...

LÄÄKITYSPOIKKEAMAT JA NII- HIN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKI- JÄT

by user

on
Category: Documents
70

views

Report

Comments

Transcript

LÄÄKITYSPOIKKEAMAT JA NII- HIN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKI- JÄT
LÄÄKITYSPOIKKEAMAT JA NIIHIN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKIJÄT
Anni Hyödynmaa
Elias Kallio
Opinnäytetyö
Lokakuu 2015
Hoitotyön koulutusohjelma
Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto
TIIVISTELMÄ
Tampereen ammattikorkeakoulu
Hoitotyön koulutusohjelma
Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto
ANNI HYÖDYNMAA & ELIAS KALLIO
Lääkityspoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät
Opinnäytetyö 55 sivua, joista liitteitä 5 sivua
Lokakuu 2015
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata tapahtuneita lääkityspoikkeamia ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä. Tarkempina tehtävinä oli kuvata lääkityspoikkeamatyyppejä ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä HaiPro-ilmoitusten perusteella. Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Pirkanmaan Sairaanhoitopiirin kanssa. Aineisto koostui lääkehoitoon liittyvistä
HaiPro-vaaratapahtumailmoituksista kahdelta vuodeosastolta ja yhdestä toimenpideyksiköstä kalenterivuodelta 2014. Ilmoituksia oli yhteensä 47, joista analysoitiin 43 kappaletta. Analyysimenetelmänä oli laadullinen induktiivinen sisällönanalyysi ja tulosten havainnollistamiseksi esiteltiin myös lukumääriä.
Suurin osa lääkityspoikkeamista tapahtui aamuvuorossa. Poikkeaman riski arvioitiin
useimmin vähäiseksi ja arvioitiin, ettei poikkeama useimmiten aiheuttanut potilaalle haittaa. Suurin osa poikkeamista tapahtuivat potilaalle ja osa oli läheltä piti –tapahtumia.
Yleisimmät lääkityspoikkeamatyypit olivat antopoikkeama ja dokumentointipoikkeama.
Antopoikkeamista yleisimmät olivat lääkkeen antamatta jättäminen sekä väärän lääkkeen
antaminen. Dokumentoinnissa lääkesovellusta käytettiin puutteellisesti, lääkelista puuttui
joko yksikössä tai siirron yhteydessä. Muita lääkityspoikkeamia olivat määräyspoikkeama, neuvontapoikkeama ja säilytyspoikkeama.
Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät olivat useimmin inhimilliset tekijät, työn
organisointi ja dokumentointi. Merkittäviä inhimillisiä tekijöitä olivat ulkomuistiin tai
oletuksiin luottaminen, paperisen lääkelistan tulostamatta jättäminen, työn organisoinnissa organisaation muutokset ja korkea kuormitus sekä dokumentoinnissa epäselvät
määräykset ja lääkelistan puutteellisuus siirron yhteydessä. Muut tekijät liittyivät osaamiseen ja tiedonkulkuun.
Tuloksia voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä ja koulutuksessa. Työelämätaho voi
kohdistaa toimenpiteitä niihin osa-alueisiin, joilla todetaan olevan eniten ongelmia. Lisäksi raportointikäytäntöä voisi kehittää henkilöstön koulutuksella, tavoitteena yhtenäinen ja kattava raportointi sekä hyvä ilmoitusaktiivisuus. Jatkotutkimusehdotuksena aineiston keruun voisi toteuttaa suoraan tutkimuksen käyttöön. Antopoikkeaman ollessa
yleinen, se voisi vaatia yksityiskohtaisempaa tarkastelua. Lisäksi henkilöstön haastattelut,
esimerkiksi moniammatillinen ryhmähaastattelu, voisivat olla lääkitysturvallisuuden ja
vaaratapahtumien ennaltaehkäisyn tutkimisen menetelmä.
Asiasanat: potilasturvallisuus, lääkitysturvallisuus, lääkityspoikkeama, HaiPro-vaaratapahtumailmoitus
ABSTRACT
Tampereen ammattikorkeakoulu
Tampere University of Applied Sciences
Degree Programme in Nursing and Health Care
Option of Nursing
ANNI HYÖDYNMAA & ELIAS KALLIO
Medication Errors and Factors Interrelated
Bachelor's thesis 55 pages, appendices 5 pages
October 2015
The purpose of this bachelor’s study was to describe medication errors and factors connected to them. This study was conducted in co-operation with Pirkanmaa Hospital District. The data consisted of HaiPro-adverse event reports related to medication and they
were gathered from two wards and one procedure unit of the whole calendar year 2014.
The number of total reports were 47 of which 43 were analyzed. The data were analyzed
by qualitative inductive content analysis and to demonstrate the results also numbers were
presented.
Most of the medication errors occurred during morning shift. The risk of the adverse event
was most often assessed low. Most of the adverse events occured to the patient and a part
of them were near miss–incidents. The most common medication error event types were
in medicine administration and documentation. Other medication errors were in prescribing, counselling or storage. Factors connected to medication errors were most commonly
human factors, work organizing and documentation. Less common factors were related
to communication or professional knowledge.
The results can be utilized in development of practice and education. Actions can be directed to those sectors, where most problems are found. In further studies the data collection could be done directly for the study. As medicine administration is a common type,
it could require a detailed study.
Key words: patient safety, medication safety, medication error, HaiPro- adverse event
report
4
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ...................................................................................................... 6
2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE ..................................................... 8
3 TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT ............................................................... 9
3.1 Potilasturvallisuus .................................................................................... 10
3.1.1 Potilasturvallisuuden määritelmä .................................................. 10
3.1.2 Systeemi- ja yksilönäkökulma potilasturvallisuuteen ................... 10
3.1.3 Vaaratapahtumat ........................................................................... 11
3.1.4 Suojaukset ..................................................................................... 12
3.2 Lääkitysturvallisuus ................................................................................. 12
3.3 Lääkityspoikkeama .................................................................................. 14
3.3.1 Määräyspoikkeama ....................................................................... 14
3.3.2 Lääkkeen toimitus- ja säilytyspoikkeama ..................................... 15
3.3.3 Lääkityspoikkeama käyttökuntoon saattamisessa ......................... 15
3.3.4 Lääkkeen antopoikkeama .............................................................. 16
3.3.5 Poikkeama lääkeneuvonnassa ....................................................... 16
3.3.6 Kirjaamispoikkeama ..................................................................... 16
3.4 Vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät ........................................... 17
3.4.1 Inhimilliset tekijät ......................................................................... 18
3.4.2 Kommunikaatio ja tiedonkulku ..................................................... 19
3.4.3 Työympäristö ................................................................................ 20
3.4.4 Työn organisointi .......................................................................... 20
3.4.5 Osaaminen ..................................................................................... 21
3.5 HaiPro–vaaratapahtumailmoitus .............................................................. 21
4 MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT ................................................... 23
4.1 Kvalitatiivinen tutkimus .......................................................................... 23
4.2 Tutkimuksen aineisto ja aineiston keruu ................................................. 23
4.3 Aineiston analyysi .................................................................................... 25
5 TULOKSET .................................................................................................... 28
5.1 Lääkityspoikkeamatyypit ......................................................................... 30
5.1.1 Määräyspoikkeama ....................................................................... 30
5.1.2 Antopoikkeama ............................................................................. 31
5.1.3 Neuvontapoikkeama...................................................................... 32
5.1.4 Dokumentointipoikkeama ............................................................. 33
5.1.5 Säilytyspoikkeama ........................................................................ 34
5.2 Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät ....................................... 34
5.2.1 Inhimilliset tekijät ......................................................................... 35
5
5.2.2 Tiedonkulku .................................................................................. 37
5.2.3 Osaaminen ..................................................................................... 37
5.2.4 Työn organisointi .......................................................................... 38
5.2.5 Dokumentointi .............................................................................. 38
6 POHDINTA ..................................................................................................... 40
6.1 Luotettavuus ja Eettisyys ......................................................................... 40
6.2 Tulosten tarkastelua ................................................................................. 42
6.3 Johtopäätökset, Hyödynnettävyys ja Jatkotutkimusehdotukset ............... 46
LÄHTEET ............................................................................................................. 48
LIITTEET ........................................................................................................ 51
6
1
JOHDANTO
Turvallinen lääkehoito on tärkeä osa potilasturvallisuutta (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 5-6) ja siinä tapahtuvat poikkeamat ovat merkittävä turvallisuutta
uhkaava tekijä (Linden-Lahti, Airaksinen, Pennanen & Käyhkö 2009). Hoitovirheistä
suuri osa on lääkityspoikkeamia, joista useimmat olisivat ennaltaehkäistävissä (Pasternack 2006). Arvion mukaan puolet ehkäistävissä olevista turvallisuuspoikkeamista liittyvät lääkehoitoon (European Commission 2005). Poikkeamien seuranta, raportointi ja
niistä oppiminen ovat myös osa lääkehoitosuunnitelmaa (STM 2006, 11, 61), mutta se ei
ole Suomessa lakisääteistä, kuten esimerkiksi Tanskassa (STM 2006, 32-33).
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista turvaa potilaalle oikeuden hyvään ja turvalliseen
terveyden ja sairaanhoitoon (1992). Terveydenhuoltolaki ohjaa toimintaa laadukkaaksi ja
turvalliseksi ja lain mukaan potilasturvallisuudesta on laadittava suunnitelma, jossa tulisi
huomioida myös turvallisuuden edistäminen (2010). Korkealaatuisia, turvallisia terveyspalveluja pidetään Euroopan kansalaisten ihmisoikeutena (European Commission 2005.)
Kehittyneissä länsimaissa 10 % potilaista kokee hoitojaksoillaan haittatapahtuman, joista
suurin osuus on lääkkeisiin liittyviä (Ruuhilehto ym. 2011) ja näistä suurin osa olisi ennaltaehkäistävissä. Vakavaan haittaan tai kuolemaan johtavia haittatapahtumia on 1 %.
(Pasternack 2006; Helovuo, Kinnunen, Peltomaa & Pennanen 2011, 18, 20; Scott, Friesner, Rathke & Doherty-Johnsen 2014). Arvioiden mukaan hoitovirheistä aiheutuneet kustannukset olisivat pelkästään vuodeosastot lukien 409 miljoonan euron luokkaa, mikä tarkoittaisi 3 % vuotuisista terveydenhuollon kuluista koko maassa. On lisäksi arvioitu, että
noin puolet eli 205 miljoonaa olisi estettävissä erilaisten toimien vaikutuksesta. (THL
2011, 10; Ruuhilehto ym. 2011.)
Sosiaali- ja terveysministeriö (2009) julkaisi potilasturvallisuusstrategian vuosille 20092013 turvallisen hoidon edistämiseksi. Tavoitteena oli myös vaaratapahtumien raportointi
ja niistä oppiminen sekä potilasturvallisuuden ennakoiva hallinta. (STM 2009.) Myös Pirkanmaan Sairaanhoitopiiri on ottanut turvallisen ja laadukkaan hoidon osaksi omaa strategiaansa vuosille 2012-2016 (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2011, 4).
7
Potilastyössä olevat työntekijät ymmärtävät ja tunnistavat heitä ympäröivän järjestelmän
heikkouksia ja riskejä, minkä vuoksi työntekijän laatima vaaratapahtumailmoitus antaa
arvokasta tietoa turvallisuuden kannalta (Helovuo ym. 2011, 22). Poikkeamiin johtaneiden syiden seuranta on hyvä keino kehittää toimintaa (STM 2006, 61). Laadullinen tieto
edistää poikkeamiin yhteydessä olevien tekijöiden tunnistamista ja näin toimenpiteiden
suuntaamista oikeisiin asioihin (Helovuo ym. 2011, 141). Euroopan unionissa terveydenhuollon ammattihenkilöiden vaaratilanteista raportointi on lisääntynyt vuosina 20102014, mutta virheistä oppimisen kulttuuria potilasturvallisuuden osalta täytyy vielä kehittää (European Commission 2014, 4).
Opinnäytetyön tarkoituksena on antaa tietoa lääkityspoikkeamista ja niihin yhteydessä
olevista tekijöistä. Työelämäyhteistyökumppanin toiveena on jäsennellä ja analysoida
heillä tapahtuneita lääkehoidon poikkeamia, jotta toimenpiteitä voidaan kohdistaa ongelmakohtiin. Menetelmänä on laadullinen induktiivinen sisällönanalyysi ja tuloksia esitellään myös lukumäärinä. Opiskelijoina tavoitteenamme on syventää tietoutta lääkehoidon
turvallisesta prosessista, ymmärtää lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä sekä
oppia käytännönläheisiä tapoja lääkehoidon turvallisuuden parantamiseen.
8
2
TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata tapahtuneita lääkityspoikkeamia ja niihin
yhteydessä olevia tekijöitä hoitotyössä HaiPro-aineiston pohjalta.
Opinnäytetyön tehtävät:
1. Minkä tyyppisiä lääkehoidon poikkeamia tapahtuu HaiPro-ilmoitusten perusteella?
2. Mitkä tekijät ovat yhteydessä lääkehoidon poikkeamiin HaiPro-ilmoitusten perusteella?
Opinnäytetyön tavoitteena on lisätä tietoa tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa lääkityspoikkeamaan ja mahdolliseen vaaratapahtumaan hoitotyöntekijöiden näkökulmasta. Työelämäyhteistyötaho voi hyödyntää tietoa lääkehoidon turvallisuuden kehittämisessä ja
lääkehoidon koulutuksessa.
9
3
TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT
Opinnäytetyön keskeiset käsitteet ovat potilasturvallisuus, lääkitysturvallisuus, vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät, lääkityspoikkeama ja HaiPro-vaaratapahtumailmoitus. Kuviossa lääkitysturvallisuus on osana laajempaa käsitettä potilasturvallisuus. Lääkitysturvallisuuteen liittyy vaaratapahtumien syytekijät, jotka voivat johtaa lääkityspoikkeamaan. Tiedot näistä kahdesta tekijästä, vaaratapahtumaan yhteydessä olevista tekijöistä sekä lääkityspoikkeama, raportoidaan HaiPro-järjestelmään. HaiPro-järjestelmä
ulottuu myös laajempaan kokonaisuuteen; potilasturvallisuuteen. (Kuvio 1.)
Potilasturvallisuus
Lääkitysturvallisuus
Vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät
HaiProLääkitys-
vaaratapahtuma-
poikkeama
ilmoitus
KUVIO 1. Opinnäytetyön keskeiset käsitteet
10
3.1
3.1.1
Potilasturvallisuus
Potilasturvallisuuden määritelmä
Potilasturvallisuus on keskeinen osa hoidon laatua. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan
terveydenhuollon organisaatioiden ja siellä työskentelevien yksilöiden hoidon turvallisuutta varmistavia periaatteita ja toimintoja. (Helovuo ym. 2011, 13.) Tarkoituksena on,
ettei potilaaseen kohdistu vahingoittavia toimenpiteitä eikä hoidosta aiheudu haittaa. Potilasturvallisuuden alakäsitteitä ovat hoidon turvallisuus, lääkitysturvallisuus ja laiteturvallisuus. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 5-6.)
