EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO Il PUNTO TESTA COLLO

SITO aziendale– PUNTO TESTA COLLO
EPIDEMIOLOGIA
I tumori maligni del distretto testa e collo rappresentano, a livello mondiale, circa il 10% dei tumori
maligni negli uomini ed il 4% nelle donne. Nella provincia di Modena, in base ad una valutazione
dei dati forniti dal Registro Tumori Provinciale, nel 2009 sono stati diagnosticati 98 casi di
neoplasie maligne della testa e del collo, corrispondenti a circa il 3,5% del numero complessivo dei
tumori maligni. Le fasce d’età più colpite sono per i maschi quelle tra i 45 ed i 74 anni, per le donne
tra i 60 ed i 75 anni e oltre. La sede più colpita è la laringe; a seguire cavo orale ed orofaringe.
FATTORI DI RISCHIO
Il fumo rappresenta di gran lunga la causa principale dei tumori maligni della testa e del collo nei
paesi sviluppati. Il rischio di sviluppare uno di questi tumori maligni in soggetti che fumano meno di
15 sigarette al giorno è di 3-4 volte aumentato rispetto ai non fumatori mentre per livelli di fumo
maggiori sale a 9-10 volte. Tale rischio, tuttavia, declina sostanzialmente circa dieci anni dopo la
cessazione del fumo. Per i tumori maligni del cavo orale l’associazione è forte oltre che con il
consumo di sigarette, con l’uso di pipa e sigari. Dopo il tabacco, il secondo responsabile delle
neoplasie della testa e del collo è il consumo elevato di bevande alcoliche. L’aumento di rischio nei
forti bevitori (più di 8 bicchieri al giorno) è di 2-3 volte per la laringe, ma di 3-5 per cavo orale e
faringe. Nel caso di cavo orale e faringe si verifica un’interazione sommatoria tra fumo e alcol, che
porta nei soggetti che fumano e bevono a elevatissimi rischi relativi (50-100).
Anche se i tumori maligni della testa e del collo in soggetti che non hanno mai fumato sono molto
rari, aumenti moderati di rischio sono stati dimostrati in forti bevitori non fumatori. Inoltre, il rischio
di tumore è proporzionale alla quantità di etanolo assunta e non dipende dal tipo di bevanda
alcolica (vino, birra o superalcolici) consumata in prevalenza.
Inoltre, è allo studio la possibilità che alcuni tipi di virus, soprattutto del genere papilloma virus
umano, possano giocare un ruolo importante.
A differenza delle altri sottosedi, i carcinomi della rinofaringe sono rari eccetto che in alcune
popolazioni ben definite quali Cinesi, Eschimesi, Filippini e abitanti di alcune aree del Nord Africa.
Il PUNTO TESTA COLLO
Il PUNTO testa-collo è una modalità di presa in carico del malato che garantisce la
multidisciplinarietà e la centralità dello stesso, ovvero non è più il malato che deve andare alla
ricerca dei vari specialisti, ma sono i vari specialisti che si pongono unitariamente a disposizione
del malato per offrire un intervento tempestivo e integrato.
Alla struttura possono afferire sia pazienti della provincia che extra provincia.
La presa in carico avviene dalla diagnosi della patologia e prosegue nella fase terapeutica
(chirurgica, radioterapica o oncologica) e prosegue nella fase di follow-up (visite di controllo), al
fine di garantire al malato la continuità di cura.
La suddetta modalità assistenziale si pone i seguenti obiettivi:
• Migliorare la qualità assistenziale
• Ottimizzare i tempi di trattamento, intesa sia nel senso di una riduzione
• dei tempi di attesa che di rispetto dei tempi utili per le varie fasi terapeutiche
• Semplificare le procedure burocratiche e dei conseguenti disagi per il paziente
• Fornire al paziente un sostegno psicologico reale per tutto il percorso
diagnostico-riabilitativo
STRUTTURE COINVOLTE E REFERENTI PER AREA SPECIFICA
Responsabile del Percorso Diagnostico Terapeutico:
Dr.Angelo Ghidini
Tel. 059/4222402
Otorinolaringoiatria
E’ responsabile della applicazione a livello aziendale/dipartimentale del percorso e – col
supporto dei responsabili/referenti delle diverse strutture coinvolte - del suo monitoraggio.
In particolare e gli sorveglia l’andamento generale del percorso, in relazione agli obiettivi di
sicurezza, efficienza, efficacia ed appropriatezza, rileva le criticità ed attiva azioni
correttive e di miglioramento.
Egli è garante dell’applicazione del percorso multidisciplinare scelto per il paziente,
pianifica momenti sistematici di verifica dei risultati e controlla i risultati ottenuti per gli
indicatori idonei al controllo del prcesso e stabilisce, in accordo con la direzione, eventuali
necessità di apportare correzioni o miglioramenti.
