LÄÄKITYSPOIKKEAMAT JA NII- HIN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKI- JÄT
by user
Comments
Transcript
LÄÄKITYSPOIKKEAMAT JA NII- HIN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKI- JÄT
LÄÄKITYSPOIKKEAMAT JA NIIHIN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKIJÄT Anni Hyödynmaa Elias Kallio Opinnäytetyö Lokakuu 2015 Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto ANNI HYÖDYNMAA & ELIAS KALLIO Lääkityspoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät Opinnäytetyö 55 sivua, joista liitteitä 5 sivua Lokakuu 2015 Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata tapahtuneita lääkityspoikkeamia ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä. Tarkempina tehtävinä oli kuvata lääkityspoikkeamatyyppejä ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä HaiPro-ilmoitusten perusteella. Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Pirkanmaan Sairaanhoitopiirin kanssa. Aineisto koostui lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksista kahdelta vuodeosastolta ja yhdestä toimenpideyksiköstä kalenterivuodelta 2014. Ilmoituksia oli yhteensä 47, joista analysoitiin 43 kappaletta. Analyysimenetelmänä oli laadullinen induktiivinen sisällönanalyysi ja tulosten havainnollistamiseksi esiteltiin myös lukumääriä. Suurin osa lääkityspoikkeamista tapahtui aamuvuorossa. Poikkeaman riski arvioitiin useimmin vähäiseksi ja arvioitiin, ettei poikkeama useimmiten aiheuttanut potilaalle haittaa. Suurin osa poikkeamista tapahtuivat potilaalle ja osa oli läheltä piti –tapahtumia. Yleisimmät lääkityspoikkeamatyypit olivat antopoikkeama ja dokumentointipoikkeama. Antopoikkeamista yleisimmät olivat lääkkeen antamatta jättäminen sekä väärän lääkkeen antaminen. Dokumentoinnissa lääkesovellusta käytettiin puutteellisesti, lääkelista puuttui joko yksikössä tai siirron yhteydessä. Muita lääkityspoikkeamia olivat määräyspoikkeama, neuvontapoikkeama ja säilytyspoikkeama. Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät olivat useimmin inhimilliset tekijät, työn organisointi ja dokumentointi. Merkittäviä inhimillisiä tekijöitä olivat ulkomuistiin tai oletuksiin luottaminen, paperisen lääkelistan tulostamatta jättäminen, työn organisoinnissa organisaation muutokset ja korkea kuormitus sekä dokumentoinnissa epäselvät määräykset ja lääkelistan puutteellisuus siirron yhteydessä. Muut tekijät liittyivät osaamiseen ja tiedonkulkuun. Tuloksia voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä ja koulutuksessa. Työelämätaho voi kohdistaa toimenpiteitä niihin osa-alueisiin, joilla todetaan olevan eniten ongelmia. Lisäksi raportointikäytäntöä voisi kehittää henkilöstön koulutuksella, tavoitteena yhtenäinen ja kattava raportointi sekä hyvä ilmoitusaktiivisuus. Jatkotutkimusehdotuksena aineiston keruun voisi toteuttaa suoraan tutkimuksen käyttöön. Antopoikkeaman ollessa yleinen, se voisi vaatia yksityiskohtaisempaa tarkastelua. Lisäksi henkilöstön haastattelut, esimerkiksi moniammatillinen ryhmähaastattelu, voisivat olla lääkitysturvallisuuden ja vaaratapahtumien ennaltaehkäisyn tutkimisen menetelmä. Asiasanat: potilasturvallisuus, lääkitysturvallisuus, lääkityspoikkeama, HaiPro-vaaratapahtumailmoitus ABSTRACT Tampereen ammattikorkeakoulu Tampere University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing and Health Care Option of Nursing ANNI HYÖDYNMAA & ELIAS KALLIO Medication Errors and Factors Interrelated Bachelor's thesis 55 pages, appendices 5 pages October 2015 The purpose of this bachelor’s study was to describe medication errors and factors connected to them. This study was conducted in co-operation with Pirkanmaa Hospital District. The data consisted of HaiPro-adverse event reports related to medication and they were gathered from two wards and one procedure unit of the whole calendar year 2014. The number of total reports were 47 of which 43 were analyzed. The data were analyzed by qualitative inductive content analysis and to demonstrate the results also numbers were presented. Most of the medication errors occurred during morning shift. The risk of the adverse event was most often assessed low. Most of the adverse events occured to the patient and a part of them were near miss–incidents. The most common medication error event types were in medicine administration and documentation. Other medication errors were in prescribing, counselling or storage. Factors connected to medication errors were most commonly human factors, work organizing and documentation. Less common factors were related to communication or professional knowledge. The results can be utilized in development of practice and education. Actions can be directed to those sectors, where most problems are found. In further studies the data collection could be done directly for the study. As medicine administration is a common type, it could require a detailed study. Key words: patient safety, medication safety, medication error, HaiPro- adverse event report 4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO ...................................................................................................... 6 2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE ..................................................... 8 3 TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT ............................................................... 9 3.1 Potilasturvallisuus .................................................................................... 10 3.1.1 Potilasturvallisuuden määritelmä .................................................. 10 3.1.2 Systeemi- ja yksilönäkökulma potilasturvallisuuteen ................... 10 3.1.3 Vaaratapahtumat ........................................................................... 11 3.1.4 Suojaukset ..................................................................................... 12 3.2 Lääkitysturvallisuus ................................................................................. 12 3.3 Lääkityspoikkeama .................................................................................. 14 3.3.1 Määräyspoikkeama ....................................................................... 14 3.3.2 Lääkkeen toimitus- ja säilytyspoikkeama ..................................... 15 3.3.3 Lääkityspoikkeama käyttökuntoon saattamisessa ......................... 15 3.3.4 Lääkkeen antopoikkeama .............................................................. 16 3.3.5 Poikkeama lääkeneuvonnassa ....................................................... 16 3.3.6 Kirjaamispoikkeama ..................................................................... 16 3.4 Vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät ........................................... 17 3.4.1 Inhimilliset tekijät ......................................................................... 18 3.4.2 Kommunikaatio ja tiedonkulku ..................................................... 19 3.4.3 Työympäristö ................................................................................ 20 3.4.4 Työn organisointi .......................................................................... 20 3.4.5 Osaaminen ..................................................................................... 21 3.5 HaiPro–vaaratapahtumailmoitus .............................................................. 21 4 MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT ................................................... 23 4.1 Kvalitatiivinen tutkimus .......................................................................... 23 4.2 Tutkimuksen aineisto ja aineiston keruu ................................................. 23 4.3 Aineiston analyysi .................................................................................... 25 5 TULOKSET .................................................................................................... 28 5.1 Lääkityspoikkeamatyypit ......................................................................... 30 5.1.1 Määräyspoikkeama ....................................................................... 30 5.1.2 Antopoikkeama ............................................................................. 31 5.1.3 Neuvontapoikkeama...................................................................... 32 5.1.4 Dokumentointipoikkeama ............................................................. 33 5.1.5 Säilytyspoikkeama ........................................................................ 34 5.2 Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät ....................................... 34 5.2.1 Inhimilliset tekijät ......................................................................... 35 5 5.2.2 Tiedonkulku .................................................................................. 37 5.2.3 Osaaminen ..................................................................................... 37 5.2.4 Työn organisointi .......................................................................... 38 5.2.5 Dokumentointi .............................................................................. 38 6 POHDINTA ..................................................................................................... 40 6.1 Luotettavuus ja Eettisyys ......................................................................... 40 6.2 Tulosten tarkastelua ................................................................................. 42 6.3 Johtopäätökset, Hyödynnettävyys ja Jatkotutkimusehdotukset ............... 46 LÄHTEET ............................................................................................................. 48 LIITTEET ........................................................................................................ 51 6 1 JOHDANTO Turvallinen lääkehoito on tärkeä osa potilasturvallisuutta (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 5-6) ja siinä tapahtuvat poikkeamat ovat merkittävä turvallisuutta uhkaava tekijä (Linden-Lahti, Airaksinen, Pennanen & Käyhkö 2009). Hoitovirheistä suuri osa on lääkityspoikkeamia, joista useimmat olisivat ennaltaehkäistävissä (Pasternack 2006). Arvion mukaan puolet ehkäistävissä olevista turvallisuuspoikkeamista liittyvät lääkehoitoon (European Commission 2005). Poikkeamien seuranta, raportointi ja niistä oppiminen ovat myös osa lääkehoitosuunnitelmaa (STM 2006, 11, 61), mutta se ei ole Suomessa lakisääteistä, kuten esimerkiksi Tanskassa (STM 2006, 32-33). Laki potilaan asemasta ja oikeuksista turvaa potilaalle oikeuden hyvään ja turvalliseen terveyden ja sairaanhoitoon (1992). Terveydenhuoltolaki ohjaa toimintaa laadukkaaksi ja turvalliseksi ja lain mukaan potilasturvallisuudesta on laadittava suunnitelma, jossa tulisi huomioida myös turvallisuuden edistäminen (2010). Korkealaatuisia, turvallisia terveyspalveluja pidetään Euroopan kansalaisten ihmisoikeutena (European Commission 2005.) Kehittyneissä länsimaissa 10 % potilaista kokee hoitojaksoillaan haittatapahtuman, joista suurin osuus on lääkkeisiin liittyviä (Ruuhilehto ym. 2011) ja näistä suurin osa olisi ennaltaehkäistävissä. Vakavaan haittaan tai kuolemaan johtavia haittatapahtumia on 1 %. (Pasternack 2006; Helovuo, Kinnunen, Peltomaa & Pennanen 2011, 18, 20; Scott, Friesner, Rathke & Doherty-Johnsen 2014). Arvioiden mukaan hoitovirheistä aiheutuneet kustannukset olisivat pelkästään vuodeosastot lukien 409 miljoonan euron luokkaa, mikä tarkoittaisi 3 % vuotuisista terveydenhuollon kuluista koko maassa. On lisäksi arvioitu, että noin puolet eli 205 miljoonaa olisi estettävissä erilaisten toimien vaikutuksesta. (THL 2011, 10; Ruuhilehto ym. 2011.) Sosiaali- ja terveysministeriö (2009) julkaisi potilasturvallisuusstrategian vuosille 20092013 turvallisen hoidon edistämiseksi. Tavoitteena oli myös vaaratapahtumien raportointi ja niistä oppiminen sekä potilasturvallisuuden ennakoiva hallinta. (STM 2009.) Myös Pirkanmaan Sairaanhoitopiiri on ottanut turvallisen ja laadukkaan hoidon osaksi omaa strategiaansa vuosille 2012-2016 (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2011, 4). 