INCIDENCIAS DE SEGUNDAS NEOPLASIAS EN LOS PACIENTES CON CARCINOMA DE VEJIGA NO

INCIDENCIAS DE SEGUNDAS
NEOPLASIAS EN LOS PACIENTES
CON CARCINOMA DE VEJIGA NO
MUSCULOINFILTRANTE.
IMPLICACIONES CLINICO
ASISTENCIALES.
Doctorando:
Dra. Marta Mireia Las Heras Alonso
Director de Tesis:
Dr. Antoni Gelabert i Mas
Departamento de Cirugía
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA
MAYO 2010
INDICE
INDICE.................................................. 1
1.INTRODUCCION.......................................... 3
1.1.CANCER DE VEJIGA.................................... 3
1.1.1.INTRODUCCION SINOPTICA.......................... 3
1.1.2.EPIDEMIOLOGIA................................... 4
1.1.2.1.EDAD........................................ 4
1.1.2.2.INCIDENCIA Y PREVALENCIA.................... 6
1.1.2.3.MORTALIDAD.................................. 8
1.1.3.ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO..................10
1.1.3.1.ONCOGENES...................................11
1.1.3.2.GENES SUPRESORES TUMORALES..................12
1.1.3.3.AMPLIFICACION Y SOBREEXPRESION..............13
1.1.3.4.FACTORES DE RIESGO POR EXPOSICION PROFESIONAL.
....................................................14
1.1.3.5.TABAQUISMO..................................16
1.1.3.6.ABUSO DE ANALGESICOS........................18
1.1.3.7.CISTITIS CRÓNICA Y OTRAS INFECCIONES........19
1.1.3.8.IRRADIACION PELVIANA........................19
1.1.3.9.CICLOFOSFAMIDA..............................20
1.1.4.ANATOMIA PATOLOGICA.............................21
1.1.4.1.UROTELIO VESICAL NORMAL.....................21
1.1.4.2.DISPLASIA...................................22
1.1.4.3.CARCINOMA IN SITU...........................23
1.1.4.4.CARCINOMA DEL EPITELIO DE TRANSICION........24
1.1.5.DISEMINACION METASTASICA........................30
1.2.CANCER DE PULMON....................................33
1.2.1.SINOPSIS........................................33
1.3.RELACION ENTRE CANCER DE VEJIGA Y CANCER DE PULMON..36
1.3.1.EPIDEMIOLOGIA...................................36
2.HIPOTESIS.............................................39
3.OBJETIVOS.............................................41
4.MATERIAL Y METODOS....................................43
4.1.RECOGIDA DE DATOS...................................43
4.2.METODOS DE ANALISIS ESTADISTICO.....................47
5.RESULTADOS............................................49
5.1.RESULTADOS DESCRIPTIVOS.............................49
5.2.ESTUDIO ANALITICO...................................63
5.2.1. Incidencia acumulada de tumor pulmonar en
pacientes con tumor vesical...........................63
5.2.2. Supervivencia de los pacientes con cáncer
urotelial solo vs los que además presentaron cáncer
de pulmón.............................................64
5.2.3. Intervalo de tiempo entre el diagnóstico de
tumor vesical hasta el diagnóstico de tumor pulmonar..66
5.2.4. Relación del cáncer del pulmón con el grado del
cáncer vesical........................................67
5.2.5. Relación del cáncer de pulmón con el estadio del
cáncer vesical........................................68
6.DISCUSION .............................................62
7.CONCLUSIONES ..........................................89
BIBLIOGRAFIA ............................................83
ANEXO:TABLA DE RECOGIDA DE DATOS........................101
1
1.INTRODUCCION
1.1. CANCER DE VEJIGA
1.1.1. INTRODUCCIÓN SINÓPTICA
2
Es
probable
que
todos
los
cánceres
se
relacionen con aberraciones de mecanismos normales
que regulan la diferenciación y la proliferación.
Estas
alteraciones
del
DNA,
conducen
a
la
activación de oncogenes o a la abolición de genes
supresores
tumorales,
transformación
lo
maligna
de
que
las
determina
células.
la
Diversos
factores hereditarios y adquiridos, incluidos los
que
regulan
procesos
como
el
metabolismo
de
sustancias químicas y la excreción y la oferta de
metabolitos
a
células
blanco
potenciales,
contribuyen a determinar cuáles serán las personas
que
en
condiciones
desarrollarán
tumor.
Dado
capacidad
celular
exposición
un
cáncer
y
que
todas
las
para
defectuosas
de
del
reparar
DNA
(apoptosis)
o
la
de
localización
células
mutaciones
de
los
similar
promover
que
poseen
del
la
o
copias
la
muerte
tienen
estas
aberraciones del DNA es necesario que en la mayor
parte de los cánceres las células eludan de alguna
manera estos mecanismos de defensa.
El cáncer de vejiga a menudo se comporta
como una enfermedad predisponente en la que todo
el urotelio, desde los cálices renales hasta la
3
uretra prostática, es susceptible de experimentar
una
transformación
maligna.
Esta
tendencia
es
clara por la aparición de múltiples tumores y la
recurrencia
de
tumores
uroteliales
tratados
mediante la resección local.
1.1.2. EPIDEMIOLOGIA
1.1.2.1. EDAD
El cáncer de vejiga por lo general es una
enfermedad de la edad madura o avanzada, con una
edad media en el momento del diagnóstico de 69
años en los hombres y 71 años en las mujeres en el
caso
del
carcinoma
del
epitelio
de
transición2.
Además, la incidencia del cáncer de vejiga aumenta
en relación directamente proporcional con la edad,
4
y
la
tasa
de
mortalidad
por
cáncer
de
vejiga
también es mayor entre las personas de mayor edad.
A
diferencia
de
cualquier
otro
cáncer
prevalente, el cáncer de vejiga pocas veces se ha
comunicado
como
un
hallazgo
accidental
en
la
autopsia. Este fenómeno implica que en casi todos
los
casos
de
diagnosticado
cáncer
en
de
algún
vejiga
momento
paciente.
También
implica
preclínica
de
tumor,
este
de
que
es
el
tumor
la
vida
la
decir,
es
del
latencia
el
tiempo
transcurrido entre el momento en que el tumor
adquiere un tamaño suficiente para ser sospechado
clínicamente
por
presentar
hematuria,
y
es
confirmado por algún procedimiento habitual como
la ecografía, la citología o la cistoscopia, y el
momento en que se torna realmente sintomático debe
ser relativamente breve.
1.1.2.2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
El
cáncer
frecuencia
entre
desarrollados
pulmón,
de
(tras
vejiga
los
los
357.000
el
hombres
colorrectales
aproximadamente
es
tumores
y
de
nuevos
5
quinto
en
de
países
próstata,
estómago),
casos
en
al
año
con
en
todo el mundo (274.000 hombres y 83.000 mujeres)1.
Representa el 3,3% de todos los tumores (el 4,7%
en hombres y el 1,6% en mujeres). Pero como en
muchos
otros
cánceres,
hay
grandes
diferencias
entre los países menos y más desarrollados. El 65%
de los casos se registran en países desarrollados,
sobre todo en el sur de Europa y Norteamérica,
ligados a la alta proporción de fumadores entre la
población
local
se
masculina.
produce
concretamente
en
Aunque
en
la
el
Egipto,
mayor
norte
donde
un
incidencia
de
África,
parásito,
el
Schistosoma haematobium, es el causante de un gran
número de casos de una variante histopatológica:
el carcinoma escamoso de urotelio.
Como el cáncer de pulmón, también es mucho
más frecuente entre los hombres. La razón de sexo
es de 3,3 hombres por cada mujer globalmente, 2,8
en Europa, y 7 en España. Se trata de dos tumores
muy ligados al hábito de fumar.
En España se diagnostican unos 12.200 casos
nuevos anuales, lo que representa el 11% de los
tumores del sexo masculino (10.700 casos), y el
2,4% de los femeninos (1.500 casos)2. La incidencia
en nuestro país es de las más altas del mundo,
siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres,
6
tras los de pulmón, próstata y colorrectales (tasa
ajustada mundial en 2002: 33 nuevos casos/100.000
habitantes/años). Sólo en Egipto, por las razones
que hemos señalado anteriormente, se registran más
casos (se estima una incidencia de 37/100.000). Su
tendencia es a aumentar lentamente. En mujeres,
tanto la incidencia como la mortalidad son bajas y
relativamente estables.
1.1.2.3. MORTALIDAD
El
cáncer
de
vejiga
fue
la
causa
de
aproximadamente 14.500 muertes en todo el mundo en
el año 2002, siendo la novena causa de muerte por
cáncer
entre
los
hombres
(2,8%
del
total
de
fallecimientos por tumores malignos)1.
En España fallecen unas 4.100 personas al
año por su causa, 3.350 hombres (el 5,7% de todas
las muertes por cáncer y el 1,9% del total de
muertes), y 720 mujeres (el 2,1% de las muertes
por cáncer y el 0,4% del total de muertes). Es la
sexta causa de muerte por cáncer en los hombres,
tras
los
tumores
de
pulmón,
colorrectales,
próstata, hematológicos y estómago. Los municipios
con mayor mortalidad son los del sur de Andalucía
7
(Huelva, Cádiz, Sevilla y Almería), y el área de
Barcelona2.
La tasa de mortalidad en España es de las
más
altas
mundial
del
mundo
en
en
hombres
2002:
9
(tasa
ajustada
muertes/10.0000
habitantes/año). Como la incidencia, la mortalidad
es muy superior en ellos (la razón de sexos es de
4,6
hombres
fallecidos
por
cada
mujer).
La
mortalidad en mujeres es baja (1,4) y permanece
estable2.
