Diapositiva 1 - Società Triveneta di Chirurgia

LE URGENZE
TORACICHE PER IL
CHIRURGO GENERALE
LE COMPLICANZE INFETTIVE
PLEURO-POLMONARI
DI
INTERESSE CHIRURGICO
Bassano, 27/5/2016
Dr. Aurelio PIAZZA
Responsabile U.O.S. di Chirurgia Toracica
U.O.C: 3^ Chirurgia - Treviso
Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Toracica
Dipartimento di Chirurgia
Direttore Prof. N. BASSI
LE INFEZIONI POLMONARI:
SEMPRE PIU’ DIFFICILE
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA
Dr. Aurelio PIAZZA
Responsabile Struttura Semplice di Chirurgia Toracica
U.O. 3^ Chirurgia
Dipartimento di Chirurgia I
Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Toracica
Direttore Dr. Giuseppe DI FALCO
Surgery for Thoracic Infections
The Mother of All Surgeries
Chirurghi esperti sono probabilmente
d'accordo nel definire la chirurgia delle
infezioni toraciche la madre di tutti gli
interventi chirurgici. Questa chirurgia ha
contribuito in modo decisivo alla nascita
della moderna chirurgia cardiotoracica.
La storia della chirurgia toracica è stata
segnata da chirurghi che contribuirono
con le loro competenze all'eradicazione
anatomica e biologica delle infezioni
pleuro-polmonari.
Thorac Surg Clin (2012)
G. Rocco
Howard LILLIENTHAL 1910
E’ stato il chirurgo coinvolto nel 1° intervento condotto con
l’anestesia endotracheale
Nel 1914 Lillienthal compie con successo la prima
resezione polmonare per malattia suppurativa
Harold NEUHOF 1923
Primo chirurgo toracico a sviluppare un concetto terapeutico
valido ed affidabile per la chirurgia dell’ascesso polmonare
acuto: one-stage open drainage operation
Ambrose Evarts GRAHAM 1918
Graham è ricordato soprattutto per la sua capacità di
tradurre la comprensione fisiologica della meccanica
respiratoria in trattamento razionale per l’empiema
1847 - 1918
La storia della moderna chirurgia toracica è strettamente legata a
quella della terapia della tubercolosi polmonare cavitaria, in particolare
quando, secondo la concezione fisiomeccanica di Carlo Forlanini, la
collassoterapia fu applicata non solo con il classico trattamento medico
pneumotoracico (1882) ma con varie modalità di esecuzione operatoria,
ugualmente intese a sottrarre la lesione polmonare all'incessante "trauma
respiratorio".
Villaggio Sanatoriale di Sondalo (Sondrio)
IV Padiglione "Chirurgico“
(1932 – 1938)
OGGI OSPEDALE “EUGENIO MORELLI”
L’URGENZA TORACICA PER IL
CHIRURGO GENERALE
• QUANDO LA CHIRURGIA ?
• QUALI PATOLOGIE ?
1800 ca
CHIRURGIA NELLE INFEZIONI
“URGENZA”
QUANDO ?
CHIRURGIA NELLE INFEZIONI
“URGENZA”
LA CHIRURGIA VA PRESA IN
CONSIDERAZIONE IN TUTTE LE
PATOLOGIE INFETTIVE
PLEURO-POLMONARI
CHE SI COMPLICANO CON
EMOTTISI
L’emottisi è un sintomo relativamente
frequente nella pratica clinica tuttavia la
manifestazione massiva rappresenta
solo l’1.5% dei casi
Wyngaarden J.B. – Cecil textbook of medicine. 2010
INQUADRAMENTO
emottisi
 MASSIVA -> ‘’PERICOLO DI VITA’’
 LIEVE/MEDIA -> ‘’SI PUO’ RIFLETTERE’’
DEFINIZIONE QUANTITATIVA di
MASSIVA
Variabile secondo i vari Autori
- da 200 ml a 1000 ml/24 h - secondo A.A. 600 ml/24 h - secondo A.A. si valuta la clinica -
MORTALITA’
E’ fortemente influenzata dalla severità del sanguinamento e dalla
natura della patologia polmonare
In uno studio retrospettivo la mortalità raggiungeva il 58%
quando il sanguinamento era superiore a 1000 ml/24; saliva
addirittura all’80% quando era secondaria a malattia neoplastica.
‘’Solo’’ del 9% con sanguinamento < a 1000 ml/24 h.
Corey R.
