Assicurazione malattia collettiva perdita di salario

Condizioni generali
Edizione 01.05.2009
Assicurazione malattia collettiva
perdita di salario
2
Condizioni generali · Vaudoise
Sommario
Informazioni per lo stipulante
5
Estensione dell’assicurazione
6
Prestazioni della Vaudoise
7
Altre disposizioni
11
1
2
3
4
5
6
7
Oggetto dell’assicurazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Definizioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Limitazioni della copertura d’assicurazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Persone assicurate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Inizio della copertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Fine della copertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Validità territoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pagamento delle prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Colpa grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Riduzione per fattori estranei alla malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Calcolo delle prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Durata delle prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Assicurazione complementare in caso di maternità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Trasferimento all’assicurazione individuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Diritto al libero passaggio tra assicuratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
16
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20
21
22
23
24
Contratto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Premio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Conteggio del premio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Modifica del tasso di premio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Obblighi in caso di sinistro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Partecipazione alle eccedenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Comunicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Foro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Diritto applicabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
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Condizioni generali · Vaudoise
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Condizioni generali · Vaudoise
Informazioni per lo stipulante
Introduzione
Informazione
La presente informazione ragguaglia in modo chiaro e conciso lo stipulante sull’identità
dell’assicuratore e sugli elementi principali del contratto d’assicurazione, come disposto
dall’art. 3 della Legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).
Identità dell’assicuratore
L’assicuratore è la Vaudoise Generale, Compagnia d’Assicurazioni, in seguito denominato Vaudoise. La Vaudoise è una società anonima sottoposta al diritto svizzero con sede
principale in av. de Cour 41, 1007 Losanna.
Diritti e doveri
delle parti
I diritti e i doveri delle parti derivano dalla proposta o dall’offerta, dalla polizza, dalle
condizioni contrattuali e dalle leggi in vigore, segnatamente dalla LCA. In seguito all’accettazione della proposta o dell’offerta, al contraente viene consegnata una polizza il cui
contenuto corrisponde alla proposta o all’offerta.
Copertura assicurativa e ammontare del premio
La proposta o l’offerta, la polizza e le condizioni contrattuali definiscono i rischi assicurati e l’estensione della copertura assicurativa. Allo stesso modo, la proposta o l’offerta,
come pure la polizza, riportano tutti i dati relativi sia al premio che alle tasse eventuali.
Obblighi dello
stipulante
La lista seguente indica i doveri più frequenti dello stipulante:
•cambiamenti del rischio: se nel corso dell’assicurazione un fatto rilevante subisce una
modifica che costituisce un aggravamento essenziale del rischio, lo stipulante deve
avvisare immediatamente per iscritto la Vaudoise;
•accertamento dei fatti: lo stipulante deve collaborare:
• agli accertamenti riguardanti il contratto d’assicurazione, in particolare in materia di
reticenza, aggravamento del rischio, verifica delle prestazioni ecc.;
•accertamento della prova del danno.
Salvo in caso di necessità, egli non deve prendere alcuna misura concernente il danno
senza l’accordo della Vaudoise.
Lo stipulante è tenuto a fornire alla Vaudoise qualsiasi informazione e documentazione utile, a richiederle a terzi all’attenzione della Vaudoise, ad autorizzare terzi per
iscritto a fornire alla Vaudoise le relative informazioni, la documentazione corrispondente ecc.
•sinistro: il sinistro deve essere notificato nei termini riportati al cap. 20 CGA.
Gli altri doveri scaturiscono dalle condizioni contrattuali e dalla LCA.
Trattamento
dei dati
La Vaudoise elabora i dati che scaturiscono dalla documentazione contrattuale o dalla
gestione del contratto. La Compagnia utilizza tali informazioni per determinare il premio, per valutare il rischio, trattare i casi assicurativi, effettuare valutazioni statistiche e
a scopo di marketing. I dati sono custoditi su supporto cartaceo o elettronico. Se necessario, la Vaudoise può trasmettere questi dati per l’elaborazione ai terzi partecipanti al
contratto, in Svizzera e all’estero, e in particolare ai coassicuratori e ai riassicuratori.
La Vaudoise è inoltre autorizzata a richiedere qualsiasi informazione considerata utile
presso le autorità o terzi, in particolare per quanto attiene all’evoluzione dei sinistri.
Tale autorizzazione vale a prescindere dalla stipulazione contrattuale. Lo stipulante ha
il diritto di richiedere alla Vaudoise le informazioni previste dalla legge in merito al trattamento dei dati che lo riguardano. L’autorizzazione al trattamento dei dati può essere
revocata in qualunque momento.
Le compagnie di assicurazione sono dotate di un sistema centrale di informazione (ZIS)
contro le frodi in materia assicurativa. Questa banca dati è registrata presso l’incaricato
federale alla protezione dei dati e le iscrizioni si effettuano ai sensi del regolamento ZIS.
