Linee Guida SIAARTI sul trattamento del traumatizzato cranico grave

LINEE-GUIDA SIAARTI
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DEL GRAVE TRAUMATIZZATO
CRANICO ADULTO
SOCIETA' ITALIANA DI ANESTESIA ANALGESIA RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA
Valutazione iniziale, osservazione e trattamento preospedaliero,
criteri attuali di ospedalizzazione, monitoraggio sistemico e cerebrale,
criteri di trattamento medico Gruppi di Studio:
Neuroanestesia e Neurorianimazione della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e
Terapia Intensiva (SIAARTI)
Neurotraumatologia della Società Italiana di Neurochirurgia (SINch)
Componenti:
M.BERARDINO, L.BERETTA, G.L.BRAMBILLA*, G.CITERIO, D.D'AVELLA*, R.DELFINI*, F.DELLACORTE,
F.PROCACCIO, F.SERVADEI*, N.STOCCHETTI, G.TOMEI*
a nome dei Gruppi di Studio di Neuroanestesia e Neurorianimazione della Società Italiana
di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e di Neurotraumatologia
della Società Italiana di Neurochirurgia (SINch)*
cliniche è che il danno cerebrale non si esaurisce
PREMESSA
Il grave trauma cranico costituisce uno dei
problemi più frequenti incontrati dall'Anestesistarianimatore nel primo soccorso, nel trasporto, nel
pronto soccorso e in rianimazione.
È inoltre in assoluto uno dei maggiori problemi di
salute sia come causa di morte, soprattutto in età
giovanile e produttiva, che come causa di
disabilità grave e dei conseguenti enormi costi
al momento dell'impatto (danno primario) ma
evolve nelle ore e nei giorni successivi (danno
secondario).
La rimozione chirurgica delle masse intracraniche
rappresenta la priorità assoluta del management e
non può essere sostituita da alcun trattamento
alternativo.
L'outcome di questi pazienti è drammaticamente
influenzato dalla qualità del trattamento nelle
prime ore dopo il trauma e in particolare dalla
frequentissima concomitanza di fattori sistemici di
aggravamento, quali l'ipotensione arteriosa e
l'ipossia, oltre che dal ritardo diagnostico delle
la
prevenzione
e
il
trattamento dei fattori extracerebrali alla base del
danno
economici e sociali.
Tuttavia
secondario
costituisce
l'obiettivo
fondamentale del trattamento medico rianimatorio;
il
mantenimento
meticoloso
dell'omeostasi
sistemica non solo previene il danno cerebrale
secondario
ischemico-anossico
notevolmente
intracranica,
lo
in
sviluppo
assenza
di
ma
di
limita
ipertensione
lesioni
trattabili
chirurgicamente.
lesioni chirurgiche.
Il progetto di sviluppare delle linee guida di
Negli ultimi decenni sono stati effettuati notevoli
progressi
dell'evento
nella
comprensione
traumatico;
uno
fisiopatologica
dei
concetti
fondamentali emersi da ricerche sperimentali e
management del grave traumatizzato cranico è
risultato ambizioso in tutto il mondo e nel nostro
caso sarebbe stato inappropriato, considerata la
metodologia
attraverso
la
quale
queste
1
raccomandazioni hanno avuto origine. L'evidenza
potrebbero avere in termini di riduzione di
scientifica di efficacia di ciascuna componente del
mortalità e disabilità è presumibilmente elevata.
"management" del grave traumatizzato cranico è
Da questa convinzione è nata nel 1995 l'iniziativa
in genere molto scarsa, in quanto assai scarsi
di circa 40 tra Neurochirurghi e Anestesisti-
sono i lavori scientifici che, con metodologia
Rianimatori, appartenenti ai Gruppi di Studio di
corretta, hanno prodotto conclusioni attendibili. Il
Neurotraumatologia
processo di revisione critica in termini di evidenza
Neurochirurgia
della
e
Società
di
Italiana
Neuroanestesia
di
e
dall'American
Neurorianimazione della SIAARTI, di elaborare
Association of Neurological Surgeons in
raccomandazioni italiane per il trattamento del
di
efficacia,
condotto
collaborazione con la Brain Trauma Foundation e
quello basato su "expert opinion", realizzato
dall'European
Brain Injury Consortium,
sono un punto di riferimento importante, sia dal
punto di vista metodologico che clinico, da cui
anche queste raccomandazioni italiane traggono
origine e base scientifica. La necessità di
suggerimenti specifici per il nostro Paese nasce
dal fatto che le indicazioni pratiche racchiuse nelle
"Guidelines
dell'attuale
realtà
clinico-
organizzativa italiana.
Lo spirito di fondo è stato quello di fornire uno
strumento pratico di riferimento per tutti gli
operatori che si trovano a trattare i gravi
traumatizzati
cranici
dalla
rianimazione,
rappresentando
strada
gli
alla
obiettivi
organizzativi e clinici minimi da dover raggiungere
severe brain injury" non coprono tutti gli
primo soccorso e negli ospedali accreditabili per
aspetti clinici e soprattutto non possono essere
la cura dei gravi traumatizzati cranici, in presenza
facilmente trasferite nella realtà organizzativa
o meno di Neurochirurgia e Neurorianimazione.
italiana.
Per questo molte raccomandazioni possono
Gran parte delle "raccomandazioni" qui riportate
apparire estremamente modeste rispetto ad
non ha un supporto scientifico adeguato ed è
alcune realtà avanzate presenti a macchia di
suscettibile di continua revisione; le indicazioni
leopardo nel nostro Paese, sia nel campo dei
cliniche ed organizzative devono essere quindi
Servizi
intese
Neurotraumatologico e Rianimatorio. Il lavoro
come
management
considerazione
in tutto il territorio nazionale, in tutte le strutture di
realtà
the
"evidenza scientifica", "opinione di esperti" e
of
in
for
grave traumatizzato cranico, frutto di un mix tra
"suggerimenti"
di
comportamento. È importante sottolineare la
prodotto
valenza
di
Emergenza
deve
essere
che
inoltre
in
quello
continuamente
vincolante
di
queste
rivisitato criticamente ed aggiornato. Tale sintesi
anche
un
aspetto
ha uno scopo eminentemente clinico e ciò
prudenziale legato alle implicazioni medico legali
giustifica la stringatezza delle argomentazioni e la
e alla tutela degli operatori. Esiste infatti il rischio
schematicità delle indicazioni.
potenziale, in relazione all'attuale disomogeneità
Queste "raccomandazioni" sono il prodotto del
organizzativa sul territorio nazionale, che sia oggi
lavoro
impossibile applicare nella pratica clinica alcuni
Neurochirurghi, di coloro cioè che nel nostro
dei
riportati.
Paese hanno la maggiore responsabilità del
L'efficacia che "raccomandazioni" pragmatiche,
trattamento del grave traumatizzato cranico.
realmente applicate in tutto il nostro Paese,
Nonostante i limiti metodologici, esse nascono
non
"raccomandazioni"
concetti
che
per
vengono
qui
comune
di
Anestesisti-Rianimatori
e
2
quindi
da
un
consenso
multidisciplinare
e
rappresentano un esempio concreto di volontà di
Airway patency – Pervietà delle vie aeree
cooperazione, che più di ogni altra cosa è in
La pervietà delle vie aeree nei pazienti in coma
grado di migliorare la qualità dell'organizzazione e
(GCS
della terapia.
l'intubazione
La
loro
efficacia
implementazione,
e
la
l'aggiornamento
valutazione
sono
le
di
8)
deve
essere
tracheale
assicurata
previa
con
sedazione-
analgesia (*).
tappe
La miorisoluzione con curari deve essere limitata
fondamentali da percorrere perché il lavoro
all'intubazione e mantenuta, solo in casi particolari
compiuto risulti realmente utile.
e con farmaci a breve emivita, per l'adattamento
alla ventilazione. Ciò anche per permettere
Le raccomandazioni presentate sono suddivise
l'apertura di una "finestra" per la valutazione
nei seguenti temi:
clinica.
•
Prima valutazione e stabilizzazione delle
Durante la valutazione ed il ripristino della
funzioni vitali.
pervietà delle vie aeree deve essere sempre
•
Valutazione neurologica.
garantito il controllo della stabilità del rachide
•
Identificazione dei criteri per una corretta
cervicale.
ospedalizzazione.
La via di intubazione consigliata è quella
•
Monitoraggio TAC.
orotracheale. L'intubazione nasotracheale alla
•
Monitoraggio dei parametri sistemici in TI.
cieca non è consigliata.
•
Indicazioni al monitoraggio della PIC.
È fondamentale la protezione delle vie aeree
•
Indicazioni al monitoraggio della SjO2.
dall'aspirazione di materiale gastrico, di sangue
•
Criteri di trattamento medico
muco ecc. Il rischio di vomito è elevato. Un
aspiratore dovrebbe essere sempre disponibile. Il
Prima valutazione e stabilizzazione
delle funzioni vitali
L'obiettivo
primario
dell'assistenza
pre-
sondino
prevenzione
Breathing – Respiro
Tutti i pazienti intubati devono essere sottoposti a
e
il
trattamento
dell'ipotensione e dell'ipossia sono priorità
assoluta;
questo
essere
frattura della base cranica e dell'etmoide.
da conseguire attraverso una successione di
La
dovrebbe
posizionato dalla bocca, per l'eventualità di una
ospedaliera è la stabilizzazione delle funzioni vitali
valutazioni ed interventi.
nasogastrico
fattore
terapeutico
•
può
influenzare drammaticamente l'outcome.
Ciò si può ottenere applicando tempestivamente
le fasi ABC della rianimazione:
ventilazione controllata mirata ad ottenere:
Adeguata ossigenazione (PaO2 >90
mmHg, con SaO2 >95%);
•
Prevenzione dell'ipercapnia e
dell'ipocapnia, mantenendo una PaCO2
tra 30 e 35 mmHg.
