Indagine sulla Sensibilità al Glutine Non-Celiaca: risultati

Umberto Volta
Coordinatore Board AIC
Coordinatore Scientifico Comitato SGNC
Comitato Scientifico AIC
Indagine su Sensibilità al Glutine
Non Celiaca: risultati preliminari
Ancora non identificati marcatori diagnostici che consentano di diagnosticarla con certezza
Lo spettro della patologia da glutine si è arricchito negli ultimi
tempi di una nuova realtà rappresentata dalla sensibilità al glutine non celiaca. La definizione di sensibilità al glutine non celiaca,
condivisa da un panel di massimi esperti internazionali in materia alla 2nd Consensus Conference on Gluten-Related Disorders, tenutasi a Monaco di Baviera il 1-2 dicembre 2012, è quella
di una sindrome, caratterizzata da molteplici sintomi intestinali
e/o extraintestinali correlati alla assunzione di glutine, che migliorano o scompaiono dopo l'eliminazione del glutine e che recidivano quando il glutine è reintrodotto nella dieta, in soggetti in
cui è stata esclusa preventivamente la diagnosi di celiachia e di
allergia al grano (IgE e non IgE mediata).
La sensibilità al glutine non celiaca è stata descritta per la prima volta più di trenta anni fa, ma poi questa entità nosografica
era stata completamente dimenticata e quando, circa 3 anni fa,
alcuni ricercatori hanno ripreso a studiarla, la maggior parte degli esperti del settore ha manifestato inizialmente un certo scetticismo circa la possibile esistenza di questa condizione, ritenendo che essa fosse solo il frutto di un tam tam mediatico, che portava alcuni soggetti, convinti di avere una intolleranza alimentare, ad identificare il glutine come il presunto colpevole dei loro sintomi, senza una precisa evidenza di un suo ruolo patogenetico.
Poco alla volta, però, la comunità scientifica ha preso atto della
esistenza della sensibilità al glutine non celiaca attraverso una
serie sempre maggiore di segnalazioni di pazienti con sintomi
scatenati dal glutine, in cui non poteva essere posta una diagnosi di celiachia. Anche se l'esistenza di questa sindrome è stata
oramai riconosciuta, la sensibilità al glutine non celiaca è ancora
un cantiere aperto, dal momento che di questa condizione si conosce assai poco sul piano epidemiologico e patogenetico e soprattutto non sono ancora stati identificati marcatori diagnostici
che consentano di identificarla con certezza. La sua diagnosi è
basata al momento su criteri di esclusione e su una valutazione
clinica, e proprio per eliminare il sospetto di un possibile effetto
placebo nel miglioramento soggettivo dopo eliminazione del glutine è stato proposto come test diagnostico il challenge in doppio
cieco con placebo.
L'attenzione crescente dei ricercatori di tutto il mondo e dei media per la sensibilità al glutine non celiaca hanno spinto l'Associazione Italiana Celiachia (AIC) e la Fondazione Celiachia (FC)
a scendere in campo per cercare di far luce sui vari aspetti ancora oscuri di questo disordine correlato all'assunzione di glutine.
AIC e FC hanno pertanto deciso di istituire il comitato scientifico
laico sulla sensibilizzazione al glutine non celiaca sotto la coordinazione scientifica dei Professori Gino Roberto Corazza (Pavia)
e Umberto Volta (Bologna) e, come primo passo del suddetto comitato, di promuovere una indagine prospettica sulla sensibilità
al glutine non celiaca mediante la compilazione di un questionaComitato Scientifico-Laico
Sensibilità al Glutine Non Celiaca
Coordinatori: G.R. Corazza (Pavia), O. Lovello (Roma)
E. Tosi (Firenze), U. Volta (Bologna)
Membri: M.T. Bardella (Milano), A. Calabrò (Firenze),
G.R. Corazza (Pavia), C. Corposanto (Trento), O.
Lovello (Roma), C. Pilo (Genova), A. Pucci (Firenze), E.
Tosi (Firenze), R. Troncone (Napoli), U. Volta (Bologna)
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rio inviato ai centri di diagnosi per la celiachia, presenti nella relazione al Parlamento sulla celiachia pubblicata nel 2012. Lo scopo che ci siamo prefissi con questa indagine prospettica è quello
di ottenere una fotografia della sensibilità al glutine non celiaca
nel nostro paese.
È stato pertanto predisposto un questionario che è stato inviato dall'Ufficio Scientifico AIC a 493 centri pediatrici e dell'età adulta per la diagnosi di celiachia e patologia da glutine, con varia distribuzione sul territorio nazionale (Figura 1).
