Attenti alle neuropatie

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Attenti
alle neuropatie
PUÒ
ASSUMERE MOLTE FORME, MA LA PIU FRE-
QUENTE SI PRESENTA IN MANIERA SUBDOLA, CON
UNA GRADUALE PERDITA DI SENSIBILITÀ AGLI ARTI
INFERIORI.
IN
MANCANZA DI FARMACI L’UNICA
DIFESA VALIDA È LA PREVENZIONE: CONTROLLI
FREQUENTI E QUALCHE PICCOLA ATTENZIONE,
SOPRATTUTTO PER QUEL CHE RIGUARDA I PIEDI.
Fra le complicanze specifiche del diabete
forse la neuropatia è la meno studiata. E non
perché sia rara. «Qualche segno di neuropatia
si nota spesso nel paziente diabetico di tipo 2,
magari già alla diagnosi se si usano strumenti
molto sensibili», afferma Luciano Scionti ricercatore presso l’Istituto di Medicina Interna della Facoltà di Medicina dell’Università di
Perugia. Per fortuna solo in una parte dei
pazienti la neuropatia diventa un problema
clinico rilevante.
Uno su cinque/cinque su mille. Si dovrebbe
parlare, a dire il vero, di ‘neuropatie’ al plurale
perché nel diabetico si possono riscontrare
alterazioni che impattano su organi diversi
come il cuore, lo stomaco, gli organi genitali.
Si tratta delle cosiddette ‘forme autonomiche’.
«Queste forme non sono rare, ma difficilmente diagnosticabili», interviene Carlo Coscelli,
decano della diabetologia italiana, dapprima
docente di Semeiotica medica all’Università di
Parma e poi da anni direttore della divisione
di Medicina Interna, Malattie Metaboliche e
Vascolari dell’Azienda Ospedaliera di Parma.
«Di fatto la neuropatia si presenta soprattutto
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nella sua forma sensitivo-motoria che è nella
grandissima maggioranza dei casi distale simmetrica». Simmetrica indica che la complicanza interessa sempre sia la parte destra che
quella sinistra del corpo. Distale significa ‘più
lontana’ e in effetti la neuropatia somatica colpisce più facilmente gli arti inferiori rispetto a
quelli superiori. «Per la semplice ragione che
le fibre nervose che dalla colona vertebrale
vanno ai piedi sono le più lunghe e il danno
delle fibre nervose è tanto più probabile quanto maggiore è la loro lunghezza».
Tanto per dare degli ordini di grandezza le
neuropatie autonomiche colpiscono quattro,
cinque persone col diabete su mille, mentre la
neuropatia periferica caratterizza anche venti,
trenta pazienti su cento.
Le cause? Non tutto è chiaro. «Sulle cause
della neuropatia» ricorda Luigi Uccioli, docente di Geriatria alla Facoltà di Medicina dell’Università di Roma Tor Vergata, «l’accento è
stato messo da alcuni sul solo aspetto vascolare, l’ischemia dei capillari che progressivamente riducono l’apporto di nutrimento alle
fibre nervose, da altri su quello metabolico, la
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tossicità del glucosio e dell’ossido nitrico. In vibrazione e infine alla pressione. Ci sono papratica questi due modelli sembrano ora con- zienti che hanno subito ustioni per avere avvivergere». La ricerca insomma sembrerebbe cinato il piede insensibile a un termosifone o
più lontana dalla soluzione di quanto non a una stufa o che si sono procurati tagli proavviene per la nefropatia o per la retinopatia. fondi senza accorgersene. Il processo avviene
«Di fatto non abbiamo un farmaco ‘per la gradualmente e generalmente il paziente non
neuropatia’. Ci sono delle sperimentazioni in se ne accorge.
corso, ma nulla di concreto a breve termine», «L’unica strada è quindi lo screening: il concontinua Uccioli che è stato coordinatore del trollo a cadenza fissa», nota Luciano Scionti,
Gruppo di Studio Intersocietario AMD-SID coordinatore uscente del Gruppo di Studio
sul piede diabetico, «l’unica strada è quella sulla neuropatia della Società Italiana di Diadella prevenzione, il che richiede prima di betologia. «Le persone con diabete di tipo 1
tutto una diagnosi estremamente precoce del dovrebbero essere controllate ogni anno a
partire dal quinto anno dalla diagnosi, quelle
problema».
Scionti concorda pienamente. «Io temo», con diabete di tipo 2 possono essere controlafferma lo studioso di Perugia, «che qualche late ogni anno, al massimo ogni due anni –
medico possa dare minore priorità alla dia- ma solo se tutti i test danno risultati tranquilgnosi precoce della neuropatia proprio perché lizzanti –; in compenso i test vanno fatti già al
momento della diagnosi», afferma Scionti.
manca un farmaco per curarla».