Hoidon turvallisuuden alakäsitteitä ovat hoitomenetelmien turvallisuus ja hoitamisen turvallisuus. Tämä tarkoittaa sitä, että hoitamisen prosessit ovat turvallisia ja menetelmät
aiheuttavat mahdollisimman vähän haittavaikutuksia. Laitteiden turvallisuus kattaa laitteiden turvallisen toiminnan ja laitteiden käyttöturvallisuuden eli sen, että työntekijät
käyttävät laitteita oikein. Lääkehoidon turvallisuuden alakäsitteitä ovat lääketurvallisuus
ja lääkitysturvallisuus. Lääketurvallisuus sisältää lääkkeiden farmakologisten ominaisuuksien ja haittavaikutusten hallinnan. Lääkitysturvallisuus käsittää lääkkeiden turvallisen käytön, jota tämä opinnäytetyö käsittelee. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus
Rohto 2006, 5-6.)
3.1.2
Systeemi- ja yksilönäkökulma potilasturvallisuuteen
Sosiaali- ja terveysministeriön laatiman potilasturvallisuusstrategian (2009) mukaan potilasturvallisuus toteutuu ja varmistuu parhaiten, kun siirretään huomio pois yksittäisestä
työntekijästä ja virheestä ja keskitytään potilaille aiheutuvien haittojen vähentämiseen.
Inhimillistä virhettä voi käsitellä yksilö- tai systeeminäkökulmasta (Reason 2000). Myös
Sosiaali- ja terveysministeriön (2006, 12) turvallinen lääkehoito-opas ohjaa virheistä oppimiseen ja sen pohjalta toimintatapojen muuttamiseen.
Yksilönäkökulman mukaan virhe johtuu sen tekijän ominaisuuksista, esimerkiksi huolimattomuudesta. Tämän näkökulman mukaan turvallisuuden kehittäminen on yksilön
ominaisuuksiin vaikuttamista, millä on rajallinen vaikutus toiminnan kehittämiseen. Systeeminäkökulma hyväksyy inhimillisen erehdyksen mahdollisuuden ja näkee erehdyksen
11
toiminnan seurauksena, eikä toiminnan syynä. Näkökulmassa turvallisuuden kehittäminen on olosuhteisiin ja suojauksiin vaikuttamista eikä ketään syyllistetä virheestä. (Reason 2000.)
Systeeminäkökulman mukaan haittoja vähennetään arvioimalla ja tutkimalla palvelujärjestelmän eri osia ja toimintaa poistaen siellä olevia riskejä (Helovuo ym. 2011, 52). Se
on myös yhteydessä olevien tekijöiden löytämiseen hyödyllisempi (Mary Fry & Dacey
2007). Inhimilliset virheet syntyvät luonnollisena seurauksena huonoista edellytyksistä,
kuten puutteellisista olosuhteista. Haittatapahtuma voi olla seurausta useasta poikkeamasta toimintajärjestelmässä, kun kaikki poikkeamat osuvat saman potilaan kohdalle
(Helovuo ym. 2011, 45, 53-54). Systeeminäkökulmaa noudattavissa organisaatioissa tapahtuu vähemmän poikkeamia (Reason 2000). Lääkehoitoa toteuttava kantaa toisaalta
vastuun omasta toiminnastaan (STM 2006, 49), minkä vuoksi myös yksilönäkökulma on
tietyiltä osin tärkeä. Hyvää turvallisuusosaamista on erehdysten tunnistamisen lisäksi varautuminen erehdyksiin ja toimintaan niiden sattuessa (Reason 2000).
Hyvässä potilasturvallisuuskulttuurissa turvallisuus on keskeinen arvo ja potilasturvallisuuden arvioinnissa on huomioitava lisäksi työyhteisön asenteet ja normit (Helovuo ym.
2011, 92, 116). Haittatapahtumien ja niihin johtavien riskien tunnistaminen ja ennaltaehkäisy tulisi olla osa toimintayksikön toimintakulttuuria ja hoitohenkilöstö siihen sitoutunutta (Poukka 2012). Heikot toimintamahdollisuudet pitkään jatkuessaan voivat myös vakiinnuttaa riskit osaksi normaalia toimintaa, esimerkkinä käytäväpaikoilla potilaiden hoitaminen, jolloin alkuperäiseen ongelmaan ei enää vaaditakaan ratkaisua (Helovuo ym.
2011, 60-61).
3.1.3
Vaaratapahtumat
Vaaratapahtuma on tilanne, joka vaarantaa turvallisuuden ja se voi olla läheltä piti -tapahtuma tai haittatapahtuma. Haittatapahtuma aiheuttaa potilaalle haittaa ja läheltä piti –
tapahtumassa haitalta vältyttiin sattumalta tai haitalliset seuraukset estettiin ajoissa. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 6-7; Helovuo ym. 2011, 16-17.) Vaaratapahtumasta voidaan käyttää myös nimitystä poikkeama, mikä tarkoittaa poikkeamaa
toimintajärjestelmässä. Haittatapahtumia ovat esimerkiksi hoitoon liittyvät infektiot, kaatumiset ja putoamiset sekä kirurgisen hoidon haitat. Haittatapahtuma voi johtaa pitkitty-
12
neeseen sairaalahoitoon, uusiin toimenpiteisiin, viivästyneeseen toipumiseen, vammautumiseen tai menehtymiseen, jotka aiheuttavat inhimillistä kärsimystä ja lisäkustannuksia. Suuri osa tapahtuneista haitoista liittyy lääkehoitoon. (Helovuo ym. 2011, 19, 21).
Poikkeaman synty on hyvin moniulotteinen tapahtuma, johon vaikuttavat monet tekijät
(Mycyk, McDaniel, Fotis & Regalado 2005; Helovuo ym. 2011, 20).
3.1.4
Suojaukset
Potilasturvallisuuden hallinnassa käytetään suojauksia, jotka ovat tietoisesti ja järjestelmällisesti suunniteltuja toimintoja, joiden tarkoituksena on estää haittaa aiheuttava tekijä
(Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006, 6) ja vahvistaa toiminnan sietokykyä poikkeamille (Helovuo ym. 2011, 13). Suojauksia ovat hälytykset, fyysiset esteet,
automaattiset toiminnot ja ihmisiin tukeutuvat menetelmät, kuten vastuu, toimintaohjeet
ja tarkistukset. Suojaukset kuitenkin sisältävät puutteita; hälytysjärjestelmä voidaan kokea epäluotettavaksi tai toimintaohjeet ovat puutteellisia, jolloin poikkeaman sattuessa
puhutaan suojauksen pettämisestä. Suojauksen pettäminen johtuu tehdystä virheestä, esimerkkinä huolimattomuus tai toimintaohjeiden vastainen toiminta, tai olosuhteista, esimerkkinä tilat, työympäristö tai huonot toimintaohjeet. (Reason 2000.)
Hyvistä suojausjärjestelmistä on sosiaali- ja terveysministeriö antanut suosituksia, esimerkiksi kaksoistarkistuksen käyttämistä lääkkeenannon yhteydessä. Kaksoistarkistus
vähentää tarjottimelle jaettavien lääkkeiden jakovirheitä ja sitä erityisesti suositellaan
huumausaineiden annostelussa (STM, 2006, 58, 66). Toinen hyvä lääkitysturvallisuuden
suojausjärjestelmä on teknologian käyttö lääkkeen annostelussa, esimerkiksi suonensisäinen annospumppu (Wulff, Cummings, Marck & Yurtseven 2011).
3.2
Lääkitysturvallisuus
Lääkitysturvallisuus on osa lääkehoidon turvallisuutta ja tarkoittaa lääkkeiden turvallista
käyttöä. Käsite kattaa terveydenhuollon organisaation ja työntekijöiden periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on suojata potilasta vahingoittumasta. Toimintoja ovat
kaikki toimenpiteet, joilla ehkäistään, korjataan tai vältetään lääkkeistä aiheutuvia haittatapahtumia. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 7-8.) Potilaalta ja
13
omaisilta tuleva palaute ja kysymykset ovat myös arvokasta tietoa turvallisuuden kehittämiselle (Helovuo ym. 2011, 22).
Lääkehoidolla tarkoitetaan terveydenhuollossa tapahtuvaa toimintaa, jota harjoittavat riittävän ja tarvittavan lääkehoidon koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt,
kuten sairaanhoitajat. Heillä on myös kokonaisvastuu lääkehoidon toteutuksesta ja he
vastaavat omasta toiminnastaan, olivat he sitten toteuttamassa tai osallisena tekemässä
esimerkiksi kaksoistarkistusta. Esimiehet ohjaavat ja valvovat lääkehoitoa ja he varmistavat, että lääkehoito toteutetaan lääkehoitosuunnitelman mukaisesti. Hyvin organisoitu
ja toteutettu lääkehoito tuo yksikölleen lisäksi kustannussäästöjä. (STM 2006, 3-4, 49,
72.)
Lääkehoidosta on tehty hoitotyön suositus, joka pohjautuu Joanne Briggs -instituutin kehittelemään vaikuttavuuden arviointijärjestelmään (Grades of effectiveness). Instituutti
jakaa suositukset A-, B- ja C –luokkaan, joista A-luokan suositusta suositellaan sovellettavan vahvasti, B-luokan suositusta kohtalaisesti tai sitä kannattaa harkita, sekä C-luokka,
jonka soveltamista ei suositella. (Hoitotyön suositus 2010.)
Lääkehoidossa A-luokan suosituksia on kaksi. Toinen on lisätä sairaanhoitajien tietoisuutta lääkehoitoprosessiin vaikuttavista ulkoisista tekijöistä, joita ovat muun muassa
lääkkeiden jakamiseen ja antoon liittyvät rakenteet sekä hoidon järjestäminen sairaalassa.
Toinen A-luokan suositus koskee sairaanhoitajien tietoisuuden lisäämistä sisäisistä tekijöistä, joita ovat esimerkiksi henkilökohtaiset ominaisuudet ja ihmissuhteet, jotka liittyvät
lääkkeiden jako- ja antoprosessiin sairaalassa. (Hoitotyön suositus 2010.)
B-luokan suosituksia, joita tulisi vakaasti harkita, ovat potilaskohtainen annosjakelu niin,
ettei lääkkeitä jaeta suoraan osaston lääkekaapista. Lääkkeiden jakaminen ja antaminen
tulisi suorittaa mahdollisimman lähellä potilasta, esimerkiksi liikuteltavan lääkekärryn
avulla. Potilasta voidaan pyytää mukaan lääkkeiden jakoon tai tarkistukseen. Viimeisenä
sairaanhoitajan tulisi antaa ja tarjota lisää tietoa potilaille heidän omasta lääkehoidostaan.
(Hoitotyön suositus 2010.)
14
3.3
Lääkityspoikkeama
Lääkityspoikkeama voi lääkehoidossa virheellisen käytön eli lääketieteellisesti epätarkoituksenmukaisen käytön seurauksena johtaa vaaratapahtumaan. Lääkityspoikkeama liittyy
tekemiseen, tekemättä jättämiseen tai suojauksen pettämiseen. Lääkityspoikkeama voidaan jakaa myös lääkehoitoprosessin eri vaiheiden mukaan määräämispoikkeamaan, toimituspoikkeamaan, poikkeamaan käyttökuntoon saattamisessa, antopoikkeamaan, poikkeamaan lääkeneuvonnassa ja kirjaamispoikkeamaan. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 6, 8-9.) Poikkeama voi olla myös lääkkeen säilytys- tai tilauspoikkeama (Suikkanen 2008; Härkänen, Turunen, Saano & Vehviläinen-Julkunen 2013).
HaiPro –ilmoitukseen valitaan aina poikkeaman tyyppi, jos mahdollista (Knuuttila ym.
2007, 43).
Aikaisemmissa tutkimuksissa on arvioitu lääkityspoikkeamien haittaa ja riskiä. Härkäsen
ym. (2013) tutkimuksessa lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksista 69,2 % olivat haittatapahtumia, eli poikkeama tapahtui potilaalle. Ilmoituksista 65,7 %:ssa arvioitiin, ettei
tapahtuma aiheuttanut potilaalle haittaa (Härkänen ym. 2013).
Suikkasen (2008) Pro Gradu –tutkielmassa vaaratapahtumailmoituksen tekijät arvioivat
kaikista ilmoituksista 62% ei vakaviksi, 34% vakaviksi ja 4% hengenvaarallisiksi. Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa 0,3% ilmoituksista liittyivät vakavaan haittaan. Vakavia
lääkityspoikkeamia on tapahtunut erityisesti PKV-lääkkeiden (pääasiassa keskushermostoon vaikuttava lääke) ja huumausaineiden annostelussa (STM 2006, 65-66).
3.3.1
Määräyspoikkeama
Lääkkeitä saavat pääsääntöisesti määrätä lääkärin tai hammaslääkärin ammattia itsenäisesti harjoittava. Lisäksi määräyksiä saavat tehdä rajoitetusti laillistettu sairaanhoitaja
sekä sairaanhoitajana laillistettu terveydenhoitaja ja kätilö, jotka ovat saaneet asianmukaisen lisäkoulutuksen sekä kirjallisen määräyksen niistä lääkkeistä, joita ovat oikeutettuja määräämään. (STM asetus lääkkeen määräämisestä 2010, Valvira 2015a, Valvira
2015b.)
Jylhän, Sarannon & Batesin (2011) tutkimuksessa määräyspoikkeamatyyppejä olivat
väärä annos, väärä lääke, väärä potilas, määräyksen puute tai kontraindikoitu lääke, joista
15
väärä annos ja kontraindikoitu lääke olivat yleisimpiä. Määräyspoikkeamien osuus kaikista lääkityspoikkeamista tutkimuksissa on ollut 7 - 12,7 % (Suikkanen 2008; Härkänen
ym. 2013). Jylhän ym. (2011) tutkimuksessa suuri osa kaikista lääkityspoikkeamista olivat määräyspoikkeamia ja määräyksen tulkintapoikkeamia. Yhdysvaltalaisessa Scott ym.
(2014) tutkimuksessa tutkittiin sairaalan lääkehoitoon osallistuvien farmaseuttien työssään kohtaamia lääkityspoikkeamia. 56 % olivat määräyspoikkeamia, joista suurimpaan
osaan farmaseutit pyysivät oikaisua, mutta osaa poikkeamista ei huomattu.
3.3.2
Lääkkeen toimitus- ja säilytyspoikkeama
Lääkkeen toimituspoikkeamalla tarkoitetaan tahatonta poikkeamistilannetta apteekissa,
jossa lääkemääräyksen mukaista toimitusta osastoille tai avohoitoon ei tule. Kyseinen
määritelmä sisältää väärän lääkkeen, annoksen, lääkemuodon tai lääkemäärän toimittamisen tai toimituksen vääränä ajankohtana. Muita toimituspoikkeamia voivat olla apteekin väärät merkinnät sekä virheellisesti säilytetyn tai vanhentuneen lääkkeen toimittaminen tilaajalle (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006, 9). Härkäsen (2013)
tutkimuksessa HaiPro-aineiston perusteella toimituspoikkeaman osuus oli ainoastaan 1,8
%. Lääkkeiden säilyvyysohjeilla pyritään varmistamaan lääkkeiden turvallisen käytön lisäksi lääkkeen tehon ja laadun varmistaminen koko säilyvyyden keston ajan. Nämä ohjeet
on tehty aina valmistekohtaisten tutkimusten pohjalta. Poikkeama säilytyksessä saattaa
johtaa siihen, että lääkkeen hajoaminen elimistössä huononee, vaikutus heikkenee tai lääkeaineen pitoisuus saattaa vastaavasti nousta. (Laakso 2012.) Säilytyspoikkeamia on raportoitu 1 – 1,3 % HaiPro-aineiston mukaan (Härkänen ym. 2013, Suikkanen 2008).
