SINDROME NEFROSSICA E. Fossali

GLOMERULOPATIE
G.Weber
A.A. 2006-2007
Università Vita-Salute San
Raffaele Mi
Glomerulopatie in età
pediatrica
S. Nefrosica
S. Nefritica
Età pediatrica:
s. nefrosica GN a Lesioni Minime
s. nefritica  GN acuta post-infettiva
Sindrome Nefrosica
Proteinuria
Adulto > 3,5 g/die
Bambino > 40 mg/m2/h
proteinuria/creatininuria = 3.5
Sindrome Nefrosica
•
•
•
Ipoprotidemia (< 6g/dl)
Ipoalbuminemia (< 2,5 g/L)
Aumento alfa2 e beta globuline
Edema
Iperlipemia
Ipoalbuminemia (<2,5 g%)
Aumento escrezione urinaria
Inadeguata sintesi epatica (normalmente
12-14 g/die che può aumentare fino a tre
volte)
Ipodisprotidemia
↓ ALBUMINA PLASMATICA
IPOONCHIA
EDEMA
IPOVOLEMIA
↓ FILTRATO GLOMERULARE
↑ SECREZIONE ALDOSTERONE
IPEROSMOLARITA’
↑SECREZIONE ADH
Iperlipemia
Colesterolo, Trigliceridi, LDL, VLDL per
Aumentata produzione epatica di lipoproteine secondaria a:
-Ipoalbuminemia
- Riduzione pressione oncotica
- Perdita urinaria fattori regolanti metabolismo lipidico
Ridotto catabolismo delle lipoproteine
Conseguenze Iperlipemia:
- aumento rischio cardiovascolare (aterosclerosi coronarica)
- progressione lesioni renali
Istologia
Lesioni
glomerulari minime (85%)
Glomerulosclerosi
Glomerulonefrite
focale (10%)
membranosa (5%)
SINDROME NEFROSICA
•
Nei bambini la forma più frequente è la sindrome
nefrosica idiopatica da lesioni istologiche minime,
responsiva al trattamento corticosteroideo (60-80%
recidiva)
ISTOLOGIA

Maggior parte dei prelievi bioptici mostra
glomeruli assolutamente normali (“minimal
change”)

Microscopia elettronica: fusione dei pedicelli
delle cellule epiteliali
Un caso clinico………
Bambino di 6 aa giunge in PS per comparsa di
edema periorbitario e pre-tibiale da circa 2 giorni
(incremento ponderale 2 Kg).
Anamnesi personale non significativa; anamnesi
familiare positiva per malattie autoimmuni (zio
materno con artrite reumatoide)
Edema
Edema inizialmente
pretibiale,improntabile
(fovea)
Edema generalizzato
(arti, genitali, volto,
sierose) = anasarca
Che esami chiedereste?
Indagini diagnostiche











Stix urine, esame urine a fresco
Proteine totali ed elettroforesi
Proteinuria 24h ed elettroforesi proteine urinarie
Ig sieriche
Assetto lipidico
fibrinogeno
Funzionalità renale (urea creatinina elettroliti sierici)
Emocromo + PLT
VES
Eco reni + vescica
Urinocoltura
URINE
 PS
elevato
 Proteinuria: 3+ o 4+
 Microematuria
stix urine
URINE

Proteinuria delle 24 ore: 4 g/24h
(150mg/m2/die)



Selettività per proteine a basso PM (60.000 - 100.000) come
albumina e transferrina
Indice di Cameron: clear γ globulina/clear transferrina < 0,15
v.n.0,2-0,4)
Tipica delle S. Nefrosica a lesioni minime






