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i tumori neuroendocrini - Gruppo di Sbobinatura • Indice

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i tumori neuroendocrini - Gruppo di Sbobinatura • Indice
CORSO INTEGRATO DI ANATOMIA
PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
ATTIVITA’ ED ORGANIZZAZIONE
DEL SERVIZIO DI ANATOMIA
PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
ATTIVITA’ DEL SERVIZIO DI
ANATOMIA PATOLOGICA
•ESECUZIONE DI AUTOPSIE
• RISCONTRO DIAGNOSTICO DI CAUSA DI MORTE
•DIAGNOSTICA ISTOPATOLOGICA
• SU MATERIALE OPERATORIO E BIOPTICO (ANCHE DA
AUTOPSIA)
•DIAGNOSTICA CITOLOGICA
• SU CELLULE ISOLATE ED IN GRUPPI OTTENUTE IN
VARIO MODO (ESCREATO, URINE, SPAZZOLAMENTO,
RASCHIAMENTO, APPOSIZIONE, ETC)
TIPI DI PRELIEVO
Prelievo citologico: campione cellulare ottenuto per
• esfoliazione (striscio, apposizione,
citocentrifugazione di liquidi o versamenti)
• aspirazione con ago sottile (fine needle
aspiration biopsy: FNAB)
Vantaggi: minima invasività, ripetibilità, assenza
di rischio di disseminazione. Svantaggi: possibilità
di falsi negativi, non è sempre possibile
l’indicazione dell’istotipo. Quando possibile, va
validato con l’esame istologico (ad es. citologia
esfoliativa cervico-vaginale) ma in casi selezionati
(ad es. citologia bronchiale positiva in paziente
con quadro radiologico di neoplasia polmonare) puo’
autorizzare l’inizio della terapia.
TIPI DI PRELIEVO
Biopsia chirurgica: il campione è rimosso dal
chirurgo e immerso in formalina tamponata al 10%. Il
patologo esegue il prelievo sul tessuto fissato ed
esamina il campione dopo inclusione in paraffina ed
allestimento di sezioni sottili.
• Biopsia incisionale: viene rimossa solo parte
della lesione, a fini diagnostici.
• Biopsia escissionale: si pone l’obiettivo di
asportare per intero la lesione da studiare; oltre
alla diagnosi, il patologo deve dare informazioni
sulla completezza dell’escissione (margini di
resezione superficiali e profondi).
ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO
DI ANATOMIA PATOLOGICA
1. ACCETTAZIONE
2. PREPARAZIONE
3. DIAGNOSI & REFERTAZIONE
4. ARCHIVIAZIONE
1. Accettazione del
materiale
• Richiesta firmata dal
medico
• MATERIALE
• FRESCO  SICUREZZA!!
• vantaggio per scelta
• Controllo corrispondenza
del fissativo più
tra quanto inviato e
adeguato
quanto scritto
• FISSATO  VOLUME
FISSATIVO
• Assegnazione numero
progressivo di archivio
MODULO DI RICHIESTA PER ESAME
ISTOLOGICO O CITOLOGICO
COMPILARE CORRETTAMENTE IN OGNI SUA PARTE
CHE SIA LEGGIBILE
Paziente: nome e cognome, sesso, età
Reparto di provenienza
Medico richiedente
Materiale inviato
Sede & Descrizione della lesione
Notizie cliniche e quesito clinico
Precedenti diagnosi istologiche
Data di consegna del campione
MODULO DI RICHIESTA PER ESAME
ISTOLOGICO O CITOLOGICO
Sede del prelievo: ogni sede anatomica ha sue
peculiari patologie!
Storia clinica accurata:
precedente diagnosi, etc…
Quesito clinico: perché è stato fatto il
prelievo? Sospetto di neoplasia? Sospetto di
recidiva? Sospetto di metastasi? Tipizzazione
della neoplasia? Ricerca di indici
prognostici? Etc.
MODULO DI RICHIESTA
PER ESAME ISTOLOGICO
O CITOLOGICO
PARTE A CURA DEL
MEDICO RICHIEDENTE
PARTE A CURA DEL DEL
SERVIZIO DI AP
2. Preparazione del
materiale
• ESAME ANATOMO PATOLOGICO E SCELTA
DEI CAMPIONI DA SOTTOPORRE
ALL’ESAME MICROSCOPICO
• SCELTA DELLE TECNICHE DI STUDIO
• INCLUSIONE, TAGLIO, COLORAZIONE,
MONTAGGIO
2. Preparazione del
materiale
esame anatomo-patologico
macroscopico e scelta dei campioni
•
•
•
•
RICONOSCIMENTO DI OGNI STRUTTURA ANATOMICA NORMALE
REGISTRAZIONE DEI CARATTERI MACROSCOPICI DEL CAMPIONE
RICONOSCIMENTO DELLE ALTERAZIONI PRESENTI
INTERPRETAZIONE E DIAGNOSI MACROSOPICA PRESUNTIVA
(modificabile dopo esame microscopico)
• MISURE E PESO DEL CAMPIONE
• DESCRIZIONE DEL CAMPIONE SECONDO MODELLI STANDARD
• PRELIEVI DI CAMPIONI PER ESAME MICROSCOPICO
– REGISTRARE NUMERO DEI CAMPIONI
– SEGUIRE PROCEDURE STANDARD DI CAMPIONAMENTO
– RICHIEDERE COLORAZIONI SPECIALI
2. Preparazione del
materiale
scelta della tecniche di studio
istologiche
• INCLUSIONE, TAGLIO, COLORAZIONE E MONTAGGIO
PREPARATI
• INCLUSIONE IN PARAFFINA (ALTRI MEZZI IDONEI SONO
PARAPLAST, CELLOIDINA, ETC.) OD IN RESINE PER M.E. O
TESSUTI PARTICOLARI
• INCLUSIONE PER CONGELAMENTO
• ESAME URGENTE O TECNICHE SPECIALI
• TAGLIO
• MICROTOMO
• COLORAZIONE
• EMATOSSILINA EOSINA + COLORAZIONI SUSSIDIARIE
3. Diagnosi &
Refertazione
• DIAGNOSI ISTOLOGICA DECISIVA PER
PATOLOGIE CARATTERIZZATE DA LESIONI
SPECIFICHE (neoplasie, malattie
infettive, etc.) ED ESSENZIALE PER
INTRAPRENDERE UNA ADEGUATA TERAPIA
• DIAGNOSI ISTOLOGICA IMPORTANTE PER
INQUADRAMENTO CORRETTO DEL CASO
(diagnosi di compatibilità per
malattie infiammatorie e/o sistemiche)
• VA COMUNICATA DAL REFERTATORE AL
RICHIEDENTE
3. Diagnosi &
Refertazione
• ORGANIZZATA IN DESCRIZIONE MACRO E MICROSCOPICA
• DIAGNOSI CHIARA ED IN PRESENZA DI DUBBI A
SOLLECITARE NUUOVE INDAGINI
• CONTIENE TUTTE LE INFORMAZIONI UTILI AL
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE
– tipo di lesione, gravità , sede, definizione
eziologica se possibile, altre lesioni associate
– per neoplasie il tipo istologico, il grado di
anaplasia, il comportamento biologico, la modalità
di accrescimento, il livello di infiltrazione, la
completezza dell’asportazione, la reazione
dell’ospite, la diffusione metastatica
• SEGUE MODELLI STANDARD DI CLASSIFICAZIONE
NOSOLOGICA
4. Archiviazione
• FINALITA’
– CONSERVARE TUTTO IL MATERIALE RELATIVO AD UN
DETERMINATO CASO PER MOTIVI MEDICO LEGALI
• TIPO DI ARCHIVIAZIONE
– CARTACEO
• SCHEDARIO PER COPIA DELLE RICHIESTE E, SOPRATTUTTO,
DELLE DIAGNOSI FIRMATE ED INVIATE
– ELETTRONICA
• COME SOPRA CON RICHIESTA E DIAGNOSI CONSERVATE
ELETTRONICAMENTE (backup, sicurezza)
– PER MATERIALE
• VETRINI, INCLUSIONI, CAMPIONI (tempi e modalità
di conservazione differenti)
Accettazione del
materiale
• contenitore/i con pezzi
chirurgici o bioptici
• foglio di richiesta con i
dati del paziente
• controllo corrispondenza
dati (richiesta-contenitori)
• controllo quantità fissativo
• attribuzione numero del
registro del Laboratorio di
Istopatologia
IMPORTANZA DEL
LIQUIDO DI FISSAZIONE
IN CUI VIENE DEVE ESSERE IMMERSO IL
CAMPIONE DA DESTINARE ALL’ESAME
ISTOLOGICO
FORMALINA AL 10%
Campionamento/riduzione
Prelievo, effettuato dal Patologo a partire dal
materiale pervenuto, di uno o più campioni di tessuto
che dovranno essere
• di dimensioni ridotte (per consentire adeguata
fissazione e processazione all’interno delle
cassettine per inclusione)
• rappresentativi ed informativi del campione di
partenza
Campionamento/riduzione
PEZZI CHIRURGICI DI NOTEVOLI
DIMENSIONI
• descrizione macroscopica del pezzo
operatorio, talvolta con documentazione
fotografica
• il Patologo effettua i prelievi da
sottoporre a fissazione convenzionale,
idonei per quantità e sede a fornire
tutte le informazioni per una corretta
diagnosi istopatologica
Campionamento/riduzione
PEZZI CHIRURGICI DI
NOTEVOLI DIMENSIONI
I prelievi campionati subiscono percorsi
diversi a seconda del grado di fissazione
già raggiunto durante la fissazione
overnight dal pezzo chirurgico in toto
 la maggior parte dei
prelievi è già fissata
sufficientemente
 viene processata subito
dopo la riduzione (
etanolo 70°-80°)
 campioni con molto
parenchima adiposo (ad es.
tessuto mammario) possono
richiedere una fissazione
più lunga prima di essere
processati
Campionamento/riduzione
Eseguito dal Patologo assistito
dal Tecnico di Accettazione che:
•
controlla la corrispondenza del
Numero Istopatologico sulla
richiesta e sul contenitore
•
trascrive tale numero sulle
cassette da inclusione
•
annota sul foglio di richiesta:
• la descrizione macroscopica
• il numero di prelievi
effettuati
• le colorazioni richieste
Marcatura dei pezzi
chirurgici
Procedura talvolta effettuata dal Patologo sui
pezzi chirurgici al momento del campionamento
• per rendere riconoscibili i margini di
resezione di un campione
• per es. massa tumorale all’osservazione
microscopica per valutazione dell’eventuale
infiltrazione dei margini
Marcatura
dei pezzi
chirurgici
• colorazione mono-cromatica
con inchiostro di china
spennellato sul pezzo
chirurgico
• fissazione dell’inchiostro
all’aria o per immersione
del pezzo in liquido di
Bouin
• recente uso di tempere
colorate per la simultanea
evidenziazione di più
margini di resezione
Fissazione
• Scopo: preservare la morfologia di cellule e tessuti in uno
stato il più possibile simile alle condizioni vitali
• Modalità: deve avvenire nel più breve tempo possibile dopo
la rimozione dei tessuti per evitare l’insorgenza dei
fenomeni autolitici che portano alla distruzione
irreversibile di cellule e tessuti
• Sostanza utilizzata per routine: formalina neutra tamponata
al 10%:
• ottenuta diluendo 10 volte una sol.ne di formaldeide al
40%
• tamponata con fosfati, 0.05 M, pH 7
• durata della fissazione variabile in relazione alle
dimensioni e alle caratteristiche dei tessuti
Processazione dei prelievi
Serie di passaggi che hanno come scopo:
• trasformazione dei tessuti in una massa omogenea
• inclusione in un materiale adatto al taglio di
sezioni sottili
 disidratazione
 chiarificazione
 infiltrazione
con paraffina
 inclusione
Inclusione
• al termine dell’infiltrazione  paraffina liquida
permea i tessuti
• prelievi nel processatore, alla t di fusione della
paraffina
• per l’inclusione i prelievi vengono portati a T
ambiente  la paraffina solidifica e crea un supporto
attorno e all’interno del prelievo  blocchetto
idoneo al taglio
centralina d’inclusione
– serbatoio di paraffina
liquida con erogatore
– piastra riscaldata
– piastra raffreddata (5°C)
Taglio
• microtomo: strumento
utilizzato per la
realizzazione di sezioni
sottili (3-20 mm) da
materiale biologico
incluso in paraffina
• dotato di lama molto
affilata e meccanismo di
avvicinamento preciso del
blocchetto alla lama
– microtomo rotativo
– microtomo a slitta
Colorazione dei
vetrini
• sezioni di materiale
biologico molto sottili e
prive di contrasto
(componenti cellulari
trasparente alla luce
visibile)
• colorazione delle sezioni
istologiche con sostanze
che si legano in modo
selettivo ai diversi
componenti cellulari
Criotomia/esame al
criostato
• congelamento rapido di prelievi tissutali e sezione a
temperature di circa -25°C in microtomo congelatore
(criostato)
• esame isto-patologico rapido, estemporaneo, in corso di
intervento chirurgico, per valutare:
• l’adeguatezza del materiale prelevato
• la presenza e natura (maligna o benigna) di una
lesione
• i margine di resezione di una lesione
• indirizza il proseguimento dell’intervento chirurgico
• esame eseguito su tessuto fresco, non fissato
Taglio al
criostato
Eseguito dal Patologo
• nella camera del criostato
(–20°C), supporto di
metallo che viene
ricoperto con un collante
che solidifica a basse
temperature (OCT)
• prelievo appoggiato su OCT
e da esso ricoperto
• in circa due minuti, se ne
ottiene il congelamento
• taglio (sezioni di 4-7 mm)
RISCONTRO DIAGNOSTICO
AUTOPTICO
• Verifica della diagnosi di morte
• Limitata alla ricerca della causa
di morte
• Identificazione della patologia
di base e delle patologie
accessorie
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
anatomia patologica
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
CORSO INTEGRATO DI ANATOMIA
PATOLOGICA
PROGRAMMA
1. CNS
2. TESTA COLLO
3. SISTEMA EMOLINFOPOIETICO
4. MEDIASTINO
5. APPARATO GENITALE FEMMINILE
6. GHIANDOLA MAMMARIA
7. VIE BILIARI
8. CUTE
9. OSSA E TUMORI DEI TESSUTI MOLLI
10. TESTICOLO
11. AMILOIDOSI
CORSO INTEGRATO DI ANATOMIA
PATOLOGICA
PROGRAMMA
1. CNS
2. TESTA COLLO
3. SISTEMA EMOLINFOPOIETICO
4. MEDIASTINO
5. APPARATO GENITALE FEMMINILE
6. GHIANDOLA MAMMARIA
7. VIE BILIARI
8. CUTE
9. OSSA E TUMORI DEI TESSUTI MOLLI
10. TESTICOLO
11. AMILOIDOSI
Sistema Nervoso Centrale
•Sistema maggiore di
comunicazione del corpo umano
•La sua funzione dipende
assolutamente dal mantenimento
dell’integrità del suo
alloggiamento e da complesse
attività metaboliche
•Le sue malattie dipendono da
alterazioni di struttura o
metaboliche
Sistema Nervoso Centrale
• Necessario rivedere rapidamente le strutture
del SNC; si ricordi che segnali da e per
specifiche aree del corpo originano da
diverse aree del SNC
• Lesioni che in altri organi hanno scarso
effetto nel SNC risultano in danni di grande
ampiezza e significato
• Per es. un piccolo infarto renale non
risulta in una significativa alterazione
della funzione renale
• Lesioni infartuali di dimensioni comparabili
nella regione posteriore della capsula
interna del cervello portano ad una paralisi
completa della porzione controlaterale del
corpo
Sistema Nervoso Centrale
• La protezione offerta dalla volta cranica
rende il SNC relativamente protetto contro
insulti meccanici di vario tipo ed entità
• Di converso il fatto di essere alloggiato in
una struttura chiusa rende il SNC
suscettibile di danno a seguito di qualsiasi
modificazione della pressione interna legata
a tutti i tipi di lesioni espansive
Sistema Nervoso Centrale
• Il parenchima nervoso è costituito da
NEURONI sostenuti da una complessa trama
composta da
– cellule gliali (astrociti, ologodendrociti
ed ependima)
– vasi ematici
– microglia
• L’insieme dei processi di queste cellule
costituisce un delicato stroma fibrillare
definito neuropilo
Sistema Nervoso Centrale
• NEURONI cellule eterogenee, dalle piccole
cellule rotonde dello strato granulare del
cervelletto, ai grandi elementi piramidali della
corteccia motoria primaria
– Necrosi coagulativa da danno ipossicoischemico (denaturazione proteica
intracitoplasmatica con eosinifilia; picnosi
nucleare e cariolisi)
– Cromatolisi da danno assonale (dispersione
della sostanza di Nissl ed edema del corpo
neuronale)
– Varie alterazioni degenerative (placche
neurfibrillari dell’Alzheimer,etc.)
