La prospettiva del cardiologo

La prospettiva del cardiologo:
strategie di prevenzione e
sicurezza a livello cardiaco
Dott. Antonino Scarinci
Unità di Terapia Intensiva Cardiologica
Ospedale Clinicizzato - CHIETI
Cardiotossicità da Antracicline
 Le antracicline, antibiotici glicosidici, rappresentano una
classe di agenti citotossici efficaci nel trattamento di un
ampio spettro di neoplasie tra cui il carcinoma della
mammella
 Il loro potenziale terapeutico è limitato dallo sviluppo di
cardiotossicità, che può indurre a scompenso cardiaco
irreversibile
 Ne consegue un aumento della morbilità e mortalità dei
pazienti sottoposti a tale trattamento chemioterapico
indipendentemente dal problema oncologico di base.
Cardiotossicità da Antracicline
ACUTA: subito dopo la prima somministrazione
CRONICA: mesi o anni dopo l’ultima somministrazione
a) ad esordio precoce: durante o entro 1 aa dal termine tp
b) ad esordio tardivo: dopo 1 aa dal termine tp
Cardiotossicità Acuta
 Insorge poco dopo l’infusione del farmaco
(entro ore sino a 2 settimane fine CT) sono considerati
clinicamente reversibili ed autolimitanti
- Alterazioni ECG: alterazioni aspecifiche ST-T, aritmie BESV, BEV,
tachicardia sinusale, SCA e sindrome pericardite/miocardite.
- Frequenza > negli anziani. Non correlata alla dose cumulativa.
? eventuale tossicità cronica.
-  Troponina I
Int J Cardiol 2010
Lipshultz SE et al. BJH 2005
Cardiotossicità Cronica o Subacuta
Cronica precoce ”early onset”: entro 1 aa dalla fine CT
(incidenza 1.6-2.1% - più maligna - sintomi e segni clinici di SCC)
Cronica tardiva “late onset”: dopo 1 aa dalla fine CT
(incidenza a 6 aa: 65%
- più benigna - 4 volte più frequente sesso F)
Rappresenta la forma più tipica di tossicità cardiaca che inizia con un quadro clinico
insidioso che può variare da una disfunzione VS asintomatica, allo sviluppo di una grave
CM ipocinetica, sino alla morte cardiaca.
Sintomi e segni di SCC:
- Astenia
- Fq cardiaca sproporzionata
- Dispnea
- Edemi declivi
Lipshultz SE et al. BJH 2005
Int J Cardiol 2010
Cardiotossicità: Fattori di Rischio
Fattori legati al farmaco: combinazione con altri chemioterapici
sequenza e modalità di somministrazione
(più elevate dosi singole, bolo)
dose cumulativa somministrata
Fattori legati al paziente: età > 60 anni
sesso F
RT mediastinica
pregressa chemiotp con Ant
valvulopatie e/o cardiomiopatie pregresse
ipertensione arteriosa
disordini elettrolitici
predisposizione genetica
Monitoraggio Cardiaco
ELETTROCARDIOGRAMMA
- alterazioni ST-T, aritmie SV e V,
- anomalie QRS, dispersione QTc (bassa sensibilità e specificità)
ECGD (Holter): HRV (Heart Rate Variability)
- analisi spettrale e domini di tempo da ECG Holter
indice indipendente di mortalità e morbilità in CM
post-ischemica
ulteriori studi per la specificità (Van de Graaf WT et al, Heart 1999)
ECOCARDIOGRAMMA
- EF, funz. diastolica, dimensioni V
influenzata da pre e post-carico
buona sensibilità, bassa specificità
associata a radionuclidi o dobutamina
Monitoraggio Cardiaco
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA
CMR - MDCT-Scan (Multi-detector Computed Tomography ) - SPECT/PET
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA V DX (BEM)
alta sensibilità e specificità
invasiva
errori di campionamento
mancanza di expertise universali
Frazione d’Eiezione (EF): Limiti
 Dipendenza dal carico
 Necessità di assunzione geometriche
 Non informazioni sulla cinesi regionale
 Non informazioni sulla funzione longitudinale
 Modus operandi
♥ Sospendere la terapia in caso di EF< 50% e  20%
rispetto al basale.
