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Gli stadi del cambiamento: storia, teoria
ed applicazioni
Paola Ragazzoni
Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute
Università di Torino
•
•
•
•
Storia del modello
Correlazione con altri costrutti
Caratteristiche del modello
Analisi della letteratura
Quesiti:
•
•
•
Trasferibilità ad altri contesti
Applicazione individuale/ di gruppo
Uso in età diverse
Paola Ragazzoni
Di quale promozione della salute parliamo
valutazione
Teoria
causale
Perché?
Cosa può essere
cambiato?
Problema
Comportamento
o
situazione
progettazione
Teoria del
cambiamento
Quali strategie?
Quali messaggi?
Assunti su come
un programma può
funzionare
approccio social cognition (psicologia sociale)
Costruite e modificate
attraverso
apprendimento sociale
Influenzano il
comportamento
individuale
cognizioni = Rappresentazioni mentali /
cognitive della realtà
•
alla base dei comportamenti rilevanti per la salute vi sono credenze o
atteggiamenti individuali
•
L’ uomo elabora razionalmente le informazioni, calibra costi e
benefici, valuta la gravità di una malattia e poi decide come agire.
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Critiche modelli social cognition(1)
Confondere un modello con la realtà è come andare al ristorante
e mangiare il menù (Bloch, 1990)
•
si basano su un assunto non del tutto scontato ovvero che i
precursori cognitivi siano facilmente modificabili
•
scarsa attenzione ai modelli automatici e inconsapevoli, non
spiegano le pratiche meno soggette al controllo razionale (es lavarsi i
denti e le mani) o le decisioni personali che si fondano su regole
semplificate
•
•
scarsa attenzione al ruolo dell’impulso
problema della relazione tra intenzione e comportamento (nella
teoria del comportamento pianificato)
Paola Ragazzoni
Critiche modelli social cognition (2)
•
cognizioni separate le une dalle altre, per alcuni la percezione di
suscettibilità (sono a rischio di sviluppare obesità) non è distinguibile
dall’autoefficacia (sono in grado di controllare i miei comportamenti
per non ingrassare)
•
cognizioni astratte dal contesto socio ambientale. Focalizzazione
sull’individuo e non sul suo ambiente. Sebbene in alcuni modelli vi sia un
riferimento alla rappresentazione individuale del contesto sociale (norme
soggettive, sostegno sociale) l’accesso alla dimensione del contesto avviene sempre
attraverso cognizioni individuali.
•
comportamenti frutto di decisioni congiunte. Molte decisioni sono
frutto di una interazione tra due o più persone e sono subalterne alle
dinamiche di negoziazione comunicazione e potere (es inizio di una
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dieta)
primi anni 80 : tentativo di comprendere e collegare le prospettive esistenti
rispetto alla cessazione del fumo di sigarette
Health belief model
Social learning theory
Theory of planned
behavior
Modello
transteoretico
•Completo
•Multilivello
il cambiamento comportamentale è un processo dinamico che avviene secondo
una sequenza ciclica
Il progresso da una fase all’altra è guidato da 10 processi specifici
Il concetto di livelli di cambiamento riconosce che il soggetto può
sperimentare diversi problemi a diversi livelli (sintomo/situazionale, pensieri
disadattivi, conflitti interpersonali, problemi familiari
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Determinazione
Contemplazione
ci si prepara a cambiare
si pensa di cambiare
Azione
Precontemplazione
si cambia
non si pensa di cambiare
Mantenimento
Si mantiene il cambiamento
Ricaduta
•Modello degli stadi del cambiamento (Di Clemente Prochaska 1982;
1983; 1992; Prochaska et al 1992 )
Modello
temporale
dinamico
Il processo di cambiamento deriva da una analisi
comparativa delle teorie psicoterapeutiche e di modificazione
del comportamento (Prochaska 1979; Prochaska, Velicer, Di
Clemente e Fava, 1988)
Il costrutto di bilancia decisionale deriva dal modello di presa
di decisioni di Janis e Mann (1977).
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Contemplazione
si pensa di
cambiare
Precontemplazio
ne
non si pensa di
cambiare
Ricaduta
Determinazione
ci si prepara a
cambiare
Azione
si cambia
Mantenimento
Si mantiene il
cambiamento
Locus of control
tendenza dell’individuo a percepire i rinforzi come contingenti
ai propri comportamenti (locus of control interno) o a ritenere
che i fatti siano determinati da forze esterne, quali il destino o
altre persone significative (Rotter, 1966)
1978, Wallston et al.; 1984, Wallston e Wallston: LOC interno
maggior numero di comportamenti protettivi per la salute (cancro
Pruyn et al 1988, diabete Bradley et al 1984, 1990; ipertensione
Stanton 1987)
difficoltà di verificare la modificabilità e individuare in che modo la
sua modificazione possa ottimizzare la gestione della malattia (su
quali aspetti connessi alla salute agisce, e in che misura).