L'ipercapnia è un fattore importante di
aggravamento "evitabile" della lesione cerebrale e
va assolutamente prevenuta o corretta; l'acidosi e
la vasodilatazione cerebrale sono infatti causa di
3
•
ipertensione intracranica e danno cerebrale
secondario.
Non
devono
essere
somministrate
soluzioni ipotoniche (glucosata 5%);
•
L'iperventilazione, con la conseguente
Non è consigliabile l'uso di diuretici
ipocapnia, non è consigliabile per il rischio che la
osmotici (mannitolo).
vasocostrizione cerebrale indotta dalla
Nella fase extraospedaliera, in caso di
diminuzione di CO2 ematica causi ipoperfusione
deterioramento clinico e segni clinici di
cerebrale e aggravi una situazione già critica di
erniazione cerebrale (anisocoria, segni di
diminuzione di flusso o di inadeguato trasporto di
lato), l'iperventilazione (PaCO2 25-30 mmHg)
ossigeno.
e il mannitolo (es.: mannitolo 18% 0.25 g/kg in
15 minuti) possono essere utilizzati per
Circulation – Stabilità cardiocircolatoria
contenere l'aumento di PIC e la compressione
del tronco dell'encefalo e guadagnare il tempo
C'è evidenza che anche un singolo episodio
necessario a raggiungere la neurochirurgia,
ipotensivo (PA sistolica <90 mmHg) nelle prime
mantenendo, in ogni momento, una adeguata
fasi dopo il trauma aumenti mortalità e disabilità.
pressione arteriosa. Occorre ricordare che
Per sicurezza occorre quindi mantenere una
sono possibili ipotensione ed aumento del
Pressione Arteriosa Sistolica superiore ai 110
volume dell'ematoma dopo somministrazione
mmHg nell'adulto durante tutte le fasi del
di mannitolo e che l'ipocapnia può diminuire il
trattamento
fusso cerebrale a livelli critici.
per
assicurare
una
adeguata
Pressione di Perfusione Cerebrale (PPC) (che
Per prevenire quindi un danno iatrogeno,
viene
questo
calcolata
IntraCranica
Media
sottraendo
alla
la
Pressione
Pressione
Arteriosa
Media).
trattamento
aggressivo
va
attentamente soppesato e attuato solo con i
criteri sopra esposti.
I passi consigliati per conseguire questo obiettivo
sono:
•
Identificazione e contenimento delle
Disability – Valutazione neurologica
emorragie esterne. Ricordare che le
La valutazione neurologica deve essere eseguita
lesioni
secondo le indicazioni seguenti: GCS, diametro
del
cuoio
capelluto
possono
essere causa di grave sanguinamento e
delle pupille e riflesso pupillare alla luce.
possono essere facilmente fermate, una
volta che esse siano considerate ed
identificate;
•
Almeno un accesso venoso di grosso
calibro ( 16 G);
•
Reintegro
volemico
iniziale
con
soluzioni isotoniche (fisiologica, ringer
lattato);
4
Glasgow Coma Scale (scala a punteggio: minimo 3-max 15).
Apertura Occhi:
Risposta Verbale:
Risposta Motoria:
Punteggio GCS =
spontanea
4
su comando
3
al dolore
2
assente (e in caso di edema periorbitario)
1
orientata
5
confusa
4
sconnessa
3
suoni incomprensibili
2
assente (e in caso di tubo tracheale)
1
esegue ordini
6
localizza lo stimolo
5
flessione-retrazione
4
flessione abnorme
3
estensione
2
assente
1
O+V+M
(min 3-max 15)
Al punteggio totale concorrono le tre componenti
Metodologia
di apertura degli Occhi-risposta Verbale-risposta
Si considera la risposta motoria migliore dal lato
Motoria.
migliore e solo degli arti superiori.
Occorre specificare l'ora della/e rilevazioni e
Lo stimolo doloroso deve sempre seguire il
registrare chi le ha effettuate.
richiamo verbale. Lo stimolo deve essere di
L'esame andrebbe eseguito dopo il ripristino
durata
dell'omeostasi circolatoria e respiratoria. Perché
bilateralmente
possa essere adeguatamente interpretato devono
(sopraorbitale) che al tronco (con le nocche sullo
essere comunque riportati, insieme ai punteggi
sterno) o sul letto ungueale. Considerare sempre
delle tre componenti del GCS, almeno i valori di
la possibilità di lesione midollare cervicale e di
PA e la presenza o meno di sedazione.
lesioni nervose periferiche.
Deve
metodologia
È opportuno documentare e trasmettere il GCS
standardizzata (come suggerito successivamente)
totale e scomposto nelle sue tre componenti.
di stimolazione del paziente.
Nel paziente in coma, in cui per definizione il
essere
seguita
una
ed
intensità
e
sia
adeguati,
nel
distretto
portato
cefalico
punteggio Apertura Occhi è=1 e quello Verbale=1
Definizione di coma
o 2, il GCS varia praticamente solo a secondo
Un paziente è in coma se non è in grado di aprire
della risposta Motoria allo stimolo doloroso, che
gli occhi, pronunciare parole ed eseguire ordini
ha quindi notevolissima importanza clinica e
semplici (GCS <8, oppure uguale a 8 nel caso di
prognostica. Per convenzione, in presenza di
un paziente che emetta suoni incomprensibili)
edema periorbitario tale da impedire l'apertura
(tab.GCS).
anche passiva degli occhi, si indica O=1 (E); in
5
presenza di tubo endotracheale la risposta
-
nei pazienti sedati aprire una "finestra" di
Verbale è=1 (T).
valutazione ogni 8 ore durante le prime 72
In presenza di sedazione attendere 10-20 min
ore.
oltre
somministrati.
Nonostante l'elevata sofisticazione possibile
Testare la localizzazione anche mediante stimolo
in TI resta irrinunciabile il controllo clinico del
portato alla coscia (per evitare confusione con la
paziente. La valutazione va annotata in modo
flessione).
tale che i cambiamenti siano prontamente
La
l'emivita
flessione
dei
farmaci
abnorme
è
caratterizzata
evidenziati, ad esempio su uno schema orario
dall'adduzione del braccio, la flessione del polso e
quotidiano ad uso infermieristico e medico.
l'incarceramento del pollice (vedi la classica
Devono essere facilmente rilevabili anche i
"decorticazione").
valori pressori, ventilatori, la temperatura e il
L'estensione è caratterizzata dall'ipertono
in
livello
di
sedazione
al
momento
della
adduzione del braccio con pronazione e flessione
valutazione
del polso (vedi classica "decerebrazione").
L'uso
È opportuno rilevare il GCS iniziale dopo aver
permette nelle prime 72 ore l'apertura di una
corretto ipotensione, ipossia ecc. Il GCS può
"finestra" dopo 5-10 minuti di sospensione.
migliorare
Una
drasticamente
dopo
un'adeguata
rianimazione.
Il
di
neurologica.
farmaci
altrettanto
a
rapida
rapida
eliminazione
eliminazione
è
caratteristica anche dei nuovi analgesici
monitoraggio
neurologico
mediante
GCS
oppioidi e benzodiazepinici.
richiede una metodologia costante ed omogenea.
Stato pupillare
Exposure – Esposizione-Ricerca di lesioni
associate
Deve essere segnalato in modo da risalire al
diametro ed alla reattività pupillare alla luce
•
In tutti i traumatizzati cranici deve
(riflesso fotomotore). In caso di midriasi
essere mantenuta la stabilizzazione del
considerare ed annotare la presenza di farmaci
rachide cervicale (collare rigido).
(adrenergici, atropinici) e la presenza di stress e
•
In
tutti
i
politraumatizzati
dolore, oltre alla possibilità di lesioni periferiche
essere
esclusi
del II o III nervo cranico. La miosi può essere
l'emoperitoneo.
il
devono
pneumotorace
e
causata da farmaci anestetici e oppioidi; la luce
deve essere di adeguata intensità e il locale non
È indispensabile che il politraumatizzato sia
sovrailluminato.
sottoposto più precocemente possibile ad un
Valutazione neurologica nelle prime 72 ore
trattamento
La valutazione comprende GCS, dimensioni e
situazione circolatoria e respiratoria e ad un
reattività pupillari (vedi sopra)
rapido screening diagnostico che escluda il
rianimatorio
che
stabilizzi
-
all'ingresso;
pneumotorace
e
-
ogni ora e tutte le volte che compare una
frequentemente
non
variazione neurologica (infermieri);
tempestivo anche all'interno dell'Ospedale.
ogni 4 ore e tutte le volte che avviene una
Una diagnosi e trattamento precoci del PNX e
variazione del quadro neurologico (medico);
dell'emoperitoneo
-
l'emoperitoneo,
la
riconosciuti
potrebbero
ancora
in
modo
ridurre
6
notevolmente la mortalità evitabile extra- ed
Identificazione dei criteri per una
corretta ospedalizzazione del
traumatizzato in coma
intraospedaliera, mediata attraverso l'insorgenza
di ipotensione arteriosa, ipossia e shock. Ciò
richiede un approccio multidisciplinare clinico ed
I
organizzativo,
dell'impostazione
durante
tutta
la
prima
fase
criteri
di
seguito
riportati
risentono
pragmatica
delle
diagnostica e la degenza in TI.
raccomandazioni e della situazione organizzativa
Nota bene: ulteriori elementi da considerare:
estremamente eterogenea del nostro Paese.
-
-
Informazioni dai primi soccorritori: oltre
alle modalità del trauma, occorre raccogliere
Centralizzazione. - È certo che il traumatizzato
tutte le informazioni disponibili sui primi
cranico grave dovrebbe essere ricoverato sempre
momenti dopo il trauma, sulla presenza di un
e subito in un centro specialistico, in grado cioè di
eventuale intervallo libero (anche un breve
proseguire nella sua completezza la sorveglianza
periodo di coscienza prima del coma), di
ed il trattamento al più alto livello qualitativo.
convulsioni, di rino-otoliquorrea, di cianosi.
