Presentazione di PowerPoint - Consultori Emilia

Epidemiologia delle Malattie
Sessualmente Trasmesse: il concetto
di popolazione vulnerabile
M. Agnese Latino
Ivano Dal Conte
•OIRM-Sant’Anna, Torino
•OSPEDALE Amedeo di Savoia Torino
Col termine di Malattie Sessualmente Trasmesse
(MST) o meglio Infezioni Sessualmente Trasmesse
(IST) viene indicato un grande numero di
patologie solitamente suddivise in:
IST “classiche” o Malattie veneree
IST “di seconda generazione” comprendenti oltre
20 agenti eziologici differenti.
IST “classiche”
IST “di seconda
generazione"
•sifilide
•condilomi
•gonorrea
•herpes genitale
•linfogranuloma venereo
•infezioni da clamidia
•ulcera molle
•infezioni da trichomonas
•uretriti aspecifiche
•vaginiti aspecifiche
•M.I.P.
• ………………………..
Le IST rappresentano un importante problema di sanità
pubblica per i risvolti sanitari, sociali ed economici che
comportano.
La loro importanza è determinata sostanzialmente da tre
fattori:
1. I tassi di prevalenza che le collocano fra le più diffuse
cause di morbidità nella popolazione in età fertile ed
economicamente produttiva (15-49 anni)
2. Determinano sequele e complicanze, spesso severe,
soprattutto a carico dell’apparato genitale femminile
3. Giocano un ruolo nell’incrementare il rischio di
trasmissione dell’HIV
IST: complicanze e sequele
•
•
•
•
•
•
•
Malattia infiammatoria pelvica
Gravidanze extrauterine
Infertilità (maschile, femminile)
Infezioni connatali e perinatali
Neoplasie ano-genitali
AIDS
Morte
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Organizzazione Mondiale della Sanità
Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4
patologie* 1999
Europa orientale e Asia centrale
22 milioni
Nord America
14 milioni
Europa occidentale
17 milioni
Asia dell’Est e Pacifico
18 milioni
Nord Africa e Medio-oriente
10 milioni
Totale mondiale: 340 milioni
Asia del Sud e del Sud-Est
151 milioni
America latina e Caraibi
38 milioni
Africa Subsahariana
69 milioni
Australasia
1 milione
*Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi
Trichomonas
11.000.000
Chlamydia
5.000.000
Gonorrea
1.000.000
Sifilide
140.000
Infezioni sessualmente trasmesse:
nuovi casi annui
(O.M.S. 1990 - 1995 - 1999)
Infezione
Trichomonas v
Gonorrea
Chlamydia
Sifilide
Totale
Nuovi casi (milioni)
1990
120
25
50
3.5
198.5
1995
170
62
89
12
333
1999
174
62
92
12
340
Un terzo dei casi riguarda giovani di età < 25 anni
Trend dell’infezione da Chlamydia e dei condilomi in
Gran Bretagna (1990-1999)
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
1990
1991
1992
1993
1994
Chlamydia
1995
1996
Condilomi
1997
1998
1999
Trend dell’ infezione gonococcica e da HSV in
Gran Bretagna
(1990-1999)
19000
17000
15000
13000
11000
9000
7000
5000
3000
1000
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Gonorrea
1996
HSV
1997
1998
1999
Fattori che influenzano l’incremento delle IST
• Cambiamento delle abitudini sessuali
Inizio precoce dei rapporti sessuali
Maggiore promiscuità sessuale
• Largo uso dei metodi contraccettivi
• Maggiore mobilità della popolazione mondiale
Turismo
Lavoro
Flussi migratori
Maggiore mobilità della popolazione mondiale
(lavoro, flussi migratori)
Gradiente Est-Ovest
Gradiente Sud-Nord
L’Epidemiologia delle IST in Italia
Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al 1990
sono stati quelli relativi alle denuncie obbligatorie (dati
ISTAT).
I dati ISTAT non riportano alcun dato sulle IST di seconda
generazione.
Includono solo 2 IST, sifilide e gonorrea, e indicano che
queste malattie sono in progressiva diminuzione.
Sottostimano la vera frequenza di sifilide e gonorrea
(che è almeno doppia rispetto ai dati delle denuncie
ISTAT).
La conoscenza dell’epidemiologia delle
IST è complicata dal fatto che solo una
parte dei casi viene riconosciuta.
