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La pediatria extraospedaliera: il il punto di
vista della Medicina di Famiglia
Dott. Alberto Ferrando
Pediatra di famiglia
Past President SIP Liguria
Vice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL)
Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Liguria
Vicepresidente Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Genova
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DICOTOMIA
Atteggiamento
orientato alla
malattia
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Atteggiamento
orientato al
Paziente
Platone
• Due specie di quelli che si chiamano medici:
– I Medici degli schiavi
– I Medici degli uomini liberi
I PRIMI CURANO SENZA DARE
SPIEGAZIONI MENTRE I SECONDI
INFORMANO IL MALATO.
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Ruolo e uso del pediatra
•Pediatria “passiva”
(ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla
customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del
singolo, della società e della burocrazia)
•Pediatria “intercettiva”
(miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che
permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si
reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento
scolastico ecc.)
•Pediatria “attiva”
(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica
informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio.
L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con
la scuola)
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Misurare ciò che è
Misurabile e rendere
Misurabile ciò che non lo è
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17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
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DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
-Confermare o meno un sospetto clinico
-Aiutare nella diagnostica differenziale
-Fornire parametri obiettivi a supporto dei
dati clinici che sono soggettivi (e
autoreferenziali)
-Fornire parametri funzionali non ottenibili
solo in base alla valutazione clinica
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CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
16 DICEMBRE 2006
Art. 33 - Informazione al cittadino -
Il medico deve fornire al paziente la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte
operate.
Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto
delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne
la massima partecipazione alle scelte decisionali e
l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del
paziente deve essere soddisfatta………….
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Invito a recarsi dal pediatra
1. Sempre se il bambino ha meno di 1 anno
(indicazione categorica sotto i 3 mesi di
età)
2. Se non si ottengono miglioramenti in alcuni
giorni nei bambini di oltre 1-2 anni
3. Se c'è affanno e difficoltà respiratoria o
dolore toracico
4. Se si sospettano situazioni di disagio sociale
o se la famiglia non appare “affidabile”
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Submitters of selected cases will receive
$300, paid anonymously through PayPal.
Please click here for more information on
selection criteria and honorarium.
When a case is selected, the editors invite
an expert author to write a commentary
based on the case
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Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione
dell'appetito.
Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via
orale.
Il medico somministra la prima dose al bambino,
in ambulatorio, e illustra passo-a-passo come
somministrare il farmaco tramite siringa.
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/
A domicilio il padre somministra la dose
successiva senza togliere il cappuccio della
siringa.
Il bambino presenta improvvisamente
difficoltà respiratoria e collasso.
Il servizio di medicina di emergenza
rapidamente intervenuto intuba il b. e lo
trasporta in ospedale.
Nonostante l’intubazione, non si riesce a
ventilare adeguatamente
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Il bambino viene trasportato in sala
operatoria broncoscopia.
Viene rimosso il cappuccio della siringa
depositato in trachea.
Il giorno successivo morte cerebrale.
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Questo è un tragico caso di “malinteso” di
istruzioni per quanto riguarda la
somministrazione di farmaci. Il caso solleva
tre domande.
1) “Malinteso” delle istruzioni sulla
somministrazione dei farmaci
2) Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto?
3) Il sistema sanitario può essere reingegnerizzata per ridurre l'incidenza di
eventi di questo tipo?
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occorre fare molta attenzione perché non
tutto quello che viene comunicato arriva al
ricevente.
Anzi, di solito:
Si pensa di avere detto 100
in realtà si dice 80
il ricevente sente 50 (a causa dei disturbi
dell'ambiente)
capisce 30
ricorda 20
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RICORDARSI
SEMPRE CHE SI
STA PARLANCO
CON UNA
PERSONA E NON
A UNA PERSONA
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La possibilità di dare una
buona prima impressione
NON SI PRESENTA UNA
SECONDA VOLTA
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LA COMUNICAZIONE
La comunicazione è lo strumento principale
di relazione che l’uomo ha a disposizione
per creare e mantenere l’interazione con i
suoi simili
Quadrio, Venini, 1997
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Gorgia da Lentini (400 a.C.)
