Oncologia Testa-collo Oncologia Testa collo

Oncologia Testa-collo
Testa collo
UNIVERSITA’ DI ROMA “LA SAPIENZA”
UNIVERSITA’
SAPIENZA”
CATTEDRA DI CHIRURGIA MAXILLOMAXILLO-FACCIALE
Prof Giorgio Iannetti
Prof.
EPIDEMIOLOGIA
• Il cavo orale/orofaringe
l / f i
rappresentano la
l sede
d primaria
i
i di
insorgenza delle neoplasie maligne del distretto testa-collo
• LL’incidenza
incidenza media in Italia è di circa tre nuovi casi su 100
000 abitanti / anno
• Il picco di insorgenza si ha nella VI-VII decade
• Lieve prevalenza del sesso maschile (l
(l’incidenza
incidenza nelle
donne è passata dal 15% degli anni ‘30 al 47% degli anni
‘90 per le
l mutate abitudini
bi di i di vita)
i )
Cancer incidence, 1997
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
ANATOMIA
CAVO ORALE
E’ compreso tra le labbra ed il pilastro tonsillare anteriore
e comprende :
• Labbra
g mobile ((2/3
/ anteriori))
• Lingua
• Pelvi orale
• Gengiva
• Mucosa buccale
• Trigono retromolare
• Palato duro
Ajcc 2002
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
ANATOMIA
OROFARINGE
E’ compreso tra il pilastro tonsillare anteriore ed il faringe
e comprende :
Base lingua (1/3 posteriore)
• Palato molle
• Tonsilla palatina
• Parete faringea
Ajcc 2002
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
SEDE D
D’INSORGENZA
INSORGENZA
CAVO ORALE
In ordine decrescente di frequenza:
• Lingua mobile (2/3 anteriori)
• Pelvi
P l i orale
l
• Gengiva
• Mucosa buccale
• Labbra
• Trigono
Ti
retromolare
t
l
• Palato duro
OROFARINGE
• Base lingua
• Tonsilla palatina
• Palato molle
• Parete faringea
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
ISTOLOGIA
CAVO ORALE - OROFARINGE
In ordine decrescente di frequenza:
• Carcinoma squamocellulare (91%)
• Adenocarcinoma delle ghiandole salivari minori
• Linfoma
• Melanoma
M l
• Sarcomi
N.B. I linfomi sono più frequenti a livello dell’orofaringe
per ll’abbondanza
abbondanza del tessuto linfatico dell
dell’anello
anello del
Waldeyer
I tumori del distretto cervico facciale riflettono nella loro eterogeneità
la varietà dei tessuti p
presenti in q
questa regione.
g
Ciascun sottotipo istologico si presenta con un particolare
comportamento istologico.
•
Ca spinocellulare :
spiccata invasione locale ( infiltra i tessuti sottostanti)
metastatizza per via linfatica (N) con frequenza diversa
secondo la localizzazione primaria di T; tardive la M a distanza.
•
Ca indifferenziato :
•
Ca adenoido-cistico: (origine ghiandolare) lento acrescimento locale tipo
espansivo, crescita lungo le guaine perineurali, alta % di recidive. Rare metastasi
su N , ffrequentii M polmonari
l
i
•
Adenocarcinoma: poco più rapido ed infiltrativo, metastatizza precocemente sia
su N che
h M
•
Melanomi,sarcomi, tumori nervosi, etc mostrano anche nel ditretto testa collo
caratteristiche analoghe alle altre sedi di insorgenza.
insorgenza
minore invasività locale, secondarismi precoci.
Trattamento Multidisciplinare
• Chirurgia
g
• Radioterapia
• Chemioterapia
Ch i t
i
Sono le armi di cui disponiamo
p
e che vanno
utilizzate dopo
DIAGNOSIS , STAGING
DIAGNOSIS
• ANAMNESI
• TIPO DI SINTOMI, INIZIO DELLA
STORIA CLINICA
• ABITUDINI DI VITA, FUMO ALCOL,
INFEZIONI DA PAPILLOMAVIRUS,
TRAUMATISMI CRONICI DA PROTESI
ESPOSIZIONI A RADIAZIONI
IONIZZANTI, PROFESSIONE ETC
ESAME CLINICO
ACCURATA ISPEZIONE
ESTERNA ED
INTRAORALE
PALPAZIONE DEI
LINFONODI DEL COLLO
Q l è il primo
Quale
i
accertamento
t
t diagnostico
di
ti da
d
effettuare?