Aproximadamente el 75% de los hombres y el
70% de las mujeres que sufren un cáncer de vejiga
en España sobreviven más de 5 años. Se trata de
una
supervivencia
global,
sin
tener
en
cuenta
edad, tipo histológico o fase de la enfermedad. La
supervivencia
en
España
es
superior
a
la
media
europea, que se sitúa en torno al 69% a los 5
años, y junto con Islandia, Alemania y Austria,
registra las tasas de supervivencia más altas de
Europa2.
La edad media al fallecimiento por cáncer
de
vejiga
en
España
es
de
72
años
entre
los
hombres y 75 entre las mujeres2.
La mortalidad desciende en España desde los
años 90. En nuestro país el descenso comenzó un
8
poco más tarde que en el resto de Europa y es
achacable
al
descenso
de
fumadores,
a
la
prevención de los riesgos laborales, a los mejores
tratamientos
y
a
los
diagnósticos
cada
vez
más
precoces. Pero a pesar del descenso en las tasas
de mortalidad, el aumento y el envejecimiento de
la
población,
número
de
hacen
muertes
presumir
por
esta
un
aumento
enfermedad
en
en
el
los
próximos años2.
1.1.3. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Como mecanismo genérico, la gran mayoría de
los cánceres de vejiga son inducidos por agentes
carcinogénicos. Los carcinógenos inducen lesiones
del
DNA
de
las
desencadenan
tumorigénesis.
y
células
blanco
perpetúan
Sabemos
que
y
el
la
de
este
modo
proceso
de
transformación
maligna de las células requiere de la presencia
acumulada de múltiples defectos del DNA.
1.1.3.1. ONCOGENES
Son genes normales alterados que codifican
el fenotipo maligno y permiten sobre todo que las
9
células
escapen
de
los
mecanismos
de
control
normales. Los oncogenes asociados con el cáncer de
vejiga incluyen los genes de la familia ras, entre
ellos
el
ras3,4,
oncogen
el
cual
en
algunos
estudios se correlacionó con un grado histológico
más alto5. Este oncogen codifica la proteína ras,
que
es
una
provenientes
núcleo,
lo
GTPasa
de
que
la
que
membrana
afecta
la
transduce
celular
señales
hacia
proliferación
y
el
la
diferenciación celulares.
1.1.3.2. GENES SUPRESORES TUMORALES
Un
importante
mecanismo
en
el
molecular
proceso
de
igualmente
carcinogénesis
consiste en la inactivación de genes que codifican
proteínas que regulan el crecimiento celular, la
reparación del DNA o la apoptosis. La deleción o
inactivación
supresores
de
estos
tumorales,
genes,
promueve
llamados
el
genes
crecimiento
desregulado de las células o evita que las células
con
defectos
del
DNA
se
10
dirijan
hacia
la
apoptosis,
lo
hacia
proliferación
una
que
en
última
instancia
descontrolada
conduce
de
clones
genéticamente alterados.
Para que la alteración de un gen supresor
tumoral conduzca a la formación de un tumor se
requiere que la proteína codificada por el gen sea
no funcionante. En consecuencia, es necesario que
la deleción o la mutación afecte a ambos alelos
del gen.
Varios
correlacionan
vejiga.
Estos
genes
supresores
estrechamente
genes
son
con
el
tumorales
el
gen
cáncer
P53
(en
se
de
el
cromosoma 17p), el gen Rb (en el cromosoma 13q), y
genes presentes en el cromosoma 9 (por lo menos
uno de los cuales probablemente se encuentre en la
región 9p21 y otro en la región 9q32-33).
1.1.3.3. AMPLIFICACION Y SOBREEXPRESION
Un
tercer
carcinogénico
sobreexpresión
es
de
tipo
de
la
mecanismo
amplificación
genes
normales
que
genético
o
la
codifican
factores de crecimiento o sus receptores. Mellon6
demostró que las células del cáncer de vejiga se
asocian a una expresión anormal de receptores para
11
EGF y que el aumento de la expresión de estos
receptores se asocia a un comportamiento biológico
más
agresivo
principal
del
de
tumor.
este
Dado
que
receptor,
el
el
ligando
factor
de
crecimiento epidérmico EGF, se excreta en niveles
muy altos y formas biológicamente activas en la
orina,
la
expresión
excesivamente
alta
de
receptores para el EGF puede ser un ejemplo de
células
que
aprovechan
ciertas
características
singulares del medio que las rodea para aumentar
su crecimiento. Además, las señales inducidas por
los
receptores
crecimiento
células
para
sino
EGF
también
cancerosas7
metaloproteinasa-9
y
no
la
la
de
la
sólo
estimulan
el
motilidad
de
las
expresión
de
la
matriz
(MMP-9)8,
mecanismos que son necesarios para que se produzca
la
invasión
y
la
diseminación
metastásica
del
tumor.
Ciertas alteraciones del oncogen erbB-2, el
cual
codifica
un
receptor
para
factor
de
crecimiento funcional y anatómicamente relacionado
con el receptor para EGF, también se ha asociado a
una diversidad de tumores malignos, incluido el
cáncer de vejiga9.
12
1.1.3.4. FACTORES DE RIESGO POR EXPOSICION PROFESIONAL
fines
Las
tinturas
del
siglo
demostrado
como
de
XlX
anilina,
para
introducidas
teñir
carcinógenos
telas,
se
uroteliales.
a
han
Otros
agentes químicos que demostraron ser carcinógenos
para el cáncer de vejiga son la 2-naftilamina, el
4-aminobifenilo,
el
4-nitrobifenilo,
el
4-4-
diaminobifenilo (benzidina) y el 2-amino-1-naftol;
gases producidos por la combustión y el hollín del
carbón;
posiblemente
clorados
y
ciertos
hidrocarburos
aldehídos
como
alifáticos
la
acroleína
utilizada en tinturas químicas en las industrias
del caucho y textil.
La
mayor
parte
de
los
carcinógenos
vesicales pertenecen a la categoría de las aminas
aromáticas.
Otras
compuestos
son
presentes
en
fuentes
los
la
potenciales
nitritos
dieta
y
y
los
modificados
de
estos
nitratos
por
las
bacterias de la flora intestinal. También se han
visto involucrados los metabolitos del aminoácido
triptófano.
El
riesgo
profesional
de
cáncer
de
vejiga es mayor en trabajadores de la industria
automotriz,
prensas
pintores,
camioneros,
perforadoras,
operadores
trabajadores
13
de
de
las
industrias
además
del
de
cuero
personas
o
el
que
metal
y
mecánicos,
desempeñan
tareas
de
manipulación relacionadas con sustancias químicas
orgánicas, como limpiadores en seco, trabajadores
de
la
industria
peluqueros
o
del
papel,
cosmetólogos,
técnicos
médicos,
dentales,
trabajadores
de fábricas de maquinarias y plomeros10 (si bien
existe
controversia
vislumbrarse
estudios
las
de
importante
evidencias
cohortes
demostrarse
y
más
amplias;
altas
acaban
encontradas
incidencias
significativas
no
no
en
de
los
logran
estadísticamente
en
la
población
no
expuesta a estas sustancias).
1.1.3.5. TABAQUISMO
Entre los fumadores la incidencia de cáncer
de vejiga es 4 veces mayor que entre las personas
que
nunca
vejiga
han
se
fumado11.
El
correlaciona
riesgo
con
la
de
cáncer
cantidad
de
de
cigarrillos fumados, la duración de la adicción y
el grado de inhalación del humo. En las personas
que dejaron de fumar la incidencia de cáncer de
vejiga
fue
menor
que
en
las
personas
que
continuaron fumando12. Sin embargo, la disminución
14
del riesgo hasta un nivel basal corregido para la
edad se produce casi 20 años después de abandonar
la adicción al tabaco; es decir, un período mucho
más
prolongado
normalización
que
el
del
requerido
riesgo
para
de
la
enfermedad
cardiovascular y cáncer de pulmón.
El
carcinógeno
específico
responsable
del
cáncer vejiga en el humo del cigarrillo no se ha
identificado.
Desde
hace
tiempo
se
sabe
que
personas con un grado de exposición aparentemente
similar
a
carcinógenos
ambientales,
como
en
el
tabaquismo, tienen un riesgo de cáncer de vejiga
sumamente
evaluar
variable.
esta
Los
aparente
esfuerzos
discrepancia
destinados
no
sólo
a
se
centraron en la obtención de información precisa
acerca de la exposición sino también en el estudio
de
los
diversos
mecanismos
responsables
de
la
carcinogenicidad de los distintos compuestos, la
forma
en
la
que
estos
compuestos
llegan
a
la
vejiga y la forma en la que el ser humano los
activa o los inactiva. Una gran parte de estos
trabajos
se
ha
aminobifenilo
encuentra
químicos
centrado
debido
en
a
presente
en
industriales
y
el
que
estudio
este
agente
numerosos
también
15
en
del
4se
compuestos
el
humo
del
cigarrillo.
La
acetilación
de
este
compuesto
desencadena una vía metabólica de desintoxicación.
En este contexto, Lower et al13 demostraron que los
acetiladores
lentos
eran
más
susceptibles
al
desarrollo de un cáncer de vejiga.
Desde una perspectiva clínica es importante
tener presente que el tabaquismo no sólo aumenta
el riesgo de tener un cáncer de vejiga, sino que
la
persistencia
establecido
el
de
la
adicción
diagnóstico
se
después
asocia
a
de
un
pronóstico más desfavorable, aun en el caso de que
el cáncer se encuentre en un estadio no invasor en
el momento del diagnóstico14,15.
1.1.3.6. ABUSO DE ANALGESICOS
El consumo de una cantidad importante (5 a
15
Kg.
durante
un
período
de
10
años)
de
combinaciones analgésicas que contengan fenacetina
(cuya estructura química es similar a la de los
colorantes derivados de la anilina) se asocia a un
aumento del riesgo de carcinoma del epitelio de
transición de la pelvis renal principalmente y la
vejiga16
16
1.1.3.7. CISTITIS CRONICA Y OTRAS INFECCIONES
La
cistitis
crónica
en
presencia
de
catéteres permanentes o cálculos se asocia con un
riesgo aumentado de carcinoma escamoso de vejiga17,
pero no se ha demostrado su relación causal. Lo
que
sí
está
demostrado
es
una
relación
causal
entre la cistitis por Schistosoma haematobium y el
carcinoma escamoso18.
