emocomponenti leucodepleti

LA TERAPIA TRASFUSIONALE
Corso di Ematologia
Medicina e Chirurgia V° anno
Prof. G. Cella
Dr.ssa F. Polese
COMPONENTI DEL SANGUE
“emocomponenti”
• Globuli rossi
concentrati
• Concentrati piastrinici
• Plasma fresco
congelato
GLI EMOCOMPONENTI
 Provengono dai donatori di
sangue
 Ottenuti mediante
centrifugazione dal sangue
intero o mediante aferesi
“produttiva” con l’impiego di
separatori cellulari
DERIVATI DEL SANGUE
“emoderivati”
 Ottenuti dal frazionamento
industriale del plasma dei donatori:
• Albumina
• Concentrati dei fattori della coagulazione
• Immunoglobuline
• Concentrati del C1-inibitore
• …
 Considerati più sicuri rispetto agli emocomponenti
poiché sottoposti a processi di inattivazione virale
SISTEMA ABO
• Gli Ag del sistema ABO sono H, A, B
• L’Ag H rappresenta il precursore sul quale
agiscono le glicosiltransferasi attaccando molecole
di zuccheri che danno la specificità A o B
• L’Ag H è espresso completamente sulle emazie di
gruppo O, mentre è parzialmente espresso sulle
emazie A e B.
• Rari i soggetti Oh (fenotipo Bombay) che mancano
del gene H e hanno sempre Anticorpi anti-H nel
siero
COMPATIBILITA’ ABO
• Il sistema ABO è l’unico in cui gli anticorpi
sono sempre presenti nel siero
indipendentemente da una precedente
esposizione ai corrispondenti Ag (anticorpi
naturali)
• La trasfusione di sangue ABO
incompatibile può causare la sindrome
emolitica acuta
DETERMINAZIONE DEL
GRUPPO ABO
TEST DIRETTO: testo le emazie
con antisieri anti-A, anti-B e antiAB
TEST INDIRETTO: testo il siero con
emazie di gruppo noto A e B (gli
anticorpi naturali iniziano a
comparire a 6 mesi di vita)
GRUPPO O: globuli rossi universali
GRUPPO AB: plasma universale
SISTEMA Rh
• Il sistema Rh comprende circa 50 diversi Ag
• Il più importante è il D la cui presenza o
assenza condiziona la definizione Rh + o
Rh –
• E’ MOLTO IMMUNOGENO. Alcuni soggetti
presentano un D weak (Rh debolmente
positivo), ma positivo!
• Gli altri Ag importanti sono C, c, E, e di cui
soprattutto l’E e il c sono immunogeni.
SISTEMA Kell
• SISTEMA KELL: Ag Kell presente nel 9% della
popolazione
• Ag k (cellano) presente nel 99,8% della
popolazione
• KK: 0,2% Kk: 8,8% kk: 91%
• Sia K che k sono molto IMMUNOGENI, secondi
solo al D
 Gli anticorpi anti-D, anti-K o anti-k possono dare
la Malattia Emolitica Neonatale (MEN) e reazioni
emolitiche trasfusionali immediate e ritardate
MNS, LEWIS, DUFFY E KIDD
• SISTEMA MNS: importante l’anti S e anti s
perché possono causare MEN e reazione
emolitica trasfusionale
• SISTEMA LEWIS: Lea e Leb.