Molte delle morti evitabili dipendono ancora da
Età: è un fattore prognostico importante; l'età
un'insufficiente
avanzata
influisce
sull'outcome.
-
in
organizzazione
ed
efficienza
modo
negativo
all'interno dell'ospedale. Un soccorso adeguato
la
dinamica
deve poter contare su strutture di ricezione
Anche
fisiopatologica della lesione traumatica può
ospedaliera
che
abbiano
essere molto differente nelle età estreme.
continuativamente le caratteristiche essenziali del
Anamnesi: le informazioni devono permettere
"trauma center". La qualità operativa di questi
di identificare patologie preesistenti, diatesi
centri è anche assicurata da un volume di attività
allergica, trattamenti farmacologici, lo stato
in grado di mantenere le procedure efficienti ed
eventuale di stomaco pieno e di assunzione di
aggiornate 24 ore su 24.
alcol o droghe.
L'organizzazione
attuale
realmente
del
Sistema
e
di
Emergenza Sanitaria non è in grado di garantire
Durante il trasporto primario il monitoraggio
sempre tempestivamente questo flusso verso i
minimo indicato è:
Centri
Traumatologici
con
specialità
Neurochirurgica. Il risultato è che una notevole
-
ECG;
parte di pazienti vengono ricoverati in Ospedali
-
pressione arteriosa incruenta;
senza Neurochirurgia.
-
saturimetria arteriosa.
Lo scopo delle raccomandazioni è quello di fornire
le indicazioni per garantire una corretta condotta
Sebbene esista la possibilità che una PA elevata
causata dallo stress traumatico favorisca l'edema
cerebrale in pazienti con autoregolazione alterata,
il rischio di creare ipoperfusione utilizzando
farmaci ipotensivi consiglia di tollerare valori
pressori sopranormali (fino a 160-170 mmHg),
previa adeguata sedazione ed analgesia.
clinica anche in ambienti non specialistici. Le
stesse non devono essere interpretate come un
incoraggiamento a non centralizzare ma solo a
salvaguardare
qualsiasi
sicurezza
e
situazione
tempestività
in
logistica.
Il punto qualificante in tutti gli scenari possibili è
che il management del grave traumatizzato
7
cranico ha due priorità di eguale importanza
terapeutica:
-
identificare e trattare precocemente le lesioni
asportabili chirurgicamente;
-
Secondo scenario – Ambiente
extraospedaliero: coma con stabilità di
circolo e di respiro
Paziente traumatizzato in coma con stabilità di
prevenire e trattare i fattori di aggravamento e
circolo e respiro. Il requisito minimo dell'ospedale
mantenere l'omeostasi.
accogliente deve essere:
-
presenza di un reparto di Rianimazione che
Scenari. - Vengono tratteggiate, a titolo
garantisca
esemplificativo alcune delle situazioni di più
ventilatoria, monitoraggio arterioso cruento,
frequente riscontro:
possibilità di controlli emogasanalitici seriati,
la
possibilità
di
assistenza
controllo neurologico (GCS e pupille) orario,
Primo scenario – Ambiente
extraospedaliero: coma senza stabilità
di circolo e di respiro
medico dedicato alla TI e rapporto infermiere
paziente almeno di 1:2;
-
ore con possibilità di refertazione o sul posto
Paziente in coma che nonostante gli interventi di
rianimazione
primaria
non
sia
o tramite connessioni telematiche.
stabilizzato
presentando ad esempio insufficienza respiratoria
acuta non risolta dall'intubazione e ventilazione
Al momento del ricovero:
-
-
paziente
deve
essere
Chirurgia Generale attiva sulle 24 ore, di unità di
tradizionale
-
ed
ecografica.
-
diagnostica
del
danno
neurochirurgica
prima
dovendo
accogliere
consulenza neurochirurgica (o diretta o con
ed informazioni cliniche) riguardo l'indicazione
del
a trasferimento urgente o programmato in
ambiente neurochirurgico/neurorianimatorio.
L'Ospedale neurochirurgico di riferimento verrà
informato
diagnosi delle lesioni associate (radio-grafia
l'ausilio di sistemi di trasmissione di immagini
conseguimento della stabilità clinica.
comunque
definizione
torace, del bacino ed eco-addomina-le);
È sconsigliata l'esecuzione di esami specifici per
diagnosi
del
dal trauma;
Terapia Intensiva e di Radiologia con diagnostica
la
ottimizzazione
cervicale compresa la VII vertebra entro 3 ore
ospedalizzato
nell'ospedale più vicino che disponga di una
radiologica
ed
cranioencefalico (TAC encefalo) e rachide
emorragia interna.
Questo
proseguimento
trattamento rianimatorio;
(ad es.: trauma toracico con emo-pneumotorace)
insufficienza cardiocircolatoria grave suggestiva di
presenza di un servizio TAC attivo sulle 24
Per la scarsità e l'affollamento dei letti nelle
il
Neurorianimazioni, è auspicabile istituire dei
paziente stabilizzato (anche con i relativi interventi
rapporti di collaborazione tra le rianimazioni
chirurgici) per un esame TAC ed un bilancio
per favorire il flusso dei malati chirurgici o a
specialistico delle lesioni endocraniche.
rischio di divenirlo verso i reparti di ospedali
neurochirurgici previo scambio con pazienti
stabilizzati.
-
Se l'esito della consulenza è la permanenza
nell'Ospedale
senza
Neurochirurgia
il
trattamento successivo sarà mirato a:
8
a) mantenimento della stabilità cardiovascolare e
respiratoria;
in alcuni casi dopo un intervallo di tempo in cui il
paziente viene sottoposto a più di un esame TAC
b) monitoraggio clinico (GCS, quadro pupillare,
(vedi sotto "Monitoraggio TAC"). Lo scopo è
segni di lato) per individuare segni di
quello di poter "classificare" in modo corretto i
deterioramento
pazienti secondo il tipo di lesione "iniziale".
evoluzione
neurologico
che
suggestivi
implica
di
trasferimento
immediato in Ospedale con neurochirurgia;
c) controllo successivo della TAC encefalo alla
12a ora;
Per uniformità di descrizione si fa riferimento alla
classificazione
di
Marshall
con
l'aggiunta
dell'indicazione del tipo di lesione e la specifica se
unica o multipla.
d) definizione dello studio radiologico completo
del rachide anche in assenza di segni clinici;
È importante inoltre segnalare la presenza di aria
intracranica e se trauma chiuso o aperto.
e) contatto con Neurochirurgo per il secondo
triage.
Vi sono notevoli limiti del monitoraggio; è
Anche in caso di esclusione di una massa
dimostrato che lesioni endocraniche possono a
intracranica l'aspetto neurotraumatologico non
volte subire importanti variazioni volumetriche
può considerarsi concluso sino all'esaurirsi del
senza significative variazioni della PIC per lungo
periodo a rischio di almeno una settimana dal
tempo. La combinazione del monitoraggio clinico
trauma.
e strumentale con i controlli programmati della
TAC consentirà il miglior controllo dell'evoluzione
Terzo scenario – Insorgenza di coma
in ospedale senza Neurochirurgia
dei processi occupanti spazio.
L'esecuzione di TAC precoci è indispensabile per
la diagnosi di masse chirurgiche; a volte, tuttavia,
Paziente emodinamicamente stabile Criteri per il
trasferimento in Neurochirurgia
-
peggioramento del GCS e in particolare della
semeiotica pupillare (midriasi, miosi a spillo,
e
motoria
precocità
della
TAC
non
permette
di
evidenziare lesioni in formazione. Una prima TAC
deterioramento ed instabilità neurologica con
anisocoria)
la
da
sofferenza
negativa non deve quindi instaurare un pericoloso
senso di tranquillità e far trascurare la necessità di
controlli successivi e dell'osservazione clinica,
secondo i protocolli sopra esposti.
ingravescente del tronco encefalico;
-
si sconsiglia di ritardare il trasferimento per
effettuare indagini diagnostiche (TAC).
Monitoraggio della Tomografia Assiale
Computerizzata nei traumi cranici
gravi
Si fa riferimento alla prima TAC eseguita e a
quelle successive che modificano nella fase
acuta, qualitativamente o quantitativamente, la
diagnosi iniziale. L'evidenza di alcune lesioni
traumatiche (soprattutto chirurgiche) si ha, infatti,
9
Classificazione di Marshall
Classe
Lesione diffusa I
Lesione diffusa II
Definizione
Nessuna patologia intracranica visualizzabile alla TAC
Cisterne visibili con shift di 0-5 mm e/o
lesioni ad alta-media densità <25 cc (compresi osso o corpi estranei)
Cisterne compresse od assenti
Lesione diffusa III (swelling)
Shift della linea mediana di 0-5 mm
Lesioni ad alta-media densità <25 cc
Lesione diffusa IV (shift)
Shift della linea mediana > di 5 mm
Lesioni ad alta-media densità <25 cc
Qualsiasi lesione chirurgicamente evacuata specificando:
Massa evacuata
Epidurale
Subdurale
Intraparenchimale
Lesioni ad alta-media densità >25 cc
Massa non evacuata
non evacuate chirurgicamente
specificando se uniche o multiple
Emorragia subaracnoidea
Presente / assente
Monitoraggio TAC
- ripetere l'esame entro le 24 ore;
Se la TAC di ingresso è negativa:
- ripetere l'esame entro 12 ore se:
* il paziente ha presentato ipotensione arteriosa;
* in presenza di alterazioni della coagulazione.
- ripetere l'esame entro le 24 ore;
* se è stata eseguita dopo le sei ore dal trauma;
Se la TAC di ingresso non è negativa: * in assenza dei fattori di rischio;
- ripetere l'esame entro 12 ore se:
* è stata eseguita entro le tre-sei ore dal trauma.
Controlli successivi programmati:
- A 72 ore dal trauma
- a 5 - 7 giorni dal trauma.
