Programma

RIABILITAZIONE
Gli obiettivi principali della riabilitazione
respiratoria sono:
– ridurre i sintomi
– migliorare la qualità di vita
– incrementare la partecipazione emotiva e
fisica nelle attività quotidiane
– Mantenere i benefici a lungo termine per il
miglioramnto dello stile di vita
– Vantaggi economici (in termine di spesa sanitaria)
American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159:1666-1682
EVIDENCE-BASED MEDICINE
A
B
C
controlled studies with significant results
observational studies
expert opinion because of inconsistent results
A
B
Lower Extremity Training - Dyspnea
Upper Extremity Training - Ventilatory Muscle
Training - QOL
Psychosocial, Behavioral and Educational
C
Joint ACCP/AACVPR Guidelines, Chest 112:1997
GOLD
Manage Stable COPD
Evidence
•Education
A-B
•Pharmacologic Treatment
Bronchodilators
A-B
Glucocorticosteroids
B
Other Treatments
A-B-C-D
• Non-pharmacologic Treatment
A
Rehabilitation
A
Oxygen Therapy
??????
Ventilatory Support
C
Surgical Treatments
Perchè?
Kaplan -Meier Survival Curves
100
%
80
60
40
20
0
0
1
2
Rehabil
Ries AL et al, Ann Intern Med 1995
3
4
Educat
5
6
years
Predictors of survival in COPD.
Connors et al., AJRCCM 1996; 154: 959-967
Body Mass Index
(kg/m2)
1
Cumulative Proportion
Surviving
0,9
0,8
>2
2
18-22
0,7
0,6
0,5
<18
0,4
0,3
0
1
50
100 150 200 250 300 350
Activities Daily
Living
0
0,9
0,8
1
Age (years)
0,9
<60
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
0,5
1 or 2
0,5
0,4
>2
0,4
60-75
>75
0,3
0,3
0
50
100 150 200 250 300 350
0
50
100 150 200 250 300 350
Follow up time, Days
.Decramer M, et al.
La debolezza muscolare è
correlata all’utilizzo di risorse
sanitarie nei pazienti con
BPCO
Eur Respir J 1997; 10: 417-423.
COPD FACT SHEET
• 1995-2000 hospitalization rates were about the same for males
& females but total discharges increased by 41% (<1992-2000>
16.9 to 23.8/100,000) www.nhlbi.nih.gov
• COPD is the 3rd leading reason for “at home” care, after CHF
and CVA http://www.lungsandiego.org/copd/adults_stats.asp
• COPD patients were 2.3 times more likely to be admitted to a
hospital compared with age and gender matched patients with
other illnesses;
LOS for COPD was 4.7 days vs. 3.9 days for other illnesses
p<.001 Maple Arch. Int. Med 2000 160: 2653-8
• HMO management of COPD in-hospital costs were the same as
fee for service Medicare patients but outpatient care costs for
COPD in HMO setting were much higher Maple Arch. Int. Med
2000 160: 2653-8
COPD FACT SHEET
• Totale costi stimati 32.1 miliardi 2002 – US dept of Health and
Human Services
• Costi diretti stimati 18 miliardi
• Costi indiretti stimati 6.8 miliardi
• 7.3 miliardi di costi indiretti correlati alla mortalità
• Ricovero ospedaliero, terapie e ossigeno sono i maggior
costi ALA epidemiology and statistics unit, March 2003
• $11,841.00 COPD
• $4,901 tutti gli altri pazienti; costi 2.4 superiori per COPD
COPD FACT SHEET
• 4° causa di morte in USA e nel mondo (119,000 US deaths in
2000 & 2.75 million deaths worldwide)
• Per l’anno 2020 si stima che diventi la 3° causa di morte nel
mondo www.who.int/whr/2000.index.htm
• dal 1980 al 2000 il trend di mortalitàper COPD è aumentato del
67%. Triplicato per le donne e per la prima volta nel 2000 il
numero di donne morte per COPD era maggiore di quello degli
uomini.
COPD FACT SHEET
• Oxygen cost for COPD are estimated to be 2.3 billion dollars
annually with estimated 1 million people on oxygen therapy
Tinkelman et al Dis Manage Health Outcomes 2003; 11 (1) 49-59
• V.A. is the largest home oxygen delivery program servicing 23
thousand patients diagnosed with severe COPD. The cost was
$26,450,710 in fiscal year 1996. This is $1150 per patient per year
in a non-profit system.
