ASPETTI MEDICO-LEGALI IN PSICHIATRIA

ASPETTI MEDICO-LEGALI
IN PSICHIATRIA
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1. Organizzazione strutture e servizi psichiatrici
2. Capacità Civile
3. Interdizione
4. Inabilitazione
5. Amministratore di sostegno
6. Consenso informato
7. Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)
8. Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO)
Organizzazione dei Servizi
Psichiatrici
DSM
SPDC
CSM
DSM (Dipartimento di Salute
Mentale)
Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) è la struttura
operativa della Azienda per i Servizi Sanitari che assicura la
tutela della salute mentale dei cittadini mediante un
complesso coordinato e organizzato di servizi territoriali che
svolgono attività di prevenzione, di diagnosi, di cura e di
riabilitazione rivolte a chi soffre di disagio mentale.
Il DSM provvede alla organizzazione ed alla promozione di una
rete di servizi, presenti ed operanti su tutto il territorio
aziendale, garantendo che gli stessi costituiscano un
complesso unico e coerente atto a promuovere azioni volte ad
individuare e rimuovere le cause del disagio mentale.
CSM (Centro di Salute Mentale)
I CSM costituiscono i primi punti di accesso alla rete dei servizi per
la salute mentale. Ad accesso diretto: ogni cittadino può rivolgersi
direttamente senza richiesta del MMG.
Coordinano gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione,
reinserimento sociale.
Svolgono attività di diagnosi e terapia sia a livello ambulatoriale sia
domiciliare.
Aperti dal lun al ven 8.00-20.00 e sab 8.00-14.00
Sono presenti in ogni Distretto dell’Azienda Usl; a Bologna:
1.
CSM via Nani
2.
CSM via dello Scalo
3.
CSM via Tiarini
4.
CSM via Toscana
5.
CSM via Zanolini
SPDC
(Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura)
Il S.P.D.C. è il reparto ospedaliero deputato
trattamenti psichiatrici volontari, obbligatori
programmati in regime di ricovero.
Garantisce l'assistenza continuativa medica
infermieristica 24 ore su 24 per 7 giorni
settimana.
A Bologna sono due:
1. c/o Osp. S. Orsola-Malpighi
2. c/o Osp. Maggiore
ai
o
e
la
SR (Strutture Residenziali)DH (Day-Hospital)
Il CSM utilizza una serie di strutture specializzate di III livello per
una serie di interventi mirati e limitati nel tempo:
1. strutture intermedie semiresidenziali dove vengono erogate
prestazioni in regime di Day Hospital; oppure vengono attuati
progetti terapeutico-riabilitativi, educativi e formativi specifici
presso i Centri Diurni (con una ospitalità diurna);
2. le Strutture Residenziali (SR), con diverso grado di assistenza,
extraospedaliera, per le persone che necessitano di un progetto di
cura articolato e complesso che prevede la presenza stabile
(residenziale) in una struttura comunitaria con la presenza di
operatori (nelle 12 ore o nelle 24 ore), per un periodo determinato
di tempo (breve - medio - lungo) tenuto conto dei bisogni di ogni
singola persona. L'accesso alle SR del DSM avviene attraverso il
CSM di riferimento territoriale che programma e pianifica il piano
terapeutico e ne garantisce il coordinamento e la gestione;
3. Agenzia Lavoro: per l’inserimento protetto nel mondo del lavoro.
Altri Servizi di Assistenza
1.
2.
3.
Centri per i Disturbi dell’Ansia e dell’Umore
Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare
Servizio di Consulenza per i Medici di Medicina Generale
Sono Servizi mirati per disturbi specifici, che erogano le
seguenti prestazioni:
Valutazione dello stato psicologico della persona e delle sue
condizioni cliniche;
Sostegno psicoterapeutico (individuale, familiare o di
gruppo);
Attivazione e conduzione di gruppi di auto-aiuto;
Attività di informazione e prevenzione in collaborazione con
altri Servizi Distrettuali e con i Medici di Medicina
Generale.