3.3.3
Lääkityspoikkeama käyttökuntoon saattamisessa
Lääkkeen käyttökuntoon saattamisessa tapahtuvia virheitä ovat muun muassa virhe lääkkeen murskaamisessa, lääkkeen laimentamisessa tai sekoittamisessa joko apteekissa tai
hoitoyksikössä. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO 2006, 9.) Yleisimpiä
tapahtumia olivat väärä annos tai väärä lääke, joista väärä annos oli useimpien haittatapahtumien taustalla (Jylhä ym. 2011). Suikkasen (2008) mukaan lääkkeen valmistuksessa
tapahtuu paljon poikkeamia.
16
3.3.4
Lääkkeen antopoikkeama
Lääkkeen antopoikkeamalla tarkoitetaan poikkeamatilannetta, jossa potilaalle on annettu
väärää lääkettä, on käytetty väärää antoreittiä, lääke on annettu väärälle potilaalle, on annettu ylimääräinen lääke potilaalle tai lääke on annettu ilman voimassa olevaa määräystä.
Antopoikkeama on myös tilanne, jossa potilaalle ei anneta hänelle määrättyjä lääkkeitä
tai hän jättää ne ottamatta. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 9; Jylhä
ym. 2011.)
Jylhän ym. (2011) tutkimuksessa suuri osa poikkeamista oli antopoikkeamia ja yleisimmin lääke annettiin väärälle potilaalle. Lääkkeen antopoikkeama on yleisin lääkehoidossa
tapahtuva poikkeamatilanne. Eri tutkimusten mukaan noin 40 % kaikista lääkehoidossa
tapahtuvista poikkeamista ovat antopoikkeamia (Suikkanen 2008; Härkänen ym. 2013).
Hoitotyön suosituksen (2010) mukaan 38 % poikkeamista liittyy lääkkeiden jakamiseen
ja antamiseen, mikä kattaa 3-8 % kaikista jako- ja antotilanteista. Samantyyppiset tulokset
olivat myös Scott ym. (2014) sairaalan farmaseutteihin liittyvässä tutkimuksessa, 34%
poikkeamista liittyivät jako- ja antotilanteisiin. Suikkanen (2008), Härkänen ym. (2013)
ja Pitkänen ym. (2014) ovat raportoineet jakotilanteen merkittävänä poikkeamatilanteen.
3.3.5
Poikkeama lääkeneuvonnassa
Poikkeama lääkeneuvonnassa liittyy neuvontaan ja ohjeistukseen, jota toteutetaan sekä
potilaille että hoidon toteutukseen osallistuville (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus
ROHTO 2006, 9). Jylhän ym. (2011), Härkäsen ym. (2013) ja Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksissa ei raportoitu poikkeamia lääkeneuvonnassa.
3.3.6
Kirjaamispoikkeama
Sairaanhoitajalla on velvollisuus dokumentoida tarpeelliset hoidon järjestämistä, suunnittelua, toteutusta ja seurantaa vaativat tiedot (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992),
jota tulee soveltaa myös lääkehoitoon. Potilasasiakirjoilla on myös suuri merkitys turvallisuuteen (STM 2006, 25), sillä dokumentoinnilla varmistetaan tiedonkulku (Helovuo ym.
2011, 72).
17
Lääkehoidon kirjaamiseen liittyvät poikkeamat voivat olla tiedon kopioiminen tai kirjaaminen väärin, puutteellinen kirjaamisten käyttö tai puutteellinen kirjaaminen (Jylhä ym.
2011). Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa kaikista lääkityspoikkeamista 25,5% olivat
kirjaamiseen liittyviä ja Suikkasen (2008) Pro Gradu -tutkielmassa 33%.
3.4
Vaaratapahtumaan yhteydessä olevat tekijät
Vaaratapahtuma voidaan jakaa haittatapahtumaan ja läheltä piti –tapahtumaan. Haittatapahtuma aiheuttaa jotakin haittaa potilaalle ja läheltä piti –tapahtumassa on hoidosta aiheutuvan haitan mahdollisuus ja haitalta vältyttiin sattumalta. (Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto 2006, 6-7; Helovuo ym. 2011, 16-17.)
Vaaratapahtumia tulisi tarkastella niiden sisältämän riskin näkökulmasta, eikä sillä perusteella, minkälaista haittaa tapahtuma aiheutti. Systeeminäkökulman mukaan yhteydessä
olevat tekijät ovat monimutkaisen järjestelmän eri osien yhteisvaikutusta, johon sisältyy
johdon päätökset, lähiesimiestyö sekä fyysiset ja psyykkiset olosuhteet (Helovuo ym.
2011, 17, 53.) Lähes kaikissa vaaratapahtumissa on taustalla sekä epäonnistuminen että
puutteelliset olosuhteet. Olosuhteiden tunnistaminen ja niihin vaikuttaminen ovat yksinkertaisempia tapoja kehittää turvallisuutta, kuin vaikuttaa yksilön ominaisuuksiin. (Reason 2000.) Haittatapahtumien taustatekijät liittyvät usein nimenomaan prosessiin eikä siihen osallistuvaan yksilöön (Scott ym. 2014).
Lääkehoidon poikkeamaan johtaneita tekijöitä ovat muun muassa puutteet tiedonkulussa
tai perehdytyksessä, inhimillinen erehdys, väsymys ja kiire (Nurminen 2012, 116). Pitkänen ym. (2014) ovat laadullisessa lääkehoidon vaaratapahtumien rekisteritutkimuksessa
ryhmitelleet vaaratapahtumien taustalla olevat tekijät liittyen työn organisointiin, olosuhteisiin, tiedonkulkuun, osaamiseen ja inhimillisiin tekijöihin.
Poikkeamien taustalla olevia tekijöitä voidaan tarkastella myös ajankohdan mukaan. Suurin osa poikkeamista tapahtuu aamuvuorossa (Härkänen ym. 2013, Suikkanen 2008) ja
tasaisesti pitkin vuotta (Suikkanen 2008). Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa suurin osa
poikkeamista tapahtui huhtikuun aikana.
18
3.4.1
Inhimilliset tekijät
Lääkityspoikkeamiin liittyvistä tekijöistä suuri osa liittyy inhimillisiin virheisiin (human
factor) (Jylhä ym. 2011). Inhimillisen erehdyksen tarkastelua voidaan pitää kaksijakoisena. Toisaalta potilasturvallisuudessa tulee korostaa huolellisuutta sekä tarkkaavaisuutta, mutta toisaalta inhimilliseen toimintaan liittyy erehdyksen mahdollisuus ja se tulee
hyväksyä. (Helovuo ym. 2011, 21,75.)
Inhimilliset tekijät liittyvät väsymykseen, työn kuormittavuuteen (Pitkänen ym. 2014)
sekä tiedonkäsittelyprosessin rajallisuuteen, esimerkiksi muistin ja tarkkaavaisuuden suhteen. Kaikki ihmisen tekemät havainnot vievät huomiota pois itse työtehtävästä, kuten
lääkkeiden jaosta. (Helovuo ym. 2011, 77.) Keskeytykset ja kaikki häiriötekijät lisäävät
poikkeaman mahdollisuutta (Hoitotyön suositus 2010). Toiminnot voivat sekoittua; väärä
potilas, sama lääke kahteen kertaan ja unohdukset, jolloin vaistomainen toiminta syrjäyttää aiotun toiminnon. Sairaanhoitajien tekemä vuorotyö asettaa haasteen vireystilan hallinnalle. Väsymyksellä, pitkällä valveillaoloajalla tai pitkittyneellä unenpuutteella on
osoitettu olevan selkeä yhteys huonontuneeseen suorituskykyyn. Ensimmäisenä heikentyy tarkkaavaisuus ja muisti, joista on hyvä olla tietoinen, sillä silloin omia virheitä ei niin
hyvin huomaa. (Helovuo ym. 2011, 81-82, 88.)
Lääkkeiden jakamisessa ja antamisessa on useita erehdykselle altistavia tekijöitä, kuten
lääkelaskut, eri lääkkeiden tuntemus ja lääkemääräyksien selkeys. Lääkkeitä on lisäksi
suuri määrä, niin pakkausten määrä, potilaskohtainen määrä sekä erilaisten samalta kuulostavien lääkkeiden määrä. (Hoitotyön suositus 2010.) Ihminen on altis tulkintavirheille
ja valikoivaan havainnointiin (Helovuo ym. 2011, 77). Mary Fry & Dacey (2007) ovat
tehneet määrällisen tutkimuksen lääkkeen jako- ja antotilanteen poikkeamien yhteydessä
olevista tekijöistä. He keräsivät aineiston kyselylomakkeen avulla. Inhimillisistä tekijöistä erityisesti samannäköiset pakkaukset tai samalta kuulostavat lääkkeet koettiin sekoittaviksi (look-alike drugs). (Mary Fry & Dacey 2007.)
Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa jakopoikkeamien taustalla oli inhimillisiä tekijöitä:
monen asian huomiointi samaan aikaan, liiallinen muistettava, väsymys, huolimattomuus
ja tulkintavirhe. Antopoikkeamissa nousivat esiin väärinymmärrys, unohdus ja heikko
keskittyminen. (Pitkänen ym. 2014.) Mary Fry & Daceyn (2007) määrällisessä kyselylomaketutkimuksessa potilaiden johdosta tapahtuvat keskeytykset olivat suuri ongelma ja
19
muita tekijöitä olivat keskeytys puhelimeen vastaamisen vuoksi, henkilökunnan puute ja
työpaineet.
3.4.2
Kommunikaatio ja tiedonkulku
Tehokas viestintä, teknologian käyttö ja hyvä moniammatillinen yhteistyö ovat potilasturvallisuusosaamista. Moniammatillinen yhteistyö lääkehoidossa on kaikkien lääkehoitoprosessiin osallistuvien eli lääkkeen määrääjän, lääkkeen antajan ja lääkehuollosta huolehtivan yhteistyötä. Väärinymmärryksen mahdollisuus on olemassa ja sen riski on suuri
erityisesti suullisessa viestinnässä. (Helovuo ym. 2011, 35, 45-46, 90.) Linden-Lahden
ym. (2009), Jylhän ym. (2011) ja Härkäsen ym. (2013) tutkimuksissa kommunikaatio oli
merkittävä vaaratapahtumien taustalla oleva tekijä.
Tiedonkulun katkeaminen tai väärin ymmärtäminen on yleinen haittatapahtuman syy. Potilasturvallisuuden kannalta kaiken tiedon tulisi olla hyvin hyödynnettävissä. Dokumentoinnin tarkoitus on myös tukea ihmisen rajallista muistia, esimerkiksi tarkistuslistoilla ja
varmistusmenettelyillä, jotka ovat suojauksia. (Helovuo ym. 2011, 72,77,91.)
Tiedonkulku on raportoitu lääkehoidon vaaratapahtumien myötävaikuttavaksi tekijäksi
useassa tutkimuksessa (Linden-Lahti ym. 2009; Jylhä ym 2011; Pitkänen ym. 2014),
myös hoitajien kokemuksia ja kehitysehdotuksia käsittelevässä tutkimuksessa (Härkänen
ym. 2013). Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa epätäydelliset määräykset ja puutteelliset lääkityskortit hidastivat lääkkeen antoa. Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa määräyspoikkeamien merkittävä taustalla oleva tekijä oli tiedonkulku, erityisesti se, ettei lääkitystä tarkistettu tai tiedonkulku yksiköstä toiseen ei toiminut. Myös antopoikkeamissa
tiedonkulku oli puutteellista tai henkilökunta oli saanut väärää tietoa.
Jylhän ym. (2011) syytekijöiden tutkimuksessa tuli ilmi dokumentoinnin vaikutus poikkeamiin. Poikkeamille altistivat tietojen heikko saatavuus, dokumenttien puutteellinen
käyttö, kaksoiskappaleet samasta tiedosta ja käsinkirjoitetut tiedot. (Jylhä ym. 2011.) Dokumentoinnin poikkeamien taustalla on myös paljon inhimillisiä, organisatorisia ja olosuhteista johtuvia tekijöitä (Pitkänen ym. 2014).
20
3.4.3
Työympäristö
Osaston luonne saattaa altistaa lääkityspoikkeamien synnylle, esimerkiksi hektisen akuuttihoitotyön osastojen vaikutus. (Hoitotyön suositus 2010). Ympäristöön liittyviä tekijöitä
voivat olla ahtaus, epäjärjestys, heikko valaistus, melu ja muut häiriötekijät tai puutteelliset varoitukset. Myös laitteisiin vaikuttavat tekijät, kuten vaikeakäyttöisyys sekä laitteiden osaamisen, huollon tai varajärjestelmän puute voivat vaikuttaa (Helovuo ym. 2011,
67-69).
Työympäristö ja olosuhteet ovat tutkimuksissa raportoituja tekijöitä lääkehoidon poikkeaman synnylle (Härkänen ym. 2013; Pitkänen ym. 2014). Työympäristöön liittyy myös
välineiden vaikutus poikkeaman synnylle (Härkänen ym. 2013). Olosuhteet ovat liittyneet erityisesti antotilanteisiin, jolloin tilannetta on häirinnyt rauhattomuus, meluisuus tai
toimimaton laite (Pitkänen ym. 2014). Myös lääkkeen heikko saatavuus hidasti lääkkeen
antoa ja vaikutti mahdollisen poikkeaman synnylle (Mary Fry & Dacey 2007).
3.4.4
Työn organisointi
Vastuu ja selkeä työnjako ovat edellytyksiä hyvälle potilasturvallisuudelle, sillä ne varmistavat asioiden tehdyksi tulemisen (Helovuo ym. 2011, 78, 84). Työvuoromallit työmäärineen sekä henkilöstöresurssit ovat tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkehoidon prosessiin (Hoitotyön suositus 2010).
Linden-Lahden ym. (2009) ja Jylhän ym. (2011) tutkimuksissa yksi keskeinen tekijä oli
puutteellinen toimintaohje tai se, ettei toimintaohjetta käytetty. Ohjeisiin liittyen puutteita
voivat olla epäselvyys, ohjeen vaikea saatavuus, vanha ohje tai ohjeen soveltumattomuus
käytäntöön (Helovuo ym. 2011, 63). Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa lääkkeenannon
ohje oli usein epäselvä. Työn organisointiin liittyen jako- ja antopoikkeamien taustalla oli
useita tekijöitä: vähäinen henkilökunta, kiire, epäselvä työnjako, jakaja ja antaja eri henkilö, jolloin vastuu on epäselvä, jako yövuorossa, opetustilanne tai poikkeuksellinen lääkkeenantoaika potilaalle (Pitkänen ym. 2014). Tarkkaavaisuutta vaativien tehtävien aikana
tulisi minimoida kaikki mahdolliset häiriötekijät (Helovuo ym. 2011, 78). Mahdolliset
keskeytykset ja häiriötekijät lisäävät aina virheiden mahdollisuutta (Hoitotyön suositus
2010).