1.1.3.8. IRRADIACION PELVIANA
Las mujeres tratadas con radioterapia por
carcinoma
del
presentan
un
cuello
riesgo
del
2
útero
a
4
o
el
veces
ovario
mayor
de
desarrollar un cáncer de vejiga en comparación con
las
mujeres
tratadas
en
forma
exclusiva
con
antiguamente
con
intervención quirúrgica19.
1.1.3.9. CICLOFOSFAMIDA
Los
pacientes
ciclofosfamida
mayor
quedan
de
tenían
sufrir
pocos
tratados
un
cáncer
riesgo
de
pacientes
de
17
hasta
vejiga,
aquella
si
9
veces
bien
ya
época.
Se
demostró que la cistitis hemorrágica y el cáncer
de
vejiga
son
metabolito
período
urinario
de
inducido
causados
de
latencia
por
la
por
la
para
la
acroleína,
un
ciclofosfamida20.
El
el
cáncer
ciclofosfamida
es
de
vejiga
relativamente
breve y varía entre 6 y 13 años.
Diversos
estudios
uroprotector
sugieren
mesna
que
el
agente
(ácido
2-
mercaptoetanosulfónico) puede reducir el riesgo de
cáncer de vejiga21
1.1.4. ANATOMÍA PATOLOGICA
1.1.4.1. UROTELIO VESICAL NORMAL
El
capas.
Se
urotelio
observa
tiene
una
un
capa
espesor
de
de
células
3
a
7
basales
sobre la cual se encuentran una o más capas de
células intermedias. La capa más superficial está
compuesta por células grandes, planas y abovedadas
(células en paraguas) con desmosomas entre ellas.
El urotelio se apoya en la membrana basal de la
lámina propia. La lámina propia está compuesta por
fibras musculares lisas dispersas.
18
1.1.4.2. DISPLASIA
El
término
epiteliales
de
displasia
denota
características
alteraciones
intermedias
entre
el urotelio normal y el carcinoma in situ. Las
células displásicas tienen núcleos grandes,
redondos, escotados y de localización basal que no
muestran
la
polaridad
epitelial
normal.
El
epitelio displásico no muestra un aumento de la
cantidad
de
capas
celulares
mitóticas.
19
o
de
las
figuras
1.1.4.3. CARCINOMA IN SITU
El
carcinoma
in
situ
puede
manifestarse
como una placa aterciopelada de mucosa edematosa,
aunque
a
menudo
es
indetectable
durante
la
endoscopia con luz blanca, pero sí con la luz azul
(fluorescente).
carcinoma
del
El
exámen
epitelio
histológico
de
revela
transición
un
mal
diferenciado confinado en el urotelio sin contacto
con
la
superficie
ni
la
membrana
basal.
El
carcinoma in situ puede ser asintomático o estar
acompañado por un cuadro severo de polaquiuria,
incontinencia por urgencia y disuria. Del 80% a
90% de pacientes con carcinoma in situ presentan
20
una citología urinaria
positiva. El carcinoma in
situ se encuentra presente en un 25% o más de
pacientes
con
tumores
superficiales
de
alto
grado22, y de un 40% a un 83% de estas lesiones
progresan
hacia
un
cáncer
de
vejiga
que
invade
músculo23. El carcinoma in situ se asocia con un
20% a 75% de carcinomas de alto grado con invasión
muscular.
1.1.4.4. CARCINOMA DEL EPITELIO DE TRANSICION
El
representa
carcinoma
alrededor
del
del
epitelio
97,5%
de
de
transición
todos
los
cánceres de vejiga. La histología de los tumores
del urotelio (epitelio de transición) difiere de
la del urotelio normal por la presencia de una
cantidad mayor de capas de células epiteliales con
pliegues papilares de la mucosa, la pérdida de la
21
polaridad
celular,
anomalías
de
la
maduración
celular desde las capas basales hacia las capas
superficiales,
un
aumento
de
la
relación
núcleo:citoplasma, nucleolos prominentes, acúmulos
de
cromatina
y
un
incremento
mitosis.
ESTADIFICACIÓN TUMORAL
Clasificación TNM 2004
Categoría T (tumor primario)
22
de
figuras
de
TX: Tumor primario que no se puede evaluar
T0: No hay evidencia de tumor
Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la
mucosa
Tis: carcinoma in situ: tumor superficial plano
23
T1:
tumor
que
invade
el
tejido
conectivo
subepitelial o que invade la lámina propia.
T2: tumor que invade la capa muscular
-T2a: capa muscular superficial (mitad interna)
-T2b: capa muscular profunda (mitad externa)
T3: tumor que invade la grasa perivesical
-T3a: microscópicamente
-T3b: macroscópicamente (masa extravesical)
T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la
vejiga urinaria.
-T4a: invasión de la próstata, útero o vagina
-T4b:
invasión
de
la
pared
pélvica
o
abdominal
Categoría N
(ganglios linfáticos regionales)
24
pared
NX:
No
pueden
evaluarse
los
nódulos
linfáticos
regionales
N0:
no
existe
afectación
de
los
ganglios
linfáticos
N1: afectación de un único ganglio menor de 2 cm
N2: afectación de uno o más ganglios menores o
igual de 5 cm
N3: afectación de algún ganglio mayor de 5 cm
Categoría M
(metástasis a distancia)
MX: No pueden evaluarse metástasis a distancia
M0: no existen metástasis a distancia
M1: presencia de metástasis a distancia
Clasificación del grado histológico de la OMS 1973
Papiloma urotelial
Grado 1: tumor bien diferenciado
25
Grado 2: tumor moderadamente diferenciado
Grado 3: tumor poco diferenciado
26
Clasificación del grado histológico de la OMS 2004
Papiloma urotelial
Neoplasia Papilar Urotelial de Bajo Potencial de
Malignidad (NPUBPM)
Carcinoma papilar urotelial de bajo grado
Carcinoma papilar urotelial de alto grado
1.1.5. DISEMINACION METASTASICA
La invasión local por parte del cáncer de
vejiga puede tener lugar mediante tres mecanismos:
diseminación
en
bloque,
invasión
tentacular
y
diseminación lateral. El mecanismo más frecuente
es la diseminación en bloque, la cual se observa
en
alrededor
de
un
60%
de
los
tumores
y
se
caracteriza por la invasión directa de las células
tumorales inmediatamente por debajo de la lesión
mucosa primaria. La invasión tentacular se observa
27
en aproximadamente un 25% de los casos, mientras
que
la
diseminación
lateral,
en
la
cual
las
células tumorales proliferan debajo de una mucosa
de aspecto normal, se observa en sólo un 10% de
tumores.
Jewett
Strong24
y
destacaron
la
muy
estrecha correlación existente entre la invasión
muscular
distancia,
y
y
la
este
diseminación
hecho
sigue
metastásica
siendo
el
a
factor
determinante para la clasificación, el pronóstico
y el manejo clínico de esta enfermedad.
Alrededor del 5% de todos los pacientes con
un cáncer de vejiga superficial bien diferenciado
o moderadamente diferenciado y cerca de un 20% de
los pacientes con un cáncer de vejiga no músculo
infiltrante de alto grado (incluido el carcinoma
in
situ)
evolucionan
diseminación
finalmente
hematógena
o
linfática
hacia
del
la
tumor.
Casi todos los pacientes que evolucionan hacia la
diseminación
tumorales
metastásica
invasoras
del
tienen
músculo
recurrencias
antes
de
la
detección de las metástasis o en el momento en que
éstas se detectan.
Los sitios más frecuentes de
localización metastásica en pacientes con cáncer
de vejiga son los ganglios linfáticos pelvianos,
28
hígado
(38%),
pulmones
(36%),
esqueleto
(27%),
glándulas suprarrenales (21%) e intestino (13%).
1.2. CANCER DE PULMON
1.2.1.SINOPSIS
El cáncer de pulmón es la primera causa de
muerte por cáncer en ambos sexos y en cualquier
raza. La incidencia es máxima entre los 55 y los
65 años de edad; es responsable del 31% de todas
29
las muertes por tumor maligno en el hombre, y del
25% en la mujer25.
Sólo
el
15%
de
los
pacientes
presenta
enfermedad local en el momento del diagnóstico; en
el 25%, la enfermedad se ha diseminado hasta los
ganglios linfáticos regionales, y en más del 55%
existen metástasis. La tasa de supervivencia a los
5 años en los pacientes con enfermedad local es
del
50%;
entre
los
que
presentan
enfermedad
regional es del 20%, y globalmente es del 14%.
En
2005
defunciones
por
se
produjeron
cáncer
de
en
España
pulmón
en
16.647
varones
y
2.471 en mujeres, lo que representó el 26,6% y el
6,6%
de
la
respectivamente.
mortalidad
En
los
por
varones
tumores,
las
tasas
truncadas, tras un período de incremento (19801992,
un
3,1%
anual;
p<0,05),
comienzan
a
descender (1992-2005, un -0,8% anual; p<0,05). Las
tasas específicas por grupos de edad muestran un
descenso estadísticamente significativo por debajo
de los 85 años que comienza en la década de los
noventa. En las mujeres las tasas truncadas, tras
un período inicial en que permanecen estables, se
incrementan significativamente a partir de 1992 un
6,3% anual. El análisis por grupos de edad muestra
30
que las tasas se han incrementado en todos ellos,
excepto en los grupos de 25-34 y 75-84 años, donde
permanecen estables. Por lo tanto, mientras que la
tendencia de mortalidad por cáncer de pulmón en
los
varones
españoles
ligeramente
hace
observa
aumento
un
15
comenzó
años,
en
llamativo
a
las
descender
mujeres
se
durante
el
mismo
de
casos
de
con
la
relativo
de
período.