7 Potilastyössä olevat työntekijät ymmärtävät ja tunnistavat heitä ympäröivän järjestelmän heikkouksia ja riskejä, minkä vuoksi työntekijän laatima vaaratapahtumailmoitus antaa arvokasta tietoa turvallisuuden kannalta (Helovuo ym. 2011, 22). Poikkeamiin johtaneiden syiden seuranta on hyvä keino kehittää toimintaa (STM 2006, 61). Laadullinen tieto edistää poikkeamiin yhteydessä olevien tekijöiden tunnistamista ja näin toimenpiteiden suuntaamista oikeisiin asioihin (Helovuo ym. 2011, 141). Euroopan unionissa terveydenhuollon ammattihenkilöiden vaaratilanteista raportointi on lisääntynyt vuosina 20102014, mutta virheistä oppimisen kulttuuria potilasturvallisuuden osalta täytyy vielä kehittää (European Commission 2014, 4). Opinnäytetyön tarkoituksena on antaa tietoa lääkityspoikkeamista ja niihin yhteydessä olevista tekijöistä. Työelämäyhteistyökumppanin toiveena on jäsennellä ja analysoida heillä tapahtuneita lääkehoidon poikkeamia, jotta toimenpiteitä voidaan kohdistaa ongelmakohtiin. Menetelmänä on laadullinen induktiivinen sisällönanalyysi ja tuloksia esitellään myös lukumäärinä. Opiskelijoina tavoitteenamme on syventää tietoutta lääkehoidon turvallisesta prosessista, ymmärtää lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä sekä oppia käytännönläheisiä tapoja lääkehoidon turvallisuuden parantamiseen. 8 2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata tapahtuneita lääkityspoikkeamia ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä hoitotyössä HaiPro-aineiston pohjalta. Opinnäytetyön tehtävät: 1. Minkä tyyppisiä lääkehoidon poikkeamia tapahtuu HaiPro-ilmoitusten perusteella? 2. Mitkä tekijät ovat yhteydessä lääkehoidon poikkeamiin HaiPro-ilmoitusten perusteella? Opinnäytetyön tavoitteena on lisätä tietoa tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa lääkityspoikkeamaan ja mahdolliseen vaaratapahtumaan hoitotyöntekijöiden näkökulmasta. Työelämäyhteistyötaho voi hyödyntää tietoa lääkehoidon turvallisuuden kehittämisessä ja lääkehoidon koulutuksessa. 9 3 TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT Opinnäytetyön keskeiset käsitteet ovat potilasturvallisuus, lääkitysturvallisuus, vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät, lääkityspoikkeama ja HaiPro-vaaratapahtumailmoitus. Kuviossa lääkitysturvallisuus on osana laajempaa käsitettä potilasturvallisuus. Lääkitysturvallisuuteen liittyy vaaratapahtumien syytekijät, jotka voivat johtaa lääkityspoikkeamaan. Tiedot näistä kahdesta tekijästä, vaaratapahtumaan yhteydessä olevista tekijöistä sekä lääkityspoikkeama, raportoidaan HaiPro-järjestelmään. HaiPro-järjestelmä ulottuu myös laajempaan kokonaisuuteen; potilasturvallisuuteen. (Kuvio 1.) Potilasturvallisuus Lääkitysturvallisuus Vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät HaiProLääkitys- vaaratapahtuma- poikkeama ilmoitus KUVIO 1. Opinnäytetyön keskeiset käsitteet 10 3.1 3.1.1 Potilasturvallisuus Potilasturvallisuuden määritelmä Potilasturvallisuus on keskeinen osa hoidon laatua. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollon organisaatioiden ja siellä työskentelevien yksilöiden hoidon turvallisuutta varmistavia periaatteita ja toimintoja. (Helovuo ym. 2011, 13.) Tarkoituksena on, ettei potilaaseen kohdistu vahingoittavia toimenpiteitä eikä hoidosta aiheudu haittaa. Potilasturvallisuuden alakäsitteitä ovat hoidon turvallisuus, lääkitysturvallisuus ja laiteturvallisuus. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 5-6.) Hoidon turvallisuuden alakäsitteitä ovat hoitomenetelmien turvallisuus ja hoitamisen turvallisuus. Tämä tarkoittaa sitä, että hoitamisen prosessit ovat turvallisia ja menetelmät aiheuttavat mahdollisimman vähän haittavaikutuksia. Laitteiden turvallisuus kattaa laitteiden turvallisen toiminnan ja laitteiden käyttöturvallisuuden eli sen, että työntekijät käyttävät laitteita oikein. Lääkehoidon turvallisuuden alakäsitteitä ovat lääketurvallisuus ja lääkitysturvallisuus. Lääketurvallisuus sisältää lääkkeiden farmakologisten ominaisuuksien ja haittavaikutusten hallinnan. Lääkitysturvallisuus käsittää lääkkeiden turvallisen käytön, jota tämä opinnäytetyö käsittelee. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 5-6.) 3.1.2 Systeemi- ja yksilönäkökulma potilasturvallisuuteen Sosiaali- ja terveysministeriön laatiman potilasturvallisuusstrategian (2009) mukaan potilasturvallisuus toteutuu ja varmistuu parhaiten, kun siirretään huomio pois yksittäisestä työntekijästä ja virheestä ja keskitytään potilaille aiheutuvien haittojen vähentämiseen. Inhimillistä virhettä voi käsitellä yksilö- tai systeeminäkökulmasta (Reason 2000). Myös Sosiaali- ja terveysministeriön (2006, 12) turvallinen lääkehoito-opas ohjaa virheistä oppimiseen ja sen pohjalta toimintatapojen muuttamiseen. Yksilönäkökulman mukaan virhe johtuu sen tekijän ominaisuuksista, esimerkiksi huolimattomuudesta. Tämän näkökulman mukaan turvallisuuden kehittäminen on yksilön ominaisuuksiin vaikuttamista, millä on rajallinen vaikutus toiminnan kehittämiseen. Systeeminäkökulma hyväksyy inhimillisen erehdyksen mahdollisuuden ja näkee erehdyksen 11 toiminnan seurauksena, eikä toiminnan syynä. Näkökulmassa turvallisuuden kehittäminen on olosuhteisiin ja suojauksiin vaikuttamista eikä ketään syyllistetä virheestä. (Reason 2000.) Systeeminäkökulman mukaan haittoja vähennetään arvioimalla ja tutkimalla palvelujärjestelmän eri osia ja toimintaa poistaen siellä olevia riskejä (Helovuo ym. 2011, 52). Se on myös yhteydessä olevien tekijöiden löytämiseen hyödyllisempi (Mary Fry & Dacey 2007). Inhimilliset virheet syntyvät luonnollisena seurauksena huonoista edellytyksistä, kuten puutteellisista olosuhteista. Haittatapahtuma voi olla seurausta useasta poikkeamasta toimintajärjestelmässä, kun kaikki poikkeamat osuvat saman potilaan kohdalle (Helovuo ym. 2011, 45, 53-54). Systeeminäkökulmaa noudattavissa organisaatioissa tapahtuu vähemmän poikkeamia (Reason 2000). Lääkehoitoa toteuttava kantaa toisaalta vastuun omasta toiminnastaan (STM 2006, 49), minkä vuoksi myös yksilönäkökulma on tietyiltä osin tärkeä. Hyvää turvallisuusosaamista on erehdysten tunnistamisen lisäksi varautuminen erehdyksiin ja toimintaan niiden sattuessa (Reason 2000). Hyvässä potilasturvallisuuskulttuurissa turvallisuus on keskeinen arvo ja potilasturvallisuuden arvioinnissa on huomioitava lisäksi työyhteisön asenteet ja normit (Helovuo ym. 2011, 92, 116). Haittatapahtumien ja niihin johtavien riskien tunnistaminen ja ennaltaehkäisy tulisi olla osa toimintayksikön toimintakulttuuria ja hoitohenkilöstö siihen sitoutunutta (Poukka 2012). Heikot toimintamahdollisuudet pitkään jatkuessaan voivat myös vakiinnuttaa riskit osaksi normaalia toimintaa, esimerkkinä käytäväpaikoilla potilaiden hoitaminen, jolloin alkuperäiseen ongelmaan ei enää vaaditakaan ratkaisua (Helovuo ym. 2011, 60-61). 3.1.3 Vaaratapahtumat Vaaratapahtuma on tilanne, joka vaarantaa turvallisuuden ja se voi olla läheltä piti -tapahtuma tai haittatapahtuma. Haittatapahtuma aiheuttaa potilaalle haittaa ja läheltä piti – tapahtumassa haitalta vältyttiin sattumalta tai haitalliset seuraukset estettiin ajoissa. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 6-7; Helovuo ym. 2011, 16-17.) Vaaratapahtumasta voidaan käyttää myös nimitystä poikkeama, mikä tarkoittaa poikkeamaa toimintajärjestelmässä. Haittatapahtumia ovat esimerkiksi hoitoon liittyvät infektiot, kaatumiset ja putoamiset sekä kirurgisen hoidon haitat. Haittatapahtuma voi johtaa pitkitty- 12 neeseen sairaalahoitoon, uusiin toimenpiteisiin, viivästyneeseen toipumiseen, vammautumiseen tai menehtymiseen, jotka aiheuttavat inhimillistä kärsimystä ja lisäkustannuksia. Suuri osa tapahtuneista haitoista liittyy lääkehoitoon. (Helovuo ym. 2011, 19, 21). Poikkeaman synty on hyvin moniulotteinen tapahtuma, johon vaikuttavat monet tekijät (Mycyk, McDaniel, Fotis & Regalado 2005; Helovuo ym. 2011, 20). 3.1.4 Suojaukset Potilasturvallisuuden hallinnassa käytetään suojauksia, jotka ovat tietoisesti ja järjestelmällisesti suunniteltuja toimintoja, joiden tarkoituksena on estää haittaa aiheuttava tekijä (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006, 6) ja vahvistaa toiminnan sietokykyä poikkeamille (Helovuo ym. 2011, 13). Suojauksia ovat hälytykset, fyysiset esteet, automaattiset toiminnot ja ihmisiin tukeutuvat menetelmät, kuten vastuu, toimintaohjeet ja tarkistukset. Suojaukset kuitenkin sisältävät puutteita; hälytysjärjestelmä voidaan kokea epäluotettavaksi tai toimintaohjeet ovat puutteellisia, jolloin poikkeaman sattuessa puhutaan suojauksen pettämisestä. Suojauksen pettäminen johtuu tehdystä virheestä, esimerkkinä huolimattomuus tai toimintaohjeiden vastainen toiminta, tai olosuhteista, esimerkkinä tilat, työympäristö tai huonot toimintaohjeet. (Reason 2000.) Hyvistä suojausjärjestelmistä on sosiaali- ja terveysministeriö antanut suosituksia, esimerkiksi kaksoistarkistuksen käyttämistä lääkkeenannon yhteydessä. Kaksoistarkistus vähentää tarjottimelle jaettavien lääkkeiden jakovirheitä ja sitä erityisesti suositellaan huumausaineiden annostelussa (STM, 2006, 58, 66). Toinen hyvä lääkitysturvallisuuden suojausjärjestelmä on teknologian käyttö lääkkeen annostelussa, esimerkiksi suonensisäinen annospumppu (Wulff, Cummings, Marck & Yurtseven 2011). 3.2 Lääkitysturvallisuus Lääkitysturvallisuus on osa lääkehoidon turvallisuutta ja tarkoittaa lääkkeiden turvallista käyttöä. Käsite kattaa terveydenhuollon organisaation ja työntekijöiden periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on suojata potilasta vahingoittumasta. Toimintoja ovat kaikki toimenpiteet, joilla ehkäistään, korjataan tai vältetään lääkkeistä aiheutuvia haittatapahtumia. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 7-8.) Potilaalta ja 13 omaisilta tuleva palaute ja kysymykset ovat myös arvokasta tietoa turvallisuuden kehittämiselle (Helovuo ym. 2011, 22). Lääkehoidolla tarkoitetaan terveydenhuollossa tapahtuvaa toimintaa, jota harjoittavat riittävän ja tarvittavan lääkehoidon koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt, kuten sairaanhoitajat. Heillä on myös kokonaisvastuu lääkehoidon toteutuksesta ja he vastaavat omasta toiminnastaan, olivat he sitten toteuttamassa tai osallisena tekemässä esimerkiksi kaksoistarkistusta. Esimiehet ohjaavat ja valvovat lääkehoitoa ja he varmistavat, että lääkehoito toteutetaan lääkehoitosuunnitelman mukaisesti. Hyvin organisoitu ja toteutettu lääkehoito tuo yksikölleen lisäksi kustannussäästöjä. (STM 2006, 3-4, 49, 72.) Lääkehoidosta on tehty hoitotyön suositus, joka pohjautuu Joanne Briggs -instituutin kehittelemään vaikuttavuuden arviointijärjestelmään (Grades of effectiveness). Instituutti jakaa suositukset A-, B- ja C –luokkaan, joista A-luokan suositusta suositellaan sovellettavan vahvasti, B-luokan suositusta kohtalaisesti tai sitä kannattaa harkita, sekä C-luokka, jonka soveltamista ei suositella. (Hoitotyön suositus 2010.) Lääkehoidossa A-luokan suosituksia on kaksi. Toinen on lisätä sairaanhoitajien tietoisuutta lääkehoitoprosessiin vaikuttavista ulkoisista tekijöistä, joita ovat muun muassa lääkkeiden jakamiseen ja antoon liittyvät rakenteet sekä hoidon järjestäminen sairaalassa. Toinen A-luokan suositus koskee sairaanhoitajien tietoisuuden lisäämistä sisäisistä tekijöistä, joita ovat esimerkiksi henkilökohtaiset ominaisuudet ja ihmissuhteet, jotka liittyvät lääkkeiden jako- ja antoprosessiin sairaalassa. (Hoitotyön suositus 2010.) B-luokan suosituksia, joita tulisi vakaasti harkita, ovat potilaskohtainen annosjakelu niin, ettei lääkkeitä jaeta suoraan osaston lääkekaapista. Lääkkeiden jakaminen ja antaminen tulisi suorittaa mahdollisimman lähellä potilasta, esimerkiksi liikuteltavan lääkekärryn avulla. Potilasta voidaan pyytää mukaan lääkkeiden jakoon tai tarkistukseen. Viimeisenä sairaanhoitajan tulisi antaa ja tarjota lisää tietoa potilaille heidän omasta lääkehoidostaan. (Hoitotyön suositus 2010.) 14 3.3 Lääkityspoikkeama Lääkityspoikkeama voi lääkehoidossa virheellisen käytön eli lääketieteellisesti epätarkoituksenmukaisen käytön seurauksena johtaa vaaratapahtumaan. Lääkityspoikkeama liittyy tekemiseen, tekemättä jättämiseen tai suojauksen pettämiseen. Lääkityspoikkeama voidaan jakaa myös lääkehoitoprosessin eri vaiheiden mukaan määräämispoikkeamaan, toimituspoikkeamaan, poikkeamaan käyttökuntoon saattamisessa, antopoikkeamaan, poikkeamaan lääkeneuvonnassa ja kirjaamispoikkeamaan. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 6, 8-9.) Poikkeama voi olla myös lääkkeen säilytys- tai tilauspoikkeama (Suikkanen 2008; Härkänen, Turunen, Saano & Vehviläinen-Julkunen 2013). HaiPro –ilmoitukseen valitaan aina poikkeaman tyyppi, jos mahdollista (Knuuttila ym. 2007, 43). Aikaisemmissa tutkimuksissa on arvioitu lääkityspoikkeamien haittaa ja riskiä. Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksista 69,2 % olivat haittatapahtumia, eli poikkeama tapahtui potilaalle. Ilmoituksista 65,7 %:ssa arvioitiin, ettei tapahtuma aiheuttanut potilaalle haittaa (Härkänen ym. 2013). Suikkasen (2008) Pro Gradu –tutkielmassa vaaratapahtumailmoituksen tekijät arvioivat kaikista ilmoituksista 62% ei vakaviksi, 34% vakaviksi ja 4% hengenvaarallisiksi. Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa 0,3% ilmoituksista liittyivät vakavaan haittaan. Vakavia lääkityspoikkeamia on tapahtunut erityisesti PKV-lääkkeiden (pääasiassa keskushermostoon vaikuttava lääke) ja huumausaineiden annostelussa (STM 2006, 65-66). 3.3.1 Määräyspoikkeama Lääkkeitä saavat pääsääntöisesti määrätä lääkärin tai hammaslääkärin ammattia itsenäisesti harjoittava. Lisäksi määräyksiä saavat tehdä rajoitetusti laillistettu sairaanhoitaja sekä sairaanhoitajana laillistettu terveydenhoitaja ja kätilö, jotka ovat saaneet asianmukaisen lisäkoulutuksen sekä kirjallisen määräyksen niistä lääkkeistä, joita ovat oikeutettuja määräämään. (STM asetus lääkkeen määräämisestä 2010, Valvira 2015a, Valvira 2015b.) Jylhän, Sarannon & Batesin (2011) tutkimuksessa määräyspoikkeamatyyppejä olivat väärä annos, väärä lääke, väärä potilas, määräyksen puute tai kontraindikoitu lääke, joista 15 väärä annos ja kontraindikoitu lääke olivat yleisimpiä. Määräyspoikkeamien osuus kaikista lääkityspoikkeamista tutkimuksissa on ollut 7 - 12,7 % (Suikkanen 2008; Härkänen ym. 2013). Jylhän ym. (2011) tutkimuksessa suuri osa kaikista lääkityspoikkeamista olivat määräyspoikkeamia ja määräyksen tulkintapoikkeamia. Yhdysvaltalaisessa Scott ym. (2014) tutkimuksessa tutkittiin sairaalan lääkehoitoon osallistuvien farmaseuttien työssään kohtaamia lääkityspoikkeamia. 56 % olivat määräyspoikkeamia, joista suurimpaan osaan farmaseutit pyysivät oikaisua, mutta osaa poikkeamista ei huomattu. 3.3.2 Lääkkeen toimitus- ja säilytyspoikkeama Lääkkeen toimituspoikkeamalla tarkoitetaan tahatonta poikkeamistilannetta apteekissa, jossa lääkemääräyksen mukaista toimitusta osastoille tai avohoitoon ei tule. Kyseinen määritelmä sisältää väärän lääkkeen, annoksen, lääkemuodon tai lääkemäärän toimittamisen tai toimituksen vääränä ajankohtana. Muita toimituspoikkeamia voivat olla apteekin väärät merkinnät sekä virheellisesti säilytetyn tai vanhentuneen lääkkeen toimittaminen tilaajalle (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006, 9). Härkäsen (2013) tutkimuksessa HaiPro-aineiston perusteella toimituspoikkeaman osuus oli ainoastaan 1,8 %. Lääkkeiden säilyvyysohjeilla pyritään varmistamaan lääkkeiden turvallisen käytön lisäksi lääkkeen tehon ja laadun varmistaminen koko säilyvyyden keston ajan. Nämä ohjeet on tehty aina valmistekohtaisten tutkimusten pohjalta. Poikkeama säilytyksessä saattaa johtaa siihen, että lääkkeen hajoaminen elimistössä huononee, vaikutus heikkenee tai lääkeaineen pitoisuus saattaa vastaavasti nousta. (Laakso 2012.) Säilytyspoikkeamia on raportoitu 1 – 1,3 % HaiPro-aineiston mukaan (Härkänen ym. 2013, Suikkanen 2008). 3.3.3 Lääkityspoikkeama käyttökuntoon saattamisessa Lääkkeen käyttökuntoon saattamisessa tapahtuvia virheitä ovat muun muassa virhe lääkkeen murskaamisessa, lääkkeen laimentamisessa tai sekoittamisessa joko apteekissa tai hoitoyksikössä. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006, 9.) Yleisimpiä tapahtumia olivat väärä annos tai väärä lääke, joista väärä annos oli useimpien haittatapahtumien taustalla (Jylhä ym. 2011). Suikkasen (2008) mukaan lääkkeen valmistuksessa tapahtuu paljon poikkeamia. 16 3.3.4 Lääkkeen antopoikkeama Lääkkeen antopoikkeamalla tarkoitetaan poikkeamatilannetta, jossa potilaalle on annettu väärää lääkettä, on käytetty väärää antoreittiä, lääke on annettu väärälle potilaalle, on annettu ylimääräinen lääke potilaalle tai lääke on annettu ilman voimassa olevaa määräystä. Antopoikkeama on myös tilanne, jossa potilaalle ei anneta hänelle määrättyjä lääkkeitä tai hän jättää ne ottamatta. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 9; Jylhä ym. 2011.) Jylhän ym. (2011) tutkimuksessa suuri osa poikkeamista oli antopoikkeamia ja yleisimmin lääke annettiin väärälle potilaalle. Lääkkeen antopoikkeama on yleisin lääkehoidossa tapahtuva poikkeamatilanne. Eri tutkimusten mukaan noin 40 % kaikista lääkehoidossa tapahtuvista poikkeamista ovat antopoikkeamia (Suikkanen 2008; Härkänen ym. 2013). Hoitotyön suosituksen (2010) mukaan 38 % poikkeamista liittyy lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen, mikä kattaa 3-8 % kaikista jako- ja antotilanteista. Samantyyppiset tulokset olivat myös Scott ym. (2014) sairaalan farmaseutteihin liittyvässä tutkimuksessa, 34% poikkeamista liittyivät jako- ja antotilanteisiin. Suikkanen (2008), Härkänen ym. (2013) ja Pitkänen ym. (2014) ovat raportoineet jakotilanteen merkittävänä poikkeamatilanteen. 3.3.5 Poikkeama lääkeneuvonnassa Poikkeama lääkeneuvonnassa liittyy neuvontaan ja ohjeistukseen, jota toteutetaan sekä potilaille että hoidon toteutukseen osallistuville (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006, 9). Jylhän ym. (2011), Härkäsen ym. (2013) ja Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksissa ei raportoitu poikkeamia lääkeneuvonnassa. 3.3.6 Kirjaamispoikkeama Sairaanhoitajalla on velvollisuus dokumentoida tarpeelliset hoidon järjestämistä, suunnittelua, toteutusta ja seurantaa vaativat tiedot (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992), jota tulee soveltaa myös lääkehoitoon. Potilasasiakirjoilla on myös suuri merkitys turvallisuuteen (STM 2006, 25), sillä dokumentoinnilla varmistetaan tiedonkulku (Helovuo ym. 2011, 72). 17 Lääkehoidon kirjaamiseen liittyvät poikkeamat voivat olla tiedon kopioiminen tai kirjaaminen väärin, puutteellinen kirjaamisten käyttö tai puutteellinen kirjaaminen (Jylhä ym. 2011). Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa kaikista lääkityspoikkeamista 25,5% olivat kirjaamiseen liittyviä ja Suikkasen (2008) Pro Gradu -tutkielmassa 33%. 3.4 Vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät Vaaratapahtuma voidaan jakaa haittatapahtumaan ja läheltä piti –tapahtumaan. Haittatapahtuma aiheuttaa jotakin haittaa potilaalle ja läheltä piti –tapahtumassa on hoidosta aiheutuvan haitan mahdollisuus ja haitalta vältyttiin sattumalta. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 6-7; Helovuo ym. 2011, 16-17.) Vaaratapahtumia tulisi tarkastella niiden sisältämän riskin näkökulmasta, eikä sillä perusteella, minkälaista haittaa tapahtuma aiheutti. Systeeminäkökulman mukaan yhteydessä olevat tekijät ovat monimutkaisen järjestelmän eri osien yhteisvaikutusta, johon sisältyy johdon päätökset, lähiesimiestyö sekä fyysiset ja psyykkiset olosuhteet (Helovuo ym. 2011, 17, 53.) Lähes kaikissa vaaratapahtumissa on taustalla sekä epäonnistuminen että puutteelliset olosuhteet. Olosuhteiden tunnistaminen ja niihin vaikuttaminen ovat yksinkertaisempia tapoja kehittää turvallisuutta, kuin vaikuttaa yksilön ominaisuuksiin. (Reason 2000.) Haittatapahtumien taustatekijät liittyvät usein nimenomaan prosessiin eikä siihen osallistuvaan yksilöön (Scott ym. 2014). Lääkehoidon poikkeamaan johtaneita tekijöitä ovat muun muassa puutteet tiedonkulussa tai perehdytyksessä, inhimillinen erehdys, väsymys ja kiire (Nurminen 2012, 116). Pitkänen ym. (2014) ovat laadullisessa lääkehoidon vaaratapahtumien rekisteritutkimuksessa ryhmitelleet vaaratapahtumien taustalla olevat tekijät liittyen työn organisointiin, olosuhteisiin, tiedonkulkuun, osaamiseen ja inhimillisiin tekijöihin. Poikkeamien taustalla olevia tekijöitä voidaan tarkastella myös ajankohdan mukaan. Suurin osa poikkeamista tapahtuu aamuvuorossa (Härkänen ym. 2013, Suikkanen 2008) ja tasaisesti pitkin vuotta (Suikkanen 2008). Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa suurin osa poikkeamista tapahtui huhtikuun aikana. 18 3.4.1 Inhimilliset tekijät Lääkityspoikkeamiin liittyvistä tekijöistä suuri osa liittyy inhimillisiin virheisiin (human factor) (Jylhä ym. 2011). Inhimillisen erehdyksen tarkastelua voidaan pitää kaksijakoisena. Toisaalta potilasturvallisuudessa tulee korostaa huolellisuutta sekä tarkkaavaisuutta, mutta toisaalta inhimilliseen toimintaan liittyy erehdyksen mahdollisuus ja se tulee hyväksyä. (Helovuo ym. 2011, 21,75.) Inhimilliset tekijät liittyvät väsymykseen, työn kuormittavuuteen (Pitkänen ym. 2014) sekä tiedonkäsittelyprosessin rajallisuuteen, esimerkiksi muistin ja tarkkaavaisuuden suhteen. Kaikki ihmisen tekemät havainnot vievät huomiota pois itse työtehtävästä, kuten lääkkeiden jaosta. (Helovuo ym. 2011, 77.) Keskeytykset ja kaikki häiriötekijät lisäävät poikkeaman mahdollisuutta (Hoitotyön suositus 2010). Toiminnot voivat sekoittua; väärä potilas, sama lääke kahteen kertaan ja unohdukset, jolloin vaistomainen toiminta syrjäyttää aiotun toiminnon. Sairaanhoitajien tekemä vuorotyö asettaa haasteen vireystilan hallinnalle. Väsymyksellä, pitkällä valveillaoloajalla tai pitkittyneellä unenpuutteella on osoitettu olevan selkeä yhteys huonontuneeseen suorituskykyyn. Ensimmäisenä heikentyy tarkkaavaisuus ja muisti, joista on hyvä olla tietoinen, sillä silloin omia virheitä ei niin hyvin huomaa. (Helovuo ym. 2011, 81-82, 88.) Lääkkeiden jakamisessa ja antamisessa on useita erehdykselle altistavia tekijöitä, kuten lääkelaskut, eri lääkkeiden tuntemus ja lääkemääräyksien selkeys. Lääkkeitä on lisäksi suuri määrä, niin pakkausten määrä, potilaskohtainen määrä sekä erilaisten samalta kuulostavien lääkkeiden määrä. (Hoitotyön suositus 2010.) Ihminen on altis tulkintavirheille ja valikoivaan havainnointiin (Helovuo ym. 2011, 77). Mary Fry & Dacey (2007) ovat tehneet määrällisen tutkimuksen lääkkeen jako- ja antotilanteen poikkeamien yhteydessä olevista tekijöistä. He keräsivät aineiston kyselylomakkeen avulla. Inhimillisistä tekijöistä erityisesti samannäköiset pakkaukset tai samalta kuulostavat lääkkeet koettiin sekoittaviksi (look-alike drugs). (Mary Fry & Dacey 2007.) Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa jakopoikkeamien taustalla oli inhimillisiä tekijöitä: monen asian huomiointi samaan aikaan, liiallinen muistettava, väsymys, huolimattomuus ja tulkintavirhe. Antopoikkeamissa nousivat esiin väärinymmärrys, unohdus ja heikko keskittyminen. (Pitkänen ym. 2014.) Mary Fry & Daceyn (2007) määrällisessä kyselylomaketutkimuksessa potilaiden johdosta tapahtuvat keskeytykset olivat suuri ongelma ja 19 muita tekijöitä olivat keskeytys puhelimeen vastaamisen vuoksi, henkilökunnan puute ja työpaineet. 3.4.2 Kommunikaatio ja tiedonkulku Tehokas viestintä, teknologian käyttö ja hyvä moniammatillinen yhteistyö ovat potilasturvallisuusosaamista. Moniammatillinen yhteistyö lääkehoidossa on kaikkien lääkehoitoprosessiin osallistuvien eli lääkkeen määrääjän, lääkkeen antajan ja lääkehuollosta huolehtivan yhteistyötä. Väärinymmärryksen mahdollisuus on olemassa ja sen riski on suuri erityisesti suullisessa viestinnässä. (Helovuo ym. 2011, 35, 45-46, 90.) Linden-Lahden ym. (2009), Jylhän ym. (2011) ja Härkäsen ym. (2013) tutkimuksissa kommunikaatio oli merkittävä vaaratapahtumien taustalla oleva tekijä. Tiedonkulun katkeaminen tai väärin ymmärtäminen on yleinen haittatapahtuman syy. Potilasturvallisuuden kannalta kaiken tiedon tulisi olla hyvin hyödynnettävissä. Dokumentoinnin tarkoitus on myös tukea ihmisen rajallista muistia, esimerkiksi tarkistuslistoilla ja varmistusmenettelyillä, jotka ovat suojauksia. (Helovuo ym. 2011, 72,77,91.) Tiedonkulku on raportoitu lääkehoidon vaaratapahtumien myötävaikuttavaksi tekijäksi useassa tutkimuksessa (Linden-Lahti ym. 2009; Jylhä ym 2011; Pitkänen ym. 2014), myös hoitajien kokemuksia ja kehitysehdotuksia käsittelevässä tutkimuksessa (Härkänen ym. 2013). Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa epätäydelliset määräykset ja puutteelliset lääkityskortit hidastivat lääkkeen antoa. Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa määräyspoikkeamien merkittävä taustalla oleva tekijä oli tiedonkulku, erityisesti se, ettei lääkitystä tarkistettu tai tiedonkulku yksiköstä toiseen ei toiminut. Myös antopoikkeamissa tiedonkulku oli puutteellista tai henkilökunta oli saanut väärää tietoa. Jylhän ym. (2011) syytekijöiden tutkimuksessa tuli ilmi dokumentoinnin vaikutus poikkeamiin. Poikkeamille altistivat tietojen heikko saatavuus, dokumenttien puutteellinen käyttö, kaksoiskappaleet samasta tiedosta ja käsinkirjoitetut tiedot. (Jylhä ym. 2011.) Dokumentoinnin poikkeamien taustalla on myös paljon inhimillisiä, organisatorisia ja olosuhteista johtuvia tekijöitä (Pitkänen ym. 2014). 20 3.4.3 Työympäristö Osaston luonne saattaa altistaa lääkityspoikkeamien synnylle, esimerkiksi hektisen akuuttihoitotyön osastojen vaikutus. (Hoitotyön suositus 2010). Ympäristöön liittyviä tekijöitä voivat olla ahtaus, epäjärjestys, heikko valaistus, melu ja muut häiriötekijät tai puutteelliset varoitukset. Myös laitteisiin vaikuttavat tekijät, kuten vaikeakäyttöisyys sekä laitteiden osaamisen, huollon tai varajärjestelmän puute voivat vaikuttaa (Helovuo ym. 2011, 67-69). Työympäristö ja olosuhteet ovat tutkimuksissa raportoituja tekijöitä lääkehoidon poikkeaman synnylle (Härkänen ym. 2013; Pitkänen ym. 2014). Työympäristöön liittyy myös välineiden vaikutus poikkeaman synnylle (Härkänen ym. 2013). Olosuhteet ovat liittyneet erityisesti antotilanteisiin, jolloin tilannetta on häirinnyt rauhattomuus, meluisuus tai toimimaton laite (Pitkänen ym. 2014). Myös lääkkeen heikko saatavuus hidasti lääkkeen antoa ja vaikutti mahdollisen poikkeaman synnylle (Mary Fry & Dacey 2007). 3.4.4 Työn organisointi Vastuu ja selkeä työnjako ovat edellytyksiä hyvälle potilasturvallisuudelle, sillä ne varmistavat asioiden tehdyksi tulemisen (Helovuo ym. 2011, 78, 84). Työvuoromallit työmäärineen sekä henkilöstöresurssit ovat tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkehoidon prosessiin (Hoitotyön suositus 2010). Linden-Lahden ym. (2009) ja Jylhän ym. (2011) tutkimuksissa yksi keskeinen tekijä oli puutteellinen toimintaohje tai se, ettei toimintaohjetta käytetty. Ohjeisiin liittyen puutteita voivat olla epäselvyys, ohjeen vaikea saatavuus, vanha ohje tai ohjeen soveltumattomuus käytäntöön (Helovuo ym. 2011, 63). Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa lääkkeenannon ohje oli usein epäselvä. Työn organisointiin liittyen jako- ja antopoikkeamien taustalla oli useita tekijöitä: vähäinen henkilökunta, kiire, epäselvä työnjako, jakaja ja antaja eri henkilö, jolloin vastuu on epäselvä, jako yövuorossa, opetustilanne tai poikkeuksellinen lääkkeenantoaika potilaalle (Pitkänen ym. 2014). Tarkkaavaisuutta vaativien tehtävien aikana tulisi minimoida kaikki mahdolliset häiriötekijät (Helovuo ym. 2011, 78). Mahdolliset keskeytykset ja häiriötekijät lisäävät aina virheiden mahdollisuutta (Hoitotyön suositus 2010). 21 3.4.5 Osaaminen Terveydenhuollon koulutuksessa on vaihtelevia käytäntöjä lääkehoidon opetuksesta (STM 2006, 30). Lisäksi työelämässä sairaanhoitajan työkokemuksen pituus vaikuttaa osaamiseen. Sairaanhoitajien matemaattiset taidot ovat merkittävä osa lääkehoitoa. (Hoitotyön suositus 2010.) Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa hoitajat pitivät lääkelaskutaitoja ja niiden säännöllistä osaamisen ylläpitoa tärkeänä. Laskutaitojen puute teknisten taitojen ohella on vaikuttanut myös poikkeamien synnylle (Linden-Lahti ym. 2009; Jylhä ym. 2011). Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa osaamisen puute oli monen määräyspoikkeaman taustalla. Osaamisen puutteeseen liittyen raportoitiin virheellistä laboratoriotulosten tulkintaa, potilaan toisen sairauden huomiotta jättämistä, lääkemääräyksen puuttumista tai puutteellista lääkesovelluksen osaamista. Osaamiseen liittyviä taustatekijöitä jakopoikkeamissa olivat lääkeluvallisten hoitajien vähäinen määrä sekä kokemuksen puute kyseisellä osastolla. Antopoikkeamiin liittyen raportoitiin myös kielitaidon puutteellisuutta, heikkoa ennakointia sekä opiskelijaohjauksen puutteellisuutta. (Pitkänen ym. 2014.) Linden-Lahden ym. (2009) ja Jylhän ym. (2011) tutkimuksessa huomioitiin myös potilaan ominaisuudet; poikkeamia sattui herkemmin yli 60 –vuotiaalle, potilaille, joilla oli enemmän kuin kaksi sairautta tai monilääkitys sekä potilaille, jotka olivat terveydenhuollon yksikössä yli viikon. Kokonaislääkityksessä tosin oli usein ongelmia jo ennen vakavaa poikkeamatilannetta (Linden-Lahti ym. 2009). 3.5 HaiPro–vaaratapahtumailmoitus HaiPro-tietojärjestelmä on yhtenäinen terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointimalli, joka mahdollistaa systemaattisen vaaratapahtumien keruun. HaiPro-projekti aloitettiin vuonna 2005 yhdessä Lääkelaitoksen ja Valtion Teknillisen Tutkimuslaitoksen (VTT) kanssa. Tietojärjestelmän tarkoituksena on antaa toiminnan ja potilasturvallisuuden parantamiseen tarvittavat tiedot suoraan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Tietojärjestelmä on nopea ja helppokäyttöinen. Ilmoitus tehdään nimettömänä eikä ilmoitusten sisältö johda ilmoittajan rankaisemiseen poikkeustilanteita lukuun ottamatta. (Knuuttila, Ruuhilehto & Wallenius 2007, 3, 17.) 22 Lääkitysturvallisuuden kannalta HaiPro-tietojärjestelmän tarkoituksena on kerätä tietoa vaaratapahtumista. Vaaratapahtumailmoitus on yksi keino saada tietoa poikkeamista (Helovuo ym. 2011, 156) ja niiden analysointi vähentää vaaratapahtumia (Pitkänen ym. 2014.) Vaaratapahtumien ehkäisy edellyttää niiden syntyyn vaikuttavien tekijöiden ymmärrystä ja poikkeaman näkökulmasta näitä toiminnan riskejä voi tarkastella (Helovuo ym. 2011, 18,20, STM 2006, 61). Ilmoituksen teossa määritetään lääkityspoikkeaman tyyppi lääkehoitoprosessin vaiheiden mukaan, sekä vaaratapahtuman tyyppi; läheltä piti –tapahtuma tai haittatapahtuma (Knuuttila ym. 2007, 42). Arvioiden mukaan poikkeamia tapahtuu jopa 10 kertaa enemmän, kuin niitä raportoidaan. Todellisen määrän arviointi on kuitenkin mahdotonta, koska suurinta osaa ei koskaan huomata, tunnisteta tai raportoida. On arvioitu, että vain 2% lääkityspoikkeamista huomataan. (Hoitotyön suositus 2010.) Vaaratapahtumista kaikkiin potilasturvallisuuden osa-alueisiin liittyen huomataan 2-4% (Helovuo 2011: Schade 2006, O’Neil 1993, 117). Sarvadikar, Prescott & Williams (2010) tutkivat terveydenhuollon henkilöstön asenteita lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksiin kyselylomakkeella. Ilmoituksen tekemiseen vaikuttaa haitan aste; jos potilaalle aiheutuu poikkeamasta haittaa, on todennäköisempää tehdä ilmoitus. Lisäksi syyllisyyttä ja kritiikkiä vaaratapahtumasta sekä sanktioiden pelkoa, jopa työstä erottamisen pelkoa, raportoitiin. Ilmoitusaktiivisuuskin on moniulotteinen ilmiö. Ilmoitusaktiivisuuden ylläpitoon tarvitaan henkilöstön jatkuvaa motivointia, muuten ilmoitusaktiivisuus laskee. Motivoijana voi olla työyhteisön aktiivinen ja innostava henkilö tai johdon työryhmä (Knuuttila ym. 2007.) Lainsäädäntö ei Suomessa edellytä kaikkien lääkehoidon haittatapahtumien raportointia, mutta ilmoituksen tekeminen ja niistä oppiminen tulisi olla osa lääkehoitosuunnitelmaa (STM 2006, 33, 61). 23 4 4.1 MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT Kvalitatiivinen tutkimus Opinnäyteyön metodologiseksi menetelmäksi on valittu laadullinen eli kvalitatiivinen tutkimusmenetelmä, koska se mahdollistaa ihmisten näkemysten ja ilmiön kuvauksen (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 66) painottaen luonnollisia olosuhteita (Kylmä 2007, 28). Tämä tarkoittaa tässä opinnäytetyössä ilmoittajan näkemystä poikkeamasta ja siihen vaikuttavasta tekijästä. Myös työelämätaho toivoi opinnäytetyön olevan metodologialtaan laadullinen. Laadullisessa tutkimuksessa ei tarvitse olla montaa osallistujaa, joskus saattaa riittää jopa yksi ainutlaatuinen tapaus (Kylmä 2007, 27). Tässä opinnäytetyössä tutkitaan laadullisen tutkimusmenetelmän mukaisesti lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevia tekijöitä, eikä niiden määrää. 4.2 Tutkimuksen aineisto ja aineiston keruu Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Opinnäytetyötä varten saatiin valmis aineisto tulostettuna HaiPro-raportointijärjestelmästä. Aineisto koostuu kalenterivuoden 2014 aikana tapahtuneista lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-ilmoituksista, jotka on kerätty Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kahdelta vuodeosastolta sekä yhdestä toimenpideyksiköstä. Aineisto käsiteltiin yhtenä kokonaisuutena, jossa yksikköjen ominaispiirteitä ei erotella toisistaan. Aineisto muodostui yhteensä 47 HaiPro-ilmoitusjärjestelmän haittapahtumailmoituksesta (N=47), joista neljä rajasimme pois. Pois rajatut ilmoitukset olivat epäselviä opinnäytetyön tehtävien osalta. Kaksi liittyivät neste- ja ravitsemushoitoon, yhdessä ilmoituksessa oli raportoitu hoitajan huolta lääkärin tekemästä lääkemääräyksestä, sekä viimeinen pois karsittu ilmoitus koski potilaan siirtotekstin puuttumista ilman mainintoja lääkkeistä. Analysoitavaksi jäi yhteensä 43 ilmoitusta (n=43). Aineistosta 33 ilmoitusta olivat sairaanhoitajien täyttämiä, neljä lääkärin ja kuusi muun hoitohenkilöstön. 24 KUVA 1. HaiPro-vaaratapahtumailmoitus (Ilmoittajan ohje 2015). Vaaratapahtumailmoituslomakkeessa on useita kohtia, jotka ilmoittaja voi täyttää. Ilmoitukseen täytetään tapahtuma-aika eli päivämäärä ja kellonaika sekä tapahtuman luonne: haittatapahtuma vai läheltä piti -tapahtuma. Tapahtuman kuvaukseen ilmoittaja kuvaa vapain sanoin tapahtuman ja siihen mahdollisesti vaikuttavat tekijät. Tapahtuman tyyppi – kohtaan valitaan esimerkiksi määräysvirhe ja väärä annos. Seuraus potilaalle – kohtaan täytetään ei haittaa, lievä haitta, kohtalainen haitta tai merkittävä haitta. Ilmoituksen osissa vastauksen voi jättää myös tyhjäksi, josta tässä opinnäytetyössä käytetään ilmaisua 25 ”ei määritelty”. Ilmoittaja arvioi lääkityspoikkeaman riskiluokan, mikä voi olla merkityksetön, vähäinen, kohtalainen tai suuri. Ilmoituksessa on myös kohta tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät, johon voi valita esimerkiksi kommunikointi ja tiedonkulku tai työympäristö. Ilmoituksessa on myös muita täytettäviä kohtia, mutta ne eivät olleet opinnäytetyön kannalta merkityksellisiä. 4.3 Aineiston analyysi Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Induktiivisella eli aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä pyritään aineistosta luomaan teoreettinen kokonaisuus eikä aikaisemmilla havainnoilla tai tiedolla pitäisi olla mitään tekemistä lopputuloksen kanssa (Tuomi & Sarajärvi 2009, 95). Sisällönanalyysiä ohjaavat tutkimustehtävät (Vehviläinen & Julkunen 2013, 167). Induktiivisen sisällönanalyysin vaiheet ovat alkuperäisilmausten poimiminen tutkimusaineistosta, pelkistäminen, klusterointi eli ryhmittely sekä abstrahointi eli teoreettisten käsitteiden luominen. (Tuomi & Sarajärvi 2013, 108-109, Vehviläinen & Julkunen 2013, 167). Pelkistäminen on tiedon tiivistämistä lyhyempään muotoon ja sitä ohjaa tutkimustehtävä (Tuomi & Sarajärvi 2009, 109). Tiivistäminen täytyy tehdä kuitenkin sillä tavalla, että ilmauksen sisältämä merkityksellinen tieto säilyy koskemattomana (Kylmä 2007, 117). Ryhmittelyssä samankaltaisuus voi olla yksittäinen sana tai ilmiön ominaisuus, piirre tai käsitys. Abstrahoinnissa erotetaan tutkimuksen kannalta oleellinen tieto ja muodostetaan käsitteitä. Ala-, ylä- ja pääluokat tulisi nimetä luokan sisältöä kuvaavalla tavalla. Näiden käsitteiden avulla saadaan kuvaus tutkimuskohteesta ja vastaukset tutkimustehtäviin. (Tuomi& Sarajärvi 2009, 110-112.) Tuloksissa esitellään sekä käsitteitä että lukuja, mutta lukuja ei analysoida määrällisesti. Luvut antavat tietoa lääkityspoikkeamista käsitteiden tueksi. Laadullisessa tutkimuksessa voi hyödyntää myös numeroita (Kylmä 2007, 29), mikä tarkoittaa sisällön erittelyä (Vehviläinen & Julkunen 2013, 163). Tässä opinnäytetyössä aloitimme analyysin aineiston läpiluvulla. Kun olimme lukeneet aineiston useamman kerran läpi ja karsineet tutkimustehtävien kannalta epäolennaiset haittatapahtumailmoitukset pois, siirryttiin analyysin seuraavaan vaiheeseen. Aineistosta 26 alleviivattiin eri tutkimustehtävien kannalta olennaiset alkuperäisilmaisut eri väreillä, jolloin jatkossa oli helpompi ryhmitellä alkuperäisilmaisut tutkimustehtävien kannalta oikeisiin ryhmiin. Näitä alkuperäisilmaisuja tuli yhteensä molemmista tutkimuskysymyksistä 110 kappaletta. Kun alkuperäisilmaisut olivat selvillä, ne pelkistettiin. Pelkistämisen jälkeen samankaltaiset ilmaisut ryhmiteltiin alaluokkiin ja luotiin luokalle käsite, joka kuvasi luokkaa. Alaluokat ryhmiteltiin edelleen yläluokkiin ja niille luotiin käsitteet. Ryhmittely tapahtui tulostetuilla paperilapuilla, jotka sisälsivät sekä alkuperäisilmaisun että pelkistetyn ilmaisun. Analyysista tehtiin myös taulukkotiedosto, joka sisälsi pelkistetyt ilmaisut sekä alaja yläluokat. Ryhmittelyssä ja käsitteiden muodostuksessa opinnäytetyön kaksi tekijää neuvottelivat jatkuvasti ja erilaisia ratkaisuvaihtoehtoja pohdittiin. Esimerkki 1. 