I questionari standardizzati - Università degli Studi di Cassino

Indicatori positivi:
Misurare la salute e
la Qualità di vita legata alla Salute
Prof. Giovanni Capelli
Cattedra di Igiene
Dipartimento di Scienze Motorie e della Salute
Università di Cassino
Salute e Qualità di Vita
Evoluzione del concetto
di indicatore di salute
Mortalità
Morbosità
Identificazione e
sorveglianza dei
fattori di rischio
Fattori che
influenzano la salute
Studio dei sistemi
e servizi sanitari
Morbosità
globale (biologica,
mentale e fisica)
Salute globale
Conseguenze della
morbosità (deficienza,
incapacità, handicap)
Salute positiva
Approccio
funzionale
Approccio
percettivo
"Uno stato di completo
benessere fisico,
psichico e sociale, e non
semplicemente l’assenza
di infermità"
Salute
"Capacità
dell'organismo di
esplicare le funzioni
che gli sono richieste
nel suo contesto
biologico e sociale"
"Capacità di adattamento
omeostatico dell'individuo
al suo ambiente"
Approccio
adattativo
Gli indicatori positivi


Gli indicatori positivi di salute misurano il reale
e globale stato di salute di un individuo o di una
popolazione
Tre sono i principali approcci:
 Salute =
 "normalità" degli standards fisiologici
 possibilità di espletare attività, compiti o
funzioni della vita quotidiana
 benessere percepito
Indicatori funzionali di
performance fisica

Indice di Karnowsky
 Karnowsky

Activities of Daily Living - ADL
 Katz

et al., Cancer, I: 634-56, 1948
et al., JAMA, 12: 914-9, 1963
Barthel Index
 Mahoney
& Barthel,
Journal, 14: 61-5, 1965

State
Medical
Instrumental Activities of Daily Living
 Lawton

Maryland
& Brody, Gerontologist 9:279-85, 1969
Performance status (PS) della Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG)
 Oken,
American Journal of Clinical Oncology, 5:64955, 1982
Articolo e scala ADL originaria
(1963)
Percentuale di pazienti assistiti a domicilio che
ricevono aiuto per specifici ADLs o IADLs (USA, 1994)
Instrumental Activities of Daily Living (IADLs)
Activities of Daily Living (ADLs)
100
100
Lavarsi
Vestirsi
Mangiare
Spostarsi
Attività domestiche leggere
Fare acquisti
Preparare da mangiare
80
80
Camminare
Andare in bagno
70
60
50
40
30
Assumere farmaci
Percentual e di assistiti a dom icil io che necessitano aiuto
Percentual e di assistiti a dom icil io che necessitano aiuto
Gestione economica
90
90
70
60
50
40
30
20
20
10
10
0
0
65-74
75-84
>85
65-74
75-84
>85
Da Valanis, Epidemiology in Health Care, 1999
Disabilità negli anziani
45.0%
40.0%
Disabilità nelle
funzioni - F
35.0%
Disabilità nelle
funzioni - M
30.0%
Difficoltà nel
movimento - F
25.0%
Difficoltà nel
movimento - M
20.0%
Confinamento
individuale - F
15.0%
Confinamento
individuale - M
10.0%
Difficoltà vista,
udito e parola - F
5.0%
Difficoltà vista,
udito e parola - M
0.0%
60-65
70-74
75-79
>79
Fonte: ISTAT, indagine sulle condizioni di salute e sul ricorso ai servizi sanitari, 1994
Problemi tecnici nella costruzione di
indicatori della qualità della vita

Sono derivati dalle scelte che è necessario
operare riguardo a:
 La

I
valenza positiva o negativa
indicatori negativi o indicatori positivi?
valori soglia

 L’
ogni indicatore, per essere informativo,
prevedere dei minimi e massimi di riferimento
deve
integrazione tra aspetti oggettivi e soggettivi