Aproximadamente,
cáncer
de
exposición
pulmón
al
el
87%
están
tabaco.
los
relacionados
El
riesgo
desarrollar cáncer de pulmón es 24 veces más alto
entre los fumadores que entre los no fumadores. El
hecho de ser fumador pasivo también incrementa el
riesgo
de
desarrollar
cáncer
de
fumadores
habituales
presentan
progresiva
del
después
riesgo
de
pulmón.
una
un
Los
reducción
mínimo
de
cinco a veinte años sin fumar27. Aunque la mayoría
de
los
casos
de
cáncer
de
pulmón
están
relacionados con el tabaco, sólo una minoría de
fumadores importantes desarrolla cáncer de pulmón.
Este fenómeno está relacionado con el hecho de que
los
factores
genéticos
susceptibilidad individual27
31
pueden
afectar
a
la
1.3. RELACION ENTRE CANCER DE VEJIGA Y
CANCER DE PULMON
1.3.1. EPIDEMIOLOGIA
La
prevalencia
de
dos
o
más
tumores
malignos en un paciente se ha incrementado en las
últimas
décadas.
explicaciones
Se
para
pueden
el
hecho
de
dar
que
varias
múltiples
tumores primarios estén siendo diagnosticados cada
vez
más.
Debido
tratamiento
para
enfermedades
expectativa
a
unas
otras
enfermedades,
cardíacas
de
vida
se
mejores
y
ha
opciones
de
tales
como
vasculares,
la
incrementado,
lo
que
afecta de forma definitiva a la prevalencia de las
enfermedades
malignas
en
general.
Además,
el
extenso uso de radioterapia y/o quimioterapia para
32
el
primer
tumor
también
parece
incrementar
el
número de tumores secundarios.
Los
tumor
tumores
vesical
malignos
más
subsecuentes
comunes
son
el
tras
cáncer
de
próstata, seguido por el cáncer de pulmón y de
colon.
En
los
pacientes
con
cáncer
primario
de
vejiga, el cáncer de pulmón fue 2,13 veces más
frecuente
que
en
la
sana28,
población
dato
que
sugiere un incremento en el riesgo relativo para
la
aparición
de
cáncer
durante
el
periodo
de
seguimiento. Este mayor riesgo de los pacientes
con cáncer de vejiga para sufrir otros cánceres
podría
estar
causado
vulnerabilidad
genética
en
parte
mayor
a
por
los
una
factores
ambientales(por ejemplo, la adicción al tabaco y
la exposición ocupacional). El tabaquismo es el
principal
vejiga,
veces29
factor
con
un
de
incremento
comparando
fumadores.
El
incrementa
con
riesgo
para
del
fumadores
el
cáncer
riesgo
de
importantes
riesgo
para
cáncer
la
duración
e
de
de
tres
con
no
vejiga
se
intensidad
tabaquismo, y declina inmediatamente después
del
de
dejar de fumar, y continua cayendo en el tiempo
hasta un 60% después de 25 años30.
33
De
ambientales,
forma
los
paralela
factores
a
los
hereditarios
factores
también
pueden jugar un importante papel en la génesis del
cáncer de pulmón.
34
2. HIPOTESIS
El seguimiento después del tratamiento de
un cáncer ha estado hasta ahora focalizado en la
detección
de
recurrencia
local
o
enfermedad
metastásica del cáncer primario. No obstante, no
han sido considerados relevantes desde un punto de
vista asistencial los tumores independientes que
pueden aparecer durante el seguimiento. Permanece
todavía
sin
aclarar
seguimiento
si
específico
está
para
indicado
realizar
un
un
diagnóstico temprano de un cáncer independiente y
posterior,
en
lugar
focalizado
solamente
de
en
un
el
seguimiento
cáncer
rígido
urológico
primario.
Diversos estudios han demostrado un aumento
de la incidencia de tumor pulmonar en pacientes
que han padecido un tumor vesical previo, respecto
a la población general. Este hecho, unido a una
mayor supervivencia de los pacientes que presentan
primero
el
tumor
vesical
y
después
el
tumor
pulmonar versus la supervivencia de los pacientes
que presentan primero el tumor pulmonar, nos lleva
a plantear la HIPÓTESIS:
35
Sería pertinente definir una nueva pauta de
seguimiento para los pacientes que han padecido un
tumor vesical para diagnosticar un posible tumor
pulmonar
curativo,
en
un
estadio
contribuyendo
temprano,
con
ello
a
en
estadio
mejorar
su
supervivencia.
3. OBJETIVOS
Objetivos principales
1. Analizar
la
Standarized
(SIR)(incidencia
acumulada
36
Incidente
durante
Ratio
el
seguimiento)
pacientes
de
con
infiltrante
cáncer
cáncer
de
pulmón
vesical
comparado
con
no
en
los
músculo
la
población
los
pacientes
general.
2. Analizar
con
la
cáncer
supervivencia
urotelial
de
solo,
versus
los
que
entre
el
además presentaron cáncer de pulmón.
Objetivos secundarios
1. Analizar
el
diagnóstico
intervalo
de
tumor
de
tiempo
vesical
hasta
el
diagnóstico de tumor pulmonar.
2. Analizar la relación del cáncer de pulmón
con el grado y estadio del tumor vesical y
la adicción al tabaco.
37
4.MATERIAL Y METODOS
Se recogieron los datos referentes a tumor
vesical
no
músculo
infiltrante
del
Registro
de
Tumores del Hospital del Mar (RTHMar) entre los
años
1992
y
2005,
consultando
las
historias
clínicas informatizadas de los pacientes.
4.1.RECOGIDA DE DATOS
La muestra está formada por 579 pacientes,
de los que se recogieron los siguientes datos:
- la edad
38
- el sexo
Adicción
al tabaco
Fumador
Exfumador
No fumador
Desconocido
Paquetes
fumados/día
<1
1
I
II
Grado
diferenciación
- la fecha de nacimiento (d_naix)
- la fecha del diagnóstico (d_diag)
- la sublocalización del tumor
1. Trígono
2. Cúpula
3. Pared lateral
4. Pared anterior
5. Pared posterior
6. Cuello vesical
7. Orificio ureteral
8. Compartida
39
>1
III
9. No determinado
- el tipo histológico (histisub)
Infiltración
tumoral
T1
TA
CIS
- la fecha del último control (d_uc)
muerto
Estado
último
en
muerto en
vivo Hospital curas
control
del Mar
muerto
extrahospitalariamente
paliativas
- la causa de muerte (causmort)
- el primer tratamiento (trac1)
- el segundo tratamiento (trac2)
- la fecha del tratamiento (d_trac)
Presencia
de
1
2
múltiples
cánceres
40
3
- el año de diagnóstico del tumor vesical (PER)
- el orden del cáncer de vejiga (BUF_POST)
- el segundo tumor primario (PRIMARI2)
- la fecha del diagnóstico del segundo tumor
primario (DIAG_PRIM2)
- el tercer tumor primario (PRIMARI3)
- la fecha del diagnóstico de tercer tumor
primario (DIAG_PRIM3)
- el tumor previo al tumor de vejiga (TUMPREVI)
- la fecha del diagnóstico del tumor previo
(DIAG_TUMPREV)
- el segundo tumor previo al tumor de vejiga
(TUM2-PREVI)
- la fecha del diagnóstico del segundo tumor
previo (DIAG_2TUMPREV)
- el estadio del tumor de pulmón
4.2. METODOS DE ANALISIS ESTADISTICO
41
- Se utilizó la Standarized Incidente Ratio (SIR)
para calcular el riesgo acumulado de aparición de
cáncer
de
pulmón
en
la
población
con
cáncer
vesical y compararla con el riesgo acumulado de
cáncer de pulmón en la población general.
http://seer.cancer.gov/seerstat/508_WebHelp/Standa
rdized_Incidence_Ratio_and_Confidence_Limits.htm
- Se calculó mediante el test estadístico Log Rank
la
supervivencia
de
los
pacientes
con
cáncer
urotelial sólo versus los que además presentaron
cáncer de pulmón.
-
Se
analizó
mediante
el
test
de
Fischer
el
intervalo de tiempo entre el diagnóstico del tumor
de vejiga y el tumor de pulmón. Se calculó la
mediana
de
tiempo
transcurrido
desde
el
diagnóstico del tumor vesical hasta el diagnóstico
del tumor pulmonar.
-
Se
utilizó
el
test
exacto
de
Fisher
para
relacionar la aparición del cáncer de pulmón según
el
grado
del
tumor
vesical,
42
así
como
para
relacionar el cáncer de pulmón con el estadio del
tumor vesical.
5. RESULTADOS
5.1. RESULTADOS DESCRIPTIVOS
Edad de los pacientes
43
La media de edad fue de 70 años, la mediana
de 71 años, la edad mínima de 34 años y la edad
máxima de 99 años (tabla 1).
N
Valid
579
0
Missing
Media
Mediana
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
Percentiles
25
70,07
71,00
10,452
34
99
63,00
71,00
50
77,00
75
Tabla 1
Sexo
De los 579 pacientes con tumor vesical, 94
(16,2%) eran mujeres y 484 (83,8%) eran hombres
(ratio hombre/mujer: 7/2). El porcentaje más alto
de hombres se explica por
la mayor prevalencia de
la adicción al tabaco entre la población masculina
y
la
relación
existente
entre
la
adicción
al
tabaco y la aparición de tumor vesical (tabla 2).
44
Frequency
Percent
94
485
579
16,2
83,8
100,0
Mujer
Hombre
Total
Valid
Percent
16,2
83,8
100,0
Cumulative
Percent
16,2
100,0
Tabla 2
Tabaco
La población fumadora registrada representa
un 31,6% (183 pacientes). Respecto al número de
paquetes
de
tabaco
fumados
por
día,
en
296
pacientes no se encontró en el registro este dato
(tabla
3).
