EFECTO DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA SOBRE LA FRECUENCIA Y ADECUACIÓN DE LA ASISTENCIA A URGENCIAS DE LAS

UNIVERSITATAUTÒNOMADEBARCELONA
FACULTATDEMEDICINA
TESISDOCTORAL
EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCATIVA
SOBRELAFRECUENCIAYADECUACIÓNDELA
ASISTENCIAAURGENCIASDELAS
EMBARAZADASDENUESTRAÁREA.
Doctoranda:ElenaFerriolsPérez
Directores:
Prof.RamónCarrerasCollado
Prof.AntonioPayàPanadés
DepartamentdePediatria,d’ObstetriciaiGinecologiaideMedicinaPreventiva
2015
1
2
UNIVERSITATAUTÒNOMADEBARCELONA
FACULTATDEMEDICINA
EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCATIVA
SOBRELAFRECUENCIAYADECUACIÓNDELA
ASISTENCIAAURGENCIASDELAS
EMBARAZADASDENUESTRAÁREA.
TesisdoctoralpresentadaporDoñaElenaFerriolsPérez,paraoptaralgradode
DoctorenMedicina
Barcelonaseptiembre2015
3
4
Dedicadoa
SandorCamposGodedyLibertadCamposFerriols,portodoengeneral,ymuy
especialmenteaSandorporsulaborcomocanguro,enfermero,consultor,cocinero,
diseñador,psicólogo…
Emilio,MarisayPaulaporapoyarmedurantetodamivida.
Todoslosamigosquemeacompañaronenelcamino,conespecialmencióna
Horten,Natalia,Toni,Elvira,IreneyAriana.
5
6
Agradecimientos
AlProfesorRamónCarrerasCollado,JefedeServiciodeObstetriciay
GinecologíadelHospitaldelMar,porsulaborenlaDireccióndeestatesisdoctoral
yporsuinsistencia.
AlProfesorAntonioPayàPanadés,jefedeseccióndelServiciodeObstetriciay
GinecologíadelHospitaldelMar,porsulaborenlaDireccióndeestatesisdoctoral
yporsuamistad.
ANadwaKanjouAugéyJordiGenovésGonzález,compañerosyginecólogosporsu
ayudaenlarealizacióndelaprimerafasedeestetrabajo.
AJoseLuísHernándezSánchez,MaríaPratOm,CarolinaRuedaGarcíayRicardo
RubioSalazar,compañerosyginecólogosenlaunidaddeecografíadelHospitaldel
Mar,porsuapoyoyayudaenlarealizacióndeestatesis.
AndreaBuronPrust,epidemiólogaenelHospitaldelMarySergiMojalGarcía,
estadísticoenelIMIM,porsuspapelesdeconsultores.
AloscompañerosdelserviciodeComunicaciónyDocumentación,porlaayuda
prestadaenlarealizacióndelatesis.
AMiguelÁngelChecaVizcaíno,jefedeseccióndelserviciodeGinecologíay
ObstetriciadelHospitaldelMaryaOriolPortaRodajefedeseccióndelServiciode
GinecologíayObstetriciadelHospitaldeSantPauylaSantaCreuporincentivarmi
facetacientíficayenseñarme.
AlHospitalSantPau,especialmentealDr.JoaquimCalafAlsina,jefedelserviciode
GinecologíayObstetriciadelHospitaldelaSantaCreuySantPau,pordarmela
oportunidaddeespecializarmeenGinecologíayObstetricia.
AlaUniversidaddeValenciayalHospitalDr.Pesetporinculcarmeelgustoporla
ginecología.
7
8
SUMARIO
1.Introducción
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
15
20
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
1‐Marcosanitario:
20
1.1SistemaSanitarioEspañol
20
1.2SistemaSanitarioCatalán
21
1.3ParcdeSalutMar
21
1.4Atenciónurgenteennuestraáreasanitaria.
22
1.5AtenciónnourgenteGinecológicaydelamujerembarazada
22
1.6Circuitodeatenciónurgentealamujerembarazada
24
1.7OrganizacióndelServiciodeGinecologíayObstetriciadeHospital
25
delMar:
1.7.1UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica
25
1.7.2UrgenciasdeGinecologíayObstetricia
26
2‐Marcopoblacional:peculiaridadesdeBarcelona:inmigración.
26
3‐Definicióndevisitaadecuada
30
4‐Tasasdeadecuaciónencontradasporotrosautores
33
5‐Factoresderiesgoyprotectoresparagenerarvisitasinadecuadas.
34
6‐Consecuenciasdelusoinadecuadodelasurgencias.
37
7‐Análisisdelascausasdelusoinadecuadodelasurgencias
39
8‐Aportacionesdelafase1delproyecto
40
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
42
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
1‐Materialeducativoimpreso,definición.
42
2‐Importanciadelmaterialeducativoimpreso.
42
3‐Métodosutilizadosparalavalidacióndematerialeducativoimpreso,
43
breverevisióndelaliteratura.
4‐Conclusionesdelabreverevisión
48
49
9
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
1‐Estrategiasparalareduccióndelusodelasurgencias
49
2‐Estrategiasparalamejoríadelasaludbasadasenlaeducación
51
sanitaria
3‐Justificacióndelusodelainformaciónescritaparalareduccióndelas
53
visitasinadecuadasaurgencias.
2.Hipótesis
55
3.Objetivos
59
4.Materialymétodos
63
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
66
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
1‐PoblaciónDiana
66
2‐PeriododeInclusión
66
3‐Periododeseguimiento
66
4‐Criteriosdeinclusión
66
5‐Criteriosdeexclusión
67
6‐Variables
67
7‐Análisisestadístico
71
8‐Aspectoséticos
72
9‐Memoriaeconómica
72
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
73
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
1‐Elaboracióndeltríptico
73
2‐Aspectoséticos
74
3‐Memoriaeconómica
75
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela 76
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
1‐PoblaciónDiana
76
10
2‐PeriododeInclusión
76
3‐Tamañomuestral
76
4‐Criteriosdeinclusión
76
5‐Criteriosdeexclusión
77
6‐Periododeseguimiento
77
7‐Recogidadedatos
77
8‐Aleatorización
78
9‐Pérdidasydenegacióndeparticipación
79
10‐Variables
79
11‐Análisisestadístico:
81
11.1Análisisprincipal:
81
11.1.1Adecuaciónvscasoscontrol
81
11.1.2Adecuaciónvscaso/controlacortoplazo
82
11.2Análisisdehomogeneidadentregrupos
82
11.3Análisisbivariadovariablesdeadecuaciónobjetivasvsvariables
83
11.4Subjetivas(niveldeadecuación)
11.5Análisisbivariadoadecuaciónvsrestodelasvariables
83
11.6Regresiónlogística‐análisismultivariante
84
12‐Aspectoséticos
84
13‐Memoriaeconómica
86
5.Resultados
87
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
90
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
1‐Resultadosgenerales:
90
2‐Motivosdeconsulta/Diagnósticos
91
3‐Descripcióndelamuestra
93
4‐Factoresderiesgo/factoresprotectores
95
5‐Análisispuérperas
97
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
98
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
1‐Diseñopreliminar
98
11
2‐Análisisporpartedelosexpertosenobstetricia:
99
2.1Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazo
99
2.2Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazo
99
2.3Comentariosalaseccióndepuerperio
99
2.4Comentariosgenerales
99
3‐Análisisporpartedelaspacientesvoluntarias:
102
3.1Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazo
104
3.2Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazo
104
3.3Comentariosgenerales
105
4‐Textoydiseñodefinitivos
105
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela 107
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
1‐Estudiopreliminar
107
2‐Estudiodescriptivo
108
3‐Resultadosprincipales:
120
3.1Niveladecuaciónsubjetivo
120
3.2Controlobjetivodelaadecuación
121
4‐Efectoacortoplazodelaintervencióneducativa:
122
4.1Niveladecuaciónsubjetivo
122
4.2Controlobjetivodelaadecuación
123
5‐Estudiodelahomogeneidadentregrupocontrolycasos:
124
5.1Variablescuantitativasdiscretas
124
5.2Variablescualitativas
125
5.3Variablescuantitativascontinuas
127
6‐AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesde
129
adecuaciónObjetivas
7‐Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables:
131
7.1Variablescuantitativasdiscretas
131
7.2Variablescualitativas
132
7.3Variablescuantitativascontinuas
134
8‐Análisismultivariado
135
12
6.Discusión
137
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasa
139
urgenciasdeobstetriciadenuestrocentro.
1‐Niveldeadecuación
139
2‐Factoresderiesgoyprotectores
140
3‐Pacientesremitidas
142
4‐Motivosdeconsulta
142
5‐Puérperas
143
6‐Limitaciones:
144
6.1Tamañomuestralypoblacióndiana
144
6.2Codificacióndelosdiagnósticos
144
6.3Tipodeestudio
145
6.4Variables
145
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobre
146
losposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
1‐Diseño
146
2‐Lengua
149
3‐Poblacióndiana
149
4‐Métododeelaboración/validación:
149
4.1Investigadorprincipal
149
4.2Eleccióndelmétododevalidación
149
4.3Métodoabiertovspreguntascerradas
150
4.4Contenidodelmaterial/expertos
150
4.5Númerodeparticipantes
151
4.6Valoracióneconómica
151
5‐Limitaciones
151
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrela 152
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
1‐Resultadosprincipales
152
2‐Estudiodehomogeneidad
156
3‐Estudiobivariadoniveldeadecuaciónsubjetivovsobjetivo
156
13
4‐Multivariante
157
5‐Estudioprospectivoaleatorizado,caso‐control
157
6‐Pérdidas
158
7‐Investigadorprincipalúnico
159
8‐Variables,mejoríasconrespectoalafaseunodelestudio
159
6‐Limitaciones:
159
6.1Tamañomuestral
159
6.2Enmascaramiento
160
6.3Idioma/Comprensión
161
6.4Deficienciasenelseguimiento
162
6.5Exclusióndelosabortos
162
6.6Historiasclínicasincompletas
162
6.7Eliminacióndeáreassanitarias
163
6.8Momentodelainclusiónyperiododeseguimiento
163
6.9Pacientesremitidas
163
7.Conclusiones
165
8.Líneasdefuturo
169
9.Bibliografía
173
10.Anexos
183
10.1‐Índicedetablas
185
10.2‐Índicedefiguras
189
10.3‐TrípticoformatodefinitivoenDINA4
191
14
1.
Introducción
15
16
1‐Introducción
LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalcomo
elnuestro,englobadoenelmarcodelSistemaSanitarioEspañol.Representanporlo
tantounelevadoporcentajedelpresupuestoeconómico.
Enmuchasocasioneslosmotivosdeconsultadelospacientesqueacudenaéstasno
son realmente adecuados para una asistencia urgente, y podrían solucionarse en
atenciónprimaria.
Definimoscomoinadecuadasaaquellasvisitasquepuedesolucionarseoprevenirse
enelsistemadeatenciónprimaria.
Enlabibliografíasobreeltemalosfactoresderiesgomásfrecuentementehallados,
para generar este tipo de visitas inadecuadas, son el hecho de ser mujer y joven,
criteriosquecumplelamujerembarazada.
Noexistenestudiossobrelafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasen
estesubgrupodepacientes.
Porotraparteexisteevidenciasuficienteparaafirmarqueintervencioneseducativas
sencillas se han mostrado eficaces para mejorar algún aspecto sanitario, sin
comportarungastoexcesivo.
También ha quedado demostrado que este material educativo escrito, usado en
alguna de estas intervenciones, debe ser correctamente elaborado y validado,
teniendo en consideración la opinión de expertos y pacientes, además de unas
directricesdediseñomínimas.
En nuestra práctica habitual como ginecólogos encontramos en urgencias muchas
pacientesqueacudenmuypreocupadasporsíntomasquenotienentranscendencia
clínica real. El desconocimiento de esa sintomatología banal puede provocar un
exceso de frecuentación a urgencias o generar vistas inadecuadas. Pensamos que
ofreciendoinformaciónsencillasobrelossíntomasquepuedenaparecerduranteel
embarazopodemostranquilizarlasyfavorecerlautilizaciónracionaldelosservicios
deurgencias.Asuvez,estainformación,tambiénservirápararesaltaraquellossignos
17
dealarmadeprocesospotencialmentegravesquenoseanreconocidoscomotales
porlagestante.
Asípues,trasanalizarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvistasaurgenciasdelas
gestantes de nuestra zona, hemos elaborado un tríptico informativo en el que se
explica porque motivos se debe acudir a urgencias y por cuáles no. Este ha sido
repartidodeformaaleatoriaaungrupo“caso”depacientesquehasidocomparado
entérminosdefrecuentaciónyadecuaciónaurgenciasdeginecología,conungrupo
“control”.
Pormotivosprácticosestetrabajohasidodivididoentresfasesconsecutivas,ydela
misma manera dividiremos la introducción al mismo y el resto de apartados del
trabajo.
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasde
obstetriciadenuestrocentro.
Se establecerá el marco sanitario y poblacional del trabajo. Definiremos la
inadecuacióndelasvisitasaurgencias,realizandounarevisióndelaliteraturasobre
lastasasdeadecuación,asícomodelosfactoresderiesgoyprotectoresparagenerar
estetipodevisitas.
Seanalizaránlascausasyconsecuenciasdeestasvisitasinadecuadas.
Finalmente evaluaremos la aportación de esta primera fase sobre el resto del
proyecto
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierecadauno.
Sedefiniráyanalizarálarelevanciadelmaterialeducativoimpreso,realizaremosuna
breverevisióndelaliteraturasobrelosprincipalesmétodosdevalidacióndeestos
materialesyqueaportacionestendránestossobrenuestrotrabajo.
18
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
Evaluaremosporunladolasestrategiasgeneralesparalareduccióndelusodelas
urgenciasyporotrolasestrategiasparalamejoríadelasaludquetienencomobase
la educación sanitaria. Para de esta forma justificar finalmente como una sencilla
intervencióneducativapuedereducirlatasadeinadecuacióndelasvistasaurgencias
entrelasmujeresembarazadas.
19
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasde
obstetriciadenuestrocentro.
1‐Marcosanitario:
1.1‐SistemaSanitarioEspañol
El Sistema Sanitario Español es un sistema universal, de financiación pública ,
equidaddeaccesoydescentralizado.(art.43delaConstitución;R.D.137/1984:Las
zonasBásicasdeSalud;Ley14/1986,de25deAbril)
OrganizadoenunidadesbásicasllamadasZonasBásicasdeSalud,quedaránservicios
sanitariosaunrangodeentre5000y250000habitantes.Estasseconstituyensegún
criterios demográficos, geográficos y sociales. A cada una de estas zonas le
corresponderá un Centro de Atención Primaria, que estará adscrito a un Centro
Hospitalario,quedaráalárealaatenciónespecializadayporlotantoatenciónala
urgencia(1).
El gasto sanitario Español del año 2013 fue de 61.710 millones de euros, lo que