Biopsia
Biopsia
p incisionale o escissionale?
Fisopatologia e pricipi di trattamento
Ca spinocellulare
RADICALITA’: asportazione della neoplasia circondata ,
in tutti i suoi margini
g , da alcuni cm di tessuto sano
SISTEMA LINFATICO
 DUE CATENE ORIZZONTALI
 DUE CATENE VERTICALI
Rouviere 193
ASPETTI ANATOMO-FISIOLOGICI DI
INTERESSE CLINICO
 DRENAGGIO OBBLIGATO DAI TERRITORI CEFALICI *
 VIE PREFERENZIALI DEL FLUSSO LINFATICO **
In generale la linfa proveniente da un determinato
distretto attraversa per primi i linfonodi più
prossimi al tumore
* Cantù e coll. 1996
** Fisch et al. (1964), Haagensen et al.(1972)
ASPETTI ANATOMO-FISIOLOGICI DI
INTERESSE CLINICO
 LA LINEA MEDIANA SUDDIVIDE LA RETE LINFATICA
CERVICALE IN DUE UNITA’ FUNZIONALI AUTONOME
Un tumore lateralizzato darà quasi sempre metastasi omolaterali
 SOVVERSIONE DEL NORMALE FLUSSO LINFATICO
PER CAUSE PATOLOGICHE O IATROGENE
 LA RETE LINFATICA DEL COLLO E’ COMPLETAMENTE
INCLUSA IN UN SISTEMA FASCIO-APONEUROTICO
FASCIO APONEUROTICO
Possibilità di eseguire interventi di svuotamento in monoblocco
della rete linfatica satellite
Cantù e coll. 1996
DISTRIBUZIONE DELLE METASTASI LINFONODALI
NEL CARCINOMA DEL CAVO ORALE
CARCINOMA DEL CAVO ORALE (QUALSIASI SEDE DI T)
LINFONODI TRIBUTARI SITUATI NELLA PARTE ALTA DEL
COLLO
PROBABILITA’ METASTASI LINFONODALI
LATEROCERVICALI PER SEDE DI T
CARCINOMI SUPERIORI = CAPACITA’ METASTATIZZANTE BASSA
ALVEOLO SUPERIORE
GENGIVA SUPERIORE
PALATO DURO
10–20%
CARCINOMI INFERO-ANTERIORI = CAPACITA’ METASTATIZZANTE
MEDIA
2/3 ANTERIORI LINGUA
ALVEOLO INFERIORE
GENGIVA
GENGIVA INFERIORE
PAVIMENTO ORALE
MUCOSA GENIENA
30–50%
CARCINOMI POSTERIORI = CAPACITA’ METASTATIZZANTE ALTA
REGIONE AMIGDALO-GLOSSO-PALATINA

TRIGONO
GO O RETROMOLARE
O O A
50–70%
CANTU’ G. et al.: Strategia su N nel carcinoma del cavo orale. Riv. It. Chir. Max. Fac.2:51-53, 1996
TUMORI MALIGNI DEL CAVO
ORALE E
DELL OROFARINGE
DELL’OROFARINGE
UNIVERSITA’ DI ROMA “LA SAPIENZA”
UNIVERSITA’
SAPIENZA”
CATTEDRA DI CHIRURGIA MAXILLOMAXILLO-FACCIALE
Prof Giorgio Iannetti
Prof.