Referenti per Area specifica:
Dr.ssa Federica
Bertolini ,
tel. 059/4223222
Dr.ssa Roberta
Depenni tel.
059/4223222
Oncologia Medica
Oncologia Medica
Dott.ssa Flavia
Cantile
tel. 059/4223222
Oncologia Medica
Dr.sa Manuela
Parmiggiani
Radioterapia
oncologica
tel. 059/4222301
Radioterapia
Dr.ssa Alessandra
Casolo
Tel. 059.422.2320
Medicina
Nucleare
Dr. Alessio
Baccarani
Tel. 059.4223692
Chirurgia Plastica
e Ricostruttiva
Dr.ssa Michelina
Ciliberti
tel. 059/4222238
Dr. Giuseppe
Pollastri
tel. 059/4224552
Radiologia 2
Chirurgia Cranio
Maxillo facciale
Dr.ssa Stefania
Corrado
tel. 059/4224983
Dr.ssa Maria Pia
Luppi
tel. 059/4222739
Dr. Paolo Barbieri
tel. 059/4224920
Anatomia
patologica
Logopedia
riabilitativa
Psicologia
Dr.ssa Silvia
Gabriele
tel. 059/4225096,
059/4222288
Lorena Martinelli
Tel 059/4225564.
Servizio Dietetico
Organizzazione
assistenza sanitaria
non medica:
Morena Castagnoli
segreteria del Centro
Organizzazione
Oncologico
attività
Modenese
e
amministrativa
segreteria
PUNTO
testa-collo
tel. 059/4223222.
Presidente LILT
sezione di
Modena
Sig .Claudio Dugoni
Lega Italiana Lotta
ai Tumori - sezione
di Modena
Claudio Dugoni tel.
059/374217,
059/4225747
Ciascuno per la parte di competenza sorveglia l’andamento del percorso in relazione anche
all’applicazione delle linee guida, protocolli, procedure previste, motivando eventuali
decisioni che si discostino da quanto previsto. Svolge il monitoraggio attraverso gli
indicatori di performance idonei per la parte di propria competenza e rappresenta il
raccordo coi i colleghi della propria unità operativa per la condivisione delle informazioni e
delle attività oltre che per gli aggiornamenti di carattere tecnico e scientifico.
Ciascuno relaziona sull’andamento delle attività (rischi, eventi indesiderati, risultati, ...) al
responsabile del Percorso e diffonde le informazioni necessarie a tutti gli operatori
coinvolti della propria unità operativa.
IL PERCORSO
Il diagramma di flusso di seguito riportato descrive in maniera sintetica e schematica lo
svolgimento del percorso diagnostico terapeutico ed assistenziale
Al percorso vengono avviati esclusivamente i pazienti per i quali (cui) le indagini effettuate
abbiano individuato una problematica di tipo neoplastico, oppure quelli per i quali si
intenderà definire la natura del sospetto clinico di patologia neoplastica.
Paziente con
disfonia/disfagia/dispnea
Ambulatorio medico
di base
Ambulatorio ORL
1°livello
Controlli ambulatoriali
periodici (1°livello)
NO
Ps
odontoiatrico
Ambulatorio
maxillo facciale
1°livello
Ambulatorio
consulenze urgenti ORL
Clinicamente
sospetto
SI
Ambulatorio ORL 2°livello (valutazione
strumentale fibroscopica
e/o videostrobolaringoscopica)
Indagini bioptiche (agoaspirato
e/o biopsia-Imaging)
Positività
oncologica
SI
INTERVENTO CHIRURGICO
Segreteria del PDT
VISITA COLLEGIALE
(team multidisciplinare costituito da oncologo,
radioterapista, radiologo, ORL, maxillo-facc.,
ch. plastico, anat. patologo, endocrinologo)
Segreteria del PDT
VISITA COLLEGIALE
(team multidisciplinare costituito
da oncologo,radioterapista, radiologo, ORL,
maxillo-facc.,ch. plastico, anat. patologo,
endocrinologo)
Guarigione clinica con
margini liberi; no metastasi
Programma terapeutico
integrato chemio-radiante
Margini chirurgici
interessati e/o metastasi
linfonodali
Consulenza
odontoiatrica
pretrattamento
NO
FOLLOW UP
(controlli clinici e/o strumentali
ogni 2 mesi per il 1°anno
poi ogni 6 mesi,
poi annuali per sempre
Chirurgia di completamento
e/o di salvataggio
Guarigione
clinica
SI
Follow-up post-terapia
(controlli semestrali
In visita collegiale)
Intervento psicologico e/o valutazioni dietetiche
NO
ACCESSO E RELATIVE PRESTAZIONI EROGATE
Possono accedere al percorso diagnostico terapeutico oncologico per il distretto testa e collo i
pazienti che presentano una diagnosi sospetta o accertata di neoplasia maligna del distretto testacollo.
