I fatti - Comitato 8 Ottobre 2001

Parte 6
CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM
- Fattori ambientali
- Fattori umani
-Cause dell’incidente
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL
CONSULENTE DI PARTE
- Evidenze
- Fattori umani
- Cause
1
CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM
Nelle conclusioni il CT del PM pone preliminarmente in evidenza
l’incidenza di ciascun fattore sul prodursi dell’incidente ed, in
particolare, per quanto riguarda eventuali profili di responsabilità
degli operatori di torre:
Fattori ambientali
- l’inosservanza delle procedure prescritte per il rullaggio dei
velivoli dal piazzale “Ovest”;
- la omessa implementazione delle procedure per la
movimentazione al suolo degli aeromobili in condizioni di bassa
visibilità, nella indisponibilità del radar ASMI e in assenza di
adeguate Stop Bars a tutte le intersezioni con la pista
strumentale;pag.113
2
CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM
Fattori umani
1) il controllore GROUND era il meno esperto CTA del turno di
servizio (pur se la posizione GROUND era quella a massimo
carico di lavoro al tempo degli eventi) e non aveva familiarità con
la segnaletica esistente sulle vie di rullaggio da/per il piazzale
“Ovest”;
2) la procedura prevista per evitare l’attraversamento del
prolungamento della pista durante le operazioni di decollo non
veniva applicata;
3) la fraseologia utilizzata non era conforme alle prescrizioni ICAO;
4) il CSO (caposala/supervisore) non era presente al suo posto di
lavoro pag.114
3
CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM
Cause dell’incidente
Dalle evidenze il consulente trae le sue conclusioni sulle cause che,
per quanto concerne l'operato dei controllori, sono da ascrivere a:
• un errore da parte del controllore del Traffico Aereo operante sulla
frequenza GROUND il quale non rilevava, a causa della scarsa
familiarità con la segnaletica esistente sull’aeroporto, la posizione
errata dell’aeromobile tedesco, pur chiaramente comunicata dal
pilota e localizzata lungo un raccordo diverso da quello per il quale
era stato istruito, e lo autorizzava a continuare il rullaggio;
• la mancata implementazione delle procedure previste dagli
standards ICAO e relative alle limitazioni della movimentazione al
suolo degli aeromobili in condizioni di scarsa visibilità e in assenza
di idonee STOP BARs e/o di sistemi per prevenire gli ingressi in
pista non autorizzati (runway incursions).pag.115
4
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI
DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
5
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
E’ necessario premettere che le conclusioni cui perviene l’esperto
del magistrato si fondano su di un’errata ricostruzione della
dinamica d’evento.
Come già osservato il pilota tedesco, contrariamente a quanto
sostenuto nella CT del PM, non era assolutamente consapevole di
avere impegnato la via di rullaggio R6 ma, viceversa, era certo di
essere in R5 in virtù delle istruzioni rese dal controllore GROUND e
dallo stesso pilota confermate.
Le ragioni a sostegno di quanto affermato sono le seguenti:
1) la ridottissima visibilità generale nelle vicinanze dell’ATA tale da
non consentire ad un’impiegata nella palazzina di avvistare gli
aeromobili in parcheggio, faceva sì che il pilota, alla biforcazione
R5/R6 sbagliasse direzione;
2) le carenze della segnaletica orizzontale e verticale sul piazzale
“Ovest” e sulla via di rullaggio Romeo 6 unitamente alle
discordanze della cartografia dalla realtà aeroportuale;
6
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
3) come riportato dal CT del PM:
“era probabilmente il copilota a parlare: mostrava qualche
titubanza e faceva un errore nel ripetere l’autorizzazione di
uscita strumentale, probabilmente per mancanza di familiarità
con l’area di Milano, e veniva corretto dal Controllore
confermando poi la corretta autorizzazione”pag.98
7
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
4) il comandante era impegnato ad illustrare le caratteristiche
dell’aeromobile all’acquirente passeggero ed era probabilmente
distratto; il copilota, come riferito in CT, inesperto, non abilitato
ad operazioni in LVP, era teso e confuso dallo scenario di densa
nebbia che aveva provocato in lui un senso di completo
disorientamento e non riteneva opportuno, verosimilmente,
consultarsi con il più esperto comandante in quanto nutriva per
lui:
“non solo rispetto e ammirazione ma anche uno stato di
soggezione psicologica, in campo professionale, poiché era
stato da lui addestrato sul Cessna 525A e sottoposto a tutti i
controlli di professionalità nell’ultimo anno”; (vedi pag.90
Relazione Pica)
8
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
5) considerato che l’approaching runway, generico senza
specificare quale (principale o secondaria, testata 18 o 36), è
comunicazione usuale ed istintiva a Linate per i piloti che
percorrono quel tratto dell’R5, per segnalare la posizione
quando ritengono di trovarsi in prossimità dei prolungamenti
asse pista secondaria o principale, con tutta probabilità
questa era la volontà del copilota che si avvaleva di una
cartina Jeppesen estremamente generica relativamente ai
posizionamenti dei raccordi R5 e R6 rispetto le piste;
9
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
6) Il fatto che il copilota, dopo aver segnalato di essere sull’S4,
abbia successivamente sorpassato una posizione intermedia
di Stop di tipo B (barra di arresto in vernice gialla + linea
bianca
con
grande
scritta
STOP
+
barra
di
luci
rosso/arancione incassate e sempre accese) e la successiva
Stop di tipo A (holding position prima della pista principale)
senza richiedere ed ottenere la prescritta autorizzazione
all’attraversamento, conferma l’ipotesi del suo convincimento
di essere sulla via di rullaggio R5 che era disseminata, come
descritto, di 3 Stop di tipo B e due di tipo A;
10
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
7) Il copilota si accorgeva della grave intrusione troppo tardi
avvistando - come asserito dal consulente del PM - luci “verdi
alternate a bianche della guida di raccordo, in pista, con la
linea centrale (centerline)” (in realtà sono verdi alternate a
gialle), ma cercava disperatamente ed inutilmente di liberare la
pista uscendo dal raccordo R2, ritenendo di poter liberare più
velocemente che non invertendo direzione di marcia.