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Self-efficacy
fiducia nelle proprie capacità di organizzare e realizzare il corso
di azioni necessario a gestire adeguatamente le situazioni che si
incontrano in modo da raggiungere i risultati prefissati
(Bandura 1992a, 1995)
l’autoefficacia mette un individuo in grado di:
 Prendere in esame la possibilità di modificare il proprio
comportamento
 mantenere alta la motivazione al cambiamento
eventualmente avviato e al suo mantenimento (bandura
1992b)
.
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Processi del cambiamento (1)
processi cognitivo-esperenziali (motivazionali)
1. aumento della consapevolezza: sul problema e sui benefici del
cambiamento
2. attivazione emotiva: sperimentare reazioni emotive su tali
informazioni e più complessivamente sul mantenimento dello
status quo e del cambiamento
3. autorivalutazione: vedere quando e come lo status quo ed il
cambiamento sono in accordo o contrastano con i valori
personali
4. rivalutazione ambientale: riconoscere gli effetti che lo status
quo ed il cambiamento hanno sull’ ambiente
5. liberazione sociale: notare ed incrementare le occasioni sociali e
le norme che supportano il cambiamento
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Processi del cambiamento (2)
processi comportamentali /volitivi
1. autoliberazione: accettare la responsabilità ed impegnarsi in
un cambiamento del proprio comportamento disadattivo
2. controllo dello stimolo: creare, alterare, evitare stimoli che
scatenano od incoraggiano il comportamento disadattivo
3. controcondizionamento: sostituire nuovi comportamenti ed
attività in competizione e sostituzione a quello disadattivi
4. gestione del rinforzo: gratificarsi dopo aver attuato i nuovi
comportamenti e mentre si estingue il comportamento
disadattivo
5. relazioni d’aiuto: saper cercare e ricevere supporto dagli altri
per cambiare il comportamento disadattivo e mantenere il
nuovo comportamento
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Precontemplazione
Il soggetto non manifesta l’intenzione di cambiare il
proprio comportamento nei prossimi 6 mesi
•
•
•
•
•
Bilancia decisionale
Aumento consapevolezza: aumentare la percezione dei rischi e
dei problemi connessi al mantenimento delle proprie abitudini,
approccio informativo/cognitivo, insinuare il dubbio
Attivazione emozionale
Rivalutazione ambientale: riconoscere gli effetti che lo status quo
ed il cambiamento hanno sull’ ambiente
Evitare di dare consigli diretti e fornire giudizi
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Contemplazione
Il soggetto manifesta intenzione
comportamento nei prossimi 6 mesi
di
cambiare
parziale consapevolezza del problema
• bilancia decisionale
• Aumento consapevolezza
•
Rivalutazione ambientale: riconoscere gli effetti che lo status quo
e il cambiamento hanno sull’ ambiente
• Auto rivalutazione: vedere quando e come lo status quo ed il
cambiamento sono in accordo o contrastano con i valori personali
• Approccio informativo/educativo/cognitivo
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Determinazione
Il soggetto manifesta un piano di cambiamento per le
prossime 4 settimane e ha fatto un serio tentativo negli
ultimi 12 mesi
Indicatori
• non più domande sul comportamento disfunzionale
• domande aperte sul nuovo comportamento
•
•
•
•
•
Auto rivalutazione
Auto liberazione
aiutare il soggetto a concordare e condividere il piano terapeutico
fissare degli obiettivi e le diverse alternative
Approccio cognitivo-comportamentale-relazionale
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Azione
Il soggetto ha modificato il proprio comportamento
da meno di 6 mesi
• Auto liberazione
• rinforzare i successi
• stabilire obiettivi a breve termine
• riformulare espressioni come “fallimento” in “successi parziali”
• IMPORTANTE:
• autoefficacia
• rinforzo
• supporto familiare
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Mantenimento
Il soggetto ha modificato il comportamento da più di
6 mesi
La possibilità di un calo di collaborazione e/o fiducia al trattamento
va contemplata e possono manifestarsi reazioni depressive.
