Echinococcosi ossea-muscolare recidivante trattata con successo

XIV Congresso Nazionale SIMIT
Catania – 08 Novembre 2015
Echinococcosi ossea-muscolare recidivante
trattata con successo con l’associazione
praziquantel-albendazolo per 5 mesi
Beltrame Anna1, Merelli Maria2, Duranti Silvia2, Della Siega Paola2, Tais Stefano1, Bassetti Matteo2.
1Centro
per le Malattie Tropicali, Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria, Negrar (VR)
2Clinica
Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine, Udine
WHO Collaborating Center on
strongyloidiasis and other
intestinal parasitic infections
Introduzione
Echinococcosi Cistica (EC)
encefalo 3%
polmone 20%
fegato
70%
osso
muscolo
Song XH, et al. Bone hydatid disease. Postgrad Med J 2007;536-542
0.4-4%
<1%
Introduzione
Echinococcosi Ossea (EO)
Steinmetz S, et al. J Antimicrob Chemother 2014;69:821-826
Echinococcosi ossea (EO):
Terapia chirurgica + medica (albendazolo 400 mg BID)
Intern J Infect Dis 2015;33:114-119
Echinococcosi ossea (EO): trattamento
Questioni aperte
Terapia chirurgica
• quali sono i margini ossei sani?….
Terapia medica
• quale è il dosaggio di albendazolo efficace per la
penetrazione nell’osso
• quale è la durata della terapia medica… continuativa?....
per anni?... …lifelong?...
• l’associazione albendazolo praziquantel è più efficace?
Echinococcosi ossea: trattamento
Studi di farmacocinetica
ABZ 400 mg + PZQ 40 mg/Kg
ABZ 400 mg + cibo
ABZ 400 mg + cibo + PZQ 40 mg/kg
albendazole sulfoxide (metabolita att.)
AUC >4.5
AUC > 8 volte
AUC > 12 volte
Homeida et al. Ann Trop Med Parasitol 1994;88:551-9
ABZ 400 mg BID + PZQ 20 mg/Kg
ABZ 400 mg BID + placebo
albendazole sulfoxide (metabolita att.)
AUC >50%
Garcia et al. Br J Clin Pharmacol 2011;72:77-84
ABZ = albendazolo PZQ= praziquantel
Caso clinico
19/12/2008
Clinica Malattie Infettive di Udine, ambulatorio
Donna italiana (Bari) di 41 anni afferiva per recidiva di echinococcosi
osseo muscolare della gamba destra
Anamnesi patologica remota
• 1993 (Roma): dolore tibia destra con difficoltà a camminare. Valutazione
ortopedica per sospetta neoplasia ossea. Intervento chirurgico di rimozione
epifisi prossimale e terzo superiore diafisi peroneale destra (senza terapia
medica). Esame istologico: cisti da echinococco.
• 1998 (Bari): I recidiva. Incremento della tumefazione con necessità di reintervenire chirurgicamente (senza terapia medica)
• 2006 (Bari): II recidiva. Valutazione infettivologica. Consigliata terapia
medica (albendazolo 400 mg/12h per 3 mesi).
Caso clinico
Anamnesi patologica prossima
• 08/12/2008 (Latisana): III recidiva. Dolore acuto alla tibia destra con
fuoriuscita di liquido giallastro-ematico da una fistola (rottura della cisti).
Valutazione ortopedica con pulizia chirurgica e drenaggio con richiesta
valutazione infettivologica.
Esami al baseline (19/12/2008):
• GB 6530 (Eo 170), IgE 96.7 kUI/L, AST 24 UI/L, ALT 41 UI/L
• sierologia per echinococco, Laboratorio Ospedale Sacro Cuore D.
Calabria di Negrar (VR), Cellognost IHA (Germany) 1:1024
(positivo>64), DRG ELISA (Germany) 20 (positivo >10)
• TC total body: assenza di altre localizzazioni
Terapia medica: albendazolo 400 mg/12h + controllo mensile AST ALT
Caso clinico
Terapia chirurgica (09/01/2009)
• Incisione cutanea di circa 10 cm longitudinale a livello della cresta
tibiale. Si individua tessuto infiltrato di blu di metilene che si asporta (A)
e si arriva a livello del terzo medio lateralmente dove si individua zona di
osteolisi che si asporta (B).