Non essendo un centro di screening il paziente non può accedervi direttamente dal medico di
base, senza una precedente validazione clinica fornita da uno specialista.
Sono esclusi dal percorso i pazienti con neoplasia maligna della tiroide.
Il sospetto diagnostico viene formulato da uno specialista coinvolto nella struttura del PUNTO,
generalmente un otorinolaringoiatra e/o uno specialista in chirurgia maxillo-facciale durante la
visita che viene effettuata a livello ambulatoriale; questa può essere eseguita in ambulatorio
divisionale, su specifica richiesta del medico di base,come urgenza nell’ambulatorio di Pronto
Soccorso della clinica Otorinolaringoiatrica oppure negli ambulatori dei singoli medici a livello
libero-professionale.
Nei casi in cui sia ravvisato un sospetto di neoplasia il paziente viene avviato ad un percorso
diagnostico che lo porterà ad eseguire un prelievo bioptico in anestesia locale o generale nel più
breve tempo possibile, oltre all’esecuzione di indagini radiologiche mirate (Tomografia Assiale
Computerizzata (TAC) e/o Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) senza e con mezzo di contrasto).
Una volta che la diagnosi di neoplasia è stata posta , il paziente entrerà nel percorso terapeutico
che può variare a seconda dello stadio della malattia .
APPROCCI TERAPEUTICI
Possono essere identificati due raggruppamenti di approccio terapeutico:
1. Stadio 1 “chirurgico”. Nei casi in cui lo specialista Otorinolaringoiatra o Maxillo-facciale
verifichi che esistono le caratteristiche per una terapia risolutiva di tipo chirurgico il paziente, previa
discussione del caso in ambito multidisciplinare, viene avviato direttamente all’intervento e , se
all’esame istologico definitivo, non emergano fattori inaspettati che impongono ulteriori trattamenti,
il paziente verrà avviato alla discussione collegiale.
2. Stadio 2 “multi terapeutico” Nei casi in cui lo specialista Otorinolaringoiatra o Maxillo-facciale
non ravveda un’indicazione di tipo chirurgico e vi sia una indicazione alternativa (radioterapica e/o
chemioterapica), il paziente verrà valutato collegialmente ed avviato al programma terapeutico
combinato, specificatamente definito sulla base delle caratteristiche cliniche e anatomo
patologiche della malattia.
PERCORSI DI TRATTAMENTO
Il programma terapeutico viene formulato tenendo conto non solo delle caratteristiche del tumore,
ma considerando in egual misura anche le caratteristiche del paziente (età, condizioni generali,
presenza di copatologie). La scelta della migliore terapia (chirurgica, radioterapica o chemioradioterapica) è comunque frutto, come e’ stato detto, di una discussione collegiale che coinvolge i
singoli specialisti, che si riservano di richiedere ulteriori indagini al fine di ottimizzare il trattamento
programmato
LA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
La decisione di avviare il paziente direttamente ad un trattamento chirurgico elettivo o, al contrario,
ad una discussione collegiale per una presa in carico di tipo multidisciplinare viene stabilita in
base a quanto previsto da linee guida nazionali o internazionali (NCCN: National Comprehensive
Cancer Network), limitatamente al distretto testa e collo.
Qualora si siano verificati i requisiti di ammissione ( diagnosi di sospetto o accertata di neoplasia
del distretto testa collo ), il medico di riferimento prenota la visita. in questi casi il criterio di
immissione in lista e’ sempre un criterio di urgenza.
Dal momento della diagnosi istologica al momento della prima visita viene garantito il tempo
massimo d’attesa non superiore alle 3 settimane.
Nell’ambulatorio multidisciplinare, ovvero al momento della visita del paziente, sono solitamente
sempre presenti specialisti otorinolaringoiatri, maxillo-facciali, oncologi, radioterapisti e dietisti.
In questa sede il paziente viene valutato collegialmente per stabilire quello che sarà l’iter
terapeutico per lui più idoneo e riceve spiegazioni sulle possibilità e i rischi-benefici relativi agli
interventi terapeutici proposti. All’interno dell’equipe, esiste la possibilità di attivare anche un
supporto psicologico per i pazienti o i familiari che lo richiedono o nei casi in cui gli specialisti del
team lo ritengano lo opportuno .
Qualora vi sia la necessità di ulteriori pareri e/o interventi specialistici (chirurgo plastico,
odontoiatra, audiometrista, nutrizionista, tecnico di riabilitazione per la funzione deglutitoria e
fonatoria), questi sono richiesti nell’ambito della stessa visita interdisciplinare.
