Relazione: Testi, Rizzini

L’appropriatezza nella terapia delle malattie
respiratorie croniche ostruttive
Bari, 15 Dicembre 2007
Renato Testi
a,b
a, Centro Studi Fondazione Smith
Kline
b, Servizio Fisiopatologia
Respiratoria - Medicina Interna D
Università degli Studi - Verona
a,c
Paolo Rizzini
a, Centro Studi Fondazione
Smith Kline
c,Vice presidente Fondazione
Smtih Kline - Roma
Glossario Programma Nazionale
Linee Guida
 Appropriatezza clinica o specifica (diagnostica, terapeutica,
ecc.), ossia misura in cui un particolare intervento è sia efficace
sia indicato per la persona che lo riceve.
 Perché un intervento sia appropriato è necessario che i benefici
attesi siano superiori ai possibili effetti negativi e ai disagi
derivabili dal suo impegno.
 Non solo, dovrebbe essere anche l’intervento in cui il
rapporto benefici/danni è più elevato: occorrerebbe cioè
tenere anche conto dei costi e considerare più
appropriato un intervento meno efficace di un altro se la
differenza di efficacia è piccola e l’intervento più efficace
costa molto di più.
 L’appropriatezza si riferisce alla fase decisionale. Una
prestazione appropriata può poi essere effettuata (e, nel caso di
un esame diagnostico, anche interpretata) in modo più o meno
corretto.
 L’appropriatezza specifica è un concetto fondamentale della
qualità professionale. Viene talvolta indicata anche col termine
pertinenza.
Definizione appropriatezza
• misura della corrispondenza dell’uso di un
intervento medico (farmacologico,
diagnostico, riabilitativo, ecc.) rispetto a
standard di riferimento predefiniti
– clinici
• indicazioni, posologia
• controindicazioni
– organizzativi / economici
• linee guida – PNLG
• PDT
• beneficio - rischio
• beneficio - costo
Hidden Barriers to Improvement in the Quality of Care
Barbara J. McNeil, M.D., Ph.D.
• overuse
• misuse
• underuse
definizione
Utilizzo inappropriato
Reale utilizzo
• utilizzo appropriato
– clinicamente
– economicamente
• utilizzo inappropriato
• non utilizzo di intervento
raccomandato
Utilizzo clinicamente
appropriato
Utilizzo economicamente
appropriato
Appropriatezza consumi complessivi
bisogni di assistenza
esposizione
attesa
differenza
esiti
esposizione
osservata
monitoraggio delle prescrizioni
Pattern di utilizzo di antibiotici in Medicina Generale in Italia
(Eur J Clin Pharmacol 2000; 56:417-25)
Raffreddore
overuse
influenza
Gastroenteriti
cistite
BPCO
Tonsillite ac.
Polmonite
Laringo-tracheite ac.
Bronchite ac.
Faringite ac.
URTI
0
200
Trattamento antibiotico
400
600
800
1000
NO Trattamento antibiotico
1200 pazienti
Prevalence of inappropriate drug use in elderly based on
2003 Beers criteria (Onder G et al - Eur. J. Clin. Pharmacol., 24 May 2005)
misuse
Farmaci inappropriati
Totale farmaci inappropriati
N.
1,475
%
28.6
Ticlopidine
323
6.3
Amiodarone
244
4.7
Ketorolac
166
3.2
Digoxin >125 mg/day
160
3.1
Short-acting nifedipine
112
2.2
Amitriptyline
109
2.1
Thioridazine
105
2.0
Clonidine
96
1.9
Doxazosin
90
1.7
Anticholinergics and antihistamines
83
1.6
Long-acting benzodiazepines
81
1.6
Indomethacin
63
1.2
Fluoxetine
57
1.1
underuse
Sole 24H Sanita’ 1-7 giugno 2004
Appropriatezza consumi complessivi
bisogni di assistenza
esposizione
attesa
differenza
esiti
esposizione
osservata
monitoraggio delle prescrizioni
Mortalità ULSS20 di Verona
8%
Mal. Respiratorie
7%
Incid. Stradali
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
2002
2003
Causa decesso:
2002
2003
Malattie Respiratorie
6,06%
7,70%
Incidenti Stradali
1,49%
1,20%
2000 - Prevalence
per 1,000 people
in the Dutch
population
Casi attesi BPCO nel Veneto:
(COPD con FEV1<50%)
A dynamic population model of disease progression in COPD
2000: 161.000 casi
M. Hoogendoorn M, Rutten-van Molken MPMH, Hoogenveen RT, van
Genugten MLL, A.S. Buist AS, E.F.M. Wouters EFM and FeenstraTL
Eur Respir J 2005; 26: 223–233
2025: 240.000 casi
Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007
• la prevenzione della patologia cardiovascolare
• la prevenzione delle complicanze del diabete
• lo screening dei tumori
• la prevenzione degli incidenti
• il piano delle vaccinazioni
I Piani Sanitari Regionali emanati dal 1978 ad oggi
Puglia: asma? BPCO?