Esame istologico:
• (A) = parete cistica di cm 3x20.5 a superfici irregolari con infiltrati
linfoplasmacellulari; sulla superficie si osservano inoltre numerosi
istiociti anche multinucleati, talora adesi a materiale eosinofilo
• (B) = plurimi frammenti di tessuto osseo con trabecole ossee addensate
a fibrosi nelle lacune senza componenti morfologici riferibili a
echinococco
Caso clinico
Follow up clinico e sierologico in regime di DH
• 26/02/09 sierologia per echinococco, IHA 1:512 (positivo>64), ELISA
30 (positivo >10)
• 08/05/09 sierologia per echinococco, IHA 1:128 (positivo>64), ELISA
30 (positivo >10)
• 03/07/09 sierologia per echinococco, IHA 1:64 (positivo>64), ELISA
19 (positivo >10)
5/08/09 visita
Clinicamente stabile
Riduzione del titolo anticorpale
Scarsa compliance della paziente
Stop terapia medica (8 mesi di albendazolo)
Caso clinico
• 04/03/2010: IV recidiva. tumefazione dolente e dolore alla marcia
Caso clinico
• 3/4/10 TC arto inferiore: a livello dei tessuti molli sul versante mediale
presenza di 6 formazioni rotondeggianti, ipodense, di verosimile natura
cistica con margini iperdensi che assumono modicamente contrasto
(11.2x12.6 mm, 7.1x7 mm, 5.1x6.6 mm, 6.5x4.5 mm, 10.7x10.4 mm,
4.3x8.6 mm), non sembrano evidenziarsi lesioni ossee di tipo erosivo.
30/04/10 Terapia medica: albendazolo 400 mg/12 h
20/05/10: intervento chirurgico: ….abbondante materiale purulento …nel
contesto dei tessuti molli numerose neoformazioni di piccole dimensioni e di colore
giallastro compatibili con cisti da echinococco che si asportano….
Esame colturale: negativo
Esame istologico: plurimi focolai di flogosi linfoplasmacitoide con componente
granulocitoide con componente granulocitaria, neutrofila e eosinofila e gigantocellulare
disposta attorno a parete di cisti collassata con aspetto luminato
Terapia medica: amoxi/clav. 1g/8 h e levofloxacina 500 mg/12 h per 14 giorni
Caso clinico
Follow up clinico e sierologico in regime di DH
• 24/06/10 sierologia per echinococco, IHA 1:512 (positivo>64), ELISA
31.2 (positivo >10)
• 16/10/10 sierologia per echinococco, IHA 1:128 (positivo>64), ELISA
16.04 (positivo >10)
• 09/05/11 sierologia per echinococco, IHA 1:64 (positivo>64), ELISA
12.98 (positivo >10)
• 26/10/11 sierologia per echinococco, IHA 1:16 (positivo>64), ELISA
16.22 (positivo >10)
• 26/10/11 RMN ginocchio e gamba dx con mdc: …invariata la minuta
areola con aspetto cistico in corrispondenza della regione metafisaria
della tibia. Apprezzabile sfumata impregnazione contrastografica in
corrispondenza del tessuto sottocutaneo nei settori anteriori….
Caso clinico
29/11/2011 visita
Clinicamente e radiologicamente stabile
Riduzione del titolo anticorpale
Scarsa compliance della paziente
Stop terapia medica (20 mesi di albendazolo)
Follow up clinico e sierologico in regime di DH
• 26/03/12 sierologia per echinococco, IHA 1:64 (positivo>64), ELISA
14.97 (positivo >10)
• 14/11/12 sierologia per echinococco, IHA 1:64 (positivo>64), ELISA
27.47 (positivo >10)
Caso clinico
• 14/11/12 RMN gamba dx con mdc: …Comparse nel piano sottocutaneo profondo, sul
versante laterale del terzo superiore di gamba a ridosso della fascia muscolare superficiale,
due minute formazioni ovalari contigue (9 e 4 mm) con segnale di tipo liquido ed
impregnazione periferica a cercine compatibili con nuove lesioni cistiche…..
