IGIENE DELLE MANI: ESISTE UNA IMPLEMENTAZIONE EFFICACE?

IGIENE DELLE MANI:
ESISTE UNA IMPLEMENTAZIONE
EFFICACE?
ICI Silvia Bagnato
AO Mauriziano di Torino
Torino 5 maggio 2015
...ancora igiene delle mani ?
Campagna “Clean care is safer care”...
2005 - 2015
10 anni dopo
I dati di compliance nella pratica quotidiana sono bassi (WHO Guidelines
on Hand Hygiene in Health Care, 2009):
< 40% at baseline in hospital
< 20% in long term care facilities


Mezzo pieno:




cambio culturale
da I.O. a ICA
frizione alcolica
aree a rischio
(punto di assistenza)
Perché l’adesione è scarsa?
L'incapacità di motivare il personale sanitario ad
aderire al lavaggio/igiene delle mani suggerisce che
modificare il comportamento in quest'ambito è
un compito complesso
Chiedendo aiuto alla psicologia sociale:
Caratteristiche individuali possano influenzare il
comportamento.

Il comportamento umano correlato alla salute è frutto di
diverse influenze di natura biologica, ambientale, formativa e
culturale. Sebbene queste influenze siano solitamente
interdipendenti, alcune sono più efficaci di altre.

Dalla psicologia sociale: variabili socio cognitive
Conoscenza
Motivazione
Intenzione: la disponibilità della persona a comportarsi in un dato modo, considerata
come variabile predittiva e strettamente collegata al comportamento;
Aspettativa degli esiti: l'attesa individuale che un determinato comportamento possa
controbilanciare o amplificare una minaccia e come il soggetto la percepisce;
La percezione della minaccia: si basa sulla percezione del rischio e sulla gravità
percepita delle conseguenze;
La percezione della propria capacità di controllare il comportamento (autoefficacia): la
percezione che il risultato di un certo comportamento è sotto il proprio controllo;
Norma soggettiva: convinzioni sulle aspettative di un referente importante verso un
determinato comportamento;
Norma comportamentale: la percezione dell’individuo dei comportamenti altrui.
I modelli socio cognitivi si strutturano prima
dei 9 o 10 anni d’età, quando i bambini
iniziano ad apprendere l’uso dei servizi
igienici.

Modelli di comportamento rituale che nel
complesso hanno lo scopo di difenderci dalle
infezioni.

Poiché la maggior parte degli operatori
sanitari non inizia la carriera prima dei
vent'anni, il migliorare l'adesione significa
modificare un modello comportamentale già
praticato per decenni e che continua a
essere rafforzato nelle situazioni collettive.

Gli elementi che spingono a lavarsi le mani
in comunità e nelle strutture sanitarie non
sono basati sugli aspetti microbiologici e
sembrano piuttosto fortemente influenzati
dai concetti emotivi di "sporcizia" e "pulizia".

L’autoprotezione non viene invocata
su base puramente microbiologica,
ma da sensazioni emotive, incluse
quelle di sgradevolezza, fastidio e
disgusto.

Si tratta di sensazioni solitamente
non associate alla maggior parte dei
contatti con il paziente nella struttura
sanitaria.

In tali occasioni, quindi, non scattano
le motivazioni intrinseche a lavarsi le
mani.

Le barriere: la percezione degli operatori
Quando il pericolo non lo vedi, gli dai meno importanza
se ti riguarda stai più attento


Mancanza del “buon esempio” da parte di chi è
gerarchicamente superiore; la sensazione di non poter
intervenire quando è il medico ad agire in maniera
inappropriata ritenendo che un sottoposto non possa
intervenire, ma che lo debba fare un pari o un superiore

Le mani si distruggono con il gel o il troppo lavare

L’importanza del “fattore tempo”

La dinamica del cambiamento comportamentale è
complessa e varia.

Comporta una combinazione di cambiamenti formativi,
motivazionali e di sistema.

I programmi mirati a migliorare l'adesione dovrebbero
tenere conto delle principali barriere alla modifica del
comportamento preesistente di igiene delle mani.