Gli anti- Lea possono dare reazione trasfusionale
• SISTEMA DUFFY (Fya e Fyb) e SISTEMA KIDD
(jka e jkb) i cui anticorpi sono in grado di dare
MEN e reazioni emolitiche trasfusionali
INDICAZIONI ALLA
TRASFUSIONE DI GRC:
• ANEMIA, CHIRURGIA, EMORRAGIA
• Valori di Hb < a 7 g/dl, se cardiopatia Hb
< 8 g/dl
• Criteri clinici: paziente sintomatico
(tachicardia, astenia grave, dispnea…);
insorgenza acuta o cronica dello stato
anemico; febbre, pneumopatia
• Pazienti in shock con una variazione di
almeno 20 mm Hg di pressione arteriosa
dal clino all’ortostatismo (shock
emorragico)
INDICAZIONE ALLA
TRASFUSIONE DI PIASTRINE
•
•
•
•
Piastrinopatia o piastrinopenia con
sintomi emorragici (trasfusione per
terapia) o a rischio di sanguinamento
(trasfusione per profilassi). Le PLT
devono essere:
>10.000/mcl in tutti i casi
>20.000/mcl se febbre
>50.000/mcl manovre invasive,
chirurgia
>100.000 chirurgia del SNC e
dell’occhio
VALUTAZIONE DELLA EFFICACIA
TRASFUSIONALE PIASTRINICA
• Valutare dopo 1 e dopo 24 ore dalla
trasfusione il numero di PLT calcolando
l’Incremento Corretto della Conta:
ICC= N PLT post-trasf. – N PLT pre-trasf.
N PLT trasfuse
X sup.corporea
- Refrattarietà per alloimmunizzazione se ad 1 ora ICC < 7.500
- Consumo patologico se a 24 ore ICC < 7500 (febbre,
splenomegalia, CID)
INDICAZIONE ALLA
TRASFUSIONE DI PLASMA
• Carenza di singolo fattore della
coagulazione con emorragia
• Carenza multipla di fattori della
coagulazione con emorragia (CID,
TAO, circolaz. extracorp.,…)
• Porpora trombotica trombocitopenica
VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO CON
PLASMA:
• Se il plasma è stato infuso per causa
emorragica, sarà la risposta clinica il
migliore indice di efficacia terapeutica
• Se il plasma è stato infuso per correggere
dei parametri coagulativi, si dovrà valutare
il grado di correzione dei test di
coagulazione.
RICHIESTA TRASFUSIONALE - 1
La trasfusione di emocomponenti ed
emoderivati costituisce una pratica
terapeutica NON esente da rischi infettivi:
•
•
•
•
HIV1-2 rischio 1: 2.000.000/unità trasfuse
HBV rischio 1: 250.000/unità trasfuse
HCV rischio 1: 200.000/unità trasfuse
Yersinia, malaria, altro 1: 1.000.000/unità
RICHIESTA TRASFUSIONALE - 2
Il sangue per uso trasfusionale è una
risorsa terapeutica limitata poiché di
esclusiva origine umana
 Per ridurre i rischi ed evitare le carenze:
fare una TERAPIA TRASFUSIONALE
APPROPRIATA
RICHIESTA TRASFUSIONALE - 3
• Deve essere debitamente compilata e
firmata dal medico richiedente la trasfusione
• Necessario il consenso informato del
paziente
• Se esiste un pericolo imminente di vita del
paziente il medico è autorizzato a
trasfondere anche senza il consenso
• Il consenso viene espresso dal paziente
mediante la firma dello specifico modulo
dopo aver ricevuto adeguate informazioni sui
rischi e benefici della terapia trasfusionale
COMPLICANZE TRASFUSIONALI
-
A seconda di quando insorgono e del meccanismo
implicato si dividono in:
COMPLICANZE IMMEDIATE (entro min./ore)
Immunologiche
Non immunologiche
COMPLICANZE RITARDATE (dopo gg)
Immunologiche
Non immunologiche
REAZIONI IMMEDIATE
immunologiche
-
Reazione emolitica acuta
Reazione febbrile non emolitica
Reazione allergica
TRALI transfusion-related-acutelung-injury
non immunologiche
- Reazione da contaminazione
batterica
- Sovraccarico di circolo
REAZIONE EMOLITICA ACUTA
•
Complicanza rarissima, ma potenzialmente
letale (10%)
•
Dovuta alla reazione antigene-anticorpo quasi
sempre da incompatibilità ABO (errata
identificazione del paziente).