Tale ricostruzione è avvalorata dal fatto che la stessa inchiesta
tecnica, svolta da ANSV, ha accertato che il Cessna 525 A al
momento della collisione stava attraversando l’asse della
pista 36R con una prua di circa 135° e ad una velocità (20
nodi) eccessiva per le condizioni di visibilità in essere .
11
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
Relativamente ai Fattori ambientali ed ai rilievi mossi di una presunta:
A. “inosservanza delle procedure prescritte per il rullaggio dei velivoli
dal piazzale “Ovest”
B. “omessa implementazione delle procedure per la movimentazione al
suolo degli aeromobili in condizioni di bassa visibilità, nella
indisponibilità del radar ASMI e in assenza di adeguate Stop Bars a
tutte le intersezioni con la pista strumentale”;
si precisa quanto segue:
……
12
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
A. Il rullaggio dei velivoli dal piazzale Ovest dagli anni 80’ alla data
dell’incidente - in costante assenza di adeguata segnaletica verticale
ed orizzontale nonché di discordanze nelle cartografie aeronauticheè stato contraddittoriamente disciplinato, per motivi contingenti
dettati più da isolate doglianze di qualche vettore che da sostanziali
esigenze
operative.
Arrestare
l’aeromobile
prima
dell’attraversamento del prolungamento asse pista 18L/36R in
funzione
di
decolli/atterraggi
dalla/sulla
pista
principale
è
contemplato solo dall’ODS n°35/97, non confermato né dall’AIP Italia
AGA 2.25.3 (ed.22 aprile 1999 - ALL. 3) né dalla successiva
pubblicazione delle I.P.I. (Istruzioni Permanenti Interne di Linate
ed.06/03/2000 - ALL. 5 ) né dai successivi ordini di servizio del CAV
Linate né da alcuna ordinanza del Direttore di Aeroporto.
……….
13
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
In realtà la disciplina delle procedure per il rullaggio dei velivoli
dal piazzale Ovest, dal 98 ad oggi, assoggetta a specifica
autorizzazione ATC l’attraversamento del prolungamento asse
pista 36R/18L senza porla in relazione con i decolli.
La prassi operativa locale ha interpretato per anni tale
prescrizione nel senso di limite posto a garanzia di sicure
movimentazioni da/per il piazzale principale.
Comunque sia, nell’ottica dell’appena prospettata ricostruzione
dei fatti, non si vede quale nesso di causalità vi possa essere
con la produzione dell’evento, visto che il CESSNA si era
immesso senza autorizzazione in pista da tutt’altra posizione
(R6).
……..
14
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
B. Relativamente al secondo addebito, il Com.te Pica,
evidentemente, ha eccepito il mancato rispetto da parte degli
operatori di Torre delle indicazioni contenute nell’Annesso 14
paragrafo
5.3.17.1
relativamente
alla
movimentazione
degli
aeromobili al suolo in LVP (ALL. 29 )
Vi è da sottolineare comunque che il documento di cui si parla è
rivolto alle “AERODROME AUTHORITIES” e certamente non ai
singoli controllori.
Il consulente tecnico, né qui né in altra parte della relazione,
menziona il fatto che in Italia le operazioni di LVP sono ufficialmente
disciplinate in via esclusiva dalla D.O.P. 2/97 (disposizione operativa
permanente) emanata da ENAV, (“visto ... ALL.30 )
……..
15
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
Tale documento in vigore in Italia ed applicato dai
controllori, per le operazioni di circolazione al suolo in
condizioni di bassa visibilità, adotta dei criteri differenti da
quelli indicati nella relazione di Pica, criteri pienamente
rispettati al momento dell’incidente.
Ci
si
trovava
infatti,
come
già
precedentemente
sostenuto, nella prevista “condizione di visibilità 2:
I PILOTI NON AVEVANO RIPORTATO MAI DI NON
POTER RULLARE AUTONOMAMENTE
……..
16
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
Risulta altresì ininfluente la situazione dei comandi della stop
bar considerato che, nella D.O.P. 2/97 (disposizioni interne ad
ENAV) , né la stop bar né il relativo comando vengono presi in
considerazione per la determinazione delle condizioni di
visibilità (1,2,3) a cui è associata una determinata disciplina della
movimentazione degli aeromobili. Eventuali responsabilità per il
rispetto degli “standard” internazionali (sempreché fossero da
considerare recepiti e cogenti in Italia) dovrebbero essere
addossate a chi aveva il dovere di emanare la regolamentazione
nazionale generale in materia (ENAC) e la normativa applicativa
(Aerodrome Authoritiy = DCA).(ALL.4 pag.17 e 18).
………
17
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
In particolare, il manuale relativo al SMGCS pone a carico della
"aerodrome authority", tra l'altro, la definizione e l'adozione delle
seguenti procedure :
"designation of taxiways";
"establishment of standard taxi routes";
"low visibility movement area protection measures" ;
"movement area inspections and reporting".