L’ambulatorio si svolge il mercoledì mattina dalle 8:30 alle 12:30 per le prime visite ed il primo
controllo post radioterapia, mentre il mercoledì pomeriggio dalle 14:00 alle 17:30 per le visite di
controllo. La sede delle visite collegiali è l’ambulatorio nr. 1, piano seminterrato ingresso 2,
Radioterapia. Al termine della visita viene redatta la lettera per il medico inviante, contenente l’iter
terapeutico definito ed eventuali relativi appuntamenti.
Al momento della visita il paziente deve presentare una impegnativa per visita
otorinolaringoiatrica /punto testa collo che sarà stata preliminarmente compilata e consegnata
al paziente dallo specialista inviante ( otorinolaringoiatra e/o maxillo/facciale e/o oncologo e/o
radioterapista ) nel caso delle prime visite e da uno degli specialisti del team multidisciplinare che
programmano di volta in volta il follow-up nel caso delle visite di controllo.
Durante la prima fase di follow-up ( visite di controllo ), sino ad 1 anno dal termine dei trattamenti
effettuati, le eventuali indagini suggerite dagli specialisti nel referto della visita verranno
programmate direttamente dal team multidisciplinare, mentre dopo tale periodo , lòe indagini
proposte devono essere prenotate mediante il Centro Unico di Prenotazione ( CUp ) con
impegnativa del Medico di Medicina Generale, e i relativi referti devono essere presentati al
momento della visita successiva.
Gli eventuali accertamenti diagnostici , qualora si ravvisasse invece il dubbio di una ripresa di
malattia , verranno direttamente programmati all’interno della struttura ospedaliera dallo specialista
di riferimento.
LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO
L’approccio diagnostico e terapeutico avviene base a quanto previsto da linee guida nazionali o
internazionali
− NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Head and Neck Cancer v.I.2012
− Linee Guida AIOM-AIRO 2008 - I Tumori della Testa e del Collo
− Meta-Analysis of Chemotherapy in Head and Neck Cancer (MACH-NC) 2001
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico viene deciso in base alle caratteristiche della neoplasia (tipo istologico,
dimensioni e sede) e alle condizioni generali del paziente. Trattandosi di neoplasie del distretto
testa e collo, gli interventi possibili sono numerosi a seconda del distretto interessato.
Per quanto riguarda le neoplasie laringee, attualmente la tendenza è un sempre maggior ricorso
verso le terapie conservative, cioè verso le laringectomie parziali o subtotali, che consentono una
vita socialmente più accettabile per il paziente. Il numero di laringectomie totali è andato
sensibilmente(( in ))calando negli ultimi anni a favore degli interventi parziali, confermando una
tendenza a livello nazionale ed europeo.
I trattamenti chirurgici a livello del distretto testa e collo, oltre alla parte di exeresi del tumore, che
varia a seconda della sede interessata, prevedono nella maggior parte dei casi anche un
trattamento di asportazione dei linfonodi loco-regionali, cioè un intervento di svuotamento laterocervicale (mono o bilaterale). Quest’ultimo viene a volte effettuato anche in assenza di metastasi
latero-cervicali clinicamente presenti, quindi a scopo profilattico; la decisione in tal senso viene
presa sulla base delle caratteristiche di estensione del tumore primario.
A volte, in certi casi di neoplasie particolarmente estese, in cui vi sia comunque una indicazione
chirurgica, la fase demolitiva, cioè di exeresi della neoplasia, può essere seguita da una fase
ricostruttiva. Questo avviene grazie alla collaborazione che si è instaurata da tempo tra gli
specialisti dei settori otorinolaringoiatrico e maxillo-facciali con quelli della Chirurgia Plastica e
ricostruttiva.
Negli ultimi anni sono stati eseguiti numerosi interventi di ricostruzione, contestualmente agli
interventi di asportazione di varie neoplasie del distretto testa e collo, mediante la creazione di
lembi microvascolari di diverso tipo, con risultati più che soddisfacenti.
LA TERAPIA RIABILITATIVA POST CHIRURGICA
Il trattamento riabilitativo è parte integrante della terapia oncologica chirurgica conservativa del
distretto cervico-facciale, soprattutto nei casi di laringectomie parziali o subtotali.
Tali interventi che a volte possono essere altamente demolitori, permettono comunque di
ripristinare gradualmente le normali e fisiologiche funzioni laringee rappresentate da respirazione,
deglutizione e fonazione.
