Plebani Mario 11.02.05

Mario Plebani
Università di Padova
Treviso, 11 Febbraio 2005
For most of its 40 years the NHS worked with one
implicit notion of quality, building on the
philosophy that the provision of:
 well trained staff,
 good facilities and
 equipment,
was synonymous with high standards
A. Halligan, L. Donaldson, 2001

La qualità dell’assistenza non è
funzione delle risorse investite in
ambito sanitario, né il mero risultato
della competenza e abilità dei
singoli professionisti.




La qualità dell’assistenza, di fronte alla crescente
complessità del sistema, dell’uso sempre
maggiore di tecnologie e dell’innovazione
continua, delle nuove esigenze dei pazienti e
dei cittadini,
non nasce spontaneamente,
non dipende esclusivamente dai singoli operatori,
è il risultato di specifiche scelte di politica sanitaria,
necessita di una forte governance.

La qualità dell’assistenza è quindi il risultato
finale di un complesso intreccio di
fattori, che riassumono le capacità di
governo di un sistema sanitario, il grado di
razionalità
nell’uso
delle
risorse
disponibili, le sue capacità di controllo delle
innovazioni biomediche e, infine, la sua
capacità di indirizzare i comportamenti
individuali verso scelte diagnosticoterapeutiche efficaci ed appropriate.
Roberto Grilli, 2004
“A framework through which NHS organisations
are accountable for continuously improving the
quality of their services and safeguarding high
standards of care by creating an environment in
which excellence in clinical care will flourish”
1998 A First Class Service
- a new framework -
An attempt to bridge the professional
approaches of quality assessment and
clinical audit with
previous managerial
quality
assurance
improvement.
approaches of
and
quality
 CClinical governance, by making chief
executives accountable for quality, has
been a powerful influence for the
introduction of systematic processes and
systems to monitor care and thus assure
the quality of care patients receive.
Lugon M, Scally G. Clinical Governance Bulletin, 2000



Precisa definizione della catena di responsabilità
all’interno dell’Istituzione.
Un programma sistematico per il miglioramento della
qualità che partendo dall’analisi e monitoraggio dei
processi assistenziali valorizza l’audit clinico, la
implementazione-diffusione di linee-guida, lo sviluppo
del personale come strumenti di miglioramento
continuo
Precise politiche per la gestione del rischio clinico,
per l’identificazione e correzione delle pratiche poco
professionali, monitoraggio dei processi assistenziali
integrati con programmi di valutazione e miglioramento
della qualità.
Gestione
del rischio clinico
Organizzazione
Dipartimentale
Formazione
ed
Aggiornamento
Continuo (CPD)
Percorsi
Diagnosticoterapeutici
Audit
clinico
Efficacia
clinica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Efficacia clinica
Sviluppo professionale continuo
Gestione del rischio clinico
Organizzazione dipartimentale
Percorsi diagnostico-terapeutici
Qualità del servizio
• A key element in
clinical governance is the
emphasis on a culture
that
values
lifelong
learning and the part it
plays
in
improving
quality.

Un insieme di tecniche e di programmi di intervento
che combina gli approcci manageriali e quelli
più specificamente professionali alla valutazione e
alla promozione continua della qualità dell’assistenza e
comprende audit clinico, gestione del rischio e
formazione permanente.
Francesco Taroni

Parte del sistema di governo delle aziende
sanitarie con il compito di rappresentare la loro
componente
clinico-assistenziale
e
l’obiettivo di valorizzare la “missione” originaria
di queste particolarissime aziende.
Francesco Taroni

La Clinical Governance è oggi generalmente
giudicata
l’ennesimo
strumento
tecnocratico per assicurare al governo
centrale
il
controllo
dell’attività
assistenziale.
Francesco Taroni

This requires implementation of a model which
recognizes clinicians’ central role in the
design, provision, and improvement of
care. The model must also be structured to
change how clinical work is conceived,
performed, and organised.
PG Degeling, S Maxwell, R Iedema, DJ Hunter, BMJ 2004; 329: 679-81

Because clinicians are at the core of clinical work,
they must be at the
heart
of clinical
governance. Recognition of this fact by clinicians,
managers, and policy makers is central to reestablishing
“responsible autonomy” as a
foundation principle in the performance and
organisation of clinical work.
PG Degeling, S Maxwell, R Iedema, DJ Hunter, BMJ 2004; 329: 679-81
In aggiunta alla preparazione tecnico-professionale,
che rimane il core del proprio impegno e della propria
identità inscindibilmente legata alla formazione
permanente, i professionisti si rendono disponibili a:
1) Identificare ed esplicitare le attività coinvolte nei
processi di erogazione delle prestazioni assistenziali,
presidiandone i punti critici che espongono
maggiormente al rischio clinico
2) Operare il monitoraggio delle proprie prestazioni
in rapporto agli outcome clinici secondo principi di
valutazione professionalmente condivisi (audit)
3) Rivisitare e migliorare i percorsi diagnosticoterapeutici
(Integrated
Clinical
Pathways),
assicurando che siano:
 realmente centrati sui bisogni dei pazienti
 aderenti ai principi della pratica multiprofessionale,
 basati sulle evidenze e gli sviluppi scientifici,
attraverso la ricerca di trasferimento (translational
research)
4) Condividere obiettivi e progetti aziendali in un clima di
fiducia reciproca che recuperi e declini all’interno degli
obiettivi di budget gli indicatori di buongoverno
clinico.
M. Plebani e ML. Chiozza, 2004