- in tutti i casi di deterioramento clinico (peggioramento di 2 punti GCS, segni
pupillari o motori);
Controlli successivi mirati:
- in caso di aumento sostenuto della PIC >25 mmHg;
- in caso di diminuzione della CPP <70 mmHg per più di 15 minuti;
- in caso della diminuzione della SjO2 <50% per più di 15 minuti.
10
vasopressori è auspicabile il posizionamento di un
Indicazioni al monitoraggio dei
parametri sistemici
catetere di Swan-Ganz.
L'obiettivo principale nella prevenzione del danno
cerebrale secondario è, insieme al controllo della
pressione intracranica, preservare l'omeostasi
dell'organismo; ciò deve essere raggiunto durante
tutte le fasi del trattamento e in particolare in
Rianimazione.
Il
mantenimento
Pulsossimetria (SaO2) - C'è evidenza del fatto
che episodi anche brevi di inadeguato apporto di
ossigeno possono avere impatto prognostico
negativo. Occorre garantire una saturazione
sempre superiore al 95%.
precoce,
meticoloso e continuo, di una adeguata PA
(PAsistolica >110 mmHg), il trattamento dello
stress con una corretta sedazione ed analgesia
(non movimenti, tosse, risposta neurovegetativa,
lacrimazione; adattamento alla ventilazione), un
sufficiente trasporto di ossigeno (adeguata Hb e
SO2 >95%), di normovolemia, normocapnia,
normosodiemia, normoglicemia e normotermia
Diuresi
oraria
perfusione.
La
-
Altro
indice
monitorizzazione
indiretto
di
oraria
è
considerata fondamentale. In caso di danno
encefalico la risposta oligurica o poliurica può
avere significato di iper- o iposecrezione di ADH;
non è raro osservare una risposta poliurica a
carico
osmotico
(iperglicemia
oltre
che
all'eventuale somministrazione di mannitolo).
sono di per sè un obiettivo terapeutico efficace e
di notevole impatto sull'outcome. Lo spostamento
dall'omeostasi a scopo terapeutico (ipocapnia,
ipotermia) deve essere condotto in modo mirato
ed estremamente controllato (vedi trattamento).
minimo di monitoraggio strumentale, in qualsiasi
di
rianimazione
accreditabile
per
corporea
-
L'aumento
della
temperatura cerebrale comporta incrementi del
fabbisogno cerebrale di ossigeno e può aggravare
lo squilibrio tra richiesta ed apporto, contribuendo
Per ottenere ciò è indispensabile uno standard
reparto
Temperatura
il
trattamento di gravi traumatizzati cranici. Questo
comprende:
a determinare ischemia cerebrale. Fondamentale
quindi
il
suo
controllo
misurazione
oraria
ma
monitoraggio
continuo.
almeno
è
È
con
una
consigliato
un
indispensabile
far
riferimento alla temperatura interna ricordando
che il valore di temperatura cerebrale è di solito
Pressione arteriosa cruenta - Il monitoraggio
continuo
è
indispensabile.
In
presenza
di
monitoraggio concomitante della PIC permette il
calcolo della PPC.
superiore a quello rilevato nelle sedi di abituale
monitoraggio in rianimazione. L'ipertermia deve
essere precocemente e drasticamente trattata.
È necessaria l'adozione anche dei seguenti
indicatori
Elettrocardiogramma
di
monitoraggio
respiratorio,
per
mantenere un'adeguata ossigenazione e il livello
voluto di CO2 ematica:
Pressione Venosa Centrale (PVC) - Semplice se
pur grossolano indicatore di volemia il cui
ripristino è uno dei momenti terapeutici più
importanti
per
il
raggiungimento
ed
il
mantenimento della normovolemia. In pazienti
EmoGasAnalisi - Ogni 8 ore, in ogni caso di
deterioramento neurologico e di:
-
modificazioni
delle
condizioni
cardiocircolatorie;
emodinamicamente instabili o in trattamento con
11
-
modificazioni
della
saturazione
venosa
e non può essere determinata con metodi indiretti
giugulare (SjO2);
né, in modo qualitativamente e quantitativamente
-
modificazioni della regolazione del ventilatore;
accettabile, con la TAC.
-
modificazioni della SaO2 e della ETCO2;
-
modificazione
della
temperatura
e
della
È consigliabile eseguire prelievi per esame
citochimico e batteriologico in tutti i casi in cui si
sedazione.
provvede a deliquorazione e comunque dopo il 3
-
- CO2 di fine espirazione (ETCO2);
-
- curva della CO2 espiratoria;
-
- monitoraggio delle pressioni delle vie aeree
giorno di monitoraggio.
È indispensabile la contemporanea misurazione
della
Pressione
monitoraggio
Arteriosa
continuo
della
Media
per
il
Pressione
di
Rx torace:Deve essere disponibile 24 ore su 24,
Perfusione Cerebrale (PPC).
con la possibilità di un consulto del medico
Il trasduttore della pressione arteriosa può essere
radiologo. Deve essere effettuato:
mantenuto a livello del meato acustico esterno,
-
all'ingresso;
-
dopo
per una corretta determinazione della PPC
posizionamento
catetere
PVC
o
(PPC=MAP-PIC).
reintubazione;
In caso di deliquorazione terapeutica il valore
-
urgentemente per sospetto PNX;
registrato non rappresenta quello della PIC,
-
su indicazione dell'obiettività ascoltatoria e
essendo
della clinica;
decompressione ossea o di liquorrea i valori
su indicazione del monitoraggio respiratorio.
monitorizzati possono sottostimare la gravità del
-
Deve
essere
effettuabile
una
tracheobroncoscopia al bisogno.
aperto
il
sistema.
Nel
caso
di
rigonfiamento cerebrale o essere inattendibili,
anche in relazione alle modalità di monitoraggio.
In pratica, soprattutto in caso di decompressiva
Monitoraggio di laboratorio - Non si entra nel
ossea, vanno considerati allarmanti valori anche
dettaglio dei principi del trattamento di un paziente
minimamente aumentati di PIC. In presenza di
critico. Si vuole solo sottolineare l'importanza della
masse sottotentoriali, l'ernia cerebrale o la
sodiemia sul flusso di acqua attraverso membrane
compressione del tronco possono avvenire anche
semipermeabili come la barriera emato-encefalica
con valori non elevati di PIC, misurata nel
e quello della glicemia il cui mancato controllo può
comparto
amplificare i danni di un alterato equilibrio acido
In molti centri è ritenuto prudente misurare la PIC
base e del metabolismo energetico della cellula
nei
cerebrale.
ematoma intracranico, posizionando il catetere
pazienti
sovratentoriale.
sottoposti
ad
evacuazione
di
alla fine dell'intervento.
Indicazione al monitoraggio della
pressione intracranica (PIC)
Il monitoraggio della PIC rimane fondamentale per
condurre un trattamento efficace; l'ipertensione
intracranica è la minaccia principale alla
sopravvivenza del traumatizzato in fase acuta
12
Pressione Intracranica (PIC)
•
Tutti i pazienti emodinamicamente stabili (Pas >110mmHg e SO2 >95%) che
presentano un GCS =8 con TAC positiva per danno encefalico (lesioni ad alta
densità i.e. ematomi o contusioni, ipodense i.e. edema o cisterne basali
compresse).
Indicazioni
•
GCS=8 con TAC negativa con presenza di almeno due dei seguenti fattori:
- anomalie di diametro e reflettività pupillare;
- asimmetria di risposta motoria;
- ipotensione arteriosa;
- età >40.
•
Vanno escluse le cause di coma metabolico e farmacologico.
Quando posizionare il Al più presto, dopo stabilizzazione clinica e definizione diagnostica (a completamento
monitoraggio ?
degli esami strumentali)
Dove posizionare il
La sala operatoria è l'ambiente preferibile, per le condizioni di sterilità rispetto al
monitoraggio?
posizionamento al letto del malato nel reparto di Rianimazione.
Tecnica
La tecnica di prima scelta prevede il posizionamento di un catetere ventricolare. Se
dopo due tentativi di posizionamento non si riesce ad individuare la cavità ventricolare è
consigliato posizionare un catetere subdurale o parenchimale.
Durata del
Non vengono posti rigidi limiti temporali; la permanenza del catetere di rilevazione è
monitoraggio
condizionata dal quadro clinico.
Sorveglianza delle
È fondamentale l'adozione rigorosa delle tecniche di asepsi durante le manovre di
complicanze
drenaggio liquorale e di prelievo.
Sono raccomandati i sistemi chiusi di drenaggio.
Monitoraggio della saturazione venosa
giugulare di ossigeno (SjO2)
(CEO2), che è la differenza tra Saturazione
arteriosa e Saturazione in giugulare. Pur essendo
una metodica soggetta a notevoli limiti, essa
La
determinazione
della
differenza
artero-
giugulare di ossigeno è un utile indice del rapporto
tra flusso ematico cerebrale e consumo di
ossigeno. Al posto della misura della differenza AV, che può risultare fuorviante in caso di anemia
grave, si considera la differenza in saturazione,
consente di individuare situazioni pericolose di
desaturazione, spesso causate da insufficiente
PPC
o
da
eccessiva
iperventilazione
ed
ipocapnia.
La
SjO2
dovrebbe
essere
monitorizzata
continuativamente, ma il costo e l'attendibilità del
denominata Estrazione Cerebrale di Ossigeno
13
segnale offerto dai cateteri a fibre ottiche
Un normale catetere venoso permette prelievi
rimangono un problema aperto.
seriati.
Per
la
misurazione
della
SjO2
è
indispensabile un cooximetro.
Saturazione venosa giugulare di ossigeno (SjO2)
- paziente sottoposto a iperventilazione terapeutica;
Indicazione
- paziente con GCS<8 con monitoraggio multiparametrico (auspicabile).
