Presentazione di PowerPoint

“GLI ANEURISMI PERIFERICI”
FIRENZE 2-3 Giugno 2000
G. Bandiera, C. Cirielli, M. Forletta, F. Serino, P.G. Falappa*
Embolizzazione percutanea di aneurisma dell’arteria
splenica mediante spirali metalliche
Dipartimento di Patologia e Chirurgia Vascolare I.D.I. - I.R.C.C.S.
III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: Dott. G. Bandiera)
*Servizio di Radiologia
Caso Clinico
H.J. : sesso femminile, 49 anni.
Affetta da:
•Ipertensione arteriosa in terapia con ACE-inibitori.
Anamnesi Patologica Prossima
•Da alcuni mesi comparsa di frequenti episodi, in pieno benessere, di
dolore toracico retrosternale e in regione dorso-lombare sinistra.
•Gli accertamenti eseguiti evidenziavano reperti nella norma ad
eccezione della presenza, rilevata all’Ecocolordoppler, di un piccolo
aneurisma dell’arteria splenica all’ilo, del diametro di 1,5 cm.
•Per il persistere della sintomatologia accessionale dolorosa, la
paziente veniva ricoverata dopo circa tre mesi presso la nostra
Divisione.
Al ricovero
La TC addominale eseguita con mezzo di contrasto, l’Angiografia
selettiva e l’Ecocolordoppler confermavano la presenza
dell’aneurisma dell’arteria splenica all’ilo, i cui diametri trasversi
massimi risultavano di 2x3 cm circa, di aspetto ovalare e ad ampio
colletto; la milza appariva di normale struttura ed esente da
patologia vascolare intraparenchimale (Fig.1, 2 e 3).
Fig.1 a Presenza di aneurisma
dell’arteria splenica in corrispondenza
dell’ilo splenico con diametro trasverso
massimo di 17 mm. Non si osserva
splenomegalia. A carico del fegato si può
osservare una piccola formazione cistica
nel VI segmento.
b, c, d
Ingrandimenti del particolare
dell’aneurisma nei tagli tomografici in
successione.
a
b
c
d
a
Fig.2 Angiografia selettiva del tripode a) e dell’arteria splenica b) che evidenzia
l’aneurisma splenico dall’aspetto ovalare ad ampio colletto. Milza normale ed esente
da patologia vascolare intraparenchimale.
b
a
Fig.3 Ecocolordoppler splenico che dimostra a) la presenza dell’aneurisma a livello dell’ilo
della milza e b) la presenza di un flusso pulsato all’interno della sacca aneurismatica.
b
In base ai risultati degli accertamenti si optava per il
trattamento endovascolare dell’aneurisma.
Intervento
•Per via femorale destra si eseguiva cateterismo superselettivo
dell’arteria splenica.
•L’aneurisma, di tipo sacciforme, si presentava con un ampio colletto
in stretta prossimità dell’ilo splenico e con un diametro trasverso
massimo di circa 3 cm.
•Si procedeva a cateterismo dell’aneurisma e sua embolizzazione con
spirali al tungsteno di vario diametro, da 6 a 10 mm, ottenendo così
una completa esclusione della sacca aneurismatica (Fig.4).
a
Fig.4 Mediante cateterismo superselettivo dell’arteria splenica a) si procede al
cateterismo dell’aneurisma e alla sua embolizzazione utilizzando spirali al tungsteno. b)
Presenza di un segmento di spirale all’esterno dell’aneurisma, nel tratto dell’arteria a valle
della lesione, che non compromette il flusso ematico.
b
•All’Ecocolodoppler di controllo l’aneurisma risultava quasi del tutto
obliterato dalle spirali, con dimensioni, morfostruttura e vascolarizzazione
della milza invariate (Fig.5).
•La paziente veniva dimessa in terza giornata dall’intervento.
Fig.5 L’Ecocolordoppler di controllo postoperatorio documenta l’aneurisma dell’arteria
splenica con spirali nel suo contesto, e mette in risalto la presenza di flusso ematico
nell’aneurisma e a livello dell’arteria splenica pre e post-aneurismatica.