(v. SMGCS Chapter 3 para 3.2.12 - 3.2.13 - 3.2.14 - 3.2.15 e 3.2.16.) ALL. 7
In conclusione, secondo la normativa vigente in Italia ed anche in
base alle regole fissate dall’ICAO, spetta al direttore di Aeroporto (che
in Italia ai sensi del Codice della Navigazione Aerea rappresenta
l’aerodrome authority cui si riferisce l’ICAO nell’SMGCS) il compito di
adottare le procedure operative per il movimento a terra di aeromobili
e veicoli, incluse le procedure mirate ad evitare le incursioni
volontarie sulle piste in condizioni di bassa visibilità.
……..
18
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
Secondo quanto disposto dall’ultimo comma del punto
4.2.3 della D.O.P. 2/97 (ALL. 4 ) , i responsabili degli Enti
dipendenti (i.e. enti ENAV aeroportuali) avrebbero dovuto
coordinare e/o integrare con la locale Direzione di
Circoscrizione Aeroportuale eventuali ulteriori modalità
attuative delle disposizioni della DOP stessa, in relazione
alle caratteristiche dei singoli aeroporti (vie di rullaggio,
sistemi luminosi, ecc.) con particolare riguardo anche
all’impiego del FOLLOW-ME.
…….
19
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
Al momento dell’incidente l’aeroporto di Linate era sprovvisto di
dette disposizioni attuative, disposizioni adottate dopo l’8 ottobre,
proprio a causa dell’incidente! (ALLEGATI 12 e 14 - Lettera ENAV CAV
Linate ALL. 31) e quindi era in vigore in tale data la vecchia
ordinananza (ALL.48).
Sempre a seguito dell’incidente di Linate, ma questa volta a livello
nazionale, nel mese di ottobre 2001 sono stati modificati, nella DOP
2/97, i criteri che attengono alla determinazione della sussistenza della
condizione di visibilità 3 (para. 4.1.1): dal criterio della valutazione
soggettiva del pilota, si è passati a quello oggettivo del valore di
visibilità RVR = 400mt ( ALLEGATI 32 e 33 ) .
……
20
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
Con le disposizioni di cui sopra ed in rapida successione (dal 22
ottobre al 14 Novembre del 2001) l’obbligo di effettuare un movimento
per volta nell’area di movimento è stato correlato prima ad un visibilità
(RVR) pari o inferiore a 400 metri (fissata a livello nazionale), poi pari o
inferiore a 200 metri, fino a giungere ad una visibilità in pista pari o
inferiore a 150 metri.
Ferme restando, in quel periodo, le carenze della segnaletica e di
attivazione delle Stop Bar nonché di inoperatività del radar di terra.
IL GIORNO DELL’INCIDENTE LA VISIBILITÀ IN PISTA (RVR) NON
È STATA MAI INFERIORE A 175 METRI !
…….
21
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
E’ quindi incontestabile che l’eccepito teorico obbligo, ricostruito
a tavolino, di autorizzare un movimento alla volta nelle riferite
condizioni ambientali, ispirato a indicazioni internazionali, non in
vigore in Italia e comunque sconosciute all’ATC, è caduto miseramente
di fronte all’esigenza operativa di far volare, senza creare eccessive
penalizzazioni ai passeggeri e danni all’economia del trasporto aereo.
Quand’anche il giorno dell’incidente fossero state in vigore
le norme emanate subito dopo lo stesso (con radar di terra non
ancora
omologato
e
segnaletica
non
a
norma),
la
movimentazione degli aeromobili al suolo non sarebbe stata
limitata ad un aeromobile per volta.
…….
22
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
A Milano Linate, durante la stagione autunnale/invernale la
visibilità frequentemente scende al di sotto del valore di 550 metri ed
applicare lo standard ICAO avrebbe comportato praticamente una
quasi paralisi dei voli (le improvvisate drastiche decisioni della
autorità dell’Aviazione Civile Italiana post incidente, le conseguenze
sul traffico aereo, le proteste di vettori ed utenti nonché gli interventi
della magistratura in merito, sono lì a dimostrarlo).
……..
23
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
EVIDENZE
Ma tale situazione non può in alcun modo
essere imputata ai controllori che hanno
sempre operato ed operano nel pieno rispetto
delle norme vigenti, anche se carenti, se
raffrontate
al
quadro
di
riferimento
internazionale, cui l’Italia non ha potuto e
voluto
dare
seguito
per
deficienze
infrastrutturali ed organizzative del sistema di
circolazione aerea e di assistenza al volo.
24
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
Fattori Umani
Fattori umani
Tra i fattori umani che avrebbero concorso a produrre
l’evento, come già illustrato, il consulente indica:
1) il controllore GROUND era il meno esperto CTA del turno
di servizio (pur se la posizione GROUND era quella a
massimo carico di lavoro al tempo degli eventi) e non
aveva familiarità con la segnaletica esistente sulle vie di
rullaggio da/per il piazzale “Ovest”;
2) la procedura prevista per evitare l’attraversamento del
prolungamento della pista durante le operazioni di decollo
non veniva applicata;
3) la fraseologia utilizzata non era conforme alle prescrizioni
ICAO;
4) il CSO (caposala/supervisore) non era presente al suo
posto di lavoro al momento dell’incidente e non era
sostituito da altri.
25
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
Fattori Umani
Si controdeduce quanto segue:
1. Le abilitazioni a svolgere specifiche funzioni di controllo del
traffico aereo sono disciplinate da apposita regolamentazione
interna (ALL.23) che abilita gli operatori ad assolvere ai propri
compiti anche in condizioni di elevato carico di lavoro.