representael5,9%porcientodelproductointeriorbruto.Elgastopercápita,eseaño,
ascendióa1309eurosporhabitante.Lafunciónquemayorpesotieneenelámbito
delaasistenciasanitariapúblicaesladelosservicioshospitalariosyespecializados,
que representaron un 60,6 % del gasto total consolidado en el año 2013, lo que
supuso37.418millonesdeeuros(2).
LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalypor
lo tanto un elevado porcentaje del presupuesto se destina a la asistencia de estas
visitas. Los Hospitales Españoles atendieron en el año 2012 veintiún millones de
urgencias(3).
20
1.2SistemaSanitarioCatalán:
Porrazoneshistóricas,elsistemaCatalánesmáscomplejoqueelEspañolenelque
seengloba,puestoquehastaelsigloXIXésteseorganizóenmutuassanitariasque
mástardefueronincluidasenlaredsanitariageneral.Pero,básicamentealigualque
elespañol,seorganizaenunidadesbásicasllamadasÁreasIntegralesdeSalud.
Las Áreas Integrales de Salud son territorios facilitadores de la continuidad
asistencialytienencomoprincipalobjetivoofreceratenciónintegral,enunmarco
territorial,dirigidoalapoblaciónatravésdelacoordinaciónefectivadelasentidades
delosserviciosdesaludysusprofesionales.
EláreadelitoraldelBarcelonaabarcaelterritoriomáspróximoalacostadelaciudad
deBarcelona,concretamentelosdistritosdeCiutatVella(centrodelaciudad)ySant
Martí (al norte de la ciudad), esto supone un superficie total de 15 kilómetros
cuadrados,yofreceserviciossanitariosa297.077habitantes,loquesuponeel18%
delapoblacióndeBarcelona.Deestoshabitantes,97.927correspondenamujeresde
entre15y65años(4).
ElParcdeSalutMareselcentroproveedordeAtenciónsociosanitaria,Atenciónala
SaludMentalyAtenciónEspecializadadeestaáreasanitaria.
1.3ParcdeSalutMar:
El Parc de Salut Mar es una compleja organización sanitaria compuesta por
numerosasentidadessanitarias,docenteseinvestigadorasqueson:
Hospital del Mar, Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, Hospital de la
Esperança, CentreForum,CentrePereCamps, CentreDr.EmiliMira, EscolaSuperior
d’Infermeria, Institut Bonanova de Formació de Professionals Sanitaris, Estudis de
Medicina Universitat Autònoma de Barcelona i Pompeu Fabra, Estudis de Biologia
Humana.FacultatdeCiènciesdelaSalutilavida,UniversitatPompeuFabra.
21
1.4‐Atenciónurgenteennuestraáreasanitaria.
ComoyasehamencionadoenelapartadoanteriorelParcdeSalutMareselcentro
proveedor de Atención socio sanitaria, Atención la Salud Mental y Atención
EspecializadadeestaáreasanitariadellitoraldeBarcelona,porlotantoeselcentro
encargadodelaatencióndelasurgenciasdeláreasanitariadellitoraldeBarcelona.
Estas son atendidas principalmente por el centro Pere Camps (primer nivel de
urgencia)yporelpropioHospitaldeMar.
ElParcdeSalutMarcuantacon1020camasy659técnicossuperioresasistenciales.
Enelaño2010elHospitalatendióuntotalde145.148urgencias,deestasun22,6%
fueron de primer nivel (Pere Camps), 27,7% fueron médicas, 11,2 % quirúrgicas,
4,1 % psiquiátricas , 18,4% traumatológicas y el 16% fueron urgencias materno
infantiles.ElserviciodeGinecologíayObstetriciadelcentrotieneunamediade3,3
pacientesingresadosydeestosingresosel77,9%sonurgentes(5,6).
1.5AtenciónnourgenteGinecológicaydelamujerembarazada:
La atención Obstétrica y Ginecológica del litoral de Barcelona se organiza en un
programa propio denominado Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSIR). En
cadaunodeloscentrosdeatenciónprimaradellitoraldelaciudadexisteatención
especializadaenObstetriciayGinecología,encarnadaporunequipocompuestopor
unaovariasmatronasyginecólogos.
Idealmenteelprotocolodelcircuitodeseguimientodelamujerembarazadaseinicia
cuandolamujersepercatadeunaamenorreaysecercioradesuembarazomediante
unatestdegestación(estepuedeserrealizadoporlapropiapacienteoporsumédico
decabeceraasícomoporsuginecólogoomatrona).
Entoneséstasolicitaráunaprimeravisitaconsumatrona,estaprofesionalsanitaria
contará con 30 minutos para realizar una pormenorizada anamnesis que quedará
reflejadaenlaHistoriaClínicaCompartidadeCataluñaenformadeunalibretadel
embarazovirtual.Arazóndeunavisitaalmesaproximadamente,lamismamatrona
realizaráelseguimientodelagestación.
22
El ginecólogo que trabaja en el equipo del programa de Atenció a la Salut Sexual i
Reproductivarealizaráentreunaydosvisitasalolargodelagestación,ademásde
quedaradisposicióndecualquierdudaquesepuedapresentardurantelasvisitas
conlamatrona.
Elseguimientodelembarazoserealizarásiguiendoelprotocolodeseguimientodela
gestacióndelDepartamentdeSalutdelaGeneralitatdeCatalunya(7).
Comoincluyeesteprotocoloduranteeltrascursodelagestaciónserealizarántres
ecografías:
‐Cribadodecromosomopatíasdelprimertrimestre:esteserealizaráentrela
semana11y13.6delagestación.Enocasionesladataciónclínicadelagestaciónno
coincideconladataciónporecografía,seprocedeafijarunanuevafechadeúltima
regla durante esta ecografía, si la paciente está por debajo de las semana 11 de
gestaciónsevuelveacitar,siestáporencimadela13.6semanassedainstrucciones
al laboratorio para cambiar el cribado de primer a segundo trimestre. En caso de
encontrarse por encima de las 18 semanas de gestación esta ecografía pasa a
considerasecomoecografíadesegundotrimestreynodeprimero.
Esta ecografía siempre será realizada por la Unidad de Diagnóstico Prenatal y
EcografíaGinecológicadelservicio.Aexcepcióndeaquellaspacientesseguidasenel
centrodeatenciónprimaradeVillaOlímpicayBarcelonetaquesiguenunrégimen
especial.
‐Ecografíadesegundotrimestre:serealizaráuncribadodemalformaciones,
tiene lugar entre la semana 19 y 22 de la gestación. De igual modo esta ecografía
siempreserárealizadaporlaUnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica
del servicio. A excepción de aquellas pacientes seguidas en el centro de atención
primaradeVillaOlímpicayBarceloneta.
‐Ecografía de tercer trimestre : su objetivo fundamental será el cribado de
alteracionesdelcrecimientofetalasícomodemalformacionesdeaparicióntardía.Se
realizará entre la semana 32 y 35 de la gestación, por la Unidad de Diagnóstico
PrenatalyEcografíaGinecológicadelservicio.
23
Durantelaprimeravisitaseestablecerátambiénelnivelderiesgodelagestación,
según el criterio marcado por el propio protocolo de seguimiento de la mujer
embarazada en Cataluña. Si los profesionales consideran que el riesgo es bajo o
mediolapacientecontinuarálasvisitasensuCentrodeAtenciónPrimaria.Siporel
contrarioelriesgoesaltoomuyalto,oenalgunoscasoinclusosielriesgoesmedio;
lapacienteseráderivadaaldispensariodealtoriesgoobstétricodelhospital(7).
1.6Circuitodeatenciónurgentealamujerembarazada
En caso de presentarse alguna duda o síntoma inesperado, la paciente tiene la
potestaddeacudirasuCentrodeAtenciónPrimariaenelquesolicitaráaunavista
preferente,seráelginecólogoquiendecidasiincluirlaenellistadodeldía,paraello
cuentaconalmenosdoshuecosreservados.
Noexisteningúntipodecribadoestructuradoparaestetipodevisitas,asíquecorre
acargodelaadministrativadelCentrodeAtenciónPrimariadarlelavisitapreferente,
consultaralosprofesionalessanitaros(ginecólogoomatrona)antesdehacerloy/o
remitiralapacienteaurgenciasdelHospitaldelMardirectamente.
Los profesionales sanitarios del Centro de Atención Primaria pueden gestionar la
visitasiestanorequieredeningúnprocedimientourgenteoporelcontrario,podrán
derivarlaalserviciodeurgenciasdelHospitaldelMar.
No obstante, la paciente puede acudir directamente al servicio de urgencias del
HospitaldelMar.Unavezenelcentro,lapropiaadministrativadeadmisionesalver
que se trata de una embarazadao de mujer que aqueja problemas aparentemente
ginecológicos, la remite directamente al servicio de urgencias de Ginecología y
Obstetricia.
EnlaactualidadelHospitalyacuentaconunsistemadecribadosemiautomatizado
medianteelcuallapacienteesprimerovisitadaporunaenfermeraquelaremitealos
diferentesnivelesdeurgencias,incluyendoalserviciodeGinecologíayObstetricia,
ésteseimplementóposteriormentealafinalizacióndelseguimientodelaspacientes
delestudio.
24
1.7OrganizacióndelServiciodeGinecologíayObstetriciadeHospitaldelMar:
El Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital del Mar esta formado por 19
médicosadjuntos,de10a12residentes,13matronas,3jefesdesecciónyunjefede
servicio.Adscritoalmismo,seencuentranlosprofesionalesdelPASSIR(Programade
Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva) constituido por dos coordinadores, 18
ginecólogosy18matronas.
AlgunasmatronasyginecólogosdividensuactividadentreelPASSIRyelHospital,
además se realizan mensualmente sesiones conjuntas entre los profesionales de
ambos centros; todo ello hace que exista una buena coordinación y comunicación
entrelosprofesionalesdeambosámbitos.
Elservicióseorganizaenvariassecciones:
Oncología
ginecológica
Reproduccióny
Endocrinología
Ginecología
general
Obstetriciadealtoriesgo
Obstetricia
UnidaddeDiagnóstico
PrenatalyEcografía
Ginecológica
Figura1:organizacióndelserviciodeGinecologíayObstetricia
1.7.1UnidaddeDiagnósticoPrenatalyEcografíaGinecológica:
La sección de diagnóstico ecográfico está compuesta a tiempo completo por tres
ecografistasyatiempoparcialporotrosdos.Físicamentelaspruebasdiagnósticasse
llevanacaboentresdispensariosdotadosdeunecógrafoencadaunodeellos.
Lostresestánenfuncionamientodiariamente,elnúmerotresestásiempreocupado
porelmismoprofesionalmientrasquelosnúmeros1y2estánocupadosdeforma
rotativaporlosotroscuatrosprofesionales.
Encadaunodeellosydiariamenteserealizan:tresecografíasdeprimertrimestre,
tresdesegundo,tresdeterceroyseisecografíasginecológicas.
25
1.7.2UrgenciasdeGinecologíayObstetricia:
Lasurgenciasdeginecologíayobstetriciadelcentrodanatenciónlas24horasdeldía.
Encadaturnode24horastrabajaunadjuntoydosresidentes,asícomodosequipos
de dos matronas que cambian cada 12 horas. También se añaden a estos
profesionalesunaenfermerayunaauxiliarquerealizaelturnodemañana,otrasdos
querealizaneldetardeysólounaauxiliarquerealizaelturnodenoche.
Las pacientes que acuden a urgencias son atendidas en primera instancia por el
profesionalquelarecibaenlapuerta,habitualmentelaenfermeraolaauxiliar,ésta
tomarásusdatospersonalesypreguntaráporelprincipalmotivodeconsulta,tras
esto el médico será informado. Por orden de prioridad médica las pacientes serán
visitadasenunaconsultaequipadadematerialparamonitorizaciónbásica,camillay
ecógrafo. De ser necesario, existe la posibilidad de solicitar cualquier prueba
complementaria. Los registros cardiotocográficos también se realizan en la misma
áreadeurgencias.
Habitualmente será el residente quien se encargue de atender las urgencias en
primerainstancia,siendosupervisadoporelmédicoadjuntoalcargo(5,6).
2‐Marcopoblacional:peculiaridadesdeBarcelona:inmigración.
BarcelonaeslacapitaldelacomunidadautónomadeCataluñaysegundacapitalen
volumendehabitantesdeEspaña,con1.602.386habitantesenelcensodel2014.
Entresuscaracterísticasyparaelcasoquenosocupa,dedeberíamosentendersus
peculiaridadespoblacionalesaniveldeinmigración.
Lapoblacióntotaldeextranjeroscontabilizadaenel2015enlaciudadfuede262.233,
esto corresponde al 16,3% de la población total de la ciudad. De ellos, 97.641 son
originariosdeEuropa,61.001deAsia,19.477deÁfricay83.523deAmérica.
EnlosdistritosquecomponeneláreadeinfluenciadelHospitaldeMarseconcentra
el16,1%delapoblaciónextranjeratotal,enelcasodeCiutatVella,yel13,3%enel
26
casodeSantMartí,lasumadeambossuponeel29,4%detodoslosextranjerosque
residenenBarcelona.
Detodosellosel58,6%sonmujeresenedadreproductiva.
Sobre el total de habitantes del distrito de Ciutat Vella el 42,4% son extranjeros
distribuyéndoselasnacionalidadescomoconstaenlatabla.
Tabla1:PoblaciónextranjeraenCiutatVella
27
Sobre el total de habitantes del distrito de Sant Martí el 15% son extranjeros
distribuyéndoselasnacionalidadescomoconstaenlatabla(8).
Tabla2:PoblaciónextranjeraenSantMartí
El43,6%delosinmigrantesenCataluñatienencomolenguamadreelcastellano,así
puesel56,4%tienecomolenguamadreotradiferentealcastellano,esimportante
tenerencuentaelniveldedominiodelalenguacastellanadeestesector,yaqueesto
determinará parcialmente la relación médico paciente. Sin entrar en sus
peculiaridadesculturalesnisucontextosocial(9).
28
Conocimiento de las lenguas oficiales entre inmigrantes extranjeros en Cataluña, e implicaciones sobre su integración social
Tabla3:Distribucióndelasprincipaleslenguasmaternasdelapoblacióninmigradaresidenteen
Cataluña
En el mejor de los casos, como se muestra en la gráfica, alrededor del 15% de los
inmigrantesnohablan,comprendenniescribenCastellano.
Conocimiento de las lenguas oficiales entre inmigrantes extranjeros en Cataluña,
e implicaciones sobre su integración social
Figura2:NiveldeconocimientodelCastellanoydelCatalándelapoblacióninmigradaenCataluña;
excluidalapoblaciónquetienecomolenguamadreCastellanooCatalán.
29
3‐Definicióndevisitaadecuada:
Muchos autores han definido o clasificado el tipo de vistas según la rapidez de
actuación que requieran, sin llegar a un consenso (10). Repasemos seguidamente
algunasdelasdefinicionesencontradasenlaliteraturaquetienenmayorinteréspara
eltrabajoquenosocupa.
SegúnlostrabajosllevadosacaboporMcWilliamsyeldepartamentodesaludde
Uthalasvisitasenelserviciodeurgenciassepodríandividirteniendoencuentael
algoritmodeclasificacióndeldepartamentodeurgenciasdeNewYorken(11–13):