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Condizioni generali · Vaudoise
Estensione dell’assicurazione
1
Oggetto
dell’assicurazione
2
Definizioni
La Vaudoise copre, alle condizioni contrattuali, la perdita di salario risultante da un’incapacità al lavoro dovuta a una malattia e attestata da un medico.
2.1 Incapacità
al lavoro
Viene considerata incapace di lavorare la persona che, a causa di una malattia, non può
esercitare la propria attività professionale abituale, oppure, se l’incapacità dura da un
certo tempo, se essa rimane nell’impossibilità di esercitare qualsiasi altra attività che si
possa ragionevolmente esigere considerando il suo stato di salute e le sue attitudini.
2.2 Malattia
Si definisce malattia qualsiasi danno alla salute fisica o mentale rilevabile medicalmente
che non è dovuto a:
•un infortunio ai sensi dell’assicurazione infortuni secondo la LAINF;
•una lesione parificabile a un infortunio ai sensi dell’assicurazione infortuni secondo la
LAINF;
•una malattia professionale coperta ai sensi dell’assicurazione infortuni secondo la LAINF e
che provoca un’incapacità al lavoro.
2.3 Cure di disin-
tossicazione
Una cura di disintossicazione in uno stabilimento ospedaliero viene assimilata a una malattia.
2.4 Medici
Sono considerate medici le persone titolari del diploma federale di medicina o di chiropratica o di qualsiasi altro diploma straniero riconosciuto come equivalente, nonché le persone
autorizzate da un Cantone a esercitare la medicina in virtù di un certificato scientifico, nei
limiti di questa autorizzazione. In caso di trattamento all’estero, sono assimilate ai medici le
persone autorizzate a esercitare la medicina dalla legislazione dello Stato in questione.
2.5 Periodo
d’attesa
Il periodo d’attesa è il periodo d’incapacità al lavoro durante il quale l’indennità giornaliera
non è versata. Esso è calcolato per ogni caso d’incapacità al lavoro d’un tasso uguale o superiore al 25%. Tuttavia, in caso di ricaduta, non è tenuto conto di un nuovo periodo d’attesa.
Per il calcolo del periodo d’attesa, tutti i giorni sono presi in considerazione e i giorni d’incapacità parziale al lavoro contano come giorni interi.
Il periodo d’attesa decorre dal primo giorno d’incapacità al lavoro attestata.
3
Limitazioni
della copertura
d’assicurazione
4 Persone
assicurate
6
2.6 Ricaduta
Per il calcolo della durata delle prestazioni e del periodo d’attesa, è considerata ricaduta
di una malattia la riapparizione della stessa nei 12 mesi che seguono immediatamente
l’ultimo giorno d’incapacità al lavoro causata dalla medesima malattia, a condizione che ci
sia una incapacità al lavoro attestata da un medico.
3.1 Malattie non assicurate
Non è assicurata in base al presente contratto l’incapacità al lavoro:
•dovuta a una malattia che è in corso al momento dell’entrata in vigore della copertura
assicurativa, con riserva del cap. 15 (libero passaggio tra assicuratori);
• provocata da effetti di radiazioni ionizzanti, a meno che il danno alla salute sia
conseguente a interventi medici in rapporto con una malattia assicurata;
•derivante da una malattia che è la conseguenza diretta o indiretta di violazioni della
neutralità svizzera o consecutiva a eventi bellici;
•attribuibile alla gravidanza, se questa ha avuto inizio prima dell’entrata in vigore della
copertura assicurativa, con riserva del cap. 15 (libero passaggio tra assicuratori).
3.2 Parto
Non vi è diritto alle prestazioni durante le 14 settimane successive al parto, con riserva
della conclusione di una copertura d’indennità complementare di maternità (cap. 13).
4.1 Principio
Si tratta di quelle appartenenti ai gruppi designati nella polizza.
Condizioni generali · Vaudoise
4.2 Convenzione speciale
5
Inizio della
copertura
La copertura d’assicurazione prende effetto per ogni assicurato:
•il giorno in cui, in virtù del contratto di lavoro, l’assicurato comincia o avrebbe dovuto cominciare la propria attività nell’impresa dichiarata;
•il giorno dell’entrata in servizio effettiva, se l’assicurato infrange per sua colpa le disposizioni del contratto di lavoro non presentandosi al datore di lavoro il giorno previsto
per l’assunzione;
•alla data dell’accettazione definitiva della proposta da parte della vaudoise, per le persone
assicurate secondo convenzione speciale (cap. 4.2).
6 Fine della
copertura
7
Validità
territoriale
Sono assicurati soltanto mediante convenzione speciale:
•lo stipulante dell’assicurazione;
•il coniuge, gli ascendenti e i discendenti dello stipulante che lavorano nell’impresa, se non
hanno uno statuto di salariato ai sensi dell’assicurazione vecchiaia e superstiti;
•la manodopera che lavora a domicilio.
Oltre ai casi previsti dalla legge e dal contratto, la copertura d’assicurazione cessa:
•il giorno in cui terminano i rapporti di lavoro, a mezzanotte;
•il giorno in cui l’assicurato compie 70 anni;
•per il proprietario di una ditta e i familiari assicurati (coniuge, genitori, figli), al momento
della cessazione o dell’interruzione dell’attività determinata alla stipulazione del contratto.