Torrent-Guasp's Anatomical Legacy
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29S (2006) S18—S20
VVI: Velocity Vector Imaging
Doppler Tissutale (TDI)
 Esamina il movimento del tessuto cardiaco
 Variabilità tecnica intraosservatore molto bassa
SISTOLE
onda S (cm/sec)
QS (msec)
durata S (msec)
DIASTOLE
onda E’ (cm/sec)
onda A’ (cm/sec)
E’/A’ ratio
TRI (tempo di rilasciamento isovolumetrico msec)
S
S
A
QS
TIME S
RT
E
A’
E’
TDI-2D-strain
Troponina I: Marker di Cardiotossicità
v.n. (alta sensibilità)= 0,000 - 0,045 ng/ml
LigandAssay 2007
Protocollo Prelievo Troponina
 Prima della CHT
 Subito dopo la CHT
 Segue prelievi a 24 - 48 e 72 ore
 A 1 mese dalla CHT
Ad ogni ciclo di CHT devono essere ripetuti i primi 5
prelievi.
Troponinosi
 Acute rheumatic fever
 Amyloidosis
 Cardiac trauma (including
contusion, ablation, pacing, firing,
cardioversion, catheterization, cardiac
surgery)
 Cardiotoxicity from cancer
therapy
 Congestive heart failure
 Critically ill patients
 Diabetic ketoacidosis
 End-stage renal failure
 Glycogen storage disease
type II (Pompe’s disease)
 Heart transplantation
 Hemoglobinopathy with
transfusion hemosiderosis
 Hypertension, including
gestational
 Hypotension, often with
arrhythmias
 Hypothyroidism
 Myocarditis/Pericarditis
 Postoperative noncardiac
surgery
 Pulmonary embolism
 Sepsis
Troponina I: Gold Standard Marker ?
 Identificare i paz. a rischio di cardiotossicità in fase pre-clinica (con
un anticipo di almeno 3 mesi dalla riduzione della EF)
 Entità della compromissione funzionale
 In tutti paz. sottoposti a CT con positività della Troponina I iniziare
terapia con ACE-inibitore , sartano ed eventuale aggiunta di bloccante o Ivabradina
 Terapia mantenuta durante il completamento della CT fino a 12
mesi dopo la fine della stessa.
J Am Coll Cardiol 2010
Circulation 2006
Scompenso Cardiaco
NT-proBNP: Marker di Scompenso Cardiaco
IC acuta aa< 50 da 300 a 450 pg/ml
IC acuta 50-75 aa da 300 a 900 pg/ml
IC acuta aa> 75 da 300 a 1.800 pg/ml
 Attualmente non esistono linee guida per la terapia dello
scompenso cardiaco cronico specificamente validate per pazienti
curati per tumore.
La Proteomica per Nuovi Biomarker nella
Malattia Cardiovascolare
 Quiescina Q6 (QSOX1) proteina coinvolta nella formazione di ponti
disolfuro, è emersa come il miglior marcatore per ADHF. Combinando
QSOX1 con NP di tipo B (BNP) si registra un'accuratezza diagnostica molto
maggiore per ADHF, migliorando la specificità.
 MR-proANP (mid-regional pro–atrial natriuretic peptide) nel decision
making dello scompenso cardiaco acuto. Lo studio BACH (Biomarkers in
Acute Heart Failure) ha dimostrato, infatti, la non inferiorità diagnostica del
MR-proANP (>120 pmol/l) rispetto al BNP (>100 pg/ml) (differenza di
accuratezza: 0,9%). È stato provato, inoltre, il valore diagnostico aggiuntivo
di tale marker nei casi in cui il BNP risulti di difficile interpretazione
(valori intermedi, obesità, pazienti con edema, IRC).
Eur Heart J 2012
Ivabradina: nell’ Insufficienza Cardiaca per
un Nuovo Target Terapeutico
 < 18% morti per cause cardiovascolari
 < 26% ospedalizzazioni per scompenso
SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the I f Inhibitor Ivabradine Trial) European Society of Cardiology
(ESC) Congress 2010 – Stoccolma The Lancet September 2010
Sartani e Rischio di Tumori?
 1-2% incidenza nel braccio con Candesartan (studio
CHARM)
 Blocco selettivo AT1 attivazione AT2 favorendo
stimolazione angiogenesi tumorale
 Studi sperimentali AT1 responsabili dell’angiogenesi.
•Sipahi I, Debanne SM, Rowland DY, et al
. Angiotensin-receptor blockade and
risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Oncol 2010; 11:
627-36.
Nebivololo
 Inibizione selettiva dei recettori adrenergici beta 1
 Vasodilatazione determinata dall'induzione del
pathway arginina- ossido nitrico (tonaca intima
arteriolare).
Tecniche invasive: Biopsia Endomiocardica
Esperienza personale 216 BEM: 1 per CM da antracicline
BEM: Danno da Antracicline
 Perdita di alcune miofibrille
 Distensione del reticolo sarcoplasmatico in alcune cellule
(grado 1 scala Billingham)
 Presenza di cellule con perdita di miofibrille e/o
vacuolizzazione del citoplasma (grado 2)
 Perdita completa degli elementi contrattili, perdita di
organuli plasmatici e mitocondri e degenerazione del
nucleo (grado 3).