•Dopo 2 mesi, per la ripresa di sporadici episodi di dolenzia lombare sinistra,
la paziente veniva nuovamente ricoverata.
•L’Ecocolordoppler di controllo documentava la formazione aneurismatica di
circa 2,3 cm di diametro massimo. Pur in presenza di parziale trombosi legata
alle spirali in situ, si dimostrava ricomparsa del flusso all’interno
dell’aneurisma e flusso conservato a livello dell’arteria splenica pre e postaneurismatica. La milza risultava di dimensioni e struttura invariate (Fig.6).
•La paziente eseguiva RM addominale ed AngioRM con mezzo di contrasto
che confermavano la persistenza dell’aneurisma splenico prossimale all’ilo,
non completamente escluso. In tutte le sequenze si osservava l’assenza di
segnale nel contesto dell’aneurisma (Fig.7).
a
Fig.6 Ecocolordoppler a) di controllo a distanza di 4 mesi dall’embolizzazione con spirali al
tungsteno. b) Evidenziazione del flusso ematico all’interno dell’aneurisma.
b
a
Fig.7 Persistenza dell’aneurisma splenico prossimalmente all’ilo. a) L’assenza di segnale
indica l’incompleta esclusione dell’aneurisma e la presenza delle spirali metalliche al suo
interno. b) Esame eseguito con mezzo di contrasto.
b
•La paziente veniva sottoposta infine ad Angiografia Digitale. Nella stessa
seduta, eseguito il cateterismo selettivo del tripode celiaco e dell’arteria
splenica, si procedeva al completamento dell’embolizzazione
dell’aneurisma con spirali al platino di diversa lunghezza (14 spirali per
una lunghezza massima di 1metro e 10 cm, caratterizzate da barbe fibrose
intorno alle spire). Le ultime 2 spirali venivano posizionate nell’arteria
splenica subito prima dell’aneurisma per prevenire la ricanalizzazione
dell’aneurisma stesso, considerato il colletto eccessivamente ampio
(Fig.8a).
•Al controllo finale si notava una completa esclusione dell’aneurisma
splenico, con ostruzione dell’arteria splenica nel tratto intermedio e una
perfusione della milza attraverso rami provenienti dall’arteria gastrica
sinistra e dall’arteria gastroepiploica (Fig.8b).
Fig.8a
Fig.8b
•L’AngioRM addominale di controllo confermava la completa scomparsa
della perfusione dell’aneurisma e la regolarità del segnale a carico dei vasi
dell’ilo perfusi per via collaterale (Fig.9).
•La paziente veniva dimessa in terza giornata dopo l’intervento.
•Nel corso dei successivi anni la paziente ha effettuato periodici controlli
ambulatoriali, godendo di ottima salute e non lamentando più la
sintomatologia dolorosa precedentemente descritta.
•Al follow up a due anni dall’ultimo ricovero, l’esame Ecocolordoppler e
l’AngioRM confermano sostanzialmente la guarigione clinica, senza
evidenziare alcuna sofferenza parenchimale della milza (Fig.10).
Fig.9 Controllo AngioRM successivo alla seconda procedura di embolizzazione con spirali
di platino.
a
Fig.10 a-b Controllo AngioRM a 2 anni.
b
L’aneurisma dell’arteria splenica:
•È il più frequente di tutti gli aneurismi delle arterie viscerali (56%).
•È presente nello 0,8% dei riscontri autoptici.
•È circa quattro volte più frequente nel sesso femminile (la gravidanza è il
fattore predisponente più significativo per le alterazioni gestazionali della
parete vasale).
•È dovuto ad alterazioni della parete vasale quali la frammentazione delle
fibre elastiche, la perdita di muscolatura liscia e la distruzione della lamina
elastica interna.
•L’ipertensione portale, i traumatismi ed una sorta di fibrodisplasia arteriosa
diffusa possono determinare l’evoluzione delle suddette alterazioni con
formazione di un aneurisma.
Storia Naturale
Circa il 2% degli aneurismi splenici va incontro a rottura con conseguenti
esiti drammatici.