– Inclusioni intranucleari ocitoplasmatiche da
malattie infettive
Sistema Nervoso Centrale
• ASTROCITI cellule di supporto di maggiore
importanza; reagiscono al danno parenchimale con
una densa trama di processi citoplasmatici senza
proteine extracitoplasmatiche tipo collagene
(gliosi), con grande produzione di glial
fibrillary acidic protein (GFAP)
– citoplasma perinucleare eosinofilo con aspetto
“pieno” degli astrociti (a. gemistocitici)
– produzione di fibre di Rosenthal (alterata GFAP) che
conferiscono qualità quasi rifrangenti agli a.
– accumulo di materiale ricco in glicoproteine, a forma
sferica, aspetto lamellare e basofila (corpora
amilacea), con l’età nei processi di a. in diverse
sedi (regioni sotto la pia, sotto l’ependima e
perivascolari)
Sistema Nervoso Centrale
• OLIGODENDROCITI i loro processi
avvolgono gli assoni costituendo
mielina, similmente alle cellule di
Schwann nel SN periferico; aspetto
similinfocitario
– loro danno è tipico di malattie
demielinizzanti (sclerosi multipla) ed
in leucodistrofie
– nuclei con inclusioni talora osservabili
in alcune malattie neuroedegenerative
Sistema Nervoso Centrale
• CELLULE DELL’EPENDIMA delimitano i
ventricoli, sono strettamente correlate
alle cellule cuboidali dei plessi
corioidei
– irregolarità dell’ependima (granulazioni
ependimali) sulle superfici ventricolari da
proliferazione astrocitaria sottostante
– inclusioni intranucleari in infezioni (CMV)
Sistema Nervoso Centrale
• MICROGLIA a derivazione dai monociti
circolanti serve come cellule di
presentazione antigenica in ogni forma
di infiammazione e, quando attivate,
come macrofagi
– Accumulo di materiale lipidico
intracitoplasmatico
– Formazione di noduli a circondare
neuroni danneggiati (neuronofagia)
Costituenti cellulari
del SNC
•
•
•
•
•
•
•
Neuroni
Astrociti
Oligodendrociti (mielina)
Ependimociti (ventricoli)
Microglia/sistema monocitico-macrofagico
Plessi corioidei
Elementi cellulari di organi specializzati:
Pineale
Ipotalamo/(neuro)ipofisi
Bulbo olfattorio
• Cellule guaine nervose periferiche
• Cellule meningee
ENCEFALO
•sospeso in LCS
•ristretto in spazio
rigido
•avvolto da meningi
•volume disponibile
fisso
•ad aumento di volume
(parenchima-LCS-sangue)
 aumento pressione 
erniazioni, edema e
idrocefalo
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•NEURODEGENERATIVE
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE DA COMPRESSIONE
edema
• Edema vasogenico
– Da alterazione dell’integrità della barriera
ematoencefalica con passaggio di fluidi dal
sangue all’interstizio (nel SNC assenza di
drenaggio linfatico!); localizzato
(perineoplasia od ascesso) o generalizzato
• Edema citotossico
– secondario a danno cellulare con anormale
trasporto ionico ed accumulo di acqua
intracellulare
MALATTIE DA COMPRESSIONE
edema
Encefalo più soffice del normale a
riempire in eccesso la cavità cranica
• circonvoluzioni piatte
• solchi ristretti
• cavità ventricolari compresse
• abbondante liquido
• sostanza bianca molle e gonfia
• seguono erniazioni!
MALATTIE DA COMPRESSIONE
ernia
L’espansione dell’encefalo porta al suo
appiattimento e, ove possibile, incuneamento
od erniazione
– Subfalce, quando l’espansione unilaterale
o simmetrica dell’emisfero spinge il giro
cingolato sotto la falx
• Compressione di branche dell’arteria
cerebrale anteriore con debolezza ed
alterazioni sensoriali e motorie degli
arti (ischemia di parti delle aree
sensoriali e motorie)
MALATTIE DA COMPRESSIONE
ernia
– Transtentoriale, quando la parte mediale
del lobo temporale è compresssa verso il
margine libero del tentorio del
cervelletto
• Compressione del III cranico (blocco
oculare omolaterale e midriasi;
compressione dell’arteria cerebrale
posteriore (ischemia temporale)
MALATTIE DA COMPRESSIONE
ernia
– Erniazione tonsillare, quando le tonsille
si inseriscono nel forame magno
• Compressione del tronco e compromissione
di funzioni vitali respiratorie
• Seguono lesioni emorragiche del pons e
midollo allungato od emorragie di Duret
(verisimilmente da compressione di
branche penetranti dell’arteria
basilare)
MALATTIE DA COMPRESSIONE
ernia
erniazione di parte
encefalo via
•falce (gyrus cingoli)
•tentorio (uncus)
•forame magno (tonsilla
cerebellare)
MALATTIE DA COMPRESSIONE
ernia
erniazione di
parte encefalo via
•falce (gyrus
cingoli)
•tentorio (uncus)
•forame magno
(tonsilla
cerebellare)
MALATTIE DA COMPRESSIONE
idrocefalo
• Liquido cefalorachidiano prodotto da
plessi coriodei nei ventricoli
laterali e nel IV
• Circola nel sistema ventricolare,
entra nella cisterna magna alla base
del midollo allungato attraverso i
forami di Luscka e Magendie e bagna le
convessità degli emisferi dove è
riassorbito dalle granulazioni
aracnoidee del Pacchioni
MALATTIE DA COMPRESSIONE
idrocefalo
• Eccesso di liquido cefalorachidiano (CSF) da
 assorbimento (frequente) o  produzione
(raro, tumori dei plessi)
• I. non comunicante, da ostruzione del flusso
entro il sistema ventricolare
• I. comunicante, da ostruzione all’esterno
(blocco granulazioni post meningite od
emorragia)
• Espansione di ventricoli ed incremento della
pressione intracranica; nel bambino
incremento della circonferenza cranica
MALATTIE DA COMPRESSIONE
idrocefalo
•normale 500 ml/die
•normale quantità
140-180 ml con
turnover 6-8 h.
* ostruzione
intracerebrale =
i. non comunicante
* ostruzione spazi
subaracnoidei =
i. comunicante
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
anatomia patologica
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto - emorragia
•Terza causa di decesso in USA (dopo
cardiopatie e tumori)
•SNC necessita O2 (15% gittata cardiaca e 20%
consumo totale corpo di O2)
•Non ha riserve O2
•Funzionalità persa dopo 8-10”
•Danno irreversibile dopo 6-8’
•Ipossia funzionale da bassa ppO2 (es.
incapacità trasporto O2)
•Ischemia da ostruzione al flusso ematico con
o senza ipotensione
•Coma oppure danni focali
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto - emorragia
• Tre categorie di danno
– Danno parenchimale da riduzione
generalizzata di flusso a
comprendere l’encefalopatia globale
ipossico-ischemica
– Infarto da ostruzione vascolare
locale
– Emorragia intraparenchimale o dello
spazio subdurale
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto - emorragia
Encefalopatia globale ipossico-ischemica
• <50 mmHg autoregolazione inefficiente
• Ipossia = riduzione di O2 disponibile
• Ischemia = riduzione di perfusione
• Neuroni più sensibili che glia
– alcuni probabilmente per motivi correlati
al metabolismo di mediatori quali
l’a.glutammico
• Aree più sensibili se vicine a
diramazioni arteriose
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto - emorragia
Encefalopatia globale ipossico-ischemica
Macro: visibile a 24-48 hr; soffice, edematoso;
emorragie presenti nelle zone di
biforcazione; marezzature della sostanza
bianca e corticali (necrosi laminare
corticale); non evidente distinzione tra
sostanza grigia e bianca (edema); encefalo da
respiratore!
Micro: visibile a 12-24 hr; raggrinzamento
neuronale, eosinofilia, picnosi, necrosi;
aspetto vacuolato del parenchima con spazi
perivascolari allargati; non o poca
infiammazione da ridotta perfusione; col
tempo scomparsa neuronale; gliosi diffusa
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto
• Da interruzione locale del flusso ematico
• Più frequente causa di malattia
cerebrovascolare e responsabile del 70-80%
degli ictus
• VII decade di vita, maschi>donne
• Più frequente da aterosclerosi cerebrale
– Ipertensione, diabete e fumo
– vasi maggiori (carotide interna, a. basilare)
• Trombosi (@ biforcazione carotide)
– da cuore o placche (@ a. cerebrale media)
• Vasculiti o trauma (meno frequenti)
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto
• Fattori che determinano l’estensione
dell’infarto
–
–
–
–
sede dell’occlusione
il tempo di sviluppo dell’occlusione
la presenza di anastomosi arteriose
la pressione sistemica
• Circolo collaterale peggio sviluppato nelle
parti distali delle arterie
• Pz con aterosclerosi sviluppano infarto al
cadere della pressione
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto
Macro/micro: aspetto normale nelle prime 4-12 hr
con iniziali alterazioni evidenti all’esame
micro come danno ischemico neuronale (cfr
prima) ed infiltrato neutrofilo; a 36-48 hr
rammollimento dell’area e demarcazione ridotta
con il parenchima circostante per edema;
emorragia si accompagna nelle ostruzioni
transitorie emboliche, nelle zone arteriose di
confine o da compressione esterna; a 72 hr
infiltrato macrofagico con fagocitosi ed
ulteriore rammollimento dell’area necrotica che
inizia a cavitarsi; a 6 mesi area cavitata
riempita di liquido.
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto
Infarto (ictus)
estensione dipende da sede
occlusione vaso e da circoli
collaterali
Causa trombotica arteria
basilare o arteria carotide
extracerebrale (da
aterosclerosi)  infarto
bianco
Causa embolica poligono Willis
(da trombi murali cardiaci) 
infarto rosso
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto
Infarto bianco
Macro
A 1 g tessuto pallido rigonfio soffice
A 2–10 gg aspetto gelatinoso
Dopo 11 gg liquefazione e cavitazione
Micro
neuroni rossi e glia rigonfia, arrivo
PMN, MO con emosiderina e detriti
mielinici, astrociti su cavità
Infarto rosso: come sopra con aree
emorragiche
MALATTIE VASCOLARI
ischemia/infarto
Clinica: esordio improvviso ma preceduto da
episodi di disfunzione neurologica che durano
da pochi minuti ad ore detti transient
ischaemic attacks (TIA) dovuti a fenomeni di
occlusione autolimitati; entro 5 anni infarto
con danno clinicamente importante
Se a. cerebrale media emiparesi e spasticità
controlaterale, perdita di sensibilità, di
visuale e linguaggio (emisfero dominante)
Se a. carotide interna, da embolia, massivo
infarto omolaterale e cecità monoculare ma
possibile supporto anastomotico da Willis
Se a. basilare, infarti estesi fatali, i piccoli
silenti
MALATTIE VASCOLARI
emorragia
1 INTRAPARENCHIMALE
2 SUBARACNOIDEA
3 MISTA
MALATTIE VASCOLARI
emorragia
Generalità
E. intraparenchimali talora si sviluppano
in sede di pregressi infarti specie dopo
riperfusione in pz. in terapia
anticoagulante o in pz. con occlusione
venosa.
E. intraparenchimali epi o subdurali
tipiche del trauma
E. intraparenchimali o subaracnoidee sono
manifestazioni di malattia
cerebrovascolare
MALATTIE VASCOLARI
emorragia
E. primaria intraparenchimale
• Spontanea, non trauma, età adulta, picco 60 aa
• Causa più comune ipertensione
– >50% delle e.
– causa di morte in 15% pz. ipertesi
• Altre cause
–
–
–
–
–
–
Alterazione coagulazione
Chirurgia a cuore aperto
Neoplasia
Angiopatia cerebrale amiloide
Vasculiti
Aneurismi sacculari e malformazioni
MALATTIE VASCOLARI
emorragia intraparenchimale
Causa: ipertensione 80%; rottura rami
cerebrale media, a volte posteriore
Sede: putamen 60%, talamo 10%, ponte 10%,
cervelletto 10%
Patogenesi: ipertensione  aumento spessore
vaso  degenerezione fibrinoide e necrosi 
indebolimento vaso  microaneurismi di
Charcot-Bouchard (<300mm)  rottura a
insorgenza rapida, estensione variabile,
recupero per riassorbimento sangue (mesi);
altra causa possibile angiopatia amiloide
(rara)
MALATTIE VASCOLARI
emorragia intraparenchimale
Sede per frequenza
– gangli della base, nella regione del putamen e
capsula esterna
– talamo
– sostanza bianca
– pons
– cervelletto
Macro lesioni multiple rare; encefalo asimmetrico
per effetto massa ed edema con erniazioni; al
taglio ematoma ben demarcato; rammollimento del
parenchima viciniore possibile; non vaste aree
di necrosi; esiti in area cavitata
MALATTIE VASCOLARI
emorragia intraparenchimale
Macro
diffusa distruzione
parenchimale
Micro
nucleo di sangue
coagulato; bordo con
danni anossici; danni
arterie penetranti
corteccia.