Proteine totali: 3,5 g/L
Albumina: 1,5 g/L
Creatinina: normale
C3: 113 mg/dL (v.n 93-188)
C4: 31 mg/dL (vn 15-48)
Colesterolo totale: 220 mg/dL
ESAMI EMATICI
IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml)
ELETTROFORESI
•
↓ Albumina e Gamma globuline → ↑ T suppressor
rispetto a T helper
•
↑ alfa 2 e beta globuline
Alb a1 a2 b
g
Alb a1 a2
b
g
↑ Fibrinogeno
↑ VES
↑ Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi,
in forme molto gravi (siero opalescente)
↑ PLT
Quali complicanze?
SN: Complicanze
Infezioni (principale causa di morte prima della
introduzione degli antibiotici):peritoniti, celluliti,
sepsi. Cause:
a) Edema cutaneo, sierose, mucose
b) Alterazioni immunità umorale e cellulare
c) Ridotta concentrazione gamma globuline (IgG,
IgA)
SN: Complicanze
Complicanze tromboemboliche : trombosi venosa
profonda (vena renale, embolia polmonare), trombosi
arteriosa
Insufficienza renale acuta
Alterazioni ormonali (perdita urinaria di proteine
leganti la tiroxina, gli ormoni sessuali, i
corticosteroidi, la Vit. D)
Sindrome da malnutrizione (severa perdita proteica
persistente)
Quale trattamento?
TRATTAMENTO DI SUPPORTO


DIETA: apporto proteico Restrizione di sale per l’edema severo.
Restrizione di fluidi in caso di iponatremia (< 125mEq/1).
IPOVOLEMIA: infusione rapida di albumina 20% (1gr/Kg)
DIURETICI: Furosemide a 1-2 mg/Kg associato a spironolattone
2-10 mg/Kg. In caso di edema severo indicato l’uso di albumina
seguito appunto da furosemide .

TROMBOEMBOLIA: mobilizzazione, eparina ed un
trombolitico se presenza di trombo.

INFEZIONI: In caso di peritonite antibiotici contro
pneumococco e Gram neg.

TERAPIA SPECIFICA

CORTICOSTEROIDI: prednisone o prednisolone a una
dose di 60 mg/m2/die (max 80 mg/die) suddivisa in
1 0 3 somministrazioni per un periodo di 4 settimane,
seguite da 40 mg/m2 (max 60 mg) a giorni alterni per altre
4 settimane.
SINDROME NEFROSICA
 Corticosensibile
 Corticodipendente (presenza di ricadute durante l’ esecuzione
della terapia corticosteroidea a giorni alterni o alla sospensione
della terapia corticosteroidea )
 Corticoresistente (mancata risposta dopo 8 settimane di terapia
corticosteroidea)

INDICAZIONI ALLA BIOPSIA





Età sotto i 6 mesi
Ematuria macroscopica ed ipertensione
C3 ridotto
Insufficienza renale
Età sopra i 12 anni
Focus on……





SN a lesioni minime più frequente tra 2-6 anni
Proteinuria selettiva
Risposta a terapia corticosteroidea
Prognosi favorevole (<1% IRC)
Frequenti recidive (andamento ciclico con
periodi di benessere alternai a recidive)
Sindrome nefritica
Sindrome nefritica
Quadro clinico caratterizzato dalla
seguente triade:

Ematuria

Oliguria
iperPA
edemi
( da aumento della pressione idrostatica )

Proteinuria non nefrosica
( < 3.5 gr/24 h )
Sindrome nefritica:
MANIFESTAZIONI CLINICHE
- Ematuria (100%)
- Proteinuria (80%)
- Edema (60%)
- Ipertensione
- Oliguria
- Dispnea, scompenso cardiaco
Esistono in un rapporto 5:1 forme paucisintomatiche
in cui solo 1 o pochi sintomi sono presenti
MALATTIE CON SINDROME
NEFRITICA
FREQUENTI:


glomerulonefrite postinfettiva (poststreptococcica
ed altre sistemiche)
porpora di Schoenlein-Henoch
MALATTIE CON SINDROME
NEFRITICA
MENO FREQUENTI






Membrano-proliferativa
nefropatia da IgA
LES
nefrite familiare (S.di Alport: X-linked,dominante;
AF+ per IR maschile; sordità e alterazioni oculari)
endocardite
granulomatosi di Wegener e poliarterite nodosa
Arriva in PS Luca di 4 anni,
accompagnato dalla mamma...
“le urine da 3 giorni sono rosse”
Cosa chiedereste?