Por
este
motivo,
como
el
número
de
pacientes de los que no tenemos datos es mayor que
el
número
de
los
pacientes
de
los
que
datos, no podemos extraer conclusiones,
tenemos
por lo
que la variable “paquetes fumados” no se considera
en el estudio.
No
Exfumador
Fumador
Desconocido
Total
Frequency
Percent
103
235
183
58
579
17,8
40,6
31,6
10,0
100,0
Tabla 3
45
Valid
Percent
17,8
40,6
31,6
10,0
100,0
Cumulative
Percent
17,8
58,4
90,0
100,0
Evolución del número de tumores uroteliales
diagnosticados anualmente durante el periodo
estudiado (tabla 4)
Año de diagnóstico
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Frecuency
Percent
30
33
24
39
37
39
47
43
40
49
51
47
55
45
5,2
5,7
4,1
6,7
6,4
6,7
8,1
7,4
6,9
8,5
8,8
8,1
9,5
7,8
Tabla 4
46
Valid
Percent
5,2
5,7
4,1
6,7
6,4
6,7
8,1
7,4
6,9
8,5
8,8
8,1
9,5
7,8
579
Cumulative
Percent
5,2
10,9
15,0
21,8
28,2
34,9
43,0
50,4
57,3
65,8
74,6
82,7
92,2
100,0
100,0
Se puede observar una tendencia creciente
en el diagnóstico del tumor vesical.
Grado de diferenciación del tumor vesical
Por
lo
diferenciación
que
del
respecta
tumor
al
vesical,
100
grado
de
pacientes
(17,3%) eran G1, 289 pacientes (49,9%) eran G2, y
158 pacientes (27,3%) G3. En 32 pacientes (5,5%)
este dato no estaba recogido (tabla 5).
1
Frequency
Percent
100
17,3
47
Valid
Percent
18,3
Cumulative
Percent
18,3
2
3
Total
Missing
Total
289
158
547
32
579
49,9
27,3
94,5
5,5
100,0
52,8
28,9
100,0
71,1
100,0
Tabla 5
Localización del tumor
Se recogieron los datos de la localización
del tumor vesical; en 64 pacientes (11,1%) estaba
localizado en la pared lateral, en 21 pacientes
(3,6%) se localizaba en el trígono vesical, en 21
pacientes
pacientes
(3,6%)
(3,3%)
en
en
pared
el
posterior,
orificio
en
uretral,
en
19
15
pacientes (2,6%) en una localización compartida,
en 14 pacientes (2,4%) en la cúpula vesical en 14
pacientes
(2,4%)
en
pared
anterior,
y
en
3
pacientes (0,5%) en el cuello vesical. En los 408
48
pacientes restantes este dato no estaba recogido
(tabla 6).
Trígono
vesical
Cúpula
vesical
Pared
lateral
Pared
anterior
Pared
posterior
Cuello
vesical
Orificio
ureteral
Compartida
No
determinado
Total
Frecuency
Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
21
3,6
3,6
3,6
14
2,4
2,4
6,0
64
11,1
11,1
17,1
14
2,4
2,4
19,5
21
3,6
3,6
23,1
3
0,5
0,5
23,7
19
3,3
3,3
26,9
15
408
2,6
70,5
2,6
70,5
29,5
100,0
579
100,0
100,0
Tabla 6
49
Grado de infiltración tumoral
Referente al grado de infiltración tumoral,
225
pacientes
(38,9%)
presentaban
un
T1,
347
pacientes (59,9%) un Ta, y 3 pacientes (0,5%) eran
carcinoma in situ. En 4 pacientes este dato no
estaba recogido (tabla 7).
T
1
A
CIS
Total
Missing
Total
Frecuency
Percent
225
347
3
575
4
579
38,9
59,9
0,5
99,3
0,7
100,0
Tabla 7
50
Valid
Percent
39,1
60,3
0,5
100,0
Cumulative
Percent
39,1
99,5
100,0
Estado en el último control
Se
último
recogió
control
el
(con
estado
un
del
mínimo
paciente
de
5
en
el
años
de
seguimiento), de manera que 347 pacientes (59,9%)
estaban vivos, 121 pacientes (20,9%) murieron en
el Hospital del Mar, 92 pacientes (15,9%) fueron
muertes extrahospitalarias, y 19 pacientes (3,3%)
fueron exitus en curas paliativas (tabla 8).
Vivo
Muerto Hospital
dMar
Muerto
extrahospitalario
Muerto cueras
paliativas IMAS
Total
Frecuency
Percent
59,9
20,9
Valid
Percent
59,9
20,9
Cumulative
Percent
59,9
80,8
347
121
92
15,9
15,9
96,7
19
3,3
3,3
100,0
579
100,0
100,0
Tabla 8
51
Primer tratamiento
El
lugar
fue
tratamiento
cirugía
quimioterapia
en
que
(RTU)
10
recibieron
en
casos
547
en
casos
(1,7%),
primer
(94,5%),
radioterapia
hemostática en 2 casos (0,3%), hormonoterapia en 1
caso
(0,2%)
y
no
recibieron
tratamiento
15
pacientes (2,6%) (tabla 9).
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Hormonoterapia
No tratamiento
No aplicable
Desconocido
Total
Frecuency
Percent
547
2
10
1
15
1
3
579
94,5
0,3
1,7
0,2
2,6
0,2
0,5
100,0
Tabla 9
52
Valid
Percent
94,5
0,3
1,7
0,2
2,6
0,2
0,5
100,0
Cumulative
Percent
94,5
94,8
96,5
96,7
99,3
99,5
100,0
Segundo tratamiento
Tras la primera actuación terapéutica, un
51,6% de los pacientes recibieron tratamiento con
quimioterapia,
en
272
pacientes
(47%)
no
se
recibió ningún otro tratamiento, en 4 pacientes
(0,7%) se realizó cirugía y en 4 pacientes (0,7%)
se realizó radioterapia (tabla 10).
En blanco
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Total
Frequency
Percent
272
4
4
299
579
47,0
0,7
0,7
51,6
100,0
Valid
Percent
47,0
0,7
0,7
51,6
100,0
Cumulative
Percent
47,0
47,7
48,4
100,0
Tabla 10
Cánceres múltiples
Algunos de los pacientes presentaron más de
un
cáncer
primario,
a
parte
53
del
tumor
vesical.
Aunque
480
pacientes
(82,9%)
presentaron
únicamente el tumor vesical, 90 pacientes (15,5%)
presentaron dos tumores primarios, y 9 pacientes
(1,6%)
presentaron
hasta
3
cánceres
primarios
Valid
Percent
82,9
15,5
1,6
100,0
Cumulative
Percent
82,9
98,4
100,0
(tabla 11).
Frecuency
Percent
480
90
9
579
82,9
15,5
1,6
100,0
1
2
3
Total
Tabla 11
Segundo tumor primario
Los más frecuentes eran tumores de origen
epitelial. En aquellos que presentaron un segundo
tumor
primario,
próstata,
cáncer
de
16
18
(3,1%)
(2,8%)
colon,
5
cáncer
(0,9%)
54
padecieron
de
pulmón,
cáncer
de
cáncer
5
de
(0,9%)
riñón
y
uréter, 3 (0,5%) cáncer de estómago, y 3 (0,5%)
cáncer de recto. Otros tumores primarios que se
encontraron en menor proporción fueron los de seno
piriforme,
faringe,
esófago,
hígado,
páncreas,
médula ósea, melanoma, piel no melanoma, mama y
cerviz (tabla 12).
Valid
Seno
piriforme
Faringe
Esófago
Estómago
Colon
Recto
Hígado
Páncreas
Pulmón
Médula
ósea
Melanoma
Piel no
melanoma
Mama
Cérvix
Próstata
Vejiga
Riñón y
uréter
Total
Frequency
Percent
89,5
0,2
Valid
Percent
89,5
0,2
Cumulative
Percent
89,5
89,6
518
1
1
1
3
5
3
1
1
16
1
0,2
0,2
0,5
0,9
0,5
0,2
0,2
2,8
0,2
0,2
0,2
0,5
0,9
0,5
0,2
0,2
2,8
0,2
89,8
90,0
90,5
91,4
91,9
92,1
92,2
95,0
95,2
1
1
0,2
0,2
0,2
0,2
95,3
95,5
1
1
18
1
5
0,2
0,2
3,1
0,2
0,9
0,2
0,2
3,1
0,2
0,9
95,7
95,9
99,0
99,1
100
579
100,0
100,0
Tabla 12
55
Tercer tumor primario
La localización del tercer cáncer primario
fue en pulmón en 2 pacientes (0,3%), en próstata
en 2 pacientes (0,3%) y en colon en 1 paciente
(0,2%) (tabla 13).
Valid
Colon
Pulmón
Próstata
Total
Frequency
Percent
574
1
2
2
579
99,1
0,2
0,3
0,3
100,0
Tabla 13
56
Valid
Percent
99,1
0,2
0,3
0,3
100,0
Cumulative
Percent
99,1
99,3
99,7
100,0
5.2. ESTUDIO ANALITICO
5.2.1.
Incidencia
acumulada
de
tumor
pulmonar en pacientes con tumor vesical
La
determinación
de
la
Standarized
Incidence Ratio (SIR)31 efectuada
con un intervalo
de
indica
confianza
probabilidad
presentación
de
4,78-14,67
acumulada
de
cáncer
en
de
el
pulmón
que
tiempo
es
8,75
la
de
veces
superior en pacientes con cáncer de vejiga que en
la población general. Para ello hemos utilizado las
cifras más actuales de incidencia, supervivencia y
57
mortalidad del cáncer de pulmón de la población
general de Catalunya, y las hemos comparado con
las cifras de nuestro estudio.