MALATTIE VASCOLARI
emorragia intraparenchimale
Clinica
Insorgenza improvvisa con sintomi da
ipertensione endocranica ingravescenti,
nausea vomito e perdita di sensi; segni di
localizzazione possibili ma difficili da
definire; la progressione porta a
compressione del midollo allungato con
coma, respiro irregolare ed apnee (r. di
Cheyne-Stokes), pupille dilatate non
responsive
MALATTIE VASCOLARI
emorragia subaracnoidea (ESA)
Causa: aneurisma a bacca congenito oppure
aterosclerotico sito in corrispondenza delle
biforcazioni, per lo più nelle ramificazioni
anteriori e medie del poligono di Willis;
aneurisma sacculare 6-10mm più a rischio;
aneurismi di 25mm effetto massa
Patogenesi: per lesione degenerativa della
parete più probabilmemte acquisita (difetto
congenito media?) forse correlata a danno
emodinamico; aumento pressione per sforzi 
rottura aneurisma  raccolta sangue in spazio
subaracnoideo
Clinica: cefalea a rapido sviluppo e coma
MALATTIE VASCOLARI
emorragia subaracnoidea
(ESA)
Macro: usualmente piccoli <3mm; lesioni
multiple nel 30% dei pz
Micro: parete composta da tessuto collagene
denso derivato da intima ed avventizia del
vaso di origine; alla rottura invasione
ematica dello spazio subaracnoideo e del
parenchima cerebrale adiacente,
quest’ultimo legato anche a spasmo
arterioso presente in 40% dei casi
MALATTIE VASCOLARI
emorragia subaracnoidea
(ESA)
ESA può invadere
il parenchima, i
ventricoli e di
qui l’aracnoide
MALATTIE VASCOLARI
emorragia subaracnoidea
(ESA)
Clinica
• Meno comune dell’emorragia primaria la rottura
di aneurisma colpisce donne > uomini, età <50
aa
• Sintomi da ipertensione endocranica; CSF con
sangue; exitus in 50% dei casi nei giorni
immediatamente successivi; complicanze
–
–
–
–
infarto entro 4-9 gg
idrocefalo acuto
erniazione
possibile idrocefalo cronico in sopravvissuti
MALATTIE VASCOLARI
malformazioni vascolari
Generalità
• Da difetto dell’angiogenesi variano da
lesioni minimali a lesioni che producono
danni fatali emorragici
–
–
–
–
Malformazioni arterovenose
Telengectasie capillari
Angiomi venosi
Angiomi cavernosi
• Le malformazioni arterovenose (MAV) sono
le più comuni e le più prone a
determinare emorragia in soggetti dopo
la prima decade di vita
MALATTIE VASCOLARI
malformazioni arterovenose (MAV)
Sede: emisferi cerebrali
Macro: conglomerato di vasi spesso
derivati dall’arteria cerebrale media
Micro: vasi irregolari a parete
arteriosa e venosa separati da
parenchima; alterazioni secondarie da
emorragie presenti e passate con
calcificazioni e gliosi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE DA TRAUMA
Generalità
• Causa di debilitazione
permanente in 20% dei
sopravvissuti; 5% stato
vegetativo
– Trauma chiuso da
incidenti stradali,
cadute, atti criminali
(anche su bambini)
– Trauma penetrante da
proiettile
• Fattori di rischio
abuso di alcool,
droghe, ritardo
mentale, convulsioni
MALATTIE DA TRAUMA
•Gli effetti dipendono da
•tipo di trauma;
•forza;
•movimento.
•Diversi tipi di danno:
•1 Osseo  frattura su sinartrosi
(diastatiche) o con spostamento osso vs
encefalo (dislocate)
•2 Parenchimale: concussione – contusione lacerazione; lesioni da colpo e
contraccolpo (edema, emorragia, PMN,
MO/gliosi, placche gialle)
•3 Vascolare causati dal trauma o da
rottura vasi
MALATTIE DA TRAUMA
3 Vascolari
causate dal
trauma o da
rottura vasi
MALATTIE DA TRAUMA
1 EMATOMA EPIDURALE in spazio virtuale
(dura adesa a periostio) da rottura di
arteria meningea media o sua branca
2 EMATOMA SUBDURALE in spazio virtuale,
vene a ponte tra superficie encefalo e
dura
3 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
4 LESIONI MIDOLLO SPINALE da
dislocazione colonna vertebrale
(para/tetraplegia)
MALATTIE DA TRAUMA
1 EMATOMA EPIDURALE Frattura squama temporale che
incrocia arteria meningea media o sua branca
 rottura vaso
 scollamento
dura
 raccolta
sangue in max 2
ore
 Compressione
circonvoluzioni e
morte
 Emergenza NCH
MALATTIE DA TRAUMA
2 EMATOMA SUBDURALE a seguito di rapido cambio di
velocità del cranio, controlaterale al trauma,
entro 48 ore, da trazione e rottura di vene a ponte
•Raccolta ematica tra
dura ed aracnoide;
circonvoluzioni
appiattite
•Riassorbimento per
lisi; fibroblasti (2
sett.); tessuto
granulazione (3
sett.) aderenze
MALATTIE DA TRAUMA
2 EMATOMA SUBDURALE
•Acuto chiara storia di trauma; contiene sangue
coagulato; edema del parenchima sottostante; effetto
massa con deterioramento clinico, erniazioni, etc.;
sintomi insorgono più lentamente che per e.epidurale
(origine venosa); col tempo liquefazione e formazione
di neomembrana di demarcazione
•Cronico non chiara associazione a trauma; spesso con
atrofia cerebrale e maggiore sensibilità a traumi anche
lievi; speso bilaterale; spazio con sangue coagulato o
liquido citrino e neomembrana; deficit a lenta
evoluzione confuso con demenza da Alzheimer (CT ed MRI)
MALATTIE DA TRAUMA
3 EMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
di solito
associata a traumi
parenchimali
MALATTIE DA TRAUMA
4 LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE
da dislocazione colonna vertebrale
(para/tetraplegia)
Micro: emorragia e necrosi  evoluzione
cistica + gliosi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
anatomia patologica
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•DEMIELINIZZANTI
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE CONGENITE
Generalità
• Malformazioni presenti 3% dei neonati, di cui
il 30% nervose con conseguenze severe
– primitive
– secondarie (da danno perinatale)
Primitive le cause includono genetica e fattori
ambientali (tossine, infezioni, etc) in
diverse combinazioni; causa ultima nota solo
per una frazione di condizioni
– Difetti del tubo neurale
– Idrocefalo
– Anormalie primitive del forebrain
MALATTIE CONGENITE
Difetti del tubo neurale
• Chiusura tra 22 e 28 giorno
• Difetti tra i più frequenti includono
anencefalia, meningocele craniale,
encefalocele, spina bifida
• Anencefalia 1:500 nascite con
significative variazioni regionali;
bassi strati sociali; nati da donne >40;
associazione con deficit di folati; più
frequenti femmine
MALATTIE CONGENITE
Difetti del tubo neurale
Assenza della volta
cranica
Facies a rana con
protrusione oculare;
Assenza neuroipofisi;
ipolplasia adenoipofisi
surrene e polmoni
MALATTIE CONGENITE
Difetti del tubo neurale
• Encefalocele e meningocele craniale da
danno più tardivo rispetto ad
anencefalia; caratterizzato da
protrusione di meningi e parenchima
cerebrale di grado diverso per difetto
delle ossa della volta, più spesso
occipite; encefalocele anteriore più
frequente in Asia; meningocele presenta
solo meningi e CSF
MALATTIE CONGENITE
Difetti del tubo neurale
• Difetti del tubo neurale spinale (spina
bifida) più comunemente in regione
lombosacrale
– mielomeningocele erniazione di midollo
spinale e meninge attraverso apertura nella
colonna a costituire una sacca cistica
(spina bifida cistica); associata spesso ad
idrocefalo (S. di Arnold-Chiari); danni
sensoriali e motori agli arti, vescica ed
alvo
– spina bifida occulta 20% delle nascite,
difetto di chiusura degli archi posteriori
vertebrali, segnalato da rilievo cutaneo e
peli
MALATTIE CONGENITE
Difetti del tubo neurale
La mutazione del gene metilen-tetraidrofolato reduttasi può
aumentare il rischio. I folati sono cofattori di questo
enzima che partecipa al pathway dell’omocisteina. Mutazioni
C677T e A1298C si associano ad elevati livelli materni di
omocisteina con rischio aumentato di difetti di chiusura del
tubo neurale nel feto. Il rischio si riduce con l’assunzione
di folati nella dieta prima e durante la gravidanza.
MALATTIE CONGENITE
Difetti del tubo neurale
• Malformazioni associate ad idrocefalo
– Diverse condizioni acquisite e primarie
spesso a coinvolgere il cervelletto
– s. di Arnold-Chiari (Chiari II) irregolare
fossa cranica posteriore con passaggio di
midollo allungato e parte del verme
cerebellare nel forame magnocompressione
del midollo allungato inferiorestenosi
dell’acquedottoparte posteriore del
mesencefalo malformata; si associano
• assottigliamento delle ossa della volta;
• mielomeningocele caudale del midollo spinale
• idrocefalo
MALATTIE CONGENITE
Danno perinatale
• Molti insulti esogeni (ipossia infezioni
endouterine, tossine, traumi) possono
portare a danno dello sviluppo cerebrale
senza evocare meccanismi di riparo
(gliosi, infiammazione)
– Emorragia della matrice germinale, fino
alla 35a settimana specie in regione
subependimale nucleo caudato e talamo;
cellule piccole con vasi delicati;
variazioni del flusso ematico, ipossia,
acidosi, possono portare a rottura dei vasi
con emorragiamorte endouterina
MALATTIE CONGENITE
Danno perinatale
– Necrosi della sostanza bianca, in infanti a
termine e prematuri, associata a
disfunzione cardiorespiratoria, malattia
delle membrane ialine, shock, sepsi; area
biancastra talora cavitata
– Danno della sostanza grigia, da ipossiaischemia talora simil-infarto in zone
sensibili quali nuclei della base, talamo e
gangli basali; può dare origine a danni
permanenti neurologici complessi; se il
danno è esteso assume aspetti multicistici
(encefalopatia multicistica)
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
anatomia patologica
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•DEMIELINIZZANTI
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE INFETTIVE
Vie di diffusione
• ematogena
• diretta (post-trauma o da difetto
congenito)
• estensione di infezioni locali (es.
via naso)
• invasione attraverso nervi
periferici (es. rabbia)
MALATTIE INFETTIVE
• Risultano dallo sbilancio tra difese
dell’ospite e natura dell’agente
infettante
• Ogni sede del CNS può essere colpita
• Forme localizzate o diffuse
MALATTIE INFETTIVE
Infezioni epidurali e subdurali
•ascessi subdurali ed epidurali
relativamente rari con alta mortalità
•complicanza da infezione dei seni
paranasali, mastoide o da trauma
•nel cranio sono localizzati
•agenti infettivi comuni e virulenti
quali stafilo e strepto
•infezioni spinali più comuni (forami
intervertebrali)
MALATTIE INFETTIVE
meningiti
infiammazione
leptomeningi e LCS
MALATTIE INFETTIVE
meningiti
Causate da batteri che raggiungono il CNS per
via ematica dopo colonizzazione del nasofaringe;
associazioni frequenti clinica-agente infettivo
•Neonati frequente infezione da tratto genitale
materno E.coli, Streptococco B
•Bimbi oltre i 6 mesi Haemofilus influenzae (
per vaccinazione); Streptococco pneumoniae
•Bimbi più grandi, adolescenti e giovani
Neisseria meningitidis
•Adulti S.pneumoniae e gram •Anziani ed immunocompromessi Listeria
monocytogenes
•Pz trattati con shunt ventricolari CNS S.aureus
MALATTIE INFETTIVE
meningiti
M. acuta piogena
•LCS torbido; PMN > 90000 mmc
•Neonati: E coli
•Bambini: H influenza
•Adolescenti: Neisseria meningitidis
•Anziani: Strepto pneumoniae, Listeria
Macro
•meningi congeste con abbondante essudato,
pus nella base (H Infl) o volta (S Pneumo);
encefalo edematoso
Micro
•Congestione, PMN e batteri Gram + 
fibrosi leptomeningi  idrocefalo
(aracnoidite cronica adesiva)
MALATTIE INFETTIVE
meningiti
M. acuta piogena
Clinica
•Febbre, mal di testa, rigidità nucale,
stato mentale alterato; CSF torbido con
neutrofili , proteine elevate
(permeabilità dei vasi), glucosio
basso rispetto a sangue (trasporto)
•Prognosi dipende da diagnosi rapida e
terapia adeguata
MALATTIE INFETTIVE
meningiti
M. acuta linfocitica
(virale od asettica)
•Autolimitante; prognosi migliore;
talora associata ad encefalite
•Da echovirus, coxackie, v. della
parotite ed HIV
•LCS limpido; linfociti; glucosio
normale
•70% identificabile il virus
Micro
•pochi LC (non specifica)
MALATTIE INFETTIVE
meningiti
M. cronica
•Da Mycobacterium tubercolosis,
Cryptococcus neoformans, Brucella e
Treponema pallidum
Macro varia da agente; dura e
leptomeninge ispessite; talora essudato
alla base (TBC) ad obliterare le
cisterne
Micro infiltrato linfoplasmacellulare;
granulomi ed arterite obliterante (TBC)
MALATTIE INFETTIVE
meningite da TBC
Evoluzione in fibrosi
con possibile
estensione alle
radici spinali.
• In corso di HIV
aspetto simile ma con
incremento del
rischio di
micobatteri atipici
MALATTIE INFETTIVE
Lue - Lyme
Lue terziaria nel 10% dei pazienti non
trattati
A) meningite cronica con endoarterite
obliterante
B) forma paretica con perdita neuroni da
invasione del treponema
C) tabe dorsale da danno radici spinali
posteriori e degenerazione delle fibre
sensorie ascendenti con risultanti
deficit sensitivi
Malattia di Lyme (Borrelia burgdorferi)
malattia sistemica con interessamento
cerebrale (microorganismi extracellulari
e gliosi)
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti
ascesso
•Agenti: stafilococco, streptococco ed anaerobi
•Vie di diffusione: ematica (es da endocardite
batterica acuta, ascessi polmonari,
bronchiectasie); per contiguità (es sinusite,
otite media suppurativa); diretta (trauma)
•Sede: emisferi cerebrali (+ frequenti)
•Clinica: aumento pressione intracranica;
scarse cellule; glucosio normale; complicanze:
rottura in ventricoli; erniazioni
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti
ascesso
Macro
Lesione singola o multipla
(via ematogena); area di
rammollimento che poi
liquefa (necrosi
colliquativa) a contenuto
verdastro denso; vallo;
Micro neovascolarizzazione
perinecrosi; gliosi
reattiva
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti
TBC
Coinvolge sia meningi sia parenchima
cerebrale per via ematogena da polmone
Solo linfociti nel LCS; localizzata
alla base encefalo; possibile
estensione a plessi corioidei via LCS
Macro tubercoloma, nodulo compatto con
necrosi caseosa centrale
Micro aggregati di istiociti e cellule
giganti; presenza di micobattere
alcool-acido resistente
MALATTIE INFETTIVE
micosi
Invasione parenchima cerebrale con
granulomi o ascessi normalmente
associati a meningite
•criptococco  meningite basale
(associazione con AIDS)
•mucor e aspergillo  vasculite
•candida  microacessi
MALATTIE INFETTIVE
protozoi
Toxoplasma
in aumento con AIDS
(4-30%)  ascessi
Malaria
Negleria (ameba)
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
Generalità
•Infezioni virali sono la causa più comune di
meningoencefalite generalizzata; sia parte di
infezione sistemica, sia manifestazione
predominanate od esclusiva.