• 33% of all patients discharged from the V.A. medical service had
a primary or secondary diagnosis of COPD in 1996.
Veteran’s administration national center for cost containment
National Home
Oxygen Program. FY 95. Washington, D.C.: Dept of Veteran
Affairs August
1996 and http://www.klfmenu.med.va.gov
COPD FACT SHEET
American Lung Association Survey October 2003
• Patient limitations due to COPD:
• limitazione alla capacità di lavoro 51%
• Limitazione all’esercizio 70%
• limitazione alle faccende di casa 56%
• limitazione alla partecipazione della vita sociale 53%
• Difficoltà del sonno 50%
• ridotta partecipazione alla vita familiare 46%
http://www.lungusa.org/diseases/copd_factsheet.html
American Lung Association Survey October 2003
Economic Burden of COPD: Annualized Health Care Resource
Utilization in COPD
COPD in a Managed Care Setting: COPD-Attributed Charges by
Age Group and Type of Charge
Indicazioni per la Riabilitazione Respiratoria
•Limitazioni all’esercizio
-Attività sociali
-Attività del tempo libero
-Attività al chiuso e/o all’aperto
-Attività della quotidianità
•Perdita di indipendenza
•Chirurgia dell’enfisema (VLRS)
•Trapianto del polmone
Cosa ?
RIABILITAZIONE
La riabilitazione polmonare copre un’ampia
gamma di problemi non-polmonari incluso:
– Esercizio
– Isolamento sociale
– Alterazione dello stato dell’umore
(soprattutto depressione)
– Deterioramento muscolare
– Perdita di peso
Che cos’è la riabilitazione
respiratoria?
“Programma multidisciplinare e
personalizzato di cura per il
paziente
con
un
danno
respiratorio cronico, al fine di
ottimizzare la sua attività e
autonomia fisica e sociale”
Am J Respir Crit Care, 1999
Chi?
RIABILITAZIONE
I pazienti con BPCO (in qualsiasi
stadio) migliorano con un
programma di riabilitazione:
– Tolleranza all’esercizio
– Sintomo della dispnea
– Fatica muscolare
RIABILITAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
Un team riabilitativo deve:
– selezionare i pazienti
– eseguire una valutazione iniziale
– stabilire gli obiettivi del programma
– eseguire i programmi
– valutare i risultati dei programmi
– eseguire un follow up nel tempo.
INDICAZIONI AI PROGRAMMI DI
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Asma bronchiale
Fibrosi cistica
Bronchiettasie
Insufficienza respiratoria cronica o cronica
riacutizzata
Malattie neuromuscolari e della gabbia toracica
Patologie dell’interstizio
Trattamento pre e post chirurgico (Riduzione
volumetrica e trapianto)
Trattamento dei pazienti in UTIR
ETÀ
– Nessuna limitazione di Età.
SEVERITÀ DELLA MALATTIA
Condiziona non tanto la possibilità di
riabilitazione quanto i livelli di intervento.
I criteri di definizione della severità sono:
– Clinici
– Funzionali.
Controindicazioni e /o fattori limitanti
Incapacità e/o non volontà a partecipare al
programma di riabilitazione.
L’American Thoracic Society (ATS) ha fissato dei
criteri per l’“impairment” e la disabilità
L’“impairment” riflette una menomazione od un danno
che persiste dopo adeguata terapia e che non
presenta una ragionevole prospettiva di
miglioramento.
La disabilità rappresenta l’impatto di tale danno
sull’esecuzione delle normali attività del soggetto; può
essere acuta o cronica; quando è severa può
precludere un impiego vantaggioso.
“Handicap” sarà quindi lo “svantaggio” derivante dalla
disabilità nell’affrontare la vita comunitaria e
produttiva, come è attualmente organizzata nella
nostra società.
Step 1 - Test di funzione polmonare
Valori-limite per l’“impairment” respiratorio severo sono
suggeriti:
1) FEV1 uguale o inferiore al 40% del valore previsto;
2) FVC uguale o inferiore al 50% del valore previsto;
3) rapporto FEV1/FVC% uguale o inferiore al 40% del valore
previsto.
Step 2 - Capacità di diffusione del monossido di
carbonio
l’ATS raccomanda di considerare con “impairment” severo il
paziente la cui DLCO è inferiore al 40% rispetto al valore
previsto.