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
ANATOMIA
CAVO
C
VO O
ORALE
E ’ compreso tra le labbra ed il pilastro tonsillare
anteriore e comprende :
• Labbra
g mobile ((2/3 anteriori))
• Lingua
• Pelvi orale
• Gengiva
• Mucosa buccale
• Trigono retromolare
• Palato duro
Ajcc 2002
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
ANATOMIA
OROFARINGE
O
O
NG
E’ compreso tra il pilastro tonsillare anteriore ed il
faringe e comprende :
Base lingua (1/3 posteriore)
• Palato molle
• Tonsilla palatina
• Parete faringea
Ajcc 2002
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
EPIDEMIOLOGIA
• Il cavo orale/orofaringe
l / f i
rappresentano
t
l sede
la
d primaria
i
i
di insorgenza delle neoplasie maligne del distretto testacollo
•L
L’incidenza
incidenza media in Italia è di circa tre nuovi casi su
100 000 abitanti / anno
• Il picco di insorgenza si ha nella VI-VII decade
• Lieve prevalenza del sesso maschile (l
(l’incidenza
incidenza nelle
donne è passata dal 15% degli anni ‘30 al 47% degli anni
‘90 per le
l mutate
t t abitudini
bit di i di vita)
it )
Cancer incidence, 1997
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
SEDE D’INSORGENZA
D INSORGENZA
CAVO ORALE
In ordine decrescente di frequenza:
• Lingua mobile (2/3 anteriori)
• Pelvi
P l i orale
l
• Gengiva
• Mucosa buccale
• Labbra
• Trigono
Ti
retromolare
t
l
• Palato duro
OROFARINGE
• Base lingua
• Tonsilla palatina
• Palato molle
• Parete faringea
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
ISTOLOGIA
CAVO ORALE - OROFARINGE
In ordine decrescente di frequenza:
• Carcinoma squamocellulare (91%)
• Adenocarcinoma delle ghiandole salivari minori
• Linfoma
• Melanoma
M l
• Sarcomi
N.B. I linfomi sono più frequenti a livello dell’orofaringe
per ll’abbondanza
abbondanza del tessuto linfatico dell
dell’anello
anello del
Waldeyer
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
ETIOLOGIA
FATTORI LOCALI
• Fumo
Effetto sinergico
• Alcool
• Traumatismo cronico (protesi)
• Esposizione a radiazioni ionizzanti (RT pregressa)
• Infezioni virali (EBV e HPV)
FATTORI GENERALI
• Malnutrizione
M l
i i
( id
(sideropenia)
i )
• Carenza vitaminica (A, C ed E)
• Immunodepressione
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
CLINICA
MANIFESTAZIONE
• FORME ESOFITICHE
• FORME ENDOFITICHE (INFILTRANTI)
• FORME ULCERATE
ESOFITICA
INFILTRANTE
SPESSO COMBINATE
ULCERATA
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
CLINICA
SINTOMATOLOGIA PRECOCE
• Algia locale (anche se il tabagismo induce una anestesia
del cavo orale)
• Emorragia a stillicidio dalla lesione
SINTOMATOLOGIA TARDIVA
• Dolore irradiato (spesso verso ll’orecchio
orecchio e/o il collo)
• Motilità o perdita di elementi dentali
• Limitazione
Limita ione funzionale
f n ionale (anchiloglossia,
(anchiloglossia trisma ecc,
ecc per
infiltrazione dei muscoli profondi)
Spesso i pazienti tendono ad ignorare i sintomi per lungo tempo
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
• Accertamento istologico
g
mediante biopsia
p
incisionale o
escissionale (da ripetere se non significativa in prima
istanza)
• Rx e TC con m.d.c. del massiccio facciale e del collo per
valutare l’interessamento
’
osseo e l’eventuale
’
diffusione
locoregionale
• RMN con m.d.c. per lo studio dei rapporti con i muscoli
ed i tessuti molli peritumorali
• Rx torace in 2P e/o TC total bodyy p
per valutare eventuali
diffusioni a distanza (in caso di malattia avanzata)
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
RX
TC
RMN
TC
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
FATTORI CHE INFLUENZANO
IL TRATTAMENTO
• CARATTERISTICHE DEL TUMORE
• CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
•CARATTERISTICHE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
FATTORI CHE INFLUENZANO
IL TRATTAMENTO
CARATTERISTICHE DEL TUMORE
• Stadio (TNM)
• Sede (prognosi migliore nelle localizzazioni anteriori
rispetto alle posteriori)
• Grado
G d di infiltrazione
i filt i
neii T1-T2
T1 T2 (a
( parità
ità di T la
l % di
metastasi linfonodali occulte va dal 7% al 41% se
l’infiltrazione è rispettivamente di 3 o di 8 mm)
• Istologia e/o grading
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
TNM
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumore di 2cm o meno nel diametro maggiore
T2: Tumore compreso tra i 2 ed i 4 cm
gg
di 4 cm
T3: Tumore maggiore
T4a (resecabile): Tumore che invade l’osso; la cute; il n.