•A sede specifica (encefalite temporale da HSV) o
generalizzata; per lo più associata a meningite.
•Selettività di alcuni agenti: virus della rabbia
infetta solo neuroni; oligodendroglia è colpita
dalla leucoencefalopatia progressiva multifocale.
•Soggetti sani (HSV) od immunodepressi (CMV).
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
Micro
Aspetti comuni: classico
infiltrato perivascolare
mononucleato; noduli
microgliali; eventuali
corpi inclusi.
Aspetti specifici (agente
causale)
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
Encefaliti da zecche o zanzare
•episodi epidemici
•varie forme (in base ai paesi: equina
occidentale, del Venezuela, St.Louis,
California)
•tarda estate (molte zanzare)
•ospite intermedio (vertebrato)
•LCS limpido, leucociti
Micro classica infiammazione
perivascolare nonspecifica e noduli
microgliali (midollo allungato)
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
Encefalite herpetica
HSV1 causa più comune di me virale in USA
•forma acuta
•subacuta (6 settimane)
•lobo temporale e periorbitaria frontale
HSV2 causa di devastante me in neonati da
donne con HSV genitale
Micro
•Classica con inclusi virali (di Cowdry)
in neuroni e glia
•Necrotizzante
•Emorragica
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
CMV
•neonati ed immunodepressi
•sede ependimale e subependimale con
aspetto emorragico dei ventricoli
•inclusi nucleari e citoplasmatici
•necrotizzante
•feti e soggetti immunodepressi
Polio enterovirus
•motoneuroni corna anteriori midollo
•in diminuzione
•forme fulminanti
•paralisi flaccide
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
Rabbia da morso di animale infetto
• via ascendente lungo i nervi
• tempo 1-3 mesi
• sintomi di ipersensibilità SNC
(convulsioni, schiuma alla bocca od
idrofobia)
Micro
• edema e flogosi nuclei base
• corpi del Negri intracitoplasmatici
(ricordano emazie) ippocampo
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
HIV
60% pazienti AIDS hanno disfunzioni cerebrali
(autopsia 90%) da effetti diretti HIV,
infezioni opportuniste e NHL;
• subito dopo la sieroconversione 10%
meningite asettica autolimitante (tropismo di
HIV per CNS?)
• in fase tardiva di infezione encefalite
progressiva - AIDS demenza
Encefalopatia da HIV-1 è la causa più comune
di demenza in soggetti giovani
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti virali
HIV
Micro
• lesioni della sostanza bianca e nuclei
della base: infiltrato macrofagico con noduli
microgliali e necrosi con cellule giganti
multinucleate con particelle virali in
maturazione
• mielopatia vacuolare 20-30%:
vacuolizzazione sostanza bianca e
demielinizzazione dei cordoni dorsali e
laterali del midollo spinale (somiglianza con
lesioni da deficit di B12); patogenesi non
chiara
• neuropatie craniali e periferiche
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti (virali)
ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI TRASMISSIBILI (TSE)
Uomo
• Creutzfeld-Jakob (CJ) classica e variante
• Kuru
• sindrome di Gerstmann-Sträussler (GS)
• Insonnia Familiare Fatale
Animali
• scrapie (pecora)
• encefalopatia spongiforme (mucca pazza)
TUTTE CARATTERIZZATE DA VACUOLIZZAZIONE
MICROSCOPICA (SPONGIOSI) DEL NEURONE NEI CORPI
CELLULARI E PERINEUROPILO
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti da prioni
ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI TRASMISSIBILI (TSE)
Tutte causate da un’unica famiglia di proteine
infettive chiamate PRIONI (PRoteinaceous
InfectiON particle)
4 concetti fondamentali
• Prioni unica classe di agenti infettivi
privi di acidi nucleici
• Le malattie da prioni si manifestano come
forme infettive, sporadiche o genetiche
• Le malattie da prioni derivano
dall’accumulo di una proteina ripiegata in
modo patologico
• I prioni patogeni possono avere diverse
conformazioni ciascuna associata ad una
specifica malattia
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti da prioni
ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI TRASMISSIBILI (TSE)
• Prioni sono una forma modificata di una
proteina strutturale di membrana, - PrPc (C =
cellulare) - di 30kD e 254AA, a funzione
ignota, codificata da un gene su cromosoma 20,
normalmente presente nel CNS di mammiferi,
altamente espressa in neuroni
• La malattia si sviluppa se PrPc va incontro ad
alterazione conformazionale e forma una
proteina anormale detta PrPsc (SC = scrapie)
• Una volta formatasi PrPsc induce alterazioni
conformazionali in PrPc a formare un numero
abnorme di molecole alterate
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
PrPc è una proteina normale del cervello
dei vertebrati
• C-ter: 3 alfa eliche + 1 beta-sheet breve
che dà stabilità alla molecola
• N-ter: gomitolo disordinato di aminoacidi
(random coil)
PrPc diventa patologica dopo modifiche di
struttura
• Forma modificata (PrPSC) deriva da
espansione del frammento beta a spese del
random coil; risulta un preparato
insolubile
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
Prioni: agenti della encefalopatia spongiforme
trasmissibile (TSE) di natura proteica (PrPc)
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti da prioni
ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI TRASMISSIBILI (TSE)
• In CJ la modifica di PrPc accade in modo
spontaneo e lento, ma precipitata da mutazioni
del gene
• In animale l’inoculazione di PrPsc dà inizio a
cambi conformazionali di PrPc che portano a TSE
 TRASMISSIBILITA’ DELLA MALATTIA
• Forme ereditarie, trasmissione autosomica
dominante, da gene PrP mutato che codifica per
PrPc che spontaneamente si modifica in PrPsc a
frequenza elevata
• >20 mutazioni con differenti sindromi
familiari  fattori dell’ospite influenzano
l’espressione del gene
MALATTIE INFETTIVE
meningoencefaliti da prioni
ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI TRASMISSIBILI (TSE)
• Prioni hanno una grandissima resistenza ad
ogni tipo di agente inattivante comprese le
normali procedure di sterilizzazione
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
Storia
• 1939 scrapie è trasmissibile in modelli
sperimentali (lunga incubazione e resistenza
a sterilizzazione); bersaglio piccolo per
irradiazione con UV; spettro incompatibile
con acidi nucleici; sospetta natura proteica?
• Ipotesi “protein-only” (Alper)
• Purificazione biochimica agente infettivo 
nome prione (Dr. Stanley Prusiner)
• Clonaggio gene (che è dell’ospite)
• Scoperto legame fra forme familiari di TSE
e mutazioni gene PrPc.
• Resistenza a infezione scrapie in topi
knock-out per PrPc.
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
TSE
• scrapie (ovina)
• BSE (bovina)
• Kuru (umana)
• Creutzfeld-Jacob (umana,
85% sporadica)
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
Vari ceppi di scrapie ovino
• modificazioni proteiche diverse
• colpite zone cerebrali diverse
• manifestazioni diverse
• ogni ceppo associato a conformazioni diverse
Funzione
• non chiara; topi PrPc-KO deficit sonno
• glicoproteina della membrana cellulare
(segnale o trasporto)
• per forma patologica serve altro protide (?)
• la variazione conformazionale favorita da
coda lunga, non strutturata e flessibile
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
Patogenesi
• Neuroni sono il primo bersaglio
• Vie di infezione
• orale certa per il Kuru, BSE bovina ed
alcune CJD varianti
• altre CJD iatrogene: da iniezioni
intramuscolari di GH, trapianto di cornea o
da elettrodi sterilizzati male
• Prione in tonsilla e placche Peyer
• Quando ci sono sintomi il danno è già esteso
(trovare sedi localizzazione precoce del danno
potrebbe aiutare a prevenire la malattia)
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
Patogenesi
Non è chiaro se il danno deriva da
• Accumulo proteina modificata
(contro alcune TSE hanno poca
proteina in tessuto)
• Deplezione proteina fisiologica
(contro topi PrP KO hanno pochi
deficit)
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
•
•
•
•
Attivazione
Alterazioni
Depositi di
CJ variante
astrociti e microglia
letali funzioni elettriche cerebrali
amiloide (placche del Kuru)
spesso danno corteccia
MALATTIE INFETTIVE
malattia da prioni
Clinica
• CJ malattia dell’anziano,
picco alla VII decade
• CJ variante nel soggetto
giovane CJ
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
anatomia patologica
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•DEMIELINIZZANTI
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE NEOPLASTICHE
•Includono tutte le neoplasie che originano
entro il CNS e le metastasi da altre sedi
•in USA 10-17/100000 nuovi casi/anno
intracranici; 1-2/100000 intraspinali; 50-75%
primitivi
•20% di tutte le neoplasie dell’infanzia
•70% negli emisferi cerebrali sopra il tentorio
(adulti), 70% al di sotto (bambini)
•Possono portare a morte il paziente
indipendentemente dalla loro malignità
istologica (compressione di strutture vitali)
•Le possibilità di rimozione chirurgica sono
limitate
•Metastasi raramente ad altri organi (al CNS)
Costituenti cellulari
del SNC
Neuroni
Astrociti: gliosi
Oligodendrociti: mielina
Ependimociti: ventricoli
Microglia/sistema monocitico-macrofagico
Plessi corioidei
Elementi cellulari di organi specializzati:
Pineale
Ipotalamo/(neuro)ipofisi
Bulbo olfattorio
Cellule guaine nervose periferiche
Cellule meningee
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
•
•
•
•
•
•
•
Neuroni
Astrociti
Oligodendrociti
Ependimociti
Microglia
Plessi corioidei
Cellule di
• Ipotalamo/(neuro)ipofisi
• Pineale
• Bulbo olfattorio
• Cellule della guaina nervosa
periferica
• Cellule meningee
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Tumori
Tumori
Tumori
Tumori
Tumori
Tumori
T. neuronali
T. astrocitari
T. oligodendrogliali
T. ependimali
T dei plessi corioidei
T. della pineale
T. neuroblastici
dei nervi periferici
delle meningi
emo-linfopoietici/linfomi
a cellule germinali
della regione sellare
metastatici
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
1. T.astrocitari
2. T.oligodendriali
3. Gliomi misti
4. T.ependimali
5. T.dei plessi corioidei
6. T.gliali di origine incerta
7. T.neuronali e misti neuronali-gliali
8. T.neuroblastici
9. T.pineali
10.T.embrionali
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
B.Tumori dei nervi periferici
1.
2.
3.
4.
Schwannoma
Neurofibroma
Perineurioma
T.maligno delle guaine dei nervi
periferici (Malignant Peripheral Nerve
Sheat Tumour)
C.Tumori delle meningi
1.
2.
3.
4.
T.meningoteliali
T.mesenchimali non meningoteliali
Lesioni melanocitarie primitive
T. ad istogenesi incerta
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
D.
E.
F.
G.
Linfomi e neoplasie ematopoietiche
Tumori a cellule germinali
Tumori della regione sellare
Tumori metastatici
MALATTIE NEOPLASTICHE
Aspetti generali
• 10 % di tutti i tumori
50% primitivi
50% metastasi
60% gliomi (50% glioblastomi)
polmone
15% meningiomi
mammella
10% schwannomi
melanoma
ignota
• Bambini 75% sotto-tentoriali
rene
• Adulti 75% sovra-tentoriali tiroide
• Segni e sintomi da:
- edema (vasogenico/erniazione)
- compressione/infiltrazione
- deficit funzionali/stimoli irritativi
MALATTIE NEOPLASTICHE
•4 categorie maggiori
•Gliomi
•T. neuronali
•Neoplasie poco differenziate
•Meningiomi
GLIOMI
A derivazione dalle cellule gliali includono
•Astrocitomi
•Oligodendrogliomi
•Ependimomi
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
1. T.astrocitari
2. T.oligodendriali
3. Gliomi misti
4. T.ependimali
5. T.dei plessi corioidei
6. T.gliali di origine incerta
7. T.neuronali e misti neuronali-gliali
8. T.neuroblastici
9. T.pineali
10.T.embrionali
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori neuroepiteliali
astrocitari
Morfologia
Tipo
•Atipie nucleari diffuso
•Mitosi
•Cellularità
•Proliferazioni anaplastico
vascolari
•Necrosi
glioblastoma
Genetica
Prognosi
P53 mut
PDGF-Ra overexpr.
5 aa
LOH 19q
Rb alteraz.
2-5 aa
LOH 10q,
EGFR ampl.
PTEN mut.
PDGF-Ra overexpr.
perdita DCC
< 1 aa
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMI
•Esistono diverse categorie istologiche
inclusive di a. fibrillare-glioblastoma, a.
pilocitico, xantoastrocitoma pleomorfo ed altri
tipi più rari, tutti con specifiche
caratteristiche istologiche, distribuzione, età
e decorso clinico
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA: FIBRILLARE (Diffuso) - GLIOBLASTOMA
•80% dei tumori primitivi del CNS nell’adulto
•Emisferi cerebrali di preferenza; si possono
trovare anche in midollo allungato, cervelletto e
midollo spinale
•IV-VI decade
•Sintomi comuni: convulsioni, mal di testa deficit
neurologici focali da localizzazione locale
specifica
•Correlazione significativa tra istologia ed
andamento clinico
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA: FIBRILLARE (Diffuso) - GLIOBLASTOMA
MACRO
•Da ben differenziati a poco differenziati (a.
anaplastico - glioblastoma)
•Neoplasia a margini mal definiti, grigia, che
si espande e distorce la sostanza grigia
•Da pochi cm a lesioni molto grandi; superficie
di taglio compatta o soffice-gelatinosa con aree
di degenerazione cistica (necrosi- emorragia)
•Variazioni di aspetto macro sono tipiche del
glioblastoma
•RX effetto massa ed edema; vasi anormali
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA: FIBRILLARE (Diffuso) - GLIOBLASTOMA
MICRO
•A. ben differenziati: lieve-moderato incremento
del numero delle cellule gliali; scarso
pleomorfismo, feltro di processi cellulari GFAP
positivi con aspetto fibrillare; transizione da
tessuto normale a neolastico indistinta
•A. gemistocitico: prevalentemente astrociti con
citoplasma brillantemente eosinofilo
•A.anaplastico: regioni densamente cellulate;
pleomorfismo cellulare
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA: FIBRILLARE (Diffuso) - GLIOBLASTOMA
MICRO
•Glioblastoma (glioblastoma multiforme): simile
all’a.anaplastico presenta in aggiunta aree di
necrosi a pattern serpiginoso con palizzatura
nucleare ai margini; proliferazione vascolare od
endoteliale in doppio strato intraluminale con
formazione di corpi glomeruloidi
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA: FIBRILLARE (Diffuso) - GLIOBLASTOMA
Grading: permette di graduare la
differenziazione e predice il comportamento
clinico indirizzando la terapia; OMS identifica
4 gradi dal I-IV: astrocitoma ben differenziato
grado II/IV, astrocitoma anaplastico (III/IV) a
glioblastoma (IV/IV); aree diverse del tumore
possono mostrare livelli diversi di grading
Genetica: alterazioni genetiche correlano con la
progressione da basso ad alto grado; alterazioni
iniziali comprendono inattivazione di p53,
iperespressione di PDGF-A e del suo recettore;
successivamente RB e p16
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA FIBRILLARE (Diffuso) & GLIOBLASTOMA
Clinica: pz. adulto con lesione rapidamente
progressiva (glioblastoma primario) e pz giovane
con storia di a. a basso grado che evolve in
glioblastoma (glioblastoma secondario); i due
tipi di g. rendono ragione dei danni genetici di
progressione accertati.