In realtà è vero proprio il contrario. In man- Come diagnosticare la neuropatia perifericanza di una terapia specifica, il Centro di dia- ca. Esistono diversi strumenti per valutare la
betologia deve essere in grado di individuare riduzione di sensibilità tipica della neuropatia
con grande anticipo fra i suoi pazienti quelli periferica. «Tutti si basano sullo stesso princiche potrebbero sviluppare una vera neuropa- pio, che è simile a quello dei test per l’uditia, «e preparare per loro un percorso specifi- to. Sottopongo i terminali nervosi in un
co composto da controlli assai frequenti del punto preciso a una sollecitazione esterna
piede e della sensibilità e interventi di forma- sempre più debole o sempre più forte e
zione che consentano loro di convivere con verifico fino a che livello di intensità il
una minore o con una alterata sensibilità», segnale viene colto», dice Scionti.
Quale stimolo scegliere? Già perché
sottolinea Uccioli.
Graduale anestesia. Già perché il problema sensazioni diverse viaggiano
della neuropatia distale simmetrica (detta an- su fibre diverse. «Le prime
che periferica) è che i suoi sintomi si esprimo- a risentire della neuropano soprattutto in negativo. «In una minoran- tia sono le fibre C che
za di casi il paziente avverte bruciori o formi- veicolano le sensazioni
colii, più spesso sviluppa
gradualmente una riIl paziente sviluppa
dotta sensibilità al cagradualmente
lore, al dolore, alla presuna ridotta sensibilità al calore,
sione, alla vibrazione,
soprattutto nel piede e
al dolore, alla pressione,
nella parte inferiore delalla vibrazione, soprattutto
la gamba» elenca Conel piede e nella parte inferiore
scelli. Le fibre nervose
della gamba.
danneggiate diventano
infatti meno sensibili
Più di rado avverte
dapprima alla temperabruciori o formicolii.
tura e al dolore poi alla
“
“
Carlo Coscelli
direttore del
dipartimento di
Medicina Interna,
Malattie Metaboliche e
Vascolari dell’Azienda
Ospedaliera di Parma.
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Luigi Uccioli,
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di dolore e di calore/freddo e sono più fragili
e sottili», spiega Scionti. Non potendo ‘misurare’ il dolore si preferisce valutare la sensibilità alla vibrazione, alla pressione e via via
altre. «Un set completo di esami richiederebbe almeno 90 minuti per paziente e un set di
strumenti», commenta il coordinatore del
Gruppo di Studio SID sulla neuropatia,
«meglio quindi concentrarsi su pochi test
‘sentinella’, veloci da
svolgere e in grado di
IN SINTESI
rilevare con buona
sensibilità la presen• La neuropatia diabetica è una complicanza
za di una neuropatia
non rara del diabete di tipo 1 e di tipo 2 e dipende dalla durata della malattia e dal cattivo conperiferica».
trollo glicemico.
Secondo Coscelli, un
• Esistono diverse forme di neuropatia. Rara
diapason, un martelquella autonomica, (colpisce cuore, stomaco o
letto e un monofilaintestino), più frequente quella somatica che
mento possono essealtera la sensibilità.
re sufficienti.
• Lunghi periodi di iperglicemia colpiscono le
Sono test facili da fafibre nervose che gradualmente cessano di
re, ma richiedono un
docente di Geriatria
alla Facoltà di
Medicina
dell’Università di
Roma Tor Vergata
è stato coordinatore
del Gruppo di
Studio Intersocietario
AMD-SID
sul piede diabetico.
registrare sensazioni tattili (calore, pressione,
dolore...) oppure (più di rado) inviano sensazioni dolorose.
• Le forme classiche colpiscono i piedi e la gamba. Privo di sensibilità al piede, il paziente può
procurarsi senza accorgersene serie lesioni.
• Associata di frequente alla vasculopatia periferica, la neuropatia somatica dà luogo alla
pericolosa sindrome del piede diabetico.
L’anestesia impedisce di avvertire pericoli o di
notare ulcere o ferite le quali, a causa della
vasculopatia, non si rimarginano.
• La sindrome del piede diabetico richiede
cure assidue e impegna molto sia il paziente e i suoi parenti sia il Team. Non sempre
è possibile scongiurare la cancrena e quindi l’amputazione.
• Non esiste al momento un farmaco in grado di migliorare o fermare la neuropatia diabetica. Solo il miglioramento del controllo
glicemico e la prevenzione possono dare dei
risultati.
• Controllando ogni 6-12 mesi la sensibilità
del piede dei pazienti, i Team diabetologici
possono identificare in tempo i pazienti a
rischio di neuropatia diabetica e sottoporli a una formazione ad hoc nonché a
un regime di controlli più stretto.