7.1 Principio
L’assicurazione è valida nel mondo intero; fuori dall’Europa essa è tuttavia valida unicamente per viaggi e soggiorni che non oltrepassano i 12 mesi consecutivi.
7.2 Copertura all’estero
L’assicurato che si ammala nel corso del suo soggiorno all’estero beneficia delle prestazioni assicurate per la durata della sua assenza dalla Svizzera o dal Liechtenstein, al
massimo però durante 90 giorni.
7.3 Incapacità
al lavoro
L’assicurato incapace al lavoro che lascia temporaneamente la Svizzera o il Liechtenstein
può beneficiare delle prestazioni per la durata del suo soggiorno, a condizione che abbia
in precedenza ottenuto l’accordo scritto della Vaudoise.
7.4 Trasferimento del domicilio
Il diritto alle prestazioni si estingue quando l’assicurato incapace di lavorare trasferisce il proprio domicilio al di fuori della Svizzera o del Liechtenstein, o al più tardi al termine del periodo
durante il quale il datore di lavoro è obbligato a versare il salario in virtù delle disposizioni legali.
Prestazioni della Vaudoise
8 Pagamento
delle
prestazioni
7
8.1 Principio
Le prestazioni sono versate dopo la scadenza del periodo d’attesa, per qualsiasi incapacità al lavoro almeno del 25%, proporzionalmente al grado d’incapacità al lavoro attestata.
8.2 Disoccupati
Per i disoccupati riconosciuti atti al collocamento da parte dell’ente competente che
beneficiano di un’indennità di disoccupazione, l’indennità giornaliera è ridotta della
metà quando l’incapacità al lavoro è superiore al 25%; l’indennità giornaliera è intera
quando l’incapacità al lavoro è superiore al 50%.
8.3 Certificato
L’incapacità al lavoro deve essere debitamente certificata da un medico. Se non supera
3 giorni, può essere certificata anche dal solo datore di lavoro.
Condizioni generali · Vaudoise
8.4 Cura medica
Se la certificazione concerne un periodo retroattivo d’incapacità al lavoro, sono presi in
considerazione soltanto gli ultimi tre giorni precedenti la prima visita medica (inizio della
cura medica).
8.5 Sovrassicurazione
Se l’assicurato ha diritto durante la sua incapacità al lavoro a prestazioni di altri enti di
assicurazioni sociali, quali segnatamente l’assicurazione vecchiaia e superstiti, l’assicurazione invalidità federale, l’assicurazione infortuni conformemente alla LAINF, l’assicurazione
disoccupazione, l’assicurazione militare federale, la previdenza professionale oppure a quelle
di istituzioni straniere analoghe, la Vaudoise deve unicamente versare la differenza tra le
prestazioni all’occorrenza cumulate di queste istituzioni e l’indennità giornaliera assicurata.
Le eventuali riduzioni operate dalle istituzioni precedentemente citate non implicano
l’aumento degli obblighi della Vaudoise.
8.6 Annuncio
La Vaudoise può far dipendere la continuazione del pagamento delle prestazioni dall’annuncio del caso all’una o all’altra istituzione elencata qui sopra.
8.7 Salario
convenuto
I cap. 8.5 e 8.6 non sono applicabili se l’indennità giornaliera è determinata in base a un
salario convenuto.
9 Colpa grave
La Vaudoise rinuncia all’applicazione dell’art. 14.2 della Legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA) e non opera nessuna riduzione delle sue prestazioni in caso di colpa grave
dell’assicurato.
10 Riduzione per
fattori estranei
alla malattia
Le prestazioni della Vaudoise subiscono una riduzione proporzionale quando fattori estranei alla malattia influenzano il grado d’incapacità al lavoro.
11 Calcolo delle
prestazioni
11.1 Principio
L’indennità giornaliera è determinata in base al salario contributivo per l’assicurazione
vecchiaia e superstiti, al quale si aggiungono gli assegni familiari, che l’assicurato ha
ricevuto nell’impresa dichiarata al momento dell’evento provocante l’incapacità al lavoro,
inclusi gli elementi del salario non ancora versati e che gli sono dovuti. Detto salario è
convertito in salario annuo e diviso per 365.
11.2 Casi speciali
Nei casi speciali elencati qui sotto, il salario determinante per l’indennità giornaliera è
stabilito in funzione delle disposizioni seguenti:
•se l’assicurato non ha ottenuto il salario o ne ha ottenuto uno ridotto a causa del servizio militare, del servizio nella protezione civile o del servizio civile, di un infortunio, della
maternità o della disoccupazione parziale, viene preso in considerazione il guadagno
che avrebbe conseguito senza queste circostanze;
•se l’assicurato non esercita regolarmente un’attività lucrativa o il suo salario è sottoposto
a forti fluttuazioni, ci si deve basare su un salario medio, calcolato in base ai guadagni
realizzati nell’impresa dichiarata nel corso dell’anno precedente all’incapacità al lavoro;
•un’incapacità al lavoro iniziata durante un congedo non pagato dà diritto alle prestazioni solamente dal giorno in cui l’assicurato avrebbe dovuto riprendere il lavoro se non
si fosse ammalato. Il salario preso in considerazione da quel momento è quello versato
per ultimo prima dell’inizio del congedo;
•in caso di ricaduta è determinante il salario ottenuto al momento in cui questa si verifica.