Caratteristiche delle urine
Sintomi associati
Diuresi
Anamnesi patologica prossima
Assunzione di farmaci
Familiarità per sordità
Traumi recenti
15 giorni fa TONSILLITE
La terapia antibiotica era stata effettuata terapia
con macrolide per 5 giorni
…tutto sembrava essersi risolto…
…MA...
Esame obiettivo






Kg: 30
Cm: 125
Cute: Pallore, edema periorbitale
T.R.: 36.5°C
P.A.: 125/80…125/85
Faringe: roseo
Cuore,torace,addome: ndp
Quali esami richiedereste?


Creatinina: 1.0 mg/dl
Emocromo: Hb 9.5 gr/dl
Urea: 35 mg/dl
Ht 30%
resto nei limiti
 Stick urine: pH 6 pS 1020
sangue 4+
leucociti +
prot ++
 Na: 135 mEq/L
K: 5 mEq/L
Eq A-B: ok


C3 ridotto
Sedimento urinario: 100 GR dismorfici con cilindri eritrocitari
20 GB/campo con rari cilindri ialini
 Tampone faringeo: negativo
TAS 1000

Diuresi: 350 ml/die (pari a 0.5 ml/kg/h)
Quale diagnosi sospettate?
GLOMERULONEFRITE
POST-STREPTOCOCCICA
Glomerulonefrite post-streptococcica
Pregressa infezione orofaringea o cutanea
da Streptococco beta-emolitico di Gruppo A
(latenza di 7-21 gg)


Sindrome nefritica acuta:
- macroematuria (urine “a lavatura di carne”)
- ipertensione arteriosa
- edemi (palpebre, malleoli)
- 5% insufficienza renale
IPOTESI PATOGENETICHE

Formazione di immunocomplessi circolanti (IC)
tra antigeni streptococcici ed anticorpi e
successiva deposizione nei glomeruli

Formazione in situ di immunocomplessi dopo
penetrazione di proteine antigeniche cationiche a
livello della membrana basale glomerulare
IC
Lesioni infiammatorie glomerulari
Ematuria
Proteinuria
Riduzione VFG
Ritenzione di acqua e sodio
Oliguria
Edema
Ipervolemia Ipertensione
SINTOMI CLINICI




MACROEMATURIA
EDEMA
IPERTENSIONE
SINTOMI SNC




25 - 33 %
85 %
60 – 80 %
10 %
PALLORE, ANEMIA
DOLORI LOMBARI E ADDOMINALI
NAUSEA, VOMITO
OLIGURIA, DISURIA
Esami di laboratorio 1


Es.urine: ematuria , proteinuria ,
cilindri eritrocitari
Ematochimica:
- ipocomplementemia (C3)
- anemia normocitica (diluizione)
- VES
- creatininemia
Esami di laboratorio 2

Tampone faringeo
positivo/negativo

TAS (poco utile in caso di infezione
cutanea)

Titolo Ab anti:
- DNAsi B
- NADasi
- OASL
- Streptochinasi
- Jaluronidasi
Diagnosi differenziale


Glomerulonefriti infettive da:
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus viridans
- Stafilococchi
- Salmonella tiphi
- Toxoplasma
- Virus (HBV,EBV,etc.)
Altre glomerulonefriti (LES)
Cosa fare?