•
•
•
•
•
•
Relazioni sociali
Rinforzo
Controcondizionamento
Controllo dello stimolo
Auto liberazione: notare ed incrementare le occasioni sociali e le
norme che supportano il cambiamento
normalizzare ed accrescere nel soggetto la capacità di problemsolving
Paola Ragazzoni
Variabili psicologiche
indicatori del procedere del cambiamento
bilancia decisionale: il continuo soppesare che l’individuo opera fra i
pro ed i contro del mantenere un comportamento o cambiare;
Si applica in particolare agli stadi iniziali del cambiamento
(precontemplazione, contemplazione , determinazione)
strumento
Decisional Balance Questionnaire (Velicer, Di Clemente, Prochaska
e Brandenburg, 1985)
quanto sono importanti 10 aspetti positivi e 10 aspetti negativi
1
2
3
4
5
Paola Ragazzoni
a
Il valore attribuito ai costi e a benefici elencati non è uguale per tutti
Paola Ragazzoni
Variabili psicologiche
indicatori del procedere del cambiamento
autoefficacia: la percezione cosciente ed esplicita di poter cambiare ed
in particolare resistere alle occasioni di ricaduta; si applica in particolare
alle fasi di azione e mantenimento
strumento
Self Efficacy Questionnaire (Velicer, Di Clemente, Rossi, Prochaska, 1990)
valutazione desiderio di fumare in 20 differenti situazioni
3 sottoscale:
1) Positive/ sociali
2) Negative/affettive
3) Abituali/dipendenza
1
2
3
4
5
Paola Ragazzoni
CAMBIAMENTO = MUTAMENTO DINAMICO
1) Accettare l'ambivalenza come una legittima e
comprensibile posizione.
2) Soffermarsi ad esplorare a fondo le "buone ragioni" del
soggetto per non cambiare; queste, vengono spesso
nascoste, misconosciute o negate dal soggetto stesso.
3) aiutare il soggetto a “tirare fuori il potenziale di
cambiamento che ha dentro di sé”.
Paola Ragazzoni
Whitelaw , Baldwin, Bunton, Flynn
Health Education Research, 2000
Analisi 1000 pubblicazioni (1985-1998)
Parole chiave: transtheoretical model, stages of change,
motivational interviewing, brief intervention
•
Pochi studi includono un robusto piano sperimentale
(manipolazione variabili indipendenti, esistenza di
condizioni controllo, minimizzazione effetto variabili
intervenienti, misure statistiche per ogni variabile
dipendente)
•
Problema del controllo di tutte le variabili
Paola Ragazzoni
Critiche validità interna (1)
•
Linearità stadi/ integrità stadi (stadi= categorie discrete)
(Bandura, 1997: il comportamento umano è su un
continuum che non può essere costretto in categorie
discrete)
•
Rappresentatività gruppo (Farkas et al, 1996): Self selected
smokers
•
Alcune variabili esplicative non sono considerate (livello di
dipendenza e storia di tentativi di abbandono Pierce et al,
1998)
•
•
•
Potere esplicativo del modello: predittivo o descrittivo?
Variabilità inter-nazionale
Pretesa di trans-teoreticità
Paola Ragazzoni
Critiche validità esterna (2)
•
È un modello che può essere utilizzato per altri
comportamenti? (comportamenti complessi come attività
fisica e comportamento sessuale)
•
Natura individuale del modello. Non considera aspetti
sociali ed ambientali
•
•
Focus limitato: focus individuale, solo su processi cognitivi
Aspetti etici: forma di controllo coercitivo, esclude
dall’intervento i soggetti in precontemplazione
Paola Ragazzoni
Problema di rigore scientifico
•
•
•
Questionari
•
Indicatori di risultato deboli (aumento conoscenze,
ricordo di un intervento effettuato, misure interne di
progressione tra gli stadi)
Pochi studi su outcome
Progressione tra gli stadi non implica cambiamento
comportamentale (outcome intermedio)
Paola Ragazzoni
Prochaska and Velicer (1997) :“il modello transteoretico si è dimostrato
decisamente “robusto”",
Rollnick, Mason and Butler (1999; ix) “in verità non è assolutamente
così…. È solamente un insieme di strategie da usare in diverse
situazioni…. Non esiste un metodo replicabile ".
ranging from
general
perspective
the model is used to attain
simplicity
the model tries to maintain complexity
vision
models consist of structured and
fixed elements whose interaction is
generally predictable
the model has a series of elements
whose interaction is relatively
unpredictable
expression
the model exists as a single concept the model can be represented in
multiple ways
application
the model is applied rigidly
the model is used pragmatically and
flexibly
measurement
of outcomes
outcomes can be measured
quantitatively
insights can be gained via qualitative
reflection
application
findings can be generalised widely
findings have local validity
Table.1 Summary data of six core health domains for the publication period 1985 - mid. 1998.