Figura 1. Distribuzione geografica dei 493 centri invitati a partecipare
Abruzzo
Alto Adige
Basilicata
Calabria
Campania
EmiliaR
FVG
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
Piemonte -VdA
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Trentino
Umbria
Veneto
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8
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56
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169
14
1
40
22
25
9
21
1
16
20
Abruzzo 2,8%
Veneto
Alto Adige 1,4%
Umbria 3,2% 4,0%
Trentino 0,2%
Basilicata 0,8%
Calabria 1,6%
Toscana
4,3%
Campania 4,9%
Sicilia 1,8%
Sardegna
Emilia Romagna
5,1%
11,5%
Puglia
4,5%
FVG 2,0%
Piemonte -VdA
Lazio 3,6%
8,0%
Liguri
a 2,8%
Molise 0,2%
Lombardia
34,3%
Marche 2,8%
Sono stati coinvolti anche i centri di diagnosi per l'età pediatrica al fine di verificare se effettivamente, come riportato dai dati finora pubblicati, questa sindrome è rara nell'infanzia. Criteri di inclusione erano la presenza di sintomi intestinali e/o extraintestinali correlati all'assunzione di glutine in pazienti di età compresa
fra i 5 e gli 80 anni, mentre il principale criterio di esclusione era la
positività per i marcatori anticorpali di celiachia, cioè gli anticorpi
antitransglutaminasi e/o antiendomisio. Per quanto riguarda il
problema delle allergie ed in particolare dell'allergia al grano, si è
deciso di non considerarlo un criterio di esclusione dal questionario, ma di includervi una specifica domanda riguardante la positività di IgE specifiche e/o Prick test per il grano e verso altri allergeni al fine di valutare un eventuale ruolo delle allergie nel determinismo della sensibilità al glutine non celiaca.
Nel questionario per l'indagine sulla sensibilità al glutine non
celiaca è compresa la raccolta, in forma anonima, delle seguenti
informazioni:
1) età e sesso del paziente;
2) sintomi e segni di presentazione clinica;
3) frequenza dei sintomi ed intervallo di tempo fra la loro comparsa e l'assunzione del glutine;
4) durata dei sintomi prima della diagnosi;
5) identificazione di chi per primo ha sospettato la diagnosi (il
paziente stesso, amici, medico di base, gastroenterologo,
farmacista, omeopati o altre figure professionali alternative);
6) malattie associate;
7) familiarità per celiachia;
8) sierologia per anticorpi antigliadina di prima e seconda generazione;
9) eventuale presenza di allergie concomitanti e positività per
IgE specifiche;
10) HLA e biopsia duodenale (se effettuati).
CN 1-2013
Ai centri partecipanti è stato chiesto inoltre di comunicare il numero di diagnosi di celiachia effettuate nel periodo dell'indagine,
al fine di poter disporre di una prima stima approssimativa, anche se grossolana e non certo scevra di errori, sul rapporto tra
sensibilità al glutine non celiaca e celiachia, verificando in tal modo se effettivamente la prima sia, come riportato a livello mediatico, più frequente della seconda. Una volta compilati, i questionari sono stati trasmessi per via informatica all'Osservatorio AIC
per la successiva elaborazione statistica condotta dalla Dott.ssa
Beba Molinari (Genova).
le
80
Figura 3. Sintomi extraintestinali nei 200 casi segnalati al 31/12/2012
70
60
50
40
30
20
10
0
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aerofagia
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i
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sti
Lo studio, inizialmente programmato dal 1° settembre 2012 al
28 febbraio 2013, ha subito un ritardo nella sua partenza a causa
dei tempi tecnici richiesti per la sua approvazione da parte del Comitato Etico dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico
S.Orsola-Malpighi di Bologna, avvenuta alla fine di Novembre
scorso, per cui verrà concluso in data da definirsi quando sarà
stato arruolato un campione di soggetti sufficientemente ampio
per trarre conclusioni statisticamente significative.
I risultati preliminari dell'indagine sono stati presentati da
Umberto Volta alla 2nd Consensus Conference on GlutenRelated Disorders di Monaco di Baviera. Alla data del 31 Dicembre 2012 hanno inviato schede 40 (8%) dei 493 centri invitati a
partecipare e sono stati segnalati finora 200 casi di sospetta sensibilità al glutine non celiaca. Si è registrata una netta prevalenza
del sesso femminile (rapporto F/M 6:1), con una età media di 55
anni (range 18-80 anni) e con assenza di segnalazioni di casi in
età pediatrica.
