quali conoscenze per il pediatra

Quaderni acp 2014; 21(5): 198-204
Il maltrattamento fisico:
quali conoscenze per il pediatra
Carla Berardi
Pediatra di famiglia, Perugia
Lo scarso contributo dei pediatri alla
individuazione dei casi di maltrattamento deriva in buona parte dalla scarsa diffusione delle conoscenze relative alla
semeiotica delle lesioni esito di abuso e
dalle difficoltà di diagnosi differenziale
con le lesioni accidentali. Pertanto l’articolo si propone di analizzare i segni e i
sintomi specifici o compatibili con il
maltrattamento fisico e i criteri diagnostici utili per sospettare/identificare i casi
di abuso nell’esercizio della pratica professionale, con l’obiettivo di migliorare
la capacità di:
– identificare gli indicatori anamnestici
del maltrattamento;
– riconoscere le caratteristiche di lividi,
ustioni e fratture che fanno sospettare
il maltrattamento;
– identificare i segni classici di trauma
cranico da abuso (già Shaken Baby
Syndrome).
Non vengono date indicazioni su:
– diagnosi (confermare o escludere il
maltrattamento) in quanto non di competenza del pediatra, che comunque è
tenuto a collaborare al percorso diagnostico territorialmente ritenuto corretto;
– segnalazione, in ogni caso doverosa,
oltre che obbligo di legge in caso di
sospetto;
– prevenzione, comunque di competenza del pediatra, specialmente del
pediatra di libera scelta che è in una
posizione chiave per individuare i fattori di rischio e offrire supporto alle
famiglie in difficoltà così da rinforzare la protezione del bambino.
Definizione del maltrattamento
sui minori
Per maltrattamento sui bambini e gli adolescenti s’intendono “tutte le forme di
abuso fisico e/o psico-emozionale, abuso
sessuale, trascuratezza o negligenza o
sfruttamento commerciale o altro che
comportano un danno reale o potenziale
per la salute del bambino, per la sua sopravvivenza, per il suo sviluppo o per la
sua dignità nell’ambito di una relazione
caratterizzata da responsabilità, fiducia o
potere” (WHO, 2002).
Dati epidemiologici
È noto che, sebbene l’abuso all’infanzia
rappresenti uno dei maggiori problemi di
sanità pubblica nei Paesi ad alto tenore di
vita (WHO, 2006) per l’impatto sul
benessere fisico, mentale e sociale delle
vittime, e sulla società di cui fanno parte,
la sua incidenza e prevalenza rimangono
sottostimate. Una review di The Lancet
sulla prevalenza del maltrattamento
infantile in alcuni Paesi ad alto tenore di
vita evidenzia che i casi di maltrattamento accertato riferiti ogni anno alle agenzie di protezione dell’infanzia riguardano dall’1,5 al 5% dei bambini nella
popolazione generale; gli studi di popolazione condotti con la metodologia del
“self-report retrospettivo” (questionari
somministrati ad adolescenti o giovani
adulti a cui veniva chiesto di riferire
eventuali episodi di violenza subiti
durante la propria infanzia) indicano che
ogni anno circa il 4-16% dei bambini
subisce abuso fisico. Dagli stessi studi
emerge che almeno per un periodo nel
corso dell’infanzia (prevalenza cumulativa), il 5-35% subisce abuso fisico, il
4-l9% abuso psico-emozionale, il 6-12%
è trascurato, l’8-25% è esposto a violenza assistita e infine che il 15-30% delle
femmine e il 5-15% dei maschi sono
state vittime di varie forme di abuso sessuale. Uno studio recente, che valuta la
prevalenza cumulativa dei casi di abuso
accertati, indica che al 2011 negli Stati
Uniti il 12,5% dei minori è stato abusato
nel corso dell’infanzia. Nonostante l’incertezza dei dati, questo sottolinea la sottostima da parte delle statistiche ufficiali.
Dati provenienti dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS), relativi al
maltrattamento dei bambini nella Regione europea, confermano l’estensione del
fenomeno, indicando una prevalenza per
abuso fisico del 22,9%, abuso psicoemozionale del 29,1%, abuso sessuale
del 9,6%, e per trascuratezza del 16,318,4%. Nella Regione europea almeno
850 bambini sotto i 15 anni muoiono
ogni anno a causa di maltrattamenti. In
Italia non esiste ancora un sistema informativo nazionale in grado di fornire dati
epidemiologici aggiornati sul maltrattamento nonostante le raccomandazioni
ONU e OMS. Le stesse statistiche ufficiali sul fenomeno sono estremamente
carenti e le uniche raccolte di dati sono di
fonte giudiziaria, organizzate a fini interni dalle istituzioni giuridiche e quindi
scarsamente utili dal punto di vista epidemiologico. La prima indagine nazionale quali-quantitativa condotta su un campione di 31 Comuni a cura di Terre des
Hommes e CISMAI (settembre 2013)
registra una prevalenza di casi noti ai servizi pari a 0,98% mentre studi di popolazione condotti su un campione di studenti delle scuole superiori con la tecnica del
self-report retrospettivo indicano che il
3% ha subìto nell’infanzia abuso fisico,
l’11% abuso emozionale e l’8% (maschi)
e il 20% (femmine) abuso sessuale.