21
3.4.5
Osaaminen
Terveydenhuollon koulutuksessa on vaihtelevia käytäntöjä lääkehoidon opetuksesta
(STM 2006, 30). Lisäksi työelämässä sairaanhoitajan työkokemuksen pituus vaikuttaa
osaamiseen. Sairaanhoitajien matemaattiset taidot ovat merkittävä osa lääkehoitoa. (Hoitotyön suositus 2010.) Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa hoitajat pitivät lääkelaskutaitoja ja niiden säännöllistä osaamisen ylläpitoa tärkeänä. Laskutaitojen puute teknisten taitojen ohella on vaikuttanut myös poikkeamien synnylle (Linden-Lahti ym. 2009;
Jylhä ym. 2011).
Pitkäsen ym. (2014) tutkimuksessa osaamisen puute oli monen määräyspoikkeaman taustalla. Osaamisen puutteeseen liittyen raportoitiin virheellistä laboratoriotulosten tulkintaa, potilaan toisen sairauden huomiotta jättämistä, lääkemääräyksen puuttumista tai
puutteellista lääkesovelluksen osaamista. Osaamiseen liittyviä taustatekijöitä jakopoikkeamissa olivat lääkeluvallisten hoitajien vähäinen määrä sekä kokemuksen puute kyseisellä osastolla. Antopoikkeamiin liittyen raportoitiin myös kielitaidon puutteellisuutta,
heikkoa ennakointia sekä opiskelijaohjauksen puutteellisuutta. (Pitkänen ym. 2014.) Linden-Lahden ym. (2009) ja Jylhän ym. (2011) tutkimuksessa huomioitiin myös potilaan
ominaisuudet; poikkeamia sattui herkemmin yli 60 –vuotiaalle, potilaille, joilla oli enemmän kuin kaksi sairautta tai monilääkitys sekä potilaille, jotka olivat terveydenhuollon
yksikössä yli viikon. Kokonaislääkityksessä tosin oli usein ongelmia jo ennen vakavaa
poikkeamatilannetta (Linden-Lahti ym. 2009).
3.5
HaiPro–vaaratapahtumailmoitus
HaiPro-tietojärjestelmä on yhtenäinen terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointimalli, joka mahdollistaa systemaattisen vaaratapahtumien keruun. HaiPro-projekti aloitettiin vuonna 2005 yhdessä Lääkelaitoksen ja Valtion Teknillisen Tutkimuslaitoksen
(VTT) kanssa. Tietojärjestelmän tarkoituksena on antaa toiminnan ja potilasturvallisuuden parantamiseen tarvittavat tiedot suoraan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Tietojärjestelmä on nopea ja helppokäyttöinen. Ilmoitus tehdään nimettömänä eikä
ilmoitusten sisältö johda ilmoittajan rankaisemiseen poikkeustilanteita lukuun ottamatta.
(Knuuttila, Ruuhilehto & Wallenius 2007, 3, 17.)
22
Lääkitysturvallisuuden kannalta HaiPro-tietojärjestelmän tarkoituksena on kerätä tietoa
vaaratapahtumista. Vaaratapahtumailmoitus on yksi keino saada tietoa poikkeamista (Helovuo ym. 2011, 156) ja niiden analysointi vähentää vaaratapahtumia (Pitkänen ym.
2014.) Vaaratapahtumien ehkäisy edellyttää niiden syntyyn vaikuttavien tekijöiden ymmärrystä ja poikkeaman näkökulmasta näitä toiminnan riskejä voi tarkastella (Helovuo
ym. 2011, 18,20, STM 2006, 61). Ilmoituksen teossa määritetään lääkityspoikkeaman
tyyppi lääkehoitoprosessin vaiheiden mukaan, sekä vaaratapahtuman tyyppi; läheltä piti
–tapahtuma tai haittatapahtuma (Knuuttila ym. 2007, 42).
Arvioiden mukaan poikkeamia tapahtuu jopa 10 kertaa enemmän, kuin niitä raportoidaan.
Todellisen määrän arviointi on kuitenkin mahdotonta, koska suurinta osaa ei koskaan
huomata, tunnisteta tai raportoida. On arvioitu, että vain 2% lääkityspoikkeamista huomataan. (Hoitotyön suositus 2010.) Vaaratapahtumista kaikkiin potilasturvallisuuden
osa-alueisiin liittyen huomataan 2-4% (Helovuo 2011: Schade 2006, O’Neil 1993, 117).
Sarvadikar, Prescott & Williams (2010) tutkivat terveydenhuollon henkilöstön asenteita
lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksiin kyselylomakkeella. Ilmoituksen tekemiseen
vaikuttaa haitan aste; jos potilaalle aiheutuu poikkeamasta haittaa, on todennäköisempää
tehdä ilmoitus. Lisäksi syyllisyyttä ja kritiikkiä vaaratapahtumasta sekä sanktioiden pelkoa, jopa työstä erottamisen pelkoa, raportoitiin.
Ilmoitusaktiivisuuskin on moniulotteinen ilmiö. Ilmoitusaktiivisuuden ylläpitoon tarvitaan henkilöstön jatkuvaa motivointia, muuten ilmoitusaktiivisuus laskee. Motivoijana
voi olla työyhteisön aktiivinen ja innostava henkilö tai johdon työryhmä (Knuuttila ym.
2007.) Lainsäädäntö ei Suomessa edellytä kaikkien lääkehoidon haittatapahtumien raportointia, mutta ilmoituksen tekeminen ja niistä oppiminen tulisi olla osa lääkehoitosuunnitelmaa (STM 2006, 33, 61).
23
4
4.1
MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT
Kvalitatiivinen tutkimus
Opinnäyteyön metodologiseksi menetelmäksi on valittu laadullinen eli kvalitatiivinen
tutkimusmenetelmä, koska se mahdollistaa ihmisten näkemysten ja ilmiön kuvauksen
(Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 66) painottaen luonnollisia olosuhteita
(Kylmä 2007, 28). Tämä tarkoittaa tässä opinnäytetyössä ilmoittajan näkemystä poikkeamasta ja siihen vaikuttavasta tekijästä. Myös työelämätaho toivoi opinnäytetyön olevan metodologialtaan laadullinen.
Laadullisessa tutkimuksessa ei tarvitse olla montaa osallistujaa, joskus saattaa riittää jopa
yksi ainutlaatuinen tapaus (Kylmä 2007, 27). Tässä opinnäytetyössä tutkitaan laadullisen
tutkimusmenetelmän mukaisesti lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevia tekijöitä, eikä
niiden määrää.
4.2
Tutkimuksen aineisto ja aineiston keruu
Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Opinnäytetyötä
varten saatiin valmis aineisto tulostettuna HaiPro-raportointijärjestelmästä. Aineisto
koostuu kalenterivuoden 2014 aikana tapahtuneista lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-ilmoituksista, jotka on kerätty Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kahdelta vuodeosastolta sekä yhdestä toimenpideyksiköstä. Aineisto käsiteltiin yhtenä kokonaisuutena, jossa yksikköjen
ominaispiirteitä ei erotella toisistaan.
Aineisto muodostui yhteensä 47 HaiPro-ilmoitusjärjestelmän haittapahtumailmoituksesta
(N=47), joista neljä rajasimme pois. Pois rajatut ilmoitukset olivat epäselviä opinnäytetyön tehtävien osalta. Kaksi liittyivät neste- ja ravitsemushoitoon, yhdessä ilmoituksessa
oli raportoitu hoitajan huolta lääkärin tekemästä lääkemääräyksestä, sekä viimeinen pois
karsittu ilmoitus koski potilaan siirtotekstin puuttumista ilman mainintoja lääkkeistä.
Analysoitavaksi jäi yhteensä 43 ilmoitusta (n=43). Aineistosta 33 ilmoitusta olivat sairaanhoitajien täyttämiä, neljä lääkärin ja kuusi muun hoitohenkilöstön.
24
KUVA 1. HaiPro-vaaratapahtumailmoitus (Ilmoittajan ohje 2015).
Vaaratapahtumailmoituslomakkeessa on useita kohtia, jotka ilmoittaja voi täyttää. Ilmoitukseen täytetään tapahtuma-aika eli päivämäärä ja kellonaika sekä tapahtuman luonne:
haittatapahtuma vai läheltä piti -tapahtuma. Tapahtuman kuvaukseen ilmoittaja kuvaa vapain sanoin tapahtuman ja siihen mahdollisesti vaikuttavat tekijät. Tapahtuman tyyppi –
kohtaan valitaan esimerkiksi määräysvirhe ja väärä annos. Seuraus potilaalle – kohtaan
täytetään ei haittaa, lievä haitta, kohtalainen haitta tai merkittävä haitta. Ilmoituksen
osissa vastauksen voi jättää myös tyhjäksi, josta tässä opinnäytetyössä käytetään ilmaisua
25
”ei määritelty”. Ilmoittaja arvioi lääkityspoikkeaman riskiluokan, mikä voi olla merkityksetön, vähäinen, kohtalainen tai suuri. Ilmoituksessa on myös kohta tapahtumaolosuhteet
ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät, johon voi valita esimerkiksi kommunikointi ja tiedonkulku tai työympäristö. Ilmoituksessa on myös muita täytettäviä kohtia, mutta ne eivät olleet opinnäytetyön kannalta merkityksellisiä.
4.3
Aineiston analyysi
Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Induktiivisella eli aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä pyritään aineistosta luomaan teoreettinen kokonaisuus eikä aikaisemmilla havainnoilla tai tiedolla pitäisi olla mitään tekemistä lopputuloksen kanssa
(Tuomi & Sarajärvi 2009, 95). Sisällönanalyysiä ohjaavat tutkimustehtävät (Vehviläinen
& Julkunen 2013, 167).
Induktiivisen sisällönanalyysin vaiheet ovat alkuperäisilmausten poimiminen tutkimusaineistosta, pelkistäminen, klusterointi eli ryhmittely sekä abstrahointi eli teoreettisten käsitteiden luominen. (Tuomi & Sarajärvi 2013, 108-109, Vehviläinen & Julkunen 2013,
167). Pelkistäminen on tiedon tiivistämistä lyhyempään muotoon ja sitä ohjaa tutkimustehtävä (Tuomi & Sarajärvi 2009, 109). Tiivistäminen täytyy tehdä kuitenkin sillä tavalla,
että ilmauksen sisältämä merkityksellinen tieto säilyy koskemattomana (Kylmä 2007,
117). Ryhmittelyssä samankaltaisuus voi olla yksittäinen sana tai ilmiön ominaisuus,
piirre tai käsitys. Abstrahoinnissa erotetaan tutkimuksen kannalta oleellinen tieto ja muodostetaan käsitteitä. Ala-, ylä- ja pääluokat tulisi nimetä luokan sisältöä kuvaavalla tavalla. Näiden käsitteiden avulla saadaan kuvaus tutkimuskohteesta ja vastaukset tutkimustehtäviin. (Tuomi& Sarajärvi 2009, 110-112.)
Tuloksissa esitellään sekä käsitteitä että lukuja, mutta lukuja ei analysoida määrällisesti.
Luvut antavat tietoa lääkityspoikkeamista käsitteiden tueksi. Laadullisessa tutkimuksessa
voi hyödyntää myös numeroita (Kylmä 2007, 29), mikä tarkoittaa sisällön erittelyä (Vehviläinen & Julkunen 2013, 163).
Tässä opinnäytetyössä aloitimme analyysin aineiston läpiluvulla. Kun olimme lukeneet
aineiston useamman kerran läpi ja karsineet tutkimustehtävien kannalta epäolennaiset
haittatapahtumailmoitukset pois, siirryttiin analyysin seuraavaan vaiheeseen. Aineistosta
26
alleviivattiin eri tutkimustehtävien kannalta olennaiset alkuperäisilmaisut eri väreillä, jolloin jatkossa oli helpompi ryhmitellä alkuperäisilmaisut tutkimustehtävien kannalta oikeisiin ryhmiin. Näitä alkuperäisilmaisuja tuli yhteensä molemmista tutkimuskysymyksistä 110 kappaletta.
Kun alkuperäisilmaisut olivat selvillä, ne pelkistettiin. Pelkistämisen jälkeen samankaltaiset ilmaisut ryhmiteltiin alaluokkiin ja luotiin luokalle käsite, joka kuvasi luokkaa.
Alaluokat ryhmiteltiin edelleen yläluokkiin ja niille luotiin käsitteet. Ryhmittely tapahtui
tulostetuilla paperilapuilla, jotka sisälsivät sekä alkuperäisilmaisun että pelkistetyn ilmaisun. Analyysista tehtiin myös taulukkotiedosto, joka sisälsi pelkistetyt ilmaisut sekä alaja yläluokat. Ryhmittelyssä ja käsitteiden muodostuksessa opinnäytetyön kaksi tekijää
neuvottelivat jatkuvasti ja erilaisia ratkaisuvaihtoehtoja pohdittiin.
Esimerkki 1.
1. Minkä tyyppisiä lääkehoidon poikkeamia tapahtuu HaiPro-ilmoitusten perusteella?
”Potilaan ilta klo 20 Klexane löytyi yövuoron aikana klo 2350 lääketarjottimelta, eikä
potilas ollut saanut sitä oikeaan aikaan”  PELKISTYS Iltalääke löytynyt yöllä eikä sitä
ole annettu oikeaan aikaan  ALALUOKKA Lääkkeet annettu väärään
aikaan  YLÄLUOKKA Antopoikkeama
” ”Ei tietoa, koska potilas saanut klexanen tai asan ja onko saanut ollenkaan” 
PELKISTYS Ei tietoa potilaan saamista lääkkeistä  ALALUOKKA Ei tietoa lääkkeen
saannista  YLÄLUOKKA Dokumentointipoikkeama
27
Esimerkki 2.
2. Mitkä tekijät ovat yhteydessä lääkehoidon poikkeamiin HaiPro-ilmoitusten perusteella?
”Potilaasta oli saneltu siirtoteksti, mutta se ei ollut kirjoitettuna” PELKISTYS Saneltu
siirtoteksti ei ollut kirjoitettuna  ALALUOKKA Siirtoteksti ei saatavilla  YLÄLUOKKA Dokumentointi
” Osastolla on jatkuva kiire. Lääkekortti varmasti vain unohtunut tulostaa” PELKISTYS Osaston kiireen vuoksi lääkekortti unohtunut tulostaa  ALALUOKKA Paperisen
lääkelistan puutos YLÄLUOKKA Inhimilliset tekijät
28
5
TULOKSET
Aluksi raportoidaan ilmoitusten tietoja, joita tässä opinnäytetyössä ei analysoida. Tiedot
ovat tapahtuma-aika, poikkeaman arvioitu riski, poikkeaman arvioitu haitta potilaalle
sekä vaaratapahtuman tyyppi.