Bassi M. 2005
MALATTIE RESPIRO,10 MLN COLPITI MA
POCA ATTENZIONE. ESPERTI, ITALIA FRA
ULTIMI IN UE PER QUALITA' CURE
ANSA - ROMA, 21 APR - Sono oltre dieci
milioni gli italiani colpiti da malattie
respiratorie, dall'asma alla bronchite alla
broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco)
definita vero killer del respiro. Eppure,
l'attenzione verso queste patologie,
dall'altissimo costo sociale, è ancora poca e
scarsa è la prevenzione, tanto che l'Italia si
attesta tra gli ultimi paesi in Europa per la
qualità delle cure. A denunciarlo pneumologi e
specialisti in occasione della presentazione
del libro della Fondazione SmithKline 'La
salute del respiro'. I numeri, hanno
sottolineato il presidente ERS Giovanni
Viegi, lo pneumologo Roberto Dal Negro e il
presidente della Simg Claudio Cricelli, sono
impressionanti e, soprattutto, in costante
aumento: L'Oms stima infatti che nel 2025 i
pazienti sofferenti d'asma saranno 400
milioni, per un totale di 15 milioni di anni di
vita persi per disabilità ogni anno.
TERAPIE FARMACOLOGICHE PER ASMA E BPCO IN ITALIA:
FARMACOUTILIZZAZIONE E STIMA DELLE NECESSITA’
TERAPEUTICHE APPROPRIATE
Rizzini P^, Bosetti C^°, La Vecchia C^°*, Bettoncelli G°, Senna
GE*, Dal Negro R.W**
(^Fondazione Smith Kline; ^°Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario
Negri;^°*Istituto di Biometria e Statistica Medica, Università degli Studi
di Milano; °Società Italiana di Medicina Generale; *Ospedale di Bgo
Trento, Verona; **Divisione di Pneumologia ASL22 Reg. Veneto,
Ospedale Orlandi, Bussolengo,Verona)
Appropriatezza consumi complessivi
bisogni di trattamento farmacologico (prevalenza e valutazione
panel esperti - questionario con metodo delfi)
esposizione
attesa
differenza
esiti
esposizione
osservata
monitoraggio delle prescrizioni (DDD/1000 ab/die)
Metodologia Progetto “Farmacoutilizzazione e stima
delle necessità terapeutiche appropriate”
• Calcolo del consumo di farmaci della classe ATC R03 su 12 mesi (maggio
2003-aprile 2004).
• Calcolo del bisogno terapeutico teorico per asma e BPCO nei diversi livelli
di gravità:
- Metodo Delfi modificato: elaborazione di un questionario (gruppo
di progetto) per la rilevazione dei trattamenti ottimali in pazienti tipo a diversi
livelli di gravità; pre-test su gruppo di medici; invio a panel di esperti scelti tra
specialisti (allergologi e pneumologi) e MMG; due round di risposte; meeting
strutturato finale di condivisione dei risultati.
- Calcolo del trattamento ottimale identificato dal panel per le diverse classi
di farmaci per ciascun paziente tipo per un intero anno di terapia.
- Revisione della letteratura per la determinazione della prevalenza di
malattia nei diversi gradi di gravità nella popolazione italiana.
- Calcolo del bisogno terapeutico complessivo (trattamento annuo per
ciascun paziente tipo moltiplicato per il n. stimato di pazienti in Italia).