• Talvolta da alloimmunizzazione del ricevente
verso un altro antigene eritrocitario (Rh, Kell,
Duffy…) indotta da pregresse trasfusioni o
gravidanze
• Gravità varia dipendente da:
 Quantità di sangue incompatibile trasfuso
 Caratteristiche e concentrazione degli anticorpi
anti-eritrociti presenti nel ricevente
REAZIONE EMOLITICA ACUTA
meccanismo fisiopatologico
I complessi antigene-anticorpo attivano:
- il Fattore XII -> cascata coagulativa -> CID
- il Sistema Nervoso Simpatico -> catecolamine ->
tachicardia, vasocostrizione spt. rene, polmone,
nausea, vomito
- il Complemento con produzione di C3a C5a
(anafilotossine) -> vasodilatazione, aumento
permeabilità capillare, vasodilatazione,
liberazione di istamina, serotonina ->
ipotensione -> shock
REAZIONE EMOLITICA ACUTA
diagnosi e terapia
• SINTOMI: febbre con brividi, dolore lombare,
ipotensione, sudorazione profusa, dispnea, dolore
toracico, nausea, vomito, anuria, shock…
Nel paziente anestetizzato emorragia persistente
dalle ferite e dai punti di sutura (emorragia a nappo).
• LABORATORIO: indici di emolisi e di CID, ripetere
gruppo e prove di compatibilità
• TERAPIA:
- Interrompere immediatamente la trasfusione,
mantenendo l’accesso venoso
- Correggere l’ipotensione e ripristinare il circolo
renale (somministrare liquidi e diuretici), se CID
infondere PFC
RACCOMANDAZIONE
• Opportuno trasfondere
lentamente (15 gocce al
minuto) nei primi 10-15
minuti
• monitorare i parametri vitali
del paziente ( temperatura,
pressione arteriosa,
frequenza cardiaca,
frequenza respiratoria)
• Attenzione ai primi segni di
una possibile reazione
trasfusionale
•
•
•
•
•
REAZIONE FEBBRILE NON
EMOLITICA
Reazione trasfusionale più frequente
Tipica del paziente politrasfuso
Insorge durante o subito dopo la trasfusione
Si manifesta con brividi e febbre
Dovuta ad anticorpi del paziente contro leucociti
dell’emocomponente trasfuso o alle citochine
rilasciate dai leucociti dell’emocomponente durante
la conservazione
• Si risolve con cortisone e antipiretici
• Si previene con emocomponenti leucodepleti
REAZIONE ALLERGICA
• Da ipersensibilità del ricevente verso le
proteine del plasma del donatore
• Eritema, orticaria, prurito generalizzato
• Reazioni anafilattiche molto rare (tosse,
broncospasmo, nausea, crampi
addominali, vomito, diarrea, shock, in
assenza di febbre): nei deficit di IgA con
anti-IgA per effetto dell’attivazione del
complemento con liberazione di
anafilotossine e sostanze vasoattive
• Terapia: anti-istaminici. Cortisone e
adrenalina
• Prevenzione: emocomponenti lavati
TRALI (transfusion-related acute
lung injury)-1
• Insufficienza respiratoria in assenza di
sofferenza cardiaca
• Si manifesta con febbre, brividi, cianosi,
tosse, dispnea, ipotensione anche dopo un
volume ridotto di emocomponente trasfuso
• Rx tipico dell’edema polmonare
(addensamenti bilaterali a chiazze)
• Entro 4-6 ore dalla trasfusione
TRALI (transfusion-related acute
lung injury)-2
• Presenza nell’emocomponente trasfuso di
anticorpi anti leucociti del ricevente o
presenza nel ricevente di anti-leucociti del
donatore
• Aggregati leucocitari che intrappolati nel
microcircolo polmonare rilasciano granuli
danneggiando l’endotelio dei capillari
polmonari (edema alveolare e interstiziale)
REAZIONE DA CONTAMINAZIONE
BATTERICA-1

La reazione febbrile può essere provocata anche
da contaminazione batterica dell’emocomponente
(endotossine prodotte da GRAM – tipo
Pseudomonas, E.Coli)

Brividi, febbre alta, DIC, insufficienza renale,
nausea, vomito, diarrea, dolori muscolari,
dispnea…

Terapia: antibiotici, steroidi, vasopressori, plasmaexpander…terapia intensiva
REAZIONE DA CONTAMINAZIONE
BATTERICA-2
• Prevenzione:
- accurata disinfezione cute donatore
- mantenere sterilità durante la
preparazione degli emocomponenti
- conservazione a temperatura idonea,
ispezione dell’emocomponente prima
di trasfonderlo (coaguli, colore
anomalo?)