No urgentes: el motivo de consulta, los síntomas que presenta, los signos
vitales, sus antecedentes y edad hacen pensar que no necesita atención
sanitariaenunperiododealmenos12horas.

Urgente/tratableenatenciónprimaria:requierentratamientoenmenosde
12horas,peroéstepuedellevarseacaboenlosserviciosdeAtenciónPrimaria
de forma segura y efectiva. El motivo de consulta no requiere observación
continua, y no precisa recursos que no puedan gestionarse desde Atención
Primaria.

Urgente:requiereasistenciaenelserviciodeurgencias,peropuedeprevenirse
desdeAtenciónPrimaria.Elmotivodeconsultarequiereasistenciaorecursos
quesólosonaccesibleseneldepartamentodeurgenciasperoportratarsede
unaenfermedadcrónicareagudizadaseconsideraqueelepisodioensipodría
prevenirse en Atención Primaria, es el caso de una hipoglucemia en el
diabéticoounacrisisasmáticaenelasmático.

Urgente:requiereasistenciaenelserviciodeurgenciasynopodíaprevenirse
desde Atención Primaria, en esta categoría se encuentran traumatismos,
infartos,apendicitis…
Según la clasificación utilizada por Oktay et al., las visitas al servicio de urgencias
podríandividirseentrescategorías(14):

Categoría I: en las que incluían pacientes que sólo podían ser tratados en
urgencias,sesubdividíaen:
30
o
Código 1 y 2: aquellos que requerían atención inmediata, o
dentrodelossiguientes20minutos,respectivamente.
o
Referidoporotroprofesional.
o
Requieren pruebas complementarias sólo accesibles en el
departamentodeurgencias.
o
Requierentratamientossóloasequiblesenurgencias.
o
Requieren un determinado tiempo de observación por
seguridad.
o

Requirióingreso.
CategoríaII:pacientesquerequeríanasistenciaenmenosde6horas,aunque
estapodíaserofrecidatantoenelserviciodeurgenciascomoenotroservicio.
Subdivididasen:
o
Malestarseverooagudo
o
Estréspsicosocial
o
Potencialurgenciarealdentrodeldiagnósticodiferencialatener
encuenta.

CategoríaIII:eltratamientopodíaposponersemásde6horas,ynocumplía
ningunodeloscriteriosanteriores.
Shah et al. establece cuatro categorías simplificadas y a criterio de los
investigadores(15):

Emergente:potencialmentemortal.

Urgente: no potencialmente mortal pero si requiere tratamiento en pocas
horas.

Marginalmenteurgente:elcuidadourgentereduciríaelmalestarperonoes
mortalnirequiererealmentetratamientoenpocashoras.