L’elemento “maggior esperienza”, per quanto lungamente
illustrato, non avrebbe in alcun modo evitato che si instaurasse
una situazione di “tragica incomunicabilità” tra pilota e
controllore in quanto nessun messaggio del pilota poteva far
sorgere in capo anche al “controllore più esperto” il dubbio
che l’aeromobile si trovasse sul raccordo sbagliato.
2. Su questo fattore si è appena argomentato nelle evidenze
(fattori ambientali) e nelle procedure e pratiche operative
(rullaggio da/per piazzale ovest)
26
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
Fattori Umani
3. Le norme e le procedure che regolano i servizi di assistenza al
volo sono disciplinate in Italia dal Doc 4444 PANS/RAC 501
dell’ICAO, con le differenziazioni ed integrazioni pubblicate in
AIP ITALIA e/o contenute in disposizioni/circolari operative
aziendali (Determinazione n. 37 del 12 aprile 1995, del direttore
Generale dell’ENAV all’epoca AAAVTAG).
Secondo quanto previsto dai paragrafi dal 2.5 al 2.9 della parte
X del Doc 4444 (ALL.26), il “read-back” integrale è richiesto al
pilota solo nei seguenti casi:



Nelle autorizzazioni riguardanti l’uso della pista per: entrare in
pista atterrare, decollare, attraversare la pista ed effettuare un
“back-track” in pista.
Nelle autorizzazioni di rotta ATC.
Nelle seguenti voci ed istruzioni ATC: Istruzioni di prua,
velocità, quota, pista in uso, regolazione dell’altimetro, codici
SSR.
…….
27
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
Fattori Umani
Nella fattispecie in esame il velivolo tedesco era stato istruito
a rullare tra un piazzale (ovest) ed un altro (nord-principale) con
l’istruzione a fermarsi in una posizione di stop intermedia. Siamo
quindi al di fuori delle ipotesi in cui il read back integrale è
obbligatorio.
In tutti gli altri casi le autorizzazioni e le istruzioni possono
essere confermate anche in maniera abbreviata o comunque
diversa da come sono state impartite (“acknowledged in a
manner”), purché la forma utilizzata indichi che esse sono state
comprese ed accettate.
Non esiste, invece, nel Doc 4444 un esplicito corrispondente
obbligo del controllore di riscontrare il read-back del pilota (“hearback).
……..
28
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
Fattori Umani
Solo nell’emendamento del 1 novembre 2001 l’ICAO, tra le
novità dell’emendamento 40 all’Annesso 11, ha introdotto il nuovo
paragrafo 3.7.3.1.2 secondo il quale il controllore
deve ascoltare il “Read-back” per accertarsi che le
autorizzazioni o le istruzioni siano state correttamente ricevute e
comprese dall’equipaggio di volo ed intraprendere immediate
azioni per correggere tutte le discordanze rilevate nel “Readback”. (ALL. 34)
Tale disposizione è stata recepita dall’ENAV mediante l’Ordine
di servizio n. 4 del 20/02/2002 del Direttore Generale, con entrata
in vigore il 18 marzo 2002. Solo a partire da tale data, quindi, lo
“hear-back” del controllore ha assunto precise connotazioni e
carattere obbligatorio.
………
29
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
Fattori Umani
Per quanto attiene più specificatamente le presunte omissioni del
pilota tedesco nel ripetere la prima autorizzazione al rullaggio
emanata dal controllore, si sottolinea che la parola “north”,
pronunciata dal controllore ground, non solo è inserita in un
contesto in cui risulta un mero ed automatico corollario del “R5”
(con l’unico scopo di “rafforzare” – senza per altro nessun
obbligo di farlo - la parola “R5” e distinguerla nettamente da “R6”)
ma soprattutto fa parte, insieme alle parole “stop bar” ed
“estensione”, di una stringa di informazioni che non rientra nei
suddetti casi in cui è obbligatoria la ripetizione fotocopia da parte
del pilota, non essendovi, per altro, alcun dubbio sulla
comprensione e sul significato dato dal pilota all’istruzione
ricevuta , avendo egli ripetuto correttamente il “R5”.
30
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
Fattori Umani
4. Come già specificato il CSO nell’allontanarsi
aveva lasciato un sostituto: aveva infatti delegato
le proprie funzioni all’altro CSO (Sig. Savarese
Francesco) presente che operava al centro dello
schieramento.
31
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
A conclusione delle evidenze e dei fattori umani che hanno
contribuito al realizzarsi del sinistro aereo, per quanto attiene i
profili di responsabilità dei controllori la CT del PM pone quindi in
risalto 2 cause fondamentali già menzionate:
 un errore da parte del controllore del Traffico Aereo operante
sulla frequenza GROUND il quale non rilevava, a causa della scarsa
familiarità con la segnaletica esistente sull’aeroporto, la posizione
errata dell’aeromobile tedesco, pur chiaramente comunicata dal
pilota e localizzata lungo un raccordo diverso da quello per il quale
era stato istruito, e lo autorizzava a continuare il rullaggio;
 La mancata implementazione delle procedure previste dagli
standards ICAO e relative alle limitazioni della movimentazione al
suolo degli aeromobili in condizioni di scarsa visibilità e in assenza
di idonee STOP BARs e/o di sistemi per prevenire gli ingressi in
pista non autorizzati (runway incursions).
32
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Su entrambi si è lungamente contro dedotto nelle pagine che
precedono, tuttavia appare opportuno soffermarsi ancora su tre
considerazioni fondamentali:
1. il pilota tedesco è stato molto chiaro nel confermare
l’instradamento per l’R5 e nel corso delle comunicazioni non ha
fatto mai sorgere nel controllore il dubbio che egli si trovasse sul
raccordo sbagliato.