11.3 Giorni
indennizzati
L’indennità giornaliera è pagata per tutti i giorni (domeniche e giorni festivi compresi).
11.4 Norme AVS
Per gli assicurati non assoggettati all’assicurazione vecchiaia e superstiti rimangono
applicabili le norme della stessa.
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Condizioni generali · Vaudoise
12 Durata delle
prestazioni
11.5 Salario
convenuto
Per le persone assicurate in base a un salario convenuto, questo è il solo determinante.
L’ultima frase del cap. 11.1 è applicabile per analogia.
11.6 Salario
massimo
La polizza stabilisce il salario massimo preso in considerazione per il calcolo delle prestazioni.
12.1 Principio
La Vaudoise versa, fatte salve le eventualità elencate al cap. 12.3 e al cap. 12.6, l’indennità giornaliera assicurata per un periodo massimo di 730 giorni per ogni malattia. Il periodo d’attesa
convenuto è imputato alla durata massima delle prestazioni. Per il calcolo della durata delle
prestazioni, i giorni d’incapacità parziale al lavoro di almeno il 25% contano come giorni interi.
12.2 Esclusione
Trascorso il periodo previsto al cap. 12.1, questa malattia non dà più diritto a prestazioni
ed è esclusa dalla copertura d’assicurazione. Per ogni altra malattia, in corso o meno in
quel momento, la copertura rimane concessa secondo le stesse modalità (cap. 12.1), purché
rimanga una capacità residua e a patto che la prima malattia non dia già diritto ad una
rendita completa dell’assicurazione invalidità federale.
Per le persone assicurate mediante convenzione speciale (cifra 4.2, primo e secondo trattino), la Vaudoise si riserva il diritto di adeguare il salario convenuto alla nuova situazione
basata sulla capacità al lavoro residua.
12.3 Tubercolosi e poliomielite
Qualora una convenzione collettiva di lavoro lo preveda, la durata massima del cap. 12.1
viene portata a un massimo di 1800 giorni in un periodo di 7 anni consecutivi, se l’incapacità al lavoro è imputabile a una tubercolosi o a una poliomielite.
12.4 Estensione della durata delle presta-
zioni
Per le persone che non hanno ancora raggiunto l’età dell’assicurazione vecchiaia, che sono
incapaci al lavoro nel momento in cui lasciano l’impresa assicurata e che non sono assicurate mediante convenzione speciale (cifra 4.2), il diritto alle prestazioni per la malattia
in corso è mantenuto nel quadro delle disposizioni della presente assicurazione collettiva,
al più tardi fino all’esaurimento della durata massima delle prestazioni. L’erogazione di
queste prestazioni, tuttavia, è soggetta alla condizione che l’incapacità al lavoro persista
ininterrottamente. Le prestazioni sono inoltre limitate al grado d’incapacità al lavoro
esistente nel momento in cui l’assicurato lascia la cerchia di persone assicurate.
Restano tuttavia riservati la stipulazione di un’assicurazione individuale di libero passaggio (cifra 14) e il caso in cui l’assicurato possa far valere il diritto di entrare immediatamente in un’altra assicurazione collettiva stipulata dal nuovo datore di lavoro (convenzione di libero passaggio tra assicuratori).
Con riserva di un esaurimento precedente, le prestazioni per la malattia in corso finiscono:
• dopo 180 giorni dalla fine dei rapporti di lavoro per gli assicurati non domiciliati
in Svizzera o nel Liechtenstein e per gli assicurati che vengono licenziati durante il
periodo di prova, oppure;
•dal momento in cui l’assicurato beneficia delle prestazioni pensionistiche della previdenza
professionale o, al più tardi quando percepisce le prestazioni dell’assicurazione vecchiaia.
9
12.5 Persone assicurate secondo convenzione speciale
Per le persone assicurate secondo convenzione speciale (cap. 4.2) che non hanno ancora
raggiunto l’età dell’assicurazione vecchiaia quando inizia l’incapacità al lavoro, le prestazioni cessano per la malattia in corso, riservato il caso in cui non risultino già esaurite:
•al più tardi 180 giorni dopo la cessazione dell’attività professionale, a meno che
l’assicurato abbia stipulato un’assicurazione individuale di libero passaggio (cap. 14), la
quale prende effetto immediatamente alla fine dell’attività lavorativa;
•al più tardi 180 giorni dopo aver raggiunto l’età dell’assicurazione vecchiaia;
•in ogni caso il giorno in cui l’assicurazione cessa in virtù del contratto o della legge.