“In medicina la parola può abolire il dolore,
instillare la gioia, esaltare la pietà”
Balint (1960)
“Il medico stesso è un farmaco
per il proprio paziente”
La comunicazione in medicina
Il medico
può
Guarire ……..
qualche volta
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Alleviare il
dolore spesso
Consolare sempre
APRITE GLI OCCHI E OSSERVATE CON ATTENZIONE.
USATE, METAFORICAMENTE, I 5 SENSI E, IN PARTICOLARE,
RICORDATE CHE:
SAPER OSSERVARE
e saper ascoltare
CI PERMETTE DI UTILIZZARE GLI STRUMENTI FONDAMENTALI
DELLA DINAMICA RELAZIONALE.
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• RIEPILOGANDO, I SEGNALI DEL CORPO
IL PARAVERBALE, CIOE’ I SEGNALI DELLA VOCE (VOCE ACUTA, PARLARE
SONO:
VELOCEMENTE, ECC.)
LA MIMICA, CIOE’ I SEGNALI DEL VISO (SORRISO, SOPRACCIGLIE
AGGROTTATE, ECC.)
• LA POSTURA, CIOE’ I SEGNALI DEL BUSTO, DELLE GAMBE E DEI PIEDI
(ACCAVALLARE LE GAMBE, BUSTO PROTESO IN AVANTI, ECC.)
•
LA GESTUALITA’, CIOE’ I SEGNALI DELLE BRACCIA E DELLE
MANI (GRATTARSI, STARE A BRCCIA CONSERTE, ECC.)
LA PROSSEMICA, DISTANZA DALL’ INTERLOCUTORE
I SEGNALI SOCIALI, COME L’ ABBIGLIAMENTO, LA COSMESI
LA PELLE, IL SUO CALORE, LA FREDDEZZA O LA RUVIDEZZA
I SEGNALI AUTOMATICI, COME L’ ARROSSIRE, IL SOSPIRARE,
IL SUDARE, LA DILATAZIONE DELLA PUPILLA
PIU’ NE RACCOGLIAMO (COLLEGANDOLI) NELLA RELAZIONE,
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PIU’ AFFIDABILITA’ INTERPRETATIVA AVREMO
Parlare e comunicare:
Linguaggio e comportamento
Non c’è nulla di più nobile che
riuscire a catturare l’attenzione
delle persone con la parola,
indirizzare le loro opinioni,
distoglierle da ciò che riteniamo
sbagliato e condurle verso ciò
che apprezziamo
Marcus Tullius Cicero 3 gennaio 106 AC- 7 dicembre 43 AC
Tratte da “De Oratore”, “De Inventione”, “Orator”, “Brutus”
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Requisiti per la comunicazione:
-Conoscenza di quanto si parla
-Selezione dei termini da usare
-Conoscenza e comprensione di colui,
coloro, a cui si parla
-Gradevolezza e acume
-Buona formazione culturale
-Prontezza e capacità di sintesi nel
rispondere
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Requisiti per la comunicazione:
CAPACITA’ COMUNICATIVA:
-Movimenti del corpo
-Gesti
-Espressione del volto
-Controllo e modulazione della voce
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Rapporto medico - paziente
Recuperare gli
aspetti umani e
comunicativi
Pazienza
Ascolto
umiltà
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Personalizzare
le cure
Non-aderenza: le dimensioni del
problema
Pazienti che necessitano di una trattamento
per un problema acuto
20%
Pazienti con una patologia cronica
sintomatica
50%
Pazienti con una patologia cronica
asintomatica
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70%
Costruire una relazione terapeutica con il
paziente
Come?
sorridere
guardare negli occhi
dire qualcosa di non correlato alla malattia
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Atteggiamento mentale
Ascoltare, prima di dire o fare
Non convincerci troppo presto di aver capito tutto
Non dare nulla per scontato
Non contrapporsi
Non dare giudizi di valore
Essere disposti a credere che quello che il
pz. ci dice abbia un senso
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Quali sono le situazioni
potenzialmente più difficili?
Pazienti che non accettano, non si fidano
Pazienti che reagiscono in modo emotivo
Famigliari aggressivi, polemici
Pazienti che non capiscono
Familiari ansiosi
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Che cosa si può fare a livello relazionale?