Kuviossa 2 kuvataan lääkityspoikkeamien määrällistä tapahtumista eri vuorokauden aikoina. Kuviosta ilmenee, että lääkityspoikkeamia tapahtuu paljon aamulla ja päivällä sekä
illalla. Yön aikana lääkityspoikkeamia sattuu vähemmän. Aineistosta nousi kuitenkin yhdeksän kappaletta haittatapahtumailmoituksia, joissa tapahtuma-aikaa ei ollut määritelty.
Usean ei määritellyn ajankohdan osalta lääkityspoikkeama oli jatkunut usean vuoron
ajan. Kahdessa ilmoituksessa, joissa tapahtuma-aikaa ei ollut määritelty, tulkitsimme ne
yöllä tapahtuneiksi tekstin perusteella.
”Potilas saapui osastolle xxx:sta yöllä...”
(Kuvio 2.)
Ajankohta
N
%
Aamu (07-15)
18
42 %
Ilta (15-21)
11
25 %
Yö (21-07)
6
14 %
Ei määritelty
8
19 %
Yhteensä
43
100 %
KUVIO 2. Lääkityspoikkeamien vuorokaudenaika.
29
Kuviossa 3 on kuvattuna haittatapahtumailmoituksen ilmoittajan arvio lääkityspoikkeaman riskiluokasta. Yli puolessa tapauksissa ilmoittaja oli arvioinut lääkityspoikkeamaan liittyneen riskin vähäiseksi.
Riski
N
%
Suuri
0
0%
Kohtalainen
2
5%
Vähäinen
29
67 %
Merkityksetön
9
21 %
Ei määritelty
3
7%
Yhteensä
43
100 %
KUVIO 3. Lääkityspoikkeamien arvioitu riski.
HaiPro-ilmoitukseen ilmoittaja arvioi lääkityspoikkeamasta johtuvan haitan asteen potilaalle. Suuri osa lääkityspoikkeamista arvioitiin haittaa aiheuttamattomaksi. (Kuvio 4.)
Haitta
N
%
Merkittävä
0
0%
Kohtalainen
4
9%
Lievä
8
19 %
Ei haittaa
25
58 %
Ei määritelty
6
14 %
Yhteensä
43
100 %
KUVIO 4. Lääkityspoikkeamien arvioitu haitta potilaalle.
Suurin osa ilmoitetuista lääkityspoikkeamista ehti tapahtua potilaalle, yhteensä 33 kertaa,
kun taas läheltä piti –tapahtumia ilmoitettiin tapahtuneen ainoastaan 10 kertaa.
Tapahtui potilaalle
Läheltä piti -tapahtuma
Yhteensä
33
10
43
KUVIO 5. Vaaratapahtuman tyyppi.
30
5.1
Lääkityspoikkeamatyypit
Lääkityspoikkeamatyyppejä ovat määräyspoikkeama, antopoikkeama, neuvontapoikkeama, dokumentointipoikkeama ja säilytyspoikkeama.
Määräyspoikkeama
Määräysten
puutteellisuus
Epikriisin
puutteellisuus
Tarpeen aliarviointi
Antopoikkeama
Lääke antamatta
Väärä lääke
Väärä annos
Väärä antoajankohta
Dokumentointipoikkeama
Neuvontapoikkeama
Ohjauksen
puute
Lääke annettu
kahteen kertaan
Annettu lääkkeitä
ilman lääkelupaa
Lääkesovelluksen puutteellinen
käyttö
Paperinen lääkelista puuttuu
Lääkelistan
puutteellisuus
osastolle siirtymisen yhteydessä
Säilytyspoikkeama
Säilytetään
lääkkeitä,
joita ei voi
käyttää
Ei tietoa lääkkeen saannista
KUVIO 6. Lääkityspoikkeamat. Sisällönanalyysin ylä- ja alaluokat.
5.1.1
Määräyspoikkeama
Määräyspoikkeamat liittyivät lääkemääräysten puutteellisuuteen, epikriisin puutteellisuuteen tai tarpeen aliarviointiin. Määräysten puutteellisuus ilmeni määräysten puuttumisena kokonaan, yhden lääkkeen puuttumisena lääkelistalta, epäselvinä lääkemääräyksinä
tai ristiriitana puhelutiedon ja varsinaisen lääkärintekstin välillä. Suurin osa määräyspoikkeamista liittyi määräysten puutteellisuuteen.
”Puhelutiedon mukaan potilaalla menossa Furesis annoksella 20mg 1x2…vasta klo 1530
lääkärinteksti nähtävillä. Sen mukaan Furesis menee annoksella 20mg annoksella 1x1”
31
Tarpeen aliarviointi liittyi kipulääkityksen määräämiseen kotiutustilanteessa, jossa potilas ei ollut saanut tarpeeksi vahvaa kipulääkettä kipuihinsa selvitäkseen kotona.
”Lähetettiin kotiin ja mukaan annettiin 2kpl Oxynorm 5mg kapseleita, mutta ei reseptiä,
...potilas on jälleen valvonut yön kipujen vuoksi”
Epikriisin puutteellisuus ilmeni niin, ettei potilaan lääkitys ollut epikriisissä selkeä. Lääkevahvuuksia tai -määriä ei ilmoitettu, ainoastaan lääkkeiden nimet. Toisessa tapauksessa
epikriisin lääkelista ja teksti olivat ristiriidassa keskenään lääkehoidon osalta.
”Epikriisin lääkelistalta puuttunut Ormox 10mg 1tblx2, vaikka epikriisin tehnyt lääkäri
maininnut tekstissään pitkävaikutteisen nitron aloittamisen”
5.1.2
Antopoikkeama
Antopoikkeamia oli aineistossa paljon. Antopoikkeamia olivat lääkkeen antamatta jättäminen, väärä lääke, väärä annos, väärä antoajankohta, lääkkeen anto kahteen kertaan sekä
lääkkeen anto ilman lääkelupaa.
Suurin ryhmä antopoikkeamien sisällä oli lääkkeen antamatta jättäminen. Monessa ilmoituksessa ilmeni, että potilas ei ollut saanut lääkettä yhteen tai useampaan vuorokauteen.
Lääkehoito aloitettiin myöhässä tai lopetettiin liian aikaisin. Antopoikkeamia sattui myös,
kun lääke jäi antamatta aamulla tai lääkkeistä vain iv-lääkkeet jäivät antamatta. Osassa
tapauksissa kotilääkitystä ei ollut annettu osastolla tai potilas ei ollut saanut kipulääkettä
osastolla.
”Klexane jäänyt pistämättä ainakin viikonlopun aikana ja maanantai aamuna”
”Potilas ei saanut lääkettä kuin vasta toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä”
Toinen isompi ryhmä antopoikkeaman sisällä oli väärän lääkkeen antaminen potilaalle.
Useasti aamu- ja iltalääkkeet olivat menneet sekaisin ja ne oli annettu vääriin aikoihin eli
aamulääkkeet illalla ja toisinpäin. Potilaat olivat yksittäisissä tapauksissa saaneet myös
useamman päivän ajan tauotettua lääkettä, lääkkeitä jotka eivät olleet enää käytössä tai
32
allergisen reaktion aiheuttavaa lääkettä. Yhdessä tapauksessa potilaan iltalääkkeet vietiin
väärän potilaan yöpöydälle, minkä toinen hoitaja huomasi.
”Potilaalle oli annettu edellisiltana vahingossa aamulääkkeet iltalääkkeiden tilasta. Aamussa meni samat lääkkeet kuin illassa yhtä lääkettä lukuunottamatta”
”Potilaalla klindamysiini allergia riskitiedoissa, tämä unohtui katsoa ja ruusuun kombinoitiin klindamysiini iv. Allekirjoittanut tajunnut tarkistaa riskitiedot kun klindamysiini
alle 0,5ml ehtinyt tippua, infuusio lopetettu heti.”
Väärässä lääkeannoksessa potilas sai usein väärän vahvuista lääkettä, osassa ilmoituksista
oli tarkemmin kerrottu väärästä mg-määrästä tai väärän vahvuisesta tabletista. Yhdessä
tapauksessa lääkehoito jatkui vanhalla annostuksella ja yhdessä laimennettu antibiootti
oli tarkoitettu toiselle potilaalle.
” Potilas sai toiselle potilaalle valmiiksi laimennetun antibioottiannoksen 750mg, vaikka
hänelle oli määrätty 1,5g”
Väärä antoajankohta liittyi aina lääkkeenannon viivästymiseen, mikä oli usean tunnin viivästys aamulla tai illalla. Kerran iltainsuliini annettiin vasta seuraavana aamuna. Harvinaisempia antopoikkeamia tämän aineiston perusteella olivat lääkkeen antaminen kahteen
kertaan sekä lääkeluvattoman työntekijän lääkkeenanto.
5.1.3
Neuvontapoikkeama
Neuvontapoikkeamassa haittatapahtuma liittyi ohjauksen puutteeseen kotiutuksen yhteydessä.
”Potilas ei ollut saanut kunnon ohjausta kotiutuessaan xxx:sta. – kotiutuessa potilasta ei
ollut informoitu kyseisestä lääkemuutoksesta eikä plavix-reseptiä ollut kirjoitettu. Potilas
oli jatkanut kotona efientin syömistä. ”
33
5.1.4
Dokumentointipoikkeama
Dokumentointipoikkeamat olivat tuloksista toinen suuri ryhmä antopoikkeaman ohella.
Dokumentointipoikkeamista suurimmat ryhmät olivat lääkesovelluksen puutteellinen
käyttö, paperisen lääkelistan puuttuminen ja lääkelistan puutteellisuus osastolle siirtymisen yhteydessä. Joissakin tapauksissa ei ollut tietoa potilaan lääkkeen saannista ollenkaan.
Monet haittatapahtumailmoitukset koskivat paperisen lääkelistan puuttumista tai sen tulostamatta jättämistä.
”Uusi lääkelista jäänyt kuitenkin tulostamatta lääketarjottimelle ja (niinpä potilas sai
vielä 2 annosta (ilta ja seuraava aamu) lääkettä vanhalla annoksella)”
Haittatapahtumailmoitukset nostivat esiin myös lääkesovelluksen puutteellisen käytön
hoitohenkilökunnan keskuudessa. Usein lääkitys oli jäänyt ohjelmoimatta lääkesovellukseen tai sinne oli merkitty virheellistä tietoa. Esimerkiksi määräykset oli kirjattu vain
anestesiakaavakkeeseen tai lääkäri ei ollut merkinnyt lääkkeitä lääkeosioon.
”Lääkkeitä ei merkitty asianmukaisesti lääkesovellukseen ja antokirjatuksi potilaalle”
Potilaan siirtyessä osastolta toiselle lääkelista oli puuttunut kokonaan, mitään tekstejä tai
tietoja lääkkeistä ei ollut mukana, potilaan mukana oli tullut toisen potilaan lääkelista tai
potilaan siirron yhteydessä kaikkia lääkelistoja ei ollut tulostettuna, kuten esimerkiksi ivlista.
”Osastolta tulleella potilaalla oli papereiden joukossa väärän potilaan lääkelista”
Joissakin tapauksissa tieto potilaan saamista lääkkeistä tai määräyksistä ei ollut tiedossa,
joko hoitajalla tai lääkärillä. Tiedon puuttuminen johti eräässä tapauksessa määräyksen
puuttumiseen.
”Ei tietoa koska potilas saanut Klexanen tai ASAN ja onko saanut ollenkaan”
34
5.1.5
Säilytyspoikkeama
Säilytyspoikkeamat liittyivät siirtohappena käytettävään tyhjään happipulloon ja vanhentuneisiin adrenaliineihin elvytyskärryssä. Molemmissa tapauksissa kyseistä lääkettä ei
voinut käyttää, vaikka niiden tulisi olla heti käyttövalmiita.
”Potilasta lähdettiin viemään rtg:iin, mutta siirtohappena käytettävä happipommi oli typötyhjä”
5.2
Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät
Poikkeamiin yhteydessä olevia tekijöitä oli nimetty lähes jokaisessa ilmoituksessa. Tekijät, jotka ovat yhteydessä lääkityspoikkeamiin, ryhmiteltiin isommiksi kokonaisuuksiksi
inhimilliset tekijät, tiedonkulku, osaaminen, työn organisointi ja dokumentointi. Suurin
osa ilmoitetuista poikkeamista liittyi joko inhimillisiin tekijöihin, työn organisointiin tai
dokumentointiin.
35
Lääkityspoikkeamiin yhteydessä
olevat tekijät
Inhimilliset tekijät
Ulkomuistiin tai oletuksiin luottaminen
Paperisen lääkelistan tulostamatta
jättäminen
Lääke unohtunut antaa
Riskitietoja ei huomattu
Tiedonkulku
Osaaminen
Tiedonkulun ongelma yksiköiden
välillä
Kivun hoidon
osaamisen puute
Kommunikaatio
osastolla
Lääkemuutoksen
puutteellinen
ohjaus
iv-kansio tarkistamatta
Huolimattomuus
Dokumentointi
Työn organisointi
Lääkkeitä ei dokumentoitu
Korkea kuormitus
Lääkesovelluksen ongelma
Organisaation muutokset
Vastuutehtävä ei toteudu
Lääkelistan puutteellisuus siirron yhteydessä
Siirtoteksti ei saatavilla
Työntekijät toisella osastolla
Epäselvät määräykset
Epäselvyys lääkeluvasta
Määräyksen muutos
Käyttökuntoon saattaminen usealle
potilaalle samaan aikaan
Tietoja ei saatavilla
KUVIO 7. Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät. Sisällönanalyysin ylä- ja alaluokat.
5.2.1
Inhimilliset tekijät
Suurin osa lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevista tekijöistä liittyivät inhimillisiin tekijöihin. Inhimillisistä tekijöistä suurin osa ilmoituksista liittyivät ulkomuistiin tai oletuksiin luottamiseen tai paperisen lääkelistan tulostamatta jättämiseen.
36
Hoitaja oli olettanut antoajankohdan vääräksi, koska kyseinen lääke useammin menee
aamuisin. Antonopeuden tarkastuksen yhteydessä jäi väärä annos mieleen, koska terveysportin etusivulla näkyi annos eri syyn hoitoon. Hoitaja luotti muistavansa pitkään
osastolla olleen potilaan kohdalla annoksen ulkoa eikä tarkistanut sitä ennen lääkkeenantoa. Hoitajalla oli käsitys antibiootin lopettamisesta, vaikka sen piti jatkua ja tämä poikkeama jatkui usean vuoron ajan.
”Ilmeisesti hoitajalla oli ollut käsitys, että antibiootti lopetetaan potilaalla. Seuraavassa
vuorossa ollut hoitaja ei myöskään huomannut virhettä.”
Paperinen lääkelista puuttui useassa ilmoituksessa. Tulostaminen jäi tekemättä, vaikka
lääkkeet olivat asianmukaisesti lääkesovelluksessa. Erehdys liittyi joko tarjottimelle jaettaviin lääkkeisiin tai iv-lääkkeisiin. Ilmoituksista harvoin kävi ilmi, mikä muu tekijä olisi
ollut tähän yhteydessä.