”Levels of life” e ”Quality of perceived”
 L’
integrazione tra aspetti collettivi e tratti individuali
 l’ espressione, sia oggettiva che soggettiva, dei tre
principali interessi/bisogni dell’ abitante

avere, essere, affettività
Allardt E., Dimensions of Welfare in a comprative Scandinavian Study, Acta Sociologica, 19: 227-39, 1976
Dal concetto agli indici

Il processo di specificazione che va dal concetti
agli indici viene suddiviso in quattro fasi:
sintetico-intuitiva del concetto [costrutto]
da sottoporre ad analisi
 specificazione del concetto attraverso l’individuazione
dei suoi aspetti o dimensioni
 scelta
degli indicatori significativi rispetto alle
dimensioni individuate ed alle loro specifiche misurazioni
empiriche
 formazione di indici sintetici che rappresentano la
sintassi delle misurazioni degli indicatori selezionati
come significativi in relazione alle dimensioni scelte come
costitutive del concetto o dell’ insieme
 individuazione
Zeppetella A, Alcuni problemi connessi alla costruzione di indici di impatto ambientale, In: P.Schimidt di Friedberg (a cura di), 1986
Assessment of health expanded outcomes
Converting the Concepts into Measures
Items
Questionnaire
Production
Scales
Composites
Psychometric
Analysis
Domains
Conceptual
Framework
H
e
a
l
t
h
c
o
n
c
e
p
t
Assessment of health expanded outcomes
Translating responses into Outcomes
Items
Patient
Answers
Scales
Composites
Statistical
Analysis
Domains
Theoretical
interpretation
H
e
a
l
t
h
o
u
t
c
o
m
e
Concettualizzazione categorica e
dimensionale (Streiner DL & Norman GR, Health
Measurement Scales, Oxford Med. Publ., 1995)

Modello categorico
La diagnosi richiede che siano
soddisfatti più criteri,
ciascuno dei quali ha una
soglia
 Il fenomeno differisce
qualitativamente e
quantitativamente a diversi
livelli di gravità
 Le differenze tra casi e non
casi sono implicite nella
definizione
 La gravità è minima quando i
criteri diagnostici sono
appena soddisfatti
 Una diagnosi spesso esclude le
altre


Modello dimensionale
La presenza a livelli
importanti di alcune
caratteristiche può
compensare l’assenza di altre
 Il fenomeno differisce solo
quantitativamente a diversi
livelli di gravità
 Le differenze tra casi e non
casi sono meno chiaramente
definite
 La gravità è più bassa nei
soggetti che sono meno
influenzati
 Un soggetto può avere in
diversa misura diverse
malattie

From: Wilson & Cleary, Linking
clinical variables with HealthRelated Quality of Life, JAMA,
273: 59-65, 1995
Characteristics
of individual
Symptom
Amplification
Biological and
Physiological
Variables
Symptom
status
Psycological
Supports
Personality
Motivation
Functional
status
Social and
Economic
Supports
Characteristics
of the
environment
Values
Preferences
General
Health
Perceptions
Overall
Quality of Life
Social and
Psycological
Supports
Nonmedical
factors
Modello strutturale dei
determinanti della QOL
(da: Smith et al, Distinguishing betwen quality of life and health status in quality of life
research: A meta-analysis, Quality of Life Research, 8: 447-59, 1999)
Stato
Biologico/
Fisiologico
Gravità dei
sintomi
Domini della
vita
Punteggi
riassuntivi
Dominio 1
Punteggio 1
Dominio 2
Dominio 3
Qualità
di Vita
(QOL)
Punteggio 2
Punteggio 3
Questionari multidimensionali

Derivati dal MOS (Medical Outcome Study)
 SF-36
(8 dimensioni + 2 sintetici), 1992
 SF-20 (6 dimensioni), 1992
 SF-12 (2 punteggi sintetici), 1992

EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer)
 QLQ-36,
(8 dimensioni) 1987
 QLQ-30 (8 dimensioni + 1 VAS), 1993


MILQ (Multidimensional Index of Life Quality)
9

moduli specifici
dimensioni, 1996
SIP (Sickness Impact Profile), FLIC (Functional Living Index-Cancer),
DUKE Health Profile, NHP (Nottingham Health Profile),
...
SF-36: storia di un questionario
standardizzato
Prof. Giovanni Capelli
Cattedra di Igiene
Dipartimento di Scienza e Società
Università di Cassino
([email protected])
Che cos’ è l’ SF-36?