CAPACITA’ CIVILE
• Al momento della nascita ciascun individuo acquisisce
la facoltà di divenire soggetto di diritto, cioè persona
fisica con diritti e doveri; acquisisce la capacità
giuridica.
• Affinché la persona possa esrcitare diritti e doveri è
necessario che abbia raggiunto un grado di maturità
psichica sufficiente, è necessario che possieda la
capacità di agire.
• Questa capacità si identifica con quel complesso di
attitudini psichiche perché l’uomo possa compiere gòi
atti ordinari degli atti civili (amministrare, donare,
stare in giudizio, contrarre matrimonio, fare
testamento…)
• La capacità di agire si acquisisce con il conseguimento
della maggiore età, 18 anni (art. 2c.c.)
• Art. 2 codice civile: “La maggiore età è fissata al
compimento del diciottesimo anno. Con la maggiore
età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti
per i quali non sia stabilita un’età diversa”.
• Con l’acquisizione della capacità di agire il soggetto
può far uso in concreto delle prerogative previste
dalla legge, da quel momento può materialmente
esercitare diritti e assumere obblighi. In definitiva
acquisisce la capacità civile, costituita dalla capacità
giuridica e da quella di agire.
• Nel caso in cui insorgano problemi relativi alla
capacità di agire, in seguito a disturbi mentali, traumi,
ritardi mentali, invecchiamento, ecc…,il codice civile
prevede una serie di disposizioni al fine di tutelare gli
interessi economici e personali dell’infermo e dei
familiari.
• Da un punto di vista psichico si tratta di concetti che
rimandano
genericamente
all’integrità
e
al
collegamento delle diverse funzioni dell’ Io (cognitive,
organizzative, revisionali, decisionali, esecutive9.
• Fondamentali risultano gli istituti dell’interdizione e
dell’inabilitazione,
nonché
della
figura
del’amministratore di sostegno.
CAPACITA’ DI INTENDERE E DI
VOLERE
• Il legislatore, quando si riferisce ai disturbi mentali
parla di “infermità” e “capacità di intendere e volere”:
si tratta di concetti giuridici e non clinici.
• La legge fa riferimento all’infermità di mente per es.
in relazione all’imputabilità nel caso dell’autore di un
reato, o alla circonvenzione di incapace nel caso di una
vittima di un reato; si fa riferimento all’infermità in
caso di annulabilità di atti giuridici o della capacità di
donare e testare.
• Il concetto di infermità di mente è più ampio di quello
di
malattia
mentale,
comprendendo
qualsiasi
condizione morbosa che determini una limitazione
delle capacità di adeguata comprensione dei fatti,
disturbi dell’affettività che incidono su scelte e
comportamenti, alterazioni della volitività….
• L’attività psichiatrico-forense interviene proprio a
coniugare la psicopatologia con le esigenze del diritto,
a riempire con contenuti tecnici i concetti giuridici.
CAPACITA’ DI INTENDERE
• Si può dire che la capacità di intendere sia la capacità
di analisi e valutazione rispetto alle diverse
motivazioni che sorreggono i singoli comportamenti
dell’uomo, la consapevolezza critica rispetto al singolo
comportamento, i poteri di giudizio critico e di
discernimento.
• Ne è premessa un corretto esame di realtà, una
possibilità interpretativa non inquinata da disturbi
qualitativi del pensiero, né da alterazioni delle sensopercezioni.
CAPACITA’ DI VOLERE
• La capacità di volere è la naturale estensione della capacità di
intendere: essa a che fare con il movimento, l’azione, prodotto
finale di scelta, maturato al vaglio di poteri di critica e di
giudizio dell’individuo, ma anche delle consuetudini familiari,
culturali, sociali e naturalmente delle convenzioni di legge.
• Strettamente connessa con la capacità di previsione e
prospettazione delle conseguenze delle scelta operate è anche la
capacità di autoinibirsi, di resistenza alle pulsioni di gestioni
socialmente accettata delle emozioni e delle passioni.
