Denuncia di malattia Assicurazione collettiva di malattia

Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Denuncia di malattia
Assicurazione collettiva di malattia
Datore di lavoro
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
Malattia
Maternità
Infortunio
Decesso in data
N. di sinistro
N. di polizza
________________
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Gruppo assicurato come da contratto
Assicurato
Telefono
E-mail
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Data di nascita
Stato civile
Nazionalità
Permesso di soggiorno
N. AVS
Lingua di corrispondenza
Impiego
t
f
Sesso
femminile
E-mail
Data assunzione
Professione esercitata
Qualifica:
Assenza
i
Telefono / cellulare
quadro
apprendista
impiegato / operaio
titolare d'azienda
familiare
Rapporto
di lavoro:
maschile
contratto a tempo indeterminato
contratto a tempo determinato fino al
risoluzione del contratto al
Orario di lavoro dell'assicurato:
giorni alla settimana:
ore settimanali:
Sollecitazione fisica sul posto di lavoro:
minima
media
elevata
Posizione
seduta
in piedi
seduta / in piedi
Orario di lavoro aziendale (ore settimanali):
Impiego:
irregolare
lavoro ridotto
Sollevamento carichi (più di 10 kg):
Se sì, quanti kg?
kg
quotidiana _______ volte
Frequenza:
no
Data di interruzione dell'attività: __________________
totale
parziale, al
%
L'assicurato ha ripreso il lavoro?
Se sì, quando?
no
al
sì
%
Durata prevista dell'assenza?
Maternità: data presunta del parto
Tipo di malattia / lesione
no
Si ritiene opportuno un esame medico?
Se sì, giustificare brevemente su un foglio a parte.
sì
Medico
curante /
ospedale
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
Salario
(a norma AVS o
come da polizza,
salvo diverso
accordo)
Retribuzione base lorda antecedente l'incapacità
lavorativa o media degli ultimi 12 mesi per impieghi
irregolari o soggetti a variazioni notevoli
per intero
sì
settimanale
sporadica
Telefono
CHF
all'ora
al mese
all'anno
Assegni per i figli / familiari
Gratifiche / tredicesima (e altro)
Indennità vacanze e giorni festivi
Supplementi retributivi
(ad es. lavoro a cottimo, provvigione, indennità per turni)
Specificare quale:
Soggetto a imposta alla fonte?
Coordinate di
pagamento
Versamento per:
datore di lavoro
no
sì
Se sì, n. RCS:
assicurato
Conto corrente postale
Nome della banca / conto bancario e codice clearing
o IBAN
Altre
prestazioni
assicurative
L'assicurato ha già diritto a indennità giornaliere o rendite presso un'assicurazione malattia, un'assicurazione infortuni obbligatoria LAINF, l'assicurazione invalidità, militare o disoccupazione, un istituto
di previdenza professionale, un'assicurazione privata?
no
sì
no
sì
Se sì, presso quale assicurazione?
Sono previste prestazioni per malattia, maternità o infortunio da altre polizze di Allianz Suisse?
Se sì, specificare il n. di polizza:
WGDDI47I - 0909
Luogo e data
Destinatario:
Timbro e firma del datore di lavoro
Allianz Suisse
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Denuncia di malattia
Assicurazione collettiva di malattia
Datore di lavoro
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
Malattia
Maternità
Infortunio
Decesso in data
N. di sinistro
N. di polizza
________________
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Gruppo assicurato come da contratto
Assicurato
Telefono
E-mail
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Data di nascita
Stato civile
Nazionalità
Permesso di soggiorno
N. AVS
Lingua di corrispondenza
Impiego
t
f
Sesso
femminile
E-mail
Data assunzione
Professione esercitata
Qualifica:
Assenza
i
Telefono / cellulare
quadro
apprendista
impiegato / operaio
titolare d'azienda
familiare
Rapporto
di lavoro:
maschile
contratto a tempo indeterminato
contratto a tempo determinato fino al
risoluzione del contratto al
Orario di lavoro dell'assicurato:
giorni alla settimana:
ore settimanali:
Sollecitazione fisica sul posto di lavoro:
minima
media
elevata
Posizione
seduta
in piedi
seduta / in piedi
Orario di lavoro aziendale (ore settimanali):
Impiego:
irregolare
lavoro ridotto
Sollevamento carichi (più di 10 kg):
Se sì, quanti kg?
kg
quotidiana _____ volte
Frequenza:
no
Data di interruzione dell'attività: __________________
totale
parziale, al
%
L'assicurato ha ripreso il lavoro?
