prospettive di intervento pratiche e teo[...]

Prospettive di Intervento
Pratiche e Teoriche
Dott.ssa Giulia Giovagnoli
Psicologa – PhD Student
Unità di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza,
Dipartimento di Neuroscienze
2
Cosa facciamo: modello OPBG
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Fuori dall’Ospedale?
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
Un Silenzio da Ascoltare
Bitonto, Bari 6 Maggio 2016
3
Cosa facciamo: modello OPBG
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Fuori dall’Ospedale?
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
Un Silenzio da Ascoltare
Bitonto, Bari 6 Maggio 2016
4

UOC di Neuropsichiatria Infantile
IRCCS Bambino Gesù:
Protocolli di Valutazione e Diagnosi
Nel Disturbo dello Spettro Autistico
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
Un Silenzio da Ascoltare
Bitonto, Bari 6 Maggio 2016
Cosa facciamo: modello OPBG
5

AMBULA
TORI
DH
DEGENZA
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
Un Silenzio da Ascoltare
Bitonto, Bari 6 Maggio 2016
Cosa facciamo: modello OPBG
6
Reparto di degenza (2015: 323 dimissioni)
•
•
8 posti letto (due dedicati ad adolescenti con sospetto esordio
psicotico)
Ricoveri ordinari, programmati, in urgenza da Pronto soccorso
Finalità
•
•
Approfondimento diagnostico
Gestione degli stati di acuzie
Modalità d’accesso
•
•
Pronto Soccorso
Programmato
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DEGENZA

Cosa facciamo: modello OPBG
7

Cosa facciamo: modello OPBG
Ambulatorio
• Neuropsicologico (4 vv/settimana)
• Neuropsichiatrico (7 vv/settimana)
AMBULA
TORI
•
Finalità
Prima visita, inquadramento diagnostico
• Follow-up in corso di trattamento
•
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Modalità d’accesso
Si accede tramite prenotazione
8
•
10 equipes plurispecialistiche:
- Psicosi e UHR
- Disturbi dell’Umore
- Ansia e DOC
- Anoressia e DCA
- ADHD e DOP
- Disturbo Specifico di Apprendimento
- Disturbi del Linguaggio
- Disturbo dello Spettro Autistico
- Disabilità Intellettiva
- Abuso
Finalità
• Approfondimento diagnostico
• Interventi terapeutici e follow-up
Modalità d’accesso
• Si accede tramite prenotazione in seguito a visita ambulatoriale
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
DH
Cosa facciamo: modello OPBG
9
DH: Casistica totale 2015, N=3562
Cosa facciamo: modello OPBG
Disturbi dello spettro
autistico
Disturbi dell'Umore
419
719
Psicosi
411
91
60
359
778
153
188
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
ADHD, Disturbi del
Comportamento
Disturbi d'Ansia, DOC, Tic
Disturbi del Comportamento
Alimentare
DSA
DSL
DI
10
Ogni anno
Screening

Cosa facciamo: modello OPBG
Follow-up
RICERCA
Prima Diagnosi
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Indicazione di
trattamento
11
Equipe Multisciplinare
Neuropsichiatra
Infantile
Logopedista
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Psicologa

Cosa facciamo: modello OPBG
12

Cosa facciamo: modello OPBG
Due gruppi di lavoro
Bambini in età prescolare
(18 mesi – 6 anni)
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Bambini in età scolare e
adolescenti ( 6– 18 anni)
13
Valutazione Diagnostica

Cosa facciamo: modello OPBG
Valutazione neuropsichiatrica,
valutazione cognitiva
Valutazione psicologica, del linguaggio e
neuropsicologica
Colloquio clinico, discussione di equipe
e restituzione
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14
Valutazione Diagnostica
LIVELLO
COGNITIVO
• GDMS-ER
• LEITER-R
• WECHSLER
SCALE
COMORBIDITA’
• K-SADS
• QUESTIONARI
PARENT-REPORT
• QUESTIONARI
SELF-REPORT
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LIVELLO ADATTIVO
• VABS
• ABAS-II
NEUROPSICOLOGI
A
• FUNZIONI
ESECUTIVE
• APPRENDIMENTI