Stiamo facendo le cose appropriate?
Per il paziente appropriato?
Nei tempi appropriati?
Le stiamo facendo in modo corretto?
Stiamo seguendo l’evoluzione scientifica ed
aggiornando le nostre conoscenze e
capacità per mantenere il livello e la qualità
della “best clinical practice”?
L’Educazione Continua come
responsabilità condivisa
La caratteristica principale
che distingue i professionisti
da altri tipi di lavoratori è la
CONSAPEVOLEZZA DELLA
PROPRIA RESPONSABILITA’
nel mantenere aggiornate le proprie
conoscenze tecnico-professionali.
L’Educazione Continua come
responsabilità condivisa
La responsabilità nel campo
dell’educazione continua
è
RESPONSABILITA’ CONDIVISA
dove organizzazione
e professionista
giocano entrambi un proprio ruolo
e integrano compiti e ruoli
Responsabilità
dell’organizzazione e del
professionista nell’educazione
continua
Responsabilità
Organizzazione
Professionista
1. Scelta dei contenuti formativi
Programma sulla base delle esigenze generali
Seleziona gli eventi capaci di migliorare le proprie
conoscenze ed abilità
2. Scelta dei metodi di
addestramento
Pianificazione annuale
Scelta individuale all’interno delle varie opportunità
3. Documentazione
Documenta di tutte le iniziative
Fornisce all’organizzazione documentazione delle
attività alle quali ha partecipato
4. Mantenimento della
competenza
Valuta la competenza dei singoli e, nel caso,
predispone piani per correggere le deficienze
Fornisce dimostrazione delle proprie competenze e
partecipa ad iniziative “correttive”
5. Finanziamento
Finanzia le iniziative obbligatorie
Può contribuire alle spese per ulteriori iniziative
educative
6. Risorse temporali
Garantisce che l’attività obbligatoria avvenga
durante l’orario di lavoro
Può partecipare ad altre iniziative fuori-orario
7. Sede dell’addestramento
Organizza gli eventi obbligatori in sede
Partecipa anche ad eventi fuori sede
Progetto per
strumenti per:





fornire
ai
professionisti
gli
Mantenere e migliorare le conoscenze tecnicoprofessionali
Comprendere il contesto organizzativo nel quale
operano
Migliorare le capacità di comunicare e lavorare in
team
Gestire il rapporto medico-paziente anche nel
contesto di un sistema che si modifica continuamente
Migliorare i meccanismi di trasferimento delle
conoscenze scientifiche e del technology
assessment

L’obiettivo è fare in modo che le
persone che operano nel Sistema
Sanitario
possano
assicurare
il
massimo contributo, come singoli
e
collettivamente,
per
il
miglioramento continuo della qualità.
Progetto articolato a tre livelli:
1) Sistema di accreditamento delle
attività formative nel contesto
istituzionale dell’ECM
2) Valorizzazione di metodi e tecniche di
apprendimento
appropriati,
specialmente utilizzando la formazione
sul campo e
l’e-learning
1) Accesso diffuso e con capacità critica
alla documentazione scientifica



Terremoto culturale
Risveglio di molti
“attori”, in particolare
delle Società
Scientifiche
Contributo personale
alla formazione e al
miglioramento






Focalizzazione sulla
formazione residenziale
Burocratizzazione
Business
Assenza di analisi dei reali
“bisogni” del personale
Ritardi nella
regionalizzazione e
nell’avvio della formazione
sul campo
Mancata valutazione degli
esiti e del ROI
Valutazione reale delle prestazioni
(al banco di lavoro)
Valutazione simulata delle prestazioni
Applicazione della conoscenza
alla soluzione dei problemi
Conoscenza
Essenzialmente legato a tre fattori:
1) Esistenza di concreti e specifici problemi da
risolvere
2) Possibilità di utilizzare metodi e tecniche
didattiche che permettono un elevato grado di
interattività e coinvolgimento diretto
3) Contesti organizzativi favorevoli, interessati alla
formazione in quanto fattore positivo di
evoluzione.
JJ Guilbert