Questi dati ci dicono che nella pratica
professionale del pediatra la probabilità
di doversi confrontare con il maltrattamento è alta, superiore a quella di altre
patologie rispetto alle quali c’è evidentemente maggiore consapevolezza e
migliore formazione (da Nelson 2013:
sindrome di Down 0,1%, diabete tipo 1
0,2%, cardiopatie congenite 0,8%, tumori 0,016%, autismo 0,2%).
Il maltrattamento fisico
Per maltrattamento fisico s’intende il
ricorso sistematico alla violenza fisica
come aggressioni, punizioni corporali o
gravi attentati all’integrità fisica, alla vita
del bambino/adolescente e alla sua dignità. “Questo include il colpire, percuotere, prendere a calci, scuotere, mordere,
strangolare, scottare, bruciare, avvelenare, soffocare. Gran parte della violenza a danno di minori dentro le mura
domestiche viene inflitta con lo scopo di
punire” (WHO, 2006).
Per corrispondenza:
Carla Berardi
e-mail: [email protected]
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L’abuso fisico è un fenomeno frequente;
pertanto c’è un’alta probabilità che il
pediatra incontri bambini vittime di maltrattamento nella pratica professionale,
ma nonostante ciò la maggior parte delle
lesioni da abuso fisico rischia di non
essere riconosciuta. Lesioni di modesta
entità che non richiedono l’intervento
medico possono essere tenute nascoste. I
bambini abusati possono presentarsi
nella pratica clinica in vari modi: la
lesione può essere il motivo della consultazione o può essere riscontrata in occasione di una visita per altri motivi; dunque è necessario essere attenti a sospettare il maltrattamento ogni volta che ci si
trovi a valutare un bambino con lesioni
traumatiche. Dai dati della letteratura
emerge che i bambini più piccoli (< 3
anni) hanno la più alta probabilità di
essere maltrattati, con la più alta percentuale al di sotto di un anno; ma tutte le
età, inclusi gli adolescenti, sono a
rischio. Le aggressioni esitano in lesioni
che possono essere a carico di diversi
organi e apparati configurando quadri
clinici diversi (lesioni cutanee, fratture,
trauma cranico ossia Shaken Baby
Syndrome, danni viscerali) e pongono
complesse questioni di diagnostica differenziale. La diagnosi differenziale, come
per le altre patologie, si basa su: anamnesi (valutare se la dinamica riferita è
compatibile con lo sviluppo psicomotorio del bambino e con la lesione), esame
fisico (valutare la condizione generale
del bambino e le caratteristiche delle
lesioni per accertare se siano specifiche o
compatibili con maltrattamento), eventuali esami diagnostici o consulenza da
parte di esperti. Decidere se una lesione
è causata da abuso non è facile, ed è corredata da crescenti aspettative da parte di
forze dell’ordine, avvocati e opinione
pubblica su una certezza basata su
“prove sicure”. È necessario essere formati adeguatamente e in tutti i casi dubbi
è raccomandabile un confronto con
pediatri esperti nella materia (American
Academy of Pediatrics, 2013).
Anamnesi
Per la diagnosi differenziale tra lesione
accidentale o da maltrattamento è indispensabile raccogliere un’anamnesi
mirata sulla dinamica che ha causato la
lesione, sulle condizioni mediche del
bambino (dal momento in cui si è verifi-
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cato il trauma fino al momento in cui si
presenta all’osservazione/cure mediche),
sulla situazione socio-familiare (che può
rilevare la presenza di eventuali fattori di
rischio). Lesioni da maltrattamento vengono tipicamente giustificate dall’abusante (e in genere anche dal bambino vittima) come accidentali, per cui è essenziale essere critici rispetto alle informazioni fornite, e ottenere una storia dettagliata su come la lesione si è verificata
(come, quando e dove, se qualcuno era
presente).
L’anamnesi va condotta in modo non
accusatorio, ponendo domande aperte,
lasciando raccontare liberamente l’accaduto al genitore, ma ottenendo dettagli
sulle caratteristiche fisiche del luogo
dove è avvenuto il trauma, sulle circostanze che lo hanno preceduto, sul modo
specifico nel quale è accaduto, sulle condizioni del bambino e sulle cure prestategli dal momento in cui si è verificato il
trauma fino a quello in cui si è presentato all’osservazione medica. Alcuni elementi anamnestici possono far sorgere il
sospetto di abuso fisico (tabella 1). È
anche importante porre attenzione al
comportamento sia del bambino che dei
genitori. Alcuni atteggiamenti possono
essere utili indicatori per sospettare l’abuso (tabella 2).
