superiormente con
il rivestimento connettivale della laringe che deriva dalla
fascia perifaringea, mentre inferiormente prosegue nella
tonaca fibrosa dei bronchi.
La tonaca fibrosa della trachea circonda gli anelli cartilaginei
che la compongono (15-20) fondendosi con il loro pericondrio
e, nell’intervallo tra di essi, forma i legamenti anulari, lamine
fibrose che uniscono gli anelli tra loro; posteriormente la
tonaca fibrosa della trachea partecipa alla costituzione della
parte membranosa della trachea, infatti gli anelli che la
costituiscono sono incompleti posteriormente.
Nella parte membranosa della trachea si trovano due strati di
fascetti di fibre muscolari lisce: lo strato interno ha decorso
trasversale (muscolo tracheale) e si inserisce sulla faccia
interna degli anelli tracheali o sui legamenti anulari; lo strato
più superficiale (dorsale) ha decorso longitudinale e si porta
89 dalla
trachea
all’esofago
costituendo
il
muscolo
tracheoesofageo.
Più in profondità nella parete tracheale troviamo una tonaca
sottomucosa
ed
una
tonaca
mucosa;
la
stessa
organizzazione strutturale si ritrova anche nei bronchi in
quanto derivazioni della trachea.
La trachea si estenda da C6 a D4-D5 (biforcazione), con un
decorso verticale e mediano superiormente, mentre in basso
devia leggermente verso destra; i primi tre anelli tracheali
sono coperti anteriormente dall’istmo della tiroide che vi
aderisce molto strettamente: in questo modo la tonaca
fibrosa della trachea si articola con la guaina tiroidea che
deriva dalla fascia perifaringea.
Lateralmente la tonaca fibrosa della trachea è in rapporto
con i lobi della tiroide e con il fascio vascolonervoso del
collo, mentre posteriormente è in strettissimo rapporto con
l’esofago.
All’interno del torace la trachea si rapporta anteriormente
con la vena brachiocefalica sinistra che la incrocia, più in
basso con l’arco aortico, con il tronco brachiocefalico e la
carotide comune sinistra.
Sul lato destro la tonaca fibrosa della trachea si rapporta
con il nervo vago destro, la vena azigos e la pleura
mediastinica; sul lato sinistro con il nervo laringeo ricorrente
sinistro (ramo del vago sinistro che circonda inferiormente
l’arco aortico), con l’arco aortico e con la pleura
mediastinica; posteriormente prosegue la connessione con
l’esofago.
90 La biforcazione tracheale si mette in rapporto con la parte
superiore del pericardio fibroso, a livello degli atrii cardiaci, e
si unisce ad esso grazie al legamento tracheo-pericardico.
La trachea solitamente non viene considerata parte dell’asse
aponeurotico centrale, ma in realtà possiamo vedere che è
inscindibile da esso: questo per la relazione con l’esofago
data dal muscolo tracheoesofageo e per la relazione con
pericardio data dal legamento tracheo-pericardico.
BRONCHI
A livello di D4-D5 si trova la biforcazione tracheale che dà
origine ai due bronchi principali o extrapolmonari (destro e
sinistro) che, poco prima di raggiungere l’ilo polmonare,
iniziano la loro arborizzazione dando origine ai primi bronchi
intrapolmonari.
I due bronchi principali entrano nell’ilo polmonare insieme ai
rami delle arterie polmonari, alle vene polmonari, arterie e
vene bronchiali ed ai rami bronchiali del vago: queste
strutture costituiscono i peduncoli polmonari.
Il bronco sinistro è in rapporto con l’arco aortico che lo
circonda superiormente, mentre posteriormente è in rapporto
con l’esofago al quale è unito grazie al muscolo broncoesofageo; il bronco destro si rapporta posteriormente con la
vena azigos che descrive un arco al di sopra di esso prima si
sboccare nella vena cava superiore, la quale si trova davanti
al bronco destro.
Subito prima di raggiungere l’ilo polmonare i bronchi principali
si ramificano dando origine ai bronchi lobari (o di primo
91 ordine) che provvedono alla ventilazione dei lobi polmonari,
per cui avremo tre bronchi lobari a destra e due a sinistra.
I bronchi lobari si dividono diventando bronchi zonali (o di
secondo ordine); l’arborizzazione dei bronchi zonali permette
di individuare, per ogni polmone, dieci zone o segmenti aventi
vascolarizzazione e ventilazione propria; i bronchi zonali si
dividono poi ripetutamente nel connettivo interlobulare dando
origine ai bronchi lobulari che poi diventano bronchioli
intralobulari ed infine bronchioli terminali.
Abbiamo detto che i bronchi principali hanno la stessa
organizzazione strutturale della trachea; procedendo nella
loro arborizzazione però la loro struttura cambia, infatti si ha
una progressivo calo della componente cartilaginea a favore
di un aumento della componente elastica e muscolare.
Nei rami bronchiali maggiori gli anelli cartilaginei sono
sostituiti da placche cartilaginee che si fanno sempre più
piccole e rare per poi scomparire nei bronchi di 1 mm di
diametro (bronchi lobulari); la tonaca muscolare è formata da
fascetti di fibre che hanno inizialmente un decorso circolare
poi a spirale in modo da stringere il lume dei bronchi più
piccoli senza occluderli con la loro contrazione.
Man mano che si verificano questi cambiamenti nella
struttura dei bronchi la loro parete diventa sempre più sottile,
ma resta comunque rivestita da una tonaca fibrosa formata
da connettivo denso e fibre elastiche; essa risulta in
continuità con il connettivo peribronchiale e con quello che
circonda i grandi vasi.
L’arborizzazione bronchiale tuttavia non si conclude con i
bronchioli terminali, ma prosegue dando origine al
92 parenchima polmonare: il bronchiolo terminale è l’ultima
struttura che svolge la sola funzione di trasporto di aria,
infatti nelle ramificazioni successive compaiono gli alveoli
per cui iniziano gli scambi dei gas.
Tutte le ramificazioni bronchiali che abbiamo visto, come i
vasi ad esse associati, sono sostenute da un ricco stroma
connettivale che dà origine a setti fibrosi che delimitano i
segmenti polmonari ed i lobuli; all’interno dei lobuli questo
stroma connettivale si fonde con il connettivo interstiziale
che riveste tutte le unità funzionali del parenchima polmonare
(gli acini) e tutti gli alveoli.
Lo stroma connettivale che in profondità diventa connettivo
interstiziale, sulla superficie polmonare si fonde con il
connettivo che forma lo strato sottomesoteliale della pleura
viscerale: essa per tanto è indissociabile dal parenchima
polmonare.
PARENCHIMA POLMONARE
Esso è costituito dalle ramificazioni bronchiali più piccole, che
fanno seguito ai bronchioli terminali, da quando cioè iniziano
a comparire gli alveoli; esso è divisibile in una serie di territori
indipendenti delimitati da setti connettivali, i lobuli polmonari.
I lobuli polmonari superficiali hanno forma piramidale con la
base rivolata verso la superficie del polmone, mentre quelli
più profondi sono poliedrici; ogni lobulo è fornito da un bronco
lobulare che si ramifica all’interno di esso dando origine ai
bronchioli terminali, ciascuno dei quali forma un acino, la più
piccola unità funzionale del polmone.
93 In ogni acino il bronchiolo terminale dà origine a due
bronchioli respiratori o alveolari, che presentano nella loro
parete delle piccole estroflessioni emisferiche, gli alveoli che
si fanno sempre più numerosi procedendo verso l’estremità
distale del bronchiolo respiratorio.
Esso termina suddividendosi in vari rami (da 2 a 10) detti
condotti alveolari la cui parete è completamente formata da
alveoli; i condotti alveolari a loro volta si diramano nei sacchi
alveolari, a fondo cieco con la parete ricca di alveoli; i sacchi
o infundiboli alveolari costituiscono la parte terminale delle
vie respiratorie.
Come abbiamo già visto più le diramazioni bronchiali sono
piccole e più la loro parete è sottile ed elastica, per cui la
tonaca fibrosa dei bronchi principali diventa una tonaca
fibromuscolare ricca di fibre elastiche, che si continua con il
rivestimento connettivale della parete alveolare.
La parete alveolare è formata da un epitelio di rivestimento
formato da cellule specializzate (pneumociti tipo 1 e 2) e da
un sottostante strato connettivale ricco di capillari; esso crea
una lamina basale che mette a contatto l’epitelio alveolare
con i sottilissimi capillari alveolari.
Questa
organizzazione
dà
origine
alla
membrana
alveolocapillare che permette gli scambi gassosi tra aria e
sangue; essa risulta costituita da:
n
EPITELIO ALVEOLARE
n
LAMINA BASALE CONNETTIVALE DI ALVEOLO ED
ENDOTELIO CAPILLARE (spesso fuse)
n
ENDOTELIO CAPILLARE
94 Tutti gli alveoli sono immersi nello stroma connettivale
pericapillare
immunitarie,
o interstiziale, contenete anche
che risulta in continuità con lo
cellule
stroma
connettivale peribronchiale e con lo strato sottomesoteliale
della pleura viscerale.
PLEURA VISCERALE
Si tratta di una sottile membrana trasparente che riveste
tutto il parenchima polmonare aderendovi intimamente, al
punto che non ne può essere separata; essa, oltre a rivestire
la superficie del polmone, penetra nelle scissure interlobari
fino quasi all’ilo polmonare.
Giunta in corrispondenza dell’ilo, la pleura viscerale, riveste
per un breve tratto le strutture del peduncolo polmonare per
poi riflettersi nella parte mediastinica della pleura parietale;
vediamo che emerge una profonda relazione di continuità
anatomica tra parenchima polmonare e pleure.
Oltre al fatto che lo strato sottomesoteliale della pleura
viscerale è in continuità con lo stroma connettivale
peribronchiale, (a sua volta in continuità con lo stroma
connettivale interstiziale, quindi con l’impalcatura connettivale
del polmone), la pleura viscerale è anche quella struttura che
dà la forma ai polmoni mantenendo unito il loro parenchima.
I polmoni hanno una forma grossolanamente conica con la
base che poggia sulla cupola diaframmatica; essa, o faccia
diaframmatica del polmone, ha la forma di una semiluna
inclinata in basso e indietro e concava medialmente.
Grazie allo stretto rapporto tra pleura parietale e diaframma,
la base del polmone si rapporta a destra con il lobo destro
95 del fegato, a sinistra con il lobo sinistro del fegato, lo
stomaco e la milza, mentre posteriormente (da entrambi i
lati) la base dei polmoni si rapporta con le ghiandole surrenali
e con i poli superiori dei reni.