Per a. a basso grado la prognosi dipende dalla
sede e dall’operabilità della lesione; per g. la
prognosi è cattiva, 8-10 mesi, <10% vivi a 2
anni; pz. più anziani prognosi peggiore
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA PILOCITICO
Distinto da altri tipi per comportamento
clinico benigno e morfologia.
Incidenza: 5-6% di tutti i gliomi;
nell’insieme 0.37/100000/anno
Età e distribuzione: bambini e giovani adulti
con due picchi 0-14 e 15-19 aa senza
prevalenza per sesso; adulti età media 22 aa
Sede: bambini infratentoriale (nervo ottico,
chiasma, talamo), cervelletto (67%), parete e
pavimento del IV ventricolo, nervo ottico e
emisferi (raro); sede spinale (11% dei tumori
infantili spinali)
MALATTIE NEOPLASTICHE
A1.Tumori astrocitari
ASTROCITOMA PILOCITICO
Macro/micro soffice, discreto, solido
circoscritto, spesso cistico; grado I/IV OMS;
eterogenità microscopica con proporzioni
variabili di cellule bipolari con aspetto
capelluto positive per GFAP; fibre di
Rosenthal (ammassi fibrillari e spiraliformi
intracitoplasma); corpi granulari ialini;
necrosi e mitosi rare (grado più alto);
infiltrazione periferica scarsa; frequenti
fenomeni regressivi (cistici, aree di necrosi
– NON a palizzata – di tipo infartuale,
calcificazioni)
MALATTIE NEOPLASTICHE
ASTROCITOMA PILOCITICO
Clinica
Talora associato a NF1; grado tumorale
stabile e documentato per anni; documentata
regressione spontanea in casi inoperabili;
in generale buona prognosi e la regola è
sopravvivenza lunga; crescita lenta;
chirurgia ove fattibile (cervelletto); rare
mutazioni di p53 ed altrettanto rari tipi
anaplastici (numerose mitosi, proliferazioni
endoteliali ed atipie!)
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
1. T.astrocitari
2. T.oligodendriali
3. Gliomi misti
4. T.ependimali
5. T.dei plessi corioidei
6. T.gliali di origine incerta
7. T.neuronali e misti neuronali-gliali
8. T.neuroblastici
9. T.pineali
10.T.embrionali
MALATTIE NEOPLASTICHE
A2.Tumori oligodendrogliali
OLIGODENDROGLIOMI
Più comuni in età adulta; 5-15% dei gliomi;
emisferi cerebrali, sostanza bianca; sede
sovratentoriale, lobi frontali; spesso
storia clinica lunga con ricorrenti crisi
comiziali; infiltrativo, chemiosensibile
(agenti alchilanti); sopravvivenza a 5 aa:
38-60%
MALATTIE NEOPLASTICHE
A2.Tumori oligodendrogliali
Macro/micro: massa grigia gelatinosa
circoscritta; travate di cellule regolari,
piccole, con nuclei omogenei, sferici a cromatina
fine con un alone di citoplasma; aspetto a favo
del citoplasma; capillari evidenti; strutture
vascolari ramificate; calcificazioni (nel 90%);
bassa attività mitotica; g. II-IV
O.anaplastico (g III-IV) cellularità aumentata;
anaplasia nucleare; mitosi frequenti; necrosi;
proliferazioni microvascolari (dd glioblastoma,
ma anche forme miste oligo/astocitarie)
MALATTIE NEOPLASTICHE
A2.Tumori oligodendrogliali
OLIGODENDROGLIOMI
Genetica: LOH 1p e 19q; si aggiungono 9p e
10q LOH, mutazione per CKDN2A; o. con 1p e
19q (in assenza di altre alterazioni)
rispondono alla terapia (radio/chemio); o.
senza queste alterazioni sono refrattari
alla terapia
Clinica: chirurgia, chemio e radio 
sopravvivenza per 5-10 anni; o.anaplastico
va peggio
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
1. T.astrocitari
2. T.oligodendriali
3. Gliomi misti
4. T.ependimali
5. T.dei plessi corioidei
6. T.gliali di origine incerta
7. T.neuronali e misti neuronali-gliali
8. T.neuroblastici
9. T.pineali
10.T.embrionali
MALATTIE NEOPLASTICHE
A4.Tumori ependimali
Ependimoma
•Bambini (6 aa) e prime due decadi; in
prossimità del IV ventricolo; intracranico
(fossa posteriore); 10% delle neo primitive
del CNS
•Adulti (30-40 aa); spinale tipico; associato
an NF tipo 2
MALATTIE NEOPLASTICHE
A4.Tumori ependimali
Ependimoma
•Macro/micro: masse papillari del IV
ventricolo; margini mal definiti (difficile
chirurgia curativa!); cellule rotonde/ovali;
formazione di pseudorosette (similghiandole)
in sede perivascolare ricche di fibrille; GFAP
positività; gII-IV; e.anaplastici con necrosi
– NON a palizzata – gII/IV.
•Varianti cellulare, papillare, a cellule
chiare, tanicitico; altri tipi: mixopapillare,
subependimoma, anaplastico (ddiff.
glioblastoma).
•Clinica: sopravvivenza a 10 aa: 10% (in
generale prognosi migliore in sede spinale)
MALATTIE NEOPLASTICHE
A4.Tumori ependimali
Ependimoma
•Genetica gene della NF2 su ch. 22, coinvolto
solo in e. spinali ma non di altra sede; non
mutazioni di p53
•Clinica idrocefalo secondario ad ostruzione
del IV ventricolo; sopravvivenza bassa, 10% a
10 aa, 4 aa di media (in generale prognosi
migliore in sede sopratentoriale dopo
resezione completa); disseminazione CSF comune
MALATTIE NEOPLASTICHE
•4 categorie maggiori
•Gliomi
•T. neuronali
•Neoplasie poco differenziate
•Meningiomi
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
1. T.astrocitari
2. T.oligodendriali
3. Gliomi misti
4. T.ependimali
5. T.dei plessi corioidei
6. T.gliali di origine incerta
7. T.neuronali e misti neuronali-gliali
8. T.neuroblastici
9. T.pineali
10.T.embrionali
MALATTIE NEOPLASTICHE
A7.Tumori neuronali e misti
neuronali-gliali
Ganglioglioma/gangliocitoma
Tumori ben differenziatio a lenta crescita
caratterizzati da cellule neoplastiche gangliari
mature da sole o frammiste a cellule neoplastiche
gliali; generalmente GI (ma anche GII-III nella
componente gliale); spesso si presentano con
sintomatologia convulsiva che recede dopo chirurgia;
lobo temporale -> crisi epilettiche
Simile distribuzione per sesso; tutte le età ma
preferenzialmente giovani con picco alla 2-3 decade
MALATTIE NEOPLASTICHE
A7.Tumori neuronali e misti
neuronali-gliali
Ganglioglioma/gangliocitoma
Macro/micro masse ben circoscritte con focali
calcificazioni, microcisti, nel pavimento del III
ventricolo, ipotalamo o lobo temporale; cellule
binucleate caratteristiche, in aggregati e
disposizione perivascolare; positive per NF, SYN;
gI-II/IV; forme anaplastiche GIII/IV
• In sede cerebellare (Lhermitte-Duclos)
nell’ambito della sindrome di Cowden (mut. PTEN)
MALATTIE NEOPLASTICHE
A7.Tumori neuronali e misti
neuronali-gliali
Neurocitoma centrale
0,2-0,5% dei tumori cerebrali (raro!); giovani adulti,
età media 29a (8-67), 46% diagnosticati nella III
decade, 72% tra 20 e 40 aa; sovratentoriale,
ventricoli laterali porzione anteriore (50%), III
ventricolo 5% e regione del forame di Monro
Macro/micro cellule rotonde, uniformi, simili
all’oligo ma senza gli aspetti perivascolari, a
differenziazione neuronale; positività per syn, NSE,
CgA; GII raramente aspetti anaplastici con necrosi
(evoluzione aggressiva)
Clinica decorso usualmente benigno; recidive
possibili, disseminazione in CNS eccezionale;
chirurgia completa si associa a radio se incompleta.
MALATTIE NEOPLASTICHE
•4 categorie maggiori
•Gliomi
•T. neuronali
•Neoplasie poco differenziate
•Meningiomi
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
1. T.astrocitari
2. T.oligodendriali
3. Gliomi misti
4. T.ependimali
5. T.dei plessi corioidei
6. T.gliali di origine incerta
7. T.neuronali e misti neuronali-gliali
8. T.neuroblastici
9. T.pineali
10.T.embrionali
MALATTIE NEOPLASTICHE
A10.Tumori embrionali
Neoplasie costituite da un insieme prevalente di cellule
rotonde (round cell tumor), con caratteristiche di cellule
primitive indifferenziate (che non esprimono alcun
marcatore di maturazione), associate ad aspetti di
differenziazione minoritaria divergente; sono detti anche
TUMORI PRIMITIVI NEUROECTODERMICI (PNET)
Medulloblastoma
•Sottotentoriale, cervelletto (sia verme -75%- sia
emisferi); origine da neuroblasti strato germinativo
esterno (che dovrebbero andare a costituire lo strato dei
granuli) con difetto di maturazione; t. dei bambini: 20%
dei t. CNS in età pediatrica; 2 età: I picco 7-10 aa; II
picco 20-40 aa; molto maligno (g IV) ma sensibile a
chirurgia/radio/chemio; mts liquorali al nevrasse;
chirurgia e radio = 75% sopravvivenza a 5 aa.
MALATTIE NEOPLASTICHE
A10.Tumori embrionali
Macro/micro: sede tipica parte mediana del
cervelletto; sedi laterali nell’adulto; occlusione
del CFS; ben circoscritto; grigio, friabile;
estremamente cellulato, cellule anaplastiche,
piccole, poco citoplasma, nuclei ipercromatici
talora fusati; frequenti mitosi; talora presenza
di differenziazione neuronale (granuli secretori,
syn) e gliale (espressione di GFAP); aspetti tipo
neuroblastoma con rosette di Homer-Wright;
palizzature nucleari e orientmento parallelo delle
cellule.
MALATTIE NEOPLASTICHE
A10.Tumori embrionali
Varianti classico (cellule indifferenziate talora
con coespressione di markers neuronali e gliali);
desmoplastico (stroma denso,apoptosi,reticolina);
a grandi cellule (prevalente differenziazione
neuronale)
Genetica 50% perdita di materiale del cromosoma 17
(isocromosoma 17q); p53 non è interessato;
frequenti alterazioni del cromosoma 1 (trisomia);
anche in forme familiari (Li-Fraumeni, Turcot) o
associato ad altri tumori embrionali extraneurali
(Wilms)
MALATTIE NEOPLASTICHE
A10.Tumori embrionali
• PNET SOPRATENTORIALI
Uguali al medulloblastoma, differenza per sede
soprasellare per lo più, a livello della linea
mediana; età 1-10aa
Micro totalmente indifferenziati, o con
differenziazione neuronale (neuroblastoma
centrale)
• PINEALOBLASTOMA a sede pineale
• TUMORE RABDOIDE TERATOIDE ATIPICO (AT/RT)
Bambini, molto maligno, simile alla forma
renale; fossa posteriore
Micro aree sarcomatose e epiteliomorfe, rosette
(dd medulloblastoma)
MALATTIE NEOPLASTICHE
•4 categorie maggiori
•Gliomi
•T. neuronali
•Neoplasie poco differenziate
•Meningiomi
MALATTIE NEOPLASTICHE
Classificazione OMS
A.Tumori dei tessuti neuroepiteliali
•
•
•
•
•
•
•
Neuroni
Astrociti
Oligodendrociti
Ependimociti
Microglia
Plessi corioidei
Cellule di
• Ipotalamo/(neuro)ipofisi
• Pineale
• Bulbo olfattorio
• Cellule della guaina nervosa
periferica
• Cellule meningee
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Tumori
Tumori
Tumori
Tumori
Tumori
Tumori
T. neuronali
T. astrocitari
T. oligodendrogliali
T. ependimali
T dei plessi corioidei
T. della pineale
T. neuroblastici
dei nervi periferici
delle meningi
emo-linfopoietici/linfomi
a cellule germinali
della regione sellare
metastatici
MALATTIE NEOPLASTICHE
C1.Tumori delle meningi
Meningioma
•Tumori benigni dell’adulto, in genere
attaccati alla dura; a basso grado ma anche
forme maligne; origina dalle cellule
dell’aracnoide; 25-30% dei tumori intracranici
degli adulti VI-VII decade; raro in bambini ed
anziani; M/F: 1/2; 2% riscontro occasionale;
sporadico o multiplo (sporadico o legato a
NF2); sede intracranica o spinale, soprattutto
alle convessità o alla base; talora forma a
placca
•Sintomi da compressione (cefalea, ipertensione
endocranica, crisi epilettiche)
MALATTIE NEOPLASTICHE
C1.Tumori delle meningi
Macro generalmente capsulato, ma talora infiltrante i seni
durali (recidive)
Micro eterogenea 15 varianti OMS
Basso rischio
(G1) Ki67<4%
• meningoteliale
• fibroblastico
• transizionale
• psammomatoso
• angiomatoso
• microcistico
• secretorio
• ricco in linf/plasm
• metaplastico
• a cellule chiare
• cordoide
Alto rischio
(G2-3) Ki67 15%
• atipico
• papillare
• rabdoide
• anaplastico
MALATTIE NEOPLASTICHE
C1.Tumori delle meningi
Macro/Micro
•M. atipico, GII/IV; frequentemente recidivi;
indice mitotico 4/10 HPF e tre o più aspetti di
atipia (aumentata cellularità, cellule piccole
con incremento del rapporto nucleo/citoplasma;
nucleoli prominenti; struttura indefinita,
necrosi)
•M.anaplastico (maligno), GIII/IV; aspetto di
sarcoma; indice mitotico elevato >20/10HPF
MALATTIE NEOPLASTICHE
G Tumori metastatici
Circa il 25% di tutti i tumori intracranici in
pz. ospedalizzati
•Origine 80% dei casi da:
polmone
mammella
cute (melanoma)
rene
tubo digerente
•Neurotropismo spiccato per neoplasie quali il
coriocarcinoma; neurotropismo assente per altre
(ca prostata)
•Talora prima manifestazione del cancro (LSCC)
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
anatomia patologica
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•DEMIELINIZZANTI
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
• Mielina deriva dai processi citoplasmatici
delle cellule oligodendrogliali
• Funzione isolante, rapida conduzione
dell’impulso
• Affezioni possono colpire la mielina, gli
oligdendrociti od entrambe le componenti
• Malattie demielinizzanti acquisite
(sclerosi multipla, SM)
• Malattie demielinizzanti congenite o
Leucodistrofie  errore metabolico da
difetto genetico
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
1. mielina geneticamente
malformata (leucodistrofie)
2. processi mielinoclastici di
tipo acquisito
•
•
autoimmune
infettiva, ischemica o tossica
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Mediate da complessi immuni
A) Sclerosi Multipla
B) Encefalomielite acuta disseminata
(postinfettiva o postvaccinica,
perivenosa)
C) Encefalomielite allergica cronica
sperimentale indotta in topi dopo
sensibilizzazione a componenti della
mielina trasferibile tramite T
sensibilizzati in topi naive
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
•Infettiva
A)Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
B)Panencefalite sclerosante
subacuta
C)Da HIV
•Ischemica
•Tossica
A)Cianuro
B)Alcool (m. Marchiafava-Bignami)
C)Esaclorofene
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Sclerosi Multipla
Generalità
• La più comune malattia demielinizzante del
CNS; 250-350000 pts. in USA; più frequente
in zone temperate che all’equatore ed in
soggetti di origine europea;
• 1 caso per 1000 abitanti
• Giovani adulti 18-40aa (m 30aa); F/M=2/1
• Sintomi caratterizzati da deficit
sensitivi e motori a poussee, con
alternanza di esacerbazioni e remissioni
per diversi anni e diversi a seconda delle
sedi affette
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Sclerosi Multipla
Cause e patogenesi non chiare con meccanismi
di malattia di una reazione infiammatoria
autoimmune influenzata da fattori genetici
ed ambientali
• Verisimilmente autoimmune danno T-mediato
a mielina e/o oligodendroglia
• CD4 e CD8 reattivi vs mielina nelle
lesioni  danno mediato dal rilascio di
citochine e tossicità diretta CD8; cfr
Encefalomielite allergica cronica
sperimentale
• E’ anche implicato danno da anticorpi 
presenza di immunocomplessi e ab vs
proteina basica della mielina e proteina
mielinica dell’oligodendrocita
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Sclerosi Multipla
• Fattori ambientali (infezioni?) e genetici
predisponenti concorrono
• Pz da paesi ad alto o basso rischio di SM
mantengono il rischio di partenza se
emigrano dopo i 15a ma acquisiscono il
rischio del paese di arrivo se emigrano
prima  esposizione a fattore ambientale
in età giovanile
• Componente genetica da rischio  in HLADR2 e concordanza più elevata in gemelli
omozigoti vs dizigoti
• Presumibilmente HLA Classe II regolano la
risposta autoimmune
• Concordanza in gemelli omozigoti 25-30%
• Cluster familiari
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Sclerosi Multipla
Macro/micro
• Sedi variabili, sostanza bianca
periventricolare o spinale, nervo ottico
• Dimensioni variabili da pochi mm a cm
• Lesioni tipiche  zone di colore
grigiastro (placche) di consistenza
aumentata (“sclerosi”) = aree di
demielinizzazione inizialmente perivenosa
ed infiltrato linfocitario; lesioni acute
soffici e rosa
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Sclerosi Multipla
Macro/micro
• Placche attive degradazione mielina con
macrofagi carichi di lipidi ed infiltrato
linfomonocitario perivascolare; assoni
preservati
• Placche inattive proliferazione gliotica
riparativa con mielina assente e riduzione
componente assonale
• Placche ombra con guaine mieliniche
assottigliate, da perdita mielinica
parziale o rimielinizzazione da parte di
oligodendrociti
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Sclerosi Multipla
Clinica
Inizio acuto od insidioso con
manifestazioni disparate
– Disturbi visivi (neurite ottica)
– Parestesie
– Spasticità degli arti
– Disturbi del linguaggio
– Depressione
– Euforia labilità dell’umore
Disturbi dell’apprendimento
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
Sclerosi Multipla
Clinica
CFS incremento di proteine, linfociti
(pleiocitosi), gamma globuline elevate
e bande oligoclonali di
immunoglobuline; presenza di proteina
basica della mielina (fase attiva)
Decorso vario in forme, in genere con
deficit progressivi negli annni;
fulminanti (SM acuta tipo Marburg), a
volte con aspetti necrotizzanti in
bambini e giovani adulti
Caratteristico andamento a poussee
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
EncefaloMeielite Acuta Disseminata
(EMAD)
Generalità Malattia demielinizzante
immunomediata postinfezione virale
(morbillo, rosolia, influenza) o
postvaccinica
Patogenesi Reazione autoimmne vs atg
mielinici da infezione virale o da atg
mielinici contaminanti il vaccino (v.