2. La scritta S 4, disegnata in direzione opposta a quella del rullaggio
dell’aeromobile, è stata comunicata dal pilota al controllore in
modo del tutto normale e, quindi, non poteva attirare l’attenzione
né essere compresa. In ben 44 SIT svolte dal PM, in corso
d’indagini preliminari (dichiarazioni testimoniali rese tutte prima
del deposito della CT del PM ad eccezione di 2 – dirigente ENAV
Ciarniello e dipendente SEA Cavanna), solo 3 dei 44 intervistati
adr “conosceva Sierra 4?” rispondevano in senso affermativo,
specificatamente:
33
……
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
 il CTA Cecchetti che aveva fatto parte del G.d.L. per la proposta di
dislocazione di posizioni di stops per le esigenze di rullaggio degli
aeromobili di cui al resoconto di riunione del 13 marzo 1996 (ALL.1);
il pilota Peirano che però con molta schiettezza specificava che
Sierra 4 avrebbe potuto riferirla non ad una improbabile simbologia di
segnaletica orizzontale per il rullaggio degli aeromobili, bensì a quella
utilizzata per il posizionamento dei mezzi di soccorso (Sierra seguito
da un numero – a detta del teste - è il nominativo radio di tali mezzi);
il teste sottolineava inoltre che l’avvistare la scritta in parola dovrebbe
far insorgere il dubbio al pilota di trovarsi nel posto sbagliato;
il pilota Busato della Sirio S.p.A., aggiungendo però che non è mai
stato chiesto dagli operatori di Torre di riportare tali posizioni.
……
34
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Né tantomeno le evidenze emerse dalle SIT (in particolare si
rammenta quella del caposala Torsiello ( “…..non ho mai sentito
parlare di Sierra1,2,3 e 4” ) (ALL.39) e dalle prove documentali,
possono essere messe in discussione da recenti testimonianze rese
in aula ( vedi CTA Garofalo del 24/10/03) che danno la sensazione di
una difesa d’ufficio - da parte di chi , nell’ambito del CAV, espletava
saltuariamente funzioni vicarie - per timore di avere posto in essere
comportamenti omissivi in concorso con i responsabili locali, nel non
fornire con apposito O.D.S. o direttiva operativa, l’informazione
necessaria agli operatori di torre. (ALL.46)
Paura peraltro ingiustificata per il fatto che ENAV non aveva
conoscenza e competenza in materia di segnaletica orizzontale non
luminosa a Linate e comunque quelle “scritte”, non a norma, non
avevano alcuna caratteristica per essere diffuse tra gli operatori e
pubblicate, quand’anche SEA – DCA le avessero ufficialmente
esternalizzate.
...
35
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
L’insussistenza del sostenere la tesi della diffusione e quindi della
conoscenza delle posizioni SIERRA da parte dei CTA, cade a fronte delle
seguenti considerazioni:
La comunicazione contenente la “ proposta operativa” allegata al verbale
del marzo del 96’ (ALL. 1), così come definita dal Sig. Franco Leccese ex
dirigente del CAV di Linate (ALL.41) non è del CAV di Linate ma della DCA,
che l’ha indirizzata al CAV di Linate e quindi le firme Garofalo, Torsiello e
Freda, riconosciute dal teste Leccese, si debbono intendere, tutto al più,
per presa visione del documento della Direzione di Circoscrizione (peraltro
non essendovi data potrebbero essere state apposte in qualsiasi
momento). Da questo, a trasformare la comunicazione di un altro ente,
siglata a piè pagina non si sa quando, in disposizione del CAV ce ne
corre…….
…..
36
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Un dei firmatari della comunicazione in parola, il Sig.Torsiello (allora
capo sala) - che faceva parte del G.d.L. del CAV, cui pare fosse
assegnato il compito di finalizzare la “proposta” - nella dichiarazione
rilasciata in data 24/10/01 (ALL.39), affermava che lui stesso ed i
controllori avevano preso conoscenza di quelle scritte solo dopo
l’incidente nei discorsi tra colleghi e dai giornali. Un ulteriore conferma
che il discorso delle “pasticciate” STOP, apposte sulla cartina allegata
al noto verbale, erano conosciute da pochi intimi cui era affidato il
compito, in ambito uffici CAV, di predisporre, presumibilmente,
apposite direttive.
MA DI QUELLE DIRETTIVE NON VI È TRACCIA ALCUNA.
……
37
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
La dichiarazione resa, all’investigatore incaricato di ANSV, da parte del
controllore Consolini in data 20 maggio 2003 relativamente al fatto che i
raccoglitori rinvenuti ed analizzati dall’Autorità Giudiziaria e dagli
investigatori di ANSV in occasione dei sopralluoghi in Torre non
esistevano in sala operativa l’8 ottobre 2001, ma erano stati ordinati
dallo stesso, dopo l’incidente, reperendo il materiale fra documenti
abbandonati al I° piano della torre ed inserendo nella raccolta anche il
famoso verbale che suscitò il suo naturale interesse, nonostante non
rivestisse alcuna veste di ufficialità. (ALL. 44)
La dichiarazione firmata da 17 controllori di Linate, indirizzata ad ANSV,
relativamente alla non conoscenza del verbale in questione, né
dell’esistenza di segnali orizzontali indicanti posizioni di STOP
denominati S1,S2,S3,S4,S5. (ALL.45)
38
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
In buona sostanza, comunque, individuare delle posizioni nelle quali
arrestare il rullaggio degli aeromobili (STOP), non può equivalere a dare
per scontato che in quelle posizioni sia presente una specifica
segnaletica.