LINGUAGGIO
• TFL-TVL-PiNG
• BVL
COMPETENZE
RELAZIONALI
• ADOS-2
• ADI-R
• QUESTIONARI
Cosa facciamo: modello OPBG
15
Valutazione
Neurologica

Cosa facciamo: modello OPBG
Esami ematici
3 giornate di DH per
completamento
diagnostico
Valutazione
Genetica
Valutazione
Audiometrica
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EEG, RM
Esami
Metabolici
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Cosa facciamo: modello OPBG
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Fuori dall’Ospedale?
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
Punto di Partenza
- Evidence-Based
- Individualizzati
- Multidimensional and multidisciplinar
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Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
19

THERE ARE
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
MANY CLAIMS OF A 'CURE' FOR AUTISM, ALL OF WHICH ARE WITHOUT FOUNDATION.
Crowe BH, Salt AT. 2015
Autism: the management and support of children and young people on the autism spectrum (NICE Clinical Guideline 170).
Arch Dis Child Educ Pract Ed. 100(1):20-3.
20

Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
LINEE GUIDA ISS (2011)

I programmi di INTERVENTO MEDIATI DAI GENITORI: possono migliorare la
comunicazione sociale e i comportamenti problema, aiutare le famiglie a interagire con
i loro figli, promuovere lo sviluppo e l’incremento della soddisfazione dei genitori, del
loro empowerment e benessere emotivo.
 I programmi INTENSIVI COMPORTAMENTALI: gli studi sostengono l’efficacia
dell’ABA (Applied behaviour intervention) nel migliorare le abilità intellettive (QI), il
linguaggio e i comportamenti adattativi.
 ESDM: producono miglioramenti sulle performance cognitive e comportamenti adattivi
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_autismo_def.pdf
21

12/11/14
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento

Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
INTERVENTI GLOBALI ABA-based
Interventi intensivi precoci comportamentali (EIBI)
BASSA MODERATA
Interventi intensivi comportamentali con approccio evolutivo
ESDM
Floor time /DIR
INTERVENTI GLOBALI EDUCATIVI (TEACCH)
MODERATA INSUFFICIENTE
NON STABILITA
BASSA
INTERVENTI BASATI SU TARGET SPECIFICI
Picture Exchange Communication System (PECS)
Training in Attenzione Condivisa - Imitazione -Riconoscimento emozioni ToM –ComunicazIone Funzionale
Training Abilità Sociali
MODERATA
NON STABILITA
/POTENZIALMENTE EFFICACE
Training su competenze di Vita Quotidiana e Autonomie
NON STABILITA
Interventi vocazionali
INSUFFICIENTE
INTERVENTI COMPORTAMENTALI PER ANSIA E COMPORTAMENTI
AGGRESSIVI: CBT, ABA
INTERVENTI MEDIATI DAI GENITORI
(PCI- ESDM - Attenzione condivisa- PRT- More than Words)
Lai MC, Lombardo MV, Baron-Cohen S. Autism. Lancet. 2014 Mar 8;383(9920):896-910.
NON STABILITA
INSUFFICIENTE /BASSA
22
23

Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
indagini sull’efficacia COCHRANE
EIBI Interventi
comportamentali
intensivi precoci (2012)
1 RCT
4 CCT
2003: 2 CCT
Parent Training (2013)
2013: 17 RCT
RISULTATI BASSI- MODERATI DI EFFICACIA
 No miglioramenti nelle misure di sintomi CORE .
 Miglioramenti in competenze interattive specifiche (sincronia)
Reichow et al., Cochrane sistematic review 2012
Oono et al., Cochrane sistematic review 2013
24

LINEE GUIDA ISS (2011)
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_autismo_def.pdf
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
25

Lai MC, Lombardo MV, Baron-Cohen S. Autism. Lancet. 2014 Mar 8;383(9920):896-910.
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
26

Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
LINEE GUIDA ISS (2011)
Trattamenti NON supportati da prove scientifiche sufficienti a
formulare una raccomandazione sull’utilizzo:
- L’Auditory integration training (AIT)
- Musicoterapia
- L’equitazione assistita, Tomatis sound therapy, massaggio tradizionale
tailandese, Qigong sensory training, programmi di esercizio fisico
- Integratori alimentari vitamina B6 e magnesio e omega-3;
- Diete di eliminazione di caseina e/o glutine
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_autismo_def.pdf
27

LINEE GUIDA ISS (2011)
Terapie NON raccomandate, perché è stata dimostrata la
loro inefficacia nel produrre miglioramenti in soggetti con
disturbi dello spettro autistico:
•la terapia con ossigeno iperbarico;
•la comunicazione facilitata come mezzo per comunicare
con bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico.
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_autismo_def.pdf
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
28

http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_autismo_def.pdf
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
29

Crowe BH, Salt AT. 2015
Autism: the management and support of children and young people on the autism spectrum (NICE Clinical Guideline 170).
Arch Dis Child Educ Pract Ed. 100(1):20-3.
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento

Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
 INTERVENTI
PRECOCI (es. ESDM)
INTERESSANTI
TEORICAMENTE
ma
EFFICACIA LIMITATA
After several decades when few randomized controlled trials of early
intervention in ASD were conducted, the last decade has seen an
explosion of new studies.
Despite initial optimism, as more trials are published they have
highlighted the limits of, and challenges to, early intervention in ASD.
Charman T. Int J Speech-Lang Path 2014
30
31

Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Non c'è ancora la cura per l’Autismo
Il trattamento precoce di ASD, supportato da programmi scolastici
e cure mediche
può ridurre i sintomi ASD e aumentare la capacità del bambino di
crescere e di imparare nuove abilità.
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Problemi di Applicabilità dei trattamenti Evidence Based in Italia
Sostenibilità
Scarsa formazione
Scarse risorse del territorio
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Problemi di Applicabilità dei trattamenti Evidence Based in Italia
Sostenibilità
Scarsa formazione
Scarse risorse del territorio
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Problemi di Applicabilità dei trattamenti Evidence Based in Italia
Sostenibilità
Scarsa formazione
Scarse risorse del territorio
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Problemi di Applicabilità dei trattamenti Evidence Based in Italia
Sostenibilità
Scarsa formazione
Scarse risorse del territorio
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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Problemi Metodologici
Eterogeneità fenotipica e genotipica
Misure di Outcome
Assenza di marker biologici
Disturbo dello Sviluppo (età)
Comorbidità
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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Problemi Metodologici
Eterogeneità fenotipica e genotipica
Misure di Outcome
Assenza di marker biologici
Disturbo dello Sviluppo (età)
Comorbidità
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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Problemi Metodologici
Eterogeneità fenotipica e genotipica
Misure di Outcome
Assenza di marker biologici
Disturbo dello Sviluppo (età)
Comorbidità
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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Problemi Metodologici
Eterogeneità fenotipica e genotipica
Misure di Outcome
Assenza di marker biologici
Disturbo dello Sviluppo (età)
Comorbidità
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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Problemi Metodologici
Eterogeneità fenotipica e genotipica
Misure di Outcome
Assenza di marker biologici
Disturbo dello Sviluppo (età)
Comorbidità
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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Problemi Metodologici
Eterogeneità fenotipica e genotipica
Misure di Outcome
Assenza di marker biologici
Disturbo dello Sviluppo (età)
Comorbidità
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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Ethical Issue
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
Nuove Prospettive
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Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
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
TRATTAMENTI EB
effettuati da
NON PROFESSIONISTI
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
SONO EFFICACI
Formati -Supervisionati
ABA based
Cognitive Rehabilitation
Parent Training
Reichow et al., PLOS med
Livello di
EFFICACIA
BASSO
MODERATO
45

Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
TRATTAMENTI EFFICACI E SOSTENIBILI
TUTTI
BB con ASD
Genitori
Insegnanti
Educatori
Terapie Scientificamente fondate
Non Professionisti
Diffondere pratiche
Evidence Based
effettuate da
NON PROFESSIONISTI
formati e supervisionati
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COSA FARE?
Coinvolgere genitori, insegnanti e coetanei nel programma
riabilitativo
Contribuire alla diffusione di informazioni corrette basate su
solide evidenze scientifiche
Organizzare e sperimentare trattamenti sostenibili, basati
su solide evidenze scientifiche superando luoghi comuni e
false credenze.
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Cosa facciamo: modello OPBG
Cosa consigliamo: evidenze di trattamento
Fuori dall’Ospedale?
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
Demedicalizzazione
Autonomia
Integrazione
Socializzazione
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Fuori dall’Ospedale?
50

Fuori dall’Ospedale?
Progetto Aita Summer Camp
Campus estivi dove i bambini svolgono attività sportive di vario genere, organizzate secondo le
esigenze specifiche e individualizzate in base alle competenze di ciascuno dei partecipanti, in un
contesto di gioco strutturato, non a fini terapeutici.
Obiettivo
Generale
Obiettivi
generali
Obiettivi specifici
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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• È un momento di inserimento e promozione dell’interazione sociale per bambini
dai 4 ai 18 anni, con Disturbo dello Spettro Autistico e non solo, e coetanei della
stessa età a sviluppo tipico.
• Accrescere il livello d’integrazione sociale
• Migliorare le abilità cognitive tramite le attività strutturate e la previsione degli
eventi;
• Sviluppare e potenziare, le competenze espressive, comunicative e relazionali.
• Aumentare la qualità dei momenti di condivisione delle emozioni e
dell’attenzione;
• Imparare e comunicare in modo assertivo;
• Sviluppare, attraverso l’imitazione, competenze e strategie di coping per la
realizzazione degli obiettivi.
51
52
Il Progetto
20 bambini autistici e 20 coetanei normotipici
2 vv a settimana
10 mesi
Attività invernale
Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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
Fuori dall’Ospedale?

Prospettive di Intervento Teoriche e Pratiche
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Fuori dall’Ospedale?
53
54

Altri Interventi..?
• Weekend solidali
- piccoli gruppi di bb
con ASD
- omogenei per età
con training di
gruppo
- tutor specializzati in
un rapporto di 1:2.
Previsti circa 6
weekend ogni anno
per ogni fascia di età.
Fuori dall’Ospedale?
55
Blind men and an elephant
56
57
UOC Neuropsichiatria Infantile
Prof. Stefano Vicari
Infermieri
Alessandra Corvaja
Andrea Borgo
Marco Cecchi
Rosalba Ciai
Anna Maria De Robbio
Manuel Discalzo
Rita Garofalo
Massimiliano Mannucci
Giorgio Masiello
Anna Mellozzi
Anne Marie Mioni
Giuliano Nanni
Beatrice Romeo
Antonella Russo
Laura Zoffoli
Logopedisti
Fabio Quarin
Cristina Caciolo
Serena Rossi
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Psicologi
Maria Chiara Castiglioni
Flavia Cirillo
Lidia D’Elia
Milena Labonia
Deny Menghini
Ornella Piscitelli
Psicologi Ricercatori –
Phd e Post-Doc
Alessandra Amendola
Laura Casula
Floriana Costanzo
Lavinia De Peppo
Laura Fatta
Giulia Giovagnoli
Serena Licchelli
Eleonora Napoli
Giorgia Piccini
Maria Pontillo
Valentina Postorino
Silvia Di Vara
Cristiana Varuzza
Ornella Santonostaso
Medici
Luigi Mazzone
Paolo Alfieri
Marco Armando
Anna Maria Caramadre
Maria Pia Casini
Francesco De Maria
Paola De Rose
Giovanni Valeri
Valeria Zanna
Medici Ricercatori
Roberto Averna
Claudia Battaglia
Segreteria
Maria Cococcia