Minacce
Colpevolizzazione
Demoralizzazione
Evitamento
Incapacità e incontrollabilità
Diminuzione dell’autostima
Aumento dell’ansia
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Che cosa non fare a livello relazionale
Essere freddi, distaccati
Essere o sembrare molto impegnati
Setting caotico
Usare un gergo medico
Domande chiuse
Interrompere il paziente
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Che cosa non fare a livello relazionale
Ignorare le domande del paziente
Non permettere al pz di raccontare il suo
problema
Non considerare aspettative e preoccupazioni
Attenzione alla malattia e non al paziente
Feedback
Atteggiamento ostile, sospettoso
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Che cosa non fare a livello
relazionale
Atteggiamento a bassa empatia e ad alto potere
Fornire poco supporto
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Inoltre…..
Saper ascoltare
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L’ascolto
La capacità di ascolto è indispensabile perché
la comunicazione sia tale: si manifesta
 nella reattività di posture, gesti,
atteggiamenti
 nell’evitare di interrompere
 nel riassumere ogni tanto con altre parole
ciò che l’interlocutore sta dicendo.
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I livelli di ascolto
•
•
•
•
•
•
Ignorare
Fingere di ascoltare
Ascoltare a tratti
Sentire le parole
Porre attenzione
Ascoltare empaticamente
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Farmacosorveglianza e farmacocultura
5)Formazione
6)Appropriatezza
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SCHEMA CONSUETO PER LA SOLUZIONE DI QUALSIASI PROBLEMA
(GENOA popular school of maneggiament modificato da Trieste popular school of
maneggiament )
SI
Nun tucca
U VA BEN??
TE UN BELINUN!
NO
SI
TI LE TUCCOU?
NO
U SA
QUALCUN?
NO
SI
TI PO DA A
CULPA A UN
ATRU?
SI
U PO’ DA DE
PRUBLEMMI?
NO
TE FREGOU
NO
SI
NUN TI GHE
NESSUN
PRUBLEMMA
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CUNTINUA
CUSCI’
r. cian, 2006
Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Farmacosorveglianza e farmacocultura
5)Formazione
6)Appropriatezza
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Cause di mortalità < 1 anno
9%
20%
71%
Anomalie congenite
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SIDS
Incidenti
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Tipi di incidente per età < 1 anno
Soffocamento da c. estraneo
Incidente stradale
Omicidio
Annegamento
Ustioni
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Cuse di mortalità tra 1 e 14 anni
5% 2% 3% 1%
Incidenti
Omicidi
16%
Suicidi
Tumori
53%
Malformazioni congenite
Cardiopatie
20%
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Infezioni
Tipi di incidente da 1 a 14 anni
Incidente stradale
Annegamento
Ustioni
Omicidio acc.
Suicidio
Soffocamento da c. estraneo
Varie
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Educazione sanitaria
•Uso appropriato dei farmaci
•Stili di vita
•Prevenzione farmacologica
•Prevenzione ambientale
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Il 30% delle infezioni
ospedaliere sono prevenibili con
un adeguato lavaggio delle mani
135-200.000 infezioni e
1350-2100 decessi in meno
M.L. Moro, Convegno sulle Infezioni ospedaliere, Bergamo 24-25 Novembre 2000
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Trasmissione indiretta
Malattie a sorgente umana
Le caratteristiche epidemiologiche si
possono riassumere nelle cosiddette 5 “F”
degli anglosassoni:
• faeces (feci)
• fingers (dita)
• foods (alimenti)
• flies (mosche)
• fomites (vari materiali, suppellettili)
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Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli
altri, i seguenti problemi:
– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni
– due problemi di salute emergenti:
• asma
• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in
generale la sofferenza psico-sociale
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Formazione
5)Farmacosorveglianza e farmacocultura
6)Appropriatezza
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Per informare ed educare un
paziente è indispensabile una
adeguata preparazione
aggiornamento e formazione e
una conoscenza della medicina
basata sulle prove (EBM:
Evidence Based Medicine)
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EBM
approccio alla pratica clinica dove le
decisioni cliniche risultano
dall'integrazione tra:
1. esperienza del medico
2.utilizzo conscienzioso, esplicito e
giudizioso delle migliori evidenze
scientifiche disponibili
3.caratteristiche del paziente
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Le definizioni di Sackett
L’EBM è:
• L’ integrazione delle
migliori prove di
efficacia clinica
• con la esperienza e
l’abilità del medico
• ed i valori del
Paziente
L’EBM è:
• L’uso cosciente,
esplicito e giudizioso
delle migliori
evidenze (cioè prove
di efficacia)
biomediche al
momento disponibili,
al fine di prendere le
decisioni per
l'assistenza del
singolo Paziente
D.Sackett et al. Evidence- Based
Medicine. How to Practice and Teach
EBM, Churcill Livingstone 2000
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65
SOCIETA’
Evidenza Paziente
scientifica
Etica
Esperienza
clinica
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Prima di far praticare un esame, bisogna
chiedersi quale sarà l'atteggiamento:
a) se il risultato è positivo
b) se il risultato è negativo.