Cardiovascular Monitoring of Cancer Patients
L’ Ambulatorio di Cardio-oncologia
 La chiave di volta è sempre la stretta collaborazione tra
oncologo e cardiologo, che consente un percorso
“personalizzato” in rapporto alla sua storia clinica
(stratificazione del rischio cardiovascolare in previsione
della CHT), al tipo e allo stadio del tumore, al tipo di
terapia (farmacologica e/o radiante) effettuata o da
programmare e al follow up con l’intento di fornire una
diagnosi il più precoce possibile di eventuale danno
cardiaco e di conseguenza l’attuazione di un trattamento
“cardioprotettivo” precoce ed aggressivo.
Conclusioni
Grazie per l’attenzione e…. Buon Natale!
Consorzio Interuniversitario Nazionale per la Bio-Oncologia
Focus sul Carcinoma della Mammella: Ruolo delle Antracicline
Direttore
Stefano Iacobelli M. D.
Dott. Antonino Scarinci
Unità di Terapia Intensiva Cardiologica
Ospedale Clinicizzato - CHIETI
 Nils Bohr

(Copenaghen 1885-ivi 1962):
 Prevedere è difficile.
 Specialmente il futuro.
Valutazione del Danno Miocardico
 Tecniche non invasive:
- PA, ECG, ecocardiografia, scintigrafia miocardica, CMR
 Tecniche di analisi di laboratorio
- Troponina I, proBNP
 Tecniche invasive:
- Biopsia endomiocardica (BEM)
MAPA (monitoraggio PA 24 h)
 Media 24 h:  125/80
 135/80
 Notturno:  120/70
 BP load: < 40% PAS-PAD
 Diurno:
Linee Guida SIIA 2008
Ipertensione Arteriosa







Ottimale
<120/80
Normale
120-129 80-84
Normale-alta 130-139 85-89
Ipertens. di grado 1 140-159 90-99
Ipertens. di grado 2 160-179 100-109
Ipertens. di grado 3  180
 110
Ipertens. sist. isolata  140
< 90
♥ Target BP: < 140/90, < 130/80 se fattori di rischio cardiovasc.
Linee Guida ESH/ESC
2008 - AHA 2007
Terapia IPERTENSIONE ARTERIOSA
 ARBs: Valsartan 80-320 mg, Telmisartan 20-80 mg
 Diuretici: Idroclorotiazide 12,5 - 25 mg
 -bloccanti: Atenololo 50-100 mg, Nebivololo 5 mg ..
♥ Ca antagonisti non diidropiridinici (inibiscono il citocromo CYP3A4,
possono aumentare i livelli di sunitinib)
Amlodipina (5-10 mg) se pressione mal controllata (< metab. 3A4)
♥ Tosse da ACE-i possono falsamente suggerire la presenza di metastasi
polmonari
♥ Se nonostante la politerapia la pressione è mal controllata 
sospendere il farmaco
ECG e QT Lungo
 Alterazioni ST-T
 Aritmie (bradi- e tachiaritmie S.V. e V.)
 L’intervallo QT non deve superare il 25%
del valore basale e comunque non deve
in assoluto superare 550 msec. o QTc
450 msec.
♥ Attenzione ad interazioni con farmaci
che  il QT e stati di disionia (K,Ca,Mg)
♥ Controlli seriati ECG
Cause allungamento del QT
Nuovo Marker: MR-proANP
 Marker biochimico MR-proANP (mid-regional pro–atrial
natriuretic peptide) nel decision making dello scompenso
cardiaco acuto. Lo studio BACH (Biomarkers in Acute Heart
Failure) ha dimostrato, infatti, la non inferiorità diagnostica
del MR-proANP (>120 pmol/l) rispetto al BNP (>100 pg/ml)
(differenza di accuratezza: 0,9%). È stato provato, inoltre, il
valore diagnostico aggiuntivo di tale marker nei casi in cui il
BNP risulti di difficile interpretazione
 (valori intermedi, obesità, pazienti con edema, IRC).
Grazie per l’attenzione
Torrent-Guasp's anatomical
legacy
La contrazione del cuore avviene lungo 3 piani:
● Longitudinale (accorciamento apice-piano A-V)
● Radiale (ispessimento-assottigl.)
● Circonferenziale (movimento di twisting-untwisting)
Eur J Echocardiography 2000
Conclusioni
I due mondi, quello oncologico e quello cardiologico
sono oggi portatori di interessi necessariamente comuni
con una attenta valutazione multidisciplinare del
paziente, di un approccio omogeneo da parte dei
professionisti, di un’attitudine costante al confronto,
produzione di documenti operativi e revisione critica
degli stessi.