Lo SF-36 (Short Form 36) è lo strumento di misura della
Qualità di vita correlata alla Salute più conosciuto ed
utilizzato nella letteratura internazionale negli ultimi 10
anni
 si calcola che siano stati pubblicati oltre 400 studi che lo
hanno utilizzato
L’ SF-36 non contiene soltanto scale di misura dello “star
male” (distress)
 ma anche misure di salute positiva
Si chiama Short Form perchè le 36 domande che lo
compongono sono state scelte da una versione estesa di 149
domande che componevano il questionario originario del
Medical Outcome Study (MOS)
 che
presentavano la capacità di riassumere le caratteristiche
fondamentali di 9 delle 17 “dimensioni” considerate.
Aspetti della salute inseriti
nelle scale di SF-36
(da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36,
Guerini e Associati, 1997)
Fisica
Scale
Mentale
Sigle Funzione Benessere Disabilità Valutazione Funzione Benessere Disabilità Valutazione
personale
Attività fisica
AF
Ruolo e salute fisica
RF
Dolore Fisico
DF
Salute in generale
SG
Vitalità
VT
Attività Sociali
AS
Ruolo e stato emotivo
RE
Salute mentale
SM
personale
PF
u
u
u
RP
u
BP
u
u
u
VT
u
u
u
u
GH
u
SF
u
RE
MH
Quesiti e punteggi ottenibili
con SF-36
(da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36,
Guerini e Associati, 1997)
Scale concettuali
Sigle
Quesiti
Livelli
Attività fisica
AF
10
21
Ruolo e salute fisica
RF
4
5
Dolore Fisico
DF
2
11
Salute in generale
SG
5
21
Vitalità
VT
4
21
Attività Sociali
AS
2
9
Ruolo e stato emotivo
RE
3
4
Salute mentale
SM
5
26
Cambiamento in salute
CS
1
5
SF-12

E’ la versione breve del questionario SF-36
 ed
è finalizzata a ricostruire i 2 indici sintetici (PCS
- Physical Component Summary - Salute fisica e MCS
- Mental Component Summary -Salute mentale) che
potevano essere calcolati nell’SF36 per sintetizzare
ulteriormente le 8 scale

i due indici sono in grado di spiegare l’80% della
varianza spiegata dalle 8 scale insieme
 Da
6 delle 8 scale sono state estratte 10 domande
che spiegavano il 90% della variabilità di PCS e di
MCS

per calcolare gli indici in maniera + efficiente
 Sono
poi state aggiunte 2 domande, 1 per ciascuna
delle scale escluse