Affronta temi di carattere generale

Utilizza metodi didattici passivi

È lontana dal contesto
organizzativo nel quale operano i
partecipanti


…..postgraduate learning tending to be driven
by self motivation and relevance to clinical
practice, whereas undergraduate learning is
generally driven by external factors such as
curriculum and examinations.
…improvements in skills, attitudes, and behaviour
come about when teaching is integrated into
clinical practice; standalone courses bring about
no change.
A Coomarasamy, KS Khan. BMJ 2004; 329: 1017-9
Formazione interna realizzata dalla
struttura formazione per AOPD e ULSS 16
AA 2003-04
Anno
Corsi
Partecipanti
Ore
Media ore
2003
69
5.483
102.929
18
2004
76
7.626
112.878
15
Aumentano i corsi, i
partecipanti, il monte
orario della
formazione interna
organizzata su
progetti aziendali.
Percezione dell’ECM:
- prime valutazioni 9. PARTECIPAZIONE PER LA SOLA ACQUISIZIONE DEI CREDITI
18%
I crediti sono una fonte di
preoccupazione.
21%
SPESSO
QUALCHE VOLTA
MAI
61%
8. ATTEGGIAMNETO RISPETTO A L'OBBLIGATORIETA'
DELL'ACQUISIZIONE DEI CREDITI
26%
27%
NECESSARIO
INUTILE
SIGNIFICATIVO DI
SCARSA FIDUCIA
47%
I sistema dei crediti non
raccoglie consensi
Percezione dell’ECM:
- prime valutazioni* 3. PARTECIPARE AGLI EVENTI FORM ATIVI STIM OLA LA
RIFLESSIONE SUL PROPRIO M ODO DI OPERARE
6%
5%
SI
La Formazione stimola la
riflessione
NO
NON SA'
89%
4. HA MODIFICATO IL MODO DI OPERARE DOPO AVER
PARTECIPATA AD UN EVENTO FORMATIVO
10%
11%
La Formazione, da sola,
modifica poco il
comportamento
SEMPRE
QUALCHE VOLTA
MAI
79%
* Campione di 200 Infermieri
Percezione dell’ECM:
- prime valutazioni -
6. PREFERENZA SULLA METODOLOGIA FORMAT IVA
1
ALTRO
45
FORMAZIONE SUL CAMPO
3
LETTURA DI ARTICOLI SCIENTIFICI
6
FAD
38
CORSI A PICCOLI GRUPPI
13
LEZIONI FRONTALI
20
CONFERENZA CON ESPERTI
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
La Formazione sul
campo, a piccoli
gruppi, è la più
apprezzata
Il caso dolore:
- impatto sull’operatore G ra f ic o 1.1
23%
Il 77% degli intervistati ha
partecipato al Corso di
Formazione
77%
si
no
Il 79% degli intervistati
non utilizza mai la scheda
di monitoraggio del
dolore
Il caso dolore:
- impatto sull’operatore Grafico 7a
80
72
70
63
60
P re f e ris c o c hia m a re il
m e dic o
53
50
44 44
Il pa zie nt e e s c e da lla
S .O . s e nza s c he da
40
30
17
20
10
0
6
6
0 0
A
S o t t ra e t ro ppo t e m po
a ll'a s s . inf .
6
6
0 0
B
N o n inf luis c e s ul po s t o pe ra t o rio
20
13
7
7
0
D
1313
66
0
E
Sono diversi i motivi di non
utilizzazione della scheda
M a nc a nza di c o nt inuit à
ne l pro ge t t o
N o n c 'è c o lla bo ra zio ne
ne l s uo ut ilizzo
La letteratura sul
cambiamento indica che
-i livelli di cambiamento sono
diversi e richiedono approcci
diversi
-le difficoltà e gli ostacoli al
cambiamento sono di natura
composita
-le strategie da porre in atto sono
molteplici (mix) e vanno
disegnate caso x caso
-la formazione, per essere
efficace, deve basarsi sull’analisi
dei processi clinici e
organizzativi e quindi sul
rilevamento dei bisogni e sulla
valutazione quali e quantitativa.



The success of a health-care institution should be
judged by the clinical outcomes it produces.
One of the most important factors that determines
these clinical outcomes is the organisational
culture in which people work and interact.
A robust set of cultural indicators may provide a
tool with which to distinguish the promises inherent in
well meaning vision statements from reality.
R. Hittinger and LP Fielding, 2004
“ Le persone in occidente non sono mai vissute così a
lungo, non sono mai state così sane e l’efficacia della
medicina ufficiale non è mai stata così grande.
Nessuno può mettere in dubbio i passi in avanti della
conoscenza e della tecnologia degli ultimi
cinquant’anni. La medicina ha salvato più vite in
questo periodo che in tutta la sua storia….e
paradossalmente la medicina moderna non ha mai
attirato su di sé tanti dubbi e critiche come oggi”.
Roy Porter, 1996