La relazione tra base polmonare e visceri sottodiaframmatici
è molto stretta grazie all’organizzazione fasciale del
diaframma: in corrispondenza di esso infatti sono presenti
varie fasce che si fondono con la fascia diaframmatica; in
particolare cranialmente abbiamo la fascia endotoracica, le
pleure parietali ed il pericardio, mentre caudalmente troviamo
la fascia trasversalis ed il peritoneo.
La faccia laterale o costovertebrale dei polmoni, convessa,
corrisponde alle coste ed agli spazi intercostali fino alle
facce laterali dei corpi delle vertebre toraciche; essa
attraverso la cavità pleurica, si rapporta con la pleura
parietale e con la fascia endotoracica che aderisce
intimamente sia alla pleura parietale che alla parete toracica.
La faccia mediale o mediastinica del polmone, verticale e
concava, presenta l’ilo polmonare che a destra ha una forma
rettangolare, mentre a sinistra è più arrotondato (racchetta da
tennis); al di sotto dell’ilo la linea di riflessione tra pleura
viscerale e parietale si prolunga fino al diaframma formando
i legamenti triangolari del polmone che segnano il confine tra
la zona preilare e retroilare.
Davanti e sotto all’ilo si trova una superficie incavata detta
fossa cardiaca che è più profonda a sinistra; dietro all’ilo è
presente una fossa verticale che a destra è determinata dalla
vena azigos, mentre a sinistra dall’aorta toracica; davanti a
questo solco a destra troviamo l’impronta della vena cava
96 superiore
e
a
sinistra
quella
del
tronco
venoso
brachiocefalico sinistro.
L’apice del polmone è la parte di parenchima che si trova
cranialmente alla seconda costa; medialmente esso è
incrociato dall’arteria succlavia che vi lascia un’impronta;
posteriormente si rapporta con il ganglio cervicale inferiore
dell’ortosimpatico cervicale, mentre superiormente l’apice
polmonare si rapporta con le radici inferiori del plesso
brachiale.
La superficie dei polmoni è percorsa da scissure interlobari
che si portano in profondità nel parenchima quasi fino all’ilo
(insieme alla pleura viscerale), dividendo il polmone in lobi (3
a destra, 2 a sinistra); entrambi i polmoni presentano la
scissura obliqua o principale, mentre solo il polmone destro
presenta la scissura orizzontale o accessoria.
La scissura interlobare obliqua (presente in entrambi i
polmoni, con uguale decorso) origina dalla parte superiore
dell’ilo, si dirige in altro e indietro oltrepassando il margine
posteriore del polmone per attraversarne la faccia
costovertebrale obliquamente in basso-avanti fino a
raggiungere la base del polmone, attraversarla, continuare
sulla faccia mediale del polmone per giungere alla parte
inferiore dell’ilo.
La scissura orizzontale si distacca dalla scissura obliqua
sulla faccia costovertebrale del polmone destro a livello della
quarta costa; essa attraversa orizzontalmente la faccia
laterale del polmone, ne supera il margine anteriore
decorrendo leggermente verso l’alto e si porta sulla faccia
mediastinica del polmone per giungere all’ilo.
97 PLEURA PARIETALE
A partire dalla riflessione della pleura viscerale a livello
dell’ilo polmonare, la pleura parietale riveste interamente il
polmone garantendo un solido ancoraggio alla parete
toracica; la pleura viscerale e quella parietale risultano
separate da uno spazio virtuale detto cavità pleurica,
contenente un sottile film di liquido pleurico.
Il liquido pleurico ha la funzione di garantire lo scivolamento
reciproco tra le due pleure (viscerale e parietale) per evitare
attriti nella respirazione, ma la sua funzione principale è
quella di mantenere la pleura viscerale adesa a quella
parietale: la cavità pleurica infatti è uno spazio a pressione
negativa, per cui la presenza del liquido pleurico fa si che la
pleura viscerale resti applicata a quella parietale, proprio
come se si trattasse di una goccia d’acqua interposta tra
due lastre di vetro.
La pleura parietale
è
strettamente
adesa
alla
fascia
endotoracica, in tutta la sua estensione; la fascia
endotoracica è altrettanto strettamente adesa alla parete
toracica: si crea pertanto una stretta continuità tra polmone e
parete toracica (diaframma compreso).
La presenza del liquido pleurico nella cavità pleurica ed il
solido accollamento fasciale tra pleura parietale e torace,
sono connessioni determinanti nella fisiologia respiratoria in
quanto permettono ai polmoni di seguire i movimenti della
parete toracica e del diaframma, quindi di espandersi in
inspirazione.
Possiamo descrivere varie parti della pleura parietale:
n
PLEURA COSTALE
98 n
PLEURA MEDIASTINICA
n
PLEURA DIAFRAMMATICA
La pleura costale si estende dalla faccia posteriore dello
sterno fino alle facce laterali della colonna dorsale; essa è
molto spessa e resistente ed aderisce alla fascia
endotoracica, entrando in rapporto con il muscolo trasverso
del torace, gli intercostali e sottocostali, le coste, con i vasi e
nervi intercostali; allo stesso modo posteriormente si
rapporta con la catena latero-vertebrale dell’ortosimpatico e
con le vene azigos ed emiazigos.
In alto la pleura costale ricopre l’apice del polmone
costituendo la cupola pleurica, che aderendo alla fascia
endotoracica dà origine al diaframma cervico-toracico di
Bourgerey; la cupola pleurica risale di 2-3 cm al di sopra
della prima costa arrivando fino alla metà del corpo di C7;
essa si rapporta anteriormente con i vasi succlavi e con la
carotide comune, superiormente con i rami del plesso
brachiale e posteriormente con il ganglio cervicale cervicale
inferiore, o stellato, dell’ortosimpatico.
La cupola pleurica è sostenuta da un apparato legamentoso
sospensore formato da:
n
LEG. VERTEBRO-PLEURICO
n
LEG. TRASVERSO-PLEURICO
n
LEG. COSTOPLEURICO
n
MUSCOLO SCALENO MINIMO
Il legamento vertebro-pleurico origina dai corpi di C6-C7-D1
e si dirige lateralmente in basso per inserirsi sulla parte
mediale della cupola pleurica; esso è un’espansione della
99 fascia prevertebrale, che fa parte dell’aponeurosi cervicale
profonda.
Il legamento trasverso-pleurico, o scaleno pleurico, origina
dai processi traversi di C6-C7, si dirige lateralmente in basso
e si inserisce sulla parte anteriore della cupola pleurica e
della prima costa, subito dietro all’inserzione del muscolo
scaleno anteriore; tra i fasci di questo legamento, vicino
all’origine, decorre il ramo anteriore del plesso brachiale
emergente da C7; questo legamento è un’espansione della
fascia degli scaleni, anch’essa di pertinenza dell’aponeurosi
cervicale profonda.
Il legamento costo-pleurico unisce il collo della prima costa
alla parte laterale della cupola pleurica; sopra di esso (sotto
il legamento trasverso pleurico) decorre il ramo anteriore del
plesso brachiale C8, mentre all’interno dei suoi fasci, vicino
al collo della prima costa decorre il primo nervo toracico.
Lo scaleno minimo è un piccolo muscolo incostante che dai
processi trasversi di C6-C7 raggiunge il margine mediale
della prima costa, inviando dei fasci tendinei alla cupola
pleurica: in questo modo contraendosi la tende; la cupola
pleurica, inoltre, è raggiunta da fasci fibrosi provenienti dalla
tonaca avventizia dell’esofago e dalla tonaca fibrosa della
trachea, che agiscono come mezzi di fissità.
Vediamo quindi che la cupola pleurica si articola
fascialmente con il sistema delle aponeurosi interne tramite
la fascia endotoracica, con l’aponeurosi superficiale tramite
la fascia cervicale profonda (prevertebrale e degli scaleni), e
con l’asse aponeurotico centrale (catena viscerale) tramite le
fasce esofagea e tracheale.
100 La pleura parietale mediastinica, più sottile, è testa dalla
faccia posteriore dello sterno alla colonna e delimita
lateralmente il mediastino; le parti anteriore e posteriore, che
la compongono, si incontrano in corrispondenza dell’ilo
polmonare formando una piega che crea il legamento
triangolare del polmone, con base inferiore ancorata al
diaframma ed apice superiore corrispondente alla parte
inferiore dell’ilo polmonare.
I legamenti triangolari dei due lati comunicano tra loro perché
entrambi medialmente si uniscono strettamente alla fascia
esofagea; questa connessione crea una sorte di amaca
dietro al pericardio fibroso, che è collegato alla fascia
esofagea grazie al legamento esofago-pericardico; si può
vedere, quindi, che le pleure dei due lati si articolano tra loro
grazie ai legamenti triangolari, altrimenti sarebbero
indipendenti una dall’altra.
La pleura mediastinica sinistra è a contatto con il pericardio
fibroso, superiormente con l’arco aortico, con le arterie
carotide comune e succlavia, con il tronco venoso
brachiocefalico e con i nervi vago e frenico sinistri, che
decorrono verso il basso rispettivamente dorsalmente e
ventralmente all’ilo polmonare.
La pleura mediastinica destra aderisce al pericardio fibroso,
si rapporta con l’aorta ascendente, con la vena cava
superiore e azigos, con i nervi vago e frenico destri (come a
sinistra) e con trachea ed esofago.
La pleura parietale diaframmatica si estende sulla faccia
superiore del diaframma aderendo strettamente ad esso
tramite l’interposizione della fascia endotoracica; la pleura
101 diaframmatica aderisce a tutta la faccia superiore del
diaframma esclusa l’area occupata dal pericardio fibroso;
medialmente si riflette nella pleura mediastinica e
lateralmente diventa pleura costale.
SENI PLEURALI
Essi sono recessi presenti nella cavità pleurica, contenenti
liquido pleurico; hanno la funzione di creare lo spazio utile al
polmone per potersi espandere in inspirazione; essi
rappresentano anche le zone in cui può verificarsi una
raccolta di liquido pleurico in eccesso a causa di pleuriti,
quindi possono essere sedi di aderenze.
SENO COSTOFRENICO
Si forma lungo la linea
di
riflessione
della
pleura
diaframmatica in pleura costale, pertanto si trova lungo tutta
l’estensione dell’angolo compreso tra cupola diaframmatica
e parete toracica; esso normalmente è uno spazio virtuale
che il polmone occupa solo parzialmente in inspirazione.
La proiezione toracica del seno costofrenico corrisponde ad
una linea che, dal mergine inferiore della sesta cartilagine
costale, si dirige in basso e in fuori per raggiungere l’ottavo
spazio intercostale sulla linea emiclaveare e la decima costa
sulla linea ascellare media; posteriormente questa linea
termina in corrispondenza del margine inferiore di D12.