” Lääkekansiossa ei ollut paperista versiota, lääke oli kyllä lääkeosiossa”
” osastolla on jatkuva kiire. Lääkekortti varmasti vain unohtunut tulostaa”
Muita inhimillisiä tekijöitä olivat lääkkeen annon unohtuminen, riskitietojen katsomatta
jättäminen, iv-kansion tarkistamatta jättäminen sekä huolimattomuus lääkkeen annossa.
Unohdukset liittyivät iltalääkkeisiin ja asia huomattiin yöllä tai seuraavana aamuna kun
lääkkeet olivat vielä lääketarjottimella. Riskitietojen katsomatta jättäminen liittyi aina antibioottiallergiaan ja tapauksissa allergiaa aiheuttava lääke meni potilaalle asti. Eräässä
ilmoituksessa mainittiin, että useampi hoitoon osallistuva henkilö ei ollut riskitietoja katsonut.
”potilaan riskitietoihin oli merkitty allergia penisilliinille. Tätä ei kuitenkaan huomattu”
Iv-kansio jäi katsomatta, mikä johti aamulääkkeiden viivästymiseen. Asia huomattiin iltapäivällä.
”aamulla kuitenkin jäänyt tarkistamatta iv, im. sc kansio ja potilas jäänyt aamulla ilman
klexanea”
37
Huolimattomuus ilmeni epähuomiossa väärän lääkkeen ottamisena tai vahingossa kahteen kertaan antamisena.
” Tapahtumahetkellä iv-antibiootteja oli laimennettu usealle potilaalle ja hoitaja otti
epähuomiossa väärän pullon.”
5.2.2
Tiedonkulku
Tiedonkulkuun liittyneet ongelmat koskivat kommunikaatiota henkilöiden ja eri yksiköiden kesken. Hoitajat eivät kohdanneet vuoron aikana sopiakseen tarkemmin lääkkeenannosta tai osastojen välisessä tiedonkulussa ilmeni katkoksia, minkä vuoksi potilas sai lääkeannoksen kaksinkertaisena.
”Tullessa ei mukana mitään tekstejä lääkäriltä eikä hoitajilta. Toimittu puhelimitse vastaanotettujen tietojen mukaisesti. Puutteellinen ja virheellinen tiedonkulku kahden hoitoyksikön välillä.”
5.2.3
Osaaminen
Osaamisen puute lääkehoidon toteutuksessa liittyi kivun hoitoon tai ohjaukseen. Kivunhoitoa suorittaessa kivunhoito saatettiin lopettaa liian aikaisin. Tapahtumasta jäi epäselväksi, oliko kivun hoidon osaamisen puute johtunut siitä, ettei kipupumppua osattu käyttää tai haluttu täyttää uudelleen. Toisessa ilmoituksessa pohdittiin toisen yksikön uskallusta hoitaa kipua kunnolla.
”on epäselvää onko kivunhoito…lopetettu sen vuoksi että pumppua ei osattu tai haluttu
täyttää uudelleen”
Osaamisen puute näkyi myös potilaan ohjauksessa tämän kotiutuessa hoitopaikasta. Ilmoitus nosti esille, kuinka potilasta ei kotiutuksen yhteydessä informoitu lääkemuutoksesta, hänelle ei ollut kirjoitettu reseptiä eikä potilas ollut ymmärtänyt Marevan -hoidon
seurantaa. Tämä johti siihen, että potilas oli jatkanut vanhan lääkityksen mukaan.
”Kotiutuessa potilas ei myöskään ollut saanut (tai ei muistanut saaneensa) kunnollista
ohjausta Marevan hoidon seurannasta”
38
5.2.4
Työn organisointi
Työn organisointi oli toinen kolmesta suuresta ryhmästä, dokumentoinnin ja inhimillisten
tekijöiden ohella. Siihen liittyen aineistosta tuli usein ilmi korkea kuormitus ja organisaation muutokset yhteydessä olevana tekijänä poikkeamiin. Organisaation muutokset liittyivät lääkekuppien värien vaihtumiseen sekä uuden työskentelytavan käyttöönottoon.
Korkea kuormitus oli ilmaistu eri tavoin, kuten ”paljon töitä”, ”vuoron aikana usean uuden potilaan tuleminen osastolle” sekä se, että ”lääkehoidon epäselvyydet aiheuttivat lisää
kuormitusta”.
”Osastolle tuli iltavuoron aikana kahdeksan uutta potilasta, joista 6 siihen moduliin,
jossa ylläkuvattu tapahtuma tapahtui. Korkea kuormitus. Epäselvyydet lääkityksissä aiheuttivat vielä lisää kuormitusta”
Muita tekijöitä olivat vastuutehtävän toteutumattomuus sekä työntekijöiden oleminen toisella osastolla, epäselvyys lääkeluvasta ja käyttökuntoon saattaminen usealle potilaalle
samaan aikaan. Vastuutehtävän toteutumattomuus liittyi siihen, että lääkkeitä jäi antamatta, koska lääkehoidon uudelleen organisoinnissa tehtävä oli tullut hoitajalle uutena
asiana. Toinen vastuutehtävä liittyi siihen, ettei sovittu lääkäri ollut päivittänyt lääkelistaa
ajan tasalle. Poikkeamiin vaikutti myös työntekijöiden oleminen, joko hoitajan tai lääkärin, toisella osastolla, mikä johti korkeaan kuormitukseen tai määräyksen puuttumiseen.
Käyttökuntoon saattaminen liittyi iv-antibioottien laimennukseen usealle potilaalle samaan aikaan.
5.2.5
Dokumentointi
Poikkeamat dokumentoinnissa oli kolmas suuri ryhmä, joka oli yhteydessä poikkeamien
syntyyn. Poikkeamia tapahtui, kun lääkkeitä ei ollut dokumentoitu lääkesovellukseen tai
antokirjatuksi, tai lääkesovelluksessa oli ollut muuta ongelmaa, kuten puutteellisia merkintöjä.
”Lääkesovelluksesta puuttui ”täppä” kohdasta josta lääkkeet saa näkyville lääkekortille”
39
”Lääkkeitä ei merkitty asianmukaisesti lääkesovellukseen ja antokirjatuksi potilaalle”
Potilassiirron yhteydessä oli tapahtunut paljon poikkeamia. Useassa tapauksessa lääkelista oli ollut puutteellinen. Osastosiirron yhteydessä lääkelista oli, joko unohtunut liittää
papereihin, iv-lista oli jäänyt tulostamatta tai yksi lääke oli unohtunut listalle. Siirtotekstien kanssa oli ongelmia, kun ne eivät olleet saatavilla. Tapauksissa siirtoteksti oli saneltuna, muttei kirjoitettuna.
Dokumentointipoikkeamiin liittyi olennaisena osana myös määräysten epäselvyydet.
Määräyksiä ei ollut kirjoitettu lääkesovellukseen, mutta ne olivat löytyneet anestesiakaavakkeesta. Erään siirtotekstin mukaan epikriisin lääkelistalta oli puuttunut olennainen
lääke. Lääkemääräykset saattoivat olla epätarkat tai epäselvät, kun oli käytetty hankalia
lyhenteitä tai hoitaja joutui tarkistamaan lääkkeen annoksen oikeellisuutta. Määräyksen
muutos oli myös yhteydessä oleva tekijä, kun lääkkeen annosta muutettiin laskevaksi.
Joskus tärkeitä tietoja ei ollut saatavilla, kuten oliko potilas saanut lääkkeen tai minkä
vahvuista lääkettä tulisi antaa.
”Mitään mainintaa lääkkeiden saamisesta tai saamattomuudesta ei potilastiedoista löytynyt”
Hyvin usein virheellinen tai puutteellinen dokumentointi oli antopoikkeaman taustalla ja
useimmiten lääke oli silloin jäänyt antamatta. Muita dokumentointipoikkeamien seurauksia olivat lääkkeen antaminen vanhalla annostuksella, tauotetun lääkkeen antaminen tai
lääkkeen saannin viivästyminen.
40
6
6.1
POHDINTA
Luotettavuus ja Eettisyys
Kvalitatiivisen tutkimuksen aineiston luotettavuuden kriteerejä ovat uskottavuus, siirrettävyys, riippuvuus ja vahvistettavuus. Uskottavuudella tarkoitetaan, että tulokset ovat kuvattu selkeästi ja ymmärrettävästi sekä kerrottu tutkimuksen vahvuudet ja rajoitukset
(Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 197-198). Tarkoituksena uskottavuudella on
vakuuttaa lukija siitä, että raportti kertoo aineistosta totuuden (Polit & Beck 2012, 585).
Tämän opinnäytetyön uskottavuuteen on vaikuttanut se, että opinnäytetyön tekijät ovat
kuvanneet menetelmän ja analyysin vaiheet. Tulokset on pyritty kirjoittamaan auki selkeästi ja ymmärrettävästi. Suoria lainauksia on käytetty tarkoituksena kuvata opinnäytetyön tekijöiden jäsentelyä ja aitoa lääkityspoikkeamatilannetta.
Siirrettävyydellä tarkoitetaan, että tutkimus on mahdollista siirtää toiseen kontekstiin eli
tutkimusympäristöön. Tämä edellyttää, että tutkimusprosessin vaiheet ovat tarkasti eritelty ja kirjoitettu, kerrottu, miten tutkimusjoukko on valittu ja miten heidän taustansa on
tutkittu. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 198.) Riippuvuus tarkoittaa, että tutkimuksesta saisi samat tulokset, jos sen toistaisi samassa ympäristössä (Polit & Beck
2012, 585). Tämän opinnäytetyön aineiston kuvaus ja yhteistyötaho jää epäselväksi anonymiteetin vuoksi. Jos erikoisala tai sairaalan koko paljastettaisiin, kertoisi se paljon osaston luonteesta. Tarkoitus olikin kuvata poikkeamia yleisellä tasolla. Opinnäytetyön vaiheet on kuvattu tarkasti, jotta opinnäytetyön voisi toistaa.
Ilmoituksia otettiin mukaan kokonaisen kalenterivuoden ajalta, mikä on pitkä ajanjakso.
Lisäksi aineisto kattoi useamman osaston. Aineisto on perusteellinen, joka on luotettavuuden lisäkriteeri (Polit & Beck 2012, 590). Kaikki ilmoitukset otettiin tasa-arvoisesti
mukaan analyysiin, jotta opinnäytetyö kuvaisi ilmiötä mahdollisimman kattavasti. Osa
ilmoituksista jouduttiin hylkäämään perustellusti.
Vahvistettavuus tarkoittaa sitä, että tulokset ovat osallistujien esittämää tietoa eikä esimerkiksi tutkijoiden näkemyksiä (Polit & Beck 2012, 585). Kaksi opinnäytetyöntekijää
lisää laadullisen analyysin luotettavuutta, sillä opinnäytetyön tekijöiden ominaisuudet
vaikuttavat väistämättä aineiston tulkintaan (Tuomi & Sarajärvi 2013, 136). Kaksi tekijää
41
vähentää riskiä ennakkoluuloisille päätelmille tai kapeakatseisille tulkinnoille, joten yhteisymmärryksessä tehty analyysi lisää vahvistettavuutta (Polit & Beck 2012, 585, 592593). Yleensä yksin kvalitatiivista tutkimusta tekevä henkilö saattaa tulla sokeaksi omalle
tutkimukselleen (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 197). Opinnäytetyön tekijät
ovat lisäksi säännöllisesti esitelleet opinnäytetyötään työelämätaholle koko prosessin
ajan.
Laadullisessa tutkimuksessa myös autenttisuus on yksi luotettavuuden kriteeri. Autenttisessa opinnäytetyössä lukija voi raportin kautta päästä kosketuksiin ilmiön kanssa ja se
herättää tunteita. (Polit & Beck 2012, 585.) Opinnäytetyössä on käytetty runsaasti suoria
ilmaisuja, mutta ne ovat anonymiteetin säilymisen, sensitiivisyyden ja tulosten selkeyden
vuoksi usein lyhyitä.
HaiPro-tietojärjestelmä on opinnäytetyön luotettavuuden ja eettisyyden kannalta merkittävä tekijä. Ilmoituksen tekeminen perustuu ilmoittajan vapaaehtoiseen tahtoon tehdä lääkityspoikkeamista ilmoitus. Järjestelmä ei kysy missään vaiheessa potilaan tai ilmoituksen tekijän nimeä, vain ammattinimeke ilmoitetaan. Kynnys poikkeamien ilmoittamiseen
laskee ja kannustaa niiden tekemiseen. Järjestelmän yhtenä periaatteena on se, ettei tahattomasta vaaratapahtumasta joudu rangaistavaksi – tosin esimerkiksi potilaan kantelun
kautta saattaa syntyä toimia ammatillisen toiminnan arviointia varten, kun tapaus joudutaan ottamaan käsittelyyn. (Knuuttila ym. 2007 s. 9, 17.) HaiPro-tietojärjestelmän kautta
kerätty aineisto heikentää luotettavuutta, koska lääkityspoikkeamista suurin osa jää ilmoittamatta tietojärjestelmään tai niitä ei edes huomata (Hoitotyön suositus 2010; Sarvadikar ym. 2010; Helovuo 2011: Schade 2006, O’Neil 1993, 117).
Tutkimuksen eettisiin periaatteisiin sisältyy ihmisarvon kunnioitus ja osallistujien anonymiteetti sekä oikeudenmukaisuus. Tarkoituksena on tuottaa mahdollisimman paljon
hyötyä yhteiskunnalle, mutta ei saattaa osallistujia huonoon asemaan, minkä vuoksi hyödyn ja haitan arviointi on tärkeää. (Polit & Beck 2012, 152-155.)
Erittäin hyvä keino säilyttää anonymiteetti on se, ettei tutkija pysty yhdistämään osallistujia aineistoon (Polit & Beck 2012, 162), mikä toteutui tässä opinnäytetyössä. Ilmoitukset hyvin harvoin sisälsivät tunnistetietoja ilmoittajasta tai tapahtumaan osallistuvista
henkilöistä. Anonymiteetin säilyminen on myös huomioitu raportoinnissa. Ilmaisuja on
käytetty niin, ettei lukija pysty yhdistämään työssä käytettyä aineistoa ja työelämätahoa
42
toisiinsa. Erilaiset kielen murteet tai kieliasu ei paljasta ilmoittajaa. Joistakin ilmauksista
jätettiin työn tarkoituksen kannalta epäolennaisia yksityiskohtia pois, jotta osallistujien
anonymiteetti säilyy.
Aineiston luonteen vuoksi tutkittavat eivät välttämättä tienneet olevansa tutkittavia eli
tietoista suostumusta ei pystytty varmistamaan. Aineiston keruu ilman täyttä tietoista
suostumusta on tietyissä tapauksissa hyväksytty, jos riskit ovat vähäiset ja osallistujat
säilyttävät yksityisyytensä. Tällaisessa tapauksessa osallistujien suojelun merkitys korostuu. (Polit & Beck 2012, 154-155.)
Opinnäytetyön tekemiseen liittyviä eettisiä periaatteita ja lupamenettelyjä on noudatettu
koko opinnäytetyön prosessin ajan. Aineiston säilyttämisessä on noudatettu huolellisuutta
ja luottamuksellisuutta. Aineistoa on pidetty aina sellaisessa paikassa, etteivät asiattomat
pääse aineistoon käsiksi. Salassapitovelvollisuutta on noudatettu aineistoon liittyvien tietojen osalta. Opinnäytetyön valmistumisen jälkeen aineisto palautettiin hävitettäväksi.