• Confronto tra consumo reale e bisogno teorico complessivo e per le diverse
classi di farmaci, a livello nazionale e nelle diverse regioni italiane.
Jones J., Hunter D. BMJ 1995
Bisogno terapeutico calcolato in DDD/1000 ab/die per il
trattamento dell’asma nei diversi gradi di gravità
la tabella considera i farmaci della classe R03 ed i corticosteroidi sistemici (SABA:
beta2 agonisti a breve durata d’azione; LABA: beta 2 agonisti a lunga durata d’azione).
Popolazione totale
con asma: 2.600.000
asma
intermittente:
Pop. 45,1%
asma lieve
persistente:
Pop. 24,1%
asma moderata
persistente:
Pop. 11,8%
asma grave
persistente:
Pop. 19%
cromoni
2,698
0
0
0
SABA
0,506
0,808
0,6
4,971
Corticost. Inalatori
2,479
5,809
0
0
CSteroidi inal./LABA
0
0,54
5,354
8,621
anticolinergici
0
0
0
2,834
xantine
0
0
0
5,209
antileucotrieni
0
0,539
0,264
0,425
TOTALE R03
5,683
7,696
6,218
22,06
steroidi sistemici
0,688
1,026
1,048
5,668
TOTALE asma
6,371
8,722
7,266
27,728
Bisogno terapeutico calcolato in DDD/1000 ab/die per il
trattamento della BPCO nei diversi gradi di gravità
la tabella considera i farmaci della classe R3 ed i corticosteroidi sistemici (SABA:
beta2 agonisti a breve durata d’azione; LABA: beta 2 agonisti a lunga durata d’azione).
Popolazione totale
con BPCO: 3.016.700
BPCO lieve
(Liv. 1):
Pop. 42%
BPCO media
gravità (Liv. 2):
Pop 41%
BPCO grave
(Liv. 3):
Pop. 13%
BPCO molto
grave (Liv. 4):
Pop 4%
SABA
1,605
2,365
1,518
0,548
LABA
7,269
7,096
0
0
Corticost. Inalatori
1,413
0,413
0
0
CSteroidi inal./LABA
0
0
3,422
4,211
anticolinergici
2,423
2,365
3,422
2,105
xantine
0
0,047
5,155
3,167
TOTALE R03
12,71
12,286
13,517
10,031
steroidi sistemici
1,060
2,069
1,968
1,730
TOTALE BPCO
13,77
14,355
15,485
11,761
Prevalenza di Asma e BPCO rilevata dal database di
Medicina Generale “HealthSearch” (SIMG)
Asma
Area
geografica
BPCO
Casi
Prevalenza
(95%I.C.)
Prevalenza
(95%I.C.)
Casi
Nord
6334
3 (2.9-3.1)
3958
1.9
(1.8-2.0)
208140
Centro
2503
2.8 (2.7-2.9)
1817
2.0
(1.9-2.1)
90099
Sud
7414
4.5 (4.4-4.6)
4236
2.6
(2.5-2.7)
165412
Uso di
spirometria
3528
21.7 (21.0-22.3)
2880
28.8
Totale
16251
3.5 (3.6-3.7)
10012
2.2
(27.9-29.6)
(2.1-2.3)
Campione
totale
26263
463651
Confronto tra il consumo reale in Italia di farmaci della classe R03 e quello calcolato sulla
base del trattamento ottimale e della prevalenza di asma e BPCO
Totale consumo
in 12 mesi
Bisogno totale
calcolato
Bisogno asma
calcolato
Bisogno BPCO
calcolato
39,689
90,212
41,668
48,544
Beta2 Sistemici
0,154
0
0
0
LABA inalatori
4,049
14,365
0
14,365
SABA inalatori
4,494
12,924
6,888
6,036
Xantine inalatorie
0,031
0
0
0
B2-Antinfiammatori inal
0,02
0
0
0
Anticolinergici inalatori
2,308
13,149
2,834
10,315
B2-Anticolinergici inal
1,911
0
0
0
Xantine sistemiche
3,555
15,896
5,209
8,369
Antinfiamm. NS inalatori
0,594
2,699
2,699
0
Antinfiamm. NS sistemici
0,651
0
0
0
Corticosteroidi inalatori
4,653
10,115
8,289
1,826
Corticosteroidi nebulizzati
8,923
0
0
0
LABA-Corticosteroidi inal
5,359
22,154
14,521
7,633
SABA -Corticosteroidi inal
1,602
0
0
0
Antileucotrieni
1.386
1,228
1,228
0
Altri Antiasmatici sistemici
0,001
0
0
0
Farmaci Classe R03
Totale DDD Farm. R03
Rapporto C:B
0,363
0,853
Confronto tra consumi in DDD/1000 ab./die in Italia ed in 7 regioni (sud e isole)
Farmaci classe R03
Italia
Molise
Camp
Puglia
Tot. Antiasmatici
39,68
30,30
46,71
39,81
42,66
Beta2 Sistemici
0,154
0,152
0,232
0,162
LABA inalatori
4,049
2,191
4,624
SABA inalatori
4,494
2,156
Xantine inalatorie
0,031
B2-AInfiamm. Inal.