SENO COSTOMEDIASTINICO
Si forma anteriormente, lungo la linea di riflessione della
pleura mediastinica in pleura costale, pertanto si trova dietro
102 al corpo dello sterno; esso accoglie il margine anteriore del
polmone che lo occupa quasi completamente.
In corrispondenza dell’incisura cardiaca del polmone, questo
seno decorre rettilineo quindi si fa più profondo; i seni
costomediastinici dei due lati sono vicinissimi e risultano
separati, sulla linea mediana, da un sottile strato di tessuto
connettivo lasso.
SENO INTERAORTICOESOFAGEO
Esso è un recesso della cavità pleurica formato dalla pleura
mediastinica sinistra; essa infatti, posteriormente all’ilo
polmonare si interpone tra esofago ed aorta toracica dando
origine a questo recesso che decorre quindi in senso
verticale su un piano sagittale.
SENO INTERAZIGOSESOFAGEO
Analogamente al precedente, questo seno è formato dalla
pleura mediastinica di destra che si insinua tra vena azigos
ed esofago; anch’esso quindi presenta un decorso verticale
su un piano sagittale.
RIASSUMENDO
n
Abbiamo visto che esiste una totale continuità anatomica
tra parenchima polmonare, pleura viscerale e pleura
parietale.
n
Il parenchima polmonare si pone in continuità
prossimalmente con la tonaca fibrosa della trachea, a sua
volta collegata all’asse aponeurotico centrale.
103 n
La pleura parietale è intimamente adesa alla fascia
endotoracica e risulta pertanto indissociabile dalla parete
toracica e dal diaframma.
n
Le pleure parietali dei due lati si articolano tra loro sulla
linea mediana, posteriormente, grazie alla continuità tra
legamenti triangolari dei polmoni e fascia esofagea.
Pertanto le fasce viscerali della cavità toracica, ossia la
tonaca fibrosa della trachea, dei bronchi, il parenchima
polmonare e le pleure si articolano con:
n
ASSE APONEUROTICO CENTRALE grazie alla
connessione tra pleure e diaframma, tra legamenti triangolari
e fascia esofagea, tra cupola pleurica e fascia
esofagea/tracheale, tra fascia tracheale e fascia esofagea
(muscolo tracheosofageo), fascia tracheale e pericardio (leg.
tracheopericardico).
n
APONEUROSI SUPERFICIALE grazie alla connessione
con la parete toracica tramite la fascia trasversalis ed al
collegamento tra leg. vertebro-pleurico e fascia prevertebrale
(ap. cerv. profonda) e leg. trasverso-pleurico e fascia degli
scaleni (ap. cerv. profonda).
n
APONEUROSI INTERNE grazie alla continuità tra pleura
parietale e fascia endotoracica.
n
FASCE VISCERALI DELLA CAVITA’ ADDOMINALE
grazie alla fascia diaframmatica che collega la fascia
endototoracica (quindi tutte le fasce viscerali del torace) alla
fascia trasversalis, la quale è legata a tutte le fasce viscerali
dell’addome.
104 FASCE VISCERALI DELLA CAVITA’
ADDOMINALE
Il dispositivo fasciale principale in questa regione è il
peritoneo, a cui si associano altre strutture, formatesi da
accollamenti fasciali che sono la fascia di Treitz e le fasce
di Toldt. Tutte queste strutture connettono i visceri tra loro, e
li ancorano alla parete addominale posteriore e al
diaframma.
PERITONEO
E’ la membrana sierosa più estesa del corpo umano, infatti
raggiunge 1,7 metri quadrati di superficie; si presenta liscio,
trasparente e di spessore variabile in base alle zone; proprio
come succedeva per le pleure, il peritoneo si può vedere
come un sacco chiuso (o come un palloncino) nel quale i
visceri si invaginano più o meno profondamente.
Nessun viscere infatti è contenuto all’interno della cavità
peritoneale, che è una cavità virtuale vuota contenente solo il
liquido peritoneale; bensì, come se noi con un dito
premessimo dall’esterno verso l’interno in un palloncino, i
visceri nel loro sviluppo si invaginano nel peritoneo
restandone rivestiti più o meno completamente.
I visceri che sono quasi totalmente rivestiti da peritoneo si
dicono intraperitoneali (pur essendo all’esterno della cavità
peritoneale), quelli che hanno solo la loro parete anteriore
rivestita da peritoneo sono retroperitoneali, mentre i visceri
105 pelvici sono detti sottoperitoneali, pur essendo rivestiti quasi
totalmente dal peritoneo.
Grazie al fatto che durante il loro sviluppo i visceri protrudono
nel peritoneo, esso risulta costituito da due foglietti: uno
parietale che tappezza le pareti della cavità addominale ed
uno viscerale che riveste gli organi addominali; i due foglietti
sono
del
tutto
in
continuità
in
quanto
risultano
dall’invaginazione dei visceri in un sacco chiuso.
La continuità anatomica tra i due foglietti peritoneali si
realizza tramite i meso, legamenti ed epiploon od omenti;
essi risultano dall’accollamento di due lamine peritoneali che
collegano i visceri tra loro, oppure li sospendono alla pareti
addominali.
I meso sono strutture bilaminari che connettono i visceri alla
parete addominale posteriore e che contengono i vasi ed i
nervi destinati a quel dato viscere.
I legamenti sono pieghe peritoneali bilaminari che connettono
principalmente i visceri alle pareti addominali (non solo a
quella posteriore) e che possono contenere vasi e nervi
oppure possono essere costituiti solo da tessuto connettivo.
Gli epiploon od omenti sono strutture bilaminari che
collegano tra loro due o più visceri; a volte possono essere
denominati legamenti e contengono anch’essi vasi e nervi.
PERITONEO PARIETALE
Esso tappezza tutta la cavità addominale articolandosi
strettamente con la fascia trasveralis in tutta la sua
estensione; tramite l’adesione alla fascia trasversalis il
peritoneo quindi si articola con tutte le fasce che
106 compongono le pareti addominali (ap. superficiale) e con la
fascia diaframmatica.
PERITONEO PARIETALE ANTERIORE
La parte anteriore del peritoneo parietale presenta una
disposizione
particolare
nei
confronti
della
parete
addominale antero-laterale; vediamo le sue caratteristiche a
partire dalla cicatrice ombelicale, verso l’alto e verso il
basso.
Nella zona sovraombelicale si evidenzia una piega sulla linea
mediana, che parte dall’ombelico e si porta verso l’alto, fino
al diaframma, facendosi sempre più rilevata; essa è il
legamento falciforme del fegato che nella vita fetale dà
passaggio alla vena ombelicale, la quale dopo la nascita si
oblitera formando il legamento rotondo del fegato, che
decorre lungo il margine libero del legamento falciforme.
Il legamento falciforme, andandosi a inserire all’estremità
postero-superiore del solco sagittale del fegato, connette
fegato e diaframma alla parete addominale anteriore; i due
foglietti peritoneali che lo costituiscono, una volta raggiunto il
fegato, divergono formando la lamina superiore del
legamento coronario, che darà origine ai legamenti triangolari
del fegato.
I legamenti triangolari, tuttavia, non originano solo dal
legamento coronario, ma rappresentano anche le due
estremità laterali dal peritoneo parietale anteriore che si va a
fissare al diaframma.
Il peritoneo parietale anteriore infatti, ai lati della linea
mediana, continua a rivestire tutta la parete anteriore
107 dell’addome e la parte inferiore della cupola diaframmatica
per poi riflettersi diventando peritoneo viscerale; compiendo
questo percorso, il peritoneo parietale, raggiunge a destra il
margine posteriore del lobo destro del fegato e la vena cava
(triangolare destro), e a sinistra il margine posteriore del lobo
epatico sx ed io cardias (triangolare sx).
Il peritoneo parietale anteriore passa a ponte sulla faccia
interna cicatrice ombelicale, dove si articolano tutte le fasce
della parete addominale anteriore, per poi continuare a
rivestire verso il basso la zona sottombelicale della parete
addominale.
Al di sotto dell’ombelico il peritoneo parietale si presenta
sollevato in diverse pieghe: piega ombelicale media, pieghe
ombelicali mediali e piaghe ombelicali laterali; interposte tra
queste pieghe troviamo delle fossette corrispondenti ad aree
deboli della parete addominale anteriore.
La piega ombelicale media si forma, sulla linea mediana, per
la presenza del legamento ombelicale mediano (residuo
dell’uraco) che a partire dalla faccia interna della cicatrice
ombelicale si porta fino all’apice della vescica: esso è
considerato la continuazione del legamento falciforme del
fegato; infatti, anche se i due legamenti derivano da strutture
diverse si pongono in continuità nell’ombelico, costituendo un
collegamento tra fegato e vescica.
Le pieghe ombelicali mediali si estendono dall’ombelico alle
facce laterali della vescica, divergendo verso il basso come i
lati di un triangolo, facendosi più rilevate vicino alla vescica;
esse sono determinate dalla presenza dei due legamenti
108 ombelicali mediali che sono i residui delle arterie ombelicali
del feto.
L’area di
peritoneo
parietale
corrispondente
a
questo
triangolo, che ha come apice l’ombelico e come base la
vescica, si articola con la fascia prevescicale che si
interpone tra esso e la fascia trasversalis.
Più lateralmente, esternamente al margine laterale dei
muscoli retti dell’addome, troviamo le pieghe ombelicali
laterali; esse divergono in direzione dei legamenti inguinali e
sono osservabili solo nella parte più bassa della parete; sono
determinate dalla presenza dei vasi epigastrici inferiori.
Tra la piega ombelicale media e le due pieghe ombelicali
mediali troviamo le fossette sopravescicali; tra le pieghe
ombelicali e quelle laterali troviamo le fossette inguinali
mediali: esse corrispondono parzialmente alla parete
posteriore del canale inguinale, ed attraverso esse possono
farsi strada anse intestinali creando ernie inguinali dirette.
Lateralmente alla piega ombelicale laterale troviamo le
fossette inguinali laterali corrispondenti all’orifizio interno del
canale inguinale: anche attraverso esso possono farsi strada
anse intestinali creando ernie inguinali oblique esterne.
Dopo aver formato tutte le strutture descritte, il peritoneo
parietale continua a rivestire uniformemente le parti resta ti
della parete antero-laterale dell’addome, mentre più in basso
il peritoneo parietale riveste gli organi del piccolo bacino.
PERITONEO PARIETALE POSTERIORE
Il peritoneo parietale, in corrispondenza della parete
posteriore dell’addome, presenta un arrangiamento più
109 complesso rispetto a quello mostrato a livello della parete
addominale anteriore; questo perché i collegamenti tra parete
addominale posteriore e visceri sono più sostanziosi e
numerosi, rispetto a quelli tra visceri e parete addominale
anteriore.
Per farci un’idea del comportamento del peritoneo è
opportuno considerare tre sezioni dell’addome: una sagittale
e due trasversali, di cui una sopramesocolica e l’altra
sottomesocolica.