Am J Med Sci 1987
FISIOPATOLOGIAemottisi
POLMONARE
VASCOLARIZZAZIONE
BRONCHIALE
Due sistemi con caratteristiche anatomiche e
fisiologiche completamente differenti
Consente di stabilire una ragionevole prognosi
SISTEMA BRONCHIALE
Nasce dall’aorta toracica
• Vasi di piccolo calibro
• Ad alta pressione
• Pareti con importante
componente muscolare
liscia e dunque contrattile
RESPONSABILE DEL 90% DELLE EMOTTISI
IPERVASCOLARIZZAZIONE
Fenomeni locali di infiammazione cronica
 Deficit di irrorazione arteriosa funzionale polmonare (congenita o acquisita)
•Legatura arteria polmonare (sperimentale)
•Malattie tromboemboliche polmonari croniche
•Cardiopatie congenite con ipoperfusione polmonare
NEOVASCOLARIZZAZIONE SISTEMICA EXTRABRONCHIALE- PARIETALE
Flogosi cronica della pleura a contatto di lesioni intra-parenchimali con
ipervascolarizzazione periferica avente per origine le arterie intercostali o
mammarie interne
Dilatazione del tronco intercosto-bronchiale destro e shunts
sistemico-polmonare opacizzante i vasi polmonari
SISTEMA POLMONARE
 E’ un sistema
caratterizzato da vasi di
grosso calibro
 A bassa pressione
 Con parete sottile e
povera di fibre muscolari
lisce contrattili
RESPONSABILE DEL 5% DELLE EMOTTISI
Il meccanismo principale di sanguinamento in questi
casi è legato ad una EROSIONE del ramo vascolare
secondaria a necrosi del parenchima (neoplasia, esiti
di radio e/o chemioterapia, polmonite necrotizzante)
 Il sistema vascolare bronchiale -> vasocostrizione
spontanea e/o farmacologica -> embolizzabile
 Il sistema vascolare polmonare -> meccanismo
vasocostrittore spontaneo e/o farmacologico del
tutto inefficace -> non embolizzabile
L’interruzione momentanea del sanguinamento è
legata al “tappo piastrinico”; molto spesso è seguita
da emorragia cataclismatica dopo lisi del tappo
Consente di stabilire una ragionevole prognosi
Chirurgia toracica nell’emottisi
Nelle ultime 2 decadi la chirurgia è precipitata
drammaticamente grazie all’avvento delle
procedure radiologiche ed endoscopiche
interventistiche
Prima cosa si faceva?
 1938 Eloesser L.
Piena legatura dell’ilo polmonare
 1941 Pitkin C.E.
Prima pneumonectomia per emottisi
 Fine anni ’60 Garzon A.A.
Definizione del ruolo della chirurgia nell’emottisi
 1973 Remy J.
Primo caso di embolizzazione -> ‘’Ruolo controverso della chirurgia’’
…. e oggi ?
Miglior definizione del ‘’timing’’ chirurgico e
della presa in carico del paziente da parte del
chirurgo anche in funzione
dell’origine del sanguinamento
EMOTTISI
La
recidiva
di
sanguinamento
dopo
embolizzazione bronchiale è stata riportata dal 9
al
29%
(incompleta
embolizzazione,
rivascolarizzazione e ricanalizzazione di arterie
embolizzate)
Mai H. – Chest, 1999
Swanson K.L. – Chest, 2002
White R.I. – Chest, 1999
CHIRURGIA IN
URGENZA
Altissima mortalità e morbidità
Possibilmente da evitare
..... non sempre è possibile
CHIRURGIA IN
URGENZA
Spesso si pratica in paziente
instabile, con possibilità
diagnostiche ridotte e a volte
senza conoscere l’esatta
provenienza (lato) del
sanguinamento
Interventi spesso
altamente demolitivi, a
volte invece infruttuosi o
addirittura impraticabili
CHIRURGIA NELLE INFEZIONI
“URGENZA”
PER QUALI PATOLOGIE ?