Opinnäytetyöntekijöiden osalta opinnäytetyöprosessi sujui hyvässä yhteisymmärryksessä
niin keskenään kuin yhteistyössä työelämätahon kanssa. Opinnäytetyötä varten laadittiin
aikataulu, joka toteutui hyvin. Molemmilla opinnäytetyöntekijöillä oli mielenkiintoa ja
motivaatiota aihetta kohtaan, joka edesauttoi työn valmistumista. Työn eri vaiheissa tekijät kävivät kriittistä keskustelua ja parannusehdotuksia pohdittiin.
6.2
Tulosten tarkastelua
Ilmoitukset vaihtelivat suuresti niiden sisältämien yksityiskohtien mukaan. Seitsemässä
ilmoituksessa tapahtumaan yhteydessä olevia tekijöitä ei ollut kerrottu lainkaan ja osassa
niitä oli useita. Tapahtumaan myötävaikuttavia tekijöitä valmiina vastausvaihtoehtoina
oli täytetty erittäin harvoin. Valmiit vastausvaihtoehdot saattavat tehdä ilmoituksen teosta
vaivattomampaa, mutta käsitteiden välillä on tulkinnanvaraa. Esimerkiksi samantyyppinen poikkeama voidaan määritellä joko määräys- tai dokumentointipoikkeamaksi. Osassa
lomakkeista jäi myös tekstin perusteella epäselväksi, oliko tapahtuma-ajaksi määritelty
aika, jolloin poikkeama huomattiin eikä varsinainen tapahtuma-aika.
43
Vaaratapahtumailmoituksista suurin osa olivat haittatapahtumia, eli poikkeama tapahtui
potilaalle, kuten Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa ja Kuisman (2010) Pro Gradu –tutkielmassa. Ruuhilehdon ym. (2011) laajemmin potilasturvallisuuteen kohdistuvasta
HaiPro-aineistotutkimuksesta 59 % olivat haittatapahtumia. Vaaratapahtumailmoituksen
tekemiseen vaikuttaakin haitan aste. Jos tapahtuma aiheuttaa potilaalle haittaa, on todennäköisempää tehdä ilmoitus. (Sarvadikar ym. 2010.)
Opinnäytetyön ilmoituksissa arvioitiin, että yli puolet tapauksista eivät aiheuttaneet potilaalle haittaa, kuten Härkäsen ym. (2013) tutkimuksessa. Kuisman (2010) Pro Gradu –
tutkielmassa, joka käsitteli laajemmin potilasturvallisuuden vaaratapahtumia, 83% eivät
aiheuttaneet potilaalle haittaa tai aiheuttivat lievää haittaa. Haitan asteen arvioinnin lisäksi useat tapahtumat olivat ilmoituksissa arvioitu vähäisen tai merkityksettömän riskin
tapahtumiksi. Kyseessä voi olla esimerkiksi ilmoittajan psykologinen puolustuskeino tilanteessa, jossa kokee vaikeita tunteita, esimerkiksi syyllisyyttä. Jos tunteita on vaikea
käsitellä, keskitytään esimerkiksi asiasisältöön, kielletään tosiasia tai syyllistetään virheellisesti muita. (Lönnqvist 2011, 63-65.) Vaaratapahtumat ovat tunteita herättäviä, jolloin niistä oppiminen voi olla hankalaa (Helovuo ym. 2011, 134). Tapahtuma-ajaksi ilmoitettiin useimmiten aamuvuoro, mikä tukee aikaisempaa tietoa (Suikkanen 2008; Härkänen ym. 2013).
Määräyspoikkeama oli kaikissa tapauksissa jotenkin puutteellinen; määräyksen puute,
epäselvyys tai epikriisin epäselvyys. Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa raportoitiin epätäydellisiä määräyksiä, jotka vaikuttivat hidastavasti lääkkeenantoon. Suikkasen
(2008) tutkimuksessa raportoitiin epäselviä määräysmerkintöjä, joita ei selvitetty lääkehoidon toteuttajalle.
Antopoikkeama käsittää suurimman osan lääkityspoikkeamatilanteista (Suikkanen 2008;
Jylhä ym. 2011; Härkänen ym. 2013), mikä tuli ilmi myös tässä opinnäytetyössä. Merkittävin antopoikkeamatyyppi oli lääkkeen antamatta jättäminen. Kuisman (2010) Pro
Gradu -tutkielmassa lähes puolet antopoikkeamatilanteista olivat lääkkeen antamatta jättämistä. Väärä annos on suhteellisen yleinen antopoikkeama (Jylhä ym. 2011). Väärä annos oli tässä opinnäytetyössä yleisempi poikkeama kuin väärä lääke ja se liittyi usein
lääkkeen vahvuuteen eikä niinkään esimerkiksi tablettien määrään. Annoksen oikeellisuus on tarkkuutta ja hahmotuskykyä vaativa asia, jolloin tilanne on erityisen altis häiriötekijöille.
44
Dokumentoinnilla oli opinnäytetyössä suuri merkitys, sillä dokumentointipoikkeama
johti usein antopoikkeamaan. Linden-Lahden (2009) tutkimuksessa kolmasosassa lääkityspoikkeamista tunnistettiin useampi poikkeamatyyppi. Dokumentointipoikkeamat käsittivät suuren osan poikkeamista, kuten aikaisemmissa tutkimuksissa (Suikkanen 2008;
Ruuhilehto ym. 2011; Härkänen ym. 2013). Puutteelliset lääkityskortit hidastivat lääkkeiden antoa Mary Fry & Daceyn (2007) tutkimuksessa, mikä on samankaltainen tämän
opinnäytetyön paperisen lääkelistan puutokseen usean poikkeaman taustalla.
Monet inhimilliset tekijät liittyivät jonkin asian tekemättä jättämiseen, kuten iv-kansion
ja riskitietojen katsomatta jättäminen, paperisen lääkelistan puuttuminen tai lääkkeen annon unohdus. Ulkomuistiin tai oletuksiin luottamisen taustalla voidaan ajatella olevan se,
ettei asiaa tarkistettu. Ilmoitukset eivät kuitenkaan tuoneet esille tekemättä jättämisen
taustalla olevia tekijöitä, joita voisivat olla esimerkiksi kiire, väsymys tai keskeytykset ja
muut häiriötekijät (Hoitotyön suositus 2010; Helovuo ym. 2011, 77, 81-82, 88; Pitkänen
ym. 2014).
Tiedonkulun ongelmaa ei raportoitu paljoa, toisin kuin aikaisemmissa tutkimuksissa
(Ruuhilehto ym. 2011; Pitkänen ym. 2011) mutta dokumentointi on osa tiedonkulkua,
joka tässä opinnäytetyössä on analyysin oma yläluokka. Helovuo (2011, 72) korostaa dokumentoinnin merkitystä potilasturvallisuuteen tiedonkulun kannalta. Pitkäsen ym.
(2014) tutkimuksessa tiedonkulku oli sekä määräys-, jako- että antopoikkeamien taustalla
ja ongelmakohta oli muun muassa eri yksikköjen välinen tiedonkulku. Tässä opinnäytetyössä lääkelistojen ja epikriisien puutteellinen dokumentointi liittyi usein potilaan siirtotilanteeseen.
Korkea kuormitus oli keskeisenä taustalla olevana tekijänä Pitkäsen (2014) tutkimuksessa, mikä tässäkin opinnäytetyössä tuli useassa ilmoituksessa esiin. Toimintaohjeista ei
raportoitu mitään, vaikka aikaisemmissa tutkimuksissa toimintaohjeiden puuttuminen tai
puutteellinen käyttö oli keskeisenä tekijänä vaaratilanteille (Linden-Lahti 2009; Jylhä ym.
2011). Toimintaohjeet ovat potilasturvallisuudelle merkittävä suojaus ja ohjeen puutteellisuus tai sen vastainen toiminta uhka (Reason 2000).
Lääkelaskutaidot ovat aikaisemmin vaikuttaneet poikkeaman synnylle (Linden-Lahti
2009; Jylhä ym. 2011), joita ei tässä opinnäytetyössä raportoitu. Antopoikkeamatyypeistä
45
osa oli väärää annosta, mutta raportoidut yhteydessä olevat tekijät liittyivät muistiin, organisaation muutokseen tai eri potilaiden suonensisäisesti annosteltavien antibioottien sekoittumiseen eikä lääkelaskutaitoihin.
Lääkesovellusta käytettiin ilmoitusten mukaan puutteellisesti. Lääkkeitä ei kirjattu sovellukseen, antokirjattu tai sovelluksen käytössä oli muuta ongelmaa, mutta aineisto ei antanut ilmi mahdollisia tarkempia syitä tähän. Pitkäsen ym. (2014) tuloksissa raportoitiin
lääkesovelluksen osaamisen puutetta. Lääkelistan puutteellisuus oli yleinen poikkeama,
mutta sen yhteydessä ei usein tullut tapahtuman kuvauksesta ilmi, oliko taustalla esimerkiksi määräykseen vai dokumentointiin liittyvä poikkeama.
Organisaation muutos, lääkekippojen värien vaihtuminen nosti tässä opinnäytetyössä
väärän lääkkeen keskeiseksi antopoikkeamaksi, kun aamu- ja iltalääkkeiden kippojen värit menivät sekaisin. Toisaalta lääkityspoikkeamiin vaikuttavissa tekijöissä organisaation
muutokset tulivat tämän vuoksi keskeiseksi tulokseksi, mikä antaa tietoa muutoksen vaikutukseen ja siinä huomioitaviin asioihin lääkehoidon ja potilasturvallisuuden näkökulmasta. Lääkityspoikkeaman taustalla oli muissakin tapauksissa usein jokin muutos; potilaan siirtotilanne, organisaation muutos, lääkeannoksen muutos tai lääkemuutos, jotka
voivat olla suuren riskin tilanteita, minkä vuoksi lääkehoitoon tulisi muutostilanteissa
kiinnittää erityistä huomiota.
Suojauksista, esimerkiksi kaksoistarkistuksesta ei mainittu missään poikkeamailmoituksessa. Suikkasen (2008) Pro Gradu –tutkielmassa mainittiin merkittävänä myötävaikuttavana tekijänä poikkeamaan lääkelisäyslappujen väärin merkitseminen, mitä ei tässä aineistossa mainittu.
Poikkeama on seuraus monimutkaisesta tilanteesta, jossa on usein usean tekijän myötävaikutus (Helovuo ym. 2011, 143) ja johon osallistuu useampi henkilö. Vaaratapahtumailmoituksen tekee usein vain yksi henkilö, esimerkiksi henkilö, joka huomasi oman tai
toisen työntekijän poikkeaman. Tilanteen tarkastelu saattaa jäädä suppeaksi yhden henkilön näkökulmasta.
46
6.3
Johtopäätökset, Hyödynnettävyys ja Jatkotutkimusehdotukset
Työelämäyhteistyötaho voi hyödyntää tuloksia toiminnan kehittämiseen. Toimenpiteitä
voi kohdistaa niille alueille, joilla todetaan olevan eniten ongelmia. Erityisesti antopoikkeamat, dokumentointipoikkeamat ja potilaan siirtotilanteet vaatisivat kehittämistoimenpiteitä. Yhteydessä olevista tekijöistä merkittävimmät olivat dokumentointi sekä inhimilliset tekijät.
Aihetta voi jatkossa tutkia eri menetelmin. Aineistonkeruun voisi toteuttaa eri tavalla,
esimerkiksi aineiston keruuna suoraan tutkimuksen käyttöön. Sen voisi toteuttaa tiettynä
lyhyempänä ajankohtana, johon liittyy yksikön henkilöstön erityinen motivointi raportointiin. Tällä menetelmällä voisi saada suuremman osan poikkeamista ja myös enemmän
läheltä –piti -tapahtumia tarkasteluun.
Antopoikkeama ollessaan suurin tapahtumatyyppi voisi vaatia yksityiskohtaisempaa tarkastelua, laadullinen jatkotutkimus voisi keskittyä esimerkiksi erilaisiin antopoikkeamatyyppeihin, niihin yhteydessä oleviin tekijöihin ja näkemyksiin, miten antopoikkeamia
voisi estää.
HaiPro-aineistoa voisi tutkia myös suurempina kokonaisuuksina määrällisesti ottaen tutkittavaksi poikkeaman tyypin ja myötävaikuttavan tekijän, mutta lomakkeiden puutteellinen täyttö saattaisi rajata analyysiin mukaan otettavaa aineistoa.
Lääkehoitoprosessiin osallistuvan henkilöstön haastattelut soveltuisivat erityisesti lääkityspoikkeamien ennaltaehkäisyn tutkimiseen. Haastattelut mahdollistavat uusien näkemysten esiintuomisen erityisellä tavalla, sopiva muoto voisi olla ryhmähaastattelu. Tämä
voisi kehittää lääkehoitoon soveltuvia uusia turvallisempia toimintatapoja ja suojauksia.
Ryhmähaastattelututkimukseen voisi yhdistää useamman ammattiryhmän, esimerkiksi
hoitaja, lääkäri, osastonhoitaja ja farmaseutti.
Henkilöstön koulutuksella vaaratapahtuman raportointikäytännöt voisivat yhtenäistyä ja
raportointi lisääntyä. Koulutuksessa voisi parantaa tietämystä raportoinnin merkityksestä
potilasturvallisuudelle sekä eri poikkeamatyypeistä ja niihin johtaneista tekijöistä. Raportoinnin opetuksen voisi ottaa myös rutiininomaiseksi tavaksi perehdytyksen yhteydessä.
47
Tapahtuman mahdollisimman kattava kuvaus edistää yhteydessä olevien tekijöiden löytämistä (Helovuo ym. 2011, 142). Huolellisemmin ja kattavasti täytetyt ilmoitukset antavat paljon lisää tietoa suoraan organisaatiolle mutta myös jatkotutkimuksia ajatellen.
48
LÄHTEET
European Commision. 2005. Patient Safety – Making it Happen!: Luxembourg Declaration on Patient Safety.
European Commission. 2014. Patient Safety and Healthcare-associated Infections: Report from the Commission to the Council.
Helovuo, A., Kinnunen, M., Peltomaa, K. & Pennanen, P. 2011. Potilasturvallisuus: Potilasturvallisuuden keskeisiä kysymyksiä havainnollisesti ja käytännönläheisesti. Kliinikko käsikirjat. Helsinki: Edita.
Härkänen, M., Turunen, H., Saano, S. & Vehviläinen-Julkunen, K. 2013. Terveydenhuollon henkilöstön näkemykset lääkityspoikkeamien estämisestä erikoissairaanhoidossa.
Hoitotiede 25 (1). 49-61.
Ilmoittajan ohje. 2015. HaiPro. Luettu 26.8.2015. http://www.haipro.fi/ohjeet/haipro_ilmoittajan_ohje.pdf
Jylhä, V., Saranto, K. & Bates, D. 2011. Preventable adverse drug events and their causes
and contributing factors: the analysis of register data. International Journal for Quality in
Health Care (2) 23. (numero) volyymi. 187-197.