È necessario raccogliere una completa anamnesi medica, soprattutto indagando
su patologie che possono fornire una
spiegazione medica della lesione. Per esempio, in un bambino che presenti lividi multipli, sarà necessario indagare precedenti eventuali episodi di sanguinamento, o facilità a presentare lividi, o
eventuale uso di farmaci, nel sospetto di
una coagulopatia.
Anche una completa anamnesi psicosociale ha grande importanza, perché fornisce informazioni sulla famiglia che possono rivelare la presenza di fattori di
rischio per abuso (tabella 3). È fondamentale però ricordare che la presenza o
assenza di fattori di rischio sono utili per
aiutare a formulare il sospetto di abuso,
ma non devono essere considerate di per
sé sufficienti a formulare il sospetto.
Esame fisico
Nel sospetto di abuso è essenziale valutare lo sviluppo fisico del bambino: peso,
statura, circonferenza cranica (nei lattanti) e condizioni generali (abiti e igiene),
per determinare se il bambino è in buona
salute e ha ricevuto cure adeguate, e il
suo sviluppo psicomotorio, per determinare se la causa accidentale delle lesioni
è compatibile con l’autonomia raggiunta.
L’esame obiettivo deve cominciare con
un esame completo della pelle, dalla
testa ai piedi, per accertare se ci siano
lesioni specifiche o compatibili con maltrattamento. Vanno esaminati: collo, testa, bocca, estremità, inclusi mani e piedi, genitali, ano, natiche, torace e schiena, e in particolare le sedi più nascoste di
lesioni inflitte, quali le orecchie, specie
la superficie posteriore, l’angolo della
mandibola, il collo, il cuoio capelluto, il
frenulo linguale e vestibolare. Vanno
attentamente valutati ogni livido, abrasione, ustione e ogni altra lesione.
Lesioni della cute
Le lesioni della cute, soprattutto di modesta entità, sono estremamente comuni
nei bambini e per la maggior parte sono
dovute a incidenti. L’aspetto di una lesione è raramente patognomonico per abuso
o incidente, per cui per la diagnosi differenziale è essenziale conoscere bene la
semeiotica fisica e valutare attentamente
la relazione tra dinamica causale e lesione. Va anche considerato che in uno stesso bambino possono coesistere lesioni
accidentali e inflitte, e che possono capitare incidenti inusuali, causa di lesioni
con aspetto non comune per cause accidentali, ma è necessario fare attenzione a
non accettare spiegazioni inverosimili
pur di non considerare la possibilità di
maltrattamento.
I lividi
I lividi sono le lesioni più comuni nell’abuso fisico, ma sono anche comunemente provocate dal gioco e dalle normali
attività. Per la diagnosi differenziale è
fondamentale valutare attentamente ogni
lesione (sede, forma, gravità), considerare se la causa accidentale è possibile secondo il livello di sviluppo neuromotorio
del bambino, se la dinamica riferita è
plausibile e se il bambino ha ricevuto cure adeguate. Tre fattori possono aiutare a
distinguere i lividi da causa accidentale
da quelli da abuso: l’età e lo sviluppo
neuromotorio del bambino, l’aspetto del
livido e la sede della lesione.
Età. I bambini piccoli, che non camminano o che non hanno un’autonomia mo199
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toria, non dovrebbero presentare lesioni
per le quali i genitori non possano fornire una spiegazione chiara e precisa. Uno
studio osservazionale condotto su bambini da 0 a 3 anni di età mostra che solo
il 2,2% dei bambini che non gattonano e
non camminano presenta lividi (in dettaglio: < 6 mesi: 0,5%; 6-8 mesi: 4,0%;
9-12 mesi: 11,5%), vs il 17,8% di quelli
che hanno iniziato a camminare e il
51,9% di quelli che camminano.
Sede. Anche la sede può dare informazioni utili per la diagnosi differenziale. È
ampiamente dimostrato che i lividi provocati accidentalmente nel gioco o nelle
comuni attività quotidiane sono localizzati quasi sempre sulla superficie anteriore del corpo e in corrispondenza delle
prominenze ossee (più frequentemente
fronte, stinchi, ginocchia) (figura 1).