Pertanto si impone, una volta confermata la diagnosi, un rapido ed efficace
trattamento terapeutico.
Problematiche
•Mortalità chirurgica:
- in urgenza oscilla intorno al 25%
- in elezione supera lo 0.5%
•Intervento chirurgico:
- legatura dell’arteria e splenectomia
L’introduzione e la sempre maggiore evoluzione delle tecniche
miniinvasive di trattamento endovascolare giustifica, nella
maggior parte dei casi, un primo tentativo di approccio
terapeutico con tali metodiche, lasciando ad un secondo tempo
(o a seconda scelta) la chirurgia tradizionale.
Strategia Endovascolare
PRO:
- paziente relativamente giovane (49 aa)
- evitare la splenectomia
CONTRO:
- dimensioni dell’aneurisma (3 cm)
- ampio colletto con rischio di un accidentale occlusione
dell’arteria o un’embolizzazione splenica
- estrema vicinanza all’ilo splenico
- rischi legati alla procedura – rottura traumatica
dell’aneurisma
Durante la procedura è stata mantenuta in stand-by la sala operatoria per
un’eventuale conversione chirurgica d’urgenza.
Inconvenienti successivi alla procedura mininvasiva
Ripresa della sintomatologia dolorosa a 2 mesi per l’incompleta trombosi
dell’aneurisma, che appariva ancora in parte perfuso.
Si doveva eseguire l’embolizzazione dell’arteria
splenica prossimalmente all’aneurisma già durante la
prima procedura?
Conclusioni
L’accuratezza degli esami strumentali, Ecocolordoppler, Angiografia ed
AngioRM, ha fornito un supporto fondamentale per lo studio e la terapia
del caso.
Tali metodiche ci hanno consentito di potere occludere l’arteria splenica,
senza ricorrere all’asportazione chirurgica della milza e senza
compromettere la vitalità di tale organo, poiché documentavano la
presenza di un efficace circolo collaterale.
L’utilizzo di spirali compatibili con l’AngioRM consente inoltre di
effettuare controlli successivi attraverso questo importante mezzo
diagnostico.
Caso Clinico
B.F. : sesso maschile, 42 anni.
Anamnesi patologica remota:
Pregressa epatite B
Durante un’ecografia addominale di controllo veniva evidenziata,
come reperto occasionale, la presenza di un aneurisma splenico.
Per lo studio morfologico di tale aneurisma il paziente eseguiva una
TC addominale (Fig.1).
Fig.1 Aneurisma splenico delle dimensioni di 4.4x4 cm. Da notare la presenza di trombo
all’interno della sacca aneurismatica.
Al ricovero
Anamnesi patologica prossima ed esame obbiettivo negativi per
sintomatologia dolorosa addominale.
Il paziente veniva sottoposto ad AngioRM addominale che confermava la
presenza di dilatazione aneurismatica dell’arteria splenica del diametro di
circa 4 cm con componente trombotica parietale. L’esame documentava
inoltre la pervietà dell’arteria splenica a monte e a valle dell’aneurisma e
l’assenza di un colletto della dilatazione aneurismatica stessa (Fig.2).
Fig.2
Sulla base degli accertamenti di decideva di eseguire un’Angiografia
Digitale dell’arteria splenica seguita dalla procedura di embolizzazione.
Si procedeva a cateterismo selettivo del tripode celiaco e dell’arteria
splenica (Fig.3) e alla successiva embolizzazione dell’aneurisma
mediante spirali al platino da 20 mm di diametro.
In tal modo si otteneva la trombosi dell’aneurisma che rimaneva pertanto
escluso dal torrente ematico.
Fig.3
L’Ecografia splenica di controllo, eseguita in I giornata post-operatoria,
evidenziava la presenza di una formazione ovalare ipoecogena, del
diametro di circa 4 cm, riferibile all’aneurisma dell’arteria splenica
trombizzato e l’assenza di lesioni spleniche intraparenchimali.
L’Ecocolordoppler non rilevava all’interno dell’aneurisma la presenza di
flusso vascolare (Fig.4).
Il paziente veniva dimesso in terza giornata dall’intervento.
Fig.4