Causes of hemoptysis
EZIOLOGIA
Cardiovascular
Neoplastic
Congenital heart disease
Bronchial adenoma
Heart failure
Bronchogenic carcinoma*
Metastatic cancer to bronchus or trachea
Mitral stenosis
Pulmonary and pulmonary vascular
Tricuspid endocarditis
Bronchiectasis* including cystic fibrosis
Lung infection
Bullous emphysema
Lung abscess
Catamenial hemoptysis (endometriosis of lung)
Mycetoma and other fungal infections
Necrotizing pneumonia
Dieulafoy disease (subepithelial bronchial artery)
Aortic aneurysm with erosion into lung or airway
Pulmonary arteriovenous malformation
Parasitic (eg, Paragonimus westermani*)
Pulmonary embolism (eg, fat, septic, thrombotic)
Tuberculous* and nontuberculous mycobacterial disease
Rheumatic and immunologic diseases
Viral (eg, herpes simplex)
Amyloid
Hematologic - coagulopathies
Anti-glomerular basement membrane disease (Goodpasture disease)
Behçet's disease
Disseminated intravascular coagulation
Genetic defect of collagen (eg, Ehlers-Danlos vascular type)
Iatrogenic
Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and other vasculitides
Platelet dysfunction
Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Thrombocytopenia
Systemic lupus erythematosus
von Willebrand disease
Drugs and toxins
Anticoagulants, antiplatelet agents
Iatrogenic
Argemone alkaloid-contaminated cooking oil (Dropsy)
Airway stent
Bevacizumab treatment
Aortobronchial fistula due to aortic graft or stent
Cocaine
Bronchoscopy with endobronchial or transbronchial biopsy or needle aspiration
Nitrogen dioxide toxicity (eg, silo fillers, indoor ice arenas with faulty propane powered equipment and poor ventilation)
Erosion of tracheal tube into innominate artery
Trauma
Blunt chest trauma (eg, bronchial rupture, lung contusion)
Transthoracic needle aspiration
Penetrating lung injury
Vascular injury from pulmonary artery catheter trauma
Iatrogenic
Patologie
«trigger»
 TUBERCOLOSI
 BRONCHIECTASIE
 ASPERGILLOSI
 (CARCINOMA BRONCOGENO)
 ASCESSO POLMONARE
 PROCESSO INFIAMMATORIO CRONICO
ANGIONEOGENESI / EROSIONE
Tunḉözgür B. Acta Chir Belg 2007
M. Metin – Acta Chir Belg 2009
BRONCHIECTASIE
INDICAZIONI CHIRURGIA
BRONCHIECTASIE
Invariate fin dal 1930
• fallimento della terapia medica
• tosse cronica con copioso espettorato fetido
• frequenti esacerbazioni infettive che richiedono terapia antibiotica
• complicazioni delle bronchiectasie (emottisi, ascesso polmonare,
empiema)
Più moderne indicazioni
• prevenzione della progressione di malattia in conseguenza della
contaminazione da segmenti gravemente ammalati al polmone normale
• prevenire la colonizzazione da mycobacterium non tubercolosis che è
resistente alla terapia medica prolungata
Results of surgery for bronchiectasis and pulmonary abscesses
T. Agasthian – Thorac Surg Clin 2012
ASPERGILLOMA
E’ una colonizzazione da parte di miceti di una
preesistente cavità o cisti del polmone
ASPERGILLOMA
Nei paziente asintomatici la chirurgia offre i seguenti benefici:
• prevenzione dell’emottisi
• eradicazione del fungo e della possibile componente piogenica
• limitazione dei sintomi risultanti da una possibile evoluzione
dell’aspergillosi o per la crescita del micetoma
• miglioramento della qualità di vita
• prolungamento della vita
NB Poiché il micetoma è comunque una malattia benigna il
rischio di morte precoce postoperatoria dovrebbe essere evitata
da ciò ne deriva che l’intervento deve essere effettuato in Centri
adeguati
ASCESSO
Drenaggio percutaneo
E’ da utilizzare come prima manovra in pazienti che non rispondono alla
terapia medica adeguata perché sicuro ed efficace (raramente è
complicato da empiema, emorragia, o fistola broncopleurica)
In presenza di sepsi nonostante un'adeguata terapia antimicrobica in corso
In caso di progressivo ingrandimento dell’ascesso polmonare con
imminente pericolo di rottura
In caso di contaminazione del polmone opposto.