SOVRACCARICO DI CIRCOLO
• Dovuto alla somministrazione rapida e/o
eccessiva di emocomponenti
• Può causare uno scompenso cardiaco
congestizio con edema polmonare acuto
• A rischio i pazienti con sistema
cardiovascolare compromesso o con
anemia cronica grave con aumentato
volume plasmatico
• Possibile anche nei neonati
REAZIONI RITARDATE
immunologiche
•
•
•
•
Reazioni emolitiche ritardate
GVHD
Effetto immunomodulatore
Alloimmunizzazioni
non immunologiche
• Sovraccarico di ferro
• Trasmissione di agenti patogeni
REAZIONI EMOLITICHE
RITARDATE
• In pazienti precedentemente immunizzati
• Il titolo degli anticorpi è basso e le prove di
compatibilità negative
• Risposta anticorpale anamnestica che
porta all’emolisi
• Entro 3-7 gg calo Hb e aumento indici
emolisi
GVHD
• Attecchimento dei linfociti trasfusi che
reagiscono contro i tessuti del ricevente
• Complicanza rara, ma grave
• Febbre, rash cutaneo, epatite, diarrea,
ipoplasia midollo…
• Emocomponenti irradiati negli
immunodepressi (a rischio)
EFFETTO
IMMUNOMODULATORE
• La trasfusione di sangue comporta una
significativa depressione della risposta
immunitaria
• Vantaggio per i trapiantati
• Svantaggio per maggiore suscettibilità alle
infezioni e alle recidive tumorali
ALLOIMMUNIZZAZIONE
• Le trasfusioni possono determinare
immunizzazione verso Ag eritrocitari o
leuco-piastrinici
• Le piastrine esprimono sulla superficie Ag
dei sistemi HLA di classe I, Ag piastrino
specifici e Ag del sistema ABO
• Refrattarietà alle piastrine in genere per
Ab anti-HLA-A, B
• Emocomponenti leucodepleti
SOVRACCARICO DI FERRO
• Ogni unità di emazie contiene circa 250
mg di ferro
• Pazienti politrasfusi (talassemie,
mielodisplasie…)
• Emosiderosi: accumulo di ferro su cuore,
fegato, pancreas, sistema endocrino…
LA TERAPIA FERROCHELANTE-1
• Desferrioxamina (Desferal):
somministrazione parenterale 20-60 mg/kg
• La modalità di somministrazione più
efficace è l’infusione continua, lenta per e.v.
o s.c. (8-10 ore di infusione in pompa)
• Spesso l’emosiderosi si accompagna ad un
deficit di vit. C: riduzione dell’efficacia del
trattamento
• Effetti collaterali: lesioni oculari, dell’udito,
simil-rachitismo…
LA TERAPIA FERROCHELANTE-2
• Nuovi ferrochelanti per os:
• DEFERIPRONE (Ferriprox)
• Nella talassemia major se desferrioxamina
è controindicata
• Monitorare gli indici epatici
• 25 mg/kg/peso x 3 /die (1 cpr= 500 mg)
EMOCOMPONENTI
LEUCODEPLETI
La leucodeplezione degli emocomponenti
previene:
1- l’alloimmunizzazione (refrattarietà
piastrinica)
2- le reazioni trasfusionali febbrili non
emolitiche (rilascio di citochine)
3- le infezioni virali (CMV)
Vengono usati appositi filtri al letto del paziente
o in laboratorio (pre-storage)
EMOCOMPONENTI
IRRADIATI - 1
• Per la prevenzione della GVHD (Graft
Versus Host Disease) associata a
trasfusione di globuli rossi concentrati e
piastrine
• Vengono allestiti irradiando l’unità di globuli
rossi o di piastrine con una dose di raggi γ
tale da impedire la replicazione dei linfociti
senza alterare la funzionalità eritrocitaria e
piastrinica
EMOCOMPONENTI
IRRADIATI - 2
• Le indicazioni sono:
- Trapianto di midollo osseo autologo: a partire dal
7° giorno prima della raccolta fino al III° mese
dopo il trapianto