Se così fosse non avrebbe avuto senso l’espressione, “ report stop bar
before main runway extension” utilizzata dai controllori ground così
come disposto dall’ODS 35/97, qualora in quella posizione fosse noto
esservi – come oggi c’è – un apposito segnale. Ennesima conferma che
la carenza
di segnaletica non consentiva una chiara individuazione
delle posizioni di attesa lungo il R5 ed il R6.
39
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
3. Come già illustrato, le indicazioni S1, S2, S3, S4, S5 che nella
approssimativa enunciazione del CT del PM rappresenterebbero
punti, sulla base della regolamentazione vigente, che non
potevano essere oltrepassati senza specifica autorizzazione ATC,
in realtà erano mere indicazioni di eventuali posizioni nelle quali i
velivoli potevano essere istruiti dall’ATC a fermarsi (oggi sono
state opportunamente cancellate), funzionali alle esigenze di
utilizzazione del parcheggio ATA anche per aeromobili di
dimensioni superiori a quelle dei normali fruitori dell’Aviazione
Generale.
...
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Era infatti una improvvisata segnaletica orizzontale dedicata
esclusivamente al rullaggio degli aeromobili commerciali di tipo
narrow – bodies da/per l’ATA in virtù dell’esigenza di destinare ai
medesimi alcune piazzole nell’area in parola.
Un’esigenza sorta nel 1996 e legata ad una situazione temporanea
superata dalla successiva riorganizzazione delle operazioni di
volo sullo scalo milanese.
In realtà tali aeromobili – in assenza di una necessaria rete
semaforica - se avessero percorso la porzione nord del R5,
avrebbe interferito, in virtù della loro apertura alare, con la
circolazione di autoveicoli lungo la strada perimetrale che
fiancheggia il raccordo.
…..
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
E’ quanto si legge nel punto 2 della lettera della DCA di Linate
indirizzata al CAV di Linate acclusa al famoso verbale del 13
marzo 1996 (ALL.1).
Il citato foglio recita in proposito :”Qualora non venisse realizzata
la semaforizzazione, gli aa/mm narrow-bodies dovranno rullare sul
raccordo 6, pista turistica, raccordo 5 fino al piazzale principale”.
La disposizione riguardava le partenze per entrambe le testate
(36R-18L).
Le improprie scritte orizzontali (vedi ALL.17 bis) - con indicazioni
in lettere e numeri apposti sulla pavimentazione - non avevano
nulla a che vedere con le tradizionali indicazioni di posizioni di
attesa asservite alla pista principale per disciplinare l’involo degli
aeromobili, ma servivano solo a regolamentare il rullaggio degli
aeromobili che andavano ad impegnare la pista turistica che
fungeva da raccordo. Pista turistica che, per le sue ridotte
dimensioni (620 metri al di fuori delle tradizionali categorie ICAO),
era scarsamente utilizzata per decolli ed atterraggi.
...
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Che questa pasticciata “segnaletica” non poteva essere nota agli
operatori aeronautici, almeno
essa assegnare la CT del PM,
per le funzioni che vorrebbe ad
trova conferma oltre che dalle
numerose testimonianze rese, di cui si é detto sopra, e dalla loro
inesistenza sulla cartografia ufficiale, anche dagli interventi
effettuati dopo l’incidente per adeguare la segnaletica orizzontale
e verticale alle previsioni dell’Annesso 14:
...
43
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Sul R 6 le indicazioni S 4 ed S 5 posizionate prima delle piazzole
sono state cancellate e sono state realizzate, in armonia con le
indicazioni ICAO, nuove segnaletiche di posizione attesa di tipo A e
B (runway holding position markings – pattern A and B) (vedi
ALL.18 bis). Allo stesso modo sono state cancellate le non più
necessarie indicazioni S 1 ed S 2 sulla pavimentazione, lato nord
dell’R 5 e sono rimaste, adeguandole alle raccomandazioni ICAO le
segnaletiche orizzontali di posizioni di attesa di tipo B, prima e
dopo il prolungamento asse pista 36 R.
le indicazioni in lettere e numeri sul R 6 e sul R 5 sono
contenute, come da norme ICAO, in segnaletica verticale
(luminosa). Segnaletica inesistente all’epoca dell’incidente.
...
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
In buona sostanza la scritta S 4, apposta sulla pavimentazione,
fuori da ogni previsione normativa, avrebbe dovuto già da molto
tempo essere cancellata (v.All.17 bis) – cessate le esigenze di
quel farraginoso rullaggio concordato nel 96’ – ed appare di tutta
evidenza che la comunicazione fatta dal
pilota del Cessna
relativa ad una segnaletica (S 4), fuori norma e sconosciuta,
non poteva in alcun modo essere compresa dal controllore
Ground nei termini che gli si vorrebbero attribuire di una sorta di
“campanello di allarme” non percepito.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Quando il contesto organizzativo
-non solo è complesso come lo era a Linate all’epoca dei fatti
ancor più di oggi,
- non sintonizzato con le norme internazionali,
- tale da favorire l’errore del pilota,
non si può pretendere che,
in condizioni di apparente normalità,
un operatore di terra
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Così come sulla seconda presunta causa, laddove la
normativa riferita e prodotta in allegato fa chiaramente
comprendere come la prassi operativa effettiva di Linate, nelle
condizioni di visibilità in atto, certamente non poteva essere
quella di limitare le movimentazioni ad un solo aeromobile per
volta sulla scorta delle indicazioni non recepite dall’Italia
dell’Annesso 14 ICAO.