12.6 Età AVS
Per le persone che hanno superato l’età dell’assicurazione vecchiaia quando inizia l’incapacità al lavoro, l’indennità giornaliera viene versata al massimo per una durata di 180 giorni
per malattia, ma al più tardi fino al momento in cui queste persone compiono 70 anni.
Condizioni generali · Vaudoise
13 Assicurazione
complementare in caso di
maternità
14 Trasferimento
all’assicurazione individuale
12.7 Esaurimento
L’assicurato non può impedire l’esaurimento del suo diritto all’indennità giornaliera
rinunciando alla stessa.
13.1 Principio
A condizione che questa assicurazione complementare sia prevista nel contratto, la Vaudoise
versa l’indennità giornaliera assicurata per ogni parto avvenuto dopo il 6° mese di gravidanza.
13.2 Assenza di copertura
In caso di stipulazione dell’assicurazione complementare nel corso della gravidanza o
se la gravidanza è iniziata prima dell’entrata in vigore della copertura dell’assicurazione
(cap. 5), l’indennità giornaliera non è dovuta.
13.3 Cessazione delle
prestazioni
Il diritto all’indennità giornaliera dell’assicurazione complementare cessa, per ogni
assicurata, il giorno in cui cessa il rapporto di lavoro e in ogni caso il giorno in cui termina
il contratto d’assicurazione.
13.4 Sovrassicurazione
In caso di concorso con le prestazioni di altri enti assicurativi, i cap. dall’8.5 all’8.7 sono
applicabili per analogia.
14.1 Principio
L’assicurato ha il diritto di passare all’assicurazione malattia individuale della Vaudoise,
a condizione che sussista un’attività lucrativa e che non possa fare valere il diritto al
libero passaggio ai sensi del cap. 15, nei casi seguenti:
•quando cessa di appartenere alla cerchia delle persone coperte da un’assicurazione
malattia collettiva stipulata presso la Vaudoise;
•quando questa assicurazione termina;
•quando l’assicurato è disoccupato e riconosciuto collocabile da parte dell’ente competente.
14.2 Eccezioni
Non è invece possibile far valere il diritto di passare all’assicurazione individuale se:
•l’assicurato ha esaurito l’indennità giornaliera per la malattia in corso e ha diritto, a
causa di quest’ultima, a una rendita intera dell’assicurazione invalidità federale;
•l’assicurato beneficia delle prestazioni pensionistiche della previdenza professionale
oppure ha raggiunto l’età dell’assicurazione vecchiaia nel momento in cui esce dall’assicurazione collettiva;
•se non è domiciliato in svizzera o nel Liechtenstein;
• se l’assicurato viene licenziato durante il periodo di prova.
14.3 Domanda
Per essere valida, la domanda di trasferimento deve essere formulata per iscritto entro
90 giorni dal giorno dell’uscita dall’assicurazione collettiva.
14.4 Obbligo di informare
Lo stipulante dell’assicurazione è responsabile d’informare gli aventi diritto in merito alla
possibilità di domandare il trasferimento all’assicurazione individuale. Egli è il solo responsabile dell’eventuale danno risultante da una mancanza d’informazione in tempo utile.
14.5 Obbligo dell’assicura-
tore
La Vaudoise ha, nei limiti delle disposizioni dell’assicurazione individuale, l’obbligo di
garantire all’assicurato che esce dall’assicurazione collettiva le prestazioni accordate da
quest’ultima. L’indennità giornaliera assicurata dall’assicurazione individuale, tuttavia,
non può essere superiore al reddito dell’assicurato al momento della stipulazione. L’età
limite dell’assicurazione individuale corrisponde all’età AVS dell’assicurato.
Le malattie che hanno comportato il versamento massimo delle prestazioni dell’assicurazione collettiva previste al cap. 12 sono escluse dalla copertura dell’assicurazione individuale. Il termine d’attesa rimane quello previsto dall’assicurazione collettiva; tuttavia, in
caso di disoccupazione, è fissato ad almeno trenta giorni.
14.6 Età d’entrata
Quale età d’entrata nell’assicurazione individuale è determinante quella d’entrata
nell’assicurazione collettiva della Vaudoise.
10 Condizioni generali · Vaudoise
15 Diritto al libero
passaggio tra
assicuratori
14.7 Imputazione
l giorni durante i quali l’assicurato ha fruito dell’assicurazione collettiva sono imputati
alla durata massima del versamento dell’indennità giornaliera prevista nell’assicurazione individuale.
14.8 Gravidanza
L’assicurata in gravidanza che passa all’assicurazione individuale non ha diritto alle
prestazioni di maternità.
15.1 Principio
Quando un dipendente deve entrare in un’assicurazione collettiva stipulata con la Vaudoise
in seguito:
•a un cambiamento del datore di lavoro (adesione all’assicurazione collettiva del suo
nuovo datore di lavoro stipulata presso la Vaudoise);
•a un cambiamento d’assicuratore (stipulazione da parte del datore di lavoro di un’assicurazione collettiva presso la Vaudoise);
usufruisce del libero passaggio.