5.2.2.
Supervivencia
cáncer
urotelial
de
solo
los
vs.
pacientes
los
que
con
además
presentaron cáncer de pulmón
Estudiando
el
tiempo
de
supervivencia
actuarial de los pacientes con cáncer de vejiga
con el test de Kaplan-Meier comparando los que no
presentan
cáncer
de
pulmón
y
los
que
sí,
encontramos que la mediana de supervivencia de los
pacientes con cáncer de vejiga solo, es de 138.68
meses, con un intervalo entre 115,65-161,70. En
cambio,
la
supervivencia
en
los
pacientes
que
tienen además cáncer de pulmón es de 32,36 meses,
con
un
relación
intervalo
entre
analizándola
estadísticamente
con
16,93-47,80),
el
significativa
58
test
Log
(p<0,001)
y
esta
Rank
es
(tabla
14).
Este
dato
indica
la
letal
agresividad
del
tumor pulmonar, ya que el paciente que lo presenta
disminuye de forma drástica su supervivencia.
Cáncer de pulmón
Media
Tiempo
sup
122,90
No
Error
Standard
4,06
Mediana
138,68
11,75
95%
confianza
114,93130,87
115,65161,70
Log Rank p<0,001
Tabla 14
59
Tiempo
sup
53,11
Sí
Error
Standard
9,52
32,36
7,88
95%
confianza
34,4571,77
16,9347,80
Cabe
señalar
que
durante
el
seguimiento
ningún paciente murió por el cáncer de vejiga, en
cambio todos los que presentaron cáncer pulmonar
fallecieron por esta causa.
5.2.3.
Intervalo
diagnóstico
de
de
tumor
tiempo
entre
el
vesical
hasta
el
diagnóstico de tumor pulmonar
Teniendo en cuenta los pacientes con tumor
de pulmón, la media de intervalo de tiempo desde
el
diagnóstico
de
tumor
vesical
hasta
el
diagnóstico de tumor pulmonar fue de 51,7 meses,
siendo la mediana de 37,22 meses. El mínimo fue de
17,4 meses y el máximo de 133,4 meses (desviación
estándar 37,09 meses) (tabla 15).
Tiempo desde el diagnóstico de tumor de vejiga al
diagnóstico de tumor de pulmón
Media
51,7016
Mediana
37,2238
Desviación estándar
37,09842
Mínimo
17,41
Máximo
133,49
Percentiles 25
26,2587
50
37,2238
75
61,2649
Tabla 15
60
5.2.4. Relación del cáncer del pulmón con el
grado del cáncer vesical
Encontramos
que
3
pacientes
(16,6%)
presentaban un tumor vesical de GI, 8 pacientes
(44,4%)
presentaban
pacientes
(38,8%)
un
tumor
presentaba
vesical
un
GII,
tumor
y
7
vesical
GIII. La correlación aplicando el test exacto de
Fisher
no
fue
estadísticamente
significativa
(p=0,650). La mayoría de pacientes se encuentra en
los
grupos
pertenecientes
a
los
grados
2
y
3
(tabla 16).
Grado
diferenciación
1
2
3
Total
núm.
%
núm.
%
núm.
%
núm.
%
Cáncer de pulmón
No
Si
97
3
97,0
3,0
281
8
97,2
2,8
151
7
95,6
4,4
529
18
96,7
3,3
Total
Fisher 0,650
Tabla 16
5.2.5. Relación del cáncer de pulmón con el
estadio del tumor vesical
61
100
100,0
289
100,0
158
100,0
547
100,0
Encontramos
presentaban
(38,9%)
un
que
Ta,
mientras
presentaban
aplicando
el
test
estadísticamente
11
un
T1.
exacto
de
significativa
pacientes(61,1%)
que
La
7
pacientes
correlación
Fisher
(p=1,00)
no
fue
(tabla
17).
T
1
Cáncer de pulmón
No
Si
218
7
96,9
3,1
336
11
96,8
3,2
3
0
100,0
0,0
557
18
96,9
3,1
núm.
%
núm.
%
núm.
%
núm.
%
A
CIS
Total
Total
225
100,0
347
100,0
3
100,0
575
100,0
Fisher 1,000
Tabla 17
6. DISCUSION
Los tumores primarios múltiples se definen
como más de una neoplasia primaria en diferentes
órganos,
o
dos
o
más
neoplasias
62
primarias
de
diferentes
tipos
celulares
en
el
mismo
órgano,
excluyendo todas las neoplasias multifocales en el
mismo
órgano
(por
ejemplo,
superficiales
múltiples),
en
órgano
el
mismo
o
tumores
de
neoplasias
en
órganos
vejiga
simultaneas
pares
(p.e.
mamas), neoplasias asincrónicas en el mismo órgano
o
en
órganos
enfermedad
pares
(p.e.
neoplásica
pólipos
progresiva
de
colon)
(p.e.
y
carcinoma
cervical in situ y subsiguientemente carcinoma de
cérvix).
El
primarias
diagnóstico
está
de
neoplasias
incrementando,
malignas
especialmente
aquellas relacionadas epidemiológicamente con el
tabaquismo32. Centrándonos en el cáncer de pulmón y
de vejiga, el tabaquismo es el factor de riesgo
causal más importante para estas neoplasias. En
nuestro estudio, 9 pacientes (50% del total) que
desarrollaron
cáncer
vesical
y
de
pulmón
eran
fumadores, y 8 pacientes (44,4%) eran exfumadores.
El consumo de cigarrillos es el principal factor
de
riesgo
incremento
comparado
para
de
con
el
cáncer
tres
los
veces
no
de
vejiga,
en
fumadores33.
los
El
con
un
fumadores
riesgo
de
cáncer de vejiga se incrementa con la duración e
intensidad
del
tabaquismo,
63
y
declina
inmediatamente después de cesar el tabaquismo, y
continúa
cayendo
con
el
tiempo
hasta
un
60%
después de 25 años32. La incidencia de cáncer de
pulmón está determinada en gran medida también por
el consumo de tabaco, con un Riesgo Relativo (RR)
tan alto como 10-1534.
Algunos autores como Augustine et al35 han
estudiado
adicción
fumados
la
al
por
influencia
tabaco
y
día
la
en
de
el
la
duración
número
de
aparición
de
la
cigarrillos
del
cáncer
de
vejiga. En el mencionado trabajo, las categorías
según
la
exposición
a
los
cigarrillos
fue
la
siguiente: no fumadores, fumadores y exfumadores.
Para
cada
grupo,
se
obtuvieron
los
valores
del
número de años fumando y la media del número de
cigarrillos fumados por día. Augustine sugirió que
la
intensidad
de
la
adicción
al
tabaco
estaba
asociada causalmente con el cáncer de vejiga. Para
los
fumadores,
examinaron
el
efecto
debido
al
número de cigarrillos fumados por día (cpd) y la
duración ajustándolos mutuamente el uno al otro
con
otras
adicción
al
covariables
tabaco.
no
En
relacionadas
los
hombres,
con
la
hubo
un
efecto significativo con el número de cigarrillos
fumados
por
día,
provocando
64
un
aumento
en
la
incidencia de cáncer de vejiga. En las mujeres, no
obstante, el efecto de los cpd en el análisis no
ajustado
de
la
Odds
Ratio
(OR)
desapareció
después de ajustarlo para las covariables. Cuando
los hombres y las mujeres se combinaron, el efecto
de
los
cpd
fue
significativo,
produciéndose
un
aumento en la incidencia de cáncer de vejiga en
los tres niveles superiores (11-21 cpd, 21-31 cpd,
>31 cpd), después del ajuste para las covariables
incluyendo el sexo, mientras que el efecto de la
duración fue significativo sólo en los dos niveles
superiores (7-12 años, >13 años), es decir, que a
mayor
duración
de
la
adicción
al
tabaco,
mayor
incidencia de cáncer de vejiga.
Es
vieron
interesante
estos
el
autores
patrón
en
los
de
riesgo
que
exfumadores.
La
reducción de la OR es similar en cada categoría
referente a los exfumadores, aproximadamente 0,60,7.
La
reducción
observada
en
aquellos
que
dejaron de fumar sólo 6 años antes del diagnostico
es similar a la observada en aquellos que habían
dejado
de
fumar
13
o
más
años
antes
del
diagnóstico. Este hallazgo es consistente con un
efecto nocivo tardío de la adicción al tabaco en
la
carcinogénesis
de
la
65
vejiga.
Así,
parece
no
haber una reducción progresiva del riesgo con el
incremento de
fumar.
A
número de años desde que se dejó de
pesar
de
ello,
los
exfumadores
de
cigarrillos tienen una elevada OR comparado con
aquellos
individuos
que
no
han
fumado
nunca.
Curiosamente, en lo que se refiere al patrón de
riesgo según los cpd en este estudio, en hombres
aparece
un
umbral
de
riesgo
después
de
la
categoría de 20-30 cpd.
Cuando se estudia el riesgo de aparición de
tumor
vesical
fumadores,
comparando
resulta
hombres
interesante
y
la
mujeres
diferente
incidencia de tumor vesical en estos dos grupos.
Tal
como
demostraron
Skov
et
al36,
comparando
series con un periodo de alrededor de 50 años, en
la población danesa el riesgo de cáncer de vejiga
entre
las
desde
la
mujeres
se
primera
ha
incrementado
cohorte
según
3,7
el
veces
año
de
nacimiento hasta la última cohorte con el riesgo
máximo, mientras que el riesgo de cáncer de vejiga
entre los hombres se ha incrementado 6,1 veces. El
incremento
para
el
cáncer
de
pulmón
desde
la
cohorte más antigua hasta la más moderna (lo que
supone
50
magnitud
años
para
de
los
diferencia)
dos
66
tiene
sexos,
y
la
es
misma
de
aproximadamente 45 veces más. Estas diferencias no
se
pudieron
tipo
de
explicar
tabaco
ocupacionales.
por
las
consumido
Así,
por
o
diferencias
las
en
el
exposiciones
exclusión,
los
datos
parecen dar soporte a la idea de que las mujeres
son menos susceptibles al desarrollo de cáncer de
vejiga
debido
al
consumo
de
tabaco
que
los
hombres.