I pazienti con IST non vengono
convogliati in un unico tipo di struttura
clinica, ma si distribuiscono in diverse
realtà sanitarie del territorio.
Solo una parte dei casi di IST viene riconosciuta
CASI DIAGNOSTICATI
CASI NON DIAGNOSTICATI
Asintomatici
Oligosintomatici
Diagnosi errate
Autoterapia
Istituto Superiore di Sanità
Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST
Attivo dal 1991
Sistema sentinella
o
o
o
o oo
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
47 centri pubblici
specializzati nella
diagnosi e cura
delle IST
ooo
o
oo
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
O Centri ginecologici
o Centri dermatologici
o
o
Istituto Superiore di Sanità
Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST
o
o
47 centri IST pubblici
o
o oo
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
ooo
o
oo
o
o
o
o
o
o
oo
o
o
o
o
o
o
Pazienti con una nuova diagnosi di IST
- dati demografici
- dati comportamentali
- offerta del test HIV
Istituto Superiore di Sanità
o
o
o
Distribuzione delle IST per sesso
Sorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)
Infezioni NG-NC*
Condilomi Acum.
Herpes genitale
Sifilide latente
Inf. da Chlamydia
Gonorrea
Sifilide I-II
.
Inf. Trichomonas
20 18 16 14 12 10 8
6
4
2
0
Uomini
*Uretriti e vaginiti non gonococciche-non clamidiali
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20
Donne
N. casi (migliaia)
9782 diagnosi di IST nel periodo 1/2001-6/2003
CANDIDOSI VAGINALE
3463
3463
CERVICITE DA MICOPLASMI
2282
VAGINOSI BATTERICA
1114
MOLLUSCHI CONTAGIOSI
180
SCABBIA
35
CONDILOMI
1117
CHLAMYDIA
446
TRICOMONIASI
236
URETRITI ASPECIFICHE
209
SIFILIDE SIEROLOGICA
185
GONORREA
152
HERPES
148
SIFILIDE I-II
112
PEDICULOSI PUBICA
MST CLASSICHE 29 %
64
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IST CLASSICHE 2001-2003
CONDILOMI
41%
CHLAMYDIA
17 %
TRICOMONIASI
9%
URETRITI ASPECIFICHE
8%
SIFILIDE SIEROLOGICA
7%
GONORREA
6%
HERPES
6%
SIFILIDE I-II
4%
PEDICULOSI PUBICA
2%
0
200
400
600
800
1000
1200
Distribuzione per sesso
UOMINI
50
DONNE
48
40
31.4
29.5
30
%
20.5
20
13.5
8
10
0.5
2.6
0
CONDILOMI
ANOGENITALI
CHLAMYDIA
TRICOMONIASI
URETRITE/CERVICITE
ASP.
Distribuzione per sesso
UOMINI
DONNE
8
8
8
7
6.5
6.5
6
%
4
3.5
2.7
2
1
0
HERPES GENITALE
SIFILIDE I-II
SIFILIDE
SIEROLOGICA
GONORREA
Prevalenza delle infezioni negli adolescenti
40
35
37.5
30
25
20
15
30.3
24.7
22.3
10
5
0
Donne
Uomini
Adolescenti
Età > 20
Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari
40
35
30
36.5
33.3
25
20
15
24.6
21.6
10
5
0
Donne
Non Comunitari
Uomini
Comunitari
Prevalenza delle infezioni nei pazienti non comunitari
5.9
Sud America
31.1
20
Asia
28.2
52.5
Africa
37.8
18.8
Europa Or.
41.5
30.8
Europa Occ.