1. Minkä tyyppisiä lääkehoidon poikkeamia tapahtuu HaiPro-ilmoitusten perusteella? ”Potilaan ilta klo 20 Klexane löytyi yövuoron aikana klo 2350 lääketarjottimelta, eikä potilas ollut saanut sitä oikeaan aikaan” PELKISTYS Iltalääke löytynyt yöllä eikä sitä ole annettu oikeaan aikaan ALALUOKKA Lääkkeet annettu väärään aikaan YLÄLUOKKA Antopoikkeama ” ”Ei tietoa, koska potilas saanut klexanen tai asan ja onko saanut ollenkaan” PELKISTYS Ei tietoa potilaan saamista lääkkeistä ALALUOKKA Ei tietoa lääkkeen saannista YLÄLUOKKA Dokumentointipoikkeama 27 Esimerkki 2. 2. Mitkä tekijät ovat yhteydessä lääkehoidon poikkeamiin HaiPro-ilmoitusten perusteella? ”Potilaasta oli saneltu siirtoteksti, mutta se ei ollut kirjoitettuna” PELKISTYS Saneltu siirtoteksti ei ollut kirjoitettuna ALALUOKKA Siirtoteksti ei saatavilla YLÄLUOKKA Dokumentointi ” Osastolla on jatkuva kiire. Lääkekortti varmasti vain unohtunut tulostaa” PELKISTYS Osaston kiireen vuoksi lääkekortti unohtunut tulostaa ALALUOKKA Paperisen lääkelistan puutos YLÄLUOKKA Inhimilliset tekijät 28 5 TULOKSET Aluksi raportoidaan ilmoitusten tietoja, joita tässä opinnäytetyössä ei analysoida. Tiedot ovat tapahtuma-aika, poikkeaman arvioitu riski, poikkeaman arvioitu haitta potilaalle sekä vaaratapahtuman tyyppi. Kuviossa 2 kuvataan lääkityspoikkeamien määrällistä tapahtumista eri vuorokauden aikoina. Kuviosta ilmenee, että lääkityspoikkeamia tapahtuu paljon aamulla ja päivällä sekä illalla. Yön aikana lääkityspoikkeamia sattuu vähemmän. Aineistosta nousi kuitenkin yhdeksän kappaletta haittatapahtumailmoituksia, joissa tapahtuma-aikaa ei ollut määritelty. Usean ei määritellyn ajankohdan osalta lääkityspoikkeama oli jatkunut usean vuoron ajan. Kahdessa ilmoituksessa, joissa tapahtuma-aikaa ei ollut määritelty, tulkitsimme ne yöllä tapahtuneiksi tekstin perusteella. ”Potilas saapui osastolle xxx:sta yöllä...” (Kuvio 2.) Ajankohta N % Aamu (07-15) 18 42 % Ilta (15-21) 11 25 % Yö (21-07) 6 14 % Ei määritelty 8 19 % Yhteensä 43 100 % KUVIO 2. Lääkityspoikkeamien vuorokaudenaika. 29 Kuviossa 3 on kuvattuna haittatapahtumailmoituksen ilmoittajan arvio lääkityspoikkeaman riskiluokasta. Yli puolessa tapauksissa ilmoittaja oli arvioinut lääkityspoikkeamaan liittyneen riskin vähäiseksi. Riski N % Suuri 0 0% Kohtalainen 2 5% Vähäinen 29 67 % Merkityksetön 9 21 % Ei määritelty 3 7% Yhteensä 43 100 % KUVIO 3. Lääkityspoikkeamien arvioitu riski. HaiPro-ilmoitukseen ilmoittaja arvioi lääkityspoikkeamasta johtuvan haitan asteen potilaalle. Suuri osa lääkityspoikkeamista arvioitiin haittaa aiheuttamattomaksi. (Kuvio 4.) Haitta N % Merkittävä 0 0% Kohtalainen 4 9% Lievä 8 19 % Ei haittaa 25 58 % Ei määritelty 6 14 % Yhteensä 43 100 % KUVIO 4. Lääkityspoikkeamien arvioitu haitta potilaalle. Suurin osa ilmoitetuista lääkityspoikkeamista ehti tapahtua potilaalle, yhteensä 33 kertaa, kun taas läheltä piti –tapahtumia ilmoitettiin tapahtuneen ainoastaan 10 kertaa. Tapahtui potilaalle Läheltä piti -tapahtuma Yhteensä 33 10 43 KUVIO 5. Vaaratapahtuman tyyppi. 30 5.1 Lääkityspoikkeamatyypit Lääkityspoikkeamatyyppejä ovat määräyspoikkeama, antopoikkeama, neuvontapoikkeama, dokumentointipoikkeama ja säilytyspoikkeama. Määräyspoikkeama Määräysten puutteellisuus Epikriisin puutteellisuus Tarpeen aliarviointi Antopoikkeama Lääke antamatta Väärä lääke Väärä annos Väärä antoajankohta Dokumentointipoikkeama Neuvontapoikkeama Ohjauksen puute Lääke annettu kahteen kertaan Annettu lääkkeitä ilman lääkelupaa Lääkesovelluksen puutteellinen käyttö Paperinen lääkelista puuttuu Lääkelistan puutteellisuus osastolle siirtymisen yhteydessä Säilytyspoikkeama Säilytetään lääkkeitä, joita ei voi käyttää Ei tietoa lääkkeen saannista KUVIO 6. Lääkityspoikkeamat. Sisällönanalyysin ylä- ja alaluokat. 5.1.1 Määräyspoikkeama Määräyspoikkeamat liittyivät lääkemääräysten puutteellisuuteen, epikriisin puutteellisuuteen tai tarpeen aliarviointiin. Määräysten puutteellisuus ilmeni määräysten puuttumisena kokonaan, yhden lääkkeen puuttumisena lääkelistalta, epäselvinä lääkemääräyksinä tai ristiriitana puhelutiedon ja varsinaisen lääkärintekstin välillä. Suurin osa määräyspoikkeamista liittyi määräysten puutteellisuuteen. ”Puhelutiedon mukaan potilaalla menossa Furesis annoksella 20mg 1x2…vasta klo 1530 lääkärinteksti nähtävillä. Sen mukaan Furesis menee annoksella 20mg annoksella 1x1” 31 Tarpeen aliarviointi liittyi kipulääkityksen määräämiseen kotiutustilanteessa, jossa potilas ei ollut saanut tarpeeksi vahvaa kipulääkettä kipuihinsa selvitäkseen kotona. ”Lähetettiin kotiin ja mukaan annettiin 2kpl Oxynorm 5mg kapseleita, mutta ei reseptiä, ...potilas on jälleen valvonut yön kipujen vuoksi” Epikriisin puutteellisuus ilmeni niin, ettei potilaan lääkitys ollut epikriisissä selkeä. Lääkevahvuuksia tai -määriä ei ilmoitettu, ainoastaan lääkkeiden nimet. Toisessa tapauksessa epikriisin lääkelista ja teksti olivat ristiriidassa keskenään lääkehoidon osalta. ”Epikriisin lääkelistalta puuttunut Ormox 10mg 1tblx2, vaikka epikriisin tehnyt lääkäri maininnut tekstissään pitkävaikutteisen nitron aloittamisen” 5.1.2 Antopoikkeama Antopoikkeamia oli aineistossa paljon. Antopoikkeamia olivat lääkkeen antamatta jättäminen, väärä lääke, väärä annos, väärä antoajankohta, lääkkeen anto kahteen kertaan sekä lääkkeen anto ilman lääkelupaa. Suurin ryhmä antopoikkeamien sisällä oli lääkkeen antamatta jättäminen. Monessa ilmoituksessa ilmeni, että potilas ei ollut saanut lääkettä yhteen tai useampaan vuorokauteen. Lääkehoito aloitettiin myöhässä tai lopetettiin liian aikaisin. Antopoikkeamia sattui myös, kun lääke jäi antamatta aamulla tai lääkkeistä vain iv-lääkkeet jäivät antamatta. Osassa tapauksissa kotilääkitystä ei ollut annettu osastolla tai potilas ei ollut saanut kipulääkettä osastolla. ”Klexane jäänyt pistämättä ainakin viikonlopun aikana ja maanantai aamuna” ”Potilas ei saanut lääkettä kuin vasta toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä” Toinen isompi ryhmä antopoikkeaman sisällä oli väärän lääkkeen antaminen potilaalle. Useasti aamu- ja iltalääkkeet olivat menneet sekaisin ja ne oli annettu vääriin aikoihin eli aamulääkkeet illalla ja toisinpäin. Potilaat olivat yksittäisissä tapauksissa saaneet myös useamman päivän ajan tauotettua lääkettä, lääkkeitä jotka eivät olleet enää käytössä tai 32 allergisen reaktion aiheuttavaa lääkettä. Yhdessä tapauksessa potilaan iltalääkkeet vietiin väärän potilaan yöpöydälle, minkä toinen hoitaja huomasi. ”Potilaalle oli annettu edellisiltana vahingossa aamulääkkeet iltalääkkeiden tilasta. Aamussa meni samat lääkkeet kuin illassa yhtä lääkettä lukuunottamatta” ”Potilaalla klindamysiini allergia riskitiedoissa, tämä unohtui katsoa ja ruusuun kombinoitiin klindamysiini iv. Allekirjoittanut tajunnut tarkistaa riskitiedot kun klindamysiini alle 0,5ml ehtinyt tippua, infuusio lopetettu heti.” Väärässä lääkeannoksessa potilas sai usein väärän vahvuista lääkettä, osassa ilmoituksista oli tarkemmin kerrottu väärästä mg-määrästä tai väärän vahvuisesta tabletista. Yhdessä tapauksessa lääkehoito jatkui vanhalla annostuksella ja yhdessä laimennettu antibiootti oli tarkoitettu toiselle potilaalle. ” Potilas sai toiselle potilaalle valmiiksi laimennetun antibioottiannoksen 750mg, vaikka hänelle oli määrätty 1,5g” Väärä antoajankohta liittyi aina lääkkeenannon viivästymiseen, mikä oli usean tunnin viivästys aamulla tai illalla. Kerran iltainsuliini annettiin vasta seuraavana aamuna. Harvinaisempia antopoikkeamia tämän aineiston perusteella olivat lääkkeen antaminen kahteen kertaan sekä lääkeluvattoman työntekijän lääkkeenanto. 5.1.3 Neuvontapoikkeama Neuvontapoikkeamassa haittatapahtuma liittyi ohjauksen puutteeseen kotiutuksen yhteydessä. ”Potilas ei ollut saanut kunnon ohjausta kotiutuessaan xxx:sta. – kotiutuessa potilasta ei ollut informoitu kyseisestä lääkemuutoksesta eikä plavix-reseptiä ollut kirjoitettu. Potilas oli jatkanut kotona efientin syömistä. ” 33 5.1.4 Dokumentointipoikkeama Dokumentointipoikkeamat olivat tuloksista toinen suuri ryhmä antopoikkeaman ohella. Dokumentointipoikkeamista suurimmat ryhmät olivat lääkesovelluksen puutteellinen käyttö, paperisen lääkelistan puuttuminen ja lääkelistan puutteellisuus osastolle siirtymisen yhteydessä. Joissakin tapauksissa ei ollut tietoa potilaan lääkkeen saannista ollenkaan. Monet haittatapahtumailmoitukset koskivat paperisen lääkelistan puuttumista tai sen tulostamatta jättämistä. ”Uusi lääkelista jäänyt kuitenkin tulostamatta lääketarjottimelle ja (niinpä potilas sai vielä 2 annosta (ilta ja seuraava aamu) lääkettä vanhalla annoksella)” Haittatapahtumailmoitukset nostivat esiin myös lääkesovelluksen puutteellisen käytön hoitohenkilökunnan keskuudessa. Usein lääkitys oli jäänyt ohjelmoimatta lääkesovellukseen tai sinne oli merkitty virheellistä tietoa. Esimerkiksi määräykset oli kirjattu vain anestesiakaavakkeeseen tai lääkäri ei ollut merkinnyt lääkkeitä lääkeosioon. ”Lääkkeitä ei merkitty asianmukaisesti lääkesovellukseen ja antokirjatuksi potilaalle” Potilaan siirtyessä osastolta toiselle lääkelista oli puuttunut kokonaan, mitään tekstejä tai tietoja lääkkeistä ei ollut mukana, potilaan mukana oli tullut toisen potilaan lääkelista tai potilaan siirron yhteydessä kaikkia lääkelistoja ei ollut tulostettuna, kuten esimerkiksi ivlista. ”Osastolta tulleella potilaalla oli papereiden joukossa väärän potilaan lääkelista” Joissakin tapauksissa tieto potilaan saamista lääkkeistä tai määräyksistä ei ollut tiedossa, joko hoitajalla tai lääkärillä. Tiedon puuttuminen johti eräässä tapauksessa määräyksen puuttumiseen. ”Ei tietoa koska potilas saanut Klexanen tai ASAN ja onko saanut ollenkaan” 34 5.1.5 Säilytyspoikkeama Säilytyspoikkeamat liittyivät siirtohappena käytettävään tyhjään happipulloon ja vanhentuneisiin adrenaliineihin elvytyskärryssä. Molemmissa tapauksissa kyseistä lääkettä ei voinut käyttää, vaikka niiden tulisi olla heti käyttövalmiita. ”Potilasta lähdettiin viemään rtg:iin, mutta siirtohappena käytettävä happipommi oli typötyhjä” 5.2 Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät Poikkeamiin yhteydessä olevia tekijöitä oli nimetty lähes jokaisessa ilmoituksessa. Tekijät, jotka ovat yhteydessä lääkityspoikkeamiin, ryhmiteltiin isommiksi kokonaisuuksiksi inhimilliset tekijät, tiedonkulku, osaaminen, työn organisointi ja dokumentointi. Suurin osa ilmoitetuista poikkeamista liittyi joko inhimillisiin tekijöihin, työn organisointiin tai dokumentointiin. 35 Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät Inhimilliset tekijät Ulkomuistiin tai oletuksiin luottaminen Paperisen lääkelistan tulostamatta jättäminen Lääke unohtunut antaa Riskitietoja ei huomattu Tiedonkulku Osaaminen Tiedonkulun ongelma yksiköiden välillä Kivun hoidon osaamisen puute Kommunikaatio osastolla Lääkemuutoksen puutteellinen ohjaus iv-kansio tarkistamatta Huolimattomuus Dokumentointi Työn organisointi Lääkkeitä ei dokumentoitu Korkea kuormitus Lääkesovelluksen ongelma Organisaation muutokset Vastuutehtävä ei toteudu Lääkelistan puutteellisuus siirron yhteydessä Siirtoteksti ei saatavilla Työntekijät toisella osastolla Epäselvät määräykset Epäselvyys lääkeluvasta Määräyksen muutos Käyttökuntoon saattaminen usealle potilaalle samaan aikaan Tietoja ei saatavilla KUVIO 7. Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät. Sisällönanalyysin ylä- ja alaluokat. 5.2.1 Inhimilliset tekijät Suurin osa lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevista tekijöistä liittyivät inhimillisiin tekijöihin. Inhimillisistä tekijöistä suurin osa ilmoituksista liittyivät ulkomuistiin tai oletuksiin luottamiseen tai paperisen lääkelistan tulostamatta jättämiseen. 