B. Allegranzi, H. Saxb, D. Pittet
Hand hygiene and healthcare
system change within multi-modal
promotion: a narrative review.
Journal of Hospital Infection
83(S1) (2013) S3–S10
...inizialmente approccio
educazionale
...poi approccio
MULTIMODALE
“...Numerous studies have suggested that hand hygiene compliance
can be improved, at least modestly, by a variety of interventions,
introduction of alcohol-based hand rub and educational and
behavioral initiatives. Most authorities believe that multidimensional
interventions are more effective...”
PLURITA’ DI INTERVENTI!
Pittet D, Hugonnet S, et al. Effectiveness of a hospital-wide
programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet.
2000;356:1307-1312.
Clinical staff, including new hires and trainees,
understand key elements of hand hygiene practice
(demonstrate knowledge)
Discussing the types of patient care
activities that result in hand
contamination as a supplement to
educational material provided to health
care workers
Discussing with clinical staff the relative
advantages and disadvantages of
handwashing and use of alcohol-based
hand rubs at the point of care
Emphasizing the important role that
contaminated hands play in
transmission of health-care-associated
pathogens, including multidrug-resistant
pathogens and viruses
Informing clinical staff of the morbidity
and mortality caused by health-care
associated infections
EDUCAZIONE , FORMAZIONE,
DISCUSSIONE E CONFRONTO:
- ATTIVITA' A MAGGIORE RISCHIO
CONTAMINAZIONE
- VANTAGGI E SVANTAGGI E FRIZIONE NEL
PUNTO DI ASSISTENZA
- ENFATIZZARE RUOLO DELLE MANI NELLA
TRASMISSIONE DELLE ICA E DE MDRO
- MORTALITA' E MORBILITA' CAUSATE DALLE
ICA
IMPLEMENTAZIONE DELL'IGIENE MANI ATTRAVERSO:
FORMAZIONE, DEPLIANT, FEEDBACK, GEL ALCOLICO
COSTI DELLE ICA SUPERANO QUELLI DELL'IMPLEMENTAZIONE!
BELGIO
FATTORI CHIAVE:
FORTE SUPPORTO GOVERNATIVO
(FINANZIAMENTO) DI 3 CAMPAGNE
NAZIONALI PER OS:
FRANCIA
Rete sorveglianza nazionale
- 5 indicatori di qualità sulle ICA (uno
sull'igiene mani)
Dati pubblicati sito ministeriale
2008 Campagna nazionale con
finanziamenti per auditing e il sostegno
dell'HH
- INCENTIVARE USO DEL GEL IDROALCOLICO
- MISURAZIONE ADESIONE
- FEEDBACK
GERMANIA:
- REMINDERS
- COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE
Campagna nazionale obbligatoria
RISULTATI: INCREMENTO di igiene delle mani,
dal 49% al 69% durante la prima campagna, dal 53%
al 69% durante la seconda campagna e dal 58% al
69% durante la terza campagna.
Apposito Budget dedicato alla campagna HH
- conferenze educative obbligatorie per OS
- aumento disponibilità di gel negli ospedali,
-supporto amministrativo per la campagna di
igiene delle mani,
- la valutazione della conformità, misurando
consumi annuali
Valutazione consumi benchmarking tra ospedali
REGNO UNITO
Campagna Nazionale sostenuta dal Sistema
Sanitario Nazionale. “WHO’s My Five Moments
for Hand Hygiene”.
Formazione e feedback
Filmati percorso paziente da casa ambulanza
ospedale
Gioco WI - FIVE? 1 mese dopo giocato
37.362 volte
SCOZIA
DEPLIANT EDUCATIVI PER OS E
VISITATORI
CAMPAGNE MEDIATICHE,
VOLANTINI, ATTIVITA DI RICERCA,
SERVIZIO CONSULENZA,
PROTOCOLLO DI RACCOLTA PER
METODOLOGIA STANDARD E
PUBBLICAZIONE DEI DATI.
Gruppi locali di coordinamento per la
valutazione dell'adesione con audit
nazionali.
Risultati adesione superiore al 90%
Huis et al. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: a
behavioural approach. Implementation Science 2012, 7:92
Grol and Wensing for building a successful HH
improvement strategy.
STEP 1. Descrizione di una buona igiene delle mani
STEP 2. Valutare la corretta compliance
STEP 3. Valutare fattori ostacolanti e facilitanti la
compliance
STEP 4. Progettare pianificare una strategia che
tenga conto dei fattori favorenti e ostacolanti
STEP 5. Attuare e testare la strategia di
implementazione
STEP 6. Esaminare il costo beneficio della strategia