La funzione più compromessa risulta essere quella deglutitoria che provoca a volte una disfagia
talmente grave da mettere a rischio la sopravvivenza del paziente. Diventa perciò fondamentale
integrare la terapia chirurgica con il trattamento riabilitativo per il recupero deglutito rio, che viene
svolto nell’immediato postoperatorio dal logopedista, il quale segue quotidianamente il paziente
nella ripresa alimentare per via naturale, guidandolo nell’apprendimento di tecniche e manovre
deglutitorie facilitanti.
Il logopedista collabora perciò sia con l’equipe medico-chirurgico-infermieristica dell’Unità
Operativa, sia con il Servizio Dietetico ed in certi casi con lo psicologo.
In alcuni casi dopo la dimissione la terapia logopedica prosegue ambulatorialmente con il training
per l’apprendimento della neovoce che completerà l’iter di recupero funzionale.
Nel caso in cui siano ancora presenti modesti disturbi deglutitori, il paziente potrà essere avviato a
periodi di DH riabilitativi nel momento del pasto.
LA RADIOTERAPIA
La radioterapia delle neoplasie del distretto cervico-facciale costituisce in genere un trattamento
integrato rispetto alle altre modalità, quella chirurgica e quella medica. In alcuni casi specifici, nei
pazienti in cui la sede della neoplasia, non sia accessibile ad un’ adeguata chirurgia, in stadi
avanzati, con la finalità di risparmiare la funzionalità di un organo, o di evitare soluzioni chirurgiche
altamente mutilanti o deformanti, può esser impiegata come trattamento radicale con finalità di
eradicare la malattia, in associazione alla chemioterapia. in stadi iniziali, ad esempio nei tumori
glottici, la radioterapia può esser impiegata come modalità di trattamento esclusiva e con le stesse
probabilità di ottenere il controllo di malattia, rispetto alla chirurgia. La radioterapia è la modalità
prescelta in quei casi in cui,indipendentemente dallo stadio di malattia, il paziente per età o
copatologie associate, non sia in grado di tollerare un trattamento chirurgico o chemioterapico. In
altri casi la radioterapia può esser utile alla palliazione di sintomi, non controllati da altre modalità
terapeutiche, come la disfagia, la presenza di grosse masse cervicali, che determinano
sintomatologia compressiva.
Il trattamento è impostato dagli specialisti del reparto di Radioterapia, ed è preceduto dalla visita
con il medico radioterapista, durante la quale il programma terapeutico comunicato in occasione
della visita collegiale è illustrato più estesamente, con particolare riferimento alle varie fasi del
processo radioterapico e all’accurata descrizione dei risultati e degli effetti secondari a breve e
lungo termine della terapia proposta.
LA CHEMIOTERAPIA
Nei casi di pazienti in cui si preveda un trattamento di tipo chemioterapico, lo specialista di
riferimento diviene lo specialista oncologo e il paziente eseguirà quindi sotto le sue direttive le
terapie presso il COM.
Nel trattamento delle neoplasie localmente avanzate, la chemioterapia può essere somministrata
secondo due modalità sostanzialmente equivalenti:
a) CONCOMITANTE alla radioterapia, cioè con inizio contemporaneo delle due
modalità di trattamento;
b) di INDUZIONE, in cui la somministrazione di 3 ciclidi chemioterapia precede la fase in
cui chemio e radioterapia sono erogate contemporaneamente.
Nel caso in cui, a debita distanza dalla fine del trattamento chemio-radioterapico combinato, la
malattia persista, viene valutata a possibilità di un intervento chirurgico che elimini il residuo della
neoplasia (chirurgia di recupero).
Nei tumori di testa e collo operati, che abbiano l’indicazione a un trattamento complementare per
ridurre il rischio di recidiva loco-regionale o a distanza, la chemioterapia e la radioterapia sono
CONCOMITANTI e vengono definite ADIUVANTI.
La chemioterapia viene somministrata per via endovenosa, con una periodicità solitamente di 3
settimane. Allo scopo di garantire un buon accesso venoso per l’infusione dei farmaci
chemioterapici, viene solitamente posizionato un catetere venoso centrale (PICC), che può essere
facilmente rimosso alla fine del trattamento. Un buon accesso venoso centrale è inoltre importante
nel caso in cui le inevitabili difficoltà all’alimentazione, che derivano dalla chemio-radioterpia
concomitanti, comportino un calo di peso debilitante per il paziente e rendano quindi necessaria la
temporanea somministrazione di sostanze nutritizie per via endovenosa.
Oltre ai chemioterapici tradizionali, negli ultimi anni si sono resi disponibili dei farmaci biologici
(solitamente immunoglobuline come il cetuximab), che sono in grado di bloccare uno specifico
bersaglio sulla cellula tumorale e che vengono somministrati con cadenza settimanale
contemporaneamente alla radioterapia.