36 Hoitaja oli olettanut antoajankohdan vääräksi, koska kyseinen lääke useammin menee aamuisin. Antonopeuden tarkastuksen yhteydessä jäi väärä annos mieleen, koska terveysportin etusivulla näkyi annos eri syyn hoitoon. Hoitaja luotti muistavansa pitkään osastolla olleen potilaan kohdalla annoksen ulkoa eikä tarkistanut sitä ennen lääkkeenantoa. Hoitajalla oli käsitys antibiootin lopettamisesta, vaikka sen piti jatkua ja tämä poikkeama jatkui usean vuoron ajan. ”Ilmeisesti hoitajalla oli ollut käsitys, että antibiootti lopetetaan potilaalla. Seuraavassa vuorossa ollut hoitaja ei myöskään huomannut virhettä.” Paperinen lääkelista puuttui useassa ilmoituksessa. Tulostaminen jäi tekemättä, vaikka lääkkeet olivat asianmukaisesti lääkesovelluksessa. Erehdys liittyi joko tarjottimelle jaettaviin lääkkeisiin tai iv-lääkkeisiin. Ilmoituksista harvoin kävi ilmi, mikä muu tekijä olisi ollut tähän yhteydessä. ” Lääkekansiossa ei ollut paperista versiota, lääke oli kyllä lääkeosiossa” ” osastolla on jatkuva kiire. Lääkekortti varmasti vain unohtunut tulostaa” Muita inhimillisiä tekijöitä olivat lääkkeen annon unohtuminen, riskitietojen katsomatta jättäminen, iv-kansion tarkistamatta jättäminen sekä huolimattomuus lääkkeen annossa. Unohdukset liittyivät iltalääkkeisiin ja asia huomattiin yöllä tai seuraavana aamuna kun lääkkeet olivat vielä lääketarjottimella. Riskitietojen katsomatta jättäminen liittyi aina antibioottiallergiaan ja tapauksissa allergiaa aiheuttava lääke meni potilaalle asti. Eräässä ilmoituksessa mainittiin, että useampi hoitoon osallistuva henkilö ei ollut riskitietoja katsonut. ”potilaan riskitietoihin oli merkitty allergia penisilliinille. Tätä ei kuitenkaan huomattu” Iv-kansio jäi katsomatta, mikä johti aamulääkkeiden viivästymiseen. Asia huomattiin iltapäivällä. ”aamulla kuitenkin jäänyt tarkistamatta iv, im. sc kansio ja potilas jäänyt aamulla ilman klexanea” 37 Huolimattomuus ilmeni epähuomiossa väärän lääkkeen ottamisena tai vahingossa kahteen kertaan antamisena. ” Tapahtumahetkellä iv-antibiootteja oli laimennettu usealle potilaalle ja hoitaja otti epähuomiossa väärän pullon.” 5.2.2 Tiedonkulku Tiedonkulkuun liittyneet ongelmat koskivat kommunikaatiota henkilöiden ja eri yksiköiden kesken. Hoitajat eivät kohdanneet vuoron aikana sopiakseen tarkemmin lääkkeenannosta tai osastojen välisessä tiedonkulussa ilmeni katkoksia, minkä vuoksi potilas sai lääkeannoksen kaksinkertaisena. ”Tullessa ei mukana mitään tekstejä lääkäriltä eikä hoitajilta. Toimittu puhelimitse vastaanotettujen tietojen mukaisesti. Puutteellinen ja virheellinen tiedonkulku kahden hoitoyksikön välillä.” 5.2.3 Osaaminen Osaamisen puute lääkehoidon toteutuksessa liittyi kivun hoitoon tai ohjaukseen. Kivunhoitoa suorittaessa kivunhoito saatettiin lopettaa liian aikaisin. Tapahtumasta jäi epäselväksi, oliko kivun hoidon osaamisen puute johtunut siitä, ettei kipupumppua osattu käyttää tai haluttu täyttää uudelleen. Toisessa ilmoituksessa pohdittiin toisen yksikön uskallusta hoitaa kipua kunnolla. ”on epäselvää onko kivunhoito…lopetettu sen vuoksi että pumppua ei osattu tai haluttu täyttää uudelleen” Osaamisen puute näkyi myös potilaan ohjauksessa tämän kotiutuessa hoitopaikasta. Ilmoitus nosti esille, kuinka potilasta ei kotiutuksen yhteydessä informoitu lääkemuutoksesta, hänelle ei ollut kirjoitettu reseptiä eikä potilas ollut ymmärtänyt Marevan -hoidon seurantaa. Tämä johti siihen, että potilas oli jatkanut vanhan lääkityksen mukaan. ”Kotiutuessa potilas ei myöskään ollut saanut (tai ei muistanut saaneensa) kunnollista ohjausta Marevan hoidon seurannasta” 38 5.2.4 Työn organisointi Työn organisointi oli toinen kolmesta suuresta ryhmästä, dokumentoinnin ja inhimillisten tekijöiden ohella. Siihen liittyen aineistosta tuli usein ilmi korkea kuormitus ja organisaation muutokset yhteydessä olevana tekijänä poikkeamiin. Organisaation muutokset liittyivät lääkekuppien värien vaihtumiseen sekä uuden työskentelytavan käyttöönottoon. Korkea kuormitus oli ilmaistu eri tavoin, kuten ”paljon töitä”, ”vuoron aikana usean uuden potilaan tuleminen osastolle” sekä se, että ”lääkehoidon epäselvyydet aiheuttivat lisää kuormitusta”. ”Osastolle tuli iltavuoron aikana kahdeksan uutta potilasta, joista 6 siihen moduliin, jossa ylläkuvattu tapahtuma tapahtui. Korkea kuormitus. Epäselvyydet lääkityksissä aiheuttivat vielä lisää kuormitusta” Muita tekijöitä olivat vastuutehtävän toteutumattomuus sekä työntekijöiden oleminen toisella osastolla, epäselvyys lääkeluvasta ja käyttökuntoon saattaminen usealle potilaalle samaan aikaan. Vastuutehtävän toteutumattomuus liittyi siihen, että lääkkeitä jäi antamatta, koska lääkehoidon uudelleen organisoinnissa tehtävä oli tullut hoitajalle uutena asiana. Toinen vastuutehtävä liittyi siihen, ettei sovittu lääkäri ollut päivittänyt lääkelistaa ajan tasalle. Poikkeamiin vaikutti myös työntekijöiden oleminen, joko hoitajan tai lääkärin, toisella osastolla, mikä johti korkeaan kuormitukseen tai määräyksen puuttumiseen. Käyttökuntoon saattaminen liittyi iv-antibioottien laimennukseen usealle potilaalle samaan aikaan. 5.2.5 Dokumentointi Poikkeamat dokumentoinnissa oli kolmas suuri ryhmä, joka oli yhteydessä poikkeamien syntyyn. Poikkeamia tapahtui, kun lääkkeitä ei ollut dokumentoitu lääkesovellukseen tai antokirjatuksi, tai lääkesovelluksessa oli ollut muuta ongelmaa, kuten puutteellisia merkintöjä. ”Lääkesovelluksesta puuttui ”täppä” kohdasta josta lääkkeet saa näkyville lääkekortille” 39 ”Lääkkeitä ei merkitty asianmukaisesti lääkesovellukseen ja antokirjatuksi potilaalle” Potilassiirron yhteydessä oli tapahtunut paljon poikkeamia. Useassa tapauksessa lääkelista oli ollut puutteellinen. Osastosiirron yhteydessä lääkelista oli, joko unohtunut liittää papereihin, iv-lista oli jäänyt tulostamatta tai yksi lääke oli unohtunut listalle. Siirtotekstien kanssa oli ongelmia, kun ne eivät olleet saatavilla. Tapauksissa siirtoteksti oli saneltuna, muttei kirjoitettuna. Dokumentointipoikkeamiin liittyi olennaisena osana myös määräysten epäselvyydet. Määräyksiä ei ollut kirjoitettu lääkesovellukseen, mutta ne olivat löytyneet anestesiakaavakkeesta. Erään siirtotekstin mukaan epikriisin lääkelistalta oli puuttunut olennainen lääke. Lääkemääräykset saattoivat olla epätarkat tai epäselvät, kun oli käytetty hankalia lyhenteitä tai hoitaja joutui tarkistamaan lääkkeen annoksen oikeellisuutta. Määräyksen muutos oli myös yhteydessä oleva tekijä, kun lääkkeen annosta muutettiin laskevaksi. Joskus tärkeitä tietoja ei ollut saatavilla, kuten oliko potilas saanut lääkkeen tai minkä vahvuista lääkettä tulisi antaa. ”Mitään mainintaa lääkkeiden saamisesta tai saamattomuudesta ei potilastiedoista löytynyt” Hyvin usein virheellinen tai puutteellinen dokumentointi oli antopoikkeaman taustalla ja useimmiten lääke oli silloin jäänyt antamatta. Muita dokumentointipoikkeamien seurauksia olivat lääkkeen antaminen vanhalla annostuksella, tauotetun lääkkeen antaminen tai lääkkeen saannin viivästyminen. 40 6 6.1 POHDINTA Luotettavuus ja Eettisyys Kvalitatiivisen tutkimuksen aineiston luotettavuuden kriteerejä ovat uskottavuus, siirrettävyys, riippuvuus ja vahvistettavuus. Uskottavuudella tarkoitetaan, että tulokset ovat kuvattu selkeästi ja ymmärrettävästi sekä kerrottu tutkimuksen vahvuudet ja rajoitukset (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 197-198). Tarkoituksena uskottavuudella on vakuuttaa lukija siitä, että raportti kertoo aineistosta totuuden (Polit & Beck 2012, 585). Tämän opinnäytetyön uskottavuuteen on vaikuttanut se, että opinnäytetyön tekijät ovat kuvanneet menetelmän ja analyysin vaiheet. Tulokset on pyritty kirjoittamaan auki selkeästi ja ymmärrettävästi. Suoria lainauksia on käytetty tarkoituksena kuvata opinnäytetyön tekijöiden jäsentelyä ja aitoa lääkityspoikkeamatilannetta. Siirrettävyydellä tarkoitetaan, että tutkimus on mahdollista siirtää toiseen kontekstiin eli tutkimusympäristöön. Tämä edellyttää, että tutkimusprosessin vaiheet ovat tarkasti eritelty ja kirjoitettu, kerrottu, miten tutkimusjoukko on valittu ja miten heidän taustansa on tutkittu. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 198.) Riippuvuus tarkoittaa, että tutkimuksesta saisi samat tulokset, jos sen toistaisi samassa ympäristössä (Polit & Beck 2012, 585). Tämän opinnäytetyön aineiston kuvaus ja yhteistyötaho jää epäselväksi anonymiteetin vuoksi. Jos erikoisala tai sairaalan koko paljastettaisiin, kertoisi se paljon osaston luonteesta. Tarkoitus olikin kuvata poikkeamia yleisellä tasolla. Opinnäytetyön vaiheet on kuvattu tarkasti, jotta opinnäytetyön voisi toistaa. Ilmoituksia otettiin mukaan kokonaisen kalenterivuoden ajalta, mikä on pitkä ajanjakso. Lisäksi aineisto kattoi useamman osaston. Aineisto on perusteellinen, joka on luotettavuuden lisäkriteeri (Polit & Beck 2012, 590). Kaikki ilmoitukset otettiin tasa-arvoisesti mukaan analyysiin, jotta opinnäytetyö kuvaisi ilmiötä mahdollisimman kattavasti. Osa ilmoituksista jouduttiin hylkäämään perustellusti. Vahvistettavuus tarkoittaa sitä, että tulokset ovat osallistujien esittämää tietoa eikä esimerkiksi tutkijoiden näkemyksiä (Polit & Beck 2012, 585). Kaksi opinnäytetyöntekijää lisää laadullisen analyysin luotettavuutta, sillä opinnäytetyön tekijöiden ominaisuudet vaikuttavat väistämättä aineiston tulkintaan (Tuomi & Sarajärvi 2013, 136). Kaksi tekijää 41 vähentää riskiä ennakkoluuloisille päätelmille tai kapeakatseisille tulkinnoille, joten yhteisymmärryksessä tehty analyysi lisää vahvistettavuutta (Polit & Beck 2012, 585, 592593). Yleensä yksin kvalitatiivista tutkimusta tekevä henkilö saattaa tulla sokeaksi omalle tutkimukselleen (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 197). Opinnäytetyön tekijät ovat lisäksi säännöllisesti esitelleet opinnäytetyötään työelämätaholle koko prosessin ajan. Laadullisessa tutkimuksessa myös autenttisuus on yksi luotettavuuden kriteeri. Autenttisessa opinnäytetyössä lukija voi raportin kautta päästä kosketuksiin ilmiön kanssa ja se herättää tunteita. (Polit & Beck 2012, 585.) Opinnäytetyössä on käytetty runsaasti suoria ilmaisuja, mutta ne ovat anonymiteetin säilymisen, sensitiivisyyden ja tulosten selkeyden vuoksi usein lyhyitä. HaiPro-tietojärjestelmä on opinnäytetyön luotettavuuden ja eettisyyden kannalta merkittävä tekijä. Ilmoituksen tekeminen perustuu ilmoittajan vapaaehtoiseen tahtoon tehdä lääkityspoikkeamista ilmoitus. Järjestelmä ei kysy missään vaiheessa potilaan tai ilmoituksen tekijän nimeä, vain ammattinimeke ilmoitetaan. Kynnys poikkeamien ilmoittamiseen laskee ja kannustaa niiden tekemiseen. Järjestelmän yhtenä periaatteena on se, ettei tahattomasta vaaratapahtumasta joudu rangaistavaksi – tosin esimerkiksi potilaan kantelun kautta saattaa syntyä toimia ammatillisen toiminnan arviointia varten, kun tapaus joudutaan ottamaan käsittelyyn. (Knuuttila ym. 2007 s. 9, 17.) HaiPro-tietojärjestelmän kautta kerätty aineisto heikentää luotettavuutta, koska lääkityspoikkeamista suurin osa jää ilmoittamatta tietojärjestelmään tai niitä ei edes huomata (Hoitotyön suositus 2010; Sarvadikar ym. 2010; Helovuo 2011: Schade 2006, O’Neil 1993, 117). Tutkimuksen eettisiin periaatteisiin sisältyy ihmisarvon kunnioitus ja osallistujien anonymiteetti sekä oikeudenmukaisuus. Tarkoituksena on tuottaa mahdollisimman paljon hyötyä yhteiskunnalle, mutta ei saattaa osallistujia huonoon asemaan, minkä vuoksi hyödyn ja haitan arviointi on tärkeää. (Polit & Beck 2012, 152-155.) Erittäin hyvä keino säilyttää anonymiteetti on se, ettei tutkija pysty yhdistämään osallistujia aineistoon (Polit & Beck 2012, 162), mikä toteutui tässä opinnäytetyössä. Ilmoitukset hyvin harvoin sisälsivät tunnistetietoja ilmoittajasta tai tapahtumaan osallistuvista henkilöistä. Anonymiteetin säilyminen on myös huomioitu raportoinnissa. Ilmaisuja on käytetty niin, ettei lukija pysty yhdistämään työssä käytettyä aineistoa ja työelämätahoa 42 toisiinsa. Erilaiset kielen murteet tai kieliasu ei paljasta ilmoittajaa. Joistakin ilmauksista jätettiin työn tarkoituksen kannalta epäolennaisia yksityiskohtia pois, jotta osallistujien anonymiteetti säilyy. Aineiston luonteen vuoksi tutkittavat eivät välttämättä tienneet olevansa tutkittavia eli tietoista suostumusta ei pystytty varmistamaan. Aineiston keruu ilman täyttä tietoista suostumusta on tietyissä tapauksissa hyväksytty, jos riskit ovat vähäiset ja osallistujat säilyttävät yksityisyytensä. Tällaisessa tapauksessa osallistujien suojelun merkitys korostuu. (Polit & Beck 2012, 154-155.) Opinnäytetyön tekemiseen liittyviä eettisiä periaatteita ja lupamenettelyjä on noudatettu koko opinnäytetyön prosessin ajan. Aineiston säilyttämisessä on noudatettu huolellisuutta ja luottamuksellisuutta. Aineistoa on pidetty aina sellaisessa paikassa, etteivät asiattomat pääse aineistoon käsiksi. Salassapitovelvollisuutta on noudatettu aineistoon liittyvien tietojen osalta. Opinnäytetyön valmistumisen jälkeen aineisto palautettiin hävitettäväksi. Opinnäytetyöntekijöiden osalta opinnäytetyöprosessi sujui hyvässä yhteisymmärryksessä niin keskenään kuin yhteistyössä työelämätahon kanssa. Opinnäytetyötä varten laadittiin aikataulu, joka toteutui hyvin. Molemmilla opinnäytetyöntekijöillä oli mielenkiintoa ja motivaatiota aihetta kohtaan, joka edesauttoi työn valmistumista. Työn eri vaiheissa tekijät kävivät kriittistä keskustelua ja parannusehdotuksia pohdittiin. 