Trauma cranico

Scuola di specializzazione in
Pediatria
Approccio in Pronto Soccorso al bambino
con trauma cranico
Casi Clinici
02 Aprile 2014
AIF
Dott.ssa M.R.Pirozzi
Tutor
Dott. V. Tipo
Trauma cranico
Epidemiologia
• Trauma
Più frequente causa di decesso >1 anno
• Trauma cranico
80% dei traumi
in Italia ca. 300.000 accessi/anno in PS per TC
Incidenza > 0-4 anni (1850/100.000)
> 90% TC >>TC minore
• Cause
• Incidenti stradali
38%; età <15 anni
pedoni, bici, passeggeri
• Cadute
34%; età <4 anni
• Maltrattamenti
12%; età infantile e adolescenziale; sottostimato
con e senza armi da fuoco
“Child abuse” (>>età infantile)
Trauma cranico
Bambino vs. adulto
• Alto contenuto di acqua < 2aa (88% vs. 77%)
Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione – Decelerazione
• Lo spazio subaracnoideo relativamente più piccolo
Minore protezione >>>> meno in grado di attutire i colpi
• Cerebral Blood Flow (CBF) elevato <5 aa
Marcata suscettibilità all’ipossia
Trauma cranico
Bambino vs. adulto
• Outcome migliore a parità di score
• Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto)
• Edema cerebrale più frequente>>>Innalzamento PIC
• Ipertensione endocranica meglio tollerata
• Lesioni focali con effetto massa meno frequenti
Trauma cranico
Classificazione del danno cranio-encefalico
• Fratture craniche ed ematoma epidurale >>>> lesioni di più frequente riscontro
• Contusione, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea, compressione della cisterna della base
meno frequenti
(Sarkar K et al. J Neurosurg Pediatr. 2014)
Trauma cranico
Epidurale:
Clinica
• Ferite lacero-contuse
• Fratture volta
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione diffusa
•Tra osso e dura madre, forma
• 90%
Corpo estraneo
• Lineare
biconvessa
•Oto-rino liquorrea
• Frattura
• Scomposta
•Associato
a fratture (temp. Front. Occ.)
•Emotimpano
• (frequente
Emorragia nel bambino)
• Diastasi
• Bambino
piccolo
:
vigile>>>deterioramento
••Stato
Ecchimosi
periorbitale
(occhi da procione)
• PresenzaVomiti
liquor e(dura
danneggiata)
sonnolenza
• ICP>>>segni
erniazione (segno di Battle)
•Ecchimosi
retroauricolare
Convulsioni
post-trauma
Intraventricolare:
Subdurale:
• Deficit
del VII e VIII nervo cranico (paralisi del
•Trauma
minori
• Giovane
adulto:
•Tra dura
e cortex
•Regressione
spontanea
facciale e perdita
dell’udito)
Amnesia post-trauma
•Costante
peggioramento
•Idrocefalo
ostruttivo
(raro) post trauma
Subaracnoidee:
•Danno da accelerazione-decelerazione
•Più comune
•Shaken
baby syndrome
• Spesso
conseguente
a danno e post parto
•Nausea,
vomito,
cefalea,
ipossico-ischemico
rigidità nucale
•Quadro clinico drammatico
>>> Stato vegetativo
Trauma cranico
Classificazione
•
TC maggiore
Glasgow
Coma Scale
GCS < 13
>> una o più delle seguenti condizioni:
segni di frattura della base del cranio
frattura depressa della volta cranica
deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali)
convulsione post-traumatica
- TC grave:
•
GCS < 8
TC minore
>>tutte le seguenti condizioni:
GCS 14-15
assenza segni di frattura della base del cranio
assenza deficit neurologici focali
SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico
Trauma cranico
All’arrivo in PS
• Pervietà vie aeree
•FR
•SatO2
cutaneo
Breathing •Colorito
•Fatica respiratoria
•Refill time
•Rumori respiratori anomali
Circulation •TC
•Polsi
periferici
• Livello
di Coscienza (GCS)
•FC
Postura (Ipotonia/rigidità)
Disability ••Ritmo
• Pupillecardiaco
(dimensione, simmetria,
•Diuresi
reattività alla luce)
Exposure • Ispezione corpo
Airway
Bambino incosciente
>>>> immediata valutazione
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support
GCS < 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza
>>>> coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista
Trauma cranico
Management
Trauma cranico Maggiore
• TC cranio gold standard diagnostico
• TC cranio sempre indicata nel TCM
• TC cranio fondamentale per identificare i bambini che devono essere sottoposti ad
intervento chirurgico d’urgenza
SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico
NICE, Jan 2014. Triage, assessment, investigation and early management of
head injury in children, young people and adults.
Trauma cranico
All’arrivo in PS
Bambino cosciente
>>>> pGCS entro 15 minuti dall’arrivo in PS
GCS 14-15
• Indagare già al triage la presenza di segni/sintomi per lesione intracranica (TBI)
• Varibilità segni/sintomi predittivi di TBI in base all’età
• Dinamica ad alta vs bassa energia
• Stabilire management: Osserazione clinica vs TC cranio
SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico
Trauma cranico
All’arrivo in PS
GCS 14-15
CDR (Clinical Decision Rules) di lesione intracranica
(PECARN, Kupperman et al. Lancet 2009)
< 2 anni
> 2 anni