antirabbico)
MALATTIE DEGENERATIVE
malattie demielinizzanti
EncefaloMielite Acuta Disseminata
(EMAD)
Micro Demielinizzazione disseminata
perivascolare (encefalomielite
perivenosa); infiltrato
linfomonocitario perivascolare
Clinica Decorso monofasico ad esordio
improvviso, 2 settimane dopo virosi,
con cefalea, sonnolenza, coma (casi
gravi); morte in 20% dei casi, altri
remissione completa
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
quadri anatomopatologici
MALATTIE
•DA COMPRESSIONE
•VASCOLARI
•DA TRAUMA
•CONGENITE
•INFETTIVE
•NEOPLASTICHE
•DEMIELINIZZANTI
•NEURODEGENERATIVE
MALATTIE DEGENERATIVE
Invecchiamento cerebrale
Effetti dell’invecchiamento
a) Perdita cellulare (l’atrofia non è
sinonimo di perdita cellulare ma
retrazione di prolungamenti con
perdita connessioni sinaptiche)
b) Alterazioni pigmentarie: aumento
lipofuscine
c) Riduzioni dimensioni corpo cerebrale
max lobo frontale e temporale
d) Riduzione numero dendriti (perdita
spine dendritiche e sprouting
collaterali) e assoni (diminuito
spessore guaina mielinica)
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
a) Gruppo eterogeneo di malattie
caratterizzate da degenerazione
spontanea progressiva dei neuroni
in regioni specifiche del cervello
e midollo spinale o di entrambi
b) Sporadiche od eredo-familiari
c) Grande variabilità clinica con
sovrapposizioni sintomatiche
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
caratteristiche comuni
• progressive, tempo variabile
• eziologia non evidente
• malattie asteniche con prevalente
distribuzione in sistemi neuronali
particolari
• “abiotrofiche” con neuroni che
tendono a morire precocemente
associati a gliosi reattiva
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
caratteristiche comuni
• presenza di aggregati proteici
abnormi in tutte (citoplasma o
nucleo) – tutti marcati da
ubiquitina
• TAUPATIE, accumulo di proteina Tau (associata i
microtubuli
• Alzheimer, con depositi di amiloide
extracitoplasmatici
• Malattia di Pick
• Paralisi progressiva sovranucleare
• ALFA-SINUCLEINOPATIE, proteina associata alle
sinapsi
• Parkinson e malattia a corpi di Lewy
• Atrofia sistemica multipla
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
• Malattie del motoneurone
– sclerosi laterale amiotrofica
• Alzheimer
• Parkinson
• Huntington
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Malattia del motoneurone
Interessano selettivamente le vie motorie,
resto dell’encefalo normale; gran numero di
disordini neurodegenrativi sporadici ed
ereditari, alcune infezioni (polimiosite) e
malattie autoimmuni
a) Atrofie muscolari spinali (progressiva
infantile, Werdnig-Hoffmann o neonato
flaccido)
b) Atrofia muscolare spino-bulbare (X
linked)
c) Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Malattia del motoneurone
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
(Lou Gherig Disease USA; Motor Neuron Disease, UK)
Generalità
• Perdita MN inferiori (atrofia muscolare,
debolezza) e superiori (iperreflessia,
spasticità)
• Prevalentemente sporadica; causa ignota
• 4-10% ereditaria autosomica dominanate;
mutazione gene superossido dismutasi su 21q
con “gain of function” ed effetto tossico
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Malattia del motoneurone
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
(Lou Gherig Disease USA; Motor Neuron Disease, UK)
Macro/micro
• Perdita MN inferiori nelle corna anteriori
spinali, midollo allungato, corteccia
motoria  atrofia radici anteriori con
gliosi; inclusioni ialine nei motoneuroni
residui (ubiquitina +) e piccole strutture
citoplasmatiche eosinofile (corpi di
Bunina)
• Perdita di fibre corticospinali (peduncoli
cerebrali, colonne anteriori e laterali,
etc)
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Malattia del motoneurone
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
(Lou Gherig Disease USA; Motor Neuron Disease, UK)
Clinica
• 40-60 aa
• Esordio insidioso con debolezza,
difficoltà di linguaggio; piccole
contrazioni involontaria dei muscoli
(fascicolazioni); atrofia progressiva e
fatale (compl. respiratorie)
• Totale integrità funzioni cognitive
• Sopravvivenza media 5 anni
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
caratteristiche comuni
• presenza di aggregati proteici
abnormi in tutte (citoplasma o
nucleo) – tutti marcati da
ubiquitina
• TAUPATIE, accumulo di proteina Tau (associata
ai microtubuli
• Alzheimer, con depositi di amiloide
extracitoplasmatici
• Malattia di Pick
• Paralisi progressiva sovranucleare
• ALFA-SINUCLEINOPATIE, proteina associata alle
sinapsi
• Parkinson e malattia a corpi di Lewy
• Atrofia sistemica multipla
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Dementia
• La demenza, definita come deficit di
memoria e cognitivo con mantenimento
dello stato di coscienza, sta
emergendo come uno dei più importanti
problemi socio-sanitari
dell’occidente
• Ogni età ma prevalente dell’anziano
con prevalenza di >30% dopo gli 85 a
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
TAUPATIE
•
•
•
•
•
•
Alzheimer
La più comune causa di demenza dell’anziano
(oltre 70%)
Sintomi dopo i 50 a; incidenza progressiva
dopo
Clinica variabile, talora precoce ed
evoluzione rapida, talora lenta simile a
normale invecchiamento, a riflettere il
diverso background genetico individuale
Prevalentemente sporadici ma 10% storia
familiare (utili per studio)
Aspetti morfologici simili si osservano in
pz con s. di Down >40 a
Causa ignota ma molti fattori importanti
riconosciuti
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Alzheimer
• Fattori genetici: associazione con 4 loci
identificati; c21 gene amyloid precursor
protein (APP); c14 e c1 geni presenilina 1 e
2 (PS1 e PS2); c19 locus di apolipoproteina
E, allele e4
• Depositi di amiloide: aspetto costante in A
deposito del prodotto di clivaggio b
amiloide (bA) parete di vasi; alterazione
dei pathways di degradazione di APP 
depositi di amiloide; casi sporadici difetto
di clearance di bA; casi familiari
iperproduzione di bA; presenilina forse
subunità catalitiche di g - secretasi (dati
da topi KO per PSE1 e 2); non è chiaro se
deposito di bA sia causa o effetto di A; bA
effetto tossico su neuroni sia evoca
reazione astrocitaria e microgliale
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
TAUPATIE
Alzheimer
• Iperfosforilazione della proteina Tau:
coinvolta nell’assemblaggio assonale dei
microtubuli; se iperP interferisce con il
mantenimento normale dei microtubuli; in
modelli murini di A bA  formazione di
ammassi neurofibrillari di tau
• Espressione di APOE allele e4:
associazione con pz con A esordio tardivo;
coinvolta nel trasporto o processazione di
APP (?); non tutti i soggetti con A hanno
e4 come e4 è presente in anziani sani
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Alzheimer
Macro
Cervello usualmente atrofico sebbene inizialmente
grossolanamente normale; atrofia più evidente in
regione frontale, temporale e parietale; al taglio
dilatazione simmetrica dei ventricoli (idrocefalo
ex vacuo)
Micro
- ammassi neurofibrillari (“neurofibrillary
tangles”) aggregati grossolani di filamenti nel
citoplasma dei neuroni (neocorteccia, ippocampo,
etc) composti da proteina tau iperP (forma
allungata a fiamma); avvolgono o dislocano il
nucleo; causano la morte del neurone e ne
segnalano la presenza; filamenti elicoidali
appaiati in ME
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Alzheimer
Micro
- placche neuritiche ammassi focali tondeggianti
di processi neuritici tortuosi con nucleo centrale
di amiloide b (20-200m); alla periferia cellule
microgliali attivate ed astrociti reattivi;
amiloide positiva al Rosso Congo, prevalente bA;
con anticorpi anti-bA si localizzano placche
diffuse a sede in corteccia superficiale, gangli
della base e cervelletto, verisimili placche in
stadio iniziale; le placche possono essere
presenti anche in anziani normali;
- angiopatia amiloide depositi di bA in vasi
intraparenchimali sia in arterie e vene
leptomeningee; anche in soggetti non affetti
- densità ed ampia distribuzione di placche e
“tangles” in area neocorticale in soggetto con
demenza fa diagnosi
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
TAUPATIE
Alzheimer
Clinica Sintomi clinici iniziali con
modificazioni di memoria ed altre
funzioni cognitive; disturbi
affettività che si possono
confondere con depressione;
evoluzione in 5-15a con perdita
completa del linguaggio e funzioni
superiori; anche sintomi simil parkinson; exitus per complicanze
infettive broncopneumoniche
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
TAUPATIE
Malattia di Pick rara causa di demenzia
progressiva indistinguibile da A;
sporadica ma rare forme familiari;
atrofia grave fronto-temporale con
corteccia priva di neuroni,
astrogliosi e neuroni residui con
corpi di Pick (aggregati di proteina
tau); scompaiono alla morte del
neurone (non come i corpi fibrillari
in A).
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
TAUPATIE
Paralisi progressiva sopranucleare,
simil parkinson, con disturbi
movimenti oculari e demenza; morte
entro 5-10aa; diffusa perdita
neuronale del globus pallidus, nucleo
subtalamico, sustantia nigra e nucleo
dentato cervelletto; neuroni residui
con voluminosi ammassi fibrillari
globosi di proteina tau.