# Il monitoraggio della SjO2 deve essere intrapreso il più precocemente possibile.
# Si considera range normale di CEO2 tra 25 e 45 %
- controllo Rx del corretto posizionamento con la punta del catetere nel bulbo
giugulare, che normalmente si proietta a livello della giunzione atlo-occipitale;
- taratura frequente (almeno ogni 12 ore) per i cateteri a fibre ottiche;
Metodica
- misurazione della SjO2 mediante Co-ossimetro.
# È opportuno inserire il catetere dal lato della giugulare più grossa, come evidenziato
dalla TAC, solitamente il destro. Il dato è comunque globale e sono possibili anche
notevoli differenze tra i due lati.
- ogni 12 ore;
- deterioramento clinico (riduzione di 2 punti GCS);
Prelievi seriati:
- PIC >25 mmHg o PPC <70 mmHg;
- variazione di EtCO2 o PaCO2;
- modifica della sedazione;
- anemizzazione acuta.
Controindicazione: lesioni locali del collo.
Complicanze:
puntura carotidea; sono descritti casi di trombosi della giugulare e di infezione.
Il monitoraggio della SjO2 non è sostitutivo di altri
Altri monitoraggi cerebrali
monitoraggi cerebrali e in particolare della PIC. Al
di fuori di un monitoraggio multiparametrico
Non sono stati considerati altri monitoraggi
comprendente
cerebrali, date le caratteristiche di requisiti minimi
anche
la
PIC,
la
sua
interpretazione (soprattutto per i valori elevati) e il
di queste linee guida.
suo valore come guida del trattamento sono molto
Sono tuttavia da tener presente il monitoraggio
limitati.
continuo o seriato dell'EEG (anche in forma
semplificata e processata), i Potenziali Evocati
Multimodali, il Doppler Transcranico.
14
Tali monitoraggi offrono informazioni aggiuntive
Le cause intracraniche includono: ipertensione
per
endocranica,
la
comprensione
della
dinamica
lesioni
espansive,
edema,
fisiopatologica, per guidare il trattamento e per la
idrocefalo, infezioni, crisi comiziali, alterazioni di
prognosi.
flusso regionale e globale, danno da radicali liberi
L'EEG è inoltre, nel nostro Paese, indispensabile
e da sostanze eccitotossiche.
per l'accertamento di morte a cuore battente.
Le
cause
extracerebrali
comprendono:
ipotensione arteriosa, ipossia, anemia, ipertermia,
Criteri di trattamento medico
iper/ipocapnia,
anormalità
elettrolitiche
(prevalentemente l'iposodiemia), ipo/iperglicemia,
Questo testo rappresenta una sintesi ragionata
disturbi dell'equilibrio acido-base.
basata sia sulla letteratura che sull'opinione di un
gruppo di esperti. Tale sintesi ha uno scopo
eminentemente
stringatezza
clinico
delle
e
ciò
giustifica
argomentazioni
e
la
la
schematicità delle indicazioni.
Il primo insulto in ordine di importanza è la
ritardata diagnosi ed evacuazione di ematomi
intracranici.
Va pertanto sottolineato che la terapia medica, in
È stato scelto il termine "raccomandazioni" invece
di quello di "linee guida" per i motivi metodologici
e prudenziali già esposti nella premessa (Minerva
Anestesiol. 1999;65). È importante ribadire che la
maggior parte dei concetti esposti non si basa su
un'adeguata evidenza scientifica ed è suscettibile
presenza di lesioni aggredibili chirurgicamente,
permette
solamente
di
"guadagnare
tempo"
affinchè possa essere raggiunta rapidamente la
sala operatoria. La terapia medica non può
sostituire l'evacuazione chirurgica che, quando
indicata, è l'unica terapia potenzialmente efficace.
di continua revisione. Queste "raccomandazioni"
sono il prodotto del lavoro comune di Anestesisti-
Emodinamica
Rianimatori e Neurochirurghi e completano la
-
Volemia
parte di trattamento medico.
-
Pressione arteriosa
Lo scopo della terapia medica del traumatizzato
-
Inotropi e vasocostrittori
cranico è quello di evitare o ridurre gli insulti
cerebrali secondari.
Volemia
Negli ultimi decenni sono stati effettuati notevoli
progressi
dell'evento
nella
comprensione
traumatico.
Uno
fisiopatologica
dei
-
momento
dell'impatto
(danno
essere
mantenuto
molto frequentemente nel traumatizzato).
-
L'emorragia esterna e/o interna deve essere
rapidamente esclusa o diagnosticata. Il suo
primario) ma evolve nelle ore e nei giorni
trattamento ha la massima priorità.
successivi (danno secondario).
Il danno secondario può essere dovuto a cause
deve
ristabilita in caso fosse ridotta (come accade
sperimentale è che il danno neurologico non si
al
paziente
normovolemico, e la volemia rapidamente
concetti
fondamentali emerso da ricerche di tipo clinico e
esaurisce
Il
-
Il
pneumotorace
pericardico
intracraniche o extracraniche. La maggior parte
e
devono
il
tamponamento
essere
esclusi
o
diagnosticati. Se presenti, devono essere
degli insulti secondari produce conseguenze
drenati immediatamente.
neuropatologiche di tipo ischemico.
-
Non esistono indicazioni alla restrizione idrica
15
poter calcolare correttamente la pressione di
perfusione cerebrale.
Pressione arteriosa
-
La pressione di perfusione cerebrale deve
Inotropi e vasocostrittori
essere mantenuta superiore a 70 mmHg, al
fine di aumentare il flusso ematico cerebrale,
-
-
-
In ogni momento è necessario garantire
ridotto nelle prime ore dopo il trauma, e di
all'encefalo
evitare gli effetti deleteri dell'ipotensione. Ciò
adeguata.
richiede il contemporaneo controllo della
indispensabile
pressione intracranica (PIC) e della pressione
vasocostrittori
arteriosa media (PAM) in quanto la pressione
pressione
di perfusione cerebrale (PPC) è uguale a
vasocostrittori sono routinariamente impiegati
PAM-PIC.
nelle terapie intensive per migliorare la
L'ipotensione deve essere evitata o corretta
performance
immediatamente
arteriosa. Data la particolare suscettibilità dei
L'ipotensione non è generalmente imputabile
politraumatizzati a riduzioni della portata
al trauma cranico di per sé ma ad una causa
renale
extracranica che va sempre ricercata e
vasocostrittori deve sempre salvaguardare la
corretta. Se presente, questa è dovuta a:
perfusione renale.
•
perdite ematiche:
-
-
-
L'uso
una
pressione
Pertanto
capaci
arteriosa
di
spesso
a
farmaci
aumentare
media.
cardiaca
farmaci
perfusione
diventa
ricorrere
plasmatica,
di
di
e/o
Inotropi
la
l'uso
la
e
pressione
dei
vasocostrittori
farmaci
non
è
visibili: lesioni scalpo (soprattutto in
sostitutivo
età pediatrica), maxillofaciali, fratture
dell'ipertensione intracranica. Il controllo della
esposte;
PIC è obiettivo prioritario per il mantenimento
occulte:
ematomi
intra/retroperitoneali,
ematoma
pelvico,
ossa
alternativo
al
trattamento
o miglioramento della pressione di perfusione
emotorace,
frattura
o
cerebrale.
-
lunghe, rottura aorta;
Se ne consiglia l'uso:
•
per elevare i valori della PAM ancora
•
lesione midollare;
inadeguata dopo reintegro volemico ed
•
pneumotorace;
ottenere una normotensione arteriosa
•
contusione/tamponamento cardiaco;
(PAM >90 mmHg);
•
eccessiva sedazione.
•
per
migliorare
la
PPC
quando
il
Queste cause vanno rapidamente ricercate e
trattamento dell'ipertensione intracranica
correttamente trattate.
non risulta efficace al fine di ottenere una
Pressione
-
È
necessario
mantenere
sempre
una
di
Perfusione
Cerebrale
>70mmHg.
normotensione (Pressione Arteriosa Media >90
mmHg). È raccomandabile pertanto monitorizzare
Farmaci utilizzabili
in continuo la pressione arteriosa in modo
cruento. La sede consigliata è l'arteria radiale ed il
trasduttore di pressione dovrebbe essere tenuto a
livello del meato acustico esterno, in modo da
-
Dopamina. - Se infusa a 2-5 µg/kg/min
aumenta la contrattilità cardiaca e la gittata. A
dosaggi superiori (fino a 10 µg/kg/min)
16
produce ulteriore aumento della gittata con
una PaO2 di 90 mmHg e una saturazione di
modesto aumento pressorio. Al di sopra dei
emoglobina
10
rappresentano
µg/kg/min
aumentano
le
resistenze
-
Noradrenalina.
-
Provoca
aumento
superiore
semplici
ma
al
97%
importanti
obiettivi.
vascolari periferiche e di conseguenza i valori
di pressione arteriosa media.
arteriosa
di
Mantenere la normocapnia (PaCO2 di 35-40
mmHg).
pressione arteriosa e di resistenze vascolari
sistemiche. Il dosaggio iniziale consigliato,
Non esistono indicazioni all' iperventilazione
sufficientemente sicuro, in grado già di
prolungata e l'iperventilazione preventiva (in
aumentare i valori di pressione arteriosa è di
assenza
0,02-0,04
dovrebbe essere evitata particolarmente nelle
µg/kg/min,
ma
raggiungere
dosaggi
più
necessario,
prestando
però
si
possono
elevati
la
se
di
pressione
massima
Scelta dei farmaci
funzionalità renale durante infusione di amine
Sedazione
simpaticomimetiche
Analgesia
essere
attentamente monitorata. Il rischio potenziale
Curari
di
Trattamenti di supporto anti-Epilettici
indurre
insufficienza
renale
elevata)
prime 24 ore post-trauma .
attenzione alla prevenzione di danni renali. La
deve
endocranica
aumenta
considerevolmente se i farmaci vasoattivi
Sedazione:
sono utilizzati in associazione a farmaci quali
il
mannitolo,
gli
aminoglicosidi,
la
vancomicina. Tale rischio si riduce se, invece,
È
necessario
provvedere
la volemia e l'infusione di liquidi vengono
assistenza
mantenute adeguate.
sedazione ed analgesia, anche se non sono
respiratoria,
ad
sempre,
una
previa
adeguata
presenti lesioni associate al trauma cranico.