Nourgente:noesnecesarioeltratamientoenelserviciodeurgencias.
Biancoetal.ysuscolaboradoresestablecencuatrodivisiones,utilizandouncriterio
subjetivoparaclasificarlasvisitas,porconsenso(16):

Urgencia extrema: requiere ser visitado para evitar situaciones
potencialmentemortalesoconsecuenciasseveras,enmenosde24horas.
31

Urgencia:Requieretratamientoenunplazomáximode48horasolaspruebas
otratamientosqueprecisasupatologíasólopuedenencontrarseenurgencias.

Urgenciapercibidaporelpaciente:dentrodeldiagnósticodiferencialdelos
síntomas que presenta el paciente existen patologías urgentes, por ello el
pacienteestápreocupado.Perobasándoseensuestadoysignosvitalespodría
ser derivado a otro centro y su tratamiento podría posponerse más de 24
horas.

No urgente: el paciente no presenta síntomas actualmente, o son menores,
deseauncontrol,buscanovolveraltrabajoounaprescripciónfarmacológica
ElgrupodeAfilaloetal.utilizaensutrabajounalaclasificacióngeneradayvalidada
por la Asociación Canadiense de Médicos y Enfermeras de Urgencias (CATS), no
considerandoparaeltrabajolacondición1,yconsiderandocomourgentela2,3y4,
ycomonourgentela5(17):

Código1:requiereasistenciaoresucitacióninmediata.

Código2:lapatologíaespotencialmentemortalyrequiereasistenciaenmenos
de15minutos.

Código3:condiciónquepuedeprogresarhaciaunproblemamásserioypor
ellorequieretratamientoenmenosde30minutos.

Código4:condiciónqueporlascaracterísticasdelpacientenopuedeesperar
másdeunahoraparaseratendida.

Código5onourgente:trasservisitadoporunmédicopuedeesperaralmenos
doshoras.Puedeserderivadoaotrocentro,suasistenciasepuedeposponer.
EnnuestromedioSeempere‐Selvaetal.utilizaunaherramientadeclasificaciónpor
criteriosyavalidada(HUAP),estossedividenen5secciones:severidad,tratamiento
requerido,pruebascomplementariasrequeridas,motivosreferidosporelpaciente
( accidente, los síntomas sugieren una urgencia, patología ya conocida…) y otros
(requirióingreso,permaneciómásde12horasenurgencias).Asípues,sinocumple
ningunodeloscriterioseraclasificadocomovisitanoapropiadaysicumplíaalmenos
unocomoapropiada(18).
32
4‐Tasasdeadecuaciónencontradasporotrosautores:
Algunosestudiosclasificanlosmotivosdeconsultaporeltiposíntoma(13,19),pero
muypocosconsideranlossíntomasobstétrico‐ginecológicos(20),encontrandoque
suponenun9%delasvisitasurgentes;yenocasionesinclusolosexcluyen(21).Es
por ello que todas las cifras que a continuación barajaremos hacen referencia a
urgenciasgenerales,quesóloenelcasodeSuecia,incluyenlossíntomasobstétrico‐
ginecológicos(20).
Lastasasdevisitasinadecuadas,aurgenciasgenerales,encontradasporotrosautores
enpaísesEuropeosson:
19,6%enItalia(16).
27%enSuecia(20).
29%enFrancia(22).
32%enPortugal(23).
31%enTurquía(14).
Enpaísesanglosajonesesde:
40%enReinoUnido(19).
40‐50%enAustralia(24).
66%enEstadosUnidos(25).
25%enCanadá(17).
EnpaísesdeAméricaLatina:24%enBrasil(26).
Enpaísesasiáticos:
43%HongKong(27).
61%Kuwait(15).
Lastasasencontradasdentrodelterritorionacionalsesitúanentreun29%yun28%,
tambiénreferidasaurgenciasgenerales(18,21).
33
Podemos concluir que las tasas encontradas son extremadamente variables,
hallándose un rango entre un 19% hasta un 66%. Muchas de estas diferencias se
debenprobablementealosmétodosdeclasificación,asícomoalascaracterísticas
económicasyculturalesdecadaterritorio.Noobstante,esobvioquesetratadeun
problema de una gran magnitud incluso tomando como referencia la menor tasa
encontrada.
5‐Factoresderiesgoyprotectoresparagenerarvisitasinadecuadas:
Losfactoresderiesgoparaelusoinadecuadodelasurgenciasasícomolosfactores
protectoreshansidodefinidosporlamayoríadelostrabajoscuyoprincipalobjetivo
eradefinirunatasadeinadecuación.
Acontinuaciónseanexantablasresumen.
34
Factoresderiesgo:
Etnia
Edad
Sexo
Seguro
(11)
<2años
mujer
Medicar,
Medicaid,
sinseguro
(26)
africanos,
nativos
americanos,
hispanos
jóvenes
(21)
jóvenes
mujer
(joven),
varones
(mayores,)
mujer
(18)
jóvenes
(17)
(16)
Duración
síntomas
Turno
Patología
Otros
Vivienda
Nivelsocioeconómico
Medios/
derivación
Diagnóstico
largaduración
delos
síntomas
mañana
Largaestanciaenla
saladeespera
Varonesconaltonivel
socioeconómico,osin
soportesocial
nocturno
ausenciade
coomorbilidad
visitaespontánea
fuerade
zona
abril
jóvenes
tarde
Noingreso
vivensolos
jóvenes
mujer
(15)
extranjero
<25años
alto
(14)
(28)
jóvenes
joven,
niños
<60años
mujer
mujer
zonasurbanas
alto
bajo
(23)
hispanos,
negros
noestar
registrado
enel
sistemade
saludyser
extranjero
sinseguro
mejorsalud
previa
conproblemas
delarga
duración
transportepropio,
referidosporel
hospital
nousode
ambulancia
autorreferencial
piel,muculoesquelético,
mental,síntomas
indefinidos
mujer
mañana
alto
(22)
extranjeros
jóvenes
sinseguro
duraciónde
lossíntomas
<24h
bajo(precariedad)
(19)
jóvenes
problemasde
largaduración
piel,enfermedades
infecciosas
(27)
(13)
jóvenes
niños
(<15
años)
mujer
Medicaid,
sinseguro
mayorcontacto
previocon
profesionales
sanitarios
sinhogar,sin
soportesocial
cercanaalhospital
áreasdeacceso
deficientesservicios
sanitarios
alto,trabajoespecializado
Tabla4:Cuadroresumenfactoresderiesgo
35
Factoresprotectores:
Medios/ Etnia
Edad
Sexo
Seguro
Turno
Patología
derivación Temporalidad
Nivel socioeconómico
(11)
blancos
>65 años
hombre
seguro privado
(26)
(21)
Sin pluripatología
remitidos
marzo, (18)
octubre
(15)
>50 años
pago sin (14)
seguro
noche
(23)
>60 años
hombre
trabajo a tiempo parcial, no (27)
especializado
Tabla5:Cuadroresumenfactoresprotectores
36
Comosepuedeobservarlosmásfrecuentementehalladosenlaliteraturasonlaedad
joven(13,14,16–18,21,22,26,28,29)yelsexomujer(11,13,14,16,21,23).
Pero también encontramos otros factores de riesgo como son pertenecer a una clases
desfavorecidaonivelsocioeconómicobajo(11,28)aunqueenotrosporelcontrarioseha
relacionado con nivel socioeconómico alto(14,15,23,27). No haber sido referidas a
urgenciasporotroprofesional(13,16),tenerdifícilaccesoalaatenciónmédica(13)o
porelcontrarioconmásfácilaccesoaurgencias(27).Lashorasdiurnassehanasociado
a un uso inadecuado (13), aunque otros trabajos la asociación ha sido con las horas
nocturnas(21),ytambiénaquellosconsíntomasdelargaduración(19,23,26).
6‐Consecuenciasdelusoinadecuadodelasurgencias.
Elhechodevisitarpacientescondolenciasquenoprecisanunaasistenciaurgenteenel
serviciodeurgenciastienemúltiplesconsecuenciasnegativas.
La calidad de la atención se ve reducida ya que esta será normalmente prestada por
médicosquenoconocenalpacientenisusantecedentespersonales,éstosporlotantono
serántenidosencuentaalahoradeestablecerundiagnósticoountratamiento.
Y en sentido contrario del flujo de la relación médico paciente, no podrá ofrecerse un
seguimientoalargoplazodesupatología(24,30).
Además,enlosserviciosdeurgenciaselpersonalqueatiendeenprimerainstanciasuele
serunmédicoenformaciónsupervisadoporunmédicoconexperiencia.Lainexperiencia
de estos profesionales hará que se soliciten pruebas innecesarias que conllevarán un
sobrecosteparaelSistemaSanitario,delmismomodoocurriráconlacantidadycalidad
delasprescripciones.
Porotraparte,notodaslaspruebascomplementariassonaccesiblesdesdelosservicios
deurgencias,porloqueelpacienteseveráobligadoaacudirigualmentealsistemade
Atención Primaria para completar su estudio y tratamiento, o de lo contrario el
diagnósticodesupatologíaacabarásiendoincompleto(24).
37
Deotroladoincrementodesmesuradodelasvistasurgenteshacequelosserviciosde
urgenciasesténhabitualmentesaturados,siaestoañadimosademásvisitasquepodrían
seratendidasenlosCentrosdeAtenciónPrimaria,incrementamosestasaturación.Todos
lospacientesconpatologíaurgenteonourgenteveránaumentadoeltiempodeespera
paraseratendidos.Losprimeros,endetrimentoinmediatodesusaludquerequiereuna
actuaciónrealmenteurgente,lossegundosendetrimentodesusatisfacciónpersonal(26).
Pero una de las mayores desventajas de este abuso de los servicios de urgencias ,
ampliamenteestudiadaenlaliteratura,eselsobrecosteeconómicoqueimplica.Sibien
es cierto que la literatura que se ocupa del tema es muchas veces de origen
estadounidense, y por lo tanto es de difícil aplicación en nuestro medio dado las
diferenciasentreambosSistemasSanitarios.
Andrewetal.calcularonqueatenderunavisitanourgenteenunserviciodeurgenciases
deun320%aun728%máscaroquehacerlodeformaregladaenelsistemadeAtención
Primaria.Calcularonentreun69%yun86%deahorrosiéstaseranremitidasaAtención
Primaria, este cálculo fue realizado para los 10 principales problemas de salud que
detectaron(11).
Baker et al. encontraron una diferencia de 101 dólares comparando lo que cuesta una
visitadeunadeterminadapatologíaresueltaenurgenciasoenAtenciónPrimaria.De93
dólaresladiferenciadeloquecostaríaelepisodioenurgenciasvsprimaria(25).
AunqueRobertetal.bajolahipótesisdequenopuedenaplicarselosmismoscostesauna
visitaurgentequeaunanourgente,aunqueseanresueltasambasenurgencias,concluye
queunavisitaurgentecostaríaunamediade621dólares,unasemiurgentevisitadaen
urgenciascostaríaunamediade312dólaresyunanourgentecostaría124dólares(31).
38
7‐Análisisdelascausasdelusoinadecuadodelasurgencias
Tras la revisión de la literatura sobre el tema se concluye que de entre las múltiples
razones detectadas por las que un paciente decide hacer un mal uso del servicio de
urgenciasseencuentran(24):

Eldesconocimientodelaexistenciadeunsistemadeatenciónprimaria.