Riposo
Restrizione di liquidi, sale e proteine fino a ripresa del flusso
urinario normale
(v.n. FU : 2-4 ml/kg/h 

Bilancio idrico

Monitoraggio diuresi

oligoanuria se < 1 ml/kg/h )
Lasix 1 mg/kg/die
Monitoraggio pressorio

Elettroliti, creatininemia, urea 1-2 volte/ die all’inizio

Assenza di miglioramento clinico in 7 giorni  quadro suggestivo di
nefrite non post-streptococcica
Decorso
Scomparsa macroematuria in 2° gg
 Normalizzazione diuresi in 4° gg
 Progressiva riduzione PA, normale dopo
la prima settimana
 Normalizzazione C3 a 1 mese
 Normalizzazione quadro urinario a 3 mesi

FORMA TIPICA








Presentazione tipica
Evidenza di infezione streptococcica
Ipocomplementemia
Inizio miglioramento in 1 settimana
Normalizzazione del sedimento urinario
Macroematuria in 2 – 3 settimane
Proteinuria in 3 – 6 mesi
Microematuria in 1 anno
Decorso e prognosi






Decorso generalmente benigno (95%)
Fase acuta di 2 settimane
Microematuria persistente fino a 18 mesi
Ipocomplementemia anche fino a 30 gg
IRC (5%)
Rarissime recidive
Complicanze

Scompenso cardiaco

Edema polmonare


Encefalopatia ipertensiva (sonnolenza,
vomito, letargia, convulsioni,
coma)

Sindrome nefrosica

IRC
Porpora
di Schönlein-Henoch
Porpora di Schönlein-Henoch
Vasculite dei piccoli vasi
più frequente nei b.ni che negli adulti (2 – 8 aa)
M:F = 1,5:1
Può essere preceduta da un’infezione delle vie aeree
superiori (Streptococco)
Porpora di Schönlein-Henoch
Porpora di Schönlein-Henoch
MANIFESTAZIONI CUTANEE 100%
• Maculo-papule prima eritematose poi purpuriche su base
pomfoide
• Distribuite simmetricamente sulla superficie flessoria arti,
natiche
• +/- edema locale
PLT, PT, PTT nella norma
MANIFESTAZIONI ARTICOLARI 50-82 %
• Grandi articolazioni (caviglie e ginocchia)
• Dolore
• Tumefazione periarticolare possibile
FR, ANA, complemento neg
Porpora di Schönlein-Henoch
INTERESSAMENTO RENALE 40%
• Fino a 4 settimane dall’esordio
• Non correlano con la gravità degli altri segni/sintomi
• Proteinuria/ ematuria
stick urine
funzionalità renale, P.A.
MANIFESTAZIONI GASTROINESTINALI
• Coliche addominali (75%)
• Melena o proctorragia (25%)
• Invaginazione intestinale (2-3%)
SOCC ++
eco addome, Rx addome in bianco
Porpora di Schönlein-Henoch
MANIFESTAZIONI CLINICHE MENO FREQUENTI
• Testicoli:
• SNC:
scroto acuto 2-38%
circa 8%
Porpora di Schönlein-Henoch
• VES
• GB
• Eosinofili
• IgA nel 50%
• SOCC: ++
• Es. urine: GB, GR, proteine: ++
• ANA, FR, Complemento: NEG
• PT, PTT: normali
Porpora di Schönlein-Henoch
• NO TERAPIA SPECIFICA
- FANS se artrite/artralgie
 flurbiprofene 3-5 mg/kg/die in 3 somm fino alla
scomparsa dei sintomi
- CORTICOSTEROIDI x OS se dolore
addominale,orchite
 prednisone 1 – 2 mg/kg/die per 7 gg poi scalare
• PROGNOSI buona
Porpora di Schönlein-Henoch
CARATTERISTICA
ETA’
4-24 mesi
3-10 anni
PORPORA
Viso, orecchie, arti
superiori
Arti inferiori,
natiche
EDEMA
SOTTOCUTANEO
INTERESSAMENTO
VISCERALE
comune
non comune
raro
comune
DEPOSITI NEI VASI
DURATA della MALATTIA
IgM
1-3 settimane
IgA
3-6 settimane
RECIDIVE
infrequenti
frequenti
SEQUELE A LUNGO
TERMINE
no
insuff.renale
(2-5%)
CASO CLINICO
Gabriele, 4 anni con:
• rialzo febbrile fugace
• lesioni purpuriche
• dolore e difficoltà nella deambulazione
Inviato dal Curante per la persistenza della sintomatologia
E.O.
•
•
•
•
Lesioni purpuriche bilateralmente arti inferiori e natiche
Non segni di flogosi alle articolazioni
Iperemia del faringe con ipertrofia tonsillare
Restante obiettività nella norma
ESAMI
Hb 12.5 g/dl
Piastrine 372.000/mmc
GR 4.940.000/mmc
NELLA
NORMA
PT INR 1.10
Esame urine nella norma
SOCC assente
GB
PTT ratio 0.91
Creatinina 0.26
12.000/mmc (Neutrofili 67%
Eosinofili 3%)
PCR 145 mg/L
Tampone faringeo: positivo per
Streptococcus pyogenes
DIAGNOSI
Porpora di Schönlein-Henoch
Vasculite dei piccoli vasi
più frequente nei b.ni che negli
adulti (2 – 8 aa)
M : F = 1,5 : 1
Può essere preceduta da
un’infezione delle vie aeree
superiori (Streptococco)
TRATTAMENTO
• terapia antibiotica secondo la sensibilità dell’ antibiogramma:
 Ceftriaxone ev per 10 gg
• osservazione clinica
• controlli es. urine e SOCC
Andamento clinico :
• regressione parziale delle lesioni purpuriche
• riduzione degli indici di flogosi
In 7^ giornata…
…in 7^ giornata:
Es. urine:
sangue ++
Sedimento: eritrociti 5767 /mcL
SOCC:
presente
Comparsa di edema ed iperemia scrotale
• eco addome nella norma
• eco testicoli: quadro di orchiepididimite
bilaterale
• prednisone 1 mg/kg /die per os
• terapia steroidea topica genitali
Nei giorni successivi :
SOCC assente
Regressione edema scrotale
Persistenza di ematuria
Si raddoppia terapia steroidea per os :
prednisone 2 mg/kg/die
Normalizzazione es. urine
Funzionalità renale nella norma
Follow up:
ETA’
4-24 mesi
3-10 anni
PORPORA
Viso, orecchie, arti
superiori
Arti inferiori, natiche
EDEMA SOTTOCUTANEO
comune
non comune
INTERESSAMENTO VISCERALE
raro
comune
DEPOSITI NEI VASI
IgM
IgA
DURATA della MALATTIA
1-3 settimane
3-6 settimane
RECIDIVE
infrequenti
frequenti
SEQUELE A LUNGO TERMINE
no
insuff.renale (2-5%)