Ventilazione – Ossigenazione
Obiettivi
-
Assicurare la pervietà delle vie aeree nei
-
controllo della sindrome da stress;
pazienti in coma (GCS=8) con l'intubazione
-
controllo delle stimolazioni algogene;
tracheale. Per indicazioni sulle modalità di
-
tolleranza al tubo tracheale;
intubazione ed i farmaci da utilizzare si
-
adattamento al ventilatore;
rimanda alla parte "prima valutazione e
-
riduzione
delle
alterazioni
intracraniche
indotte dal nursing.
stabilizzazione delle funzioni vitali" delle
Raccomandazioni.
-
Evitare e correggere immediatamente episodi
Proprietà del farmaco ideale
di ipossiemia. Classicamente si definisce
ipossiemia una PaO2 =60 mmHg. Nel caso
dei traumatizzati è prudente intervenire prima
che questo livello venga raggiunto e garantire
sempre
e
comunque
una
saturazione
arteriosa superiore al 97%. Come limiti pratici
-
rapido inizio di azione e rapido metabolismo;
-
non accumulo;
-
assenza di metaboliti attivi;
-
riduzione
della
PIC
e
del
metabolismo
cerebrale;
17
non
provocano
variazioni
dinamiche
-
non effetti collaterali cardiocircolatori;
-
rapida reversibilità per effettuare l'esame
intracraniche o sistemiche se infusi a basso
neurologico;
dosaggio.
-
-
Se somministrate in bolo e a dosaggi elevati
basso costo.
(Non esiste attualmente in commercio alcun
possono:
farmaco che presenti tutte queste caratteristiche.)
-
determinare modesta ipotensione arteriosa e
arresto respiratorio;
Nella scelta del tipo di sedazione è fondamentale
-
particolare i riflessi di tronco;
che si considerino alcuni aspetti fondamentali:
-
-
soprattutto nelle prime ore sono necessarie
-
possiedono azione anticonvulsivante;
valutazioni neurologiche ripetute e frequenti e
-
riducono
metabolismo
minuti dalla sospensione del farmaco;
(CBF);
la stabilità emodinamica è essenziale in
-
in casi particolari, in particolare negli anziani e
particolare in pazienti ipovolemici. Occorre
negli etilisti, determinano reazioni paradosse
evitare l'infusione troppo rapida ed il bolo
caratterizzate da agitazione psico-motoria
È
consigliabile
la
somministrazione continua con l'utilizzo di
Propofol
pompe
quindi
Bolo 1-2 mg/kg
effetti
mantenimento 1-3 mg/kg/h
infusionali.
il
Deve
farmaco
essere
con
meno
depressivi sul sistema cardiovascolare.
-
ha attività ipnotica;
-
riduce il metabolismo e il flusso cerebrale e la
PIC;
Sono riportati i farmaci più comunemente utilizzati
con dosaggi indicativi che, naturalmente, sono
-
numerosi fattori clinici, alla associazione con altri
-
a dosi elevate e dopo somministrazione in
bolo può provocare ipotensione;
farmaci e alla durata della somministrazione. Per
ridurre gli effetti collaterali dovrà essere utilizzato
ha rapidità di azione e breve cinetica di
eliminazione;
soggetti a notevole variabilità in relazione a
-
deve essere considerato l'elevato apporto di
lipidi con la somministrazione continua;
ragionevolmente il più basso dosaggio utile.
-
la reversibilità diminuisce dopo 36-72 ore di
infusione;
Benzodiazepine
diazepam (bolo 0,03-0,1 mg/kg, l'infusione
-
infuso a basso dosaggio è stato associato, in
continua può essere utilizzata ma provoca
casi sporadici, alla comparsa di crisi motorie
accumulo del farmaco);
epilettiformi.
midazolam
(bolo
0,02-0,3
mg/kg
,
mantenimento 0,05-0,1 mg/kg/h);
-
il
(CMRO2) ed il flusso ematico cerebrale
privilegiato
-
moderatamente
deve essere possibile effettuarle dopo pochi
endovenoso.
-
modificare l'obiettività neurologica, ed in
lorazepam
(bolo
0,02-0,05
mantenimento 0,05-0,5 mg/kg/h).
Oppioidi
mg/kg,
-
Morfina (2-10 mg e.v.)
-
Meperidina
che
presenta
però
attività
cardiodepressiva e minor managgevolezza
Le benzodiazepine:
-
non possiedono proprietà analgesiche;
-
Fentanyl (bolo 0,25-1,5 µg/kg, mantenimento
0,3-1,5 µg/kg/h)
18
Recentemente
sono
state
introdotte
nuove
importanza, in grado di modificare l'outcome. Non
molecole potenti e con breve emivita.
è possibile descrivere o approfondire tutti questi
Si consiglia l'associazione di questi farmaci
aspetti, che non sono peculiari del trattamento del
nell'ambito del programma di sedazione anche se
traumatizzato cranico e devono essere gestiti
il malato non ha lesioni extracraniche di per sé
secondo lo stato dell'arte di una "buona terapia
algogene: il fine è una "difesa" dallo stress, dagli
intensiva generale". Essi includono:
stimoli esterni e dalle manovre di nursing che
-
la gastroprotezione;
possono provocare un aumento della PIC.
-
la gestione dell'apparato respiratorio;
L'associazione
-
il mantenimento di un bilancio idro-elettrolitico
con
miorisoluzione
farmaci
(come
con
per
attività
esempio
di
adeguato;
le
benzodiazepine) previene o riduce alcuni effetti
-
il controllo delle infezioni;
collaterali dell'uso in continuo di questi farmaci (ad
-
la terapia nutrizionale;
es. la "rigidità" muscolare).
-
il trattamento fisioterapico.
Per quanto riguarda la terapia nutrizionale,
dobbiamo ricordare che un'adeguata nutrizione è
Curari
associata ad una migliore evoluzione clinica.
Non esistono indicazioni all'utilizzo routinario di
L'alimentazione enterale precoce è consigliata;
curari. In genere è sufficiente una profonda
talvolta è presente un'intolleranza gastrica e può
sedazione farmacologica. Se necessario, nelle
essere utile la nutrizione enterale digiunale.
condizioni indicate nel paragrafo "criteri d'uso",
Questa inoltre facilita la gestione del paziente
utilizzare miorilassanti non depolarizzanti, in
nella fase subacuta e riabilitativa.
infusione continua controllata.
Criteri d'uso:
Terapia antiepilettica
-
sempre associati a sedazione adeguata;
-
nel caso di grave ipertensione intracranica;
Le crisi convulsive sono complicanze del trauma
-
per problematiche respiratorie;
cranico ed esse sono dette "precoci" se si
-
per evitare il disadattamento dal ventilatore;
verificano nella prima settimana e "tardive" se si
-
durante il trasporto;
verificano più di sette giorni dopo il trauma. Nei
-
con
possibilità
di
monitoraggio
della
fattori di rischio sembrano essere: la gravità del
curarizzazione.
trauma, le fratture affondate del cranio, le
Complicanze:
-
i
curari
bambini si verificano con un'incidenza maggiore; i
impediscono
la
valutazione
contusioni e la presenza di ematoma. Occorre
neurologica;
ricordare la possibilità di crisi subcliniche o
-
possono mascherare una crisi epilettica;
"elettriche" in pazienti curarizzati.
-
l'uso prolungato sembra essere legato a
Profilassi farmacologica:
maggior incidenza di complicanze infettive.
-
fenitoina e carbamazepina sono risultate
efficaci nel prevenire le convulsioni posttraumatiche precoci, ma non quelle tardive.
Altri aspetti terapeutici
Quando i malati in fase acuta sono sedati con
Il
management
comprende
anche
medico
di
questi
altri
aspetti
di
malati
farmaci
dotati
di
attività
anticomiziale
notevole
19
aspecifica
-
(benzodiazepine,
propofol)
la
Va trattata energicamente ricordando però che
profilassi sembra essere superflua;
alcuni farmaci antipiretici possono avere un
è sconsigliata per le crisi tardive.
impatto negativo sull'emodinamica (riducendo la
pressione arteriosa).
Il mantenimento della normotermia con mezzi
Terapia medica per il controllo della
Pressione Intracranica Soglia di
trattamento
Per
un
corretto
intracranica
monitorizzata
è
trattamento
necessario
più
farmacologici e fisici è quindi un obiettivo
importante
dell'ipertensione
che
precocemente
la
PIC
sia
possibile.
Il
monitoraggio della PIC è sufficientemente sicuro e
così
come
la
meticolosa prevenzione delle infezioni. L'ipotermia
moderata (32-33°C) è da considerarsi oggi
un'opzione terapeutica in attesa di verifica (vedi
"Altre Opzioni") che non è tuttavia esente da
La terapia proposta è contro l'ipertensione
Trattamento urgente di sospetta
ipertensione endocranica
endocranica ed è indicata solo se la pressione
endocranica è elevata.
-
trattamento,
possibili gravi complicanze.
legato ad un basso numero di complicanze.
-
del
Il trattamento nell'adulto deve essere iniziato
-
Deliquorazione
quando la PIC supera stabilmente (per
-
Mannitolo
almeno 5 minuti) valori di 20-25 mmHg (15
-
Iperventilazione
mmHg
-
Tiopentone sodico
-
altre opzioni
in
presenza
di
craniotomia
decompressiva).