15.2 Condizioni
Le condizioni sono le seguenti:
•la Vaudoise, nei limiti dell’assicurazione collettiva, ha l’obbligo di garantire alla persona che cambia assicurazione le prestazioni che le erano concesse fino ad allora, a
esclusione tuttavia di un’eventuale indennità giornaliera di maternità. Né lo stato di
salute né eventuali limiti d’età d’ammissione all’assicurazione possono essere opposti
al passante nel momento in cui fa valere il diritto di libero passaggio;
•i giorni durante i quali la persona che cambia assicurazione ha beneficiato dell’indennità
giornaliera dell’assicurazione collettiva precedente sono imputati alla durata del versamento dell’indennità giornaliera prevista nell’assicurazione collettiva della Vaudoise;
•in caso d’incapacità al lavoro della persona che cambia assicurazione, e a condizione
che il termine d’attesa convenuto con la precedente assicurazione collettiva sia già
scaduto, la Vaudoise versa l’indennità giornaliera assicurata dal giorno del passaggio
nell’assicurazione collettiva.
Altre disposizioni
16 Contratto
11
16.1 Entrata in vigore
Gli obblighi della Vaudoise prendono inizio alla data di entrata in vigore fissata nella polizza.
Se la copertura è rilasciata a titolo provvisorio, la Vaudoise accorda, fino alla consegna della
polizza, una copertura assicurativa sulla base di quanto stabilito per iscritto nell’attestato
provvisorio di copertura. La Vaudoise può rifiutare l’accettazione definitiva dell’assicurazione
proposta. Qualora la Vaudoise ricorra a questo diritto, i suoi obblighi cessano entro tre giorni
dalla ricezione della comunicazione di rifiuto da parte dello stipulante. Quest’ultimo deve
versare un premio parziale, calcolato sino all’estinzione della copertura.
16.2 Modifica
Qualora, mediante appendice, lo stipulante chieda un’estensione dell’assicurazione, il
capoverso precedente si applica per analogia al nuovo rischio.
16.3 Durata
Il contratto è concluso per una prima durata che spira alla data fissata nella polizza, a
mezzanotte. Salvo convenzione contraria, esso si rinnova tacitamente di anno in anno.
16.4 Disdetta del contratto da parte dello
stipulante
Lo stipulante può sciogliere il contratto inoltrando disdetta nei seguenti casi:
•al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto, oppure, se così è stato convenuto, 3 mesi prima della scadenza dell’anno assicurativo. La disdetta è considerata
avvenuta per tempo se perviene alla vaudoise al più tardi l’ultimo giorno prima
dell’inizio del termine di 3 mesi. I contratti a tempo determinato e senza clausola di
prolungamento si estinguono alla data indicata nella polizza;
Condizioni generali · Vaudoise
•dopo ogni evento assicurato per il quale è dovuta una prestazione, al più tardi 14 giorni
dopo aver avuto conoscenza del pagamento da parte della Vaudoise. In questo caso, la responsabilità della Vaudoise si estingue 14 giorni dopo la notifica della disdetta alla Vaudoise;
•se la Vaudoise modifica i premi. In questo caso, la disdetta deve pervenire alla Vaudoise
al più tardi l’ultimo giorno dell’anno assicurativo.
16.5 Disdetta La Vaudoise può sciogliere il contratto inviando una disdetta nei seguenti casi:
del contratto •al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto, oppure, se così è stato concor
da parte dato, 3 mesi prima della scadenza dell’anno assicurativo. La disdetta è considerata
della
avvenuta per tempo se perviene allo stipulante al più tardi l’ultimo giorno prima
Vaudoise
dell’inizio del termine di 3 mesi. I contratti a tempo determinato e senza clausola di
prolungamento si estinguono alla data indicata nella polizza;
•dopo ogni evento assicurato per il quale è dovuta una prestazione, ma al più tardi
con il versamento della prestazione. In questo caso, la responsabilità della vaudoise si
estingue 14 giorni dopo la notifica della disdetta allo stipulante;
•nelle 4 settimane successive la conoscenza della reticenza, se lo stipulante ha dichiarato inesattamente o taciuto un fatto rilevante che conosceva o doveva conoscere
e a proposito del quale era stato interpellato per iscritto. La disdetta ha effetto dal
momento in cui perviene allo stipulante.
La Vaudoise ha diritto al rimborso delle prestazioni accordate per sinistri la cui evenienza
e/o entità è stata influenzata dall’oggetto della reticenza. Il diritto della Vaudoise a detto
rimborso cade in prescrizione dopo un anno a decorrere dal giorno in cui le condizioni della
reticenza sono state stabilite e, in ogni caso, dopo 10 anni dalla nascita di tale diritto.
La Vaudoise può recedere dal contratto nei seguenti casi:
•se lo stipulante è stato messo in mora per il pagamento di un premio in sospeso e la
Vaudoise ha successivamente rinunciato all’incasso per via esecutiva;
•in caso di frode ai danni dell’assicurazione.
