indici di criticità ed errori in fase pre-analitica. S. Meloni

SGQ IN ANATOMIA PATOLOGICA:
INDICI DI CRITICITA’ ED ERRORI IN
FASE PRE-ANALITICA.
S. Meloni, M. Boetto, L. Carzolio, M.A. Ferro, E.
Fiorito, L. Lanza, F. Li Causi, C. Parodi, M. Pizzi,
M.A. Provaggi, M. Richero, S. Sola,
A.Vitali
S.C. Anatomia Patologica Ospedale Santa Corona
Pietra Ligure - Regione Liguria.
SGQ IN ANATOMIA PATOLOGICA: INDICI DI
CRITICITA’ ED ERRORI IN FASE PRE-ANALITICA
ED ANALITICA.
La SC di Anatomia Patologica
dell’Ospedale Santa Corona di
Pietra Ligure certificata dal 2005
aderisce ad un progetto
sperimentale realizzatosi tramite
un corso di aggiornamento per il
mantenimento e il
miglioramento del SGQ
per l’individuazione di errori in
fase pre-analitica ed analitica nei
due settori di lavoro:
 Segreteria (SEG)
 Laboratorio Campionamento
(LCA).
Metodo
Due gruppi di lavoro composti ciascuno da 7
operatori ed 1 tutor hanno effettuato 24 ore di
lavoro presso la SC:
4 ore per lo studio del progetto,
16 ore per l’analisi dei dati riferiti al periodo
marzo-settembre 2008 (totale di 7520 casi)
4 ore per la presentazione dei risultati.
Lavori di gruppo
Il I gruppo ha individuato errori nelle seguenti
tipologie.
 SEG: attribuzione errata del campione (0),
errata attribuzione del reparto (28), anagrafica
errata (35).
 LCA: prelievo non mirato (3), campione privo
della lesione (10), esaurimento del materiale al
criostato (8).
Anatomia Patologica: errori fase preanalitica
Settore Segreteria
Codice errore
Criticità U.R.
Soluzione
Effetto

Errata attribuzione del
campione
10
No
•Mancata diagnositerapia

Anagrafica errata
1
Si
•Ritardo consegna
referto

Errata attribuzione reparto
1
Si
•Ritardo consegna
referto
REPORT DEL LIVELLO DI SICUREZZA E DELL’INDICE DI
CRITICITA’ RILEVATO
periodo marzo-settembre 2008
Settore
Segreteria
Errore
Numero
U.R.
Totale
Errata
attribuzione
del campione
0
10
0
Anagrafica
errata
35
1
35
Errata
attribuzione
reparto
28
1
28
Indice di Criticità
Settore Segreteria
TOTALE U.R. X 100
63 x 100
-------------------------------------- = ------------ = 0,83
N° esami totali
7520
Settore segreteria
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Errata attrib
Anagraf errata
Errata attrib rep
Totale
Errata
attrib
Errata
attrib
rep
Anatomia Patologica: errori fase preanalitica
Settore Campionamento
Codice errore