Basilic. Calabria
Sicilia
Sardegna
35,26
44,48
45,18
0,138
0,15
0,217
0,081
3,562
4,529
3,944
4,013
3,773
5,356
2,933
2,613
3,022
4,199
4,26
0,011
0,013
0,018
0,003
0,007
0,019
0,022
0,02
0,009
0,017
0,018
0,021
0,019
0,019
0,032
Anticolinergici inal.
2,308
1,469
1,954
1,823
2,598
1,413
1,536
2,185
B2-Anticolinergici in.
1,911
1,089
3,305
2,925
2,348
1,351
4,007
2,44
Xantine sistemiche
3,555
3,402
3,75
4,575
3,969
4,076
3,136
2,967
Antinfiamm. NS inal.
0,594
0,414
0,851
0,717
0,493
0,586
0,7
1,023
Antinfiamm. NS sist.
0,651
0,32
1,07
0,646
0,549
0,744
0,713
0,775
Corticosteroidi inal.
4,653
3,246
5,058
4,43
7,237
4,075
5,947
4,592
Csteroidi nebulizzati
8,923
7,619
12,879
10,232
10,680
8,624
10,633
11,997
LABA-CSteroidi inal.
5,359
5,565
4,541
4,98
4,867
4,694
5,933
6,689
SABA -CSteroidi inal.
1,602
1,228
1,726
1,454
1,605
1,089
1,642
2,572
Antileucotrieni
1,386
1,431
1,336
1,341
1,004
1,463
1,766
1,787
Altri Antiasmat. Sist.
0,001
0
0,001
0,001
0
0
0,001
0,001
Rapp. C:B inal.
0,363
0,468
0,331
0,392
0,597
0,417
0,431
0,361
Adrenergici ed altri antiasmatici: distribuzione
delle prescrizioni per diagnosi
(30.873 prescr. 2003 HealthSearch) (Rapp. OsMed 2004)
Diagnosi (ICD9)
% Prescrizioni
Età Media (anni)
BPCO e Bronch. cron.
34,5
73,6
Asma
30,6
49,3
Bronchite acuta
6,9
58,4
Sintomi resp.
4,5
60,5
Bronchite aspec.
2,8
57,2
20,7
39,6-73,6
Miscellanea acuta.
Utilizzo (% del consumo totale) di sottoclassi farmacologiche
non considerate appropriate per il trattamento ottimale di
asma e BPCO in Italia e nelle diverse regioni
(da Rizzini P. et al. - La Salute del Respiro – F. Angeli ed. 2005)
45
30
25
20
15
10
5
Sard.
Sicilia
Calab.
Basil.
Puglia
Camp.
Molise
Abruz.
Lazio
Marc.
Umbr.
Tosc.
Em. R.
FVG
Veneto
Trent.
Lomb.
Liguria
V.d'A.
Piem.
0
Italia
%
40
35
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cster neb
Sard
Sic
Cal
Bas
Pugl
Cam
Mol
Abruz.
Laz.