di miglioramneto dell’igiene mani
STEP 7. Valutare e riadattare la strategia di igiene
delle mani
Huis et al. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: a
behavioural approach. Implementation Science 2012, 7:9
Conclusions and future directions
By focussing on determinants of behaviour change, we found hidden and
valuable components in HH improvement strategies. Addressing only
determinants such as knowledge, awareness, action control, and facilitation is
not enough to change HH behaviour. Addressing combinations of different
determinants provided better results.
This indicates that we should be more creative in the application of alternative
activities addressing determinants such as social influence, attitude, selfefficacy, or intention.
A systematically designed strategy that targets various problems and barriers to
change, with activities at different levels (professional, team, and organisation),
is needed to achieve changes in HH behaviour. Currently, most strategies focus
on the individual and the organisation, while group- or team-directed strategies
are rarely used. Including team-directed techniques in a strategy is a promising
development.
Huis et al. A systematic review of hand hygiene improvement strategies:
a behavioural approach. Implementation Science 2012, 7:92
Agire su singoli aspetti (conoscenze,
consapevolezza, controllo azione,...)
NON E’ SUFFICIENTE
AGIRE CON CREATIVITA’
E SOPRATTUTTO
STRATEGIE DI TEAM!!
"Nurses have to remember hundreds—thousands—of procedures… It's really
easy to forget the basic tasks [when] you're really concentrating on what's difficult,
not on what's simple," Philip Liang says. Liang founded General Sensing—a
company that outfits hospital staff with electronic badges that track hand washing.
Gli infermieri devono ricordare centinaia - migliaia - di procedure ...
E 'davvero facile dimenticare le attività di base quando sei veramente
concentrarsi su ciò che è difficile,non su ciò che è semplice
OSPEDALI PENALIZZATI ECONOMICAMENTE PER LE ICA PREVENIBILI!
Why hand washing is a problem
New payment rules penalize hospitals for preventable HAIs, which already cost
the industry nearly $30 billion per year and cause 100,000 patient deaths.
Gold stars and 'red cards':
Hospitals try radical tactics to improve hand washing
Hospitals use video cameras, motion sensors to monitor
compliance
Badges elettronici, video e telecamere nascoste...
INIZIATIVE DI CONTROLLO E PUNIZIONE
Terapia Intesiva di Long Island's North Shore
University Hospital,video e trasmissione risultati su un
tabellone nel corridoio e con mail con commento
positivo o negativo a seconda dell’adesione
UN CHIRURGO SU 5 DIMENTICA DI LAVARSI
LE MANI DOPO L'USO DEI SERVIZI IGIENICI
December 31, 2014 - 06:23
One in five surgeons fails to wash hands after going to
the washroom.
That’s the conclusion of a new field study conducted by
Danish researchers at a conference for surgeons in USA.
"This is a rather surprising result, considering it concerns
surgeons,” says Dr. Henrik S. Jørgensen, who is the
deputy chairman of the Danish Society of Surgeons. “It's
unsettling because you'd think that doctors in particular
ought to know better.”
He points out that poor hand hygiene can lead to
contagion and serious infections among hospitalised
patients.
A medical writer is generally highly
educated, typically with a PhD or
similar, whereas very few
surgeons have a formal scientific
education," was one explanation
for the difference given in the
researchers' article.
Igiene mani trascurata anche specialisti affermati...
a causa di scarsa formazione specifica??
Il supporto dei propri pari, degli amministratori e dei dirigenti medici
Lankford e colleghi hanno rilevato che una scarsa adesione all’igiene
delle mani da parte dei Dirigenti poteva avere un effetto negativo sugli
altri operatori.