17 Premio
12
17.1 Sistema
Il premio è fisso o variabile. La polizza determina il sistema di premio applicabile e precisa il salario massimo preso in considerazione per il calcolo del premio.
17.2 Scadenza
Salvo convenzione contraria, il premio è fissato per anno assicurativo e deve essere pagato in
anticipo, al più tardi il primo giorno dei mesi di scadenza convenuti. Il primo premio scade alla
ricezione della fattura, al più presto però alla data di entrata in vigore stabilita nella polizza.
17.3 Pagamento rateale
Se è convenuto un pagamento rateale del premio, la polizza determina il relativo supplemento. Le rate che scadono durante l’anno assicurativo, con riserva delle disposizioni del
cap. 17.4, sono considerate come se beneficiassero di una proroga di pagamento.
17.4 Rimborso
Il premio è dovuto solo fino al termine del contratto quando questo è sciolto o si
estingue prima della scadenza.
Tuttavia, il premio è dovuto nella sua totalità nei seguenti casi:
•lo stipulante recede dal contratto d’assicurazione in seguito a un danno nell’anno (365 giorni) successivo alla sua conclusione;
•il contratto si è estinto a seguito della scomparsa del rischio e la vaudoise è stata chiamata a versare delle prestazioni.
Restano riservate le disposizioni relative ai conteggi di premio (cap. 18).
17.5 Ingiunzione di pagamento
Se i premi non vengono pagati alle scadenze convenute, lo stipulante è diffidato per iscritto
e a sue spese a versare il premio entro 14 giorni dall’invio della diffida, che menzionerà le
conseguenze della mora. Se il termine trascorre infruttuosamente, la copertura d’assicurazione non è data per tutte le incapacità al lavoro che iniziano dopo la scadenza del termine
precitato e fino al pagamento completo dei premi e delle spese. Questa disposizione si
applica per analogia alle ricadute, ai sensi del cap. 2.6
Condizioni generali · Vaudoise
18 Conteggio del
premio
19 Modifica del
tasso di premio
20 Obblighi in
caso di sinistro
13
17.6 Spese
Sono fatturate le spese di diffida e di domanda d’esecuzione.
18.1 Premio
variabile
Se l’assicurazione è a premio variabile, lo stipulante deve versare il premio provvisorio
all’inizio di ogni periodo d’assicurazione. Il conteggio del premio definitivo si effettua
alla fine di ogni periodo di assicurazione o allo scioglimento del contratto; a tale scopo,
la Vaudoise rimette allo stipulante un modulo sul quale quest’ultimo deve indicare tutti
gli elementi salariali necessari per il conteggio. Il premio complementare risultante dal
conteggio definitivo dovrà essere pagato entro 30 giorni dall’invio dell’avviso di premio
allo stipulante dell’assicurazione. La Vaudoise rimborsa allo stipulante l’eventuale parte
di premio che ha percepito in eccesso entro il medesimo termine, a datare dall’invio del
conteggio. Se la differenza rispetto al premio provvisorio è inferiore a CHF 20.–, le parti
contraenti vi rinunciano. La Vaudoise è autorizzata ad adattare il premio provvisorio alla
situazione effettiva all’inizio di ogni periodo d’assicurazione.
18.2 Tassazione
Se lo stipulante non ritorna la dichiarazione dei salari entro il termine di 30 giorni a
datare dalla sua ricezione, la Vaudoise procede essa stessa alla tassazione, che è allora
uguale al premio del periodo d’assicurazione precedente (12 mesi) maggiorato del 50%.
Se lo stipulante non versa il premio complementare entro il termine fissato, la Vaudoise
ha il diritto di procedere conformemente al cap. 17.5.
18.3 Verifiche
La Vaudoise è autorizzata a verificare i dati forniti dallo stipulante il quale, a tal fine, deve
consentirle un diritto di controllo su tutti gli elementi determinanti, in particolare sui
conteggi dei contributi all’assicurazione vecchiaia e superstiti e della previdenza professionale dell’impresa dichiarata. Se i dati forniti dallo stipulante dell’assicurazione sono
inesatti, gli obblighi della Vaudoise sono sospesi a decorrere dalla data in cui la dichiarazione dei salari avrebbe dovuto essere fatta fino al giorno del pagamento del premio
complementare (compresi gli interessi e le spese) risultante dalla rettifica.
18.4 Assegni familiari
Gli assegni familiari non fanno parte degli elementi del salario presi in considerazione
per il calcolo del premio.
18.5 Prestazioni d’assicura-
zione
Le prestazioni d’assicurazione (determinate secondo le norme dell’assicurazione vecchiaia
e superstiti) versate agli assicurati in virtù del contratto d’assicurazione non devono
essere dichiarate come salario. Questa disposizione non si applica ai salari convenuti.
19.1 Principio
Alla scadenza del contratto, la Vaudoise ha il diritto d’adattare il tasso di premio a seconda dell’evoluzione del rischio sulla base dei criteri seguenti: premi incassati, prestazioni
versate, frequenza dei sinistri, riserve per sinistri in sospeso, età delle persone assicurate.