Step 3 e 4 - Valutazione della capacità di lavoro
E’ possibile stimare la capacità di lavoro di un soggetto
mediante esercizi sub-massimali (step 3) o misurarla mediante
il massimo consumo di ossigeno (VO2 max) (step 4). Le
valutazioni vanno eseguite con la supervisione del medico.
Gli indicatori di severità non sono applicabili
indiscriminatamente a tutta la patologia respiratoria:
vanno piuttosto adattati per patologia e talvolta
anche individualmente al singolo paziente. Vanno
considerati come valore assoluto e come variazione
nel tempo. Questi indici non condizionano la possibilità
di riabilitazione quanto i livelli di intervento.
Possono essere utili per:
• Definire programmi terapeutici differenziati.
• Valutare gli effetti dei programmi di
Riabilitazione.
Personale
DIRETTORE DEL PROGRAMMA
Qualifica:
medico pneumologo
responsabilità medico legali della cura del paziente
durante la riabilitazione
Compiti: Responsabile di tutti gli aspetti del
programma
Qualifica:
Compiti:
STAFF MEDICO
medici pneumologi
– Inclusione e selezione dei pazienti
– Richiesta del consenso informato e scritto del paziente
– Prescrizione individualizzata
– Controllo di qualità della somministrazione del programma da parte dello
staff
– Continuità di cura tra il programma e il medico generale
Personale
TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONE (TDR)
Il calcolo dei fisioterapisti necessari per programmi
ambulatoriali e/o Day Hospital può essere effettuato
su questa base:
– Per pazienti stabili (in regime ambulatoriale):
• N° 1 (uno) TdR per sessione di 8-10 pazienti
– Per pazienti riacutizzati (Ventilazione meccanica,
drenaggio posturale ecc.):
• N° 1 (uno) TdR per sessione /paziente
• N° 2 o più sessioni al giorno
SERVIZIO DI TERAPIA OCCUPAZIONALE
SERVIZIO DI PSICOLOGIA
SERVIZIO NUTRIZIONALE
Dove?
RIABILITAZIONE
• Benefici sono stati riportati da
programmi di riabilitazioni
condotti in regime di degenza
ordinaria, day –hospital ed a
domicilio.
1 Livello :
L’ambiente domiciliare
2 Livello :
L’ambiente ambulatoriale o il day Hospital
3 livello :
L’ambiente Ospedaliero
Secondo l’ISR:
• Al 1 Livello dovranno essere effettuati interventi
finalizzati a mantenere il paziente al più alto grado
di autosufficienza possibile. Per la patologia
respiratoria questo livello può essere eseguito in
sede domiciliare.
• Gli interventi di 2 Livello devono comprendere
attività tendenti a ridurre le conseguenze delle
menomazioni che l’individuo ha riportato in seguito
ad un evento patologico acuto e possono trovare la
loro collocazione in strutture ospedaliere oltre che
ambulatoriali.
• Gli interventi di 3 Livello devono erogare servizi di
elevata specializzazione.
E. Clini, K. Foglio, L. Bianchi, R. Porta, M.
Vitacca, N. Ambrosino
In-hospital short-term training
program in patients with
chronic airway obstruction
(CAO).
Chest 2001; 120: 1500-1505
Programma di Riabilitazione Respiratoria
Interventi multidisciplinari per sessione
 Cicli
di
esercizi
supervisionati
fino
al
raggiungimento del 70-80% del carico massimale
 Attività addominale arti sup ed inf
Educazione specifica
 Programmi nutrizionali e psicosociali
Modalità
• Casi :
10-12 sessioni consecutive quotidiane
• Controllo:
20-24 sessioni consecutive 3 volte la
settimana
Effects of PRP: dyspnea and fatigue
Borg-D, score
iso-D, score
Cases
Controls
T0
T1
T0
T1
6.4±1.6 6.0±1.8 8.5±1.9* 8.3±1.9*
4.2±1.5*
6.3±2.4*
Borg-L, score 6.6±1.8 6.1±1.9 8.9±1.9* 8.9±1.6*
iso-L, score
4.2±1.8*
7.0±1.8*
* = p<0.05 versus T0
* = p<0.05 versus Cases
Cost analysis (ITL*103) per patient
Cases
Controls
MD/Nurse care
Services
Medications
Others
291 (60%)
116 (24%)
48 (10%)
23 (6%)
165 (50%)
79 (24%)
33 (10%)
54 (16%)
Total (per day)
Total (per PRP)
486
5,346
331*
6,951*
Transports
Grand total
8
5,354
168
7,119*
Come ?