Perdita di coscienza

Perdita di coscienza

Alterazione stato di coscienza

Alterazione stato di coscienza

Dinamica ad alta energia*

Dinamica ad alta energia *

Comportamento anomalo

Vomiti ripetuti

Ematoma scalpo parieto-occipitale 
Cefalea severa

Frattura palpabile della volta

Sospetta frattura della base
*Dinamica ad alta energia=
• Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte di un passeggero, pedone investito, ciclista
senza casco
• Caduta: : > 90 cm per bambini< 2 anni; > 1,5 mt per b. > 2 anni
• Impatto contro corpo contundente ad alta velocità
Trauma cranico
Management
GCS 14-15
L’indicazione ad eseguire TC cranio vs Osservazione clinica varia in relazione al
rischio di lesione intracranica stabilito sulla base dei CDG
Rischio elevato
< 2 aa: GCS 14
Rischio intermedio
< 2 aa: ematoma dello scalpo
Rischio basso
• asintomatico
alterazione stato mentale
perdita di coscienza
• ferite cutanee e/o tumefazioni
frattura palpabile della volta
comportamento anomalo
dello scalpo di modeste dimensioni
dinamica severa
• dinamica a bassa energia§
>2 aa: GCS 14
alterazione stato coscienza
segni frattura base cranica
>2 aa: perdita di coscienza
vomito
dimissione
cefalea ingravescente
dinamica severa
TC cranio
§caduta
TC cranio/
osservazione clinica 6-24h
senza dislivello o da un’altezza
< 1 metro, urto contro superficie
elastica o ammortizzante
Trauma cranico
Management
GCS 14-15
SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico
Trauma cranico
Management
Carlo, 10 anni
Anamnesi: caduta dalla bicicletta battendo la testa
no perdita coscienza
no vomito
E.O.: GCS 15
Cefalea lieve
DOPO 6 ORE
• Cefalea persistente
• Vomito
Trauma cranico
Management
GCS 14-15
Si TC cranio
No TC cranio
•
Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma cranico
TC cranio positiva TBI severo
>>>> NCH
•
TC cranio positiva
TBI minore
>>>> osservazione clinica 6-24h+NCH
•
TC cranio negativa
elevato rischio di TBI
persistente sintomatologia
>>>>osservazione clinica 6-24h +NCH
•
Rischio intermedio TBI >>>> osservazione clinica 6-24h
peggioramento/persistenza sintomi
>>>>TC cranio
• Rischio basso di TBI>>>> dimissione con foglio informativo
sulle modalità di comportamento a domicilio
.
Trauma cranico
Terapia medica
A. Liquidi per via endovenosa :
•
•
Ipovolemia>>>peggioramento danno cerebrale
Soluzione fisiologica o Ringer Lattato >>> rischio iponatriemia; iperglicemia peggiora danno cerebrale
B. Iperventilazione:
•
•
Ipocapnia>>>vasocostrizione cerebrale>>> riduzione PIC
In caso di deterioramento neurologico acuto (PaCO2 tra 25 e 30 mm Hg)
C. Mannitolo (0,5-1 g/kg) e Furosemide (1mg/kg):
•
•
Rischio peggioramento ipovolemia
Solo in caso di segni di erniazione transtentoriale
D. Barbiturici (fenobarbital 10-20 mg/kg):
•
•
Efficaci nella riduzione della pressione intracranica refrattaria ad altre terapie
Non somministrare in presenza di ipotensione o ipovolemia>>>rischio ipotensione
E. Anticonvulsivanti
•
•
•
Epilessia post-traumatica nel 5% TC chiuso, nel 15% TC grave
Fenitoina o fosfenitoina (15-20 mg/kg) comunemente utilizzati nella fase acuta
diazepam/ lorazepam (0.1-0.2 mg/kg bolo e.v.) >>> in caso di convulsioni prolungate fino alla
cessazione della crisi
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, cap 6, 10A
Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico
p-GCS
TC maggiore
TC minore
ABCDE
Rischio elevato
Rischio intermedio
Rischio basso
Osservazione clinica 6-24h
GCS < 8
Coinvolgere
rianimatore
peggioramento/
persistenza sintomi
NCH
TC cranio
TC cranio
Dimissione
TBI severo
TBI minore
Osservazione clinica 6-24h
NCH
NCH
peggioramento/
persistenza sintomi