Otro
estudio
que
hace
alusión
al
tabaco
como factor de riesgo del cáncer de vejiga y de
pulmón es el de Salminem et al37. Ellos registraron
10.014 pacientes con cáncer de vejiga que fueron
seguidos durante una media de 4,6 años tras el
diagnóstico
del
primer
tumor
primario,
y
encontraron que aparecía un segundo tumor primario
en 517 hombres (6,8%) y 135 mujeres (5,7%). Hubo
un aumento de riesgo acumulado para el cáncer de
pulmón
(SIR)
de
1,31,
(intervalo
de
95%
de
confianza 1,13 a 1,50), el cual fue el segundo
tumor primario más frecuente (30% del total) entre
los pacientes con cáncer de vejiga. Los tumores
relacionados con el tabaquismo observados durante
el seguimiento constituyeron un 44% de todos los
canceres secundarios. Fue observado un aumento de
riesgo para el cáncer de pulmón en los pacientes
67
de 45 a 74 años para ambos sexos. Estos datos los
atribuyeron
a
que
los
pacientes
con
cáncer
presentan seguimientos médicos con más frecuencia,
y por lo tanto son sometidos a más exámenes que
pueden
descubrir
significativa
finlandés,
fueron
los
una
(en
los
de
enfermedad
el
caso
canceres
pulmón,
de
este
secundarios
próstata
secundaria
y
más
estudio
comunes
estómago). La
aparición de tipos específicos de segundos tumores
primarios está firmemente determinada por la edad
del paciente al diagnóstico del tumor inicial, y
la
supervivencia
después
del
tratamiento
de
la
lesión inicial. Los pacientes jóvenes tendrán un
seguimiento más largo que las personas más mayores
hasta
que
aparece
el
periodo
de
una
incidencia
natural mayor del segundo tumor primario. Así, el
aumento
de
riesgo
para
cáncer
de
pulmón
se
incrementa a lo largo del seguimiento. Este exceso
de riesgo que se encuentra entre los pacientes con
cáncer
de
vejiga
pone
en
evidencia
que
el
tabaquismo es un factor etiológico común en estos
tumores.
Wynder
et
al38
mostró
que
cuanto
más
hubiera fumado una persona antes del desarrollo
del
tumor
posibilidad
primario
de
inicial,
desarrollar
68
más
grande
un
segundo
era
la
tumor
primario.
Ellos
continuación
también
del
sugirieron
tabaquismo
que
después
la
del
diagnóstico del tumor inicial incrementó el riesgo
de
un
segundo
riesgo
para
relacionados
importante
tumor
primario.
segundos
con
el
Este
tumores
tabaquismo
continuar
con
aumento
la
de
primarios
indica
educación
que
es
de
los
pacientes contra la adicción al tabaco, y que es
necesario
recordar
este
riesgo
cuando
son
planeadas y evaluadas las pautas de seguimiento.
Los
tumores
primarios
múltiples
en
un
individuo determinado podrían ser el resultado de
factores relacionados con el huésped, tales como
un
ambiente
inmunológico
hormonal
y
la
particular,
herencia
el
genética.
“status”
Se
han
detectado genes poco relacionados hasta ahora en
diferentes tumores, como por ejemplo UROC28 en el
cáncer de vejiga, próstata y mama39, o (ABO-A, HLAB5
Y
HL-CW4)
trabajos
en
el
describen
cáncer
cierta
de
vejiga.
Algunos
susceptibilidad
o
alteración genética, tal como la sobreexpresión de
P53 mutante, el cual ha sido asociado con tumores
primarios múltiples familiares o esporádicos. Esto
sugiere la posibilidad de una vía genética común40.
No obstante, el trabajo mencionado anteriormente
69
implica
a
tumores
que
tienen
un
“loci”
en
cromosomas separados. Sería pues difícil asociar
estas
lesiones
obstante,
la
a
una
vía
posibilidad
genética
de
común.
genes
No
supresores
tumorales dañados que permiten la expresión de los
“loci” más susceptibles parece ser un mecanismo
más
razonable.
demuestran
un
Smith
al41
et
incremento
aportan
en
la
datos
incidencia
que
de
tumores múltiples debido a factores ambientales,
tales como la asociación de cáncer de vejiga y
cáncer de pulmón debido al arsénico en el agua de
bebida,
lo
cual
conduce
a
un
fallo
en
los
mecanismos de reparación del DNA.
Los
tratamientos
que
se
aplican
en
el
primer tumor primario, tales como la radioterapia,
la
quimioterapia
ciclofosfamida)
y
(particularmente
ciertos
la
procedimientos
quirúrgicos (por ejemplo la construcción de una
ureterosigmoidostomía)
podrían
inducir
segundas
neoplasias primarias42. No es sorprendente que la
combinación de la radioterapia y la quimioterapia
sea
sinergística,
aritmética
de
resultando
las
en
incidencias
secundarios43.
70
una
de
gran
suma
tumores
Una importante teoría usada a menudo para
explicar los tumores múltiples es la teoría del
“campo
de
cancerización”,
que
postula
que
los
sistemas de órganos expuestos a los mismos agentes
carcinogénicos
tienen
una
posibilidad
mayor
de
transformarse en cáncer. Otro factor que podría
permitir la aparición de varios tumores durante el
transcurso de los años, especialmente durante las
últimas
décadas,
incluyen
la
acumulación
de
radicales libres, que posibilitarían errores en la
replicación de DNA; otro motivo de tumores a una
edad avanzada serían los macrófagos cargados de
lípidos, que están incrementados en los ancianos,
que
no
funcionan
funcionamiento
tan
del
bien,
y
sistema
que
lesionan
inmunitario
el
del
huésped. Klippel et al44 examinaron una muestra de
55 pacientes con neoplasias únicas y múltiples,
los
cuales
fueron
sometidos
a
un
análisis
inmunológico de los linfocitos B y T. Encontraron
una inmunidad disminuida en los grupos con cáncer
comparándolo con el grupo de pacientes sin cáncer.
Es
interesante
diferencias
observar
significativas
que
entre
no
encontraron
el
grupo
de
cánceres múltiples y el grupo con tumores únicos.
71
No
obstante,
incremento
durante
de
la
libres,
si
sumamos
probabilidad
replicación
uno
este
podría
hallazgo
de
errores
debido
a
los
especular
con
de
el
DNA
radicales
sobre
otros
mecanismos posibles para la incidencia de cánceres
que se pueden desarrollar a una determinada edad.
Otra teoría que relaciona la aparición del cáncer
con una edad avanzada sugiere que cada célula hija
resultante
de
una
replicación
está
alterada
en
algo comparada con la célula madre. Estas células
alteradas dan lugar a subsiguientes células hijas
las cuales también están ligeramente alteradas, y
así sucesivamente. El resultado final es que estas
generaciones
subsiguientes
de
células
son
significativamente diferentes de la célula madre
original y que, consecuentemente, también lo están
los mecanismos de producción de RNAm y proteínas.
Si los procesos de reparación de DNA están dañados
secundariamente
alteradas
por
podrían
la
dar
edad,
lugar
estas
células
cánceres45.
a
La
aparición frecuente de tumores primarios múltiples
también podría estar influida por un incremento en
la proporción de detección debido al uso rutinario
de
modalidades
precisas
diagnósticas
durante
el
y
de
estadiaje,
72
imagen
el
más
momento
preoperatorio y el seguimiento intensivo de los
pacientes con un tumor primario. Adicionalmente,
la
supervivencia
prolongada
de
los
pacientes
cancerosos debido a la mejora en las modalidades
de
tratamiento
para
enfermedades
como
las
relacionadas con el corazón y los vasos sanguíneos
podría
aumentar
hombres,
lo
prevalencia
la
cual
de
esperanza
afecta
de
vida
en
definitivamente
cánceres
en
general
y
a
los
la
podría
aumentar la detección de otros tumores primarios
sincrónicos
o
metacrónicos
dentro
o
fuera
del
mismo sistema de órganos. En resumen, revisando la
experiencia
médica
reflejada
en
la
literatura,
parece que los individuos que han desarrollado una
primera neoplasia maligna podrían tener un riesgo
mayor de desarrollar una segunda. La sustentación
de este razonamiento es que el primer tumor fue
causado
probablemente
por
agentes
o
factores
genéticos, hormonales, iatrogénicos, ambientales o
inmunológicos, la mayoría de los cuales seguirían
actuando
en
el
momento
de
la
aparición
de
la
segunda neoplasia.
Según
Vainrib46,
la
incidencia
de
tumores
primarios múltiples es del 5-8%, 31% mayor que el
porcentaje
de
aparición
73
de
malignidad
en
la
general47.
población
frecuentemente
está
urológicos
el
son
El
sistema
genitourinario
implicado,
sitio
de
y
los
órganos
asentamiento
de
al
menos uno de los tumores primarios en el 13,5% de
los casos que presentan tumores malignos primarios
múltiples42,48. Esto sugeriría una susceptibilidad
incrementada
enfermedad
del
sistema
neoplásica.
genitourinario
Según
otros
para
la
autores
la
frecuencia de los tumores primarios múltiples es
aproximadamente del 3,6%49. La incidencia de cáncer
en la población general en los EE.UU es de 0,32%,
de
modo
que
la
segunda
neoplasia
persona
que
ya
posibilidad
de
maligna
sería
hubiera
tenido
desarrollar
mayor
un
una
en
tumor.
una
Según
nuestro estudio, de los 579 pacientes con cáncer
de vejiga 18 padecieron posteriormente cáncer de
pulmón, lo que supone una incidencia del 3,1%.