Quelli causati da maltrattamento possono presentarsi in ogni parte del corpo, ma
più spesso sono localizzati su zone lontane da prominenze ossee e con più tessuto adiposo sottostante (natiche, addome,
torace e guance) (figura 2). Al capo, nei
bambini di età < 6 anni, i lividi accidentali si localizzano soprattutto in un’area a
forma di T dalla fronte al naso, al labbro
superiore e al mento, e alla regione posteriore del capo (figura 1). Meno del 6%
dei lividi accidentali della faccia è localizzato alle guance o in regione periorbitaria. Al contrario, quelli da abuso sono
localizzati più spesso a orecchie (figura
3), guance e collo, tutte sedi estremamente rare per lividi accidentali. Sono
particolarmente sospetti lividi localizzati
in aree specifiche come: avambracci, arti
superiori e zone adiacenti del tronco,
superficie laterale delle cosce, che possono indicare “lividi da difesa” se il bambino ha tentato di proteggersi dai colpi.
Forma. L’aspetto è molto importante
perché può presentare l’impronta dell’oggetto che l’ha prodotto (fibbia di cintura, bastone, pugno ecc.), cosa che non
si verifica nei lividi da causa accidentale.
Un colpo inferto a mano aperta, come
uno schiaffo, può provocare lividi lineari
e paralleli che riproducono i contorni
delle dita. L’irregolarità delle distanze tra
un livido e l’altro può indicare la sovrapposizione di più di un’impronta, cioè più
di uno schiaffo (figura 4). Un pugno può
lasciare l’impronta delle nocche. Un calcio può lasciare l’impronta chiara della
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TABELLA
1: ELEMENTI ANAMNESTICI INDICATORI DI MALTRATTAMENTO FISICO
Storia dell’accaduto vaga, povera di dettagli, che non diventa più precisa nel tempo,
ma, viceversa, cambia versione
Descrizione della dinamica dell’incidente non compatibile con la tipologia, la sede,
l’estensione e la gravità della lesione e con lo sviluppo fisico-psicomotorio del bambino
Spiegazioni nettamente diverse fornite da differenti testimoni
Ritardo nel cercare l’aiuto medico
Ricoveri precedenti in cui è possibile sospettare una dinamica di abuso
Storia di violenza familiare
TABELLA
2: INDICATORI SOSPETTI DI MALTRATTAMENTO FISICO
Atteggiamento del genitore
• Genitori scarsamente preoccupati, che minimizzano il problema, con un comportamento e un coinvolgimento emotivo non adeguati alle circostanze e alle condizioni
del bambino
• Genitori ostili o addirittura aggressivi verso il medico, che rifiutano il ricovero e
ulteriori accertamenti
Atteggiamento del bambino
• Bambino triste, troppo tranquillo, eccessivamente impaurito o, viceversa, iperattivo,
incontenibile, con comportamento di “allarme e ipervigilanza”, oppure di apatia e
distacco
• Bambino che presenta un attaccamento eccessivo e indiscriminato per tutte le
persone con cui viene in contatto
TABELLA
3: ANAMNESI PSICOSOCIALE
Accertare la composizione del nucleo familiare e lo stato lavorativo dei genitori
Documentare se il nucleo familiare è noto ai servizi sociali. Se sì, perché?
Documentare se i genitori hanno precedenti penali, se c’è una storia di violenza familiare o precedente sospetto di abuso sul bambino o su fratelli
Accertare eventuale abuso di droga o alcol nei genitori o altri conviventi, eventuali
malattie mentali
Chiedere se i genitori sono stati vittime di qualche forma di abuso nella loro infanzia
Indagare sui modelli di disciplina impiegati, soprattutto se sono in uso punizioni fisiche
scarpa. Un livido a forma di U o J è di
solito indicativo di trauma non-accidentale, tipicamente da frustata con cintura,
cavo o fil di ferro. È molto importante
esaminare accuratamente se ai lividi
sono associate petecchie, perché recentemente è emerso dalla letteratura che la
contemporanea presenza di petecchie è
fortemente sospetta per lesione da abuso,
con valore predittivo di 80 (IC 95%:
64,1- 90,1), sebbene la loro assenza non
abbia alcun valore per la diagnosi differenziale. Un livido con forma tipica è
quello provocato da morso, lesione particolarmente importante da identificare,
perché un morso da adulto sul corpo di
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un bambino, di forza tale da lasciare un
segno, non è mai dovuto a causa accidentale; è sempre espressione di un
abuso e pertanto va documentato dettagliatamente, meglio se fotografato, perché dall’impronta si può risalire all’abusante. Il morso si presenta classicamente
come un livido di forma circolare o ovalare, costituita da due archi concavi in
opposizione, associato o meno a ecchimosi e/o petecchie (figura 5). In alcuni
casi la forma può essere distorta, se il
morso è incompleto, o se è su una superficie curva. Va considerato che i bambini
possono essere morsi da animali, o da
altri bambini, per cui è necessario saper
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fare la diagnosi differenziale. I morsi da
cane hanno arcata ogivale più stretta, i
denti sono più appuntiti e sottili e di solito provocano lesioni da strappo, con sanguinamento. Il metodo per distinguere il
morso da adulto (e quindi abusivo) da
quello da bambino si basa sulla misurazione della distanza tra l’impronta dei
due canini, che nel morso di un adulto è
di 3-4,5 cm; in quello di un ragazzo o
giovane adulto di 2,5-3 cm, in quello di
un bambino di età inferiore a 8 anni di
< 2,5 cm. L’analisi completa del morso
per risalire all’abusante è di competenza
medico-legale (ricostruzione dell’impronta, analisi del DNA in morsi recenti).