COMPONENTI DEI PROGRAMMI
RIABILITATIVI E LORO EVIDENZA
SCIENTIFICA
Evidence A
Ottimizzazione della terapia medica
 Cessazione dal fumo
 Allenamento all’esercizio fisico generale
 Ossigenoterapia a lungo termine
Evidence B
 Fisioterapia toracica
 Allenamento dei muscoli respiratori
 Allenamento degli arti superiori
 Riposo dei muscoli respiratori
 Nutrizione
Evidence C
 Educazione
 Coordinazione respiratoria
 Terapia occupazionale
 Supporto psicosociale

PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE
Sessioni di 3 ore per settimana per 8-10 settimane:
•Esercizi supervisionati fino al raggiungimento di cicli di
30 min continuativi al 50-70% del carico massimale
•Addominali e attività muscolari della parte superiore ed
inferiore;
•Educazione del paziente e dei familiari;
•Programma nutrizionale e consulenza psicologica
VALUTAZIONE DEL TERAPISTA DELLA
RIABILITAZIONE
Personale
– Completamento questionario funzionale e discussione delle
risposte; valutazione del grado di comprensione della malattia da
parte del paziente
– Descrizione delle finalità del ciclo riabilitativo
– Definizione dei questionari sulla qualità della vita e sulle
attività giornaliere
– Questionario di autovalutazione
– Valutazione della dispnea
– Risultati di tale visita devono essere registrati su una cartella
VALUTAZIONE EDUCAZIONALE
Spiegazione dei programmi e degli aspetti relativi come
l’incremento dell’attività e degli effetti della FKT
VALUTAZIONE PSICOLOGICA
Screening routinario (questionari psicologici)
Programmi riabilitativi
“La durata minima di un programma di
riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore
è la durata più il trattamento sarà efficace
(Evidenza B)”
Programma
ESERCIZI DI COORDINAZIONE RESPIRATORIA
Le tecniche di coordinazione respiratoria sono state molto
impiegate in passato nei programmi terapeutici di riabilitazione
respiratoria ed è ad esse ci si riferisce quando si parla di
rieducazione respiratoria. Fra le tecniche di riabilitazione
respiratoria un ruolo importante è svolto dalla cosidetta
“Rieducazione respiratoria” o “Controlled breathing” o
“Breathing retraining”. Questo insieme di tecniche si propone
di diminuire la dispnea ed aumentare l’efficienza dei muscoli
respiratori (MR).
I criteri obbiettivi di efficacia ricercati con queste metodiche
sono rappresentati da: aumento dei flussi espiratori; riduzione
del lavoro respiratorio; omogenea distribuzione della
ventilazione; miglioramento dei parametri emogasanalitici;
incremento della tolleranza allo sforzo.
I criteri soggettivi sono rappresentati da una riduzione della
dispnea e da un maggiore senso di benessere
Programma
FISIOTERAPIA TORACICA
Con questo termine si comprende un insieme di
tecniche volte a rimuovere l’eccesso di secrezioni
delle vie aeree, riducendo così la resistenza
al flusso aereo ed il lavoro respiratorio, migliorando
gli scambi polmonari e riducendo l’incidenza delle
infezioni bronchiali.
Le tecniche di fisioterapia toracica classica
comprendono il drenaggio posturale, le percussioni
toraciche, le vibrazioni, la tosse incentivata e
le tecniche di espirazione forzata. Più recentemente
sono state introdotte nuove tecniche come le
percussioni toraciche o la maschera a pressione
positiva-espiratoria.
ALLENAMENTO ALL’ESERCIZIO FISICO
•I pazienti affetti da malattie respiratorie possono
presentare una marcata limitazione funzionale ad
eseguire attività fisiche.
•Il principale sintomo è la dispnea.
•La dispnea, infatti, è una sensazione spiacevole, che i
pazienti tendono ad evitare, riducendo l’attività fisica
quotidiana. A sua volta l’aumento della sedentarietà
determina una riduzione della massa muscolare da non
uso, che porta i pazienti ad essere dispnoici per
carichi lavorativi sempre meno elevati.
ALLENAMENTO ALL’ESERCIZIO FISICO
• Rompere la spirale negativa della
sedentarietà è l’obiettivo principale di un
programma di riallenamento allo sforzo.