COLLEGAMENTI TRA VISCERI E PARETE POST
I collegamenti più robusti sono i diversi meso, ma esistono
anche diversi legamenti che creano connessioni tra visceri e
parete posteriore dell’addome; in questa sezione prenderemo
in considerazione anche tutti i collegamenti tra visceri e
diaframma.
MESOCOLON TRASVERSO
Si tratta di una lamina trasversale formata due foglietti
peritoneali (superiore e inferiore), che collega i colon
trasverso alla parete addominale posteriore; tra i due foglietti
che lo compongono decorrono i vasi ed i nervi destinati al
colon trasverso.
La linea di origine del mesocolon trasverso è tesa tra i
margini laterali dei due reni, con una direzione leggermente
obliqua verso il basso e verso destra (rene sx più altro del
dx); la sua estremità sinistra passa tra il terzo superiore ed il
terzo medio del rene sinistro, percorre il mergine inferiore di
coda e corpo pancreatico, attraversa la testa del pancreas, il
110 secondo duodeno, e attraversa il rene destro fino al suo
margine laterale passando tra il terzo medio ed il terzo
inferiore.
Ai suoi estremi laterali la linea di origine del mesocolon
trasverso, piega verso il basso per continuare nel peritoneo
parietale che riveste la facce anteriori del colon ascendente
e discendente; quando i due foglietti peritoneali che lo
compongono raggiungono il colon trasverso, essi si separano
per avvolgerlo.
Il foglietto superiore del mesocolon trasverso, origina dal
peritoneo parietale che riveste la parete posteriore della
retrocavità degli epiploon, ricopre la parte superiore del
complesso duodeno-pancreas, prosegue in avanti, e quando
raggiunge il colon si pone in contatto con il grande omento; in
questo punto spesso si crea un accollamento fasciale tra le
due strutture che dà origine al legamento gastrocolico, che
vedremo in seguito; il foglietto superiore del mesocolon
trasverso inoltre costituisce il pavimento della retrocavità
degli epiploon.
Il foglietto inferiore del mesocolon trasverso, alla sua origine,
ricopre la parte inferiore del complesso duodeno-pancreas e
prosegue invece anteriormente fino a rivestire il colon
trasverso fondendosi con il foglietto superiore; tra i due
foglietti del mesocolon trasverso decorrono le arterie e vene
colica media (ramo della mesenterica superiore) e colica
sinistra (ramo della mesenterica inferiore) che si
anastomizzano.
Il mesocolon trasverso, nel suo insieme, costituisce un piano
trasversale che separa la cavità viscerale addominale in due
111 parti: quella sopramesocolica in cui sono presenti fegato e
cistifellea, stomaco, milza, parte superiore del complesso
duodeno-pancreas, dei reni e ghiandole surrenali; quella
sottomesocolica in cui sono presenti tutto il resto
dell’intestino e la parte inferiore dei reni e del complesso
duodeno-pancreas (teniamo presente cos’è retro e cosa
intraperitoneale).
MESENTERE
E’ meso che collega le anse del tenue alla parete posteriore
dell’addome ed assicura la loro vascolarizzazione e
innervazione; i due foglietti che lo compongono hanno la
forma di un segmento di cerchio con la radice corrispondente
all’origine e la circonferenza al bordo intestinale lungo 5-6
metri e molto mobile.
La radice del mesentere è la sua parte più fissa, solidamente
ancorata alla parete addominale posteriore e disposta
secondo una linea obliqua in basso e a destra, che va
dall’angolo duodeno-digiunale alla valvola ileociecale, lunga
dai 15 ai 17 cm.
Possiamo suddividere la linea d’origine della radice del
mesentere in tre segmenti:
n
SUPERIORE: obliquo in basso e a destra, in
corrispondenza dell’angolo duodeno-digiunale il muscolo di
Treitz la fissa fortemente alla trasversa sinistra di L2,
aderisce al terzo duodeno per portarsi davanti al corpo di L3.
n
MEDIO: più corto e verticale, è l’elemento più fisso della
radice perché in questo punto penetrano nel mesentere i vasi
mesenterici superiori; si trova davanti ai corpi di L3 ed L4.
112 n
INFERIORE: nuovamente obliquo in basso e a destra, si
estende dal disco tra L4 ed L5 alla valvola ileociecale, dove
poi si collega al mesoappendice.
Nel suo decorso, la radice del mesentere, passa davanti al
terzo duodeno, all’aorta addominale, alla vena cava inferiore,
all’uretere ed ai vasi spermatici o lombo-ovarici di destra e
allo psoas di destra.
Il mesentere è formato da due lamine peritoneali, la destra e
la sinistra; la lamina destra guarda in alto a destra e
prosegue sulla parete addominale posteriore per rivestire,
lateralmente la faccia anteriore del colon ascendente,
mentre superiormente si fonde con il foglietto inferiore del
mesocolon trasverso; la lamina sinistra, che guarda in basso
a sinistra, prosegue sula parete posteriore per rivestire la
faccia anteriore del colon discendente, e inferiormente si
continua nel mesosigma.
Il versante intestinale del mesentere, cioè il punto in cui i suoi
due foglietti si separano per avvolgere le anse del digiuno e
dell’ileo, ne costituisce la parte più mobile in assoluto; inoltre,
tra i due foglietti che lo costituiscono, il mesentere accoglie
l’arteria e la vena mesenterica superiore che, ramificandosi
all’interno del mesentere raggiungono i loro territori di
pertinenza, cioè le anse del tenue, il cieco, il colon
ascendente e circa metà colon trasverso.
MESOAPPENDICE
E’ una piega peritoneale
triangolare
che
deriva
dal
mesentere; esso avvolge l’appendice veicolando i vasi ed i
nervi che la raggiungono.
113 Il mesentere avvolge tutte le anse del tenue, compresa
l’ultima: dopo averla rivestita, partendo dal suo margine
inferiore, si prolunga in basso diventando mesoappendice; il
mesoappendice e la parte inferiore del mesentere emettono
dei prolungamenti che costituiscono i legamenti retro-ileocolico e latero-colico, che collegano il cieco alla parete
lombo-iliaca; il mesoappendice inoltre continua in basso nel
legamento appendico-ovarico.
MESOSIGMA
Anche il mesosigma, o mesocolon ileopelvico, è formato da
due lamine peritoneali, destra e sinistra, tra le quali
decorrono i vasi destinati al colon discendente ed al sigma,
cioè le arterie (e vene) colica sinistra e sigmoidee, rami della
mesenterica inferiore; le vene confluiranno nel circolo portale.
La lamina destra del mesosigma deriva dalla lamina sinistra
del mesentere; quando giunge al sigma lo avvolge e si riflette
diventando lamina sinistra del mesosigma che, aderendo alla
lamina destra, scende nella pelvi sulla linea mediana fino a
S3 dove si riflette dietro alla prima porzione intraperitoneale
del retto, formando il mesoretto.
Le due lamine del mesoretto dopo poco divergono, rivestono
la prima parte del retto e poi lo abbandonano più in alto in
corrispondenza delle sue facce laterali e più in basso a
livello della sua faccia anteriore; tra le due lamine del
mesoretto decorrono i vasi destinati alla parte superiore del
retto cioè l’arteria vena rettale superiore, rami della
mesenterica inferiore.
114 La linea d’attacco del mesosigma alla parete posteriore
dell’addome ha la forma di una V rovesciata, il cui apice
corrisponde al punto in cui l’uretere sinistro incrocia i vasi
iliaci comuni, che solitamente coincide la biforcazione
dell’arteria iliaca comune sinistra nelle arterie iliache esterna
ed interna.
Dall’apice di questa V derivano le due radici del mesosigma:
n
RADICE PRIMARIA: discende verticalmente sulla linea
mediana dal punto in cui i vasi mesenterici inferiori entrano
nel mesosigma, fino a S3.
n
RADICE SECONDARIA: obliqua in basso a sinistra,
dall’origine della radice primaria raggiunge lo psoas sinistro,
segue il bordo esterno dei vasi iliaci comuni, poi esterni,
incrociando i vasi gonadici e l’uretere di sinistra.
Il mesosigma inoltre emette delle espansioni che
costituiscono legamenti:
n
LEG. COLO-ILIACO: prolunga verso sinistra la radice
secondaria del mesosigma, unendo il sigma alla parete iliaca
sinistra.
n
LEG. COLO-TUBARIO: unisce il mesosigma alla tuba
uterina sinistra.
n
LEG.
COLOMESENTERICO:
incostante
unisce
il
mesosigma al foglietto sinistro del mesentere.
115 LEGAMENTI
Dopo aver parlato dei meso, dedichiamoci ora ai legamenti,
cioè a tutte quei ripiegamenti di peritoneo che collegano i
visceri alla parete addominale posteriore oppure al
diaframma, e che possono contenere vasi oppure no.
LEGAMENTO CORONARIO
Questo legamento deriva dai due foglietti peritoneali che
compongono il legamento falciforme del fegato; quando
questi raggiungono il fegato divergono per avvolgerlo,
creando due foglietti, destro e sinistro, che rivestono la
faccia antero-superiore del fegato, e altri due foglietti che
rivestono quella postero-inferiore.
Il versanti antero-superiore e postero-inferiore del legamento
coronario si avvicinano sulla faccia posteriore del fegato,
delimitando l’area nuda del fegato: l’unica zona in cui manca
il rivestimento peritoneale, quindi il fegato risulta accollato al
diaframma.
Dopo aver delimitato l’area nuda del fegato i foglietti del
legamento largo si riflettono, sia anteriormente che
posteriormente, rivestendo la faccia inferiore del diaframma
e proseguendo come peritoneo parietale anteriore e
posteriore.
Alle estremità laterali del fegato il versante anteriore e quello
posteriore del legamento coronario si uniscono formando i
legamenti triangolari destro e sinistro che collegano il fegato
al diaframma; il due foglietti posteriori del legamento
coronario inoltre danno origine ad un’espansione che riveste
116 la faccia anteriore della vena cava inferiore detta meso
epato-cavo.
Quando i foglietti del leganti coronario raggiungono l’ilo
epatico, si uniscono per dare origine ai foglietti anteriore e
posteriore del piccolo epiploon che vedremo in seguito;
ricordiamo inoltre che, al si sotto del rivesto peritoneale del
fegato, troviamo la capsula di Glisson che aderisce
strettamente al parenchima epatico e si infiltra al suo interno
per sostenere tutta l’arborizzazione dei vasi epatici, e delle
vie biliari intraepatiche, delimitando le unità funzionali (lobuli)
del parenchima epatico.