Il pediatra dovrà porre in diagnosi differenziale patologie della cute, come per
esempio le micosi.
Datazione. Per lungo tempo è stata in
uso la pratica di datare i lividi in base al
colore presentato, pratica fortemente
richiesta da team investigativi. In realtà è
stato chiaramente dimostrato che non
esiste una base scientifica per la datazione di lividi in base al colore, per cui questa pratica deve essere abbandonata. Si
stanno sperimentando nuove tecniche, al
momento però non applicabili alla pratica clinica.
Tutti i lividi sospetti devono essere accuratamente documentati (sede, colore e
dimensioni), per iscritto (preferibilmente
su diagramma del corpo), e se possibile
con foto.
Diagnosi differenziale. Va fatta con i disordini della coagulazione, in cui si verifica la comparsa di lividi di cui non è
spiegata la causa o di entità eccessiva
rispetto alla dinamica che viene descritta
(trombocitopenia idiopatica, emofilia,
malattia di von Willebrand, malattia emorragica del neonato, deficit di vitamina K, leucemia, coagulazione intravasale
disseminata, porpora fulminante). Sarà
necessario eseguire: emocromo, conta
piastrine, PTT, PT, tempo di coagulazione ed eventualmente richiedere consulenza ematologica. Altre condizioni da
porre in diagnosi differenziale sono: le
chiazze mongoliche che possono presentarsi su glutei, schiena, ginocchia, capo,
piedi, area lombosacrale, e la porpora di
Schönlein-Henoch.
Le ustioni
Le ustioni sono lesioni da abuso piuttosto frequenti: si stima che rappresentino
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il 10% delle lesioni da abuso fisico nel
bambino. D’altra parte anche le ustioni
accidentali sono comuni, specialmente
nei bambini di età inferiore a 5 anni. Per
la diagnosi differenziale è fondamentale
valutare attentamente ogni lesione ed
esaminare accuratamente la dinamica
riferita dell’incidente. Le ustioni accidentali sono causate più frequentemente
da liquidi bollenti che il bambino si rovescia addosso (figura 6), interessano di
solito gli arti superiori, la faccia, il collo
e la superficie anteriore del tronco. Sono
di solito asimmetriche e a bordi irregolari. L’ustione è più grave nel punto più
alto, dove il liquido bollente viene a contatto con il corpo, e la gravità si riduce
nelle parti sottostanti, dove la temperatura del liquido si è ridotta. Le zone sottostanti a sporgenze rimangono illese,
come pure le zone protette dagli abiti
(figura 7).
A differenza di quelle accidentali, le ustioni da maltrattamento sono più frequentemente dovute a immersione in liquidi bollenti/caldi (figure 8, 9) (va segnalato che un’ustione grave può essere
provocata dal contatto per solo 5 secondi
con acqua a temperatura di 60 ºC), sono
più frequenti nei bambini più piccoli e
sovente associate a “toileting accidents”,
quando il bambino si sporca e le feci
debordano dal pannolino, interessano più
frequentemente il perineo e/o le natiche,
gli arti inferiori, le mani o, più raramente, l’intera faccia. Fortemente suggestive
per maltrattamento sono ustioni a “guanto” alle mani o “a calzino” ai piedi, specie se bilaterali e simmetriche. Gli elementi che permettono di differenziarle da
ustioni accidentali sono: i margini netti,
la profondità rilevante e uniforme, le pieghe cutanee risparmiate, l’assenza di
lesioni da schizzi. Un aspetto importante
della valutazione di questi casi è l’indagine (da parte delle autorità predisposte)
allo scopo di determinare la temperatura
dell’acqua che esce dal rubinetto e il
tempo necessario perché raggiunga un
livello pericoloso. Al secondo posto per
frequenza nei bambini piccoli sono le
ustioni da contatto con fiamma o superfici arroventate. Quelle da causa accidentale sono più frequenti al palmo delle
mani, mentre quelle da abuso interessano
più spesso la schiena e il collo. Hanno
limiti netti, profondità uniforme e rilevante (ustioni di terzo grado), forma da
cui è possibile riconoscere l’oggetto che
è stato usato. Un’ustione da contatto
spesso segnalata in casi di maltrattamento è quella da sigaretta (figura 10).