Se sì, quando?
no
al
sì
%
Durata prevista dell'assenza?
Maternità: data presunta del parto
Tipo di malattia / lesione
no
Si ritiene opportuno un esame medico?
Se sì, giustificare brevemente su un foglio a parte.
sì
Medico
curante /
ospedale
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
Salario
(a norma AVS o
come da polizza,
salvo diverso
accordo)
Retribuzione base lorda antecedente l'incapacità
lavorativa o media degli ultimi 12 mesi per impieghi
irregolari o soggetti a variazioni notevoli
per intero
sì
settimanale
sporadica
Telefono
CHF
all'ora
al mese
all'anno
Assegni per i figli / familiari
Gratifiche / tredicesima (e altro)
Indennità vacanze e giorni festivi
Supplementi retributivi
(ad es. lavoro a cottimo, provvigione, indennità per turni)
Specificare quale:
Soggetta all'imposta alla fonte?
Coordinate di
pagamento
Versamento per:
datore di lavoro
no
sì
Se sì, n. RCS:
assicurato
Conto corrente postale
Nome della banca / conto bancario e codice clearing
o IBAN
Altre
prestazioni
assicurative
L'assicurato ha già diritto a indennità giornaliere o rendite presso un'assicurazione malattia, un'assicurazione infortuni obbligatoria LAINF, l'assicurazione invalidità, militare o disoccupazione, un istituto
di previdenza professionale, un'assicurazione privata?
no
sì
no
sì
Se sì, presso quale assicurazione?
Sono previste prestazioni per malattia, maternità o infortunio da altre polizze di Allianz Suisse?
Se sì, specificare il n. di polizza:
Luogo e data
Copia per il datore di lavoro
Timbro e firma del datore di lavoro
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Certificato medico iniziale
Assicurazione collettiva di indennità
giornaliera di malattia
Datore di lavoro
Malattia
Maternità
Infortunio
Decesso in data
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
N. di sinistro
N. di polizza
________________
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Gruppo assicurato come da contratto
Assicurato
Telefono
E-mail
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Data di nascita
Stato civile
Nazionalità
Permesso di soggiorno
N. AVS
Lingua di corrispondenza
Impiego
t
f
Sesso
femminile
E-mail
Data assunzione
Professione esercitata
Qualifica:
Assenza
i
Telefono / cellulare
quadro
apprendista
impiegato / operaio
titolare d'azienda
familiare
Rapporto
di lavoro:
maschile
contratto a tempo indeterminato
contratto a tempo determinato fino al
risoluzione del contratto al
Orario di lavoro dell'assicurato:
giorni alla settimana:
ore settimanali:
Sollecitazione fisica sul posto di lavoro:
minima
media
elevata
Posizione
seduta
in piedi
seduta / in piedi
Orario di lavoro aziendale (ore settimanali):
Impiego:
irregolare
lavoro ridotto
Sollevamento carichi (più di 10 kg):
Se sì, quanti kg?
kg
quotidiana _______ volte
Frequenza:
no
Data di interruzione dell'attività: __________________
totale
parziale, al
%
L'assicurato ha ripreso il lavoro?
Se sì, quando?
no
al
per intero
settimanale
sporadica
Parte riservata al medico curante se l'incapacità lavorativa permane
1.
Diagnosi in relazione all'incapacità lavorativa:
2.
Causa:
3.
Data d'inizio della cura:
malattia
infortunio
malattia professionale
4.
Secondo l'assicurato, quando si è manifestato il disturbo per la prima volta e con quali sintomi?
5.
L'assicurato è già stato curato per lo stesso disturbo?
sì, dal
al
Data:
maternità, data presunta del parto:
di fine della cura
no
L'assicurato è già stato dichiarato inabile al lavoro a causa dello stesso disturbo?
sì, dal
al
7.
Terapie effettuate finora?
8.
Sono stati effettuati o sono previsti esami speciali?
sì, presso quale medico?
9.
no
no
quando?
Ha avuto luogo o è previsto un ricovero?
sì, quando?
dove?
Interventi chirurgici programmati o effettuati?
10.
Inabile al lavoro dal:
11.
Ripresa dell'attività lavorativa prevista dal
12.