- Trapianto di midollo osseo allogenico: a partire
dall’inizio del condizionamento fino al 6° mese
dopo il trapianto
- Trasfusione intrauterina ed exanguino
trasfusione
- Immunodeficienze congenite cellulo-mediate
EMOCOMPONENTI
(globuli rossi) LAVATI
• Le emazie lavate sono utilizzate per il trattamento
dei pazienti con ipersensibilità verso le proteine
plasmatiche (allergia), come i soggetti con deficit
di IgA
• Possono essere indicate anche nella terapia
trasfusionale in epoca neonatale per ridurre la
somministrazione di anticoagulante, di K+
extracellulare e di prodotti del metabolismo
cellulare
• Si ottengono lavando l’unità di globuli rossi
concentrati con soluzione fisiologica a 4°C per
diminuire appunto il contenuto proteico
EMOCOMPONENTI
CRIOPRESERVATI
• Vengono utilizzate soluzioni
criopreservanti a base di diacilglicerolo
• Per fare scorta di emocomponenti di
gruppo raro
L’AUTOTRASFUSIONE - 1
 Tra
le strategie per evitare, o almeno limitare
l’impiego del sangue allogenico
 In particolare viene utilizzato negli interventi di
chirurgia elettiva
Esistono tre forme:
1- il PREDEPOSITO
2- l’EMODILUIZIONE pre-operatoria
3- il RECUPERO OPERATORIO
L’AUTOTRASFUSIONE - 2
• 1- Il predeposito (donazione da
parte del paziente nelle settimane
che precedono l’intervento
chirurgico delle unità di
sangue/plasma necessarie)
• Unica possibilità per chi ha un
gruppo sanguigno raro o
presenta anticorpi che rendono
difficile reperire
sangue compatibile
L’AUTOTRASFUSIONE - 3
- l’emodiluizione isovolemica
preoperatoria (prelievo del
sangue subito prima
dell’intervento chirurgico e
infusione di un volume uguale di
soluzioni colloidi o cristalloidi)
- Recupero intra e post operatorio
(il sangue viene recuperato con
dispositivi idonei dal campo
operatorio e dai drenaggi per
alcune ore dopo la fine
dell’intervento, filtrato e poi
reinfuso)
L’ERITROPOIETINA
• E’ considerato un preparato ricombinante con
effetto anti-anemico per la sua capacità di
accelerare e incrementare la produzione di
nuovi eritrociti. Viene utilizzata:
- nel trattamento dell’anemia associata ad
insufficienza renale
- nel trattamento dell’anemia e riduzione del
fabbisogno trasfusionale in pazienti oncologici
spt. se in chemioterapia
- nel trattamento dell’anemia in corso di
mielodisplasie
L’ERITROPOIETINA E IL
PAZIENTE CHIRURGICO
• L’Eritropoietina può essere usata per
aumentare la quantità di sangue autologo
raccolto in pazienti facenti parte di un
programma di predeposito candidati ad
interventi elettivi di chirurgia maggiore che
richiedano un elevato quantitativo di
sangue o con valori di Hb < 11 g/dl che di
per sé non consentirebbero il predeposito
• Valutare sempre i depositi di ferro
dell’organismo (dosaggio ferritinemia)
GLI EMODERIVATI
• Sono ricavati per frazionamento industriale
del plasma
• I procedimenti adottati per la loro
preparazione e le tecniche di inattivazione
virale impiegate (trattamento al calore, con
solvente-detergente..) consentono di ottenere
prodotti più “sicuri” degli emocomponenti
• Notevolmente concentrati e purificati
permettono di ottenere un risultato
terapeutico somministrando volumi ridotti di
preparato e da non rendere necessarie
l’esecuzione di prove di compatibilità.