27/12/12 V recidiva. Dolore alla deambulazione e alla palpazione
Terapia medica: albendazolo 400 mg/12 h
Caso clinico
• 22/07/13: intervento chirurgico: ….per piani si isola una formazione
rotondeggiante contenuta all’interno della fascia della gamba, che viene
asportata in toto. Successivamente ci si approfonda all’interspazio tra la
corticale della tibia ed il piano muscolare, asportando una formazione
ovalare a margini non ben distinti che impronta la corticale ossea della
tibia….
• 22/01/14 RMN ginocchio e gamba dx con mdc: …non più evidente
la formazione cistica nel terzo prossimale della diafisi tibiale nel
contesto del muscolo tibiale anteriore …. Non più evidenti anche le due
più minute formazioni ovalari contigue precedentemente descritte nel
piano sottocutaneo profondo, sul versante laterale del terzo superiore di
gamba….
• 24/01/14 sierologia per echinococco, IHA 1:64 (positivo>64), ELISA
11.34 (positivo >10)
Caso clinico
28/01/14 Potenziamento della terapia medica: aggiunta
all’albendazolo di praziquantel 600 mg cp, 3 cp + 3 cp (40 mg/Kg
distanziate di 4 h)
18/02/14 riduzione del praziquantel 600 mg cp, 2 cp + 2 cp (30
mg/Kg distanziate di 4 h) per intolleranza (malessere, vertigine,
nausea)
03/07/14 stop terapia medica (18 mesi): albendazolo per 13 mesi e
associazione albendazolo e praziquantel per 5 mesi.
Paziente clinicamente stabile e scarsa compliance alla terapia.
Caso clinico
Follow up clinico e sierologico ad oltre un anno dalla sospensione
25/09/15 RMN ginocchio e gamba dx con mdc: …Al terzo
prossimale della diafisi tibiale permane apprezzabile lieve irregolarità
del profilo osseo corticale sul versante peroneale, associata a minima
disomogeneità del segnale del midollo osseo, senza peraltro delineare
focalità sospette per localizzazioni di malattia…
• 25/09/15 sierologia per echinococco, IHA positiva 1:32 (positivo>64),
ELISA 9.92 (positivo >10)
16 mesi asintomatica
La terapia medica e le recidive
O
20
terapia
recidiva
2006
2008
Int. Chir.
2010
2011
III
O
1024
O
128
O
512
IV
O
128
O
512
O
64
15
O 10
9.9
albendazolo
18 mesi
O
16
2013
2012
2014
O
64
O
64
V
2015
16
O 32
13 mesi
6 mesi
O
64
25
praziquantel
O
5 mesi
11
Int. Chir.
O O
16
15
O
13
albendazolo
20 mesi
2009
24 mesi
II
O
16
albendazolo
8 mesi
2007
30
O
27.5
20
O
19
Int. Chir.
albendazolo
3 mesi
35
O
31
O O
1993 Int. Chir.
30 30
1998 I recidiva, Int Chir.
ELISA
O
64
64
128
256
512
1024
IHA
Conclusioni
• L’echinococcosi ossea è una malattia rara che richiede una terapia
complessa (CH + MED) e di lunga durata, con elevata probabilità di
recidiva
• L’associazione albendazolo 15 mg/Kg (in due prese distanziate da 12
h durante un pasto grasso) e praziquantel (30 mg/Kg/die in due prese
distanziate da 4 h) risulta efficace e ben tollerata, anche quando
assunta per lunghi periodi
• E’ necessario sviluppare dei trials multicentrici prospettici per la
valutazione di
1) efficacia/tollerabilità dell’associazione farmacologia
2) utilità della sierologia per decidere durata terapia e per predire la
rediciva