Piensanquerecibiránunmejorcuidadoenunhospital.

Lesconvieneporlocalizaciónacudiralhospital.

Piensan que necesitan alguna prueba que sólo podrá realizarse en un medio
hospitalario.

NotienenmédicoadscritoenAtenciónPrimaria.

Susegurosanitariocubresólolaasistenciaurgente.

Buscanunasegundaopinión.
Otrosinvestigadoresobservanotrasrazonessimilares(26):

Derivaciónporpartedeotromédico(enel51%deloscasos).

Retrasoparaservisitadoenprimaria.

Mayorconfianzaenelsistemahospitalario.

Inadecuadoseguimiento,loquelesobligaareconsultarenurgencias.

Faltadeinformaciónsobreelsistema.
Otrosañadenrazonescomo:intentodesubsanarelvacíoenAtenciónPrimariadurante
elfindesemanayhorasnolaborables,piensanqueeslapuertadeentradamásrápidaal
seguimientohospitalario,yeslavíadeconseguirasistenciaencasodenotenerseguro
sanitario(18).
Leeetal.añadenotrasrazonescomo:aparicióndeundeteriorodelossíntomasdeuna
patología preexistente, piensan que el médico no podrá hacer el diagnóstico o desean
seguireltratamientoenelHospital(27).
En su trabajo, Afilalo et al. hallan razones como percepción de la necesidad, falta de
accesibilidad,ofaltadeconfianza(17).
39
Coleman et al. añaden, creer que necesitan una radiografía, recomendación de otra
persona (32). Este mismo autor encuentra que al menos el 50% lo consideraban una
urgenciareal.Otrosautoresreducenesteporcentajeal12%(33).
8‐Aportacionesdelafase1alproyecto
Comosehapodidoextraerdelosanterioresapartadosdelaintroducción,ningunodelos
estudios sobre el tema incide sobre las urgencias de ginecología, muchos de ellos las
excluyendesutrabajo(18,21)ypocoslasconsideranenelglobaldelasurgencias(19,20).
Noobstante,lasurgenciasgineco‐obstétricas,tieneungranpesoenelvolumendevisitas
deunhospital.Ennuestrocentroduranteelaño2011sellevaronacabo119.750visitas
urgentes, de estas 9.840 fueron con diagnóstico ginecológico y 2.453 con diagnóstico
obstétrico;estosuponequeel10%delasurgenciasimplicaronalServiciodeGinecología,
ysisólotenemosencuentalasobstétricashablamosdeun2%(5,6).
Así mismo el parto, que es una de las urgencias más frecuentes de las mujeres
embarazadas,comomástardeanalizaremos,representael5%delaactividadhospitalaria,
talycomoanalizaronelgrupodeComasetal.ennuestropropiohospital,lasurgencias
suponenel10%deloscontactosconlasanidaddeunaembarazada,yparticipanenel
24% del gasto generado por un embarazo, junto a las visitas de atención primaria, las
pruebascomplementariasylasvisitasnourgentes.Segúncalculaestegrupoelgastototal
deunembarazoennuestromediosehacalculadoen4.328euros(34).
En nuestro medio este tipo de urgencias funcionan de forma independiente, estando
separadasfísicamente,muchasveceslaspacientespuedenacudirporsupropiopiealas
mismasoserreferidasdirectamentealasurgenciasdeginecologíasinpreviopasoporla
seccióndeUrgenciasGenerales.LaorganizaciónsueleiracargodelpropioServiciode
GinecologíaynodeldeUrgenciasGenerales.
Desdeotropuntodevistayahemosvistocomolosfactoresderiesgomásfrecuentemente
hallados enla literaturasobreel temasonelsexomujer(11,13,14,16,21,23)ylaedad
joven (13,14,16–18,21,22,26,28,29), ambos, criterios que cumplen las pacientes
embarazadas,porlotantocabríaencontrarunatasadeinadecuaciónmayorqueenlas
UrgenciasGenerales.
40
Perosobretodoesteestudiopreliminarsobrelaadecuacióndelasvisitasenobstetricia
nossirvecomoplataformaparaeldesarrollodelatercerafasedelproyecto.
Resumiendo,apesardelpesoquelasembarazadastienenenlasurgenciashospitalarias,
yelgastoqueellogenera,noexistenestudiossobreeltema,teniendoencuentaademás
quesetratadeungrupoquepotencialmentepodríaabusarmásdelasurgenciasquela
población general. Por lo tanto, este estudio será de interés para el proyecto que nos
ocupaconcretamenteyparatodoelcolectivodeginecólogos.
41
Fase 2: Elaboración y validación de un tríptico informativo sobre los posibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
1‐Materialeducativoimpreso,definición:
Se trata de material escrito o impreso cuyo propósito será promover la salud , la
prevencióndelaenfermedad,informarsobreprocedimientosdiagnósticosoterapéuticos
(35).
2‐Importanciadelmaterialeducativoimpreso.
Últimamente se ha puesto de relevancia la importancia de la información al paciente ,
como ya prevé la ley 41/2001 básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechosyobligacionesenmateriadeinformaciónydocumentaciónclínica.Enella,se
describecomoelpacientetienederechoarecibirinformaciónsuficiente,clara,oportuna
yveraz.
Estáprevistoqueestainformaciónseadadaporelmédicoymayoritariamentedeforma
oral,sibienalgunosestudioshacenhincapiéenladificultadderetenerlainformaciónque
sedaoralmente,bienporquenoseacomprendida(36),bienporqueseaolvidada(37).
Muchosprofesionalesmenosprecianlautilidaddelainformaciónescrita(38)cuandoen
numerososestudioshademostradosuefectividad(39).
Dejandodeunladolaobviaobligacióndeinformaralpaciente,hemosdetenerencuenta
que al informar a los pacientes los implicamos en sus procesos patológicos y de esta
manerasemejorandiagnósticosytratamientos.(39).
Se ha visto también que la mayoría de los pacientes prefieren la información de los
acontecimientosquepodríanocurrirleenunfuturo,yqueelhechodeestarinformadoa
priorireduciríasuansiedad(38)
Entrelasventajasquepodemosenumerardelainformaciónescritaestán:

Danunmensajeconsistente(35).

Esportableyreutilizable(35).

Económicorespectoaotrossoportescomoelaudiovisual(35).
42

Espermanente(35).

Setratadeunsoporteparalamemoria(37).
3‐Métodos utilizados para la validación de material educativo impreso, breve
revisióndelaliteratura.
Muchassociedadescientíficashanpuestoenevidencialanecesidaddeevaluarelmaterial
médicoeducativoalaluzdeunasnormascomunes(37,40),sibienfuelaUniónEuropea
laprimeraenlegislarlo(41).Enellayaseestablecíanunaseriederecomendacionespara
la elaboración de información escrita sobre fármacos que nos pueden ser de utilidad,
otras recomendaciones son sólo aplicables a la información sobre fármacos y no las
tendremosenconsideración:

Involucraralospacienteseneldiseño

Satisfacerlasnecesidadesdelospacientes.

Utilizarlamejorpresentaciónposible

Promoverlacoherenciayclaridaddelainformación

Debensermonitorizadasdeformacontinua
Existenmuchosmétodosparalaevaluacióndematerialdidácticosanitario,quepueden
dividirseendosgrandesgrupos:

Aquellasqueevalúanelaspecto,puntuacionessegúnelaspecto;herramientasde
diseño…Dejandeladootrosmuchosmatices

Lasqueevalúanconayudadelconsumidor:engruposoentrevistasindividuales,
nos darán mucha información pero económicamente son más costosas; o
cuestionariosqueporelcontrariosonmenosinformativosaunquemásbaratos.
Losprincipalesobjetivosalahoraderedactarestetipodeinformación:

Queseaaccesible.

Queseacomprensible,precisayespecífica.

Queseafácildeentenderyleer(42).
43
Lamayoríadelosautoresnosproponenmétodosglobales.
Hemosseleccionadoalgunostrabajosquereflejandeunaformaclaraalgunosmétodos
paraevaluarelmaterialmédicoestricto.
EselcasodelgrupodeKoonetal.utilizanelmétodoConsumermedicineinformation,con
elquemidenvalidezyconfiabilidaddepanfletossobrefármacos,utilizandolaopiniónde
ungrupodepacientesalosquehacenevaluartresítemsbásicos(40):

Comprensión: facilidad para leer, entender, recordar, memorizar y localizar la
información.

Utilidaddelainformación:beneficiosdelosmismos,contradiccionesenlasquese
incurren,directrices,precauciones,efectosadversos,facilidaddealmacenamiento.

Diseño:organización,atractivo,tamañodelafuente,tono,espacio.
Cabe destacar de este trabajo que concluyen que cuando la información le es
transcendente al paciente los parámetros obtenidos son mejores, es decir que la
puntaciónobtenidaentodoslosítemsevaluadosesmejor.
Tambiénsobrefármacos,Krassetal.nosproponeunmétododeevaluaciónqueevalúa
10 ítems del aspecto del panfleto: talla, contraste de la tinta, espacio, márgenes, título
separado,longituddelaslíneas,organizadores,cajasdesumarioeilustraciones.Yrealiza
unaevaluaciónporpartedelconsumidorrespetoa:comprensión,utilidad,calidaddela
informaciónydiseñoengeneral(42).
DiHirishetal.utilizanotrométodollamadoEvaluativeLinguistikFrameworkparaevaluar
deigualmodopanfletossobrefármacos,entrevistana50pacientessiguiendoelmétodo
thinkloudyplus/minus,enelcualleenenvozaltalainformaciónylaanalizanpuntopor
punto, poniendo pequeños símbolos en cada línea según si son aceptados o por el
contrario hay algo que comentar. Llegan a interesantes conclusiones: es importante el
lenguaje directo, utilizando el tú; el vocabulario técnico siempre es considerado como
negativo y debe ser evitado a toda costa. En cuanto al diseño concluyen que es mejor
conseguir una baja densidad de letra, siempre una fuente superior al tamaño 12 y el
formatotendríaqueserA5,yaqueesmásfácildealmacenarparaposteriormenteser
recuperado. Concluyen también que el material escrito no ha de sustituir nunca a la
44
informaciónoral,sinoservirdeapoyo(43,44).Comoyahanmencionadootrosautores
(45).
Byrometal.evalúanunpanfletointeresanteparanuestrotrabajo,puesintentancontestar
alasdudasdelasmujeresantesderealizarseunacolposcopia.Analizanlalegibilidadde
un panfleto ideal realizado por la Sociedad de Colposcopia así como su contenido,
llegando a la conclusión de que este panfleto contiene toda la información que las
pacientescreenimprescindibleyeslegible,encontraposiciónaotropanfletosnooficiales
quetambiénevalúan.Laideamásinteresantedelestudioesque,alcontrariodeloquese
puedapensar,elhechodecontarconinformacióndeantemano,reducelaansiedaddelas
pacientes(38).
Encuantoalalegibilidaddeuntextoesimportanteconocerelmétodofogalquemuchos
autoresserefierenquedaunasdirectricesbásicasyconsensuadassobreeldiseñodela
información escrita, este método evalúa el número de frases, longitud media de las
mismasylongituddelaspalabras(46).
Albertetal.tambiénnosofrecenunasdirectricesgeneralesparalaescrituradematerial
educativomédicoquecabríatenerencuenta(46).
Heesenetal.nosdescribenelprocesodeelaboracióndeunpanfletoparapacientesque
entranenunprocesodediagnósticodesospechadeesclerosismúltiple,encincofases.