INTERDIZIONE
• L’art. 414 del c.c. regola l’istituto dell’interdizione:
• “Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovino
in condizioni di abituale infermità di mente che li rende
incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti
quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata
protezione”
• L’interdizione comporta di fatto la perdita della capacità di agire
con la conseguenza che l’interdetto non può disporre dei propri
beni da amministrare, non può contrarre matrimonio (art. 85
c.c.), non può lasciare disposizionoi testamentarie (art. 592 c.c.).
• Gli rimane solo la capacità elettorale.
INABILITAZIONE
• L’art. 415 c.c. regola l’inabilitazione:
• “Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è
totalmente grave da dar luogo all’interdizione, può essere
inabilitato. Possono essere inabilitati coloro che, per
prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di
stupefacenti, espongono sé o la loro famiglia a gravi
pregiudizi economici. […]”
• L’inabilitazione comporta una limitazione della capacità civile: può
compiere autonomamente alcuni atti e farne altri con l’assistenza
del curatore; per gli atti straordinari è necessario l’intervento
del giudice tutalare.
• Si tratta di istituti giuridici ispirati da un’ ideologia garantista e
volti alla tutela dei diritti della persona.
• Entrambi richiedono un procedimento nel corso del quale è
previsto obbligatoriamente un esame della persona compiuto dal
giudice, il quale infine esprime un giudizio conclusivo.
• Il giudice può farsi assistere da un consulente tecnico; allo
psichiatra viene chiesto di accertare la presenza di tre elementi:
• 1. una condizione di infermità
• 2. che la stessa sia abituale
• 3. che ne derivi incapacità di provvedere ai propri interessi.
AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
LEGGE n.6 DEL 2004
• Art. 404 c.c. (Amministratore di sostegno):
• “…la persona che, per effetto di una infermità
ovvero di una malformazione fisica o psichica, si
trovi
nell’impossibilità,
anche
parziale,
o
temporanea, di provvedere ai propri interessi, può
essere assistita da un amministratore di sostegno,
nominato dal giudice tutelare…”.
• Questa nuova figura risponde all’esigenza di una
forma di tutela che fosse più snella nel procedimento
e meno grave nelle conseguenze.
• Le gravi e irrevocabili limitazioni ai diritti
peersonalissimi della persona degli istituti di
inabilitazione e interdizione, hanno spinto a ricercare
una forma di tutela che fosse indirizzata alla persona
e non solo si suoi interessi.
• Accertata una limitazione, anche temporanea, alla
capacità di provvedere ai propri interessi, il giudice
tutelare definisce, nel suo provvedimento contenuto e
modalità degli interventi dell’amministratore, fissando
anche la durata dell’incarico. Per tutto il resto la
persona conserva la capacità di agire in autonomia.
CONSENSO INFORMATO
• “Il consenso informato consiste nell’accettazione
volontaria di un trattamento sanitario, che il paziente
esprime in maniera libera, non mediata dai familiari,
dopo essere stato informato circa le modalità di
esecuzione del trattamento medesimo, i benefici ad
esso collegati, gli eventuali effetti collaterali dello
stesso, i rischi ragionevolmente prevedibili in
relazione alle sue condizioni di salute, l’esistenza di
valide alternative terapeutiche.”.
VALIDITA’ DEL CONSENSO
• Requisiti indispensabili per la validità del consenso:
• 1.
•
•
•
•
2.
3.
4.
5.
l’esistenza di un diritto soggettivo pieno (il diritto
alla salute) in capo al soggetto che esprime il
consenso;
La capacità di intendere e volere;
la libertà della sua espressione
una chiara preventiva informazione
una adeguata comprensione dell’informazione
stessa.