per un totale di 12 domande
3a. Attività fisicamente impegnative
Gli indici e SF-12
3b. Attività di moderato impegno fisico
3c. Sollevare e portare borse
3d. Salire qualche piano di scale
3e. Salire un piano di scale
3f. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
Attività Fisica (PF)
3g. Camminare un chilometro
3h. Camminare qualche centinaia di metri
3i. Camminare circa cento metri
3j. Fare il bagno o vestirsi da soli
4a. Ridurre il tempo
4b. Rendere meno
Ruolo e salute Fisica (RP)
4c. Limitare alcuni tipi di lavoro
4d. Avere difficoltà
7. Intensità dolore fisico
Dolore Fisico (BP)
8. Grado in cui il dolore limita il lavoro
1. Livello salute
11a. Più ammalato
11b. Salute come gli altri
11c. Salute in peggioramento
11d. Godo di ottima salute
Salute generale (GH)
PCS
Salute fisica
La “norma” italiana delle dimensioni del
SF-36 per classi età (donne)
Scale "Fisiche"
100
90
Punteggi medi
80
70
60
50
Attività Fisica
40
Ruolo e salute fisica
30
Dolore fisico
20
Salute in generale
10
0
18-24
25-34
35-44
45-54
Età
55-64
65-74
>75
9a. Vivace e brillante
Gli indici e SF-12
9e. Pieno di energia
9g. Sfinito
3i. Stanco
Vitalità (VT)
6. Grado limitazioni attività sociali per
problemi di salute
10. Frequenza limitazioni attività sociali
per problemi di salute
Attività sociali (SF)
MCS
Salute mentale
5a. Ridurre il tempo
5b. Rendere meno
5c. Calo concentrazione
Ruolo e stato emotivo (RE)
9b. Molto agitato
9c. Giù di morale
9d. Calmo e sereno
9f. Scoraggiato e triste
9h. Felice
Salute mentale (MH)
La “norma” italiana delle dimensioni del
SF-36 per classi età (donne)
Scale "Mentali"
100
90
Punteggi medi
80
70
60
50
Vitalità
40
Attività sociali
30
Ruolo e stato emotivo
20
Salute mentale
10
0
18-24
25-34
35-44
45-54
Età
55-64
65-74
>75
La “norma” italiana per classi età (donne)
100
90
80
18-24 (2)
SF-36 MEAN SCORES
70
25-34 (9)
35-44 (17)
60
45-54 (27)
50
55-64 (52)
65-74 (26)
40
>75 (13)
30
Weighted average
20
10
0
PF
RP
BP
GH
VT
SCALES
SF
RE
MH
Importanza della
Standardizzazione


Soltanto
la
standardizzazione
di
contenuto e punteggi rende possibile l’
interpretazione delle scale dell’ SF-36
Vi sono almeno 2 buone ragioni per
adeguarsi agli standard di contenuto e
punteggio proposti per l’ SF-36
è
molto probabile che essi diano luogo a punteggi
che hanno lo stesso grado di affidabilità e di
validità di quelli riportati in letteratura
 essi rendono POSSIBILI i CONFRONTI tra
risultati di studi diversi, a beneficio di tutti coloro
che adottano questi standard
Diagramma delle fasi di
attribuzione dei punteggi







Registrazione dei dati (data input)
Ricodifica dei valori delle risposte fuori scala
come mancanti (missing)
Inversione dei punteggi e/o ricalibrazione dei
punteggi di 10 quesiti
Ricodifica delle risposte mancanti, sostituite con
la media (ove appropriato)
Calcolo dei punteggi grezzi delle scale
Trasformazione dei punteggi grezzi delle scale in
una scala da 1 a 100
Esecuzione manuale dei controlli dei punteggi
calcolati automaticamente
Il progetto IQOLA
(International Quality Of Life Assessment)

E’ un progetto nato con la finalità di tradurre e
adattare culturalmente
 nel

più ampio numero possibile di paesi l’ SF-36
Sono stati coinvolti
 nel

 in
1991
Inghilterra, Francia, Germania, Olanda, Svezia, Giappone,
Italia
seguito

Australia, Belgio (versioni valdese e fiamminga), Canada
(versioni inglese e franco-canadese), Spagna
 sono

attualmente in fase di traduzione ed adattamento
Argentina, Danimarca, Norvegia, USA (versione messicana
e cinese), Colombia, Finlandia, Israele, Polonia, Portogallo,
Romania, e Tanzania
Compiti dei gruppi IQOLA

Provvedere alla traduzione del questionario
 seguendo

una metodologia comune standardizzata
Coordinare alcuni studi pilota
 per
testare direttamente il il questionario ed
ottenere verifiche sulla applicabilità dello strumento
nelle diverse realtà