Weight
Control &
Diet.
Sexual
Health
Fitness
&
Exercise
Mental
Health
Physical
Health
Year
Substance
Use /
misuse.
1985
4
0
0
0
0
0
1986
0
0
0
0
4
0
1987
1
0
0
0
2
0
1988
5
1
0
0
1
1
1989
1
0
0
0
3
0
1990
3
0
0
1
1
2
1991
9
0
0
2
3
0
1992
10
2
0
4
3
4
1993
7
1
3
6
2
4
1994
15
6
1
11
5
9
1995
14
6
4
12
7
8
1996
36
5
10
9
5
8
1997
29
6
5
15
7
13
mid-1998
12
5
0
6
1
8
Totals
146 (40%)
32 (9%)
23 (6%)
66 (18%)
44 (12%)
57 (15%)
Table.2 Summary data of prevention typology of studies for the
publication period 1985 - mid. 1998.
Primary
Secondary
Tertiary
Total Studies
Frequency
1985
0
4
0
4
1986
0
0
4
4
1987
0
0
3
3
1988
0
4
4
8
1989
1
0
3
4
1990
2
3
2
7
1991
2
6
6
14
1992
9
9
5
23
1993
13
6
4
23
1994
25
13
9
47
1995
20
20
11
51
1996
23
28
22
73
1997
27
22
26
75
mid-1998
12
14
6
32
Totals
134 (36.4%)
129(35.1%)
105 (28.5%)
368
Year
Table.3 Summary data of structure/process/outcome analysis
No. of Studies
Structure
Process
Outcome
1985
4
1
3
0
1986
2
2
0
0
1987
1
1
0
0
1988
4
2
2
0
1989
1
1
0
0
1990
5
3
2
0
1991
8
5
3
0
1992
11
8
3
0
1993
19
15
4
0
1994
25
19
4
2
1995
31
24
5
2
1996
41
30
8
3
1997
54
43
9
2
mid-1998
33
24
7
2
Totals
239
178 (74.48%)
50 (20.92%)
11 (4.6%)
Year
Conclusioni
La letteratura ha mantenuto in maniera innaturale due assunti:
• Che il modello sia una singola e consistente entità
• Atteggiamento dogmatico (Popper) non critico
Che fare?
•Studi quantitativi
•Studi qualitativi (uso del modello in diversi contesti)
•Il modello è utile se usato in maniera flessibile, sensibile, in
associazione con altre risorse teoriche
•Deve essere collegato ad interventi socio-ambientali
Paola Ragazzoni
Prevenzione
atteggiamento “terapeuto-centrico”:
1.
Diamo per scontato che “cambiamento” sia solo il passaggio da
un comportamento “disadattivo” ad uno “corretto”
2.
la persona che sviluppa una dipendenza non è nata “disadattata”,
ha sviluppato il suo comportamento nel tempo: cambiando,
quindi, da un comportamento precedente sino a “dipendenza
ben mantenuta”.
Paola Ragazzoni
Precontemplazione- prevenzione
La precontemplazione rappresenta la totale mancanza di
intenzione di usare una determinata sostanza
la prevenzione non dovrebbe essere attuata con informazioni (anche
negative) su individui che non sentano il bisogno di averne
•lasciare in fase di quiete i precontemplativi
•potenziare i processi di (contro)informazione
e (contro)attivazione
emotiva in quei soggetti in cui si stia risvegliando un interesse per la
sostanza
Attenzione: 1/3 popolazione giovanile attuale non ha neanche
mai preso in considerazione di fumare una sigaretta, 1/3 prova a
fumare e cessa prima di aver sviluppato una dipendenza: queste
due popolazioni necessitano di approcci diversi.
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Contemplazione- prevenzione
attivazione emotiva (affetto collegato all’informazione): es Ferrari
vincente vuol dire Marlboro.
Autorivalutazione: come fumare o non fumare si accordano sulla mia
percezione dei valori?
Rivalutazione ambientale: come si accordano sull’immagine che gli
altri hanno di me e sulla percezione che io ho dei miei cari e del mio
gruppo di riferimento?
bilancia decisionale (pro/contro):
cosa provi quando vedi una persona per te importante che fuma, e cosa quando sai che
una persona ugualmente importante non fuma?
Cosa penseresti di te stesso al pensiero di essere un fumatore, e cosa invece a quello di
non aver mai iniziato a fumare?
Cosa penserebbero le persone (amici, genitori, adulti importanti) a sapere che tu sei un
fumatore, e cosa se invece tu non iniziassi mai a fumare?