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certo allenamento da parte di chi li esegue.
Soprattutto l’uso del monofilamento è ancora troppo limitato, ma in realtà è molto
utile nel ricercare aree della pianta del piede
in cui la sensibilità è ridotta.
A parere di Uccioli basterebbe un solo test, il
biotesiometro che misura la sensibilità alla
vibrazione. «La cosa più importante è valutare tutti i pazienti ogni anno anche solo attraverso un solo test. Gli altri test possono essere
riservati ai pazienti che risultano ‘a rischio’ di
sviluppare una neuropatia».
Il paziente può e deve contribuire a una diagnosi anticipata della neuropatia notando
strane variazioni nella sensibilità (non ci si
accorge che l’acqua era bollente) e segnalando al medico le parestesie, una sorta di illusione ottica del tatto, frequente è la sensazione di camminare su un tappeto o la moquette, crampi e formicolii soprattutto notturni.
Indicazioni per il paziente. La persona con il
diabete cui viene diagnosticata una neuropatia periferica «deve seguire un percorso educativo ad hoc», sottolinea il docente di Geriatria dell’Università di Roma 2, «e adottare
un set di regole nuove, tutto sommato abbastanza semplici, per supplire con il cambiamento di abitudini alla ridotta sensibilità».
Il paziente dovrà quindi stare attento a non
ustionare il piede o la gamba camminando sulla sabbia bollente, o tenendolo troppo vicino a una fonte
di calore, dovrà provare la
temperatura dell’acqua con
la mano o il gomito prima
di immergervi un piede.
Il rischio di tagli e lesioni si
riduce portando sempre
scarpe, non camminando
sulle rocce (e facendo attenzione a quelle sommerse, meglio portare
sempre pinne o scarpette
di gomma).
A questo si aggiunge una
grande attenzione all’igiene
del piede e alla qualità delle
scarpe.
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La minaccia del piede diabetico. Il
‘piede diabetico’ è una sindrome che
NEUROPATIA: LE REGOLE DA SEGUIRE
deriva dalla somma di due compliTutte le persone con diabete dovrebbero sottoporsi ogni anno a un test (la biocanze del diabete: la neuropatia, che
tesiometria) veloce e non invasivo. Il test va ripetuto comunque ogni anno anche
toglie sensibilità alle estremità e sose dà risultati positivi. Ogni sei mesi se evidenzia una diminuita sensibilità.
prattutto al piede, porta ad alterare la
Evidenze di irregolarità all’elettrocardiogramma o sintomi di difficoltà nella digestione vanno segnalati al Team Diabetologico.
postura e rende insensibili a tagli,
calli e ustioni, e l’arteriopatia che ri• Ai primi sintomi di neuropatia il paziente deve farsi parte attiva per ottenere
duce il flusso di sangue ai capillari.
dal Team diabetologico tutte le informazioni necessarie per imparare a conviAnni di scompenso glicemico (e
vere con una diminuita sensibilità al calore, al dolore e alla pressione.
magari anche di ipertensione, cole• Ai primi sintomi di neuropatia occorre ridurre a zero il consumo di alcol
sterolo e trigliceridi alti) danneggia(anche sotto forma di vino o birra).
no le arterie che scorrono nella
• Raggiungere e mantenere un ottimo controllo glicemico contribuisce a fergamba e i capillari del piede. «I tessumare la progressione della neuropatia e del piede diabetico.
ti sono poco irrorati, quindi i tagli
• Chi a una diminuita sensibilità associa una vasculopatia (difficoltà nella circonon cicatrizzano, le infezioni non
lazione del sangue) periferica corre gravi rischi. Queste persone devono:
sono facilmente combattute dalle
– smettere immediatamente di fumare;
difese naturali dell’organismo», rias– rendere ottimale il proprio controllo glicemico;
sume il professor Uccioli. La neuro– girare sempre con le scarpe;
patia può danneggiare il piede anche
– scegliere calzature comode, spesso fatte su misura;
– ispezionare ogni giorno con cura il piede;
da solo attraverso una variazione im– fare pulizie frequenti asciugando con cura;
percettibile nella postura e nella di– affidare a persone esperte il taglio delle unghie;
stribuzione del peso sul piede o favo– tenere idratata la pelle;
rendo lesioni.