Pochi casi documentati nella letteratura
confermano che le ustioni da sigaretta
intenzionali si presentano in parti esposte
del corpo e hanno forma circolare
approssimativamente di 1 cm di diametro. La diagnosi differenziale va fatta in
questo caso anche con l’impetigine, che
però presenta, inconfondibilmente, croste intorno alla lesione. A differenza
delle ustioni da liquidi, quelle da contatto riguardano tutte le fasce di età. Per la
valutazione di un’ustione sospetta per
abuso, oltre alle caratteristiche descritte e
all’analisi della dinamica dell’incidente
riferita dai genitori, è necessario porre la
diagnosi differenziale con altre condizioni che possono presentare un aspetto
simile: impetigine, epidermolisi bollosa,
eruzione fissa da farmaci, fotodermatiti,
rimedi tradizionali come la moxibustione. Va sottolineato che nella valutazione
di bambini con ustioni da sospetto abuso
è importante la ricerca di fratture occulte
(mediante sorveglianza scheletrica). In
uno studio di bambini con ustioni non
accidentali il 18,6% di quelli di età < 2
anni aveva anche fratture (De Graw
2010).
N.B. Le ustioni da abuso, oltre a maltrattamento fisico (inflitte), possono essere
dovute a trascuratezza (da difetto di sorveglianza), con un rapporto tra le due di
1:9 a favore della trascuratezza. In questo caso è molto difficile identificarle
come abusive, in quanto sono di fatto
provocate da incidenti che avrebbero
potuto essere prevenuti, e avrebbero
dovuto ricevere cure immediate e adeguate. La difficoltà sta nel distinguere tra
disattenzione momentanea dei genitori e
inadeguatezza nella sorveglianza.
Lesioni del cavo orale
La valutazione medica per sospetto
abuso fisico deve includere un esame
della cavità orale, ricercando lesioni dentali, della lingua, della parete vestibolare
delle labbra, della mucosa, con particolare attenzione al frenulo labiale e sublinguale. La lacerazione del frenulo linguale per lungo tempo è stata considerata
patognomonica per maltrattamento, soprattutto nei bambini più piccoli, ma allo
stesso tempo è considerata dai dentisti un
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formazione a distanza
FIGURA 1: SEDI DI LIVIDI DA CAUSA
ACCIDENTALE
FIGURA
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FIGURA
3: LIVIDO ALL’ORECCHIO
FIGURA
4: SCHIAFFO
FIGURA
5: MORSO
FIGURA
6: USTIONE ACCIDENTALE
2: SEDI DI LIVIDI DA ABUSO
solo liquido bollente
FIGURA
7: USTIONE ACCIDENTALE
FIGURA
8: USTIONI DA ABUSO
immersione
trauma comune nell’infanzia, provocato da un colpo diretto, o da cadute
(contro un tavolo, o dall’altalena).
Sfortunatamente non ci sono studi comparativi che diano indicazioni sulle caratteristiche utili per differenziare le forme
accidentali da quelle da abuso, ma un
aiuto può venire dall’anamnesi, dal
momento che la rottura del frenulo, per il
copioso sanguinamento che ne deriva, è
un evento che viene ricordato dai genitori che pertanto dovrebbero saperne riferire la dinamica causale. Quando da abuso,
è provocata dalla forzatura con un oggetto (cucchiaio, biberon, ciuccio) e di solito sono presenti altre lesioni inflitte,
spesso occulte e gravi. Pertanto, se si
riscontra una lacerazione del frenulo in
un bambino di età < 2 anni che non abbia
una spiegazione adeguata, è necessario
procedere alla ricerca di fratture occulte
e, nel caso il bambino abbia meno di 1
anno di età, anche a un esame oftalmologico alla ricerca di emorragie retiniche, e
FIGURA
9: USIONE DA IMMERSIONE
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FIGURA
10: USIONE DA CONTATTO CON
SIGARETTA
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a una TAC cerebrale nel sospetto di trauma cranico da abuso.
Le fratture
Le fratture sono molto comuni nel bambino; sono provocate da incidenti stradali, da cadute durante il gioco o l’attività
sportiva, ma ogni frattura può anche
essere esito di maltrattamento; pertanto
va considerata la possibilità di abuso. Gli
elementi per la diagnosi differenziale
sono: anamnesi della dinamica causale e
valutazione della compatibilità con la
frattura, età del bambino (autonomia
motoria), tipo e sede della frattura, e
numero delle fratture.
Età. Questo è un fattore chiave per la
diagnosi differenziale tra fratture accidentali e inflitte. Fratture in bambini che
non camminano, senza una dinamica dell’incidente chiara e compatibile, devono
far sorgere il sospetto di maltrattamento.