6.2 Tulosten tarkastelua Ilmoitukset vaihtelivat suuresti niiden sisältämien yksityiskohtien mukaan. Seitsemässä ilmoituksessa tapahtumaan yhteydessä olevia tekijöitä ei ollut kerrottu lainkaan ja osassa niitä oli useita. Tapahtumaan myötävaikuttavia tekijöitä valmiina vastausvaihtoehtoina oli täytetty erittäin harvoin. Valmiit vastausvaihtoehdot saattavat tehdä ilmoituksen teosta vaivattomampaa, mutta käsitteiden välillä on tulkinnanvaraa. Esimerkiksi samantyyppinen poikkeama voidaan määritellä joko määräys- tai dokumentointipoikkeamaksi. Osassa lomakkeista jäi myös tekstin perusteella epäselväksi, oliko tapahtuma-ajaksi määritelty aika, jolloin poikkeama huomattiin eikä varsinainen tapahtuma-aika. 43 Vaaratapahtumailmoituksista suurin osa olivat haittatapahtumia, eli poikkeama tapahtui potilaalle, kuten Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa ja Kuisman (2010) Pro Gradu –tutkielmassa. Ruuhilehdon ym. (2011) laajemmin potilasturvallisuuteen kohdistuvasta HaiPro-aineistotutkimuksesta 59 % olivat haittatapahtumia. Vaaratapahtumailmoituksen tekemiseen vaikuttaakin haitan aste. Jos tapahtuma aiheuttaa potilaalle haittaa, on todennäköisempää tehdä ilmoitus. (Sarvadikar ym. 2010.) Opinnäytetyön ilmoituksissa arvioitiin, että yli puolet tapauksista eivät aiheuttaneet potilaalle haittaa, kuten Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa. Kuisman (2010) Pro Gradu – tutkielmassa, joka käsitteli laajemmin potilasturvallisuuden vaaratapahtumia, 83% eivät aiheuttaneet potilaalle haittaa tai aiheuttivat lievää haittaa. Haitan asteen arvioinnin lisäksi useat tapahtumat olivat ilmoituksissa arvioitu vähäisen tai merkityksettömän riskin tapahtumiksi. Kyseessä voi olla esimerkiksi ilmoittajan psykologinen puolustuskeino tilanteessa, jossa kokee vaikeita tunteita, esimerkiksi syyllisyyttä. Jos tunteita on vaikea käsitellä, keskitytään esimerkiksi asiasisältöön, kielletään tosiasia tai syyllistetään virheellisesti muita. (Lönnqvist 2011, 63-65.) Vaaratapahtumat ovat tunteita herättäviä, jolloin niistä oppiminen voi olla hankalaa (Helovuo ym. 2011, 134). Tapahtuma-ajaksi ilmoitettiin useimmiten aamuvuoro, mikä tukee aikaisempaa tietoa (Suikkanen 2008; Härkänen ym. 2013). Määräyspoikkeama oli kaikissa tapauksissa jotenkin puutteellinen; määräyksen puute, epäselvyys tai epikriisin epäselvyys. Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa raportoitiin epätäydellisiä määräyksiä, jotka vaikuttivat hidastavasti lääkkeenantoon. Suikkasen (2008) tutkimuksessa raportoitiin epäselviä määräysmerkintöjä, joita ei selvitetty lääkehoidon toteuttajalle. Antopoikkeama käsittää suurimman osan lääkityspoikkeamatilanteista (Suikkanen 2008; Jylhä ym. 2011; Härkänen ym. 2013), mikä tuli ilmi myös tässä opinnäytetyössä. Merkittävin antopoikkeamatyyppi oli lääkkeen antamatta jättäminen. Kuisman (2010) Pro Gradu -tutkielmassa lähes puolet antopoikkeamatilanteista olivat lääkkeen antamatta jättämistä. Väärä annos on suhteellisen yleinen antopoikkeama (Jylhä ym. 2011). Väärä annos oli tässä opinnäytetyössä yleisempi poikkeama kuin väärä lääke ja se liittyi usein lääkkeen vahvuuteen eikä niinkään esimerkiksi tablettien määrään. Annoksen oikeellisuus on tarkkuutta ja hahmotuskykyä vaativa asia, jolloin tilanne on erityisen altis häiriötekijöille. 44 Dokumentoinnilla oli opinnäytetyössä suuri merkitys, sillä dokumentointipoikkeama johti usein antopoikkeamaan. Linden-Lahden (2009) tutkimuksessa kolmasosassa lääkityspoikkeamista tunnistettiin useampi poikkeamatyyppi. Dokumentointipoikkeamat käsittivät suuren osan poikkeamista, kuten aikaisemmissa tutkimuksissa (Suikkanen 2008; Ruuhilehto ym. 2011; Härkänen ym. 2013). Puutteelliset lääkityskortit hidastivat lääkkeiden antoa Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa, mikä on samankaltainen tämän opinnäytetyön paperisen lääkelistan puutokseen usean poikkeaman taustalla. Monet inhimilliset tekijät liittyivät jonkin asian tekemättä jättämiseen, kuten iv-kansion ja riskitietojen katsomatta jättäminen, paperisen lääkelistan puuttuminen tai lääkkeen annon unohdus. Ulkomuistiin tai oletuksiin luottamisen taustalla voidaan ajatella olevan se, ettei asiaa tarkistettu. Ilmoitukset eivät kuitenkaan tuoneet esille tekemättä jättämisen taustalla olevia tekijöitä, joita voisivat olla esimerkiksi kiire, väsymys tai keskeytykset ja muut häiriötekijät (Hoitotyön suositus 2010; Helovuo ym. 2011, 77, 81-82, 88; Pitkänen ym. 2014). Tiedonkulun ongelmaa ei raportoitu paljoa, toisin kuin aikaisemmissa tutkimuksissa (Ruuhilehto ym. 2011; Pitkänen ym. 2011) mutta dokumentointi on osa tiedonkulkua, joka tässä opinnäytetyössä on analyysin oma yläluokka. Helovuo (2011, 72) korostaa dokumentoinnin merkitystä potilasturvallisuuteen tiedonkulun kannalta. Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa tiedonkulku oli sekä määräys-, jako- että antopoikkeamien taustalla ja ongelmakohta oli muun muassa eri yksikköjen välinen tiedonkulku. Tässä opinnäytetyössä lääkelistojen ja epikriisien puutteellinen dokumentointi liittyi usein potilaan siirtotilanteeseen. Korkea kuormitus oli keskeisenä taustalla olevana tekijänä Pitkäsen (2014) tutkimuksessa, mikä tässäkin opinnäytetyössä tuli useassa ilmoituksessa esiin. Toimintaohjeista ei raportoitu mitään, vaikka aikaisemmissa tutkimuksissa toimintaohjeiden puuttuminen tai puutteellinen käyttö oli keskeisenä tekijänä vaaratilanteille (Linden-Lahti 2009; Jylhä ym. 2011). Toimintaohjeet ovat potilasturvallisuudelle merkittävä suojaus ja ohjeen puutteellisuus tai sen vastainen toiminta uhka (Reason 2000). Lääkelaskutaidot ovat aikaisemmin vaikuttaneet poikkeaman synnylle (Linden-Lahti 2009; Jylhä ym. 2011), joita ei tässä opinnäytetyössä raportoitu. Antopoikkeamatyypeistä 45 osa oli väärää annosta, mutta raportoidut yhteydessä olevat tekijät liittyivät muistiin, organisaation muutokseen tai eri potilaiden suonensisäisesti annosteltavien antibioottien sekoittumiseen eikä lääkelaskutaitoihin. Lääkesovellusta käytettiin ilmoitusten mukaan puutteellisesti. Lääkkeitä ei kirjattu sovellukseen, antokirjattu tai sovelluksen käytössä oli muuta ongelmaa, mutta aineisto ei antanut ilmi mahdollisia tarkempia syitä tähän. Pitkäsen ym. (2014) tuloksissa raportoitiin lääkesovelluksen osaamisen puutetta. Lääkelistan puutteellisuus oli yleinen poikkeama, mutta sen yhteydessä ei usein tullut tapahtuman kuvauksesta ilmi, oliko taustalla esimerkiksi määräykseen vai dokumentointiin liittyvä poikkeama. Organisaation muutos, lääkekippojen värien vaihtuminen nosti tässä opinnäytetyössä väärän lääkkeen keskeiseksi antopoikkeamaksi, kun aamu- ja iltalääkkeiden kippojen värit menivät sekaisin. Toisaalta lääkityspoikkeamiin vaikuttavissa tekijöissä organisaation muutokset tulivat tämän vuoksi keskeiseksi tulokseksi, mikä antaa tietoa muutoksen vaikutukseen ja siinä huomioitaviin asioihin lääkehoidon ja potilasturvallisuuden näkökulmasta. Lääkityspoikkeaman taustalla oli muissakin tapauksissa usein jokin muutos; potilaan siirtotilanne, organisaation muutos, lääkeannoksen muutos tai lääkemuutos, jotka voivat olla suuren riskin tilanteita, minkä vuoksi lääkehoitoon tulisi muutostilanteissa kiinnittää erityistä huomiota. Suojauksista, esimerkiksi kaksoistarkistuksesta ei mainittu missään poikkeamailmoituksessa. Suikkasen (2008) Pro Gradu –tutkielmassa mainittiin merkittävänä myötävaikuttavana tekijänä poikkeamaan lääkelisäyslappujen väärin merkitseminen, mitä ei tässä aineistossa mainittu. Poikkeama on seuraus monimutkaisesta tilanteesta, jossa on usein usean tekijän myötävaikutus (Helovuo ym. 2011, 143) ja johon osallistuu useampi henkilö. Vaaratapahtumailmoituksen tekee usein vain yksi henkilö, esimerkiksi henkilö, joka huomasi oman tai toisen työntekijän poikkeaman. Tilanteen tarkastelu saattaa jäädä suppeaksi yhden henkilön näkökulmasta. 46 6.3 Johtopäätökset, Hyödynnettävyys ja Jatkotutkimusehdotukset Työelämäyhteistyötaho voi hyödyntää tuloksia toiminnan kehittämiseen. Toimenpiteitä voi kohdistaa niille alueille, joilla todetaan olevan eniten ongelmia. Erityisesti antopoikkeamat, dokumentointipoikkeamat ja potilaan siirtotilanteet vaatisivat kehittämistoimenpiteitä. Yhteydessä olevista tekijöistä merkittävimmät olivat dokumentointi sekä inhimilliset tekijät. Aihetta voi jatkossa tutkia eri menetelmin. Aineistonkeruun voisi toteuttaa eri tavalla, esimerkiksi aineiston keruuna suoraan tutkimuksen käyttöön. Sen voisi toteuttaa tiettynä lyhyempänä ajankohtana, johon liittyy yksikön henkilöstön erityinen motivointi raportointiin. Tällä menetelmällä voisi saada suuremman osan poikkeamista ja myös enemmän läheltä –piti -tapahtumia tarkasteluun. Antopoikkeama ollessaan suurin tapahtumatyyppi voisi vaatia yksityiskohtaisempaa tarkastelua, laadullinen jatkotutkimus voisi keskittyä esimerkiksi erilaisiin antopoikkeamatyyppeihin, niihin yhteydessä oleviin tekijöihin ja näkemyksiin, miten antopoikkeamia voisi estää. HaiPro-aineistoa voisi tutkia myös suurempina kokonaisuuksina määrällisesti ottaen tutkittavaksi poikkeaman tyypin ja myötävaikuttavan tekijän, mutta lomakkeiden puutteellinen täyttö saattaisi rajata analyysiin mukaan otettavaa aineistoa. Lääkehoitoprosessiin osallistuvan henkilöstön haastattelut soveltuisivat erityisesti lääkityspoikkeamien ennaltaehkäisyn tutkimiseen. Haastattelut mahdollistavat uusien näkemysten esiintuomisen erityisellä tavalla, sopiva muoto voisi olla ryhmähaastattelu. Tämä voisi kehittää lääkehoitoon soveltuvia uusia turvallisempia toimintatapoja ja suojauksia. Ryhmähaastattelututkimukseen voisi yhdistää useamman ammattiryhmän, esimerkiksi hoitaja, lääkäri, osastonhoitaja ja farmaseutti. Henkilöstön koulutuksella vaaratapahtuman raportointikäytännöt voisivat yhtenäistyä ja raportointi lisääntyä. Koulutuksessa voisi parantaa tietämystä raportoinnin merkityksestä potilasturvallisuudelle sekä eri poikkeamatyypeistä ja niihin johtaneista tekijöistä. Raportoinnin opetuksen voisi ottaa myös rutiininomaiseksi tavaksi perehdytyksen yhteydessä. 47 Tapahtuman mahdollisimman kattava kuvaus edistää yhteydessä olevien tekijöiden löytämistä (Helovuo ym. 2011, 142). Huolellisemmin ja kattavasti täytetyt ilmoitukset antavat paljon lisää tietoa suoraan organisaatiolle mutta myös jatkotutkimuksia ajatellen. 48 LÄHTEET European Commision. 2005. Patient Safety – Making it Happen!: Luxembourg Declaration on Patient Safety. European Commission. 2014. Patient Safety and Healthcare-associated Infections: Report from the Commission to the Council. Helovuo, A., Kinnunen, M., Peltomaa, K. & Pennanen, P. 2011. Potilasturvallisuus: Potilasturvallisuuden keskeisiä kysymyksiä havainnollisesti ja käytännönläheisesti. Kliinikko käsikirjat. Helsinki: Edita. Härkänen, M., Turunen, H., Saano, S. & Vehviläinen-Julkunen, K. 2013. Terveydenhuollon henkilöstön näkemykset lääkityspoikkeamien estämisestä erikoissairaanhoidossa. Hoitotiede 25 (1). 49-61. Ilmoittajan ohje. 2015. HaiPro. Luettu 26.8.2015. http://www.haipro.fi/ohjeet/haipro_ilmoittajan_ohje.pdf Jylhä, V., Saranto, K. & Bates, D. 2011. Preventable adverse drug events and their causes and contributing factors: the analysis of register data. International Journal for Quality in Health Care (2) 23. (numero) volyymi. 