Se nei due casi l'atteggiamento
previsto è identico, l'esame non va richiesto
Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in
medicina, prima edizione 1972
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Il test di Cochrane
•
•
•
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•
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•
•
•
Perché sto richiedendo questo esame?
Perché faccio questa terapia?
Cosa mi aspetto dall’esito?
Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio?
Il risultato orienterà in maniera
determinante la mia diagnosi?
La decisione terapeutica verrà influenzata
dall’esito dell’esame?
Modificherà la prognosi?
L’esame che propongo sarà comunque utile
per il paziente?
Effetti Collaterali?
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Definizione dei livelli di prova e della forza
delle raccomandazioni: Livelli di prova
I. Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati
e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.
II. Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno
adeguato.
III. Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con
controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.
IV. Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo
o loro metanalisi.
V. Prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza
gruppo di controllo.
VI. Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di
comitati di esperti come indicato in linee guida consensus
conference,o basata su opinioni dei membri del gruppo di
lavoro responsabile di queste linee guida.
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Forza delle raccomandazioni
A. L'esecuzione di quella particolare procedura o test
diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una
particolare raccomandazione sostenuta da prove
scientifiche di buona qualità,anche se non necessariamente
di tipo I o II.
B. Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare
procedura o intervento debba sempre essere
raccomandata,ma si ritiene che la sua esecuzione debba
essere attentamente considerata.
C. Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la
raccomandazione di eseguire la procedura o l'intervento.
D. L'esecuzione della procedura non è raccomandata.
E. Si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004
BRONCHITE
Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire
più rapidamente, ma possono causare effetti
avversi
Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is
controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial
infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between
bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics
recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce
adverse effects, such as nausea and vomiting.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
MAL DI GOLA
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006
Antibiotics are of limited use for most people with sore
throats
Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and
young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although
some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which
affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause
diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them.
This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one
day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this
complication is common.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
RINITE MUCOPURULENTA/RINOSINUSITE
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: August 19. 2002
Antibiotics can sometimes stop persistent runny noses in
children, but there is no evidence of long term benefit
Runny noses (rhinosinusitis) are very common in children. The runny nose is a symptom
of inflamed membranes in the upper air passages and is usually caused by infection or
allergy. Most episodes occur as part of the common cold and usually children have
begun to improve within 10 days of onset, although in a few children the runny nose is
persistent. This review of trials found that 10 days of antibiotics can sometimes stop
persistent runny noses. However, there is not enough evidence of any long term benefit,
and adverse effects from antibiotics are common.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
bronchiolite
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: November 03. 2006
Bronchiolitis is a common, potentially serious lung infection
common in babies:
antibiotics are no better than placebo at reducing the length of
illness of bronchiolitis.
Most cases are thought to be caused by a virus called Respiratory Syncytial Virus
(RSV). It is the most common reason for hospitalisation in babies under the age of six
months. Despite its viral cause, antibiotics are prescribed in 34 to 99% of cases.
Antibiotics need to be used cautiously owing to potential for side effects, cost to the
patient and the community and increasing bacterial resistance to antibiotics.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
OTITE MEDIA ACUTA
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : November 26. 2003
Antibiotics are not very useful for most
children with acute otitis media
Acute otitis media (infection in the middle ear space) is common in children and causes
pain and deafness. The review found that antibiotics did not alter pain within the first day,
(when most children were better), only slightly reduced it in the few days following and
did not reduce the deafness (that can last several weeks). There was not enough
information to know if antibiotics reduced rare complications. Antibiotics caused
unwanted effects such as diarrhoea, stomach pain, and rash, (and may increase
resistance to antibiotics in the community). It is difficult to balance the small benefits
against the small harms of antibiotics for most children.
However, they may be necessary in the very young or in severe or prolonged cases.
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