Acta Med Port 2011 Dec;24 Suppl 2:229-40
Nella pratica corrente, la maggior parte degli ascessi
polmonari sono drenati sotto guida TC
Lo
Lo PParo,
aro, C
Carmelo
armelo
510475698
510475698
11/02/1943
11/02/1943
69
69 YEA
YEAR
R
M
M
PP
RA
RADIO
DIOLO
LOGIA
GIA DIA
DIAGNO
GNOSTIC
STICA
A TV
TV
Specials^BiopsiaToraceC A NC IA N (A dult)
Tx
Tx dettaglio
dettaglio 3.0
3.0 B70f
B70f
12/11/2012 8.33.24
C
C60304624
60304624
----LO
LOC
C:: -466,50
-466,50
THK:
THK: 3
3
HFP
HFP
LL
R
R
RD:
RD: 464
464
Tilt:
Tilt: 0
0
mA
mA:: 500
500
KV
KVp:
p: 120
120
A
Acq
cq no:
no: 4
4
PPage:
age: 99
99 of
of 331
331
Z:
Z: 1
1
C
C:: -600
-600
W:
W: 1600
1600
DFO
DFOV
V:46,4x46,4cm
:46,4x46,4cm
A
A Senza
Senza MDC
MDC
cm
IM:14
IM:14 SE:6
SE:6
Il drenaggio percutaneo può essere utilizzato infine per stabilizzare e
preparare i pazienti in condizioni critiche per la chirurgia (1-10%)
Acta Med Port 2011 Dec;24 Suppl 2:229-40
ASCESSO
• La chirurgia è raramente necessaria
• Non è quasi mai la scelta iniziale
• Nella pratica corrente, meno del 15% dei pazienti necessitano di un
intervento chirurgico (malattia incontrollata o comparsa di complicazioni).
Il trattamento chirurgico è riservato in caso di:
- scarsa o nessuna risposta al trattamento medico;
- incapacità di eliminare il dubbio di un carcinoma come causa;
- emottisi critica;
- complicazioni dell’ascesso stesso (empiema, fistola broncopleurica);
- se dopo 4-6 settimane di trattamento medico residua una notevole
cavità ed il paziente continua ad essere sintomatico, si impone la
resezione chirurgica.
VERSAMENTO/EMPIEMA
PLEURICO
METAPNEUMONICO
Ogni anno negli U.S.A. si sviluppano 60.000 casi di
polmonite ed il 57% di esse sviluppano un versamento
pleurico la maggior parte dei quali si trasformano in
empiema
In Inghilterra oltre il 40% dei pazienti con empiema
arriva alla chirurgia per il fallimento del drenaggio con
catetere e complessivamente il 20% dei pazienti con
empiema muore
C W H Davies – Thorax 2003
EMPIEMA PLEURICO
Evoluzione
Non esistono sicure caratteristiche cliniche o
radiologiche che possano predire quali pazienti
con pleurite necessiteranno di un trattamento
chirurgico.
Solo le caratteristiche del liquido pleurico
rappresentano il più importante test diagnostico
che guida al trattamento del paziente con
versamento pleurico
Tutti i pazienti con un versamento pleurico in
associazione a sepsi o a polmonite richiedono un
accertamento diagnostico di un campione di
liquido pleurico
N.B. Generalmente l’evoluzione
(fase essudativa  fase fibrino-purulenta)
avviene in 7 giorni
Precoce riconoscimento di un versamento pleurico
e stretto monitoraggio ecografico e/o TAC dello
stesso per precoce riconoscimento di uno sviluppo
di loculazioni
Perché?
Immediata valutazione collegiale
pneumologo – radiologo – chirurgo
per corretta e tempestiva indicazione
al trattamento chirurgico vista l’alta
morbidità e mortalità di un ritardato
trattamento
Management of pleural infection in adults:
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010
Helen E Davies, Robert J O Davies, Christopher W H Davies, on behalf of the BTS
Pleural Disease Guideline Group
Assegnare al trattamento chirurgico
• il fallimento del drenaggio toracico, degli antibiotici e del
fibrinolitico dovrebbe suggerire una precoce discussione con un
chirurgo toracico;
• i pazienti dovrebbero essere indirizzati ad un trattamento
chirurgico se presentano una sepsi persistente in associazione ad
un persistente versamento pleurico, nonostante il drenaggio
toracico e gli antibiotici.
Quale chirurgia ?
VATS
Un primo approccio chirurgico con la
VATS dovrebbe essere sempre
considerato per tutti i pazienti con
empiema pleurico,
indipendentemente dalla durata dei
sintomi. Questo approccio non
preclude la decorticazione
toracotomica come procedura di
conversione dopo un iniziale
accertamento videotoracoscopico
Lawrence, Ann Thorac Surg 1997
CASISTICA
CHIRURGIA TORACICA
1993 – 2015 (dicembre)
2398
interventi
CASISTICA
CHIRURGIA TORACICA
1993 – 2015
INFEZIONI
291 interventi
(12.1%)