Kankkunen, P. & Vehviläinen-Julkunen, K. 2013. Tutkimus hoitotieteessä. Helsinki: Sanoma Pro Oy.
Knuuttila, J., Ruuhilehto, K. & Wallenius J. 2007. Terveydenhuollon vaaratapahtumien
raportointi. Lääkelaitoksen julkaisusarja no 1: Terveydenhuollon laadunhallinta. Helsinki: Lääkelaitos.
Kuisma, P. 2010. Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportoinnista saatava tieto osana
potilasturvallisuuden kehittämistä. Pro Gradu –tutkielma. Tampereen Yliopisto: Lääketieteellinen tiedekunta.
Laakso, T. 2012. Lääkkeiden säilyvyys ja säilytysohjeet. Fimean verkkolehti (2).
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. 17.8.1992/785
Linden-Lahti, C., Airaksinen, M., Pennanen, P. & Käyhkö, K. 2009. Vakavat lääki-tyspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena. Suomen Lääkärilehti 64 (41), 3429-3434.
Lönnqvist, J. 2011. Mielenterveyden häiriöiden luokittelu ja diagnostiikka. Teoksessa:
Psykiatria. Keuruu: Duodecim.
Mary Fry, M. & Dacey, C. 2007. Factors contributing to incidents in medicine administration. Part 2. British Journal of Nursing 16 (11). 676-681.
Menettelytavat lääkkeiden jakamiseen sekä antamiseen
liittyvien poikkeamien ehkäisemiseksi sairaalassa. 2010. Hoitotyön suositus.
49
Mycyk, M., McDaniel, M., Fotis, M. & Regalado, J. 2005. Hospitalwide adverse drug
events before and after limiting weekly work hours of medical residents to 80. American
Journal of Health-System Pharmacy 62 (Aug 1) .1592-1595.
Nurminen M-L. 2012. Lääkehoito. Helsinki:WSOYpro.
Pasternack, A. 2006. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim (122), 245970.
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. 2011. Palveluja elämän tähden: Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategia 2012 – 2016.
Pitkänen, A., Teuho, S., Ränkimies, M., Uusitalo, M., Oja, K. & Kaunonen, M. 2014.
Lääkehoitoon liittyvien vaaratapahtumien taustalla olevat tekijät. Hoitotiede 26 (3), 177189.
Polit, D. & Beck, C. 2012. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice. Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins: China.
Poukka J. 2012. Lääkityspoikkeamatilanteisiin yhteydessä olevat tekijät terveyskeskuksen vuodeosastolla hoitajien kuvaamana. Pro Gradu –tutkielma. Tampereen Yliopisto:
Terveystieteiden yksikkö.
Reason, J. 2000. Human error: models and management. British Medical Journal 320
(7237), 768-770.
Ruuhilehto, K., Kaila, M., Keistinen, T., Kinnunen, M., Vuorenkoski, L. & Wallenius, J.
2011. HaiPro – millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007 – 2009?. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 127 (10). 1033-40.
Sarvadikar A., Prescott G. & Williams, D. 2010. Attitudes to reporting medication error
among differing health care professionals. European Journal of Clinical Pharmacy (66).
843-853.
Scott, D., Friesner, D., Rathke, A. & Doherty-Johnsen S. 2014. Medication error reporting
in rural critical access hospitals in the North Dakota Telepharmacy project. American
Journal of Health-System Pharmacy (71) 1.
Sosiaali- ja terveysministeriö. 2006. Turvallinen lääkehoito: Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveyshuollossa. Helsinki.
Sosiaali- ja terveysministeriö. 2009. Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä: Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisu.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä. 1088/2010.
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. 2015a. Rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta koskevat hakuohjeet sairaanhoitajille. http://www.valvira.fi/luvat/ammattioikeudet/hakemusohjeet/sairaanhoitajan_rajattu_laakkeenmaaraamisoikeus
50
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira 2015b. Sairaanhoitajan rajattu
lääkkeenmääräämisoikeus. www.valvira.fi
Stakes ja Lääkehoidon Kehittämiskeskus Rohto. 2006. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. Työpapereita 28. Helsinki: Stakes.
Suikkanen, A. 2008. Keskussairaalan lääkityspoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät. Kuopion yliopisto: Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta: Hoitotieteen laitos: Terveystieteiden opettajakoulutus. Pro gradu –tutkielma.
Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326
Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. 2011. Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja –strategian tueksi. Tampere.
Tuomi, J. & Sarajärvi A. 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki:
Tammi.
Tuomi, J. & Sarajärvi A. 2013. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki:
Tammi.
Wulff, K., Cummings, G., Marck, P. & Yurtseven, O. 2011. Medication administration
technologies and patient safety: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced
Nursing 67 (10), 2080-2095.
51
1 (5)
LIITTEET
Liite 1. Tutkimustaulukko
Tekijä(t),
Tutkimuksen
Tutkimusmenetelmät
Vuosi,
aihe
osallistujat
ja Keskeiset tulokset
Paikka
Härkänen, M., Terveydenhuol-
Tutkimusaineisto kerätty Suurin
osa
lääkitys-
Turunen,
H., lon henkilöstön yhden yliopistosairaalan poikkeamista olivat an-
Saano,
S., näkemykset lää- HaiPro-ohjelmasta. Poik- tovirheitä, kirjaamisvir-
Vehviläinen-
kitys-
Julkunen, K.
poikkeamien es- teensä 1617 kappaletta. määräysvirheitä. Väärä
2012
tämisestä
Suomi
koissairaanhoidossa
keamailmoituksia
yh- heitä, jakovirheitä tai
eri- Näistä ilmoituksista 671 annos tai lääke saamatta
liittyi lääkehoitoon.
olivat yleisimmät tekijät. Kaksi kolmasosaa
vaaratapahtumista
ta-
pahtui potilaalle , samoin kaksi kolmasosaa
ei aiheuttanut haittaa
potilaalle.
Tutkimustulosten perusteella
panostaminen
tarkkaavaisuuden lisäämiseen sekä huolellisuuteen sekä kehittämällä yhteisiä hoitolinjoja ja ohjeita ehkäisee
lääkityspoikkeamaa tapahtumasta.
Jylhä,
V., Tunnistaa lääke- Retrospektiivinen laadul- Suurin osa lääkepoik-
Saranto, K. & poikkeamien
lisesti analysoitu rekiste- keamista
tapahtuivat
Bates, D.
syitä ja niihin ritutkimus. Tutkimuskoh- terveydenhuollon toimi-
2011
johtaneita teki- teena olivat potilasvali- pisteissä ja hoitolaitok-
52
2 (5)
Suomi/Harvard
jöitä tietojärjes- tukset ja virallisesti il- sissa. Määräys- ja anto-
medical telmien näkökul- moitetut potilaan haittaan poikkeamat olivat ylei-
school
masta
tai kuolemaan johtaneet simpiä. Taustalla olevat
lääkepoikkeamat, joita oli tekijät olivat useimmi57 kpl vuosilta 2001-07.
ten inhimillisiä tekijöitä.
Tiedon hallinnan ongelmia esiintyi lääkehoitoprosessin
jokaisessa
vaiheessa ja ne liittyivät
dokumentointiin, tiedon
kopioimiseen tai kontraindisoidun määräyksen toteuttamiseen
Kuisma,
P. Kuvata ilmoitet- Yhden organisaation vaa- Ilmoitusaktiivisuus
2010
tuja
potilas- ratapahtumailmoitusten
Suomi
hoidon vaarata- (N=1688) määrällinen ja alueittain oli selkeitä
pahtumia
sekä laadullinen
vaihteli suuresti. Toimi-
analysointi. eroavaisuuksia vaarata-
niiden taustate- Eri toimialueita olivat eri- pahtumien esiintyvyykijöitä, seurauk- koissairaanhoito, laitos- dessä ja myötävaikuttasia ja näkemyk- hoito ja vanhainkotihoito. vissa tekijöissä. Yleisin
siä
ennaltaeh-
toimenpide-ehdotus oli
käisyyn.
tapahtumasta
infor-
mointi.
Linden-Lahti,
C.,
Kuvata vakavia Aineistona käytettiin Val- Tutkimuksen
Airaksi- lääkitys-
nen, M., Pen- poikkeamatilan-
tulosten
viran vuosina 2000-2004 mukaan potilaan korkea
käsittelemät
lääkitys- ikä ja monilääkitys altis-
nanen, P. & teita ja niihin poikkeamatapaukset
tavat vakaville lääkitys-
Käyhkö K.
myötävaikutta-
(n=67). Poikkeamat ana- poikkeamille. Yleisim-
2009
via tekijöitä
lysoitiin
Suomi
retrospektiivi- mät vakavat lääkitys-
sesti taustatekijöiden mu- poikkeamat tapahtuivat
kaisesti.
laajasti käytetyillä tavallisilla
Suurin
lääkkeillä.
osa
poikkea-
mista johtui hoitohenkilökunnan
toiminnasta
53
3 (5)
(93%). Tyypillisimmät
lääkityspoikkeamatilanne oli väärä toimintatapa, väärä annostus ja
väärä lääke.
Mary Fry, M. Kuvata hoitajien Määrällinen
tutkimus. Keskeisimmät
tekijät
& Dacey, C.
näkemyksiä lää- Menetelmänä 240 hoita- lääkityspoikkeamien
2007
kitys-
jalle 15 osastolta lähetetty taustalla olivat potilai-
Iso-Britannia.
poikkeamiin
kyselylomake, jossa oli den, omaisten ja puheli-
johtaneista teki- kysymyksiä aihealueista men johdosta tapahtujöistä, tarkastella työn yksityiskohdat, ym- neet työn keskeytykset
lääkkeisiin liit- päristö, harjoittelu ja kou- lääkkeenantoprosessin
tyvien
vaarata- lutus, tuotteet, määräyk- aikana.
pahtumien
ra- set ja lääkityspoikkeamat. keamien
Keinoja poikvähentä-
portointia ja sen Kysymykset olivat avoi- miseksi olivat rauhallivaikutusta käy- mia, suljettuja ja Likertin set lääkekierrot, sääntännön hoitotyö- asteikkoa
hön.
hyödyntäviä. nölliset lääkelaskutaito-
Vastausprosentti
uudel- jen päivitykset. Yksin-
leen lähetyksen jälkeen kertaiset
58%.
muutokset
käytäntöön vähentäisivät poikkeamia merkittävästi.
Pitkänen,
A., Lääkehoitoon
Analysoitiin yhden sai- Syytekijät voidaan ja-
Teuho,S.,
liittyvien vaara- raanhoitopiirin raportoin- kaa tiedonkulkuun, olo-
Ränkimies,
tapahtumien
tijärjestelmiin
vuonna suhteisiin, työn organi-
M., Uusitalo, taustalla olevat 2011 vietyjä lääkehoidon sointiin, inhimillisiin teM., Oja, K., tekijät
vaaratapahtumailmoituk-
Kaunonen, M.
sia.
2014
Suomi
kijöihin ja osaamiseen.
54
4 (5)
Ruuhilehto,
Kuvataan
K., Kaila, M., HaiPro-
Raportointijärjestelmään
51% ilmoituksista liit-
ilmoi- vuosina 2007-2009 ilmoi- tyivät lääkkeisiin ja lää-
Keistinen, T., tuksia ja tietojär- tetut
vaaratapahtumail- kitysprosessiin,
joista
Kinnunen, M., jestelmän roolia moitukset 36:sta organi- yleisimmät olivat kirjaaVuorenkoski,
turvallisuuden
saatiosta. Aineisto koos- mis-, jako- ja antovir-
L. & Walle- kehittämisessä.
tui 64 405:stä ilmoituk- heet. Useimmiten poti-
nius, J.
sesta.
laalle ei aiheutunut hait-
2011
taa ja vakavia haittoja
Suomi
liittyi 1%:iin ilmoituksista.
Sarvadikar A., Selvittää tervey- Kyselylomake 900-paik- Lääkärit
suuremmalla
Prescott G. & denhuollon am- kaisen sairaalan 56 ter- todennäköisyydellä jätWilliams, D.
mattilaisten
veydenhuollon ammatti- täisivät ei-vakavat lää-
2010
(lääkäreiden,
laiselle.
Lomakkeessa kepoikkeamat ilmoitta-
Skotlanti, Iso- hoitajien ja far- esitettiin kliinisiä lääke- matta, toisin kuin hoitaBritannia
maseuttien)
hoidon skenaarioita, joi- jat ja farmaseutit. Mitä
asenteita lääke- hin vastattiin likertin as- vakavampi haitta potihoidon vaarata- teikolla siitä, kuinka to- laalle, sitä helpommin
pahtumien
ra- dennäköisesti
portointiin.
tapahtu- vaaratapahtumailmoitus
masta tulisi tehtyä vaara- tehtäisi. Ammattilaiset
tapahtumailmoitus. Vas- ilmaisivat pelkoa seutausprosentti 57%.
rauksista työntekijälle.
Johtopäätöksenä vaaratapahtumailmoituksiin
tekoa tulisi eri keinoin
kannustaa.
Scott,
D., Lääkepoik-
17 sairaalan etäfarmaseutit Yleisimmät poikkeamat
Friesner,
D., keamatyyppien
teknologian avulla tarkis- olivat
määräys-
Rathke, A. & kuvaaminen syr- tivat lääkemääräykset, ku- poikkeamia, joissa yleiDoherty-John-
jäseutujen sairaa- vasivat niiden poikkeamat sin poikkeama oli väärä
sen S.
loissa, jotka saa- ja koordinoivat interven- annos. Poikkeamia sattui
2014
vat
farmaseutin tiot.
North Dakota, palveluja etänä.
Yhdysvallat
erityisesti laskimotrom-
55
5 (5)
biprofylaksian ja munuaissairaan potilaan kohdalla.
Suikkanen, A.
Keskussairaalan
Aineiston analysointi in- Lääkityspoikkeamia
2008
lääkitys-
duktiivisella sisällönana- syntyi lääkehoitoproses-
Suomi
poikkeamat
niihin
ja lyysillä, joka koostui kes- sin kaikissa vaiheissa.
yhtey- kussairaalan vuonna 2007 Yleisin syy oli kuitenkin
dessä olevat te- tehdyistä
kijät
lääkitys- dokumentointiin liitty-
poikkeamailmoituksista.
vät poikkeamat. Muita
Ilmoituksia oli yhteensä olivat muun muassa työ194 kappaletta.
rauhan puute, uran alkuvaihe,
opiskelijoiden
työn valvonnan pettäminen ja tietojärjestelmiin
liittyvät epäselvyydet
Poukka, J.
Lääkitys-
Teemahaastattelu,
jossa Lääkityspoikkeamiin
2012
poikkeamatilan-
haastateltiin kolmen vuo- olivat yhteydessä pää-
Suomi
teisiin
yhtey- deosaston hoitohenkilö- asiassa puutteet lääkkei-
dessä olevat te- kuntaa kahdessa eri ter- den kirjauksissa, lääkkijät terveyskes- veyskeskuksessa
keiden samankaltaisuus,
kuksen
vuode-
osaston
kiiretilanteet,
osastolla hoita-
ulkoiset
häiriötekijät
jien kuvaamana
sekä hoitajan tarkkaavaisuuden heikentyminen
Fly UP