Desarrollodelpanfletopordosexpertos.

Reevaluaciónportresexpertos.

Entrevistaconpacientesenprocesodediagnóstico

Envíodeuncuestionarioapacientesyadiagnosticados(ensusprimerosdosaños
traseldiagnóstico).

Unavezmodificadololeenenvozaltaapacientesenlapropiaconsulta,evaluando
si lo entienden o les genera ansiedad. A los pacientes ya diagnosticados les
preguntansileshubierasidodeutilidad.
Concluyenquelamayoríadepacientesprefierenconocertodalainformación,aunqueel
diagnósticoseaincierto(47).
Fitzmauriceetal.evalúan19panfletossobrehipertensión,considerandosucontenido;
elestilodelaescritura,quelelenguajeseaapropiado;eldiseñodatosytítuloshandeser
45
clarosyconcisos,eltamañodelafuentedealmenos12,debenexistirtablasexplicativas.
Paralalegibilidadutilizanelmétodofognuevamente.Enestecasosoninvestigadoreslos
queevalúanlainformaciónynopacientes(37).
Coulteretal.nosofreceunresumenmuyinteresantesobrelosaspectosatenerencuenta
alahoraderedactarinformaciónmédicaparapacientesyestableceunsistemadecheck
list(39):

Incluiralospacientesenelproceso,puesdeestamaneraaumentamoslaeficacia
delainformación,conrespectoalosconocimientosquedeseamosqueadquieran
oalamejoraeneldiagnósticoy/otratamiento.

Debemosconocerelpúblicoalquenosdeseamosdirigir,yaquecomohemosvisto
silainformaciónesdeinterésdelosmismosestaserámejorcomprendidaymás
útil(40).

Hemosdeinvolucraralosexpertosenlamateria.

Sehadeconsiderarlarevisióndelaliteraturasobreeltema.

Considerarlosgastosquecomportara.

Estudiarcómollegaranuestropacienteobjetivo.

Revisarlainformaciónperiódicamente.
Bernieretal.utilizanelmétodoalquedenominanEvaluatingPrintedEducationMaterial
muycompletoyquedividenencuatrofases(35):
o
Fase de prediseño: en la que tendremos que definir para qué lo diseñamos
(propósito), qué queremos lograr (meta), cuál es nuestra audiencia, y cuál es el
objetivoquequeremosconseguirdeestaaudiencia.
o
Fasedediseño:

Contenido:premiaráuntítulocorto,presenciadetablas,situarprimerolo
másimportante,utilizarorganizadores,frasescortasysimples.

Motivación:formaactivayenprimerapersona,usarpreguntasyrespuestas
ydarejemplos.
 Lingüística: usar palabras cortas, evitar frases relativas, evitar también
doblesnegaciones.

Gráficos:dejarespacioentrefrases,sangrías,lafuentedealmenostamaño
12.Losdibujoshanderepresentarunaúnicaidea.
46
o
Testpiloto:medianteungrupopequeñodepacientesintentarobtenerunfeedback,
se les pedirá que subrayen lo que no sabían, lo que les es útil. Será modificado
segúnlosresultados.
o
Distribución: tener en cuenta la audiencia a la que irá dirigido así como el
profesionalqueseencargarádesudistribución.
Shepperd et al. nos propone una simplificación del método ya existente DISCERN, que
establece mediante 15 preguntas un exhaustivo método de evaluación, esta grupo
rediseñaelmétodoaunomássencilloquedasimilaresresultados.Aunqueesaplicable
sólo a información sobre patologías concretas, pone de relevancia la utilidad de la
decisióncompartidaconelpacientealahoradelaredacciónyconelfindeobtenerunos
mejoresresultados(48).
Por último mencionaremos dos trabajos que evalúan material didáctico dirigido a
gestantes:
Sudoetal.evalúauntrípticosobrealcoholyembarazo,medianteunsistemademúltiples
evaluaciones. Proponen realizar un primer diseño que será presentado a un grupo de
pacientesdeunaclasedeeducaciónprepartoyotrasobtenidasdeunabasededatos,
perotambiéngestantes.Estediseñopreliminarsepresentaaunprimergrupo,serehace
ysepresentaaunsegundo,asísucesivamentehastapresentarloalcuartogrupodelque
se obtendrá la versión definitiva. Evalúan: la primera impresión, el diseño, legibilidad,
densidad de texto, comprensibilidad, la información que contienen y su contenido.
Concluyenqueesimportanteincluirfotos,queesmejordarlainformaciónenelformato
pregunta‐respuesta,fuenteconuntamañomínimo12yqueestábienincluircolorespero
demasiadospodríasercontraproducente(49).
Magnoni et al. describen todo el proceso de elaboración de un libro educativo para
gestantesen5fases(50):

Reunióncongestantesysusparejasparaconocersusnecesidades.

Eleccióndeilustraciones.

Composición.

Paso por un comité de expertos no sólo en obstetricia sino también en
comunicación.

Validaciónpor9gestantes.
47
4‐Conclusiones:
La elaboración de material didáctico se realizará en fases consecutivas en las que se
tendráencuenta:

Conocimientosexistentes,lainformaciónhadeserverazyactual.

Incluirelconociendoylaopinióndelosexpertos.

Incluirlaopinióndelospacientesalosqueirádirigido.

Conocerelpúblicoalqueirádirigido,asícomolosmediosyprofesionalesquese
encargarándeladistribución.

Tenerencuentalosrequisitosmínimosdediseñosiemprequeseaposible.
48
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrelafrecuentación
aurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
1‐Estrategiasparalareduccióndelusodelasurgencias:
Numerosos grupos de trabajo han intentado establecer estrategias para reducir el uso
inadecuadodelasurgencias,unavezdemostradoelampliousodeestosserviciosparael
cuidadodeproblemasnourgentes.
Uso que conlleva múltiples desventajas, ya mencionadas, como son: elevado gasto
sanitario,faltadecontinuidad,insatisfacciónparaprofesionalesypacientesetc.
Entreestos,mencionaremoseltrabajoderevisiónllevadoacaboporFloresyMateoetal.
ennuestropropiomedioquedividelasposiblesestrategiasentresbloques(51):

Mejora del acceso a la atención primaria, encontrando eficacia al aumentar el
número de profesionales, y las horas de atención. Por el contrario no se halló
reducciónconlossistemasdeclasificacióntelefónica.

Establecimiento de barreras para el acceso a urgencias: como el copago de las
visitas, la clasificación en puerta de urgencia. Estas son eficaces y no parecen
aumentarlahospitalizaciónolamortalidad,conloquepodemosconcluirqueson
tambiénseguras.