LEGAMENTO GASTRO-FRENICO
I due foglietti di peritoneo viscerale che rivestono le facce
anteriore e posteriore dello stomaco derivano dai foglietti
anteriore e posteriore del piccolo omento; dopo aver rivestito
la maggior parte dello stomaco essi si uniscono in per
formare il legamento gastro-frenico.
Esso si trova in corrispondenza del fondo gastrico e collega
lo stomaco alla fogliola sinistra del centro frenico del
diaframma; verso destra si continua con la parte alta del
piccolo epiploon e verso sinistra, in basso, prosegue
nell’epiploon gastro-splenico.
I due foglietti, anteriore e posteriore, che lo compongono,
prima di riunirsi delimitano anche sullo stomaco un’area nuda,
priva di rivestimento peritoneale che comprende il cardias, la
faccia posteriore dell’esofago ed una parte del fondo
gastrico; queste strutture risultano così a diretto contatto con
il diaframma.
117 LEGAMENTI FRENO-COLICI
Rappresentano gli elementi di fissazione più importanti per gli
angoli colici che vengono collegati così al diaframma; essi
derivano in parte dalle estremità laterali del grande epiploon
e si riflettono inferiormente nel peritoneo parietale che
riveste le facce mediali, anteriori e laterali dei colon
ascendente e discendente.
Ricordiamo che il legamento frano-colico sinistro si trova
sotto il polo inferiore della milza, per questo è detto
subtstentaculum liens, cioè “sostenitore” della milza.
EPIPLOON
Si parla di epiploon od omenti ogni volta che si crea un
legamento, costituito dal peritoneo, che collega due visceri
tra loro e dà passaggio a vasi e nervi; alcune di queste
strutture sono denominate normalmente legamenti, ma
nonostante ciò non creano un collegamento con la parete
posteriore dell’addome.
EPIPLOON GASTRO-EPATICO
Detto anche piccolo epiploon o piccolo omento, collega l’ilo
epatico alla piccola curvatura dello stomaco ed alla prima
porzione del duodeno; esso risulta formato da due legamenti
del tutto in continuità tra loro: il legamento epato-gastrico e
quello epato-duodenale.
I due foglietti peritoneali che compongono il piccolo epiploon
derivano dal rivestimento peritoneale anteriore e posteriore di
fegato e stomaco.
118 Il piccolo epiploon è una formazione quadrangolare disposta
su un piano parafrontale: la sua faccia anteriore è ricoperta
dal fegato mentre quella posteriore delimata anteriormente
la restrocavità degli epiploon.
Il margine sinistro del piccolo omento si inserisce sulla
porzione addominale dell’esofago, piccola curvatura dello
stomaco e e sul primo duodeno, il suo margine superiore si
inserisce sul diaframma; i due foglietti del piccolo epiploon
danno passaggio, lungo la piccola curvatura dello stomaco
alle arterie gastrica destra e sinistra che si anastomizzano
ed alla vena coronaria dello stomaco.
Il piccolo epiploon raggiunge il fegato in corrispondenza e del
solo del legamento venoso; questo si trova sulla faccia
posteriore del fegato, speculare al solco creato dal
legamento falciforme: accoglie il legamento venoso, cioè il
residuo dell’anastomosi tra vena porta e vena epatica
sinistra presente nella vita fetale.
Dopo aver raggiunto il fegato con questa “linea d’inserzione”
a L i due foglietti del piccolo epiploon rivestono il fegato;
nella porzione di piccolo epiploon detta legamento epatoduodenale è contenuta la triade epatica costituita dagli
elementi del peduncolo epatico cioè VENA PORTA, ARTERIA
EPATICA e COLEDOCO.
Il margine destro del piccolo epiploon è libero (i due foglietti
si continuano l’uno nell’altro) e costituisce il forame epiploico
di Winslow che conduce alla retrocavità degli epiploon; essa
si trova dietro allo stomaco ed ha la funzione di garantire la
possibilità allo
liberamente.
stomaco
di
espandersi
e
muoversi
119 RETROCAVITA’ DEGLI EPIPLOON
Si trova dietro allo stomaco ma si estende oltre ai suoi limiti;
essa comunica con la cavità peritoneale grazie al forame di
Winslow che da accesso al suo vestibolo, separato dalla
cavità propriamente della dall’istmo della retrocavità degli
epiploon.
Il forame di Winslow è una fessura ovalare posta su un piano
sagittale del diametro di 2-3 cm; la sua parete anteriore è
data dal mergine destro del legamento epato-duodenale, il
tetto è dato dal rivestimento peritoneale del lobo caudato del
fegato, la parete posteriore dal rivestimento peritoneale sulla
faccia anteriore della vena cava, ed il pavimento dal
rivestimento peritoneale del primo duodeno.
Superato il forame epiploico si giunge nel vestibolo della
retrocavità degli epiploon, porzione appiattita in senso
antero-posteriore che si trova direttamente dietro al piccolo
epiploon; In alto il vestibolo si estende tra lobo caudato del
fegato ed esofago nel recesso paraesofageo mentre a
sinistra si trova l’istmo.
L’istmo è un restringimento della cavità dato dalla tuberosità
omentale del pancreas (sporgenza all’unione tra testa e collo
del pancreas) e da una piega peritoneale detta piega
gastropancreatica che si solleva sul piano mediano per dare
passaggio all’arteria gastrica sinistra ed alla vena coronaria
della stomaco; queste strutture creano una sorta di
protuberanza sul peritoneo parietale posteriore che si
avvicina alla faccia posteriore del piccolo epiploon.
Dopo l’istmo si trova la parte principale della retrocavità degli
epiploon corrispondente alla faccia posteriore dello stomaco;
120 essa si prolunga verso sinistra nel recesso lienale che si fa
strada tra il legamento gastrolienale in avanti e quello
pancreaticolienale indietro, fino all’ilo della milza. In basso è
presente un prolungamento inferiore che durante la vita
fetale è molto esteso perché penetra tra le sue lamine del
grande epiploon, mentre dopo la nascita si riduce a causa di
accollamenti peritoneali.
La parete anteriore della retrocavità degli epiploon è data da
quella posteriore dello stomaco e del piccolo epiploon; il
tetto è dato dal diaframma, la parete posteriore corrisponde
al peritoneo parietale posteriore che riveste il pancreas,
rene e surrenale sinistra e l’aorta addominale, mentre il
pavimento è dato dal foglietto superiore del mesocolon
trasverso.
GRANDE EPIPLOON
O Grande omento è una vasto ripiegamento del peritoneo
che partendo dallo stomaco si dispone davanti alla massa
del tenue per poi connettersi al mesocolon trasverso; è
formato da due parti: il legamento gastro-colico ed il
grembiule omentale.
Il legamento gastro-colico è formato dai due foglietti
peritoneali che rivestono le facce anteriore e posteriore dello
stomaco: in corrispondenza della grande curvatura questi due
foglietti si uniscono
e si dispongono davanti al colon
trasverso al quale risultano spesso accollati, anche se
chirurgicamente è facile separarli; in corrispondenza della
grande curvatura all’interno del leg. gastro-colico decorrono
121 le arterie e le vene gastroepiploiche destra e sinistra che si
anastomizzano.
I due foglietti
peritoneali
del
legamento
gastro-colico
proseguono verso il basso andando o formare le due lamine
più anteriori del grembiule omentale; dopo aver ricoperto la
faccia anteriore delle anse del tenue le due lamine anteriori
del grembiule omentale si riflettono verso l’alto formando le
sue due lamine posteriori; in questo modo il grembiule
omentale risulta costituito da quattro lamine sovrapposte.
Le due lamine posteriori del grembiule omentale risalgono
fino al mesocolon trasverso e vi si accollano; lateralmente il
grande omento emette dei prolungamenti che si connettono
ai legamenti freno-colici, e in corrispondenza della grande
curvatura risulta in continuità con il legamento gastro-lienale.
Una caratteristica peculiare del grande omento è la sua
intelligenza: il grande epiploon ha la capacità di spostarsi
nelle sedi di infezioni o infiammazioni peritoneali e di
circoscrivere questi processi, così come riesce spesso ad
occludere la perforazione di un viscere cavo!
EPIPLOON GASTRO-SPLENICO
Si trova in corrispondenza della parte verticale della grande
curvatura dello stomaco e collega quest’ultimo all’ilo della
milza; esso è in continuità inferiormente con il legamento
gastro-colico e superiormente con quello gastro-frenico.
L’epiploon o legamento gastro-lienale è costituito dai due
foglietti peritoneali che rivestono le facce anteriore e
posteriore dello stomaco che si uniscono creando un setto
verticale diretto indietro e in fuori che raggiunge il labbro
122 anteriore dell’ilo della milza; all’interno di esso decorrono i
vasi gastrici brevi rami dell’arteria e vena lienale.
EPIPLOON PANCREATICO-SPLENICO
Esso origine dal peritoneo parietale posteriore che riveste la
faccia anteriore dei visceri retro-peritoneali sovramesocolici;
dopo aver rivestito la faccia anteriore del pancreas, in
corrispondenza della coda pancreatica origina questo
epiploon.
L’epiploon pancreatico-splenico dalla cosa del pancreas
raggiunge il labbro posteriore dell’ilo della milza contenendo
al suo interno il peduncolo neurovascolare splenico; esso
infatti da passaggio all’arteria ed alla vena lienale che
inizialmente hanno un decorso retroperitoneale lungo il
margine superiore del pancreas e poi penetrano in questo
legamento.
L’epiploon pancreatico-lienale superiormente si continua con
il legamento frenico-lienale che unisce il polo superiore della
milza al diaframma.
123 FASCE
Intendiamo per fasce, in questo caso, gli inspessimenti del
connettivo retroperitoneale che si trovano dietro agli organi
retroperitoneali e creano accollamenti fasciali tra peritoneo
parietale posteriore e fascia trasversalis; questi dispositivi
rendono il peritoneo un tutt’uno con la parete addominale
posteriore.
FASCIA DI TOLDT
Si tratta di una lamina di connettivo retroperitoneale che
àncora la parete posteriore dei colon ascendente e
discendente alla parete addominale posteriore; da entrambi i
lati la fascia di Toldt si continua medialmente con la fascia
Treitz.
La fascia di Toldt pertanto si trova davanti alla fascia
trasversalis, in questo caso davanti alla fascia prerenale e
dietro al peritoneo parietale posteriore, creando un solido
collegamento tra queste strutture; inoltre collega il peritoneo
parietale posteriore con le fasce dei muscoli psoas, quadrato
dei lombi e trasverso dell’addome.
A destra la fascia di Toldt riveste la faccia posteriore del
colon ascendente estendendosi dal cieco alla flessura colica
destra; in questo modo si pone in continuità con il legamento
freno-colico destro superiormente e con i legamenti laterocolico e retro-ileo-colico inferiormente.