Un ampio studio caso-controllo inglese
mostra che l’85% delle fratture accidentali riguarda bambini di età > 5 anni,
mentre l’80% di quelle da abuso si verifica in bambini < 18 mesi. Lo stesso quadro emerge da uno studio americano
da cui si evince che, mentre l’incidenza
delle fratture da abuso nei bambini di
età compresa tra 0 e 3 anni è di
15,3/100.000, in quelli < 12 mesi è di
36,1/100.000, crollando a 5/100.000
nella fascia 12-35 mesi. Dunque le fratture da maltrattamento sono più comuni
al di sotto dei 3 anni di età, soprattutto
nel primo anno, quando si stima che siano presenti in un terzo dei bambini vittime di abuso, spesso non riconosciute.
Tipo e sede. Sebbene nessuna frattura sia
diagnostica, alcune di esse hanno un’alta
specificità per abuso: coste, scapola,
sterno, acromion e fratture metafisarie
delle ossa lunghe.
Lattanti che non camminano hanno una
bassissima probabilità di avere fratture
accidentali delle ossa lunghe. Complessivamente la probabilità che una frattura
di femore in un bambino sia dovuta a
maltrattamento è del 28% (IC 95%: 1544), ma nella maggior parte dei casi si
riferisce a bambini piccoli, di età < 1
anno. La sede più comune è la diafisi, il
tipo più sospetto è la spirale.
Al femore le fratture diafisarie sono le
più comuni, sia da cause accidentali che
da abuso, le metafisarie invece sono
meno frequenti, e sicuramente più spesso
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dovute a maltrattamento, per torsione,
accelerazione-decelerazione e scuotimento (p<0,001). Per le fratture dell’omero la probabilità della natura abusiva
nei bambini di età < 3 anni è del 48% (IC
95%: 6-94), e in questo caso l’età < 15
mesi ha un forte valore predittivo rispetto ai 15-36 mesi. Anche per l’omero il
tipo di frattura è un elemento chiave per
la diagnosi differenziale: quelle sopracondilari sono più frequentemente, anche
se non esclusivamente, dovute a cause
accidentali, mentre le più comuni da
maltrattamento sono le spirali o oblique
(nei bambini < 5 anni). Le fratture craniche sono comuni nei bambini piccoli:
l’80% di quelle accidentali e l’88% di
quelle da abuso riguardano bambini < 1
anno di età. Sebbene la probabilità della
natura abusiva sia del 30% (IC 95%: 1946), ci sono poche caratteristiche che
permettono di differenziarle. In entrambi
i casi le più comuni sono le fratture lineari, di solito parietali. Il significato di fratture complesse, depresse o multiple è
difficile da definire, perché i dati della
letteratura sono incerti. Rispetto alla
sede, le fratture a più alta specificità per
abuso sono quelle costali, con una probabilità di abuso del 71% (IC 95: 42-91).
Queste sono raramente accidentali, possono essere provocate da trauma da
parto, da grossi traumi o essere la conseguenza di malattie metaboliche del tessuto osseo. Escluse queste cause, fratture
costali multiple sono altamente specifiche per maltrattamento. La sede a più
alta specificità è l’area mediale della
regione posteriore, le fratture costali
anteriori sono più frequentemente da
abuso, le laterali più frequentemente da
causa accidentale. Altre sedi fortemente
sospette sono: fratture dell’estremità
laterale della clavicola e dell’acromion
della scapola, fratture dei processi spinosi vertebrali nel tratto cervico-toracico
(causate da flessione-estensione associate a scuotimento). Un altro dato utile per
la diagnosi differenziale che emerge
chiaramente da molteplici studi è che la
presenza di fratture multiple è fortemente associata ad abuso. Fratture ripetute
vengono di solito interpretate come
espressione di particolare vivacità del
bambino o come sospetta fragilità ossea
da patologie ossee malformative o metaboliche tipiche dell’età: prematurità,
malattie metaboliche, malattie croniche
con associato rachitismo, e in particolare
osteogenesi imperfetta. Questa è una
malattia congenita autosomica dominante, rara, con una prevalenza di 1:30.000
(molto inferiore a quella del maltrattamento), che si manifesta con fragilità
ossea e, sintomi associati, sclere blu, lassità legamentosa, osteopenia, ossa wormiane, dentinogenesi imperfetta, bassa
statura, sordità, storia familiare. Pertanto, in assenza di grandi traumi, la diagnosi differenziale di fratture multiple va
fatta con queste condizioni. Va sottolineato che molte delle fratture causate da
maltrattamento non provocano sintomi
importanti, per cui possono non essere
diagnosticate. Complessivamente si stima che un terzo dei bambini maltrattati
presenti fratture, molte delle quali sono
occulte, soprattutto in bambini che non
camminano; pertanto i bambini di età
inferiore ai 2 anni in cui si sospetti un
maltrattamento fisico devono essere sottoposti a una completa indagine radiologica (sorveglianza scheletrica) per identificare, o escludere, la presenza di fratture occulte in atto o guarite. Questa
indagine va condotta secondo standard
definiti e consta di 19 immagini radiografiche. Dai 2 ai 5 anni la decisione di
effettuare la sorveglianza dev’essere
valutata di volta in volta sulla base dell’anamnesi e dei segni clinici, mentre ha
poco valore nei bambini di età superiore
a 5 anni.