Intervencioneseducativasqueparecenglobalmenteefectivas.
Esenesteúltimobloquedondepodemosincluirnuestraintervención
Noobstanteelpropioautorhacealusiónalosproblemasencontradosalahoraderealizar
larevisiónyaquelostérminosnosonhomogéneosylostrabajoscarecendelacalidad
parapoderrealizarunmetanálisis.
Seguidamente revisaremos los trabajos que tiene un interés especial para ilustrar las
estrategiasparalareduccióndelasvisitasinadecuadas.
Robertsetal.,realizaunarevisiónsobrelasestrategiasquemejoranlaatenciónprimaria
desde varias perspectivas como son(52): Mejora del acceso a los centros de atención
primaria;reducirladistancialoscentrosdelapoblación;cambiarlosrolesenprimaria
añadiendoenfermerasenloscentrosdeatenciónprimaria;crearunidadesdeurgencia
49
menor; establecer un sistema de clasificación telefónico. Ninguna de estas estrategias
parecedemostrareficaciaenlareduccióndevisitasinadecuadas.
Integración entre la atención primaria y secundaria, lo que parece demostrar su coste
eficacia, los profesionales de primaria tienden a solicitar menos pruebas y prescribir
menos;redireccionarlasvistasinadecuadassíparecedemostrarsueficaciayseguridad
aligualqueelcopago.
Andresenetal.evalúanunsistemadeclasificación(triage)delasurgenciasyunaunidad
especialdesemi‐urgencias,concluyenqueestesistemadeclasificaciónsemuestraeficaz
para la detección de los pacientes que usan la urgencia de forma inadecuada, pero
muestransusdudassobrelaseguridaddeestaderivaciónhacialasunidadesdeprimaria,
quesegúnsuopinióntendríanquedotarsedemayoresrecursos(24).
Enard et al. evalúan la eficacia de un promotor de salud sobre pacientes con pocos
recursos que identifican como frecuentadores de las urgencias (equiparan alta
frecuentaciónainadecuacióndelasvisitas,comoporotrapartesucedeenmuchosdelos
estudios revisados (33,53,54)). Estos promotores determinaban la naturaleza del
problemadelpacientequelohacíaabusardelasurgenciaseintentabaponersolución,ya
fuera realizando educación sanitaria o con mecanismos más prácticos como dar citas,
establecerrelacionesconlaasistenciasocialetc.Encontraronunanotableeficaciaacorto
plazo,aunquenotantaalargoplazo.Perotodoelloescosteeficazinclusoteniendoen
cuentaelgastoquesuponíaelpromotordesalud(55).
Michelenetal.realizauntrabajosimilarevaluandounprogramadepromocióndelasalud,
enestecasoestepromotorhacíamáshincapiéenlaeducaciónsanitaria.Segúnelloslas
visitasnourgentessemantienenestablesacortoyalargoplazo,sibiennoutilizanun
grupocontrolytampocoexplicanquecriteriosutilizanparalaclasificacióndelasvisitas
nourgentes(54).
DeSalvoetal.evalúaunsistemadeinformaciónyseguimientotelefónicoporpartedeuna
enfermeraytrabajadorsocialqueofrecenherramientasalospacientesdetectadoscomo
abusadores,encasodeurgencia.Sinencontrarenestecasoeficaciaquejustifiqueelgasto
delaintervención(33).
Birdetal.evalúaunsistemadecuidadointegralqueyateníanenmarcha,enelcualunos
promotores de salud evaluaban las necesidades globales del paciente y establecían la
50
solución,encargándosepersonalmentedecitarlossieranecesario.Elgrupocontroleran
aquellosquerechazabanlaayudadelpromotorynotuvieronencuentaelidiomaque
hablabaelpaciente.Concluyenquelaestrategiaescoste‐beneficioeficaz(53).
Steinetal.,demuestrancomolapertenenciaaunCentrodeAtenciónPrimariareducela
probabilidadderealizarunavisitainadecuada(56).
2‐Estrategiasparalamejoríadelasaludbasadasenlaeducaciónsanitaria:
Existennumerososintentosdemejoradealgunosindicadoressanitarios,basadosenla
educaciónsanitaria.
Algunoshantenidocomoobjetivoreducirelusodeantibióticosenlabronquitiscrónica
conlareparticióndepanfletos,consiguiendounaeficaciarazonable(57),otrosreducirel
consumodealcoholsobreunapoblaciónseleccionada,hallandoeficaciaúnicamenteenla
motivacióndedejarlo,masnoenunareducciónrealdelconsumo(58).
Se han evaluado también los panfletos para la mejoría de los conocimientos y la
cumplimentación de ciertos fármacos como los antinflamatorios no esteroideos, beta
adrenérgicos y broncodilatadores, observándose un incremento en los conocimientos
posteriores a la entrega de la información, pero no una mejoría de la adhesión al
tratamiento. No obstante, la conclusión general del investigador es que el gasto está
justificado(59–61).
Raynor et al. realizan un trabajo de revisión sobre la eficacia de estos panfletos sobre
fármacos llegando a la conclusión de que debe contarse con el paciente para la
elaboracióndelpanfleto,comovimosenelapartadoanterior.Peroexpresandudassobre
sueficaciaparaaumentarlacumplimentación(45).
Otrostrabajosevalúanintervencioneseducativasmáscomplejas,comolareducciónde
lasurgenciasgeneradasporlascomplicacionesdeladiabetesmedianteunaunidadde
seguimiento, con un protocolo estrictos y medidas de educación sanitaria colectivas e
individuales,observándoseunareduccióndestacabledelasvistasaurgenciasasícomo
delashospitalizaciones(62).
51
Otrogrupohallaunasustancialreducciónenlasvisitasaurgenciasporreagudizaciones
asmáticas, así como de absentismo laboral; realizando una mínima intervención
educativade5minutosapacientesasmáticos.Noobservanmejoríaenlaespirometría,
perosienlosparámetrosclínicos(63).Enlamismalínea,favoreciendoelautomanejode
lascrisisasmáticasfrentealmanejotradicional,otrotrabajohallaunasimilarreducción
enlasvisitasaurgencias,díasdeabsentismo,asmanocturno,visitasnoprogramadasy
mejoríaenlacalidaddevida,enpacientesasmáticos(64).
Utilizandocomopoblacióndianaapacientesmujeresconalgúnproblemaginecológico
encontramos varios trabajos: realizando una breve intervención consistente en una
charlaseconsiguemejorarlosconocimientossobreeldispositivointrauterinoentrelas
pacientesmásjóvenes,seconsiguedeigualmodounaactitudpositivafrentealmismo.
(65).Enotrotrabajoobservaunamejoríaenlosconocimientossobreanticoncepciónoral
y anticoncepción de emergencia, entre las pacientes que van a someterse a una
interrupciónvoluntariadelembarazo(66).Peroningunodelosdostrabajostienecomo
objetivodemostrarunaeficaciarealsobrelasalud.
Otrostrabajosseacercanmásanuestrapoblacióndiana,realizandolasintervenciones
educativassobrepacientesembarazadasopuérperas.Encontramosuntrabajoqueevalúa
losresultadosdeunaintervencióneducativagrupalsobreungrupodemujeressometidas
acesárea,ylocomparaconungrupocontrol,sinobservarningunadiferenciaenlosítems
evaluados como la depresión postparto(67). Otro grupo propone una intervención
educativa en pequeños grupos para reducir el excesivo incremento de peso en las
embarazadas,enunestudioaleatorizadocaso‐control,adíadehoysinaportarresultados
definitivos(68).
Cabe mencionar especialmente un trabajo en el que pretenden mediante un video
educativo promocionar los hábitos de vida saludables y el ejercicio en la mujer
embarazada,consiguiendoquelasembarazadashaganmásejercicio,hablenmásdeltema
consumédico,mejorensushábitosdietéticosyesténmássatisfechas.Noobstante,lomás
interesante del trabajo es como utiliza esta población, la mujer embarazada, como
población ideal para la realización de intervenciones educativas, ya que se trata de
pacientesmotivadasyquevanarecibirunseguimientodurantecasiunañoporpartede
losprofesionales(69).
52
Sólo encontramos un trabajo que tenga como objetivo la reducción de las visitas
inadecuadasaurgenciasmedianteunaintervencióneducativa.Enesteseelaboraunlibro
de44páginasquepromueveelautomanejoquelassituacionespotencialmenteurgentes
por el propio usuario, éste es enviado por correo a pacientes seleccionados con los
seguros médicos más básicos en Estados Unidos. Observan una leve diferencia en el
número de vistas a urgencias, y ninguna diferencia en el número de vistas a atención
primaria. No hallaron tampoco diferencias en el número de pacientes frecuentadores.
Concluyendodeestemodoquelaintervenciónnoesrentable(70).
3‐ Justificación del uso de la información escrita para la reducción de las visitas
inadecuadasaurgencias.
Aunqueenalgunosestudiosnohandemostradolaeficaciaesperable(58,70),enmuchos
otrossilohanconseguido(57,65,66,69).
Porotroladoesmásbarataqueotrossoportesyhademostradotambiénseguridad(57).
Si además es corta y sencilla ahorrará recursos económicos y profesionales (63), y
supondráunmínimoesfuerzoparalosprofesionales(69).
Aunque sabemos, como se ha mencionado previamente, que debe de tratarse de un
soportedeapoyoparalainformaciónoralqueaportaelpersonalsanitario,mejorando
ademásdeestamaneralarelaciónmédico‐paciente(62).
Mejoralosconocimientosdelospacientessobreunamateriadeterminada(58–61,66),
sirviendocomosoporteparalamemoria,comodemuestraelhechodequeenalgunos
trabajosde70%delospacientesguardabanelpanfleto10semanasdespuésdesuentrega,
deestamaneraesmenosprobableelolvidoqueseevidenciacuandolainformaciónes
exclusivamenteoral(59–61).
Porotrapartesehaobservadocomoentreun12%yun50%delospacientesqueacuden
urgencias por motivos inadecuados piensan que su motivo de urgencia es realmente
adecuado(32).
53
Enconclusiónpensamosenutilizarunmétodosencilloeconómicoyprobablementeeficaz
para incidir sobre un porcentaje no menospreciable de los pacientes que acuden a
urgenciaspormotivosinadecuados.
54
2‐Hipótesis
55
56
2‐Hipótesis.
LasurgenciasconstituyenunpilarbásicoenelgruesodeltrabajodeunHospitalyporlo
tantounelevadoporcentajedelpresupuestoeconómicosedestinaalaasistenciade
estasvisitas.
Enmuchasocasioneslosmotivosdeconsultadeestospacientesnosonrealmente
adecuadosparaunaasistenciaurgente,ypodríansolucionarseoserprevenidosen
atenciónprimaria.
Másdelamitaddeestasvisitasaurgenciassongeneradasporpoblaciónfemenina,de
igualmodomásdelamitaddeestasvienendadasporpoblaciónenedadfértil.
Existeevidenciadequelaeducaciónsanitariaesútilparamejorarysolucionar
problemassanitariosquevienendadosporlafaltadeconocimientodelosusuarios.
Ennuestraprácticahabitualencontramosenurgenciasmuchaspacientesqueacuden
muypreocupadasporsíntomasquenotienentranscendenciaclínicareal.El
desconocimientodeesasintomatologíabanalpuedeprovocarunexcesode
frecuentaciónaurgencias,envezdeesperaralavisitaensuambulatorio.Pensamosque
ofreciendoinformaciónsencillasobrelossíntomasquepuedenaparecerduranteel
embarazopodemostranquilizarlasyfavorecerlautilizaciónracionaldelosserviciosde
urgencias.Asuvez,estainformación,tambiénservirápararesaltaraquellossignosde
alarmadeprocesospotencialmentegravesquenoseanreconocidoscomotalesporla
gestante.
