NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE BENIGNA

Fisiologia e morfo-eziologia del
rene nell’ipertensione
DOTT. Giacomo Dell’Antonio
U.O.Anatomia Patologica
12 marzo 2012
[email protected]
IPERTENSIONE: ORGANI BERSAGLIO
Vasi  Aterosclerosi
Cuore  malattia coronaria
ipertrofia del ventricolo sinistro
Occhi
 retinopatia
Encefalo
 malattia cerebrovasculare
di piccoli/grandi vasi
Reni  nefroangiosclerosi arteriolare ipertensiva
(Flusso Ematico Renale) ammonta a circa
1000 ml/min (20% circa della gittata cardiaca)
Note anatomiche sul rene
• Ogni rene pesa circa 125-170 g e misura 11,5 +/1cm
• Nei 2 reni va circa il 20-25% di ogni gittata di cui il
90% nella corticale.
• Arterie interlobari-arcuate-arciformi-afferentiGLOMERULO-efferenti-vasa recta arteriosi
• 150 litri di pre-urina si concentrano in 1 litro di urina
Aspetti macro rene normale
La regola del “4” nel rene
macro
•
•
•
•
Glomeruli: filtrazione
Tubuli:riassorbimento
Vasi: nutrimento
Interstizio: supporto, chemochine
Aspetti istologici
Aspetti istologici
•L’arteria renale riceve circa 1/5della gettata sistolica
•Il 95% irrora la corticale, il 5% la midollare
IPERTENSIONE DANNO CORTICALE
IPOTENSIONE DANNO MIDOLLARE
Considereremo:
•Principi fisiologia renale
•Determinanti della normale pressione e ruolo del rene
•Ipertensione e rene
•Patologia dell’ipertensione
•Patogenesi dell’pertensione essenziale
•Patogenesi dell’ipertensione secondaria
•Target fisiologici nell’ ipertensione
•Danno miocardico
•Danno vascolare
DEFINIZIONE DI NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE
IPERTENSIVA
Complesso delle alterazioni funzionali ed anatomiche
del letto vascolare renale dovute all’ipertensione
arteriosa >89 >139, sia essa essenziale che secondaria
IPERTENSIONE COME CAUSA D’ INGRESSO IN DIALISI:
USA:
34%
Europa: 12 %
Francia: 21%
Italia:
27%
(Data from European Dialysis and Transplant Association (EDTA) registry)
Corrispondenza biunivoca tra rene e
ipertensione
Il rene e’ causa ma
anche bersaglio dell’ipertensione!
Quindi circolo vizioso:
Ipertensione aumenta danno renale
Danno renale aumenta l’ ipertensione
Ipertensione classificabile per
PER CAUSA
A> essenziale B> secondaria
PER EFFETTO SULL’ORGANO
a> benigna b> maligna
(questo e’ quello che vediamo noi al microscopio,
ripeto NON è solitamente una diagnosi istologica!)
Nota: spesso clinicamente il paziente si presenta
con quadro clinico avanzato in cui e’ difficile stabilire
l’origine della causa ipertensiva, si vede solo un danno
morfologico (conseguenza)
PER CAUSA
A) Ipertensione essenziale 90-95%
Non vi e’ una sola causa specifica ma più fattori
concorrono in modo non ben identificabile e di
solito con il coinvogimento di piu’ organi
Nessuna patologia identificabile nei vari organi
Nessun modello preciso di patogenesi
Attenta anamnesi anche delle abitudini di vita
( fattori esogeni)
Patogenesi ipertensione essenziale
Possibili cause da indagare:
Incremento ritenzione idrica NAS ( funzione renale ok)
Cambiamenti nell’espressione, attivita’ o livelli dei canali,
trasporto o bilancio ionico (genetico)
Eccessiva assunzione di sale, liquirizia, dieta con lipidi
Incremento delle restistenze periferiche per incremento
tono vascolare ( fumo/farmaci)
Incremento di ritenzione NAS
1-6% delle ipertensioni arteriose essenziali
Più frequente nel maschio
Età di comparsa verso 50 anni ( razza)
EZIOPATOGENESI POSSIBILI
- idiopatica?
- evoluzione di una nefrangiosclerosi benigna non curata
- sclerodermia (crisi sclerodermica)
- alterazioni della coagulazione ( causa o effetto?)