Né tanto meno di fermare tutti gli aeromobili allo Stop del
prolungamento asse pista 18L/36R in funzione di
atterraggi/decolli sulla base dell’ ODS 35/97.
ODS peraltro contingente ad un episodio, superato da
normative nazionali (AIP) ed interne (IPI) superiori sul piano
della gerarchia delle fonti.(ALLEGATI 3 e 5 ).
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Aspetto peraltro che è da ritenere acclarato già in sede di indagini
preliminari, laddove - per quanto afferisce alla posizione del
controllore GROUND - il contenuto dell’avviso di conclusione delle
indagini in parola ed, in particolare, il dispositivo della richiesta di
archiviazione delle posizioni del controllore di Torre (Massimiliano
Sartor) e del capo turno in Torre (Giorgio Usai) – per il quale era stata
chiesta assistenza tecnica dello scrivente – avvalorano quanto sin qui
argomentato.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Considerazioni che riprendono tutte le controdeduzioni alla CT
del PM svolte nella presente relazione tecnica con particolare
riferimento alla presunta violazione dell’ODS ENAV n°35/97
(”impossibilità oggettiva dell’evento psicologico-visivo e del nesso
teleologico fra regola preventiva ed evento dannoso”) ed alle modalità
attuative del capitolo IV della disposizione DOP 2/97 in relazione alle
condizioni di visibilità esistenti a Linate all’atto dell’incidente
(”condizioni di visibilità 2 per normativa insufficiente a delineare
l’obbligo o anche la raccomandazione a far muovere un aeromobile
alla volta nell’area di movimento”).
Non viene mosso per questi aspetti alcun rimprovero di
scostamento rispetto alle regole vigenti, né attribuzione di colpe
specifiche o di violazione di regole prudenziali, di attenzione e
capacità (v.rilievi mossi nella CT del PM relativamente alle
insufficienze di addestramento ed aggiornamento).
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
In conclusione, sorprende che la CT del PM abbia tralasciato altre
cause, a mio avviso, ben più importanti quali:
1. LA MANCANZA DI ABILITAZIONE DEI PILOTI TEDESCHI AD OPERARE IN
LVP.
2. LA MANCANZA DI CERTIFICAZIONE DELL’AEROMOBILE AD OPERAZIONI
IN LVP.
3. MANCATI CONTROLLI DA PARTE DELLA DCA IN ARRIVO ED IN PARTENZA
SULL’ABILITAZIONE DEI PILOTI E SULLA CERTIFICAZIONE DELLA
MACCHINA, NONOSTANTE ANCHE IL PIANO DI VOLO NE FACESSE
RIFERIMENTO NELLA SEZIONE INFORMAZIONI.(ALL.47)
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
A tali fattori causali, anche in corso di dibattimento, non è stato dato
sufficiente peso da parte di alcuni testi, a mio avviso, trovando
giustificazioni in una presunta carenza normativa per l’ Aviazione
Generale che, di fatto, privando il sistema dell’Aviazione Civile di
strumenti sanzionatori, ne avrebbe liberalizzato l’attività anche in
presenza di LVP.
E’ bene in proposito chiarire che ricade comunque su tutti i piloti
(Aviazione Commerciale e Generale) l’obbligo di rispettare la
segnaletica orizzontale e verticale durante le operazioni di rullaggio,
carente che sia e, nel dubbio, richiedere specifica autorizzazione per
superare barriere d’arresto a luci rosse attivate o segnali di Stop, che
il controllore non è tenuto a conoscere qualora non rese allo stesso
note (attraverso pubblicazioni aeronautiche o ordini di servizio), come
nel caso di specie per quanto già annotato in precedenza.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Sotto questo profilo – pur con profondo rispetto per le sfortunate vittime e
solidarietà con i loro familiari – non si può non riconoscere che, unitamente al
concorso di altri fattori organizzativi, risulti piena la responsabilità dei piloti del
Cessna nella produzione dell’evento in quanto con imperizia, imprudenza e
negligenza, utilizzando un mezzo non certificato per operazioni in bassa
visibilità e non essendo essi stessi abilitati ad operare in bassa visibilità
(entrambi abilitati ad operazioni in CAT I) completavano un avvicinamento ed
un atterraggio, sull’aeroporto di Linate, aperto nella situazione in essere solo
ad operazioni di CAT III.
Nella circostanza l’ufficio controllo traffico della direzione di circoscrizione
aeroportuale ometteva di effettuare i previsti controlli ed adottare le relative
misure cautelari.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
A questa prima infrazione alle regole del volo seguiva la seconda che
risultava fatale. Perdurando una situazione di operatività aeroportuale
di CAT III e condizioni di bassa visibilità (condizioni di visibilità 2) i
piloti - omesso anche in questo caso dall’ufficio controllo traffico della
DCA qualsiasi intervento restrittivo – iniziavano le operazioni di
rullaggio percorrendo erroneamente la via di rullaggio R6, anziché la
R5 come chiaramente istruita dal controllore.
Ben due anelli (i primi) della catena degli eventi che hanno portato al
disastro aereo non venivano interrotti: bastava che uno solo lo fosse
stato, magari anche per l’intervento dell’autorità dell’Aviazione Civile
preposta a vagliare certificazioni ed abilitazioni, e l’incidente non
sarebbe avvenuto.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
MA BEN PIÙ GRAVE APPARE IL TERZO DEGLI ANELLI DELLA
CATENA DEGLI EVENTI
Il pilota, come normalmente avviene in tutte le autorizzazioni di
partenza e così pure di arrivo, riceve l’ordine dal controllore
(comunque lo stesso voglia essere interpretato) fino a destinazione
(es.autorizzazione di partenza con instradamento in rotta) oppure
fino ad un punto finale o autorizzazione limite (es.posizione attesa
della pista in uso o altro stop di attesa intermedio) sul quale il pilota
è tenuto ad attendere.