Paola Ragazzoni
Determinazione-prevenzione
Sperimentazioni sempre più continue e ripetute nel tempo
non ancora un fumatore regolare, ma si sta preparando ad esserlo: vede
sempre meno gli aspetti negativi e sempre più gli aspetti positivi.
Si tratta solo di risolvere alcuni problemi pratici: trovare i soldi per
comprare il pacchetto, lavarsi i denti prima di uscire con la ragazza
fase finestra: si deve passare all’azione quanto prima, se no il
potenziale nuovo comportamento gradatamente si smonta.
esperienze negative od effetti collaterali dovuti alla sostanza
possono bloccare il progredire della motivazione a fumare: ad
esempio constatare una diminuzione delle proprie capacità sportive, od
il risultato di alcune analisi mediche, o la notizia di un parente fumatore
che sta male…
Paola Ragazzoni
Azione-prevenzione
La persona ha strutturato un comportamento stabile nel tempo e
nelle modalità. processi comportamentali:
Controllo dello stimolo: pacchetto di sigarette; accendino, sempre meno
fastidio l’odore del fumo
Controcondizionamento, gestione del rinforzo: in modo crescente le
occasioni di stress o di gratificazione sono affrontate con la sigaretta, i cui effetti sono
sempre più rinforzati.
Relazioni d’aiuto: frequenta sempre più persone che condividono le sue
abitudini; ha l’impressione che tutti attorno a lui (lei) fumino.
percezione complessiva di grande autoefficacia: fumo e non ho alcun
problema.
questa percezione può costituire un punto di entrata: fumi proprio
nella misura che ti eri stabilito, o sei andato oltre? Fumi sempre e solo le sigarette che
ti piacciono, o qualche volta vedi che stai fumando senza rendertene conto?
Paola Ragazzoni
Mantenimento - prevenzione
“dipendenza ben mantenuta” ( DiClemente )
Non ci sono più dubbi, né ripensamenti.
La persona fuma nel modo più automatico e non dedica tempo al
pensiero di non fumare. Adesso è un fumatore precontemplativo.
Prevenzione primaria (precontemplativi e contemplativi )
Prevenzione secondaria (determinati ed in azione)
Prevenzione terziaria (mantenimento)
Paola Ragazzoni
The transtheoretical model of change in adolescents:
Implications for injury prevention.
Kidd P., Reed D., Weaver L., Westneat S., Rayens M. K.
Journal of Safety Research 34 (2003) 281– 288
Per passare da precontemplazione ad azione i Pro devono superare i
Contro 2:1
Tre studi su adolescenti fumatori
Il modello può essere applicato in adolescenza (Pallonen, 1998).
Gli adolescenti sono meno inclini degli adulti a smettere di fumare
(50% adolescenti in fase di precontemplazione Vs 40% degli adulti)
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precontemplazione
contemplazione
determinazione
azione
mantenimento
Di quale promozione della salute parliamo
Comportamenti
Interventi individuali
educativi
Programmi
multilivello
Stili di vita
Contesti (Settings)
Politiche
Circostanze di vita
(Living conditions)
fase1
fase 2
fase3
Modello PRECEDE/PROCEED
fase 4
fase 5
(L.W.Green)
PRECEDE
V FASE
DIAGNOSI
AMMINISTRATIVA
E POLITICA
PROMOZIONE
DELLA
SALUTE
IV FASE
DIAGNOSI
EDUCATIVA E
ORGANIZZATIVA
Fattori
predisponenti
III FASE
DIAGNOSI DEI
COMPOR
TAMENTI E DELL’
AMBIENTE
II FASE
I FASE
DIAGNOSI
EPIDEMIOLOGICA
DIAGNOSI
SOCIALE
Comportamenti
e stili
di vita
Educazione
alla salute
Fattori
rinforzanti
Salute
Definizione
di piano e
politiche
di intervento
VI FASE
IMPLEMENTAZIONE
DELL’INTERVENTO
Ambiente
Qualità
della
vita
Fattori
abilitanti
VII FASE
VIII FASE
IX FASE
VALUTAZIONE
DI PROCESSO
VALUTAZIONE
DI IMPATTO
VALUTAZIONE
DI RISULTATO
PROCEED
Stages of Change
x
x
Health Belief Model
x
Consumer
Information process.
Social Learning
Theory
Community
x
Organization
Organizational Change
x
Diffusion of
Innovations
x
x
x
x
x
x
X
Di quale promozione della salute parliamo
teoria
Quesiti
•
Trasferibilità ad altri
contesti
• Applicazione
individuale/ di
gruppo
•
Uso in età diverse
 Si
 ?????
 Si
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