A sinistra la fascia Toldt riveste la faccia posteriore del
colon discendente estendendosi dalla flessura colica sinistra
fino al sigma, ponendosi in continuità con il legamento frenocolico sinistro e contraendo gli stessi rapporti analoghi a
124 quella di destra con la fascia prerenale e con la parete
addominale posteriore.
FASCIA DI TREITZ
O fascia retro-duodeno-pancreatica è un inspessimento del
connettivo retro-peritoneale che accolla il complesso
duodeno-pancreas alla parete posteriore dell’addome; da
entrambi i lati si pone in continuità con le fasce di Toldt.
La fascia di Treitz è situata dietro al complesso al duodenopancreas e davanti alla fascia prerenale; in questo modo
accolla la testa del pancreas ed il duodeno all’ilo del rene
destro, alla surrenale destra e alla vena cava inferiore.
FASCIA DI FREDET
O fascia pre-duodeno-pancreatica è un inspessimento del
connettivo retroperitoneale che si trova davanti al complesso
duodeno-pancreas e dietro al peritoneo parietale posteriore,
in particolare essa si trova dietro alle radici del mesocolon
trasverso e del mesentere.
125 PERITONEO PIANO PELVICO
Il peritoneo parietale inferiormente riveste gli organi del
piccolo bacino e le pareti laterali della pelvi, creando una
solidissima connessione tra visceri addominali, visceri pelvici
e bacino.
Dopo aver rivestito la parete anteriore anteriore dell’addome
il peritoneo scende e ricopre l’apice della vescica, le sue
facce laterali e la sua faccia posteriore; lateralmente si
riflette verso l’alto per rivestire le pareti laterali della pelvi: si
formano in questo modo i perieto-vescicali destro e sinistro,
analoghi al recesso pre-vescicale che si crea anteriormente
alla vescica solo quando è piena.
Rivestendo la faccia posteriore della vescica, nell’uomo, il
peritoneo riveste anche le vescichette seminali e si riflette
per rivestire la faccia anteriore e le facce laterali del retto: il
questo modo si crea il cavo retto-vescicale di Douglas che
si trova a 7,5 cm dall’ano ed è delimitato lateralmente dalle
pieghe retto-vescicali; lateralmente al retto il peritoneo forma
i recessi para-rettali e continua a rivestire la parete posterolaterale della pelvi.
Nella donna, dopo aver rivestito la parete posteriore della
vescica, il peritoneo si riflette per rivestire la faccia anteriore,
il fondo e la faccia posteriore dell’utero fino al fornice
vaginale posteriore: cosi si forma il cavo vescico-uterino; poi
il peritoneo si riflette nuovamente per rivestire le facce
anteriore e laterali del retto formando il cavo retto-uterino di
Douglas che nella donna si trova a 5,5 cm dall’ano.
126 Il cavo di Douglas in entrambi i sessi costituisce il punto più
declive della cavità peritoneale, per questo vi si possono
raccogliere liquidi, oppure potrebbe essere la sede di
migrazione di alcune anse del tenue che potrebbero restare
“incastrate”.
Le due lamine peritoneali che rivestono la faccia anteriore e
posteriore dell’utero, in corrispondenza dei margini laterali
dell’organo, si uniscono e si dirigono verso le pareti laterali
della pelvi andando a costituire il legamento largo dell’utero;
una volta raggiunte le pareti laterali della pelvi i due foglietti
del legamento largo si separano nuovamente per rivestirle.
Le due lamine peritoneali che formano il legamento largo si
separano anche inferiormente all’utero di modo che la lamina
anteriore prosegua rivestendo la parte antero-laterale di
pavimento pelvico e pelvi, così come la lamina posteriore
risale per rivestire il retto e la parte postero-laterale di
pavimento pelvico e pelvi.
LEGAMENTO LARGO DELL’UTERO
Esso è posto su un piano parafrontale obliquo verso il bassodietro a causa dell’antiversione uterina e collega l’utero e
annessi alle pareti pelviche; all’interno di questo legamento
decorrono i vasi uterini e vaginali e gli ureteri accompagnati
da robuste guaine fibrose.
Le guaine fibrose che avvolgono i vasi utero-vaginali e gli
ureteri decorrono sotto al peritoneo che forma il legamento
largo all’interno di un addensamento di connettivo
sottoperitoneale che crea, a livello della porzione
sopravaginale del collo uterino il cosiddetto parametrio.
127 A
partire
dagli
angoli
supero-laterali
dell’utero
fino
al
contorno delle stretto superiore del bacino i due foglietti del
legamento largo sono accollati e formano il suo margine
superiore libero, al si sotto del quale decorre la tuba uterina,
avvolta completamente dal legamento largo al cui interno
decorrono i vasi destinati alla tuba ed all’ovaia: questa parte
del legamento largo è detta mesosalpinge.
Il rivestimento peritoneale della tuba uterina cessa in
corrispondenza del suo padiglione (la parte più laterale della
tuba); in questo modo si crea una comunicazione tra la cavità
peritoneale e l’esterno attraverso gli organi genitali.
Dalla lamina anteriore del legamento largo si distacca una
struttura bilaminare detta ala anteriore o funicolare che
avvolge il legamento rotondo dell’utero: esso origina
dall’angolo supero-laterale dell’utero davanti allo sbocco
della tuba, entra nell’orifizio addominale del canale inguinale,
fuoriesce dall’anello inguinale esterno e sfiocca nel tessuto
adiposo delle grandi labbra , sul tubercolo pubico e sulla
fascia del muscolo pettineo.
Dalla lamina posteriore del legamento largo nasce l’ala
posteriore od ovarica: la sua parte più mediale avvolge il
legamento utero-ovarico che collega il polo inferiore
dell’ovaio all’angolo supero-laterale dell’utero, posteroinferiormente allo sbocco della tuba.
La parte centrale dell’ala posteriore del legamento largo è
detta mesovario: esso è composto da due foglietti peritoneali
che si dirigono verso l’ilo dell’ovaia divergendo per portarsi
sulle sue facce laterale e mediale arrestandosi in
corrispondenza della linea di Farre-Waldeyer che segna il
128 confine
tra
il
rivestimento
peritoneale
e
l’epitelio
di
rivestimento proprio dell’ovaia; questa linea si trova in
prossimità dell’ilo ovarico.
All’interno del mesovario decorrono vasi e nervi destinati
all’ovaia provenienti dai vasi uterini; l’ovaia infatti ha una
duplice vascolarizzazione: una parte proveniente dai vasi
uterini e la parte principale proveniente dai vasi gonadici, cioè
vasi ovarici propriamente detti, di cui le arterie originano
dall’aorta addominale a livello di L2, mentre la vena ovarica
di destra sbocca nella cava inferiore e la sinistra nella vena
renale.
I vasi ovarici decorrono nel legamento lombo-ovarico o
legamento sospensore dell’ovaio che forma un netto rilievo
nel rivestimento peritoneale della fossa iliaca ; origina a
livello di L2 in corrispondenza dell’origine dei vasi, decorre
antero-medialmente incrociando lo stretto superiore del
bacino ed i vasi iliaci esterni per raggiungere il polo superiore
dell’ovaio.
Dal polo inferiore dell’ovaio origine il legamento tubo-ovarico
che collega l’ovaio al padiglione della tuba uterina; questo
legamento decorre all’interno dell’ala posteriore del
legamento largo nella sua porzione più laterale.
Tra il mesosalpinge, che riposa sulla faccia mediale
dell’ovaia, e la parete laterale della pelvi si crea una tasca
nel peritoneo detta borsa ovarica che contiene l’ovaio;
quest’organo è contenuto può essere contenuto nella
fossetta ovarica (nullipara) o nella fossetta sottovarica
(multipara).
129 La fossetta ovarica è delimitata posteriormente dall’uretere,
che però diventa il limite anteriore della fossetta sottoovarica, superiormente dai vasi iliaci esterni e anteriormente
dalla lamina posteriore del legamento largo che si inserisce
sulla parete pelvica.
Profondamente alla fossetta ovarica decorrono i vasi ed i
nervi otturatori, infatti infiammazioni a carico dell’ovaio
possono irritare il nervo otturatorio dando dolore sulla faccia
interna di coscia e ginocchio.
MEZZI DI FISSITA’ DELL’UTERO
Il legamento largo è moto mobile e abbastanza lasso perché
deve consentire all’utero di espandersi durante la gravidanza;
esistono altre strutture sottoperitoneali che sono invece veri
e proprio mezzi di fissità.
Tutti i principali mezzi di fissità dell’utero si trovano in
corrispondenza della porzione sopravaginale del collo uterino
e da qui si sviluppano sul piano frontale e su quello sagittale,
come una croce.
Sul piano frontale troviamo i legamenti cardinali di
Mackenrodt che ancorano la parte sopravaginale della
cervice alle pareti laterali della pelvi; questi legamenti sono
costituiti dal parametrio (connettivo sottoperitoneale) e dalle
guaine fibrose dei vasi uterini e vescico-vaginali; ogni
legamento cardinale presenta la parte mediale più robusta, di
connettivo fibroso contenente il plesso venoso uterovaginale, e la parte laterale più sottile.
Sul piano sagittale troviamo posteriormente i legamenti e
muscoli rettouterini ed i legamenti utero-sacrali, mentre
130 anteriormente
troviamo
i
legamenti
vescico-uterini
che
continuano con i pubo-vescicali: il piano sagittale è quindi
costituito dalla lamine sacro-retto-genito-pubiche.
RIASSUMENDO
n
Il peritoneo collega tra loro tutti i visceri addominali e
riveste tutti gli organi del piccolo bacino articolandosi con le
aponeurosi annesse del perineo, cioè con le fasce viscerali
del piccolo bacino.
n
Il peritoneo riveste inferiormente le pareti laterali della
pelvi e il versante interno del pavimento pelvico articolandosi
con tutte le aponeurosi del perineo che fanno parte
dell’aponeurosi superficiale.
n
Tramite il legamento rotondo dell’utero il peritoneo si
connette con la fascia del muscolo pettineo.
n
Il peritoneo parietale in tutta la sua estensione è
accollato alla fascia trasversalis che lo connette alle fasce
di tutti i muscoli delle pareti dell’addome (ap. superficiale), al
legamento inguinale e al diaframma.
n
Tramite il legamento inguinale e la fascia iliaca il
peritoneo si articola con le fasce degli arti inferiori (ap.
superficiale).
n
Tramite il diaframma il peritoneo si articola con le pleure
parietali e con l’asse aponeurotico centrale.
131 MENINGI
Le meningi sono il sistema fasciale più profondo in assoluto
perché sono membrane situate all’interno di un contenitore
osseo; ogni volta che qualcuno nomina la “fascia profonda”
si riferisce alle meningi, in particolare alla dura madre che è
la più fibrosa.