La maggior parte dei pazienti con sospetta sensibilità al glutine non celiaca presentava sia sintomi gastrointestinali (i più frequenti erano il meteorismo ed i dolori addominali presenti
nell'80% dei casi) (Figura 2) che extraintestinali (il più frequente il
malessere generale con marcata astenia presente nel 70% dei
casi) (Figura 3); più della metà dei soggetti lamentava la compar-
Figura 2. Sintomi gastrointestinali nei 200 casi segnalati al 31/12/2012
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sa dei sintomi ogni qual volta assumeva il glutine e con un intervallo di tempo entro le 6 ore dalla sua ingestione; nella quasi totalità dei casi i sintomi erano comparsi da almeno 6 mesi prima del
sospetto diagnostico; in oltre la metà dei casi il sospetto diagnostico veniva posto dallo stesso paziente o dal gastroenterologo,
mentre in un numero elevato di pazienti coesisteva una condizione di sindrome dell'intestino irritabile ed un'altra intolleranza
alimentare (più frequentemente intolleranza al lattosio).
Il 12% dei soggetti aveva una patologia autoimmune associata (nella maggior parte dei casi tiroidite autoimmune).
Il 17% dei 200 pazienti segnalati aveva un familiare celiaco,
mentre il pattern genetico HLA-DQ2 e/o -DQ8 era presente solo
nel 30% dei casi, confermando ogni assenza di correlazione con
la sensibilità al glutine non celiaca.
La biopsia duodenale, effettuata nel 70% dei casi, era normale
o presentava un lieve aumento dei linfociti intraepiteliali (Marsh
0-1). Gli anticorpi antigliadina di prima generazione (AGA) di
classe IgG, in accordo con i dati della letteratura erano il marker
immunologico di più frequente riscontro, venendo osservati in poco meno della metà dei casi testati (va sottolineato che questo
test non è più in uso in molte regioni e pertanto in più della metà
dei casi presi in considerazione il test degli AGA di prima generazione non è stato effettuato).
Per quanto riguarda il rapporto fra casi di sospetta sensibilità
al glutine non celiaca e nuove diagnosi di celiachia non siamo al
momento in grado di fornire il dato complessivo dei 40 centri che
finora hanno aderito all'indagine. Peraltro, è utile a nostro avviso
segnalare che, nel periodo settembre-dicembre 2012, nel centro
per la diagnosi e follow-up della celiachia del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna sono stati osservati 40 pazienti con sospetta SGNC a fronte di 20 nuove diagnosi di celiachia. Il confronto fra i due gruppi di pazienti evidenziava una prevalenza del
sesso femminile in entrambi i gruppi, ma decisamente più elevata nella sensibilità al glutine non celiaca (rapporto F/M 5.6:1) che
nella celiachia (F/M 2.3:1) con una età media più bassa per la celiachia (36 anni, range 17-75) rispetto alla sensibilità al glutine
non celiaca (44 anni, range 18-64). In base a questi dati preliminari, peraltro raccolti in un solo centro e pertanto da prendere
con beneficio d'inventario, la prevalenza della sensibilità al glutine non celiaca sembra essere effettivamente più elevata di quella della celiachia, anche se risulterebbe essere il doppio e per-
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tanto indubbiamente inferiore alla stima dei dati mediatici che riportano una prevalenza della sensibilità al glutine non celiaca fino a 6 volte superiore a quella della celiachia.
CONCETTI ESSENZIALI
1. Cosa si sa sulla sensibilità al glutine non celiaca?
È una intolleranza alimentare di recente identificazione di cui
si sa ancora molto poco in termini di patogenesi, epidemiologia,
marker diagnostici ed indicazioni di trattamento; va comunque ribadito che la comunità scientifica internazionale non solo ne ha
riconosciuto l'esistenza, ma è anche fortemente impegnata per
cercare di dare una risposta a tutti gli interrogativi ancora aperti
su questa condizione.
2. Che cosa si propone di aggiungere questo studio?
L'indagine prospettica, promossa da AIC, si prefigge di ottenere la fotografia di questa sindrome nel nostro paese, mettendone
in evidenza le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e laboratoristiche. A tal fine il comitato scientifico predisposto ad hoc da
AIC ha messo a punto un questionario che è stato inviato a 493
centri italiani (sia pediatrici che dell'età adulta) per la diagnosi di
patologia da glutine al fine di raccogliere tutte le informazioni possibili sui nuovi casi osservati di sensibilità al glutine non celiaca.
Inoltre, tale indagine si propone anche di stabilire una prima stima approssimativa della prevalenza della sensibilità al glutine
non celiaca in rapporto alla celiachia.
3. Quali sono gli obiettivi della comunità scientifica nell'ambito
della sensibilità al glutine non celiaca?
L'obiettivo principale cui sono rivolti gli sforzi degli investigatori
di tutto il mondo è la scoperta di marcatori diagnostici che consentano di identificare con certezza questa condizione, la cui diagnosi al momento è basata su criteri di valutazione clinica e di
esclusione di altra patologia (celiachia), e la cui conferma è effettuata tramite una prova in doppio cieco con placebo.
L'articolo è visionabile anche sul sito AIC
www.celiachia.it/AIC E CELIACHIA/La Celiachia/Pubblicazioni clinicoscientifiche AIC
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