Shaken Baby Syndrome
Il termine corrente per definire questo
quadro clinico è trauma cranico da abuso. È la più frequente causa di morte per
maltrattamento; i bambini più a rischio
sono quelli di età < 1 anno.
Il trauma cranico è causato dal violento
scuotimento del bambino che determina
la dislocazione del cervello rispetto alla
dura madre, esitando in lesioni di entità
variabile al parenchima cerebrale, con
stiramento e lacerazione di assoni e di
vasi, e conseguenti emorragie intracraniche. Anche gli occhi vengono fortemente
sollecitati dallo scuotimento, le ripetute
forze di accelerazione-decelerazione
determinano emorragie retiniche di varia
entità, riscontrabili all’incirca nell’85%
dei casi.
I segni classici della Shaken Baby Syndrome sono: ematoma subdurale ed
emorragie retiniche, spesso associati a
203
F
A
D
formazione a distanza
tipiche fratture costali e metafisarie delle
ossa lunghe, in assenza di una spiegazione plausibile della dinamica causale. I
sintomi variano in funzione della gravità
delle lesioni cerebrali: sonnolenza, rifiuto del cibo, irritabilità, pianto, vomito,
convulsioni, apnea, alterazioni dello
stato di coscienza, fino al coma e alla
morte. Si stima che dei bambini vittime
un terzo muore, un terzo presenta danni
permanenti, un terzo vive con pochi o
nessun esito (fisico).
Le conseguenze a lungo termine possono
essere varie: paralisi cerebrale, disabilità
fisica, disturbi della vista/cecità, sordità,
difetto cognitivo, disturbi del linguaggio,
dell’apprendimento e del comportamento. La gravità del quadro clinico, inclusi
gli esiti a distanza, sottolineano l’importanza del ruolo del pediatra, sia nel
sospettare che, soprattutto, nel prevenire
il fenomeno (è noto che più del 50% dei
bambini che hanno subito un trauma cranico da abuso erano stati visitati dal
pediatra nel mese precedente senza che
l’abuso fosse sospettato), argomento che
esula dagli obiettivi di questo articolo.
Conclusioni
Il maltrattamento è un fenomeno frequente, che tipicamente tende a essere
mascherato e le sue conseguenze sono
gravi. Recenti ricerche delle neuroscienze evidenziano dannose implicazioni a
livello neurologico e alterazioni sullo
sviluppo cerebrale; evidenze cliniche e
ricerche svolte in tutto il mondo hanno
dimostrato conseguenze a breve, medio e
lungo termine. I bambini vittime di maltrattamento hanno un’alta probabilità di
sviluppare una varietà di problemi mentali e comportamentali (ritardo mentale,
ansia, depressione, disturbi relazionali,
disturbi della condotta, aggressività) e il
danno causato è tanto maggiore quanto
più il fenomeno resta sommerso perché
non riconosciuto, con la conseguenza
che l’abuso viene ripetuto nel tempo e
Quaderni acp 2014; 21(5)
l’intervento di protezione del bambino è
ritardato o eluso. Alla luce dei dati epidemiologici e delle conseguenze a lungo
termine che il maltrattamento determina
sulla salute dei bambini è necessaria una
riflessione relativa al ruolo del pediatra. I
pediatri sono osservatori privilegiati, con
un’alta probabilità di incontrare bambini
maltrattati nella pratica professionale;
nonostante ciò l’attenzione del mondo
pediatrico è carente. Non riconoscere e
non segnalare un caso di sospetto abuso
è una grande responsabilità. Sebbene
nessuna lesione, isolatamente, permetta
di fare diagnosi di abuso, non sospettare
la causa abusiva di una lesione può far
perdere al bambino l’unica possibilità di
essere riconosciuto come vittima e protetto, con il rischio di ulteriori aggressioni, che potrebbero anche essere fatali, e
di conseguenze gravi sullo sviluppo fisico e psicologico. Valutare se una lesione
è spiegabile con un incidente o una condizione organica, o se invece dev’essere
considerato un meccanismo non accidentale, è compito specifico del pediatra.
Accertare il maltrattamento è di competenza della magistratura. Individuare i
bambini vittime di maltrattamento è un
dovere morale e di competenza professionale, prima che obbligo di legge. È il
primo passo indispensabile per la messa
in atto di interventi di protezione e di
recupero del bambino e della famiglia. u
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