La loro efficacia è sostanzialmente uguale a quella dei farmaci chemioterapici e attende di essere
confermata in via definitiva da numerosi studi in corso.
L’inizio della chemioterapia è preceduto dalla visita con il medico oncologo, nella quale il
programma terapeutico comunicato in occasione della visita collegiale viene illustrato più
estesamente.
L’INTERVENTO NUTRIZIONALE
La terapia nutrizionale nel paziente con tumore del distretto testa -collo risulta fondamentale per
prevenire un deterioramento dello stato nutrizionale, spesso presente fin dall’esordio della malattia,
e indurre un graduale e progressivo miglioramento fisico che possa permettere al paziente
malnutrito e/o ipofagico candidato a chemio o radioterapia di effettuare lo schema terapeutico
programmato. La valutazione dello stato nutrizionale del paziente deve avvenire all’inizio della sua
storia clinica e proseguire durante tutte le fasi terapeutiche modulandosi a seconda delle esigenze
e delle nuove condizioni cliniche del paziente. Tale valutazione dovrà registrare alcuni
fondamentali parametri nutrizionali, quali:
• Body Mass Index (BMI)
•
•
•
•
% di calo ponderale rispetto alle condizioni precedenti l’insorgenza della malattia;
parametri biochimici, utili anche per la classificazione del grado di malnutrizione
(emocromo con formula linfocitaria, albumina, transferrina, pre-albumina...)
un’ approfondita indagine alimentare dal punto di vista quali-quantitativo
Il trattamento nutrizionale per i pazienti affetti da neoplasia dovrà tener conto delle alterazioni
metaboliche indotte dalla patologia ed essere in grado di soddisfare i fabbisogni calorico-proteici,
vitaminici e minerali oltre a prevedere l’eventuale supplementazione di sostanze antiossidanti e
disintossicanti in grado di ridurre lo stress ossidativo e la tossicità dei chemioterapici a base di
cisplatino.
Il supporto nutrizionale deve inoltre essere personalizzato sulla base dei fabbisogni, dello stato
nutrizionale, delle condizioni cliniche presenti o in previsione dei trattamenti terapeutici a cui il
paziente dovrà essere sottoposto.
EFFETTI COLLATERALI
La radiodermite è un effetto collaterale frequente del trattamento integrato chemioradiante,
peggiorato dall’impiego di alcuni farmaci oncologici.
Solitamente si manifesta soprattutto durante gli ultimi giorni del ciclo di radioterapia
(approssimativamente dopo 3-4 settimane dall’inizio del trattamento).
All’inizio del trattamento il paziente viene informato dell’importanza di mantenere la cute pulita, non
utilizzare profumi o liquidi irritanti, utilizzare solo indumenti di fibre naturali e mantenere la cute
idratata.
Per la gestione di questi pazienti sono necessarie appropriate medicazioni che vengono gestite da
personale infermieristico opportunamente addestrato attraverso corsi di formazione con la costante
collaborazione dei medici, che insieme al nutrizionista impostano un programma terapeutico
personalizzato.
La costante supervisione del medico consente l’introduzione di una opportuna terapia antibiotica
sistemica che risulta spesso fondamentale per la risoluzione clinica. I pazienti ancora in
trattamento attivo vanno medicati solo dopo avere effettuato il trattamento radiante quotidiano, in
quanto le medicazioni sono di norma rimosse in fase di radioterapia.
Ogni medicazione richiede in media 40 minuti e la guarigione delle lesioni di grado maggiore
avviene in circa 2-3 settimane con interventi quotidiani.
Il personale infermieristico di riferimento è:
• per la Divisione di Oncologia: Capo Sala Day Hospital COM Oriana Pisani
• per il Servizio di Radioterapia : I.P. Gabriella Ruini, I.P. Stefania Morselli
Sarà il medico di riferimento che durante la visita in ambulatorio segnalerà al personale
infermieristico della struttura di appartenenza i pazienti che entreranno nel suddetto percorso.
FOLLOW UP
Una volta concluso il percorso terapeutico, viene stabilita la fase dei successivi controlli ( follow-up)
che è di fondamentale importanza per il potenziale rischio di recidive della malattia neoplastica e
che verrà gradualmente dilazionato nel tempo in caso di successo terapeutico.
Le visite di follow-up sono prenotate dai pazienti stessi , sempre presso la segreteria del COM
(tel.059 4223224), secondo le indicazioni fissate dagli specialisti, nella visita precedente.
ACCESSO PRESSO PRONTO SOCCORSO SPECIALISTICO
Il Pronto Soccorso Otorinolaringoiatrico é situato presso 8 piano, Ingresso 1, aperto 24 ore su 24
in caso di problematiche di competenza ORL.