Quale assicurazione assume le spese di cura?
Ass. LAMal
Ass. LAINF
13.
della prossima visita
presso quale medico?
6.
no
al (compr.)
al (compr.)
% di incapacità lavorativa
% di incapacità lavorativa
al
AI
AM
%
Ass. responsabilità civile
Osservazioni:
Onorario: CHF
(allegare polizza di versamento)
Luogo e data
Destinatari:
Timbro e firma del medico
assicurato ¼ medico curante ¼ Allianz Suisse
sì
Altre
sì
%
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Certificato di malattia e autorizzazione
Assicurazione collettiva di indennità
giornaliera di malattia
Datore di lavoro
Malattia
Maternità
Infortunio
Decesso in data
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
N. di sinistro
N. di polizza
________________
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Gruppo assicurato come da contratto
Assicurato
Telefono
E-mail
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Data di nascita
Stato civile
Nazionalità
Permesso di soggiorno
N. AVS
Lingua di corrispondenza
Impiego
i
t
f
Sesso
femminile
Telefono / cellulare
E-mail
Data assunzione
Professione esercitata
maschile
Autorizzazione
Il/La sottoscritto/a autorizza Allianz Suisse a elaborare i dati necessari per la gestione del sinistro denunciato. Il/La sottoscritto/a autorizza il
personale medico e paramedico a fornire ad Allianz Suisse, su sua richiesta, i dati necessari per la gestione del presente sinistro, esonerando
espressamente tali persone dall'obbligo del segreto professionale. Allianz Suisse è altresì autorizzata a richiedere informazioni presso il datore di
lavoro, enti pubblici e soggetti terzi e, in particolare, presso uffici AI, istituti per la previdenza professionale (casse pensioni), casse malattia,
assicuratori LAINF, casse disoccupazione e altri assicuratori sociali e privati coinvolti nonché a prendere visione dei loro atti. Il soggetto che
concede l'accesso agli atti ha facoltà di trasmettere ad Allianz Suisse, anche senza ulteriore richiesta, copia di atti pertinenti alla gestione del
sinistro denunciato. Il/La sottoscritto/a autorizza Allianz Suisse a inoltrare dati al competente ufficio AI, alla cassa pensioni o ad altri assicuratori
sociali o privati interessati.
Luogo e data
Firma dell'assicurato
Indicazioni per l'assicurato
Si prega di segnare sempre il numero di riferimento del sinistro (riportato in tutta la corrispondenza di Allianz Suisse) sul certificato di malattia e di
indicarlo in tutte le richieste. L'autorizzazione deve essere firmata prima della prima visita medica. Questo certificato di malattia è affidato
all'assicurato durante il periodo di inabilità lavorativa. Deve essere presentato al medico in ogni occasione, affinché egli vi possa specificare lo
stato di inabilità del paziente. Non costituisce alcun riconoscimento di un obbligo di prestazione. In caso di incapacità lavorativa prolungata,
inviare a ogni fine mese copia del certificato di malattia ad Allianz Suisse tramite il datore di lavoro. In caso di ripresa del lavoro restituire l'originale immediatamente ad Allianz Suisse tramite il datore di lavoro. Le persone in condizioni di capacità lavorativa part time devono rispettare l'orario
di lavoro completo, salvo quanto diversamente prescritto dal medico.
Informazioni del medico curante
Data
della prossima
visita
Incapacità lavorativa
della visita
effettuata
%
valida dal
Firma del
medico
Data
della prossima
visita
malattia
Incapacità lavorativa
della visita
effettuata
maternità
%
valida dal
infortunio
malattia professionale
Degenza ospedaliera avvenuta
dal
Eventuali dati sulla capacità lavorativa parziale
al (compr.)
La cura medica è terminata il:
1.)
%, ossia
ore/giorno al
%
2.)
%, ossia
ore/giorno al
%
3.)
%, ossia
ore/giorno al
%
Timbro del medico
Informazione per il datore di lavoro (da compilare prima dell'inoltro ad Allianz Suisse)
L'assicurato ha ripreso l'attività?
no
sì
Se sì, quando?
Il rapporto di lavoro con l'assicurato è stato risolto in data
Luogo e data
Destinatari:
.
.
Timbro e firma del datore di lavoro
assicurato ¼ datore di lavoro ¼ Allianz Suisse
Firma del
medico