Marc
Umb
Tos
EmR
FVG
Ven
Trent
Lomb
Lig
V.d'A
Piem
Ital
Cster in
Italia
%
Percentuale di utilizzo di corticosteroidi in
formulazione inalatoria (spray o polvere) e in
soluzione per nebulizzazione in Italia e nelle diverse
regioni italiane
Rapporto tra corticosteroidi inalatori e broncodilatatori
inalatori in Italia e nelle diverse regioni Italiane.
Rapporto Corticosteroidi inal/Broncodilatatari inal
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
Sard.
Sicilia
Calab.
Basil.
Puglia
Camp.
Molise
Abruz.
Lazio
Marc.
Umbr.
Tosc.
Em. R.
FVG
Veneto
Trent.
Lomb.
Liguria
V.d'A.
Piem.
Italia
0
Consumo di farmaci della classe R03
in Italia dal 2001 al 2006 (DDD/1000 ab/die)
60
57.9
53.6
DDD/1000 ab/die
50
45.5
40
47.6
48.8
38.6
30
20
10
0
2001
2002
2003
Anni
2004
2005
2006
Utilizzo in Italia di farmaci delle prime 10 categorie terapeutiche espresso
in DDD/1000 ab/die, e variazione percentuale tra il 2001 e il 2006
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Variaz. %
2006-2001/2
Apparato Cardiovascolare
301,2
323,1
344,9
378,5
388,4
417,8
33,6%
Antimicrobici sistemici
23,2
23,3
23,5
23,3
24,0
24,0
4,3%
Apparato Gastroint. e Met.
75,9
81
83,4
89,2
91,9
101,6
29,4%
Sistema Nervoso Centrale
31,6
36,7
39,1
43,7
45,9
49,4
44,6%
Antineoplastici e Immunom.
5,5
5,9
6
6
5,7
5,4
- 5,2%
Sangue e organi emopoietici
51,7
58
61,9
68,5
71,7
80,2
45,8%
Sist. Gen-Urin. e Ormoni sex
41,6
41,3
41,7
41,7
39,8
40,3
- 2,4%
Apparato muscolo-schel.
36,8
37,5
37,5
41,5
37,5
39,9
7,5%
Ormoni sistemici
21,7
23,3
23,8
26
27,5
29,6
31,5%
Apparato Respiratorio
57,9
53,6
38,6
45,5
47,6
48,8
-12,5%
Apparato
Utilizzo in DDD/1000 ab/die di farmaci della classe
ATC R03 in 5 paesi europei.
Consumo di farmaci della classe R3
DDD/1000 ab/die
100
80
60
40
20
0
Italia
Francia
Spagna
Olanda
Gran
Bretagna
OSMED 2006
Conclusioni
In Italia, con alcune variabilità interregionali, c’è un sottoutilizzo
quantitativo di farmaci della classe R03 per il trattamento di asma e
BPCO rispetto a quanto sarebbe prevedibile sulla base della
prevalenza delle due patologie e di quello che dovrebbe essere un
corretto trattamento farmacologico delle stesse.
Circa un terzo delle prescrizioni attuali è indirizzato verso categorie di
farmaci non considerate più essenziali o appropriate per il corretto
trattamento cronico di queste patologie.
E’ possibile utilizzare un approccio diverso alla valutazione quali-
quantitativa dell’utilizzo dei farmaci, che non passa attraverso un mero
confronto con medie di consumo nazionali o inter ed intraregionali, ma
si basa su un confronto con un bisogno terapeutico, che nel nostro
studio e’ stato calcolato attraverso un metodo che tiene conto della
prevalenza di patologia e del suo appropriato trattamento.
Piano sanitario
nazionale 2006 – 8
Bari: Basilica di San Nicola
Grazie per
la vostra
attenzione
Utilizzo di farmaci della classe R03 nelle
regioni del Nord, Centro e Sud Italia
65
60.4
DDD/1000 ab/die
60
55
52.0
48.8
50
45
39.1
40
35
30
25
20
Italia
Nord
Centro
Sud
Differenza nell’utilizzo di farmaci della classe R03
nelle diverse regioni rispetto alla media nazionale
(in DDD/1000 ab/die)
(da Rizzini P. et al. - La Salute del Respiro – F. Angeli ed. 2005)
10
8
6
4
2
0
Piem
-2
-4
-6
-8
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