Prima di attuare un trattamento specifico devono
essere esclusi, ed eventualmente corretti, alcuni
Prima che sia iniziato il monitoraggio della PIC, è
fattori
ovviamente impossibile sapere se esista o meno
che
possono
essere
direttamente
ipertensione
responsabili dell'aumento della PIC:
-
-
-
endocranica,
e
la
terapia
non
venoso
sarebbe motivata. Tuttavia esistono condizioni
(malposizionamento del capo e del collo,
nelle quali il trattamento è indicato, dato il fondato
disadattamento al ventilatore, pneumotorace);
sospetto di ipertensione endocranica in atto, in
cause di vasodilatazione cerebrale (febbre,
particolare:
ipercapnia, ipotensione, crisi epilettiche);
-
ostacolo
al
deflusso
quando
siano
presenti
segni
clinici
di
cause di ipertensione arteriosa (dolore, stimoli
erniazione transtentoriale (anisocoria e segni
viscerali, sedazione inadeguata);
di lato).
-
brivido;
-
iposodiemia;
Scelta del trattamento
-
malfunzionamento apparecchiature.
L'interpretazione dei dati del monitoraggio della
PIC deve essere sempre associata a frequenti
L'iperpiressia è un fattore di aggravamento molto
valutazioni cliniche, TAC seriate e al calcolo della
frequente nel decorso di questi malati e comporta
pressione di perfusione cerebrale. La pressione
modificazioni
che
endocranica deve essere mantenuta al di sotto
aumentano il rischio di danno secondario e di
del valore soglia salvaguardando la Pressione di
ischemia.
Perfusione Cerebrale, che deve restare superiore
metaboliche
e
dinamiche
20
a 70 mmHg. Alcune terapie, infatti, possono
inefficace, e la iperventilazione viene utilizzata
ridurre la PIC ma causano, simultaneamente,
quale ultimo presidio terapeutico, riservato ai casi
diminuzioni
Tale
nei quali la PIC resti superiore ai valori soglia
miglioramento
nonostante il pregresso impiego di sedazione,
della
evenienza
pressione
determina
arteriosa.
un
"cosmetico" della pressione endocranica cui non
deliquorazione e mannitolo.
corrisponde un miglioramento della PPC, che è
invece essenziale per migliorare il flusso ematico
Deliquorazione
cerebrale.
Le scelte terapeutiche devono essere effettuate
considerando tutti i dati clinici e strumentali
La deliquorazione permette una rapida rimozione
di volume intracranico con conseguente riduzione
della PIC:
disponibili
-
posizionato un catetere ventricolare;
La letteratura indica due possibilità terapeutiche:
-
un trattamento mirato, che presuppone una
-
ottenuta
tramite
l'analisi
dei
dati
-
un trattamento a scalini, che invece prende in
considerazione
meno
l'utilizzo
aggressivi
e
di
-
gravati
-
interpretando
i
multiparametrico,
responsabile
non
è
dati
sempre
del
identificare
dell'aumento
avvenire
il gradiente tra la punta del catetere e il punto
una
sottrazione
troppo
brusca
potrebbe
ventricolare, con un possibile peggioramento
Non esistono prove di una superiorità di uno dei
e
deve
causare sia il collabimento della parete
ottiene risultato favorevole.
approcci
liquor
illustrati al punto seguente;
complicanze come prima scelta per poi
due
di
circa 10 cm H2O, per evitare i problemi
da
arrivare a trattamenti più aggressivi se non si
rimozione
di gocciolamento del liquor deve essere di
provvedimenti
meno
la
lentamente;
provenienti dal monitoraggio multiparametrico;
-
molto spesso la diminuzione della PIC è di
breve durata;
diagnosi eziopatogenetica dell'aumento della
PIC
la manovra è possibile solo quando è
dello shift in caso di processo espansivo
possibile,
controlaterale, sia vere e proprie azioni di
monitoraggio
la
della
suzione
causa
ventricolare
con
possibilità di sanguinamento;
pressione
intracranica.
sull'ependima
-
evitare le manipolazioni del catetere per
minimizzare il rischio infettivo.
La terapia a scalini è quindi raccomandabile per la
sua semplicità e per la possibilità di essere
effettuata anche in Centri in cui non sono
utilizzabili monitoraggi multiparametrici.
La deliquorazione impedisce la contemporanea
lettura dei valori della PIC, in quanto effettuata
con il sistema di misurazione aperto. Essa deve
pertanto essere utilizzata in modo intermittente.
La terapia a scalini include, oltre ad un livello
basale di sedazione ed analgesia, l'utilizzo di
Mannitolo
deliquorazione, mannitolo e ipocapnia moderata,
Ha sostituito nella pratica clinica gli altri diuretici
che vengono introdotti in sequenza. In molti
osmotici. I suoi meccanismi di azione sono
Centri, ad esempio, si infonde mannitolo solo
probabilmente molteplici. I più conosciuti sono gli
dopo che la deliquorazione si sia dimostrata
21
effetti emodinamici sistemici e cerebrali e l'effetto
L'utilizzo contemporaneo di altri diuretici quali la
osmotico.
furosemide non appare utile e inoltre l'effetto
1) Effetti emodinamici sistemici e cerebrali:
additivo dei due diuretici sommati aumenta il
rischio di ipovolemia.
-
espansione della volemia;
-
riduzione dell'ematocrito e della viscosità
ematica;
-
-
-
-
Iperventilazione (ipocapnia)
aumento
della
gittata
cardiaca
e
della
L'iperventilazione permette una rapida riduzione
pressione arteriosa;
della
incremento della pressione di perfusione
cerebrale quando la reattività dei vasi cerebrali
cerebrale;
alle variazioni di CO2 è mantenuta. Studi in
aumento del flusso ematico cerebrale, in
volontari sani hanno rilevato una riduzione del
particolare nel microcircolo;
flusso ematico cerebrale del 40% dopo una
riduzione della PIC.
riduzione della PaCO2 di 10 mmHg. La riduzione
PIC
producendo
una
vasocostrizione
Gli effetti sul flusso cerebrale sembrano essere
di flusso ematico cerebrale è circa del 3% per
più marcati in pazienti con bassa pressione di
ogni mmHg di riduzione di PaCO2.
perfusione cerebrale (<70 mmHg)
L'iperventilazione preventiva non si è dimostrata
2) Effetto osmotico.
efficace ed è prudente evitarla soprattutto nelle
Riduzione del volume intracranico, dovuta al
prime 24 ore.
richiamo di acqua nei vasi per il gradiente di
Determinazioni di flusso ematico cerebrale in
pressione osmotica indotto dal mannitolo nelle
pazienti traumatizzati cranici hanno dimostrato
regioni a barriera ematoencefalica integra.
che questo nella maggioranza dei casi è ridotto
Il
Somministrare in boli ripetuti (0,25- 1g/kg in
precocemente e che si approssima alla soglia
15-20').
ischemica nelle prime ore dopo il trauma.
mannitolo
diffonde
la
barriera
Misurazioni concomitanti della saturazione di
e
quindi
ossiemoglobina al bulbo giugulare (SjO2) hanno
somministrazioni ripetute possono peggiorare la
rilevato riduzioni della saturazione correlabili ad
pressione
del
ischemia e rallentamenti EEG. L'ipoperfusione
gradiente osmotico. Questo fenomeno è più
cerebrale aumenta il rischio di ischemia indotta o
frequente in corso di infusione continua.
peggiorata
ematoencefalica
-
attraverso
danneggiata
intracranica
L'effetto
è
per
evidente
inversione
15-30
minuti
dopo
l'infusione e dura da 90 minuti a 6 ore.
-
-
Monitorizzare
l'osmolarità
sierica
prospettico
dall'ipocapnia.
sull'utilizzo
L'unico
studio
dell'iperventilazione
preventiva ha dimostrato un peggiore outcome dei
e
pazienti mantenuti ipocapnici.
mantenerla inferiore a 320 mOsm.
Nella fase preospedaliera l'iperventilazione è
Rimpiazzare le perdite idro-elettrolitiche per
indicata in presenza di segni clinici di erniazione
evitare ipovolemia.
transtentoriale (comparsa di anisocoria e di segni
Il mannitolo, somministrato ad alte dosi, può
di
provocare insufficienza renale acuta; tale rischio è
l'iperventilazione va associata al mannitolo, allo
aumentato se contemporaneamente vengono
scopo di "guadagnare tempo" per effettuare la
somministrati
TAC ed intervenire chirurgicamente.
farmaci
nefrotossici
(antibiotici,
lato).
In
tale
situazione
estrema
vasocostrittori) o in caso di sepsi.
22
L'ipocapnia moderata (PaCO2 tra 30 e 35 mmHg),
-
l'induzione degli enzimi epatici;
è considerabile un trattamento relativamente
-
il favorire lesioni da decubito.
esente da gravi complicanze e frequentemente
Indicazione:
efficace
-
nel
pressione
controllare
intracranica.
un
La
aumento
sua
della
indicazione
Non vi è indicazione d'uso come sedazione.
L'impiego
precoce
a
scopo
"mirata" è l'iperemia cerebrale assoluta o relativa,
("protezione
difficilmente
dell'ipertensione intracranica) non ha dimostrato
diagnosticabile
e
monitorizzabile
cerebrale"
o
preventivo
prevenzione
nella pratica clinica. Per minimizzare il rischio di
benefici clinici.
peggiorare una eventuale ipoperfusione cerebrale
3) Il tiopentone ad alte dosi è un'opzione
è
consigliabile
una
condotta
terapeutica in pazienti che presentino una
prudenziale,
mantenendo un'ipocapnia moderata solo per il
ipertensione
tempo necessario sulla guida della PIC, con
terapia
monitoraggio
della
terapeutico è da considerare una terapia
determinazioni
dei
EtCO2
valori
e
frequenti
emogasanalitici
standard.
estrema,
e,
intracranica
non
refrattaria
Questo
routinaria,
alla
atteggiamento
non
essendoci
possibilmente, della saturazione venosa giugulare
evidenze di efficacia. Il suo utilizzo deve
L'ipocapnia marcata (con PaCO2 tra 25 e 30
essere attentamente valutato in una coorte
mmHg)
selezionata
è
un'opzione
l'ipertensione
terapeutica
intracranica
non
quando
risponde
ipertensione
alla
ischemia
cerebrale
misurando
la
saturazione venosa giugulare o, dove possibile, il
pazienti
intracranica
che
presentino
refrattaria
alla
terapia".
terapia standard. È prudente escludere una
eventuale
di
Prerequisiti per intraprendere il trattamento:
-
normovolemia e condizioni emodinamiche
stabili;
flusso ematico cerebrale.