• Il miglioramento della tolleranza
all’esercizio viene ottenuto sia attraverso
la modificazione di parametri fisiologici,
che mediante fattori di ordine psicologico.
Programma
ALLENAMENTO DEI MUSCOLI RESPIRATORI
I Muscoli respiratori (MR) possono essere severamente
compromessi in condizioni come le malattie
neuromuscolari, la malnutrizione,
le malattie restrittive della cassa toracica o
l’iperinsufflazione polmonare.
- Migliorare l’Endurance dei MR potrebbe aumentare il
livello di ventilazione e ridurre l’ipercapnia in modo da
poter tollerare un livello maggiore di esercizio fisico.
-Una migliore coordinazione muscolare potrebbe
migliorare la ventilazione alveolare e ridurre il lavoro
respiratorio.
-Allenare i muscoli espiratori potrebbe essere utile per
avere una tosse più efficace.
Programma
ALLENAMENTO DI GRUPPI MUSCOLARI
SELETTIVI
L’attività degli arti superiori è limitante rispetto a
quella degli arti inferiori ed è associata ad una più
precoce comparsa di dispnea nei pazienti con severa
ostruzione delle vie aeree. Incorporando training e
strategie specifiche per le attività di innalzamento
delle braccia, si può avere una riduzione della dispnea
e un miglioramento della qualità della vita in
pazienti COPD maggiori di quelli raggiunti da
programmi generali di miglioramento fisico.
Programma
TERAPIA OCCUPAZIONALE
Le malattie respiratorie croniche costituiscono la
causa principale di disabilità e di riduzione della
produttività negli adulti in età lavorativa. Le terapia
occupazionale è volta a riportare il paziente ad
attività lavorative o del tempo libero con minore
dispendio energetico e minori sintomi.
Programma
RIPOSO DEI MUSCOLI RESPIRATORI
(VENTILAZIONE MECCANICA)
La ventilazione meccanica è in grado di mettere a
riposo i muscoli respiratori (MR) assicurando nello
stesso tempo un adeguato livello di ventilazione. Tale
approccio è utilizzato nella prevenzione e nella terapia
del fenomeno della fatica muscolare. Tuttavia poichè
l’esistenza di una fatica cronica dei MR è discussa i
termini “messa a riposo” e “ventilazione meccanica
non sono sinonimi”. La ventilazione meccanica può
essere efficace migliorando i gas ematici.
Programma
SUPPORTO PSICOSOCIALE
Pazienti con malattie respiratorie croniche che presentino
alti livelli di ansia e depressione e bassi livelli di
autostima.
PROGRAMMI NUTRIZIONALI
Un ridotto peso corporeo è un fattore di rischio
indipendente dal peggioramento dei flussi aerei nei
pazienti COPD. Stati di malnutrizione, obesità o perdita di
peso sono associati alle malattie respiratorie e hanno
come conseguenza disfunzione dei muscoli respiratori,
effetti sul controllo della ventilazione, una aumentata
incidenza di infezioni respiratorie, modificazioni nella
struttura del parenchima polmonare. Anche la
supplementazione nutrizionale può avere delle
conseguenze come una aumentata produzione di CO2 o un
aumentato drive respiratorio.
Quanto?
Cost effectiveness of an outpatient
multidisciplinary rehabilitation programme
Cost of program for 20 pts € 7490
Adding rehab to st care= - € 94 per pt
Incremental utility= 0.030 QALY per pt
The program produces cost per QALY considered
cost effective and is likely to result in financial
benefit to the health service
Griffiths TL et al. Thorax 2001; 56: 779.
50
25
n.s.
P<0,090
40
20
30
15
20
10
10
5
R e h a bilita tio n
gro u p
C on trol g ro u p
0
P a t ie n t s a d m itt e d
0
D a y s o f a dm is s io n
9
n.s.
8
7
6
5
P<0,037
4
3
2
1
0
Office visits
Home visits
Rehablitation
group
Control group
250
200
P<0,0001
150
100
n.s.
50
0
Number of
exacerbation
Number of
adomissions
Control group
Rehabilitation group
CONCLUSIONE
• La Riabilitazione Respiratoria funziona:
•
•
•
•
Nel breve e nel lungo termine
In tutti gli stadi di malattia
In differenti sedi
Dovrebbe sempre essere presa in
considerazione nel trattamento dei pazienti
con malattie respiratorie