Presentazione di PowerPoint

Pneumologia e territorio
Gabriella Levato
Giovanni Michetti
Disabilità e mortalità.
I nostri ospedali, i nostri territori, le nostre famiglie, le nostre società
dovranno far fronte ad un vero e proprio tsunami della cronicità.
Mortalità oltre il 60% del totale.
Ultra 65 Lombardia dal 20% attuale al 30% nel 2040.
Cosa resta da fare: dalla cura al prendersi cura.
… anche la riduzione della centralità dell’H a favore del T, è stata
guadagnata rimanendo all’interno di una cultura centrata sulla
patologia, non sulla persona. Il passaggio da compiere è quello di
portare a compimento un riassetto dell’organizzazione e delle sue
funzioni orientato non più solo alla cura, ma al «prendersi cura».
Paradossalmente, al crescere della capacità di risolvere il male
acuto, aumentano il numero e il peso delle cronicità.
Oggi infatti le persone che escono dall’H sono portatrici di
cronicità o di disabilità, spesso si ritrovano a dover ricomporre
da sole percorsi terapeutici o di assistenza, nel migliore dei casi
potendo contare solo sul supporto della famiglia…
The caregiver burden!
Estimation cost of HMV in USA
8,1%
1,6% 2,4%
Caregiver cost
87,9%
50% of caregivers face problems in
social relation
Tsara V. Respiration 2006;73:61-7
Caregiver
Ventilator
Drugs
Bach J. Chest 1992;101:26-30.
Others
Il paziente respiratorio cronico è un paziente complesso
Rehabilitation
DH/MAC
General ward
ICU
ER
Hospital
devices
bureaucracy
social
Health care
service
Home
nurse visits
setting
therapist
Bisogni non intercettati
che necessitano
di assistenza coordinata
Home Service
company
PATIENT
Follow up
Systems
telemedicine
clinic
GENERAL
PRACTITIONER
family
Emercency
System
transport
Society
laboratory
attentions and
abandons
L’evoluzione delle patologie
croniche respiratorie
Residuo di funzione d’organo (%)
100
75
SANO
A RISCHIO
CRONICITÀ
ALTO RISCHIO
50
ALTA
COMPLESSITÀ
25
EDUCAZIONE
SELF
MANAGEMENT

DISEASE MANAG:

MULTIDISCIPL.

CONTINUITÀ
FINE VITA

ASSISTENZIALE

RIABILITAZIONE
0
Anni dalla diagnosi

CASE MANAG
Approccio ICF

Sintomi

Comfort
Il paziente respiratorio cronico è un paziente complesso
disabilità
supporto
emotivo
coinvolgimento
caregivers
comorbidità
complessità
clinica
fragilità
sociale
Cosa chiede?
coordinamento
continuità
accessibilità
comfort
rispetto
informazione
L’integrazione/interazione funzionale tra le struttura territoriali
e le strutture ospedaliere, riveste infatti un ruolo centrale
nel regolamentare i flussi sia in entrata che in uscita dall’ospedale
tra i diversi professionisti intra ed extraospedalieri,
in modo che la frammentazione, nata dallo sviluppo
di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadro
Unitario (lavoro in team, elaborazione ed implementazione
di PDTA condivisi, etc)
tra i diversi professionisti intra ed extraospedalieri,
in modo che la frammentazione, nata dallo sviluppo
di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadro
unitario (lavoro in team, elaborazione ed implementazione
di PDTA condivisi, etc)
tra i diversi livelli di assistenza soprattutto nel delicato
confine tra H e territorio, il post-dimissione, che il pz
a volte si vede costretto ad affrontare da solo
al di fuori di un percorso conosciuto e condiviso
del trattamento terapeutico quando necessario
Continuità delle cure e BPCO: quali pazienti?
• GOLD III e IV + valutazioni pre-dimissione con:
–
CIRS o Charlson Index (medico) - BADL/Indice di Barthel (infermiere o medico)
–
IADL (Instumental Activities of Dailing Living scale) - MMSE (Mini Mental State Examination)
–
GDS (Geriatric Depression Scale)
• Setting familiare idoneo
• Garanzia di équipe territoriale preparata
• Disponibilità del MMG a collaborare
• Disponibilità di idonea strumentazione a domicilio (es. saturimetro)
• Possibilità di consulenze pneumologiche a domicilio …
COPD … with multiple systemic
effects and co-morbidities,
requires an integrated approach
for its optimal management
Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012
Integrated care is
“a continuum of patient-centered services
organized as a care delivery value chain for
patients with chronic conditions with the goal of
achieving the optimal daily functioning and health
status for the individual patient and to achieve and
maintain the individual’s independence and
functioning in the community”
Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012
The six key components of the chronic care model:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
self management support
clinical information systems
delivery system redesign
decision support (guidelines)
healthcare organization
community resources
Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012
Disease-specific clinical practice guidelines often
fall short in patients with multiple morbidities
…
… “one size will not fit all,” but each approach will
necessarily depend on local demographics,
needs, and resources
Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012
Elementi chiave della Cura Integrata
1.
Facilitazione nella fornitura appropriata di servizi sanitari
2.
Coordinamento della Cura “possibile”
3.
Interdipendenza tra i membri per garantire i necessari provvedimenti
per la cura del paziente
4.
Conoscenza da parte dei membri del team della specificità di ruolo
proprio e altrui e delle risorse disponibili
5.
Affidabilità dello scambio di informazioni utili alla gestione delle attività
di cura del paziente
ASL = …
PLS = pediatra
libera scelta
DSS = Distretto
socio-sanitario
CA = cura
ambulatoriale
ASL = …
PLS = pediatra
libera scelta
DSS = Distretto
socio-sanitario
CA = cura
ambulatoriale
Cura Integrata:
problemi di coordinamento
• Separazione specialisti (H) e MMG (territorio) con strutture amministrative e
finanziarie diverse e differente atteggiamento culturale
• Disincentivi finanziari che inibiscono la collaborazione
• Mancata riforma “integrata” della Medicina Generale e di quella ospedaliera
• Implementazione inadeguata delle norme che regolamentano i “diritti” dei
pazienti
• Barriere alla buona comunicazione
• Assenza di leadership e di cultura comune che promuova ad ogni livello la
collaborazione
Esempio di
percorso di
dimissione
ospedaliera
e.guffanti@inrca
Quale modello?