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
• Disturbi del movimento compresa
rigidità e anomalie posturali
• Diminuzione movimenti volontari o
aumento movimenti involontari
• Ruolo della via nigro-striatale:
modulazione segnali talamo corteccia motoria
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
ALFA-SINUCLEINOPATIE
Parkinsonismo
Generalità disturbi delle funzioni motorie
caratterizzata da rigidità, faccia priva di
espressione, postura incurvata, disturbi del
passo, rallentamento dei movimenti volontari e
tremore tipo “pill-rolling”; manifestazione
clinica del disturbo delle vie dopaminergiche
che connettono substantia nigra a gangli della
base; tali disturbi anche in altre patologie
degenerative, da trauma, da sostanze tossiche,
vasculopatie ed encefaliti (ad es. post
encefalitica da pandemia influenzale 1914-18)
• Forma più nota è il Parkinson idiopatico (P) o
paralisis agitans
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
Parkinsonismo
Clinica 1 età avanzata, VII decade; 360 casi
10K abitanti; sporadica e familiare in
parte da mutazione del gene che codifica
per la proteina presinaptica a sinucleina
Macro/micro encefalo esternamente normale;
pallore substantia nigra e locus coeruleus da
perdita di neuroni pigmentati con
melanina; gliosi talora con residui di
neuromelanina (fagocitosi); inclusioni
intracitoplasmatiche neuronali eosinofile
e laminate (corpi di Lewy) contenenti a sinucleina
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
Parkinsonismo
Clinica 2 inizio insidioso con progressione
stabile in circa 10a; demenza subentra in
una proporzione di pz con P (associazione
ad Alzheimer); exitus da infezione
recidivante o trauma da caduta
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
Malattie da poliglutamine
Malattia di Huntington (H)
Generalità
• malattia ereditaria, progressiva, fatale del
sistema motorio extrapiramidale caratterizzata
da movimenti involontari (chorea) e demenza;
• autosomica dominante a penetranza completa;
eredità paterna esordio precoce; generalmente
non evidente fino all’età adulta (già figli!!);
• gene codifica per huntingtina localizzato su
4p16.3; mutazione con triplette ripetute (CAG)
codanti per glutamina;
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
Malattie da poliglutamine
Malattia di Huntington (H)
Generalità
• normali 6-34, in H 36-86 copie (m 45); tante più
copie tanto più precoce esordio;
• alterazione porta alla sintesi di proteina
alterata con poliglutamina in posizione N-ter;
• triplette CAG tendono ad essere più instabili e
più lunghe quando ereditate per via paterna;
• in forme giovanili il rapporto eredità paterna
vs materna è 10:1
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
Malattia di Huntington (H)
Generalità identificazione di triplette in
eccesso  etica; patogenesi non chiara
hungtintina espressa in tutti i tessuti;
poiché autosomica dominante  hungtintina
mutante altera la funzione di hungtintina
normale (gain of function); forse
alterazione del metabolismo energetico in
neurone
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
Malattia di Huntington (H)
Macro/micro cervello di piccole dimensioni,
<1100 g; atrofia simmetrica dello striato,
più grave nel nucleo caudato, putamen e,
in condizioni avanzate, globo pallido
(caudato sottile striscia); ventricoli
dilatati simmetricamente; talora anche
atrofia non così imponente di substantia
nigra, nucleo subtalamico e corteccia;
perdita severa di neuroni (prevalentemente
piccoli) e gliosi fibrillare; nei neuroni
accumuli huntingtina anche a livello
assonale
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Gangli della base e tronco
Malattia di Huntington (H)
Clinica esordio IV-V decade; espansioni CAG
dinamiche  elevate durante la
spermatogenesi; tendenza all’anticipazione
dell’esordio con le generazioni;
manifestazioni iniziali di movimenti
involontari (variante ipercinetica); altre
volte convulsioni e rigidità (variante
rigida acinetica); depressione e disturbi
neuropsichiatrici e cognitivi;
progressione in 15-20 anni; exitus per
suicidio, infezioni
TESTA COLLO 1
Patologia del Cavo Orale
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
Cavo Orale
Infiammazioni
•Resistenza alla flora indigena ed
agenti patogeni per
–
–
–
–
–
crescita competitiva
produzione di IgA secretorie
linfociti e plasmacellule mucosali
effetti antibatterici della saliva
effetto irrigativo del cibo
•difese o alterazione equilibrio
flora orale per antibioticoterapia
Cavo Orale
Infezione da Herpex simplex
•HSV1, bimbi 2-4a, rara diffusione orofaringea,
lingua, arrossamento marcato, edema e,
successivamente, vescicole (gengivostomatite
erpetica acuta)
macro/micro vescicole di mm o bolle con liquido
sieroso; rottura  ulcere dolenti; edema intra ed
intercellulare (acantolisi); inclusioni virali
intranucleari, cellule multinucleate
•Guarigione in 3-4 sett; alta prevalenza in adulti;
virus dormiente in tronchi nervosi (trigemino);
giovani adulti; fattori predisponenti diversi
infezioni, esposizione a freddo, sole, allergia;
recidive labiali e durata limitata
Cavo Orale
Ulcere aftose
•Molto comuni; ulcerazioni superficiali
mucosa orale; 40% popolazione in US; più
comuni nella I e II decade; dolorose e
recidivanti
macro/micro ulcerazioni microscopiche
singole o multiple delimitate da eritema,
con essudato fibrina; durata variabile
•Causa oscura; trattamento sintomatico
Cavo Orale
Candidiasi orale (mughetto)
•Membrana superficiale, grigio-bianca
costituita da essudato
fibrinosuppurativo e microorganismi;
sottostante base eritematosa
•Normale coabitante del cavo orale
dannoso solo in pz diabetici,
neutropenici, immunodepressi o dopo
antibiotico-terapia
Cavo Orale
Lesioni reattive
Diverse lesioni dei tessuti molli del cavo
orale si presentano come masserelle reattive
esiti di infiammazione ed iperplasia
irritative o a base ignota (biopsia sempre)
•Fibroma irritativo mucosa buccale, linea di
masticazione o margine gingivodentale;
masserella di tessuto fibroso con flogosi
rivestita da mucosa orale
•Granuloma piogenico peduncolato, altamente
vascolarizzato; bambini, giovani adulti,
donne gravide; regressione o fibrosi
Cavo Orale
Lesioni reattive
•Granuloma periferico a cellule giganti
(epulide gigantocellulare) ben delimitato;
cm1,5; protrudente dalla gengiva in sede di
infiammazione cronica; rivestito da mucosa
orale, talora ulcerato; aggregato di cellule
giganti multinuclate tipo corpo estraneo;
stroma fibroangiomatoso; d.diff. “tumori
bruni” a cellule giganti da
iperparatiroidismo e tumori a cellule
giganti della mascella e mandibola
Cavo Orale
Lesioni precancerose e neoplasie
Leucoplachia
•Leucoplachia placca bianca; diverse condizioni
(p.es.lichen e candidiasi) 85-90%
proliferazione epiteliale  “placca bianca
della mucosa orale che non può essere rimossa
al grattamento, non classificabile
diversamente”; corrisponde a lesioni che vanno
dall’iperplasia mucosa a lesioni displastiche
fino al ca in situ  da considerarsi potenziale
lesione precancerosa finchè non accertata
istologicamente
•Eritroplachia in realtà leucoplachia
displastica, macroscopicamente caratterizzata
da area di aspetto irregolare, talora erosa,
depressa
Cavo Orale
Lesioni precancerose e neoplasie
Leucoplachia
•Macro/micro in ogni sede della cavità orale
(più frequenti pavimento orale, mucosa
buccale, lingua, palato duro); placche
bianche solitarie o multiple; bordi
irregolari,indistinti; livemente rilevate o
verrucose; ipercheratosi, acantosi,
displasia fino a carcinoma in situ;
infiltrato flogistico importante; per
eritroplachia erosioni superficiali con
displasia anche severa; aspetto arrossato da
dilatazione vascolare
Cavo Orale
Lesioni precancerose e neoplasie
Leucoplachia
•Clinica Soggetti tra 40-70aa, m/f 2/1;
origine multifattoriale ma uso di tabacco è
associazione eziologica frequente (con HPV,
specie 16); poi alcool, apparecchi o protesi
irregolari, esposizione persistente ad
irritanti
•Ca in situ o infiltrativo in 5%
leucoplachie; rischio per siti (pavimento
orale, lato lingua), aspetto (verrucoso) 
biopsia per lesioni persistenti anche dopo
interruzione dello stimolo irritativo; per
eritroplachia malignità nel 50%.
Cavo Orale
Lesioni precancerose e neoplasie
Carcinoma Squamoso
•90% dei ca del cavo orale; altri, adenoca (da
ghiandole mucose), melanoma, etc; 3% di tutti i
ca in US  lesione comune!! Molti identificati
tardivamente  50% fatali; età 50-70 aa
Patogenesi tabacco ed alcool; fumatori che non
bevono rischio 2-4 più alto che controlli 
fumatori bevitori 6-15;  rischio per
marijuana, masticatori di tabacco e betel
(India…); consumo di frutta e vegetali 
rischio; irritazioni ripetute non sembrano
avere un ruolo (cfr leucoplachia)
Cavo Orale
Lesioni precancerose e neoplasie
Carcinoma Squamoso
Patogenesi HPV 6,16,18 in 50% dei ca orali
del Waldeyer e in 10-15% lingua e altre
sedi; radiazioni e pipa per labbro
inferiore; effetti genetici con delezioni su
18q, 10p, 8p, 3p; mutazioni di p53,
amplificazioni di INT2 e BCL1
Macro/micro ogni parte del cavo; favoriti
pavimento, lingua, palato duro e base
lingua; placche compatte, rilevate o
verrucose, talora erose; col tempo
protrudenti e/o necrotiche centralmente
(ulcera a bordi irregolari)
Cavo Orale
Lesioni precancerose e neoplasie
Carcinoma Squamoso
Macro/micro lesioni in situ iniziali con
displasia circostante; ca infiltrante
cheratinizzante o poco differenziato con
aspetti anche sarcomatoidi (crescita lenta o
veloce); diffusione dipende dalla sede
primitiva: linfonodi mediastinici, polmoni,
fegato ed ossa, spesso occulte alla diagnosi
Vie aree superiori
Naso
Infiammazione
•Rinite infettiva raffreddore; da uno o più
virus (adeno, echo e rhino); abbondante
essudato; inizialmente edema ed arrossamento
della mucosa, ostruzione narici, turbinati
allargati estensione a faringotonsillite;
possibile infezione batterica sovrimposta con
essudato purulento talora suppurativo; se
trattamento adeguato durata di 7 dì
•Rinite allergica da sensibilizzazione ad
allergeni diversi (pollini, funghi, antigeni
animali, polveri sottili, etc); 20% popolazione
in US; reazione IgE mediata; edema marcato,
arrossamento, secrezione, infiltrato
leucocitario ricco in eosinofili
Vie aree superiori
Naso
Infiammazione
•Polipi nasali rinite recidivante  protrusione
mucosa; 3-4cm , mucosa edematosa, stroma lasso,
ghiandole iperplastiche, infiltrato acuto con
eosinofili e linfoplasmacellulare, erosioni
possibili; base allergica
Vie aree superiori
Naso
Infiammazione
•Rinite cronica rinite acuta recidivante con
sovrinfezione batterica; setto nasale deviato
favorente; erosioni possibili; infiltrato
purulento; possibili estensioni ai seni
•Sinusite acuta preceduta da rinite
recidivante; occasionalmente per estensione
periapicale dentaria; infiltrato aspecifico,
essudato suppurativo con empiema; ostruzione 
mucocele (seni frontali e etmoidali anteriori)
Vie aree superiori
Naso
Infiammazione
•Sinusite cronica da s.acuta non risolta da
drenaggio non efficace; flora mista talora con
funghi (micormicosi) in diabetici; complicanza
osteomielite  meningite, ascesso CNS
Vie aree superiori
Nasofaringe
Infiammazione
•Faringite/tonsillite frequentemente associate
ad infezione nasali; virus rhino, echo ed
adeno; arrossamento, edema (faringodinia!);
sovrinfezioni batteriche possibili strepto bemolitico, Stafilococco aureus; pericolo per
bimbi, soggetti defedati, diabetici, dopo
terapia antibiotica, etc.  pseudomembrane
(placche) ed essudato con arrossamento
tonsillare ed ipertrofia (tonsillite
follicolare)
Vie aree superiori
Nasofaringe
Tumori
Infrequenti; sia epiteliali sia mesenchimali
•Angiofibroma nasofaringeo altamente
vascolarizzato; adolescenti maschi; benigno ma
tendenza al sanguinamento!
•Papilloma invertito benigno, naso e seni
paranasali; epitelio proliferante nella lamina
propria; alta recidività; ; complicato da
invasione orbitaria e teca cranica
(carcinoma!); HPV identificato
•Plasmocitoma dalle strutture linfoidi;
polipoide, protrudente da 1cm; plasmacellule
neoplastiche monoclonali; rara evoluzione in
mieloma
Vie aree superiori
Nasofaringe
Tumori
•Neuroblastoma olfattorio
(estesioneuroblastoma) raro; composto da
piccole cellule rotonde similneuroblasti, in
lobuli con tessuto connettivo vascolarizzato;
parte supero-laterale del naso; neoplasia
origine neuroectodermica ddiff con small cell
tumors; esprime marcatori neuroendocrini e
nervosi (NSE, CgA, S-100); metastasi frequenti;
sopravvivenza 50-70% a 5aa dopo chirurgia,
radio e chemio
Vie aree superiori
Nasofaringe
Tumori
•Carcinoma nasofaringeo distribuzione geografica
distintiva; infezione EBV; tre patterns
–ca squamoso cheratinizzante
–ca squamoso non cheratinizzante
–carcinoma indifferenziato con abbondanti
infiltrato linfocitario (linfoepitelioma, t. di
Schminke)
•Fattori predisponenti: 1) ereditarietà 2) età 3)
infezione da EBV
•Particolarmente diffusi in Africa in età
pediatrica; in Cina del sud nell’adulto; in US
rari sia in bambino sia adulto  fattori
ambientali!  migrazioni da aree ad alta
incidenza ad aree a bassa  incidenza
Vie aree superiori
Nasofaringe
•Carcinoma nasofaringeo
Macro/micro masse del nasofaringe o di altre
sedi (tonsilla, pilastri, etc); simile a
lesioni analoghe di altre sedi; il ca
indifferenziato è composto da cellule di medie
/ grandi dimensioni con nuclei vescicolosi,
nucleoli evidenti, limiti indefiniti; si
accompagna massivo infiltrato infiammatorio
cronico NON neoplastico
Clinica crescita silente  diffusione
metastaica linfonodale frequente; radioterapia
 50-70% sopravvivenza a 3 anni (poco
differenziato più sensibile)
Vie aree superiori
Laringe
Infiammazione
•Esclusiva manifestazione di noxae
allergiche, infettive o chimiche ma più
spesso parte di una infezione generalizzata
delle vie aeree superiori a seguito di
esposizione al fumo; parte di infezioni
sistemiche (difterite, TBC)
•Congestione ed edema pericolose conseguenze
specie nel bambino e da H influenzae o
strepto beta emolitico (croup)
•Infezioni croniche aspecifiche in fumatori
sono il fattore predisponente più importante
per il cancro laringeo
Vie aree superiori
Laringe
Nodulo reattivo (polipo corde vocali)
•Del fumatore o del cantante; lesioni
peduncolate, mollicce, di pochi mm, in corda
vocale vera; stroma mixoide con fibrosi e
rivestimento squamoso  alterazione della voce
Papilloma squamoso e papillomatosi
Lesioni neoplastiche benigne; fino ad 1cm, aspetto
peduncolato, soffice, rossastro; proiezioni
digitiformi rivestite da epitelio squamoso e
stroma fibro-vascolare centrale; del giovane
(papillomatosi giovanile) ma anche dell’adulto;
infezione da HPV 6 e 11; regressione alla pubertà;
evoluzione maligna rara
Vie aree superiori
Laringe
Carcinoma
Sequenza iperplasia  displasia  ca
•Da lesioni liscio-bianche  aree arrossate
ispessite  aree ulcerate-verrucose;
displasia lieve, rischio 1-2% in 5-10 anni;
displasia severa, 5+-10%;, il livello di
evolutività dipende dalla displasia 
necessità di biopsia!