187-197. Kankkunen, P. & Vehviläinen-Julkunen, K. 2013. Tutkimus hoitotieteessä. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Knuuttila, J., Ruuhilehto, K. & Wallenius J. 2007. Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointi. Lääkelaitoksen julkaisusarja no 1: Terveydenhuollon laadunhallinta. Helsinki: Lääkelaitos. Kuisma, P. 2010. Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportoinnista saatava tieto osana potilasturvallisuuden kehittämistä. Pro Gradu –tutkielma. Tampereen Yliopisto: Lääketieteellinen tiedekunta. Laakso, T. 2012. Lääkkeiden säilyvyys ja säilytysohjeet. Fimean verkkolehti (2). Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. 17.8.1992/785 Linden-Lahti, C., Airaksinen, M., Pennanen, P. & Käyhkö, K. 2009. Vakavat lääki-tyspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena. Suomen Lääkärilehti 64 (41), 3429-3434. Lönnqvist, J. 2011. Mielenterveyden häiriöiden luokittelu ja diagnostiikka. Teoksessa: Psykiatria. Keuruu: Duodecim. Mary Fry, M. & Dacey, C. 2007. Factors contributing to incidents in medicine administration. Part 2. British Journal of Nursing 16 (11). 676-681. Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa. 2010. Hoitotyön suositus. 49 Mycyk, M., McDaniel, M., Fotis, M. & Regalado, J. 2005. Hospitalwide adverse drug events before and after limiting weekly work hours of medical residents to 80. American Journal of Health-System Pharmacy 62 (Aug 1) .1592-1595. Nurminen M-L. 2012. Lääkehoito. Helsinki:WSOYpro. Pasternack, A. 2006. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim (122), 245970. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. 2011. Palveluja elämän tähden: Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategia 2012 – 2016. Pitkänen, A., Teuho, S., Ränkimies, M., Uusitalo, M., Oja, K. & Kaunonen, M. 2014. Lääkehoitoon liittyvien vaaratapahtumien taustalla olevat tekijät. Hoitotiede 26 (3), 177189. Polit, D. & Beck, C. 2012. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins: China. Poukka J. 2012. Lääkityspoikkeamatilanteisiin yhteydessä olevat tekijät terveyskeskuksen vuodeosastolla hoitajien kuvaamana. Pro Gradu –tutkielma. Tampereen Yliopisto: Terveystieteiden yksikkö. Reason, J. 2000. Human error: models and management. British Medical Journal 320 (7237), 768-770. Ruuhilehto, K., Kaila, M., Keistinen, T., Kinnunen, M., Vuorenkoski, L. & Wallenius, J. 2011. HaiPro – millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007 – 2009?. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 127 (10). 1033-40. Sarvadikar A., Prescott G. & Williams, D. 2010. Attitudes to reporting medication error among differing health care professionals. European Journal of Clinical Pharmacy (66). 843-853. Scott, D., Friesner, D., Rathke, A. & Doherty-Johnsen S. 2014. Medication error reporting in rural critical access hospitals in the North Dakota Telepharmacy project. American Journal of Health-System Pharmacy (71) 1. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2006. Turvallinen lääkehoito: Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveyshuollossa. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2009. Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä: Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisu. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä. 1088/2010. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. 2015a. Rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta koskevat hakuohjeet sairaanhoitajille. http://www.valvira.fi/luvat/ammattioikeudet/hakemusohjeet/sairaanhoitajan_rajattu_laakkeenmaaraamisoikeus 50 Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira 2015b. Sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus. www.valvira.fi Stakes ja Lääkehoidon Kehittämiskeskus Rohto. 2006. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. Työpapereita 28. Helsinki: Stakes. Suikkanen, A. 2008. Keskussairaalan lääkityspoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät. Kuopion yliopisto: Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta: Hoitotieteen laitos: Terveystieteiden opettajakoulutus. Pro gradu –tutkielma. Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326 Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. 2011. Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja –strategian tueksi. Tampere. Tuomi, J. & Sarajärvi A. 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Tammi. Tuomi, J. & Sarajärvi A. 2013. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Tammi. Wulff, K., Cummings, G., Marck, P. & Yurtseven, O. 2011. Medication administration technologies and patient safety: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing 67 (10), 2080-2095. 51 1 (5) LIITTEET Liite 1. Tutkimustaulukko Tekijä(t), Tutkimuksen Tutkimusmenetelmät Vuosi, aihe osallistujat ja Keskeiset tulokset Paikka Härkänen, M., Terveydenhuol- Tutkimusaineisto kerätty Suurin osa lääkitys- Turunen, H., lon henkilöstön yhden yliopistosairaalan poikkeamista olivat an- Saano, S., näkemykset lää- HaiPro-ohjelmasta. Poik- tovirheitä, kirjaamisvir- Vehviläinen- kitys- Julkunen, K. poikkeamien es- teensä 1617 kappaletta. määräysvirheitä. Väärä 2012 tämisestä Suomi koissairaanhoidossa keamailmoituksia yh- heitä, jakovirheitä tai eri- Näistä ilmoituksista 671 annos tai lääke saamatta liittyi lääkehoitoon. olivat yleisimmät tekijät. Kaksi kolmasosaa vaaratapahtumista ta- pahtui potilaalle , samoin kaksi kolmasosaa ei aiheuttanut haittaa potilaalle. Tutkimustulosten perusteella panostaminen tarkkaavaisuuden lisäämiseen sekä huolellisuuteen sekä kehittämällä yhteisiä hoitolinjoja ja ohjeita ehkäisee lääkityspoikkeamaa tapahtumasta. Jylhä, V., Tunnistaa lääke- Retrospektiivinen laadul- Suurin osa lääkepoik- Saranto, K. & poikkeamien lisesti analysoitu rekiste- keamista tapahtuivat Bates, D. syitä ja niihin ritutkimus. Tutkimuskoh- terveydenhuollon toimi- 2011 johtaneita teki- teena olivat potilasvali- pisteissä ja hoitolaitok- 52 2 (5) Suomi/Harvard jöitä tietojärjes- tukset ja virallisesti il- sissa. Määräys- ja anto- medical telmien näkökul- moitetut potilaan haittaan poikkeamat olivat ylei- school masta tai kuolemaan johtaneet simpiä. Taustalla olevat lääkepoikkeamat, joita oli tekijät olivat useimmi57 kpl vuosilta 2001-07. ten inhimillisiä tekijöitä. Tiedon hallinnan ongelmia esiintyi lääkehoitoprosessin jokaisessa vaiheessa ja ne liittyivät dokumentointiin, tiedon kopioimiseen tai kontraindisoidun määräyksen toteuttamiseen Kuisma, P. Kuvata ilmoitet- Yhden organisaation vaa- Ilmoitusaktiivisuus 2010 tuja potilas- ratapahtumailmoitusten Suomi hoidon vaarata- (N=1688) määrällinen ja alueittain oli selkeitä pahtumia sekä laadullinen vaihteli suuresti. Toimi- analysointi. eroavaisuuksia vaarata- niiden taustate- Eri toimialueita olivat eri- pahtumien esiintyvyykijöitä, seurauk- koissairaanhoito, laitos- dessä ja myötävaikuttasia ja näkemyk- hoito ja vanhainkotihoito. vissa tekijöissä. Yleisin siä ennaltaeh- toimenpide-ehdotus oli käisyyn. tapahtumasta infor- mointi. Linden-Lahti, C., Kuvata vakavia Aineistona käytettiin Val- Tutkimuksen Airaksi- lääkitys- nen, M., Pen- poikkeamatilan- tulosten viran vuosina 2000-2004 mukaan potilaan korkea käsittelemät lääkitys- ikä ja monilääkitys altis- nanen, P. & teita ja niihin poikkeamatapaukset tavat vakaville lääkitys- Käyhkö K. myötävaikutta- (n=67). Poikkeamat ana- poikkeamille. Yleisim- 2009 via tekijöitä lysoitiin Suomi retrospektiivi- mät vakavat lääkitys- sesti taustatekijöiden mu- poikkeamat tapahtuivat kaisesti. laajasti käytetyillä tavallisilla Suurin lääkkeillä. osa poikkea- mista johtui hoitohenkilökunnan toiminnasta 53 3 (5) (93%). Tyypillisimmät lääkityspoikkeamatilanne oli väärä toimintatapa, väärä annostus ja väärä lääke. Mary Fry, M. Kuvata hoitajien Määrällinen tutkimus. Keskeisimmät tekijät & Dacey, C. näkemyksiä lää- Menetelmänä 240 hoita- lääkityspoikkeamien 2007 kitys- jalle 15 osastolta lähetetty taustalla olivat potilai- Iso-Britannia. poikkeamiin kyselylomake, jossa oli den, omaisten ja puheli- johtaneista teki- kysymyksiä aihealueista men johdosta tapahtujöistä, tarkastella työn yksityiskohdat, ym- neet työn keskeytykset lääkkeisiin liit- päristö, harjoittelu ja kou- lääkkeenantoprosessin tyvien vaarata- lutus, tuotteet, määräyk- aikana. pahtumien ra- set ja lääkityspoikkeamat. keamien Keinoja poikvähentä- portointia ja sen Kysymykset olivat avoi- miseksi olivat rauhallivaikutusta käy- mia, suljettuja ja Likertin set lääkekierrot, sääntännön hoitotyö- asteikkoa hön. hyödyntäviä. nölliset lääkelaskutaito- Vastausprosentti uudel- jen päivitykset. Yksin- leen lähetyksen jälkeen kertaiset 58%. muutokset käytäntöön vähentäisivät poikkeamia merkittävästi. Pitkänen, A., Lääkehoitoon Analysoitiin yhden sai- Syytekijät voidaan ja- Teuho,S., liittyvien vaara- raanhoitopiirin raportoin- kaa tiedonkulkuun, olo- Ränkimies, tapahtumien tijärjestelmiin vuonna suhteisiin, työn organi- M., Uusitalo, taustalla olevat 2011 vietyjä lääkehoidon sointiin, inhimillisiin teM., Oja, K., tekijät vaaratapahtumailmoituk- Kaunonen, M. sia. 2014 Suomi kijöihin ja osaamiseen. 54 4 (5) Ruuhilehto, Kuvataan K., Kaila, M., HaiPro- Raportointijärjestelmään 51% ilmoituksista liit- ilmoi- vuosina 2007-2009 ilmoi- tyivät lääkkeisiin ja lää- Keistinen, T., tuksia ja tietojär- tetut vaaratapahtumail- kitysprosessiin, joista Kinnunen, M., jestelmän roolia moitukset 36:sta organi- yleisimmät olivat kirjaaVuorenkoski, turvallisuuden saatiosta. Aineisto koos- mis-, jako- ja antovir- L. & Walle- kehittämisessä. tui 64 405:stä ilmoituk- heet. Useimmiten poti- nius, J. sesta. laalle ei aiheutunut hait- 2011 taa ja vakavia haittoja Suomi liittyi 1%:iin ilmoituksista. Sarvadikar A., Selvittää tervey- Kyselylomake 900-paik- Lääkärit suuremmalla Prescott G. & denhuollon am- kaisen sairaalan 56 ter- todennäköisyydellä jätWilliams, D. mattilaisten veydenhuollon ammatti- täisivät ei-vakavat lää- 2010 (lääkäreiden, laiselle. Lomakkeessa kepoikkeamat ilmoitta- Skotlanti, Iso- hoitajien ja far- esitettiin kliinisiä lääke- matta, toisin kuin hoitaBritannia maseuttien) hoidon skenaarioita, joi- jat ja farmaseutit. Mitä asenteita lääke- hin vastattiin likertin as- vakavampi haitta potihoidon vaarata- teikolla siitä, kuinka to- laalle, sitä helpommin pahtumien ra- dennäköisesti portointiin. tapahtu- vaaratapahtumailmoitus masta tulisi tehtyä vaara- tehtäisi. Ammattilaiset tapahtumailmoitus. Vas- ilmaisivat pelkoa seutausprosentti 57%. rauksista työntekijälle. Johtopäätöksenä vaaratapahtumailmoituksiin tekoa tulisi eri keinoin kannustaa. Scott, D., Lääkepoik- 17 sairaalan etäfarmaseutit Yleisimmät poikkeamat Friesner, D., keamatyyppien teknologian avulla tarkis- olivat määräys- Rathke, A. & kuvaaminen syr- tivat lääkemääräykset, ku- poikkeamia, joissa yleiDoherty-John- jäseutujen sairaa- vasivat niiden poikkeamat sin poikkeama oli väärä sen S. loissa, jotka saa- ja koordinoivat interven- annos. Poikkeamia sattui 2014 vat farmaseutin tiot. North Dakota, palveluja etänä. Yhdysvallat erityisesti laskimotrom- 55 5 (5) biprofylaksian ja munuaissairaan potilaan kohdalla. Suikkanen, A. Keskussairaalan Aineiston analysointi in- Lääkityspoikkeamia 2008 lääkitys- duktiivisella sisällönana- syntyi lääkehoitoproses- Suomi poikkeamat niihin ja lyysillä, joka koostui kes- sin kaikissa vaiheissa. yhtey- kussairaalan vuonna 2007 Yleisin syy oli kuitenkin dessä olevat te- tehdyistä kijät lääkitys- dokumentointiin liitty- poikkeamailmoituksista. vät poikkeamat. Muita Ilmoituksia oli yhteensä olivat muun muassa työ194 kappaletta. rauhan puute, uran alkuvaihe, opiskelijoiden työn valvonnan pettäminen ja tietojärjestelmiin liittyvät epäselvyydet Poukka, J. Lääkitys- Teemahaastattelu, jossa Lääkityspoikkeamiin 2012 poikkeamatilan- haastateltiin kolmen vuo- olivat yhteydessä pää- Suomi teisiin yhtey- deosaston hoitohenkilö- asiassa puutteet lääkkei- dessä olevat te- kuntaa kahdessa eri ter- den kirjauksissa, lääkkijät terveyskes- veyskeskuksessa keiden samankaltaisuus, kuksen vuode- osaston kiiretilanteet, osastolla hoita- ulkoiset häiriötekijät jien kuvaamana sekä hoitajan tarkkaavaisuuden heikentyminen