Il modello comportamentale degli infermieri prevede un'influenza
positiva da parte dei Responsabili e Direttori sull'adesione all'igiene
delle mani degli stessi, mentre i csd infermieri esperti/anziani non
influenzano gli altri infermieri.

Pittet e colleghi hanno rilevato come la percezione da parte dei medici
di essere un modello di comportamento per gli altri colleghi aveva
un'influenza positiva sulla loro adesione.

Larson e colleghi hanno descritto un aumento significativo e prolungato
nell'adesione al lavaggio delle mani in un ospedale universitario per
oltre 14 mesi. L’aspetto centrale di questo programma
comportamentale consisteva nell’indurre un cambiamento culturale e
organizzativo nei confronti del lavaggio ottimale delle mani, con i
Direttori sanitari e i Direttori amministrativi impegnati esplicitamente
nel supporto e promozione dell'intervento.

“the greatest difficulty is getting
clinicians like me
to do the one thing that
consistently halts the spread
of most infections: wash our
hands” (Gawande A, NEJM
2004)
Effetto Hawthorne*
* l'insieme delle variazioni di un fenomeno
o di un comportamento che si verificano
per l’effetto della presenza di osservatori,
ma che non durano nel tempo
L’osservazione influenza il comportamento degli
operatori sanitari in senso positivo

L’osservatore ha segnalato che gli operatori
eseguivano l’igiene delle mani anche “quando non
serviva”.

Igiene e salute: gli italiani si lavano poco
le mani
Lavarsi le mani in modo accurato, frequente e corretto sembra essere ancora
un’abitudine sconosciuta per molti, troppi connazionali.
Proprio così, italiani, popolo dalle mani “sporche” o non proprio pulitissime, almeno
stando ai risultati di una recente indagine condotta nella Penisola.
I risultati dello studio, presentati a Roma nel corso della conferenza dal titolo “Home
Hygiene” rischi infettivi, sicurezza a prevenzione negli ambienti domestici” sembrano lasciare
poco spazio ai dubbi. Se in media la maggioranza degli italiani si lava regolarmente le mani,
quasi otto volte ogni giorno, solo il 17% di loro lo fa nel modo corretto.
I più diligenti? Le donne e gli adulti: sono proprio le esponenti del gentil sesso quelle più attente
a come e quando si lavano le mani e tra i più “igienisti” ci sono i meno giovani, che hanno già
superato la soglia dei 44 anni di età.
“Da noi c’è un’errata percezione del rischio perchè ci si lava le mani dopo aver utilizzato magari
i servizi, e poi non lo si fa dopo uno starnuto o un colpo di tosse.
Lavarsi le mani spesso e volentieri è la strategia vincente per limitare la trasmissione e
il contagio di molte malattie infettive, come le patologie che coinvolgono l’apparato respiratorio
(-21%) o il sistema gastrointestinale (-31%)




1. Modifiche di sistema:
- Struttura
- Policy (priorità istituzionale più elevata all'igiene delle mani,
almeno a livello organizzativo, sistemi premianti o sanzionatori,
partecipazione attiva degli OS)
2. Educazione, Formazione
3. Monitoraggio e feedback
4. Reminders
5. Clima di sicurezza
Suggerimenti per l’azione
Coinvolgimento dei pazienti
Rinforzi, incentivi, penalizzazioni
Successo di un programma educativo...
Mathai E et al, Infection 2010; 38:349
...si fa in fretta a dire “formazione...”
L’uomo ricorda:
il 10% di ciò che vede,
il 20% di ciò che ascolta,
il 50% di ciò che vede e ascolta
l’80% di ciò che vede, ascolta e fa.
Funzioni psicologiche che giustificano il ricorso ai strumenti adeguati
nell’educazione degli adulti:
supportare l'attenzione
attivare o costruire preconoscenze
minimizzare il carico cognitivo
costruire modelli mentali
supportare il trasferimento di conoscenze
favorire la motivazione