Prelievo non mirato

Campione privo
della lesione
sospettata

Esaurimento
materiale al criostato
Criticità U.R.
Soluzione
3
Si
10
No
8
No
Effetto
•Ritardo diagnosi,
costi aggiuntiviripetizione prelievo
• Ritardo diagnosi
•Mancata conferma
diagnostica
REPORT DEL LIVELLO DI SICUREZZA E DELL’INDICE DI
CRITICITA’ RILEVATO
periodo marzo-settembre 2008
Settore
Errore
Numero
U.R.
Totale
28
3
84
Campione
privo della
lesione
sospettata
2
10
20
Esaurimento
materiale al
criostato
3
8
24
Campionamento Prelievo non
mirato
Indice di Criticità
Settore Campionamento
TOTALE U.R. x 100
128 x 100
--------------------------------------=------------= 1,70
N° esami totali
7520
Settore campionamento
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Istogram. 3D 1
Prel. non mirato.
Campione privo
les
Esaurim mat.
Totale
3
10
8
7520
Lavori di gruppo
Il II gruppo di lavoro ha individuato errori nelle seguenti tipologie.
 SEG: ritardata o mancata comunicazione di esami (6), errata
informativa al paziente (5), errato inserimento dei dati anagrafici
(5), errata attribuzione reparto di provenienza (5), errata verifica
pagamento/esenzione (3), errato invio referto (6), mancata
registrazione in uscita (2), errata indicazione del lettore (3).
 LCA: mancata identificazione paziente (0), scambio campioni di
pazienti diversi (0), ritardata fissazione (20), scambio di
biocassetta dello stesso paziente (3), smaltimento campione prima
della refertazione (1), smarrimento di biocassetta (1), perdita del
campione (0).
Anatomia Patologica
Errore fase analitica: settore Segreteria
Codice errore
Criticità u.r. Soluzione
Effetto
Ritardata o mancata
comunicazione di esami
6
Si
Ritardo diagnostico
Errata informativa al
paziente
5
Si
Ritardo terapeutico /
perdita affidabilità /raccolta
inadeguata
Errato inserimento dei
dati anagrafici
5
Si
Ritardo / errore
attribuzione diagnosi
/perdita affidabilità
Errata attribuzione
reparto di provenienza
5
Si
Ritardo recepimento referti
e ritardata terapia
Errata verifica
pagamento/esenzione
3
No
Errato invio referto
6
2
Si
Si
Ritardo terapeutico
3
Si
Errata informativa / errata
responsabilità
Mancata registrazione
in uscita
Errata indicazione del
lettore
Mancato ricavo
Possibile errata informativa
al destinatario
Anatomia Patologica
Report del livello di sicurezza e dell’indice di criticità rilevato
periodo Marzo-Settembre 2008
Settore
Errore
Segreteria
Ritardata o mancata
comunicazione di esami
N° casi U.R.
2
6
Totale
12
Errata informativa al
paziente
2
5
10
Errato inserimento dei dati
anagrafici
2
5
10
Errata attribuzione reparto
di provenienza
2
5
10
Errata verifica pagamento /
esenzione
8
3
24
0
20
6
2
0
40
6
3
18
Errato invio referto
Mancata registrazione in
uscita
Errata indicazione del
Lettore
Indice di Criticità
Settore Segreteria
TOTALE U.R. x 100
124 x 100
-------------------------------------- = ------------ = 1,64
N° esami totali
7520
Indice di criticità settore segreteria
fase analitica
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Est
Comunicaz
es
Errata
inform
Errato inser
Errato rep.
Errato pag
Errato invio
Errata
registr
Errato lett
Totale
2
2
2
2
8
0
20
6
7520
Anatomia Patologica
Errore fase analitica: settore Campionamento
Codice errore
Criticità u.r. Soluzione
Effetto
Identificazione paziente
10
No
Mancata diagnosi
Scambio campioni
di pazienti diversi
10
No
Possibile errore diagnostico
Ritardata fissazione
3
Si
Ritardo diagnosi o perdita
significatività
Scambio di biocassetta
dello stesso paziente
5
Si
Possibile errore diagnostico
Smaltimento campione
prima chiusura
refertazione
1
No
Smarrimento di
biocassetta
3
Si
10
No
Perdita del campione
Ritardo diagnostico
Riduzione affidabilità
Ripetere campionamento
con aumento costo esame
Mancata diagnosi
Anatomia Patologica
Report del livello di sicurezza e dell’indice di criticità rilevato
periodo Marzo-Settembre 2008
Settore
Errore
Campionamento
Identificazione
paziente
0
10
0
Scambio campioni
di pazienti diversi
0
10
0
20
3
3
5
60
15
Smaltimento campione
prima chiusura
refertazione
1
1
1
Smarrimento di
biocassetta
1
3
3
Perdita del campione
0
10
0
Ritardata fissazione
Scambio di biocassetta
stesso paziente
N° casi U.R.
Totale
Indice di Criticità
Settore Campionamento
TOTALE U.R. x 100
79 x 100
--------------------------------------=------------= 1,05
N° esami totali
7520
Indice di criticità settore campionamento
fase analitica
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Ident paz
Est
0
Scambio
Scambio
Ritard fix
camp
biocass
0
20
3
Smalt
camp
Smarr
biocass
Perdita
camp
Totale
1
1
0
7520
Risultati
Indici di criticità ottenuti
(totale Unità Rischiox100/n° esami)
I gruppo:
SEG= 0.83. LCA= 1,70.
II gruppo:
SEG= 1,64. LCA= 1,05.
Nella scala per la stima della probabilità di
accadimento dell’errore tutti i valori rientrano
in un punteggio 2-3 (occasionale).
SCALA PER LA STIMA DELLA PROBABILITA’
DI ACCADIMENTO DELL’ ERRORE
Probabilità di
Range di Punteggio
PUNTEGGI:
accadimento
errore
probabilità
Molto
frequente
>20%
9-10
frequente
14- 20%
7-8
probabile
7-14%
4-6
occasionale
0,3-7%
2-3
remoto
<0,3%
1
Mantenimento
del livello
pt. 1
Azione migliorativa
entro 6 mesi
pt. 2/6
Azione migliorativa
entro 2 mesi
pt. 7/8
Azione
immediata
pt. > 8
Conclusioni
I
risultati rientrano in un range di
accettabilità dell’errore senza richiedere
azioni correttive a testimonianza
dell’attenzione del personale per la
sicurezza.
 E’ stato comunque incisivo il lavoro
d’equipe ed utile l’uso di tecniche di
sviluppo organizzativo per inserire piccole
modifiche delle procedure nell’ottica del
miglioramento continuo.
Bibliografia

RM in Anatomia Patologica Roma 13.12.2008.

Lippi G. et al. Clin Chem Lab Med. 2009 ; 47 (2) : 143-53. Causes,
consequences, detection and prevention of identification errors in
laboratory diagnostics.
Risk Management in Anatomia Patologica. Convegno SIAPEC Roma
13.12.2007.
Collinara G. et al. OdV- Gli ospedali della vita. Gennaio 2005 N1 anno
XXXII. Ospedale Bellaria ASL Bologna. Controllo di quaklità in Anatomia
Patologica: 10 anni di esperienza.
Valenstein PN, Siroa RL. Clin Lab Med. 2004 Dec; 24 (4): 979-96,vii.
Identification errors in pathology and laboratory medicine.
Collinara G. et al. Pathologica, 2003 Aug;95 (4): 171-8. Quality control in
pathological anatom: 10 years’ experience.
Alampi G et al. Pathologica 1994 Apr; 86 (2):184-90. Quality control at the
istituto di Anatomia e istologias patologica at the Università di Bologna.