PIA MADRE
Descriviamo le meningi a partire dalla partire dalla più
profonda, quella che contrae i rapporti più intimi con il
sistema nervoso centrale e con le cellule gliali, la pia madre;
essa, a livello encefalico, si presenta più sottile e più
vascolarizzata rispetto alla pia madre rachidea, con cui è in
continuità.
La pia madre encefalica è molto aderente al tessuto nervoso
sottostante, infatti risulta separata da esso solo dal
sottilissimo spazio subpiale; questo è uno spazio virtuale che
si interpone tra la faccia interna della pia madre e la
membrana basale della glia limitante encefalica. In questo
spazio si trovano piccole fibre collagene e decorrono
arteriole e venule molto piccole connesse con le arteriole
perforanti, che entrano nel tessuto nervoso, e con le venule
che ne escono.
Esternamente alla pia madre encefalica si trova lo spazio
subaracnoideo contenente il liquor ed attraversato da
trabecole connettivali che uniscono la pia madre e
l’aracnoide: esse sono classificate infatti come leptomeningi
132 perché embriologicamente derivano da una sola membrana,
la leptomeninge, che successivamente si divide in due
foglietti; le trabecole connettivali che collegano le due
leptomeningi derivano proprio dallo sdoppiamento di quell’
unica membrana.
La pia madre encefalica ricopre anche i vasi che decorrono
sulla superficie dell’encefalo e avvolge le arteriole che
penetrano nel tessuto nervoso fino a che non diventano
capillari, formando così guaine perivascolari che separano il
letto arterioso dal tessuto nervoso circostante; in questo
modo la pia madre forma una barriera meccanica che
impedisce a farmaci o altre sostanze di passare di penetrare
negli spazi perivascolari encefalici.
Inoltre ,formando le guaine perivascolari intorno alle arteriole
perforanti, la pia madre regola la comunicazione tra sangue
e tessuto nervoso limitando la diffusione di neurotrasmettitori
liberati da fibre nervose che decorrono sulla parete delle
arteriole, mentre le venule sono prive del rivestimento piale;
per questi motivi si può dire che la pia madre concorre alla
formazione della barriera ematoencefalica.
La barriera ematoencefalica vera e propria è una barriera
semiperpeabile che impedisce selettivamente il passaggio di
alcune sostanze dal sangue al tessuto nervoso; è costituita
dall’endotelio dei capillari encefalici che non è fenestrato,
dalla membrana basale continua su cui poggia e dalle cellule
gliali, in particolare dagli astrociti che sono in contatto la
parete esterna dei capillari e formano una rete che sostiene,
nutre e protegge i neuroni.
133 Questa fitta rete è formata non solo dagli astrociti, ma da
tutte le cellule gliali (glia in greco significa colla); la maggior
parte delle cellule gliali originano embriologicamente dal
neuroectoderma, come i neuroni, tuttavia una parte di esse,
cioè la microglia, deriva dal mesenchima e poi migra nel
primitivo sistema nervoso centrale.
Il mesenchima è un tessuto embrionale che deriva
principalmente dal mesoderma (in piccola parte anche dagli
altri due foglietti); il mesenchima dà origine a tutto ciò che è
FASCIA, in particolare al sangue e a tutti i tessuti connettivi
compreso il tessuto osseo e cartilagineo: per questo motivo
possiamo considerare la microglia come un tessuto fasciale,
la fascia più profonda che esista.
Quando le cellule della microglia migrano dal mesenchima al
sistema nervoso centrale perdono la loro capacità di
movimento (apparentemente) trasformandosi da cellule di
tipo ameboide in cellule dendritiche; tuttavia in caso di danno
neuronale esse tornano ad assumere un aspetto ameboide e
migrano nella zona lesa dove svolgono un ruolo macrofagico
e rilasciano mediatori dell’infiammazione.
Oltre a partecipare alla formazione della barriera
ematoencefalica,
la
pia
madre
crea
la
barriera
ematoliquorale; la pia madre encefalica infatti penetra in tutti
i solchi e in tutte le scissure encefaliche e, a livello della
volta del terzo e del quarto ventricolo partecipa alla
formazione delle tele e dei plessi corioidei, ponendosi in
diretto contatto con le cellule ependimali.
La
barriera
ematoliquorale
risulta
quindi
formata
dall’endotelio dei capillari corioidei che è fenestrato, dalla pia
134 madre che forma le tele corioidee e dalle cellule ependimali
che, con i loro villi costituiscono i plessi corioidei che filtrano
il plasma trasformandolo in liquor per riversarlo nelle cavità
ventricolari.
La pia madre rachidea aderisce strettamente al midollo
spinale ed al filum terminale, costituendo il legamento
coccigeo che si inserisce alla base dl coccige; esso
contribuisce a mantenere la posizione corretta dell’estremità
inferiore del midollo spinale.
La sua superficie interna aderisce alla sostanza bianca
midollare tramite la glia marginale, penetrando nella
commessura bianca anteriore e passando a ponte sul setto
mediano posteriore.
La pia madre rachidea è una struttura a doppio strato:
presenta uno strato esterno costituito da fibre collagene
longitudinali ed uno interno detto intima pia formato da fibre
collagene ad andamento circolare; tra i due strati è presente
un sottile spazio di probabile natura linfatica.
La faccia esterna della pia madre encefalica è collegata alla
dura madre da prolungamenti antero-posteriori e laterali: i
primi, più lassi anteriormente e più resistenti e sviluppati
posteriormente, formano un setto sulla linea mediana detto
septum posticium di Schwalbe, particolarmente sviluppato
nella zona dorso-lombare; i prolungamenti laterali sono i
legamenti denticolati.
I legamenti denticolati destro e sinistro, ventuno per lato, si
estendono dall’atlante a L1 decorrendo su un piano frontale
tra le emergenze delle radici anteriori e posteriori dei nervi
spinali; il loro margine mediale aderisce alla pia madre per
135 tutta la loro lunghezza, mentre quello laterale si presenta
dentellato; le sue dentellature si inseriscono alla dura madre
tra gli orifizi di uscita dei nervi rachidei; il legamento
denticolati più craniale è collegato all’arteria vertebrale ed al
nervo ipoglosso.
Anche la pia madre rachidea mantiene le funzioni di quella
encefalica, infatti crea una barriera meccanica che
impedisce il passaggio di sostanze indesiderate nello spazio
subpiale e perivascolare oltre a partecipare al metabolismo
di alcuni neurotrasmettitori.
ARACNOIDE
Chiamata in questo modo proprio perché ricorda una tela di
ragno, l’aracnoide encefalica riveste tutto l’encefalo senza
penetrare in tutte le scissure come fa la pia; gli unici spazi in
cui penetra sono le fessure tra i due emisferi cerebrali e
cerebellari e quella tra cervello e cervelletto.
L’aracnoide encefalica passa a ponte su tutte le altre
scissure e solchi allontanandosi dalla pia madre: in questo
modo si formano degli spazi slargati dove circola in liquor
detti fiumi confluenti e cisterne; in questi spazi, e nello
spazio subaracnoideo in generale, si trovano molti vasi
sanguigni che deccorono sulla superficie dell’encefalo e il
tratto iniziale dei nervi cranici.
Sia i vasi che i nervi che decorrono nello spazio
subaracnoideo sono rivestiti da un sottile strato di cellule di
derivazione leptomeningea, che provengono dalla pia e si
continuano nell’aracnoide.
136 L’aracnoide
encefalica
presenta
dispositivi
per
il
riassorbimento del liquor detti villi e granulazioni aracnoidee
di Pacchioni; si tratta di piccole evaginazioni dell’aracnoide
che contengono un diverticolo di spazio subaracnoideo e che
si espandono, ricoperte dalla dura madre, nella cavità di un
seno venoso, specialmente nel seno sagittale superiore;
queste strutture consentono il passaggio del liquor dallo
spazio subaracnoideo al sangue.
In tutta la sua estensione l’aracnoide si pone in contatto con
la faccia interna della dura madre; tra queste due strutture si
trova lo spazio subdurale che però è puramente virtuale infatti
nel vivente non esiste, se non in caso di ematoma subdurale
da trauma cranico.
L’aracnoide rachidea ha una struttura più complessa, infatti
anch’essa presenta due strati: uno parietale accollato alla
dura madre ed uno viscerale che si collega al precedente ed
alla pia madre frazie a numerose trabecole; il foglietto
viscerale dell’aracnoide rachidea è detto anche strato
leptomeningeo intermedio, che in alcuni puti diventa più
consistente contribuendo a formare, insieme alla pia madre,
dei legamenti.
I legamenti formati dallo strato leptomeningeo intermedio
sono:
il
legamento
leptomeningeo
posteriore,
in
corrispondenza del solco mediano posteriore del midollo,
quello postero-laterale in corrispondenza delle emergenze
delle radici posteriori dei nervi spinali e quello anteriore a
livello della fessura mediana anteriore.
Il versante esterno dello strato leptomeningeo intermedio si
connette al foglietto parietale dell’aracnoide, mentre il
137 versante interno riveste i vasi sanguigni e le radici dei nervi
spinali che decorrono nello spazio subarcnoideo. lo strato
leptomeningeo intermedio ha l’importante funzione di
ammortizzare gli spostamenti del liquor che si possono
verificare a causa di brusche accelerazioni o decelerazioni.
Lo strato leptomeningeo intermedio ha l’importante funzione
di ammortizzare gli spostamenti del liquor che si possono
verificare a causa di brusche accelerazioni o decelerazioni;
inoltre in caso di infiammazioni delle leptomeningi, questa
membrana può fibrotizzarsi
retrazioni ditutta l’aracnoide.
in
estese
aree
inducendo
DURA MADRE
E’ una membrana fibrosa che contiene un 20% di fibre
elastiche; il suo spessore viaria da 0,3 mm a 1 cm sul bordo
del forame magno; la dura madre encefalica è costituita da
due strati: uno esterno fuso con il periostio delle ossa
craniche ed uno interno.
I due strati della dura madre encefalica sono fusi tra loro, ma
si dissociano in alcune arre per contenere i seni venosi della
dura madre; lo strato interno inoltre dà origine ai setti fibrosi
che, penetrando nella cavità cranica, la dividono parzialmente
in logge.
La faccia esterna della dura madre cranica si presenta quindi
strettamente unita al periostio di tutte le ossa craniche,
soprattutto in corrispondenza delle suture; a livello della base
cranica i punti di maggior aderenza sono: crista galli, bordo
posteriore delle piccole ali, apofisi clinoidee anteriori e
posteriori e forame magno; da questo punto in poi la dura si
138 dissocia dal periostio occipitale per continuare nella dura
rachidea.
La dura madre cranica avvolge i vasi ed i nervi che escono
dal cranio, creando delle guaine che li accompagnano nei
rispettivi fori; all’uscita, la dura madre in parte si fonde con il
periostio extracranico e in parte si continua con l’epinervio.