-
possibilità di monitoraggio EEG;
Questo atteggiamento terapeutico non è da
-
disponibilità di adeguate risorse di nursing.
considerare standard, in quanto non vi è evidenza
Se necessario, si dovranno utilizzare farmaci
di efficacia, ma consigliabile in pazienti selezionati
inotropi
sulla base delle attuali conoscenze.
emodinamica deve essere monitorizzata; oltre al
e
monitoraggio
pressione
Tiopentone sodico
vasopressori.
standard
venosa
La
situazione
(pressione
centrale)
è
cruenta
e
consigliabile
posizionare un catetere di Swan-Ganz.
I barbiturici appaiono esercitare i loro effetti di
protezione cerebrale e riduzione della pressione
Regime terapeutico
endocranica attraverso due diversi meccanismi:
Tiopentone sodico con bolo lento di 30 mg/kg; il
1) riduzione del flusso ematico cerebrale e del
mantenimento
della
effettuato
con
dosi
estremamente variabili, indicativamente di 2-
metabolismo cerebrale
2) inibizione
viene
perossidazione
lipidica
10mg/kg/h, ma può essere necessario utilizzare
mediata dai radicali liberi.
dosaggi superiori per ottenere costantemente
I principali effetti collaterali sono:
periodi di soppressione dell'EEG di 10-20 sec. La
-
-
la
depressione
cardiocircolatoria
e
somministrazione
deve
essere
scalata
l'ipotensione arteriosa;
gradualmente e mantenuta al dosaggio minimo
la maggior incidenza di sepsi;
che permetta di mantenere la soppressione EEG
23
desiderata;
tale
dosaggio
può
variare
È
tuttavia
comunque
da
considerare
notevolmente tra paziente e paziente, a secondo
prioritariamente nel rapporto tra benefici
della durata dell'infusione e del tipo di lesione
incerti e rischi conosciuti la possibilità di
cerebrale. Non essendoci una correlazione lineare
instabilità circolatoria e di gravi complicanze
con la depressione metabolica cerebrale, i livelli
indotte dal mantenimento del paziente a
ematici sono di scarsa utilità come guida del
temperature inferiori ai 34°C.
trattamento.
Solo l'attività di burst suppression all'EEG, che
andrebbe monitorizzato in continuo, è correlata
Terapie farmacologiche di "protezione
cerebrale"
alla riduzione utile di metabolismo e flusso (circa
L'evidenza oggi disponibile è a sfavore dell'utilizzo
del 50%).
La
letteratura
protocolli
anglosassone
regimi
terapeutici
considera
nei
applicati
al
pentobarbital (protocollo di Eisenberg: dose carico
= 10 mg/kg in 30 minuti poi 5 mg/kg ogni ora per 3
ore e mantenimento 1 mg/kg/ora) ma in Italia
questo farmaco non è disponibile. Il tiopentone è
maggiormente liposolubile e quindi presenta
maggiori problemi legati all'accumulo del farmaco.
degli steroidi. Una recente metanalisi ha tuttavia
posto le basi per nuovi trials prospettici.
Altre molecole che hanno dimostrato in laboratorio
interessanti proprietà di protezione cerebrale sono
state testate in trial clinici o sono attualmente in
corso di studio con appropriati studi clinici
policentrici. Al momento attuale nessuna molecola
è risultata capace di modificare significativamente
gli esiti neurologici a distanza.
Questi trattamenti non hanno dimostrato in modo
Altre opzioni
convincente la loro efficacia. Essi possono,
opzioni
invece, presentare effetti collaterali estremamente
terapeutiche per il controllo della pressione
gravi o costi organizzativi ed economici molto
intracranica e per il trattamento medico del trauma
rilevanti.
cranico. Per nessuna di esse si è raggiunta
dimostrarne l'efficacia e la sicurezza, prima di
evidenza di efficacia in condizioni controllate.
proporne l'utilizzo nella pratica clinica.
La
letteratura
propone
numerose
-
Il trattamento con ossigeno iperbarico.
-
La somministrazione di farmaci vasocostrittori,
come
-
l'indometacina,
l'ergotamina
Nuovi
studi
sono
necessari
per
Conclusioni
(che,
insieme ad altri provvedimenti fanno parte
Benché solo alcuni siano fondati sull'evidenza
della cosiddetta terapia di Lund).
scientifica, i suggerimenti esposti sono apparsi,
studiata
sulla base della revisione della letteratura e
prospetticamente in un trial clinico e pare in
dell'esperienza clinica, ragionevoli ed utili nella
grado di offrire vantaggi rispetto al gruppo
pratica clinica e nell'organizzazione attuale.
trattato
secondo
La situazione organizzativa non è adeguata al
è
stato
trattamento corretto di questi pazienti in numerose
invece sospeso per motivi di sicurezza dei
zone del Paese; deve quindi al più presto essere
pazienti.
stati
ridiscussa e ridefinita in modo più omogeneo,
pubblicati. Sono perciò necessarie prove
nonostante le ristrettezze economiche, secondo
ulteriori per poter esprimere raccomandazioni.
criteri più funzionali di efficacia.
L'ipotermia
moderata
è
stata
convenzionalmente.
studio multicentrico
I
dati
Un
statunitense
non
sono
ancora
24
È auspicabile che questo lavoro possa contribuire
Ringraziamenti. - Si ringraziano tutti i Colleghi che
a rendere più forti e motivate le richieste degli
hanno partecipato alle riunioni plenarie dei Gruppi
operatori sanitari, anche in termini di strutture, di
di studio congiunti, contribuendo alla riuscita dei
personale e di attrezzature.
lavori.
La prevenzione e il trattamento immediato di tutti i
Il gruppo di lavoro congiunto (1995-1997) era
fattori di aggravamento, sistemici e cerebrali, e il
completato da: F. Albertario (Pavia), C.Anile*
mantenimento
(Terni),
dell'omeostasi
sono
obiettivi
C.Arienta*
(Milano),
L.Bolli
prioritari e di sicura efficacia nel prevenire il danno
D.Caldiroli
(Sondalo),
cerebrale secondario e favorire il miglior recupero
G.Caruso*
(Legnano),
del paziente.
M.Cormio
(Monza),
Nel caso in cui il monitoraggio della PIC mostri un
A.Ducati* (Ancona), G.Faccani* (Torino), R.A.
aumento
Fontana* (Milano), G.Frank* (Bologna), G.Galli*
dei
valori
pressori
intracranici
si
suggerisce di:
(Brescia),
R.Galzio°
1) escludere le cause extracraniche (compresa
(Milano),
N.Latronico
G.Caruselli*
(Terni),
(Ancona),
M.Cenzato*
(Milano),
L.Cristofori*
(Teramo),
(Verona),
G.Iapichino
(Brescia),
C.Mariotti*
l'inadeguata sedazione ed analgesia) e le
(Firenze), P.Martorano (Ancona), L.Mascia (Bari),
masse evacuabili chirurgicamente (TAC);
R.Massei
2) garantire
una
pressione
di
perfusione
deliquorazione,
provvedimenti
mannitolo
C.Ori
(Padova),
A.Paolin
(Treviso), A. Parma (Milano), G.Profeta* (Napoli),
M.Scerrati* (Roma), E.Sganzerla* (Monza), L.
superiore ai 70 mmHg;
3) intraprendere
(Lecco),
specifici:
e
ipocapnia
Targa (Cesena), G.Trincia* (Mestre), G.Vecchi
(Milano), D.Zappi (Cesena).
moderata (PaCO2 di 30-35 mmHg).
Solo in caso di inefficacia:
Indirizzo per la richiesta di estratti: F.Procaccio -
4) effettuare terapie di secondo livello, gravate
Servizio Anestesia Rianimazione B, Ospedale
da maggiori complicanze: ipocapnia spinta
Maggiore di Verona, Piazza Stefani, 1 - 37126
(PaCO2 di 25-30 mmHg), barbiturici ad alte
Verona. E-mail: [email protected]
dosi
(Burst-suppression
eventualmente
EEG)
decompressioni
ed
chirurgiche
Bibliografia
(interne e/o esterne).
Il trattamento intensivo medico è ancora in gran
Aitkenhead AR: Analgesia and sedation
parte basato su opinioni e studi clinici non
intensive care. Br J Anaesth 1989;63:196-206.
conclusivi.
Queste
"Raccomandazioni"
in
sono
pertanto suscettibili di continua revisione ed
Andrews PJD, Piper IR, Dearden NM, Miller JD.
hanno lo scopo di:
Secondary insults during intrahospital transport of
-
suggerire
comportamenti
equilibrati
ed
head injured patients. Lancet 1990;335:327-30.
improntati a una prudente valutazione dei
-
vantaggi e dei rischi nell'impiego di ogni
Bullock R, Chesnut RM, Clifton G et al. Guidelines
terapia;
for the management of severe head injury. J
stimolare
ricerche
cliniche
controllate
di
Neurotrauma 1996;13:643-734.
elevata qualità scientifica.
25
Changaris DG, Mc Gray, Richardson JD et al.
Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF et al.
Correlation of cerebral perfusion pressure and
Treatment of traumatic brain injury with moderate
Glasgow Coma Scale to outcome. J Trauma
hypothermia. N Engl J Med 1997;336:540-6.
1987;27:1007-13.
Marion DW, Carlier PM. Problems with initial GCS
Chesnut RM, Prough DS. Critical care of severe
assessment caused by prehospital treatment of
head injury. New Horizons 1995;3:3.
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Dearden NM. Jugular bulb venous
oxygen
saturation in the management of severe head
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tomography.
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