CASISTICA INFEZIONI ‘93/’15
TBC
MICETOMA
BRONCHIECTASIE
ASCESSO
EMPIEMI
17
26
30
12
103
ALTRO
8 Ca ascesso
8 Polmonite in organizzazione
2 Processi infettivi
2 Granulomi infetti
1 Nodulo infiammatorio inf.
1 Cisti broncogena infetta
81 Versamenti
Totale 103
TOTALE
188 + 103
CASISTICA INFEZIONI ‘93/’15
EMPIEMI
103
ALTRO
81 Versamenti
TOTALE
184
Casistica versamenti/empiemi
1993-2015
N° pazienti
184
(63% delle infezioni)
CONCLUSIONI
• La scoperta degli antibiotici e dei chemioterapici ha
completamente modificato la storia naturale delle
infezioni
• La chirurgia nella maggior parte dei casi viene utilizzata
in caso di fallimento della terapia medica
• Ogni caso clinico va discusso collegialmente per dare la
corretta indicazione terapeutico/chirurgica
CONCLUSIONI
• In base alla nostra esperienza che deriva da oltre 20
anni di chirurgia toracica la patologia infettiva richiede un
trattamento chirurgico in casi estremamente selezionati
• La maggior parte dei casi di patologia infettiva che
richiede un trattamento chirurgico è rappresentata dai
versamenti pleurici
Grazie per
l’attenzione
TORACOSCOPIA
in Pneumologia
Treviso 2008 - 2015
Paolo Lucernoni
Casistica
•
•
•
•
Procedure: 397
Uomini: 236
Donne: 161
Età: 17 – 90 anni.
•
•
•
•
•
•
•
•
2008:
2009:
2010:
2011:
2012:
2013:
2014:
2015:
13
33
49
57
67
56
55
67
70
60
50
40
30
20
10
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Fasce età
140
•
•
•
•
•
•
•
Fino a 30: 9
31 – 40:
21
41 – 50:
23
51 – 60:
64
61 – 70: 131
71 – 80: 123
81 e oltre: 26
120
100
80
60
40
20
0
fino 30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81 e oltre
Biopsie pleuriche
• Non eseguite su 397
procedure: 8 (sola
pleurodesi; PSPnx)
• Procedure fallite per
obliterazione cavo: 17 su
397 (Biopsia non eseguibile)
• Biopsie eseguite: 372
• Falsi negativi sicuri: 5
• Pleura normale: 2 (Trasudati)
• Biopsia aspecifica in SSPnx:
7
• Pleurite cronica aspecifica:
94
• Pleurite acuta e empiemi: 37
• TBC: 13
• Varie: 5 (1 Lam 1 Silicosi 1
AR 1 Chilotorace idiopatico 1
endometriosi).
• Neoplasie: 209
250
200
150
100
50
0
Falsi neg.
Pl. Norm.
SSP
Pl cr asp
Pl ac/emp
TBC
Varie
Neoplasie
Neoplasie (209 su 397)
• Mesotelioma 59 (Epitelioide
46 Sarcomatoide 2 Misto 1
Incerti 10).
• Polmone 71 (AdenoK 56 K sq.
10 Neuroendocrino 3 Casarc. 2).
• Mammella 39.
• Ovaio 10.
• Linfoma 6.
• Stomaco 4.
• Rene 5.
• Pancreas 4.
• Colon 2.
• Melanoma 2.
• Altri 7 (Angiosarcoma 1
Paratiroidi 1 Tiroide 1
Sarcoma indiff. 1 Prostata 1
Emangioendotelioma
epitelioide 1 Duodeno 1).
Mesotel.
Polmone
Mamm.
Ovaio
Linfoma
Stomaco
Rene
Pancreas
Colon
Melan.
Altri
QUALI PATOLOGIE ?
INFEZIONI
SOVRAINFEZIONI
• TBC
• BRONCHIETTASIE
• ASPERGILLOSI
• ASPERGILLOMA
Patologie che
originano come
tali, possono
evolversi e non
rispondere alla
terapia medica
Patologie in cui le
sovrainfezioni
concorrono a
mantenere o
peggiorare il
quadro clinico
COMPLICANZE
• ASCESSO
• EMPIEMA
• POLMONITE
NECROT.
• GANGRENA
Quadri che
rappresentano le
possibili
complicanze o
evoluzioni di una
polmonite
EMPIEMA PLEURICO
Strategia chirurgica
weeks
OWT – Open Window Thoracostomy
CONCLUSIONI
 Grazie all’avvento della radiologia ed endoscopia interventistica
il ruolo della chirurgia nell’emottisi massiva oggi è pressochè
anedottico
 Va riservata solo nei casi di fallimento delle procedure su
menzionate e comunque rappresenta un atto di salvataggio con
altissima mortalità e morbidità
 Le forme «trigger» che hanno emoftoizzato vanno prese in seria
considerazione per la chirurgia essendo la recidiva possibile (929%). Imprevedibile invece la sua entità
CASISTICA totale/infezioni