A tale scopo, la Vaudoise comunica per iscritto i nuovi tassi allo stipulante, al più tardi 30
giorni prima della scadenza del contratto.
19.2 Consenso
Se lo stipulante tralascia di notificare la disdetta, ciò vale come consenso all’adattamento
del contratto.
20.1 Annuncio
Quando un’incapacità al lavoro potrebbe dar diritto alle prestazioni, lo stipulante o l’assicurato sono obbligati a informare la Vaudoise al più tardi entro 30 giorni dopo l’inizio
dell’incapacità al lavoro, indipendentemente dal termine d’attesa convenuto. In assenza
di tale informazione, se ne risultano complicazioni importanti, la Vaudoise si riserva il
diritto di limitare o di rifiutare il versamento delle prestazioni.
20.2 Documenti
Lo stipulante o l’assicurato devono trasmettere immediatamente alla Vaudoise i documenti
necessari alla liquidazione del caso (tessera di controllo, attestato d’incapacità al lavoro ecc.).
La Vaudoise può chiedere i documenti che consentano di determinare la perdita di reddito e
si riserva il diritto di ridurre le sue prestazioni.
Condizioni generali · Vaudoise
20.3 Utilizzazione E’ dato per acquisito che l’assicurato che pretende delle prestazioni da parte della Vaudoise
dei dati
abbia dato il suo accordo al fatto che quest’ultima comunichi in modo appropriato tutti i
dati concernenti il suo caso ad altri assicuratori, segnatamente a dei co-assicuratori o
a dei riassicuratori, in Svizzera o all’estero. La Vaudoise è pure autorizzata a domandare
loro delle informazioni e a consultare ogni documento ufficiale o giudiziario in relazione
diretta o indiretta con l’evento annunciato. Questo accordo è indipendente dal riconoscimento del diritto alle prestazioni d’assicurazione.
21 Partecipazione alle
eccedenze
22 Comunicazioni
20.4 Segreto d’ufficio
L’assicurato libera inoltre dal segreto d’ufficio gli ospedali, i medici, le autorità, le società
o gli istituti d’assicurazione, in particolare l’Assicurazione Invalidità e gli istituti di previdenza professionale, e li autorizza a fornire alla Vaudoise tutte le informazioni richieste
in relazione al caso annunciato.
20.5 Cura medica
Se l’assicurato non si sottopone alle cure mediche alle quali si può ragionevolmente
esigere che egli si sottoponga e grazie alle quali ci si può attendere un notevole miglioramento della sua capacità lavorativa, egli perde il diritto alle prestazioni.
20.6 Controllo
La Vaudoise ha il diritto di controllare o a far controllare la fondatezza dell’incapacità al lavoro
con i mezzi che riterrà più appropriati e ciò nel rispetto della sfera personale dell’assicurato.
20.7 Esame dell’assicu-
rato
La Vaudoise si riserva inoltre il diritto di far esaminare a sue spese l’assicurato da un medico di
sua scelta. L’assicurato perde il suo diritto alle prestazioni se non si sottopone ad un tale esame.
20.8 Violazione degli
obblighi
Se lo stipulante o l’assicurato trasgrediscono per colpa a uno dei doveri che incombono
loro in virtù delle disposizioni precedenti, la Vaudoise è liberata dai suoi obblighi 14 giorni
dopo la diffida scritta.
21.1 Definizione
Se il contratto lo prevede, la Vaudoise concede una partecipazione alle eccedenze. È
considerata eccedenza la differenza tra, da un lato, i premi incassati e, dall’altro, il totale
delle prestazioni pagate o riservate e le spese generali.
21.2 Modalità
Il contratto determina il tasso della partecipazione alle eccedenze, quello delle spese
generali come pure il periodo di calcolo.
21.3 Cessazione del contratto
Il diritto alla partecipazione alle eccedenze si estingue in caso di cessazione del contratto
prima della fine del periodo di conteggio.
22.1 Destinate alla Vaudoise
Tutte le comunicazioni dello stipulante, dell’assicurato o dell’avente diritto alla Vaudoise
devono essere indirizzate alla sede sociale di Losanna o a una delle sue agenzie in Svizzera.
22.2 Fatte dalla Vaudoise
Tutte le comunicazioni che incombono alla Vaudoise sono fatte all’ultimo indirizzo indicato dallo stipulante, dall’assicurato o dall’avente diritto.
23 Foro
Per ogni controversia risultante dal presente contratto, la Vaudoise riconosce la competenza
dei tribunali del domicilio svizzero dello stipulante, dell’assicurato o dell’avente diritto.
24 Diritto applicabile
La proposta, le condizioni d’assicurazione e la Legge federale sul contratto d’assicurazione del 2 aprile 1908 (LCA) costituiscono la base del presente contratto.
14
Condizioni generali · Vaudoise
T 021 618 80 80
F 021 618 81 81
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www.vaudoise.ch
1 48 251 09.2012
Sede sociale
Place de Milan
Casella postale 120
1001 Losanna