Vainrib et al46 identificaron a 25 pacientes
entre 1990 y 2005 (23 hombres y 2 mujeres) que
fueron
pulmón.
diagnosticados
De
estos
25
de
cáncer
de
vejiga
pacientes,
21
(84%)
y
de
fueron
diagnosticados primero del tumor vesical y después
del tumor pulmonar, mientras que en 4 pacientes
(16%), todos hombres, el cáncer de vejiga fue el
segundo tumor primario detectado subsiguientemente
74
al diagnóstico de tumor de pulmón. Es notable que
en todos los pacientes con el tumor pulmonar como
el
primer
tumor
primario
tenían
un
estadio
relativamente temprano de tumor de pulmón (I-II),
mientras que si el cáncer de pulmón era el segundo
tumor
primario
cáncer
de
en
vejiga
pacientes
estaban
diagnosticados
en
un
estadio
de
más
avanzado en el momento del diagnóstico (estadio
III-IV). Esto les llevó a comprobar que, como era
predecible,
dictado
el
por
estado
el
de
los
pacientes
comportamiento
del
estaba
cáncer
de
pulmón, que era el tumor más agresivo: un 68% de
los
pacientes
murieron
del
cáncer
de
pulmón,
estando la mayoría de ellos curados del cáncer de
vejiga en el momento de la muerte por el cáncer de
pulmón.
En
este
grupo
ningún
paciente
murió
de
cáncer de vejiga. Paralelamente, en los pacientes
que
fueron
diagnosticados
del
cáncer
de
vejiga
primero, la supervivencia a los cinco años desde
el diagnóstico del cáncer de vejiga fue del 68%.
Una
vez
estos
pacientes
se
presentaron
con
un
segundo tumor de pulmón primario, la supervivencia
a
los
5
años
calculada
desde
el
tiempo
del
diagnóstico del segundo tumor primario de pulmón
fue
sólo
del
23%.
Vainrib46
75
también
llegó
a
la
conclusión de que el intervalo de tiempo entre los
diagnósticos
del
significativamente
segundo
tumor
diferente
entre
primario
era
el
que
grupo
tuvo primero el tumor pulmonar y el grupo que tuvo
primero
el
intervalo
tumor
de
vesical.
tiempo
Ellos
entre
el
encontraron
diagnóstico
de
un
un
tumor vesical que apareció tras el tumor de pulmón
de
4
años,
en
comparación
con
el
intervalo
de
tiempo entre el desarrollo de un cáncer de pulmón
tras
cáncer
vesical
de
6
años.
Debido
a
la
naturaleza agresiva de la mayoría de los tumores
de pulmón y las expectativas de baja supervivencia
de
estos
pacientes,
es
intuitivo
que
haya
un
intervalo de tiempo más corto en los pacientes con
un cáncer de pulmón previo.
Los datos obtenidos por Christianne et al50
concuerdan con lo expuesto anteriormente. En el
grupo que primero tuvo el tumor pulmonar y después
el
tumor
vesical,
la
supervivencia
era
de
14,5
meses, mientras que si aparecía primero el tumor
vesical y después el pulmonar la supervivencia fue
de
83
meses.
recomendable
cánceres
Este
hecho
aconsejar
urológicos
radiografía
de
tórax
hace
a
un
o
76
pensar
los
pacientes
seguimiento
un
TAC
que
por
con
lo
sería
con
una
menos
anualmente
y
una
evaluación
de
los
signos
o
síntomas que son sugestivos de cáncer de pulmón.
Estos resultados concuerdan totalmente con
los de nuestro estudio. Por este motivo, parece
lógico que en los pacientes con cáncer de vejiga
no
músculo
infiltrante
se
haga
durante
el
seguimiento un screening para detectar el cáncer
de pulmón en un momento en que sea potencialmente
curable.
El-Hakim et al51 observaron que la incidencia
de cáncer de pulmón entre los pacientes con cáncer
de vejiga fue del 1,92%, y hubo más hombres que
mujeres que desarrollaron ambos tipos de cáncer.
El intervalo medio entre los dos cánceres fue de
39,1 meses. Este hecho unido a que ningún paciente
murió de cáncer de vejiga, tiene implicaciones a
largo plazo, ya que la segunda neoplasia ocurrió
después
de
considerada
un
largo
durante
periodo,
el
y
seguimiento
debería
regular
ser
de
estos pacientes.
En nuestro estudio encontramos que la media
de tiempo desde la aparición del tumor de vejiga
hasta la aparición del tumor de pulmón es de 51,7
meses (mediana de 37,22 meses), y éste sería, a
nuestro
criterio,
el
tiempo
77
durante
el
que
tendríamos
que
llevar
a
cabo
los
métodos
de
screening para la detección del cáncer de pulmón
después del diagnóstico del cáncer de vejiga. Liu
et al52 encontraron que entre los pacientes con dos
tumores primarios malignos, la media y la mediana
del intervalo de tiempo entre el diagnóstico del
primer cáncer y el desarrollo del segundo tumor
maligno
fue
significativamente
menor
cuando
la
primera neoplasia fue el cáncer de pulmón (media
36,2 meses, mediana 10 meses), en comparación con
los
pacientes
en
que
el
primer
cáncer
no
fue
pulmonar (media 69,3 meses, mediana 46 meses). Más
de la mitad de los pacientes con cáncer de pulmón
desarrollaron
el
segundo
tumor
primario
en
el
primer año, después de poco tiempo del diagnóstico
del cáncer de pulmón, y sólo unos pocos pacientes
(17,6%) desarrollaron el segundo tumor después de
5 años. A la inversa, el cáncer de pulmón como el
segundo tumor primario, siguiendo a las neoplasias
primarias no pulmonares, en un 40,1% de pacientes
se desarrolló después de 5 años en el curso de la
enfermedad. Esto se explica porque los pacientes
con
cáncer
de
pulmón
avanzado
probablemente
no
sobrevivirán suficiente tiempo para desarrollar un
segundo tumor primario de vejiga, a menos que el
78
intervalo sea muy corto. No obstante, los segundos
tumores primarios incluyendo el cáncer de vejiga
podrían
ser
detectados
tratamiento
también
exitoso
después
(resección
o
de
un
quimio-
radioterapia) del estadio III primario NSCLC53.
El seguimiento oncológico es realizado casi
exclusivamente
recidiva
pero
o
una
las
acaecidas
en
referencia
metástasis
enfermedades
durante
considerado
al
del
el
Nuestros
cáncer
malignas
datos
de
una
primario,
subsiguientes
seguimiento
habitualmente
relevantes.
aspecto
y
no
se
han
rutinariamente
demuestran
que
este
concepto de seguimiento necesita ser revisado, ya
que
el
riesgo
de
desarrollar
un
cáncer
independiente subsiguiente como es el cáncer de
pulmón después de padecer un cáncer de vejiga está
incrementado
considerablemente
un
seguimiento
definido para un diagnóstico temprano
de cánceres
independientes
vejiga
subsiguientes
primario
en
vez
del
y
tras
el
cáncer
seguimiento
de
rígido
focalizado sólo en el cáncer urológico primario,
podría mejorar la supervivencia.
79
7.CONCLUSIONES
1. Los pacientes con cáncer vesical no músculoinfiltrante constituyen un grupo de riesgo para
desarrollar un cáncer de pulmón.
2.
En
nuestro
estudio
hemos
visto
que
los
pacientes con cáncer vesical tienen más riesgo de
sufrir durante su seguimiento un cáncer de pulmón
comparado con la población general.
3. Asimismo, hemos visto que la supervivencia de
los pacientes con cáncer urotelial sólo, es mayor
que los que además presentaron cáncer de pulmón.
4.
Existiendo
un
intervalo
de
tiempo
entre
el
diagnóstico de tumor vesical hasta el diagnóstico
80
de
tumor
indicado
pulmonar,
realizar
tiempo
una
en
prueba
el
que
estaría
diagnóstica
para
descartar la presencia de cáncer pulmonar en este
grupo de población.
5. Actualmente el screening de cáncer de pulmón no
forma
parte
del
protocolo
habitual
en
los
pacientes en seguimiento de cáncer vesical.
Propuesta de screening para el cáncer de pulmón en
los
pacientes
con
cáncer
vesical
no
músculo
infiltrante durante el seguimiento
Actualmente,
pulmón
no
se
el
realiza
screening
en
los
del
cáncer
pacientes
que
de
han
sufrido un tumor vesical no músculo infiltrante.
En
nuestra
pacientes
muestra,
que
además
la
del
supervivencia
cáncer
de
de
los
vejiga
no
músculo infiltrante presentaron también cáncer de
pulmón está disminuida respecto de los pacientes
que sólo presentaron el cáncer de vejiga (32,36
meses versus 138,68 meses). Cabe destacar que el
tiempo hasta la aparición del tumor pulmonar en
los
pacientes
con
cáncer
vesical
es
menor
para
aquellos pacientes con un tumor vesical grado III
y para los pacientes fumadores y exfumadores, por
81
lo que teniendo en cuenta todos estos datos, en el
grupo de riesgo de nuestra cohorte creemos que el
screening
para
donde
del
poder
la
cáncer
de
pulmón
diagnosticarlo
curación
es
en
se
justifica
estadios
iniciales
posible,
aumentar la supervivencia.
sí
con
objeto
de
Hemos visto que el SIR
del cáncer de pulmón en pacientes que han sufrido
cáncer vesical es más alto que lo esperado según
la
literatura,
debido
a
que
la
incidencia
del
tumor vesical y del tumor pulmonar es más alta en
Cataluña y España que en el resto de Europa, por
lo que el screening estaría indicado precisamente
en este grupo de población que tiene un riesgo
acumulado más alto de tener cáncer de pulmón54
82
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H
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