alveolare
l l
i f i
inferiore;
l muscolatura
la
l t
estrinseca
t i
d ll
della
lingua; il laringe
T4b (non resecabile): Tumore che coinvolge i processi
pterigoidei;
t i id i la
l base
b
cranica;
i
ll’arteria
t i carotide
tid interna
i t
Ajcc-Uicc 2002
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
TNM
NX: Linfonodi non valutabili
N0: Non metastasi linfonodali
N1: Metastasi di un solo linfonodo omolaterale inferiore a 3 cm
N2: Metastasi in unlinfonodo unico omolaterale compreso tra i 3
ed
d i 6 cm; multipli
lti li linfonodi
li f
di omo-, controt
o bilaterali
bil t li con
dimensioni minori di 6 cm
N3: Metastasi linfonodale maggiore di 6 cm
MX: Metastasi a distanza non valutabili
M0: Assenza di metastasi a distanza
M1 Presenza
M1:
P
di metastasi
t t i a distanza
di t
Ajcc-Uicc 2002
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
FATTORI CHE INFLUENZANO
IL TRATTAMENTO
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
• Età
• Performance status
• Tolleranza al trattamento
• Professione
P f i
• Compliance
• Stile di vita ( fumo, alcool)
socio-economica
economica
• Situazione socio
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
FATTORI CHE INFLUENZANO
IL TRATTAMENTO
CARATTERISTICHE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO
• Supporto per una corretta diagnosi e staging di malattia
(centro di diagnosi istologica e/o citologica, servizio TC,
RM, PET)
• Servizio di Oncologia Medica
• Servizio di Radioterapia
• Personale qualificato
ifi
per interventi
i
i microchirurgici
i
i
i i
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
TRATTAMENTO
STADI PRECOCI T1-T2;N0
EXERESI CHIRURGICA RADICALE PER VIA TRANSORALE
RADIOTERAPIA SU T
EVENTUALE RADIOTERAPIA SU N (CASI A RISCHIO)
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
TRATTAMENTO
STADI AVANZATI T3-T4;N+
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (EVENTUALE)
TRATTAMENTO CHIRURGICO DI T E DI N + RICOSTRUZIONE
RADIOTERAPIA ADIUVANTE (6O Gy su N + eventuale boost su T)
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
STADI AVANZATI T3-T4;N+
ASPORTAZIONE AMPIA IN TESSUTO MACROSCOPICAMENTE SANO
COINVOLGENTE LE STRUTTURE OSSEE E MUSCOLARI LIMITROFE
EXERESI CONTESTUALE DEL TUMORE PRIMITIVO (T) E DELLE
STAZIONI LINFONODALI LATEROCERVICALI TRIBUTARIE (N) IN
MONOBLCCO
RICOSTRUZIONE PRIMARIA DEL DEFICIT CHIRURGICO
T
M dib l
Mandibola
T
N
N
RESEZIONE EN BLOC
ASPORTAZIONE AMPIA
IN TESSUTO SANO
TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
OBIETTIVI DELLA RICOSTRUZIONE
RICOSTRUZIONE DEL DIAFRAMMA ORO-CERVICALE
RIPRISTINO DELL’EURITMIA DEL VISO
RIABILITAZIONE
DEGLUTIZIONE)
FUNZIONALE
(MASTICAZIONE,
FONAZIONE,
OPZIONI RICOSTRUTTIVE
LEMBI LOCALI
LEMBI PEDUNCOLATI (lembo mio-cutaneo di m. Gran Pettorale)
LEMBI LIBERI RIVASCOLARIZZATI (fascio-cutanei; miocutanei; ossei)
Ca
basocellulare
inferiore
Asportazione
Lembi locali
labbro
Ca
epidermoidale
p
pelvi orale anteriore
Pelvectomia e
mandibulotomia
(corticale interna)
+s l c
+s.l.c.
Lembi
L bi locali
l li
Ca
epidermoidale
g
trigono
retromolare dx
S.L.R.
Emimandibulectomia dx
Lembo pettorale