BASI GIURIDCHE DEL CONSENSO
INFORMATO
• Il fondamento costituzionale del diritto alla salute
costituisce anche la legittimazione dei trattamenti
sanitari, ne consegue che il valore da attribuire al
consenso fornito dal paziente è quello di essere il vero
e proprio requisito di legittimità dell’attività medica,
necessario perchè l’intervento possa dirsi autorizzato
dalla legge e rientri nella scriminante dell’art. 51 c.p.
• Art.
51 c.p. “L’esercizio di un diritto o
l’adempimento di un dovere…. esclude la punibilità”
• Il trattamento psichiatrico è un trattamento sanitario
e come tale accettato o rifiutato da un paziente
informato che esercita il proprio diritto ad auto
determinarsi.
• La presenza di un valido consenso qualifica il
trattamento come T.S.V. (Trattamento Sanitario
Volontario).
• In caso di dissenso alle cure e di accertata sua non
validità (o di non validità del consenso), può
configurarsi un trattamento sanitario che prescinde
nell’immediato dal consenso del paziente, vale a dire il
T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio).
• Il trattamento psichiatrico in assenza di consenso
configura una limitazione della libertà (diritto
fondamentale della persona). Si tratta di misura
eccezionale che deve avere precise limitazioni nei
parametri clinici e nella durata del trattamento.
TRATTAMENTO SANITARIO
OBBLIGATORIO (TSO)
• I trattamenti sanitari obbligatori, specie in campo
psichiatrico, sono tra quelli regolati per legge in
conformità con il diritto costituzionale.
• Secondo l’art. 32 della Costituzione:
– “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività […].
– Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge.
– La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana”.
• La legge 13 Maggio 1978, n. 180 ha abolito la prassi
dell’internamento in manicomio dei malati di mente,
secondo il criterio della pericolosità sociale.
• La legge 23 Dicembre 1978, n.833 (Istituzione del
Servizio Sanitario Nazionale) fissa le norme per gli
accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori:
• - Art. 33 (Norme per gli accertamenti e i
trattamenti sanitari volontari e obbligatori)
• - Art. 34 (Accertamenti e trattamenti sanitari
volontari e obbligatori)
• - Art. 35 (Procedimento relativo a ASO e TSO…)
• Si legge nell’art. 33:
• “gli accertamenti e i trattamenti sono di norma
volontari … Possono essere disposti dall’autorità
sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari
obbligatori con provvedimento del sindaco nella sua
qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di
un medico …”
• Si legge nell’art. 34:
• “la legge regionale … disciplina l’istituzione di servizi a struttura
dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e
riabilitative relative alla salute mentale … Il trattamento
sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le
cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo
se:
• 1.
• 2.
• 3.
esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti
interventi terapeutici,
se gli stessi non vengono accettati dall’infermo.
e se non vi siano le condizioni e le circostanze che
consentono di adottare tempestive e idonee misure
sanitarie extraospedaliere”.
• Il provvedimento che dispone il TSO in condizioni di
degenza ospedaliera si compone di una proposta da
parte di un medico e della convalida da parte di un
medico dipendente dall’unità sanitaria locale.
• L’art. 35 dice che:
• “il provvedimento con il quale il sindaco dispone il TSO
… deve essere notificato … al giudice tutelare … Il
giudice tutelare provvede con decreto motivato a
convalidare o non convalidare il provvedimento …”
• Il TSO costituisce una misura eccezionale ed è
limitato ai casi in cui il paziente rifiuta cure
necessarie. Sono evidenti le garanzie volute dalla
legge a tutela delle libertà personale, a meno che non
sia in pericolo un altro bene tutelato – la salute – in
persone con facoltà mentali non idonee al consenso.
• Ove sussistano motivi di grave pericolo attuale, si
configura uno stato di necessità che giustifica
interventi di urgenza, nella modalità della regolare
procedura prevista dalla legge.
• Lo stato di necessità (art. 54 Codice Penale),
in quanto rende non punibile un reato,
consente di agire anche violando la libertà di
rifiutare le cure, sempre che queste siano
indispensabili e insostituibili per salvare dal
pericolo attuale di un danno grave alla
persona.