21.6
0
10
20
30
Donne
Uomini
40
50
60
Epidemiologia di Chlamydia
• Incidenza: Circa 4 milioni di nuovi casi/anno negli U.S. e 5
milioni in Europa
• Una delle IST batteriche più diffuse
• Tassi 4x più alti nelle donne
• La sua prevalenza decresce nei paesi in cui vengono applicati
programmi di controllo (screening)
• Elevata trasmissione sessuale (>50%)
• Trasmissione perinatale (congiuntivite neonatale) nel 30-50% dei
neonati esposti
Chlamydia trachomatis
L’infezione può presentarsi in modo:
Sintomatico
SINTOMI ASPECIFICI
SINTOMI LIEVI
SINTOMI PIU’ IMPORTANTI (più rari)
LEUCOXANTORREA
DISPAREUNIA
ALGIE PELVICHE
DISURIA
URETRITE
L’infezione può presentarsi in modo:
Asintomatico o paucisintomatico
25-30%
70-80%
delle infezioni
maschili
delle infezioni
femminili
(McIlhaney, 2000)
Infezioni da Chlamydia t.: quadri clinici
(PID)
30% dei casi non trattati
INFEZIONE ASCENDENTE
Chlamydia — Rates by gender: United States,
1984–2003
Rate (per 100,000 population)
500
400
300
Men
Women
200
100
0
1984
86
88
90
92
94
96
98
2000
02
Chlamydia t.: fattori di rischio
Età < 25 anni: rappresenta il principale
fattore di rischio
Oltre il 70% delle infezioni sono
diagnosticate in donne di età compresa
tra i 15 ed i 24 anni
CDC: 2000
Munk: 1999
Mangione-Smith: 1999
• LA PREVALENZA IN ITALIA DELLE
INFEZIONI GONOGOCCICHE E’
ANDATA VIA VIA DIMINUENDO , MA…
CLINICA
• PAZ. SINTOMATICI : 89%
• DONNE 69%
• UOMINI 96%
• SINDROME D’ESORDIO:
• 50% PERDITA VAGINALE
• 21% DOLORE PELVICO
• 29% ASINTOMATICHE
• SOLO 4% UOMINI ASINTOMATICI
Orientamento sessuale
OMOSEX
BISEX
ETEROSEX
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
•
•
•
COITARCA : 16 ANNI
PROSTITUZIONE : 17,5%
TD : 2\63
ALCOL : 30%
N.RO MEDIO PARTNERS VITA : 56
STORIA DI ABUSO SESSUALE : 10%
RECENTI VIAGGI ALL’ESTERO : 41%
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
•
•
ULTIMO PARTNER: CASUALE 61%
RAP.VAGINALI NON PRO. : 72%
RAP.ORALI NON PRO.
: 89%
RAPPORTI ANALI NON P. : 72%
PREGRESSE MST
: 46%
HIV POS :
:20%
Virus epatitici :
epidemiologia e prevenzione
Le epatiti sono causate da infezioni virali
sistemiche
I modi di trasmissione sono molteplici ma…
Il comportamento sessuale può influenzare
profondamente il rischio di acquisizione
alcune forme
Queste infezioni possono essere prevenute
mediante l’uso di vaccini specifici
di
Virus dell’Epatite A
EPIDEMIOLOGIA GENERALE
E’ UN VIRUS UBIQUITARIO CHE CAUSA
SPORADICI ED EPIDEMICI
CASI
LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE
India : 98%
Italia : 90%
USA : 10-25%
Svizzera : 5%
Virus dell’Epatite A : Trasmissione
sessuale
La trasmissione sessuale è certa
Il suo ruolo è più importante nei paesi
industrializzati e con buon livello
igienico
L’importanza del comportamento sessuale
nel determinismo dell’infezione varia
a seconda dei differenti gruppi di
popolazione considerati e delle pratiche
sessuali
Virus dell’Epatite B
EPIDEMIOLOGIA GENERALE
E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 2Miliardi di
persone esposte, 300milioni di portatori
LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE
Africa : 90% ---10-20% carriers
Italia : 40% --- 0,7-3,2% carriers
USA : 7% ---0,4% carriers
Virus dell’Epatite B : Trasmissione
sessuale
La trasmissione sessuale è certa
L’importanza del comportamento sessuale
nel determinismo dell’infezione varia
a
seconda dei differenti gruppi di
popolazione
considerati e delle pratiche sessuali
Virus dell’Epatite B : Trasmissione
sessuale
Nelle donne partners di HBsAg+ il tasso
di positività è maggiore che nelle
donne
con partners negativi
27%-----11%
Tra i contatti di soggetti con epatite
HBV
acuta i partners sessuali erano
più esposti
18%----0%
Virus dell’Epatite B : Trasmissione
sessuale
Il numero dei partners è sicuramente
correlato al rischio per HBV ;tra i
clienti di centri MST :
21% se >5 prtn ultimi 4 mesi
6% se < 5
Altri parametri:
 numero partner totali
Altre STD ( sifilide, gonorrea, HSV2)
Virus dell’Epatite B : Trasmissione
sessuale
FATTORI DI RISCHIO:
NUMERO PARTNERS
60,5% > 10 PRTN ULTIMI 6M
30,9% < 10 PRTN ULTIMI 6M
 Studio Denver : >1000 prtn totali per ogni sogg.