Condurre studi sul campo
 ed
analizzarne i risultati per avere informazioni in
termini di validità psicometrica e clinica

Organizzare una raccolta dati ad hoc
 per
raccogliere dati da un campione rappresentativo
della popolazione del paese in oggetto (dati
“normativi”)
CANCER
December 15, 2002
Volume 95
Number 12
pp 2500-2507
Ex p ec ted p rofile (11 5)
Primar y ( 72 )
Ex p ec ted p rofile (11 5)
Pre op era tiv e C T (8 )
1 00
1 00
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
Sur ge ry (18 )
Follow U p ( 35 )
Postoperative CT (11)
0
PF
RP
BP
GH
Sc a le
VT
Ex p ec ted p rofile (11 5)
SF
RE
MH
PF
Pro gre s s io n/r ec urr en c e (4 3)
BP
GH
Sc a le
VT
Ex p ec ted p rofile (11 5)
Palliativ e C T (8 )
1 00
1 00
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
RP
SF
RE
MH
Pos top er ativ e C T (3 2)
Follow U p ( 3)
0
PF
RP
BP
GH
Sc a le
VT
SF
RE
MH
PF
RP
BP
GH
Sc a le
VT
SF
RE
MH
Primary
Progression/recurrence
Cervic al
0 10
1
1
1
0
1
1
1
0
10
1
0
0
00
10
0
1
10
1
1
0
011
1
1
0
0
1
1
0
1
00
0
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0 0
1
Endometrial
1
0
0
0
0
20
0
0
0
0
1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
0
0
0
0
01
1
00
0
0 0
01
1
1 1
0
0
1
1
0
1
30
40
50
60
70
80
0
0
1
0
0
0
00 0
0
0
0
1
1
0
0
0
20
30
40
50
60
70
Progression/recurrence
Ov arian
0 00
0 0
0
0
0
Role Physical-transform ed
Physical Function-transform ed
Ov arian
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Primary
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
Cervic al
1
1
0
1
10 00
1
0
0
0
0
0
01
Endometrial
0
80
1
1
30
0
40
0
100
0
50
00
001
60
0 1
70
0 1
0
0
00 1
1
11 10
1
1
1 0
1
1
0 0 00 00
0
0
0
1
0
0 0
00 1
0
20
0
0
1
0
1
1
0 0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
10
0
0
0
20
30
40
50
60
01 1
0
11
0
1
Endometrial
0
1
0
1 0
1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
0
1
0
0
70
80
30
0
0
0
0
1
1 10
0
0 0 0
0
0
00
1
0 0 11
1
10
1
0
0
01
1
0
0
40
1
50
60
70
80
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Age (years)
0
80
Progression/recurrence
Cervic al
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
0
1
00 1 1
1 0 1
0 0 11
0
0
1
11
1
1
0
1
1
00
1
1
1
1
1
1
0
20
1
0
0
1
1
0
00
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
00
1
0
0
30
40
50
60
70
0
0
80
Age (years)
GH - General Health
30
40
0
0 00
0
0 0
0
0
50
0
0
0
0 01
0
0
1 1
0
0
0
0
Endometrial
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
0 00
0 1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
20
BP - Bodily Pain
01 1 1
70
0
Ov arian
0
1
00
110
60
80
Primary
General Health-transform ed
Bodily Pain-transformed
0
000
11000
50
Age (years)
Cervic al
1
0
0
RP - Role Physical
Progression/recurrence
Ov arian
40
0
0
Age (years)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
PF - Physical Functioning
Primary
0
0
0 1
30
00
1
0
20
00
0
0
0
0
20
00
0 00
0
1 1 111110 11 11 01 0 0
1 1 01
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
1
10
1
00
1
00
1
1
1
0
11
1
60
70
80
Primar y
Pro gre s s io n/r ec urr en c e
Cervic al
0
1
1
0 0
1
0
01
1
0
1
1
1
1
11 0
1
0
0
1
0
0
0 00
0
0
01
11
1
0
1
1
0
0 1 1
1
0
0
1
0
0
0
30
40
0
0
0
0
01
1
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0
0
0 0
0
1
1
1
0
1
60
1
70
80
0
0
1
0
0
0 0
0
0
0
0
Endometrial
0
0
0
20
0