•Fumo di tabacco  rischio proporzionale
all’esposizione
•Altri fattori: alcool; dieta; asbesto;
raggi; HPV identificato in 5%
Vie aree superiori
Laringe
Carcinoma
Macro/micro 95% carcinomi squamosi tipici
(rarissimi adk da ghiandole mucose);
sviluppo su corda vocale o sedi limitrofe
(seno piriforme, epiglottide, etc); lesioni
confinate al laringe intrinseche; che
insorgono o che si estendono al di fuori 
estrinseche; in situ placche irregolari
grige  ca avanzato fungiforme od ulcerato;
mucosa vicina presenta lesioni
preneoplastiche multifocali
Vie aree superiori
Laringe
Carcinoma
Clinica voce rauca; alla presentazione 60%
confinate al laringe (prognosi migliore)
estensione in strutture adiacenti  dolore,
disfagia, emottisi; infeziuoni frequenti;
chirurgia e radio curative; 30% muore per la
neo per infezione o diffusione metastatica
Vie aree superiori
Collo
Paraganglioma (tumore del corpo
carotideo)
Paragangli raccolte di cellule
neuroendocrine  midollare del surrene la
maggiore; fuori del surrene pargangli
extrasurrenalici ed i tumori che ne derivano
paragangliomi
•Sede paravertebrale (organo dello
Zuckerkandl) cromaffini  connessioni
simpatiche; 50% producono catecolamine come
il feocromocitoma
Vie aree superiori
Collo
Paraganglioma (tumore del corpo
carotideo)
•Dei grandi vasi di testa collo (corpo
carotideo, giugulotimpanico; ganglio nodoso
del vago); innervati dal parasimpatico 
non cromaffini, rara produzione di
catecolamine; neoplasie anche dette
chemodectomi
Macro/micro tipico paraganglioma
parasimpatico; raro >6cm; vicino alla
biforcazione della carotide comune; rosa
marroncino; nidi di cellule regolari in nidi
(zellballen) e cellule sustentacolari
Vie aree superiori
Collo
Paraganglioma (tumore del corpo
carotideo)
Macro/micro abbondanti granuli
neuroendocrini; non funzionante; positività
per marcatori neuroendocrini NSE, CgA, amine
come 5HT e peptidi come bombesina,
somatostatina, etc (principali); marcatore
nervoso S-100 (sustentacolari)
Vie aree superiori
Collo
Paraganglioma (tumore del corpo
carotideo)
Clinica VI decade di vita; singoli o
sporadici; familiari (MEN2), età giovanile,
multipli e bilaterali; recidiva dopo
resezione completa; metastasi possibili
anche a distanza; comportamento biologico
non predicibile
TESTA COLLO 2
Patologia delle Ghiandole
Salivari
ANATOMIA PATOLOGICA I CANALE
Corso di Laurea Specialistica in
Medicina & Chirurgia
G.Rindi
GHIANDOLE SALIVARI
PATOLOGIA NON NEOPLASTICA
• SIALOLITIASI
• SIALOADENITI
• S. MIKULICZ E S. SJIOGREN
GHIANDOLE SALIVARI
SIALOLITIASI
Eziopatogenesi
• ostruzione da detriti alimentari
• edema post-traumatico
• idiopatica
• più frequente in gh. sottomascellare
micro dilatazione dotti con calcoli,
metaplasia squamosa ep. duttale,
flogosi cronica interstiziale, atrofia
tessuto acinare
GHIANDOLE SALIVARI
SIALOLITIASI
•L’ostruzione dei
dotti salivari da
sialolitiasi od
aumentata densità
del secreto
predispione ad
infezioni
•Gli anziani sono
più proni al
problema
•Parotite acuta con
infiltrato
neutrofilo ed
ascessualizzazione
circostante un dotto
(dx in alto)
GHIANDOLE SALIVARI
SIALOADENITE
• ACUTA virale (paramyxovirus, EpsteinBarr, Coxsackie, v. influenzae);
batterica (stafilo, strepto);
autoimmune (Sjiogren)
• CRONICA
ostruttiva, autoimmune
• GRANULOMATOSA
tbc, micosi, sarcoidosi
GHIANDOLE SALIVARI
SIALOADENITE
L’ostruzione di un dotto salivare può portare ad
infiammazione. Qui si osserva infiltrato
infiamatorio cronico, fibrosi ed atrofia acinare;
qui la sialoadenite è dovuta ad ostruzione duttale.
GHIANDOLE SALIVARI
S. MIKULICZ E S. SJIOGREN
S. Mikulicz
• diffuso e bilaterale ingrandimento gh. Salivari
• spesso rientra in S. Sjiogren (autoimmune) e si
associa a
-cheratocongiuntivite
-xerostomia
-artrite reumatoide
-ipergammaglobulinemia
Micro
• infiltrato linfoide con evidenti centri
germinativi conglobante nidi solidi di cellule
epimioepiteliali
• aumentato rischio di insorgenza di linfomi maligni
GHIANDOLE SALIVARI
La ghiandola parotide presenta un esteso infiltrato linfoide ed
anche un centro germinativo. Tali aspetti sono visti nelle fasi
iniziali della S.di Sjogren, una patologia autoimmune che
coinvolge le ghiandole salivari (con xerostomia, secchezza
orale) e lacrimali (con xeroftalmia, secchezza congiuntivale).
GHIANDOLE SALIVARI
S.
Infiltrato infiammatorio mononucleato, fibrosi interstiziale ed
atrofia acinare di una ghiandola salivare minore in una biopsia
del labbro; reperti tipici di una S. di Sjogren di lunga durata.
La maggior parte dei pazienti sono donne di mezza età.
GHIANDOLE SALIVARI
MUCOCELE
MUCOCELE, o cisti da ritenzione mucosa, in ghiandola salivare
minore. L’ostruzione a valle del dotto escretore ha portato a
dilatazione della ghiandola da accumulo del secreto con massa a
superficie liscia. Talvolta il mucocele si può rompere e
determinare una reazione granulomatosa da corpo estraneo con
dolore ed ingrandimento.
GHIANDOLE SALIVARI
MUCOCELE
A basso
ingrandimento
il mucocele è
riempito da
materiale
mucinoso
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
Generalità
• Sorprendente eterogeneità tumorale; pochi
istotipi costituiscono il 90% delle neoplasie
• 2% delle neoplasie nell’uomo
– 60-80% parotide
– 10% sottomandibolare
• Maligne
–
–
–
–
15-30% neoplasie parotide
40% neoplasie sottomandibolare
50% neoplasie ghiandole minori
70-90% neoplasie sublinguali
• La probabilità che la neoplasia sia maligna è
inversamente proporzionale alle dimensioni della
ghiandola
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
Clinica
• Prevalenza adulti V-VII decade di vita (maligni
in anziano)
– 5% bambini o <16 a
• Prevalenza sesso femminile
– ma Warthin in maschi!
• Non infrequente anche in soggetti giovani (1-2
decade)
• Radiazioni (esposizione accidentale o iatrogena
da accumulo di I131)
• Virus (EBv,Polioma,Cytomegalovirus)
• Fumo, alcool
• Esposizione professionale (nichel, cromo)
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
Clinica
• tumefazione presente da mesi/anni
• non dolente né dolorabile
• consistenza dura, margini netti,
solitamente libera sui piani
superficiali
• diametro 1-3 cm o più
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
Incidenza
• 0,5-5% su 100.000 per anno
• Inuit 13,5% su 100.000
• 2% di tutti i tumori del distretto testacollo
• sede più frequente parotide
• 15% t. parotide maligno, 40% t. gh.
salivari minori maligno
• malignità inversamente proporzionale a
dimensioni ghiandola
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
SEDE
• Parotide
65-80%
• Sottomandibolare
10-15%
• Gh.salivari minori
10%
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
SEDE
BENIGNI
MALIGNI
• parotide
83%
17%
• sottomandibolare
• sal. minori
• tutte le sedi
62%
56%
75%
38%
44%
25%
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
classificazione OMS
Neoplasie epiteliali benigne
•
•
•
•
•
•
•
•
pleomorphic adenoma (mixed tumor)
myoepithelioma
Warthin’s tumor
oncocytoma
basal cell adenoma
canalicular adenoma
Sebaceous adenoma
Lymphoadenoma
–
Sebaceous / non sebaceous
• ductal papillomas
• cystoadenoma
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
classificazione OMS
Epithelial malignant neoplasms
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
acinic cell adenocarcinoma
mucoepidermoid carcinoma
adenoid cystic carcinoma
polymorphous low grade adenoca
epithelial-myoepithelial carcinoma
clear cell carcinoma NOS
basal cell adenocarcinoma
sebaceous adenocarcinoma
sebaceous lymphoadenocarcinoma
Cystoadenocarcinoma
Low-grade crybriform
cystoadenocarcinoma
• mucinous adenocarcinoma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
oncocytic carcinoma
salivary duct carcinoma
Adenocarcinoma NOS
myoepithelial carcinoma
Carcinoma ex pleomorphic adenoma
Carcinosarcoma
Metastzing pelomorphic adenoma
squamous cell carcinoma
Small-cell carcinomas
Large cell carcinoma
Lymphoepitelial carcinoma
sialoblastoma
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
classificazione OMS
Mesenchimal neoplasms
Malignant lymphomas
Secondary tumors
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
classificazione da linea differenziativa
(J.Rosai)
–T. con differenziazione stromale
• t.misto benigno
• t.misto maligno
–T. con modificazioni ossifile
• adenoma ossifilo
• carcinoma ossifilo
• t. di Warthin
–T. monomorfo
• adenoma e carcinoma a cell. basali
–T. con differenziazione sebacea
• linfoadenoma ed adenoma sebaceo
• linfoadenocarcinoma e carcinoma sebaceo
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
classificazione da linea differenziativa
(J.Rosai)
-T. con differenziazione mioepiteliale
• mioepitelioma
-Carcinoma mucoepidermoide
-Carcinoma a cellule aciniche
-Carcinoma adenoide cistico
-Tumore dei dotti salivari
-Linfomi
-Altri tumori
• angioma
• lipomi
• Schwannomi
• etc
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
Frequenza degli istotipi
• adenoma pleomorfo
50-60%
• cistoadenolinfoma
10-15%
• adenoma monomorfo
5%
• ca mucoepidermoide
5-10%
• ca adenoide cistico
3-5%
• ca acinare
3-5%
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
Frequenza per istotipo
Benigno
Maligno
adenoma pleomorfo 50%ca mucoepidermoide
15%
Warthin
5-10%
adenocarcinoma NOS
Oncocitoma
1%
ca a cellule aciniche 5%
Altri
5-10%
T.misto maligno
3-5%
cellule basali
Carcinoma squamoso
1%
canalicolare
Altri
2%
papilloma duttale
10%
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
ADENOMA PLEOMORFO (tumore misto)
• Circa il 60% di tutti i tumori della parotide; a
derivazione epiteliale mostrano derivazione sia
epiteliale sia mesenchimale
• Esposizione a radiazioni incrementa il rischio
• F:M=4:3
• età media: aa. 40
Macro capsulato o parzialmente capsulato; grigiobiancastro, traslucido
Micro aspetto bifasico (epiteliale e connettivale);
crescita di tipo espansivo
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
ADENOMA PLEOMORFO (tumore misto)
Clinica indolenti, mobili; recidva 4% in anni per
resezione completa se no 25%; 5-10% evoluzione
maligna (neo presenti da 5-10 aa); mortalità 3050% (5 aa)
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
TUMORE DI WARTHIN (cistoadenolinfoma papillare)
• Seconda neoplasia più frequente; quasi sempre
nella parotide; M:F=5:1; età media: dopo aa. 40
• 10% multifocale; 10% bilaterale; fumatori 8
volte il rischio rispetto ai non fumatori
Macro masse 2-5 cm lobulate grigiastre con
cavitazioni multiple
Micro spazi cistici tappezzati da doppio strato di
cellule oncocitarie in stroma linfoide;
possibile metaplasia squamosa
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
TUMORE DI WARTHIN (cistoadenolinfoma papillare)
Clinica possibile insorgenza in linfonodi; di
solito benigno; recidiva 2%
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
ONCOCITOMA (adenoma ossifilo)
• 1% delle neoplasie salivari più frequente; 6-8
decade (m.58 aa); M:F=1:1; 84% nella parotide
rimanenti sottomandibolare;
• 20% pz storia di terapia radiante od esposizione
a radiazioni nei precedenti 5 aa; in media 20
prima che in pz non esposti
Macro massa 3-4 cm capsulata, brunastra, lobulata
Micro solida-trabecolare; cellule oncocitarie scure
e cellule più chiare
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
ONCOCITOMA (adenoma ossifilo)
Clinica chirurgia curativa; recidiva rara, quando
accade si associa a bilateralità (7%) ed aspetti
a cellule chiare
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
ADENOMA MONOMORFO
• capsulato e spesso cistico
MICRO
• cordoni e filiere di cellule disposte in palizzata,
tipo “basaloide”
• solitamente a cellule basali; altre forme a cellule
ossifile, a cellule chiare, tubulare, trabecolare...
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE
• Composto in varia misura di cellule squamose,
mucosecernenti ed intermedie; 15% di tutte le neo
salivari; parotide 60-70%; altre ghiandole frazione
importante; più comune neoplasia maligna;
associazione con radiazioni; età aa. 20-60
Macro non capsulato a margini infiltrativi;
grigiastro, con microcribrature cistiche; fino a cm
8
Micro nidi, cordoni e spazi cistici di epiteli
squamosi, mucinosi o di tipo intermedio; atipie da
lievi a severe con anaplasia (g1-g3); basso grado
prevalentemente a ghiandolare; alto grado
prevalentemente squamoso
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE
Clinica G1 recidiva 15%, metastasi rare,
sopravvivenza a 5 aa 90%; G3 recidiva 30%,
metastasi 30%, sopravvivenza a 5 aa 50%
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
CARCINOMA ADENOIDE CISTICO
• Più comune in ghiandole altre che non la
parotide; neo simili in naso, seni e vie
aerodigestive alte; età: aa. 40-60
Macro nodulo roseo, piccolo, poco capsulato
Micro piccole cellule monomorfe, in strutture
cribriformi, separate da materiale denso, ialino;
tipica crescita infiltrativa con invasione
perineurale
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
CARCINOMA ADENOIDE CISTICO
Clinica crescita lenta, ma imprevedibile; recidive
frequenti, ostinate; >50% metastasi ossee,
epatiche, encefaliche, talvolta olter 10 aa dal
primo intervento; sopravvivenza a 5aa 60-70, 30%
a dieci e 15% a 15.
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
CARCINOMA A CELLULE ACINICHE
• Composto da cellule simil-acinari sierose; 2-3% dei
tumori delle ghiandole salivari, più spesso nella
parotide, poi sottomandibolare; raro in ghiandole
minori; spesso bilaterale, multicentrico; F:M=3:1;
età media: V decade
MACRO di piccole dimensioni, spesso capsulato; talora
multifocali e/o bilaterali
MICRO simili a cellule sierose della ghiandola, a
citoplasma chiaro o vacuolato, in strutture
ghiandolari o follicolari; scarsa anaplasia e
mitosi; talora aggressivi
GHIANDOLE SALIVARI
neoplasie
CARCINOMA A CELLULE ACINICHE
Clinica decorso clinico variabile in relazione al
grado di pleomorfismo; recidiva non comune;
metastasi linfonodali 10-15%; sopravvivenza 90% a
5a; 60% a 20a
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