Le % sono diminuite dopo l’avvento dell’’AIDS ( adozione
di pratiche di safer sex)
Virus dell’Epatite C
EPIDEMIOLOGIA GENERALE
E’ UN VIRUS UBIQUITARIO : 200 milioni di
persone esposte
LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE
Italia : 1,5 milioni di infetti
USA :
4,0 milioni di infetti
LA PREVALENZA E’ INFLUENZATA
DALL’ETA’ E
DA SITUAZIONI
PARTICOLARI
Virus dell’Epatite C : Trasmissione
sessuale
La trasmissione sessuale è riconosciuta , anche
se il dato è ancora controverso
La trasmissione sessuale del virus è molto meno
efficiente di quella di HBV e le ragioni di tale
caratteristica sono al momento sconosciute
Interazione tra HIV e IST
La
distruzione dell’ epitelio e della mucosa
(lesioni ulcerative)
La
risposta infiammatoria potrebbe richiamare
cellule (linfociti e macrofagi) infettate dall’HIV o
bersaglio per questo virus
La
stimolazione della risposta immunitaria può
stimolare la replicazione dell’HIV
L’immunosoppressione
indotta da alcuni
microrganismi potrebbe determinare una
aumentata suscettibilità o aumentata diffusione
del virus
Le evidenze disponibili
dimostrano che il controllo delle
IST gioca un ruolo fondamentale
nella riduzione della trasmissione
sessuale dell’infezione da HIV
Infezione da HIV in pazienti con IST: sieroprevalenza per anno
Sorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)
16
% HIV+
12
8
4
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
maschi
femmine
Sieropositività per HIV in relazione al numero di partner
sessuali negli ultimi 6 mesi in pazienti con IST
Sorveglianza Nazionale MST 1991-2001 (67.879 casi)
N. partner
HIV+
1
7,1 %
2-5
8,6 %
6-10
24,5 %
>10
23,7 %
FATTORI di RISCHIO IST
CATEGORIE
COMPORTAMENTI
• età < 25 aa
• elevato n° di partners
• omo-bisessuali
• partner con IST
• provenienza geografica
• età 1° rapporto  15 aa
• aree urbane
• rapporti non protetti
• [ basso ceto sociale ]
• sesso per denaro
• uso di droghe e/o alcool
La gestione clinica di un paziente
con IST
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anamnesi
Visita
Diagnosi corretta
Trattamento rapido ed efficace
Counselling
Prevenzione
Partner-notification
Case-reporting
Follow-up
Gli obiettivi di una corretta
gestione clinica
• Porre una diagnosi corretta
• Garantire un efficace terapia
• Ridurre/prevenire futuri comportamenti a
rischio
• Assicurare una buona aderenza alla
terapia
• Garantire il\la partner notification e il suo
trattamento
I sintomi sono spesso comuni..
I quadri clinici d’esordio più frequenti sono 3
PERDITE URETRALI O VAGINALI
LESIONE ULCERATIVA
LESIONE ESOFITICA
Altri quadri possono essere osservati:
dolore quadrante addominale inferiore
tumefazione testicolare
adenopatia inguinale
FREQUENTEMENTE IL PAZIENTE E’ TOTALMENTE ASINTOMATICO
Non vanno dimenticati…
Sintomi generali , quali febbre, perdita di peso,
macchie sulla pelle e colore giallognolo della cute
E va sempre tenuto alto il
sospetto di malattia in caso di
sesso non sicuro!
Prevenire: cosa e come?
• L’abc della prevenzione :
– A = abstain
– B = be faithful
– C = consistenly use a latex condom
properly
Prevenzione….
• Abolire il silenzio, la stigmatizzazione e la
vergogna
• Informare e formare
• Dare opportunità ai piu’ giovani di
affrontare con abilità le difficoltà della
vita
Prevenzione….
• Creare servizi “friendly”
• Promuovere i test diagnostici
• Coinvolgere i giovani nella prevenzione
Prevenzione….
• Coinvolgere le persone sieropositive o
coinvolti nel problema IST
• Creare il supporto sociale
• Raggiungere i gruppi più vulnerabili