B) Ipertensione secondaria (5-10%)
CAUSA PRINCIPALE: Renale
(altre: endocrina, vascolare, neurogena)
1. Renina - angiotensina
CAUSA PRINCIPALE: stenosi arteria renale
 aumento secrezione renina
 aumento angiotensina II
 aumento pressione per vasocostrizione
 aumento volumi ECF ( ritenzione NaCl )
2. Danno parenchima renale
QUALUNQUE NE SIA LA CAUSA: GLOMERULARE,
TUBULARE, INFETTIVA, METABOLICA… e anche
IPERTENSIVA NON RENALE (feeb back)!
IPERTENSIONE RAA
(NEFROVASCOLARE):
IL RENE COME CAUSA
DEFINIZIONE:
Quadro di ipertensione sisto-diastolica, conseguente
alla riduzione del flusso ematico renale nell’arteria
renale o nei suoi rami principali. Rappresenta il 3-5%
dei quadri ipertensivi.
EZIOLOGIA:
 55%
Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3
prossimale dell’arteria renale).
 40% Displasia fibromuscolare (donne 15-50 anni,
2/3 distale dell’arteria renale, aspetto a collana di
perle).
Test diagnostici per documentare
L’ipertensione nefrovascolare
• Dosaggio della renina plasmatica
• Dosaggio renina nelle vene renali 
(sensibilità 80%)
• Renografia con captopril
• Ecocolordoppler a. renali
• TAC spirale
• Angiografia a risonanza magnetica (MRA )
• Arteriografia con eventuale PTA
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
L’angiotensina II ha altri effetti che sono
negativi per l’ipertensione arteriosa e la
progressione del danno renale
E’ un mediatore dell’infiammazione e regola la
proliferazione cellulare, la flogosi interstiziale
e la fibrosi
Aumenta lo stress ossidativo, la proliferazione
dei monociti e provoca un danno endoteliale
Stimola la produzione di aldosterone
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
ACE
RAA: cuore, vasi, encefalo,
surreni e RENE
Importanza del Sodio: 120-180mml/gg (5/10)
+ Osmolarita’
– inibitori ACE
Patogenesi ipertensione renina-angiotensina
GFR
Renina da JGA
Aldosterone
Ritenzione sodica
Volume ematico
Angiotensina II
Vasocostrizione
 Resistenze perifer
IPERTENSIONE
2 Danno renale e ipertensione
2. Danno parenchima renale
CAUSE PLURIME: danno interstiziale renale:
 riduzione vasodilatatori
prodotti dal tessuto renale: conseguenza
vasocostrizione sistemica
 riduzione GFR
incremento dei volumi ECF
Flusso ematico
renale(FER)……
GLOMERULONESCLEROSI
Relazione ipertensione e rene
(RAA e danno renale)
feed-back loop
Solitamente
ipertensione non è
una diagnosi istologica
Danno Renale
Ipertensione
Nel rene tipica l’ipertensione per RAA, ritenzione idrosodica,
o danno NAS del parenchima
Ipertensione classificabile
PER EFFETTO SULL’ORGANO
a> benigna b> maligna
Cuore,polmone
RENE
NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE BENIGNA
NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA
Patogenesi
Aumento della pressione intraluminale
Danno endoteliale
Esposizione del connettivo subendoteliale
Deposito di lipidi e materiale plasmatico
Attivazione piastrinica
Rilascio in situ di fattori ad attività mitogena
Proliferazione cellulare
Inspessimento della parete arteriolare con scleroialinosi
Sofferenza ischemica glomerulare ed interstiziale
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
a) Nefrosclerosi
benigna:
Granularita’ da minute
cicatrici
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA
IPERTENSIONE
lesioni retiniche
(I: rigidità vasale,
II: tortuosità + A-V,
III: emorragie +
essudati, IV: edema
papillare)
RAA+danno
renale
Interessa le arteriole
(sclero-ilainosi arteriolare)
inspessimento parietale per
accumulo medio-intimale di
materiale sclero-ialino,
omogeneo ed eosinofilo.