– recarsi subito al Centro di Diabetologia quando si notano arrossamenti o inizi
«Nella sindrome del piede diabetico il
di lesione anche minimi;
rischio da scongiurare è che una
– controllare la temperatura dell’acqua dove si immerge il piede;
– fare attenzione a non avvicinarlo a fonti di calore.
lesione a causa delle arterie ostruite
fatichi a cicatrizzarsi e si infetti. In
mancanza di interventi immediati e
presenta è troppo tardi per lavorare sul solo
specializzati la situazione potrebbe in certi
autocontrollo. «Per questo occorre lavorare di
casi degenerare fino alla gangrena, una condianticipo sia sul fronte del controllo glicemico
zione che richiede l’amputazione», nota
sia su quello delle abitudini di vita», insiste
Scionti. Ovviamente quando la sindrome si
Uccioli, «le regole per evitare che neuropatia e
vasculopatia insieme creino seri danni esistoDi fatto non abbiamo
no da tempo. La persona con il diabete e la sua
un farmaco per la neuropatia.
famiglia devono conoscerle e adottarle».
Unica terapia l’autocontrollo e l’attenzione.
Ci sono delle sperimentazioni
In effetti l’attenzione e l’autocontrollo sono i
in corso, ma
cardini della terapia nella neuropatia. «Abnulla di concreto a breve termine.
biamo degli studi in corso con diversi farmaci
L’unica strada è
che sembrano incoraggianti, ma al momento
l’unica terapia è il ritorno a un buon, anzi a un
quella della prevenzione,
ottimo compenso glicemico inteso come
il che richiede prima di tutto una
compenso medio ma anche come riduzione
diagnosi estremamente precoce
delle variabilità quotidiane», nota il ricercatore dell’Università di Perugia.
del problema.
«Per quanto riguarda il piede diabetico, un a-
“
“
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Luciano Scionti
ricercatore presso
l’Istituto di Medicina
Interna della Facoltà
di Medicina
dell’Università di
Perugia.
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Neuropatia autonomica: la disfunzione erettile. «Bisogna parlarne» è anche il commento
che i diabetologi fanno a proposito della meno rara forma di neuropatia autonomica, la
disfunzione erettile. «Come accade al piede
diabetico la disfunzione erettile è dovuta in
parte alla minore vascolarizzazione, in parte al
deterioramento delle fibre nervose», afferma
Scionti.
In ogni caso gli inibitori della fosfodiesterasi 5, in particolare quelli di nuova generazione, consentono di risolvere in buona parte il
problema.
Il cuore. Il sistema nervoso autonomico è
quella parte del nostro sistema nervoso che
funziona indipendentemente dalla nostra
‘volontà’. Il battito del cuore ad esempio, o lo
svuotamento dello stomaco e i movimenti
peristaltici della digestione.
Le rare forme di neuropatia che colpiscono il
sistema di controllo del cuore sono caratterizzate da una frequenza maggiore del normale di battiti, ma soprattutto da aritmie.
Meno grave la gastroparesi, una forma di
neuropatia che colpisce il meccanismo che
regola il movimento peristaltico dello stomaco e dell’intestino; il processo digestivo diviene imprevedibile.
Un piatto di pasta che dovrebbe essere trasformato in glucosio nel sangue entro 60
minuti potrebbe restare nello stomaco per 3
ore. In queste condizioni il rischio di iper e
ipoglicemie è assai forI test per
te. Paradossalmente,
la diagnosi precoce
poi, l’iperglicemia prodella neuropatia vanno ripetuti
muove la gastroparesi.
Raramente anche i nerogni anno, al massimo ogni
vi che controllano la
due se i risultati
vescica sono colpiti.
sono tranquillizzanti,
A ogni modo queste
sono situazioni partia partire dalla diagnosi per
colari. La raccomandail diabete di tipo 2 e
zione da fare a tutte le
dal quinto anno
persone con il diabete
dall’esordio per il diabete
è di non ignorare cosa
succede alle... estredi tipo 1.
mità.
iuto importante può arrivare anche da interventi di rivascolarizzazione e di angioplastica
che ormai possono essere fatti a diversi livelli,
quasi di capillari», ricorda Uccioli.
Che la neuropatia risponde stabilizzandosi
(più di rado regredendo) a un buon controllo glicemico è sicuro. «I trial di lungo termine
lo confermano» nota Scionti.
Un altro aspetto importantissimo è l’astensione dall’alcol. «Gli alcolisti possono sviluppare
forme di neuropatia molto simili a quelle dei
diabetici e la persona con diabete che non
controlla né la glicemia né... il gomito, rischia
forme molto gravi e a rapida evoluzione di
neuropatia», sottolinea Coscelli.
Quando la complicanza si fa sentire. In un
numero più limitato di casi, la neuropatia
periferica si fa sentire, «e i sintomi non sono
piacevoli. Se i nervi e precisamente le fibre nervose C sono degradate danno luogo a dolori particolari, bruciori urenti o punture che paiono provenire dall’epidermide. A volte i sintomi sono
forti e dolorosi, a volte invece cadono sotto la soglia di attenzione
o vengono frettolosamente
attribuiti ‘all’età’. È essenziale che il paziente riferisca al
diabetologo queste sensazioni».
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