L’ambulatorio affido oncologico del Dipartimento Integrato di Oncologia, Ematologia e Malattie
dell’Apparato Respiratorio (indirizzato soprattutto ai pazienti in trattamento attivo presso il Servizio
di Radioterapia e/o presso la Struttura Complessa di Oncologia) é situato presso il Centro
Oncologico Modenese, II piano, aperto dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 18:00 ed il sabato
mattina dalle 8:00 alle 12:00.
L’ambulatorio al di fuori dei suddetti orari è chiuso, così come nei giorni di festività.
INDAGINE QUALITA’ DELLA VITA:
Negli ultimi anni la valutazione della qualità della vita ha assunto un ruolo sempre piu’ importante
nell’ambito della patologia tumorale, tanto da costituire un indicatore fondamentale per la
valutazione del successo terapeutico.
Per tale motivo anche noi abbiamo deciso di introdurre un metodo di valutazione della qualita’
della vita nel PDT tumori testa e collo.
Si e’ deciso di utilizzare a tale scopo due questionari gia’ largamente utilizzati in ambito oncologico:
il Karnofsky performance scale e il Performance status scale for head and neck cancer patients.
Il primo consiste di una scala di valori compresa tra 0 e 100 dove ai valori minimi corrisponde uno
stato di salute maggiormente compromesso, mentre al 100% corrisponde uno stato di buona
salute.
Il secondo consta di 3 sottoscale, una relativa alle abilità nell’alimentazione, la seconda alle abilità
di comunicazione e la terza relativa all’alimentazione in pubblico. I punteggi in ogni sottoscala
variano da 0 a 100, e i punteggi maggiori stanno ad indicare una migliore performance.
Il questionario testa e collo viene sottoposto al paziente prima e/o dopo aver iniziato un trattamento.
In questo modo si può quantificare se il reinserimento nella vita sociale del paziente è accettabile o
no e si possono anche comparare gli effetti dei vari tipi di terapia sullo stato psicofisico del
paziente
VERIFICA DEI RISULTATI E MONITORAGGIO DEL PERCORSO
AUDIT CLINICO
Tutti i casi trattati all’interno del PDTA rispetto ai quali si verifichino particolari criticità sono oggetto
di confronto e di discussione collegiale tra tutte le discipline coinvolte nel trattamento attraverso lo
svolgimento di SEA_Significant Event Audit (vedi procedura aziendale PO86 “Modalità di
svolgimento del SEA_Significant Event Audit”).
La casistica viene studiata attraverso lo svolgimento di audit clinico (vedi procedura aziendale
PO85 “Modalità di svolgimento dell’Audit clinico”) e i cui esiti rimangono documentati e discussi
collegialmente per la condivisione delle informazioni e delle conoscenze con tutti i professionisti
interessati
L’attività di verifica dei risultati é sistematica e prevede momenti di confronto all’interno dell’equipe
dei professionisti coinvolti.
In particolare almeno 1 volta all’anno il Responsabile generale organizza un incontro di riesame
( audit clinico ) la cui partecipazione é rivolta a tutti coloro che ricoprono ruoli di responsabilità
all’interno del PDTA.
Il Responsabile generale del PDTA potrà convocare incontri aggiuntivi in base alle necessità
rilevate.
La verifica prende in considerazione:
• L’andamento generale del PDTA sulla base degli indicatori stabiliti
• La gestione degli eventi indesiderati clinici ed organizzativi
• Gli esiti dlel’indagine di customer satisfaction
• I risultati correlati agli eventuali obiettivi di budget
• l’andamento su eventuali attività di ricerca avviate in proposito
• lo stato di avanzamento dell’attività di formazione ed addestramento degli operatori
I risultati di tale attività di verifica sono verbalizzati.