Restringimento luminale
lesioni cardiache
(ipertrofia concentrica,
aumento massa
ventricolare sx,
scompenso, edema
polmonare)
lesioni cerebrali
(encefalopatia
ipertensiva, ictus)
anomalie urinarie
(micro-ematuria, con o
senza lieve proteinuria)
e lento, ma progressivo,
deterioramento
funzionale renale (IRC)
glomeruli dapprima
esangui, poi sclerotici;
tubuli dapprima
sofferenti, poi atrofici;
progressiva sclerosi
interstiziale
Materiale ialino
PAS positivo nei vasi
Glomeruli con danni
minori
a) NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA
LENTA PROGRESSIONE
Ipertensione arteriosa
da < 5 anni :
Ipertensione arteriosa
da > 5 anni :
Microalbuminuria
Flusso Plasm Ren ridotto
Clearance renale nei
Lieve proteinuria
Flusso Plasm Re +ridotto
Clearance renale ridotta
Azotemia elevata
Creatininemia elevata
limiti
NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA
Prognosi…
Relativamente buona. La funzionalità renale rimane
discretamente conservata per molti anni (15-20)
dall’inizio della malattia ipertensiva nell’ 85% dei
pazienti.
Terapia
La normalizzazione dei valori pressori è l’unico modo
per evitare la progressione verso l’insufficienza renale
cronica.
Infatti,
ciò
provoca
la
regressione
dell’iperplasia
arteriolare
e
il
conseguente
miglioramento dell’ emo-dinamica renale.
b) NEFROANGIOSCLEROSI
ARTERIOLARE MALIGNA
Modalità di Insorgenza e Caratteristiche Cliniche:
 Rapido incremento dei valori pressori (> 130 mm HG)
in soggetti con ipertensione essenziale.
 Comparsa in soggetti con vasculiti renali.
 Comparsa improvvisa in normotesi.
 Interessamento di altri organi ed apparati (cuore,
occhio, sist. nervoso centrale).
RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE
RENALE.
NEFROANGIOSCLEROSI
ARTERIOLARE MALIGNA
CLINICA
 Cefalea grave associata a nausea, vomito e stato
confusionale (Encefalopatia Ipertensiva)
 Alterazioni visive
 Calo ponderale
 Pressione diastolica >> 130 mmHg
 Alterazioni renali
 Anomalie urinarie
 Rapido deterioramento della funzione renale fino
all’insufficienza renale cronica
NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA
MALIGNA
QUADRO ISTOLOGICO:
Necrosi fibrinoide della parete arteriolare (arteriole
efferenti ed intralobulari.
Endoarterite obliterante (arterie interlobulari):
Ipertrofia ed iperplasia lamellare, a strati concentrici
(bulbo di cipolla) dell’endotelio, associata a
frammentazione o scomparsa della lamina
elastica interna e stenosi completa del lume.
Ricordando l’anatomia
-arteriola afferente
-glomerulo
-arteriola efferente
-parenchima renale
Danno sia glomerulare
che fibrosi parenchima
renale
Esempio di arteriole renali “a bulbo di cipolla” tipiche dell’ ipertensione maligna,
dovute alla proliferazione di cellule muscolari lisce e alla ampia deposizione di
collagene nell’intima dei vasi.
DANNO DA IPERTENSIONE MALIGNA: NECROSI FIBRINOIDE GLOMERULARE
NEFROANGIOSCLEROSI
IPERTENSIVA MALIGNA
TERAPIA:
Farmaci vasodilatatori
Ace-inibitori
Inibitori del recettore dell’angiotensina II
Calcio-antagonisti
NEI CASI RESISTENTI : NEFRECTOMIA
BILATERALE
PROGNOSI:
Se non trattata, conduce a morte il 90 %
dei pazienti, entro il primo anno per
accidenti cerebrovascolari, cause cardiache
e renali. Un adeguato controllo dei valori
pressori attraverso l’associazione di diversi
farmaci antipertensivi ha ridotto questa
percentuale al 10-15%.
DAL DANNO VASCOLARE ALL’OCCLUSIONE O ROTTURA
PROGRESSIONE
DANNO
IPERTENSIVOATEROSCLEROTICO
NEI GROSSI VASI
SISTEMA DI LOOP
SIMILE RENE
Dopo interventi
endovascolari
Trombosi colesterolosica renale
Septum.
Hypertrophy in all
the layers in every
whereConcentric
hypertrophy.
•Commonest cause is
long standing
systemic
hypertension.
Pressure over-load in
the aortic valve
stenosis or
regurgitation that will
end up in dilatation &
heart failure.
TAKE HOME MESSAGGES
• Il rene e’ sia causa che effeto
dell’ipertensione (FEED BACK LOOP)
• Insufficienza renale crea
ipertensione, ipertensione crea
insufficienza renale
• Rottura equilibrio pressorio spesso
multifattoriale
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