(Clarks & Lyons (2004)
Cosa c’è sulle nostre mani?
Impronta di una mano “guantata” di un operare sanitario dopo l‘assistenza ad
un paziente con C.difficile.
Le colonie gialle grandi delineano le dita e la presenza delle spore dei
microbi anaerobi. Il paziente aveva fatto la doccia un'ora prima
Bobulsky GS et al, CID 2007
Hand Hygiene Dance
Strumenti innovativi per migliorare la percezione della rilevanza
del problema da parte degli O.S.
Usare la polvere di cacao per simulare la presenza
dei microbi sulle mani e la conseguente loro
diffusione attraverso le mani del personale ad altri
pazienti ed all’ambiente, ecc.

Apprendimento VISIVO
Immediato
Prodotto naturale, gradevole
Non irritante
Gustoso





Metodo del role playing
Le mani sono contaminate:
il cacao simula i germi
1.
Ci si presenta al paziente
1.
Iniziano la visita… e la
contaminazione
1.
Sentiamo il cuore…ed anche
il torace
1.
Risultato finale
Estesa contaminazione del
paziente
Estesa contaminazione del
punto di assistenza



STRATEGIA:
• Formazioene ed Educazione
• Segnali visivi per indicare dipsenser guasto o vuoto
•Dispenser in zone ad alto traffico
•Poster su importanza igiene mani per operatori, pazienti visitatori
•Osservazione tra pari “segreta”
FORTE SOSTEGNO ISTUTIZIONALE E DEI MANAGER
ADESIONE ELEVATA
Riconoscimento ufficiale nei meeting mensile per chi
aveva un’adesione elevata
ADESIONE SCARSA
Richiamo scritto di richiamo dal responsabile: “stai
mettendo in pericolo la vita dei pazienti”.
Presentazione di slide con revisione della letteratura
sull’igiene delle mani.
L’informazione della scarsa compliance a “tutti i livelli “
Soluzione: l’efficacia dell’igiene è nelle nostre mani
HANDS acronimo di: Habit, Active feedback, No One Escused, Data Driven, Systems
Habit
Igienizzare sempre le mani al momento di
entrare e uscire nell’area di cura del paziente
e dopo le cure al paziente
Fare dell’HH un’abitudine automaticamente come guardare a destra e
a sinistra quando si attraversa la strada o si
allaccia la cintura di sicurezza quando si sale
in auto
Active feedback
Allena e intervieni per ricordare allo staff di igienizzare le mani
Chiarisci a tutti i membri del personale quando igienizzare le mani
Comunicare frequentemente – fornire reminders visibili e svolgi il ruolo di tutor continuamente
per rinforzare l’aspettativa dell’efficacia dell’HH
Coinvolgi lo staff con un feedback in tempo reale delle performance
Provvedi a una formazione su misura sulla corretta HH per discipline specifiche
Fare al più presto formazione
Usa la tecnologia per i promemoria e feedback in tempo reale
Festeggia il miglioramento dell’HH












No One escused
Proteggi il paziente e l’ambiente – ognuno
deve igienizzarsi, all’ingresso e all’uscita
Rendi l’HH confortevole con il sapone o usa
disinfettante senza acqua
Rendi tutti responsabili e competenti –
medici, infermieri, personale dei servizi
alberghieri, ausiliari, tecnici e terapisti
Applica la disciplina dall’alto – i managers
devono essere tutti responsabili di una
corretta HH
La leadership deve impegnarsi ad ottenere
una adesione all’HH superiore al 90%
Identificare l’adeguata HH come una priorità
organizzativa
Servire da modello di ruolo mettendo in
pratica una corretta HH (dai l’esempio)







Data Driven
I dati forniscono un quadro per un approccio sistematico per il miglioramento
Utilizzare un sistema di misura per avere dati reali in tempo reale
Usa osservatori indipendenti, addestrati e certificati, per monitorare l’appropriatezza
dell’igiene delle mani
Esamina e discuti i dati
Misura le cause specifiche a più alto impatto per il fallimento dell’HH nella tua struttura e le
soluzioni adottate per queste cause