In particolare la dura madre crea una guaina per il nervo
ottico che aderisce fortemente al periostio del foro ottico e;
all’uscita da questo canale la dura madre in parte si fonde
con il periostio della cavità orbitaria e, quando raggiunge il
bulbo oculare, si fonde con la sclera.
Inoltre la guaina durale del nervo ottico all’interno della cavità
orbitaria si connette con la capsula di Tenone, cioè con la
fascia del bulbo oculare che crea una manicotto attorno ai
muscoli estrinseci dell’occhio per poi inserirsi sulle ossa della
cavità orbitaria.
La capsula di Tenone si inserisce sulla sclera subito dietro al
limbus sclerocorneale e si fonde con la guaina del nervo
ottico nel punto in cui esso penetra nell’occhio fondendosi
con la sclera; la capsula di Tenone si riflette su ogni muscolo
estrinseco dell’occhio formando una guaina tubulare
chiamata fascia muscolare, la quale ha delle espansioni che
si inseriscono sulle ossa che compongono la cavità orbitaria.
Le espansioni fasciali provenienti dai muscoli retto mediale e
retto laterale sono molto robuste e si inseriscono
rispettivamente sull’osso lacrimale e sullo zigomatico; esse
hanno la funzione di limitare l’azione dei muscoli retti mediale
e laterale per evitare eccessive rotazioni del bulbo oculare,
139 infatti prendono il nome di tendini di arresto mediale e
laterale.
Anche gli altri muscoli estrinseci dell’occhio sono dotati di
tendini di arresto, anche se meno robusti, creati dalla fascia
che li avvolge; tutte queste espansioni della fascia muscolare
costituiscono due importanti legamenti: il legamento
trasverso dell’occhio ed il legamento sospensore dell’occhio.
Questi due legamenti si formano grazie alle espansioni della
fascia muscolare che passano sopra e sotto al bulbo
oculare e poi confluiscono nei tendini di arresto mediale e
laterale; il legamento trasverso dell’occhio passa sopra al
bulbo oculare e funge da fulcro per i movimenti d’elevazione
del bulbo, quando è necessario guardare in alto.
Il legamento sospensore dell’occhio invece passa sotto al
bulbo oculare, come un’amaca tesa tra i due tendini di
arresto; questo legamento è molto robusto infatti fornisce un
sostegno tale per cui se l’osso mascellare viene rimosso,
l’occhio conserva la sua posizione fisiologica.
In corrispondenza delle suture craniche della volta, alcuni
sottili fascetti vascolo-nervosi lasciano la dura madre, avvolti
da guiane di tessuto connettivo lasso, per raggiungere il
cuoio capelluto grazie a piccoli canali che attraversano le
ossa.
Inoltre la faccia interna della dura madre cranica è
intimamente connessa all’aracnoide.
La dura madre cranica, fondendosi con il periostio delle ossa
del cranio e del massiccio facciale, determina un’importante
articolazione fasciale tra fascia profonda e aponeurosi
140 superficiale: nel cranio le ossa sono considerate membrana
densificata, continuazione diretta dei muscoli che sono
rivestiti dall’aponeurosi superficiale.
Allo stesso modo, cioè fondendosi con le ossa, la dura madre
cranica si articola con l’asse aponeurotico centrale che si
inserisce sulle ossa della base cranica.
I setti verticali e orizzontali creati dallo strato interno della
dura madre sono:
n GRANDE E PICCOLA FALCE;
n TENTORIO DEL CERVELLETTO;
n TENDA DELL’IPOFISI;
n TENDA DEL BULBO OLFATTIVO;
Questi strutture sono molto conosciute, quindi specificherò
solo alcune particolarità.
Ovviamente tutte le inserzioni di questi setti sono sdoppiate
perché al loro interno contengono i seni venosi delle dura
madre, altre strutture di cui si parla molto.
Una
particolarità
interessante
riguarda
la
grande
circonferenza del tentorio: essa infatti, in prossimità dell’apice
della rocca petrosa presenta un orifizio che dà passaggio al
nervo trigemino, prima che si suddivida nelle sue tre branche;
all’uscita di questo foro infatti si trova la fossetta di Meckel
(faccia antero-superiore della rocca) che contiene il ganglio
del Gasser.
Il fatto che il trigemino perfori la grande circonferenza del
tentorio prima di entrare nel suo ganglio è importante perché
spiega molte presunte nevralgie del trigemino che danno
dolore (da un lato) a tutto il viso, quindi a tutti e tre i territori
141 d’innervazione delle sue tre branche; in questi casi il
trattamento della dura madre (dopo aver eliminato la
primarietà) risolve completamente la sintomatologia.
E’ importante evidenziare i rapporti nervosi e vascolari che
contrae la dura madre a livello della tenda dell’ipofisi; intanto
questa è una struttura bilaminare costituita da un foglietto
profondo che riveste la sella turcica sotto l’ipofisi ed uno più
superficiale che passa sopra l’ipofisi, teso tra le quattro
apofisi clinoidee; quest’ultimo presenta un foro per il
passaggio del peduncolo vascolonervoso ipofisario.
I due foglietti che compongono la tenda dell’ipofisi si
uniscono su tutti i lati della sella turcica inserendosi sulle
quattro apofisi clinoidee e lateralmente si prolungano per
formare le pareti superiori e laterali dei seni cavernosi.
Il seno cavernoso è una struttura molto importante sia per la
vascolarizzazione arteriosa che per il drenaggio venoso del
cranio; esso è largo 1 cm e la sua cavità è percorsa da
numerose trabecole connettive variamente orientate e drena
il sangue venoso proveniente dalla vene oftalmiche, dalla
vena centrale della retina e dal seno sfeno-parietale per
convogliarlo poi nei seni petrosi superiore ed inferiore.
Oltre dare passaggio al sangue venoso il seno cavernoso è
attraversato dall’arteria carotide interna circondata dal
plesso nervoso carotideo interno del simpatico e dal nervo
abducente che decorre infero-lateralmente alla carotide,
nella cavita del seno cavernoso; nello spessore della sua
parete laterale, invece, la quale è formata dalla dura madre,
decorrono i nervi oculomotore, trocleare e le branche
oftalmica e mascellare del trigemino.
142 Queste relazioni anatomiche ci danno un’idea della portata
che può avere una tensione della dura madre su queste
strutture, con tutte le ripercussioni che si possono presentare
a livello delle strutture innervate dai nervi cranici citati (es.
nevralgie, strabismo, cefalee, glaucoma).
Dopo l’inserzione della dura madre encefalica sul contorno
del forame magno, ha inizio la dura madre rachidea, che in
corrispondenza dell’articolazione occipito-atlantoidea viene
perforata da entrambi i lati dalle arterie vertebrali che
entrano nel cranio; essa forma un manicotto fibroso che si
estende fino a S2 contenendo il midollo e la cauda equina.
Tra il canale vertebrale e la faccia esterna della dura madre
rachidea esiste lo spazio epidurale (che non è presente nel
cranio); esso è più ampio posteriormente ed è occupato da
tessuto adiposo quasi fluido e da una fitta rete di vasi che
creano i plessi venosi vertebrali.
La dura madre rachidea si inserisce saldamente su C2-C3 e
su S2, ma presenta anche varie inserzioni lungo tutto il suo
decorso su tutta la colonna; la faccia esterna della dura
infatti è collegata al canale vertebrale dai legamenti vertebrodurali anteriori, posteriori e laterali.
I legamenti vertebrodurali anteriori la uniscono al legamento
longitudinale posteriore e ai dischi intervertebrali, quelli
posteriori, ben distinti solo nella zona cervicale, si portano
agli archi vertebrali e ai legamenti gialli, mentre quelli laterali
uniscono la dura alle porzioni laterali degli archi vertebrali.
Inoltre la dura madre rachidea costituisce, in corrispondenza
di ogni forame di coniugazione, gli opercoli fibrosi cioè una
serie di membrane disposte su un piano sagittale che
143 chiudono i forami di coniugazione e che sono forate per dare
passaggio ai nervi spinali.
Questo ci fa capire che in realtà la dura madre si inserisce su
tutte le vertebre della colonna, quindi una qualsiasi
disfunzione vertebrale, a qualunque livello, può perturbare la
cinetica della dura madre in toto, così come una tensione
durale può dare origine a discopatie multiple.
L’estremità inferiore della della dura madre rachidea forma il
cono durale, infatti a livello di S2 si fonde con le altre meningi
per inserirsi al canale vertebrale e formare il fondo di un
“sacco chiuso” che però prosegue grazie al filum terminalis
fino alla faccia posteriore della base del coccige dove si
inserisce.
E’ importante notare che, inserendosi sul sacro e sul coccige,
le meningi si articolano fascialmente con l’aponeurosi
superficiale che costituisce il rivestimento di tutti i muscoli
del perineo e con le aponeurosi annesse del bacino, quindi
con le lamine SRGP.
La faccia interna della dura madre rachidea corrisponde al
foglietto parietale dell’aracnoide ed è collegata alla pia
madre grazie ai legamenti denticolati e al septum posticium
di Schwalbe; in corrispondenza dell’uscita di ogni nervo
spinale la faccia interna della dura è forata, questo le
permette di avvolgere tutti i nervi spinali fornendo delle
guaine che, passato il foro di coniugazione, diventano
epinevrio.
144 RIASSUMENDO
n Le tre meningi rappresentano il sistema fasciale più
profondo e la fascia più profonda in assoluto è costituita
dalla microglia.
n Le tre meningi sono tutte articolate tra di loro e la più
importante a livello osteopatico è la dura madre.
n La pia madre encefalica partecipa alla costituzione della
barriera ematoencefalica ed ematoliquorale.
n La dura madre si fonde con il periostio di tutte le ossa
craniche ed è collegata a tutte le vertebre della colonna;
inoltre fornisce guaine a tutti i nervi cranici e rachidei.
n La dura madre encefalica costituisce i seni venosi
responsabili del drenaggio cranico e contrae stretti
rapporti con importanti strutture nervose e vascolari.
La dura madre, e con essa tutte le meningi, si articola
fascialmente con tutti i sistemi fasciali più importanti:
n AP. SUPERFICIALE: attraverso lo sfenoide e le ossa che
compongono le cavità orbitarie (massiccio facciale);
attraverso sacro e coccige che la collegano ai muscoli
del pavimento pelvico.
n AP.
INTERNE:
tramite
l’inserzione
della
fascia
prevertebrale sull’occipite e tramite il sacro che la
collega alle lamine SRGP.
n ASSE APONEUROTICO CENTRALE: tramite l’inserzione
della fascia faringea e perifaringea su occipite, sfenoide
e temporali.
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