INDICAZIONE ALL’USO DI ALBUMINA-1
Patologie acute:
•Shock emorragico o non emorragico
•ARDS: dopo la normalizzazione della permeabilità dei
capillari polmonari
•Interventi di chirurgia maggiore: dopo la normalizzazione
della volemia
•Interventi di cardiochirurgia: può essere utile se il paziente
è allergico ai colloidi sintetici
•Ustioni estese: sconsigliata nelle prime 24 ore
•Trapianto d’organo: può essere utile solo nel postoperatorio
del trapianto di fegato
•Paracentesi: 4 g di albumina/litro di liquido ascitico estratto
•Ittero neonatale grave
•Plasma-exchange
INDICAZIONE ALL’USO DI ALBUMINA-2
Patologie croniche:
• Cirrosi epatica ascitica: in pazienti con
albumina < 2,5 g/dl se non responsivi alla terapia
diuretica: somministrazione intraospedaliera di
12,5 g/die di albumina eventualmente seguita da
25 g /settimana come terapia domiciliare
•Sindrome nefrosica: albumina solo nei pazienti
con albuminemia < 2,5 g/dl con ipovolemia e/o
edema polmonare
INDICAZIONI INAPPROPRIATE PER
L’ALBUMINA
•
•
•
•
Albuminemia > 2,5 g/dl
A scopo nutritivo
Per accelerare la cicatrizzazione di ferite
Ipoalbuminemie croniche in assenza di
edemi e/o ipotensione
• Ischemia cerebrale (unica scelta: le soluzioni
cristalloidi)
• Dialisi
LINEE GUIDA PER L’USO
CORRETTO DELL’ATIII-1
Per il difetto congenito di ATIII (indicazioni
raccomandate):
• tromboembolia acuta
• trombosi refrattaria a terapia standard
• gravidanza, parto, aborto
• neonati
• profilassi perioperatoria in pazienti a
rischio di trombosi
LINEE GUIDA PER L’USO
CORRETTO DELL’ATIII-2
Per il difetto acquisito di ATIII (indicazioni
parzialmente comprovate):
• resistenza a terapia eparinica
• CID legata a sepsi, trauma, ustione, gravidanza
• Insufficienza epatica con CID
• Neonati figli di madre con difetto congenito
• Profilassi durante la terapia con L-asparaginasi
LINEE GUIDA PER UN CORRETTO
UTILIZZO DEL F. VIII E F. IX
Nome commerciale del Fattore VIII:
• EMOCLOT (plasmaderivato)
• COGENATE (ricombinante)
Indicazioni terapeutiche: EMOFILIA A
• N.B. Per l’uso del F.VIII ricombinante considerare:
• prima priorità: pazienti mai precedentemente trattati
• seconda priorità: pazienti già trattati con plasmaderivati,
ma esenti da infezioni virali post-trasfusionali
• terza priorità: pazienti HIV positivi
Nome commerciale del Fattore IX:
• AIMAFIX plasmaderivato
• BENEFIX ricombinante
Indicazioni terapeutiche: EMOFILIA B
LINEE GUIDA PER UN CORRETTO
UTILIZZO DEL F.VIII/F.von Willebrand
Nome commerciale: Haemate P
Indicazioni terapeutiche: Malattia da carenza di
F.di V.W.
N.B. La Desmopressina (DDAVP) dovrebbe
essere usata, quando possibile, in preferenza ai
prodotti plasmatici. Se DDAVP inefficace o
controindicata (malattia di tipo IIB) l’Haemate P
costituisce il prodotto di scelta.
LINEE GUIDA PER UN CORRETTO
UTILIZZO DEL COMPLESSO
PROTROMBINICO
Nome commerciale: Uman Complex
Indicazioni terapeutiche:
• Utile per carenze congenite singole di
fattori del complesso protrombinico (F. II°,
FIX° e F.X°).
• Utile per carenze acquisite singole o
multiple di fattori del complesso
protrombinico (epatopatie, TAO…)
UTILIZZO DEL FATTORE SETTIMO
ATTIVATO
Nome commerciale: NOVOSEVEN
Indicazioni terapeutiche:
• Deficit di fattore VII°
• Tromboastenia di Glanzmann
• Emofilia congenita A o B con inibitore
• Emofilia acquisita
• Sindrome emorragica grave non gestibile
altrimenti