INDICATORI DI ATTIVITA’
•
numero di prime visite
• numero di controlli
• numero totale di pazienti inseriti nel percorso
• numero di pazienti con percorso esclusivamente chirurgico
INDICATORI DI PROCESSO
INDICATORE
TEMPO DI PERMANENZA DEL PAZIENTE IN LISTA D’ATTESA
INTERVALLO TRA DIAGNOSI E INIZIO TRATTAMENTO DI
INDUZIONE
INTERVALLO TRA INDUZIONE E INIZIO RT
Standard di
riferimento
< 30 gg
</= 3 settimane
>11-15 gg e < 30
gg
INTERVALLO TRA INTERVENTO CHIRURGICO E INIZIO
TRATTAMENTI ADIUVANTI
</= 6-8 settimane
INTERVALLO TRA INDICAZIONE AL TRATTAMENTO E INIZIO
TRATTAMENTO RT-CT CONCOMITANTE (escludendo pazienti con
induzione)
% di lettere di prima visita complete di tutte le informazioni relative a una
corretta stadiazione, programma terapeutico, condizioni cliniche del pz e
indagini ulteriori proposte
< 30 gg
100%
INDICATORI DI PERFORMNCE CLINICA
INDICATORE
MARGINI INDENNI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
DEFINITIVO
(Stratificati per localizzazione)
NUMERO DI COMPLICANZE CHIRURGICHE (stratificate
per tipologia)
TOSSICITA’ RADIOTERAPICA TARDIVA stratificata per
tipologia:
% TL>/=G2,
% TM,TF,TC,TS>/=G3
NUMERO PAZIENTI CON COMPLICANZE
CHEMIOTERAPICHE
NUMERO E % DI PAZIENTE CHA HANNO
INTERROTTO L’ITER TERAPEUTICO PROGRAMMATO
% DI EVIDENZA DI RECIDIVA ALL’IMAGING (TC o
RM) CONFERMATO DAL DATO ISTOLOGICO
Standard di riferimento
Laringe R0 >/= 95%
Cavità nasali R0>/= 70%
Cavo orale R0>/=95%
Ghiandole salivari R0 >/= 50%
</=20%
</= 5%
</= 15%
</= 5%
>/= 60%
% FALSI POSITIVI ALL’IMAGING CON RISCONTRO
PET e/o BIOPTICO NEGATIVO
% FALSI NEGATIVI ALL’IMAGING CON RISCONTRO
BIOPTICO POSITIVO
PAZIENTI CON PERDITA DI PESO SUPERIORE AI 15%
NEGLI ULTIMI 6 MESI
</= 35%
STATO DELLE PRESTAZIONI DI ALIMENTAZIONE E
VOCE ( SECONDO PERFORMANCE STATUS SCALE
FOR HEAD END NECK CANCER PSS-HN)
70% >/= 70 per ND (normal
diet)
70%>/= 75 per EP (eating
public)
70% >/= 75 per US
(comprensibilità della voce)
70% >/= 80 KPS
VALUTAZIONE DEL KARNOFSKY PERFORMANCE
STATUS SCALE POST-TRATTAMENTO
</= 5%
</= 10%
RUOLO DEL VOLONTARIATO
Nell’ambito del PUNTO il volontario svolge un ruolo importante per il supporto al paziente, in
particolare l’Associazione Modenese La Nostra Voce, nata per la tutela e l’assistenza dei pazienti
affetti da tumore alla laringe e per supportare le loro famiglie sul territorio della Provincia di
Modena.
Le attività svolte dall’Associazione sono le seguenti:
• Counseling e sostegno psicologico pre, intra e post operatorio al paziente e alla famiglia. Tale
attività viene svolta in un ambulatorio dedicato per assistere i pazienti e dare un supporto ai
familiari durante tutto il percorso di cura in ospedale e organizzare l’immediata assistenza a
domicilio dopo la dimissione. I volontari presenti in ambulatorio, operando
in sinergia con il personale del Reparto di Otorinolaringoiatria, daranno tutte le informazioni relative
alla miglior gestione del periodo di ricovero e cura.
• Immediata assistenza domiciliare post-dimissione per le prime medicazioni rese necessarie
dall’intervento, inclusa l’autogestione dell’ eventuale stomia.
• Prosecuzione delle visite domiciliari con fini di sostegno psicologico.
• Avvio alla rieducazione fonetica (per singoli pazienti) con logopedista.
• Assistenza domiciliare ai pazienti in fase critica avanzata di malattia.
• Centro di riferimento nazionale per corsi di riabilitazione, ginnastica funzionale e terapie in acqua.
• Assistenza burocratica per il disbrigo di pratiche di invalidità e accompagnamento.
• Supporto alla ricerca per patologia correlata.
• Aggiornamento costante a carattere scientifico e tecnico.
• Attività di aiuto a pazienti e familiari per il reinserimento sociale.
• Attività di prevenzione di fumo e alcol e agenti inquinanti ambientali.
I volontari sono presenti presso il Reparto di Otorinolaringoiatria (Ingresso Centrale, 8 piano,
Reparto di Otorinolaringoiatria):
Lunedì, mercoledi, giovedì, venerdì dalle ore 9.30 alle ore 12.30
Il martedì, dalle ore 14.00 alle ore 16.00 i volontari sono coadiuvati dalla presenza dello psicologo.
Contatti:
ASSOCIAZIONE MODENESE “LA NOSTRA VOCE”
via Cialdini, 4 - 41121 Modena
lunedì e sabato: dalle ore 9.30 alle ore 11.30
Telefono e fax 059 330567
[email protected] · www.lanostravoce.it
RIFERIMENTI BIBLOGRAFICI
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