scalare terapia steroidea per os
gradualmente

controlli stix urine a domicilio
Sindrome Nefrosica: Complicanze
1) Infezioni (principale causa di morte prima della
introduzione degli antibiotici): peritoniti, celluliti,
sepsi. Cause:
a) Edema cutaneo, sierose, mucose
b) Alterazioni immunità umorale e cellulare
c) Ridotta concentrazione gamma globuline (IgG, IgA)
2) Complicanze tromboemboliche : trombosi venosa
profonda (vena renale, embolia polmonare),trombosi
arteriosa
a) Aumento fattori procoagulanti (fibrinogeno, V, VIII,
a2macro-globulina)
b) Riduzione fattori anticoagulanti (plasminogeno,
antitrombina III, fattori II, IX, XI, XII)
Streptococco β-emolitico
Molto importante in patologia pediatrica:
-
di gruppo A: agente eziologico di angina
(faringo-tonsillite), impetigine, scarlattina
-
di gruppo B: agente eziologico di sepsi,
meningiti neonatali
EPIDEMIOLOGIA

Faringite e piodermite sono le più frequenti
infezioni che precedono la nefrite.

La faringite steptococcica è frequente nei bambini
tra 5 e 15 anni in inverno e primavera

Il 20% circa dei bambini in età scolare sono
portatori di streptococco e la GNA può esserci in
assenza di prodromi

Durante l’infezione che precede la nefrite vi può
essere microematuria e proteinuria nel 30% dei
casi.