0
0 1
0
1 11
1
100
90
80
70
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50
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30
20
10
0
0
0
1
0
1
00
1
00
0
10
0
00
0
1
0
0
1
0
0
20
30
40
50
60
70
Pro gre s s io n/r ec urr en c e
Ov arian
0
1
Social Fun ction -tra nsfor me d
Vitality- tra nsforme d
Ov arian
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Primar y
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cervic al
0 1
0
1
1
00 1
0
1
001 01
1
1
1
1 01
0
0
0
0
0
0 1
1
00 0 1 0
0
01
0
0
0
1
1 1
1 1 1111 11 111 0
0
1
20
10
1 0 0
1
0
1
0
0
0
20
30
40
50
1
00
0
0 0 00
60
00
0 0 0000
1
00
0
70
0
0 00
Endometrial
100
90
80
70
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50
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20
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0
0 0
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0
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1
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0 1
0 00
01
1
00
01
0
1
0
0
0
30
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0
0 10
0
50
00
0
01
0
0 011 0
60
0
0 1
01
1
70
0
1
80
100
90
80
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50
40
30
20
10
0
30
40
50
60
70
80
RE - Role Emotional
Pro gre s s io n/r ec urr en c e
Cervic al
0
0
1
1
1
0 1
0 1
0
0 1
0
1
01
1
01
11
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1
1
0
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1
1
1
1
1
1
0
0
0
0 0
1
1
1
0
0
1
0
0
00
00
0
0
0
0
0
1
0
1
1
20
1
0
0
0
01 0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
30
40
50
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
0
Endometrial
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
00
0
1
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
1
0
20
Age (y ea rs )
1
1
0
0 0
Ov arian
0
0 00
10
1
0
0
0
Primar y
Men tal He alth-tran sfo rmed
Emo tio na l Ro le -tra nforme d
1
0
0
11
30
0
0 0
1 0
Age (y ea rs )
Cervic al
01 0 0 11
0
20
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pro gre s s io n/r ec urr en c e
01
0
1
0
SF - Social Functioning
Primar y
1 0
0
00
1
VT - Vitality
1
0
11
20
Ov arian
00 0
1
00
11
1
0
0
Endometrial
80
00 00 1
0
1
1
0
0
0 1
1 11
0
0
0
011
1
Age (y ea rs )
100
90
80
70
60
50
40
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20
10
0
0
01
60
70
80
Age (y ea rs )
MH - Mental Health
30
40
50
60
70
80
Conclusioni

Cosa ci interessa?
 Valutazione
“multidimensionale”
 QOL, HR-QOL, Health Status?

Cosa utilizzare?
 Strumenti


rischio: bassa sensibilità
vantaggio: grande comparabilità
 Strumenti



“generici”
“specifici”
rischio: “ghettizzazione”
vantaggio: precisione
Strumenti standardizzati e validati
QOL ed Health Status:
sono la stessa cosa?

Secondo una recente meta-analisi nella
prospettiva del paziente NO
 Quando

danno più importanza alla salute mentale che
alla funzionalità fisica
 Invece

 Ed

i pazienti stimano QOL
per la stima dello “Health Status”
diviene più importante la funzionalità fisica
della salute mentale
il “Social Functioning”?
Non sembra avere un impatto rilevante su
nessuno dei due concetti
 Smith, Avis, Assmann, Distinguishing betwen quality of life and
health status in quality of life research: A meta-analysis,
Quality of Life Research, 8: 447-59, 1999