Systems - concentrati sul sistema e non solo sulle persone
Rendi più facile; esamina il flusso di lavoro degli operatori sanitari, per garantire la facilità di
lavaggio delle mani:


Fornisci un facile accesso ai dispenser e alle attrezzature per l’igiene delle mani
Crea un posto per ogni cosa: per esempio un operatore sanitario con le mani occupate necessita
di un posto dove appoggiare le cose mentre si lava le mani
Limita le entrate e le uscite dalla camera del paziente
Rendi disponibili le attrezzature nelle camere ed elimina falsi allarmi che richiedono allo staff di
lasciare la camera per “spegnere” gli allarmi





Fornisci nuove tecnologie che ricordino al personale di lavarsi le mani: per esempio
identificazione a radiofrequenza, promemoria (richiami, ricordi, solleciti) automatici, punteggio
in tempo reale

DALLA TEORIA ALLA PRATICA: … ALCUNE PROPOSTE
COORDINAMENTO REGIONALE
OBIETTIVO 5 MAGGIO 2016
PACCHETTO FORMATIVO CONDIVISO
1. Modifiche di sistema:
MONITORAGGIO E FEEDBACK TRA PARI
- Struttura
- Policy (priorità istituzionale più elevata
REMINDERS DEI PIU' CREATIVI
all'igiene delle mani, almeno a
livello organizzativo, sistemi premiant
COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI
i o sanzionatori, partecipazione attiva
degli OS)
...UN INCENTIVO ECONOMICO...
2. Educazione, Formazione
3. Monitoraggio e feedback
4. Reminders
5. Clima di sicurezza
Suggerimenti per l’azione
Coinvolgimento dei pazienti
… UNA PIZZA PER I VINCITORI?
ADESIVI PER DIVISE...
Conclusioni (QUASI...)
In letteratura sono descritte e indagate le cause di
insuccesso dell’adesione all’igiene delle mani

Le modalità con le quali si effettua l’igiene delle mani
sia a livello comunitario che nell’assistenza sanitaria,
rappresentano un comportamento complesso,
consolidato e ritualistico.

Interventi isolati non producono cambiamenti stabili
nel comportamento del personale.

Conclusioni (QUASI...)
Le strategie multilivello, multimodali e multidisciplinari
sembrerebbero più promettenti.
Attenzione concentrata sul suo miglioramento e sulla
sostenibilità continua.
“La perseveranza è il duro lavoro che fai dopo che ti sei
stancato del duro lavoro che hai fatto”
MOLTA CREATIVITA'...
MODA TRA I GIOVANI
Fist bump, il saluto più igienico!
Picchiare i pugni in segno di saluto, fra
i giovani, è diventata una moda. E se
venisse diffusa anche fra gli adulti?
Secondo i ricercatori dell’Università
gallese di Aberystwyth il cosiddetto “fist
bump” diminuirebbe la possibilità
di trasmissione delle malattie.
Lo studio, pubblicato sull' American
Journal of Infection Control ha messo a
confronto la probabilità di trasmettere
germi attraverso la classica stretta di
mano, il “cinque in alto” e il “saluto
con i pugni”.
MODA TRA I GIOVANI
BASSO RISCHIO DI CONTAMINAZIONE
...I risultati non lasciano dubbi: la stretta di
mano trasmette i microrganismi 2 volte in
più del “cinque in alto” e 20 volte in più
del “saluto con i pugni”. Anche la forza e
la durata del contatto tra le mani
influiscono sulla trasmissione dei germi.
Non sarà facile cambiare abitudini consolidate, di buona
educazione per giunta.
PERCHE’ NON PROVARCI?
GRAZIE DELL'ATTENZIONE!
Grazie ai colleghi: C. Zotti, G.Tura, A. Raglio,
A. Macor, M. Moro, P. Argentero
per il sostegno, idee, articoli e confronto...