Sono istruzioni intermedie che non possono essere intese nel modo
più assoluto come permissive ad omettere di richiedere ed ottenere
le autorizzazioni essenziali per operare in sicurezza, quale quella,
nello specifico, di attraversare la pista in uso.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Le procedure e la fraseologia previste dalla documentazione ufficiale
nazionale ed internazionale, più volte richiamata, impongono ai piloti
di formulare questa richiesta ed una volta ottenuta l’autorizzazione,
attraversare la pista nel modo più rapido possibile e richiamare “pista
libera”.
Guai se così non fosse. Si potrebbe giungere a paradossali eccessi
interpretativi quali quello che un’autorizzazione in partenza fino
all’aeroporto di destinazione con specifico rullaggio ed instradamento
in rotta, sarebbe bastevole per il pilota per non richiedere all’ATC
(oltre ad un'altra miriade di autorizzazioni intermedie) né
l’autorizzazione al decollo in partenza, né quella di atterraggio in
arrivo. Ma tutto ciò appare ridicolo. Questo poteva essere per i pionieri
del volo nei primi del 900’ quando l’ATC ancora non esisteva.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Non
ha rilievo, a mio parere, cercare giustificazioni
nell’insufficienza di norme regolatrici le operazioni dell’Aviazione
Generale in quanto la DOP 2/97 - che disciplina la circolazione
aerea in bassa visibilità - pur essendo atto di emanazione ENAV è
stato oggetto di concertazione con ENAC (vedi preambolo
ALL.30) così come con ITAV per le parti che, in tutta evidenza,
non rientrano nelle competenze dell’AV.
Infatti le operazioni dell’aeromobile, in particolare, le minime
operative fissate dall’esercente (commerciale o non) così come
indicate dall’ICAO nell’ Annesso 6 - ALL.46 (tra i pochi Allegati
che certa dottrina ritiene recepito tramite il DM 38T del 30 marzo
1998 che approva i regolamenti JARS – OPS 1 e 3) e nel doc.8168,
non attengono ai compiti ENAV.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Per queste ragioni la DOP 2/97 - nell’elencare limitazioni ai decolli
in bassa visibilità che riguardano tutti gli aeromobili distinti per
categorie l’ICAO (doc.8168) - non fa che riprendere una norma
che ENAC stessa ha diffuso tramite AIP Italia RAC-1-36 para.9.4.2
ed. febb.2001, nella cui introduzione si fa un richiamo esplicito a
compiti e responsabilità dei piloti (ALL.46).
La norma in parola vincola le operazioni di decollo in bassa
visibilità (RVR < 150 mt. per cat.A,B,C, e < 200 mt. per cat.D)
all’approvazione di ENAC, specificando anche che i minimi di
decollo stabiliti dall’esercente, in accordo alle norme fissate da
ENAC, sono espressi come valore limite di RVR o visibilità.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
La norma è talmente restrittiva da imporre al comandante
dell’aeromobile, anche in assenza di dati di RVR o visibilità, di
decollare solo se è in grado di stabilire che tali valori siano uguali o
superiori al minimo richiesto.
E’ un presupposto irrinunciabile che, nell’ottica dell’Assistenza al Volo
e nei principi generali che ne ispirano l’azione, impone di non fare
distinzioni – nel garantire il rispetto degli standard di sicurezza – tra
piloti dell’Aviazione Generale e Commerciale. Nella comunità
internazionale aeronautica, in presenza di applicazione di medesime
regole del volo (IFR-volo strumentale nel caso in specie), l’ATC non
può e non deve discriminare tra voli commerciali e non.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Non è quindi esatto, ribadisco, sostenere che – nonostante le autorità
dell’A.C. di un altro Stato e l’esercente, avessero stabilito che
l’aeromobile non fosse certificato per operazioni in LVP, vale a dire al di
sotto di 400 metri ed i piloti anche non fossero abilitati alle operazioni in
parola - non vi fossero regole all’epoca in Italia e quindi
conseguentemente opportunità di interventi sanzionatori e misure
preventive.
Le regole concertate tra Enti c’erano ed erano ben chiare.
Rivolte a tutti gli esercenti e quindi “operators” di cui l’ICAO da un
esatta definizione: “Operator. A person, organization or enterprise
engaged in or offering to engage in an aircraft operation”.
Non vi é traccia di distinzione fra Aviazione Commerciale e Generale
nel corpo delle norme sopraccitate anche se, certamente, dopo il
disastro di Linate, la produzione normativa in materia è stata
ovviamente più circostanziata.
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CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI PARTE
CAUSE
Concludo con un esempio che credo aiuti a far comprendere come, per
un esperto di sicurezza e prevenzione, rimanga difficile non ritenere
concause o quantomeno fattori fortemente contributivi nella produzione
dell’evento le carenza di certificazione ed abilitazione ed i mancati
controlli di cui si è relazionato.
Come dire che a fronte di una strage in autostrada, per erronea
intrusione nella direzione opposta a quella del traffico, provocata da un
autobus non omologato o non revisionato, alla cui guida era un
conducente in possesso di patente b ma privo di quella k, subito dopo
aver passato il controllo di una pattuglia della polizia, non vi sia nesso
causale tra queste evidenze e la produzione dell’evento.
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