Asípuesnuestrahipótesisesqueunaintervencióneducativasobrenuestrasgestantes
consiguedisminuirelnúmerodevisitasinadecuadasalserviciodeurgencias.
57
58
3‐Objetivos
59
60
3‐Objetivos.
Principal:
Determinarelimpactoquetieneunaintervencióneducativaaleatorizadaenlas
gestantesdenuestraárea,enlafrecuentaciónyadecuacióndelosmotivosdeconsulta.
Secundarios:
1‐
Determinarlafrecuenciadelaasistenciaaurgenciasdelasgestantesdenuestra
áreasanitaria.
2‐
Conocerlosprincipalesmotivosdeconsultadelasgestantesdenuestraárea
sanitaria.
3‐
Determinarlaadecuacióndeestasvisitasaurgenciasdeginecología.
4‐
Determinarelporcentajedevistasquesonremitidasporotrosprofesionales.
5‐
Determinarquéporcentajedevisitassongeneradasporpuérperas.
6‐
Determinarlaadecuacióndelasvisitasgeneradasporpuérperas.
7‐
Dilucidarsiexistealgúnfactorderiesgoasociadoalageneracióndevisitas
inadecuadas.
8‐
Dilucidarsiexistealgúnfactorprotectorasociadoalageneracióndevisitas
adecuadas.
9‐
Elaboraruntrípticosobrelosposiblessíntomasduranteelembarazoyeltipode
consultaquerequierecadauno.
10‐
Validaciónexternadeltríptico.
11‐
Conocerlaeficaciadelaintervención.
12‐
Reduccióndelnúmerodevistasenurgencias.
13‐
Disminucióndelasvisitasinadecuadas.
14‐
Aumentoproporcionaldelasvistasadecuadas.
15‐
Reduccióndelafrecuentaciónaurgencias.
16‐
Determinarsilaintervencióninfluyóenlosrequerimientosdeingresoode
pruebascomplementarias.
17‐
Determinarsilaherramientaesútilacortoplazo.
18‐
Determinarlosfactoresderiesgoparagenerarvisitasadecuadasenlapoblación
intervenida.
19‐
Utilizarlosresultadosdelestudiocomoplataformaparanuevostrabajosde
intervencióneducativaenotrossectoresdelapoblación.
61
62
4‐Materialymétodos
63
64
4‐Materialymétodos
Para facilitar el trabajo, nuestro estudio constó de tres fases correlativas y bien
diferenciadasquefueron:
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetricia
denuestrocentro.
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomas
delembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la frecuentación a
urgenciasdelasembarazadasdenuestraárea.
Seguidamenteypormotivosdidácticossedesarrollarálasecciónmaterialymétodospara
cadaunadeestasfasesporseparado.
65
Fase 1: Determinar la frecuentación y adecuación de las visitas a urgencias de
obstetriciadenuestrocentro.
Estudioobservacionalretrospectivosobrelaadecuacióndelasvisitasdeembarazadasal
serviciodeurgenciasdeGinecologíayObstetricia.
1‐PoblaciónDiana:
Embarazadasypuérperasqueacudieronaurgenciasyqueasuvezhabíanseguidosu
embarazoennuestrocentro.
Para ello detectamos todas aquellas pacientes a las que se les había realizado una
ecografíadurantesuprimertrimestredegestaciónennuestraunidaddeecografías.
Decadapacienteseguimossusvisitasaurgenciasduranteelembarazoylostresprimeros
mesesdepuerperio.
2‐PeriododeInclusión:
Incluimosaquellaspacientesquesehabíanrealizadolaprimeraecografíadeseguimiento
desuembarazoduranteel2010.
3‐Periododeseguimiento:
El seguimiento se realizó durante todo su embarazo y los tres primeros meses de
puerperio,loquecorrespondíaalperiodoentreEnerodel2010ySeptiembredel2011.
4‐Criteriosdeinclusión:
1.Gestantesdeláreasanitariadenuestrocentro.
2.Gestantescuyaedadgestacionalseencontrabapordebajodelas18semanas.
3.Gestantesquehabíanrealizadolaprimeraecografíadelembarazoennuestrocentro,
estatienelugarhabitualmenteentrelas11semanasdegestaciónylas13+6,noobstante,
laedadgestacionalrealdemuchaspacientesnocoincideconsuúltimaregla,entonces
ésta es recalculada durante esta ecografía, si la datación estaba por debajo de las 18
semanaseranigualmenteincluidas.
66
5‐Criteriosdeexclusión:
1.Gestantesquenocorrespondíananuestraáreasanitaria.
2.Gestantesquepormotivosorganizativosapesardeserdeláreadelcentronorealizaban
seguimientoenelcentro.ExistendosCentrosdeAtenciónPrimaria,BarcelonetayVilla
Olímpica,queapesardeperteneceraláreadeinfluenciadelHospitaldelMarhanpactado
el seguimiento ecográfico de la embarazada en centros privadosajenos al Hospital del
Mar.
3.Excluimos aquellas historias que estuvieran incompletas. Y que por lo tanto no nos
permitíanestipularelniveldeadecuacióndelasmismas.
6‐Variables:
1‐Edad
2‐Nacionalidad,estavariablesereagruposiguiendolasiguienteclasificación,talycomo
aconsejóelserviciodeepidemiologíadelcentro:
1
España
2
EuropaUE15
Alemania,Francia,ReinoUnido,Italia,PaísesBajos,Portugal,Grecia,Bélgica,Suecia,
Austria,Dinamarca,Finlandia,Irlanda,Luxemburgo
3
4
EuropaNuevospaíses
Polonia,Rumanía,RepublicaCheca,Hungría,Bulgaria,Eslovaquia,Lituania,Letonia,
UE15‐27
Eslovenia,Estonia,Chipre,Malta
Europapaíses
Liechtenstein,Andorra,Noruega,Islandia,Suiza,SanMarino,Mónaco,ElVaticano
desarrolladosNoUE
5
EuropaRestaNoUE
Ucrania,Bielorrusia,Moldavia,Albania,Macedonia,Turquía,Croacia,Bosnia,Serbia,
6
ÁfricaNorte"Magrebi
Alergia,Marruecos,SaharaOccidental,Libia,Túnez,Egipto,Sudan
ValledelNilo"
ÁfricaCentral
Mauritania,Senegal,CaboVerde,Gambia,Guinea‐Bissau,Guinea,SierraLeona,
Montenegro,Rusia
7
Liberia,CotadeMarfil,Ghana,Togo,Benín,Mali,BurkinaFaso,Níger,Nigeria,Chad
8
ÁfricaSud
GuineaEcuatorial,SantoTomeyPríncipe,Camerún,Gabón,RepublicaCentro
Africana,Congo,RepúblicaDemocráticadelCongo,Uganda,Kenia,Etiopia,Eritrea,
Djibouti,Somalia,
Ruanda,Burundi,Tanzania,Malawi,Zambia,Angola,Namibia,Botswana,Zimbabwe,
Mozambique,Sudáfrica,Lesotho,Swazilandia,Madagascar,Comoros,Mayote,
Seychelles,Mauricius)
67
9
AméricaNord
USAyCanadá
10
AméricaCentral,
México,Guatemala,Belice,ElSalvador,Honduras,Nicaragua,CostaRica,Panamá,
MéxicoyCaribe
AntiguaiBarbados,Barbados,Bahamas,Cuba,Dominica,RepúblicaDominicana,
Grenada,Haiti,Jamaica,SaintChristopheryNevis,StLucia,TrinidadyTobago,St
VincentiGrenadines
11
AméricaSud
Argentina,Bolivia,Brasil,Chile,Colombia,Ecuador,Guayana,Perú,Paraguay,
Surinam,Uruguay,Venezuela)
12
Asiaorientepróximo
Bahréin,Iraq,Eran,Palestina(CisjordaniayGaza),Jordania,Liban,Omán,Siria,
Yemen
13
Asiaorientemedio
Afganistán,Armenia,Azerbajan,Georgia,Kyrgyzstán,Kazakhstán,Pakistán,
Tajikstán,Turkmenistán,Uzbekistán
14
Asiaextremooriente
Bangladesh,Bután,China,Indonesia,India,Camboya,RepúblicaDemocrática
PopulardeCorea,Laos,SriLanka,Myanmar,Mongolia,Maldives,Malaysia,Nepal,
Filipinas,Tailandia,Timor,Taiwán,Vietnam
15
DesarrolladosAsia
Japón,RepúblicadeCorea,Israel,Singapur,Brunei,Kuwait,Qatar,ArabiaSaudí,
EmiratosÁrabes.
16
OceaníayAntártida
Australia,IslasCocos,ChristmasIslands,Fiji,Micronesia,Kiribati,Marschalislands,
Nauru,NuevaZelanda,Papuanuevaguinea,Palau,IslasSalomon,Tonga,Tuvalu,
Vanuatu,Samoa;Antártida.
Tabla6:Clasificaciónporpaísdeorigen
3‐Antecedentesobstétricos:
‐Embarazosatérmino,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Embarazospre‐término:síono.
‐Abortos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Hijosvivos:síono.
68
4‐Nivelderiesgodelembarazo,paradeterminarestavariableseutilizólaclasificación
aconsejadaporel“Protocoldeseguimentdel’embaràsaCatlunya”,talycomosemuestra
enlatabla(7).
Riesgobajo:0
Riesgomedio:1
Riesgoalto:2
Riesgomuyalto:3
Aquelquecarezcadefactoresderiesgo
Anomalíaspélvicas
Alturabaja(menorde1,45cm)
Obesidadnomórbida
Controlinsuficientedelagestación
Embarazonodeseado
Condicionessocioeconómicasdesfavorables
Adolescente(menoresde17)
Edadavanzada(mayoresde38)
Granmultiparidad(másde4fetos)
Fumadorahabitual
Cardiopatía(sininsuficienciaduranteelesfuerzo)
Incrementodepesoexcesivooinsuficiente(menosde7Kgomásde15Kg)
Rhnegativa
Infecciónurinariabajaobacteriuriaasintomática.
Riesgolaboral
Periodointergenésicomenorde12meses
Riesgodeenfermedadesdetrasmisiónsexual
Esterilidadprevia
Anemiagrave
Gemelar
Cardiopatía(actividadfísicalimitada)
Cirugíauterinaprevia
Diabetesgestacional
Endocrinopatía
Historiaobstétricadesfavorable
Infecciónmaterna
Obesidadmórbida
Preeclampsialeve
Sospechademalformaciónfetal
Amenazadepartopretérmino
Cardiopatía(limitaciónmarcadadelaactividadfísica)
Diabetes
Drogadicción
Gestaciónmúltiple
Malformaciónuterina
Incompetenciacervical
Defectocongénitofetalconfirmado
Muerteperinatalrecurrenteprevia
Patologíaasociadagrave
Placentaprevia
Preeclampsiagrave
Crecimientointrauterinoretardado
Roturaprematurademembranasenpretérmino.
Isoinmunización
Tabla7:Nivelesderiesgodelagestación.
69
5‐Motivodeconsultaprincipal.
6‐Motivodeconsultasecundario.
7‐Diagnósticoprincipal.
8‐Diagnósticosecundario.
9‐Niveldeadecuacióndelavisita.
Para la variable principal “Nivel de Adecuación” se establecieron previamente por
consenso entre los investigadores y basándonos en el material didáctico del Sistema
CatalándeSalud(7,71),tresnivelesdeadecuación:adecuado,medianamenteadecuadoe
inadecuado.
Adecuadas
Medianamenteadecuada
Inadecuadas
1ªmitaddel
Notoleranciaoraldurantemásde
Escasosangrado
Lapacientedeseaunapruebade
embarazo
24h
Erupcionescutáneas
embarazo
Sangradoabundante
Prurito
Flujoextrañoomaloliente
Dolorhipogastriointenso
Disuria
Dolormamariootensión
Aumentodelafrecuencia
Molestiassoportablesenhipogastrio
miccional
Nauseas
Fiebre
Vómitos
Ausenciademovimientosfetales
2ªmitaddel
Sangradoabundante
Sangradoescaso
Contraccionesirregulares,
embarazo
Ausenciademovimientosfetales
Ausenciademovimientosfetales
esporádicas,nodolorosas
durantemásde12h
durantemenosde12h
Molestiasabdominalesleves
Edemasúbitoenmiembros,
Pruritoengenitales
Edemasenmiembros
dolorosoocaliente
Flujoextrañoomaloliente
Contraccionesregulares,intensas
Picorenplantasopalmas
odolorosas
Síndromemiccional.
Sospechaderupturade
membranas.
Puerperio
Sangradoabundante
Molestiasperinealesoenla
Problemasconlalactancia
Dolorenhipogastriointenso
heridaquirúrgica
Pérdidasdeorina
Fiebre
Molestiasmamarias
Flujomaloliente
Pruritoengenitales
Molestiasalorinar
Tabla8:CuadroresumenNivelesdeAdecuación
Inadecuadossonaquellosquepodíansolucionarseenatenciónprimariaenunperiodo
detiemporelativamentelargo(días,semanas)yquebajoningunacircunstanciapudieran
asociarseaunaenfermedadpotencialmentegrave.
70
Medianamente adecuados son aquellos que podrían solucionarse o prevenirse en un
periodo de tiempo mayor a 12 horas en atención primaria, por cualquiera de los
profesionalesimplicadosenlasaluddeunagestante:ginecólogo,matronaomédicode
cabecera.
Adecuadossonaquellosquerequierenunaintervenciónurgenteenmenosde12h,por
supotencialriesgoparalasaluddelaembarazadaodelfeto.
Losinvestigadoresencargadosdeelaborarlaclasificaciónyrevisarlashistoriasclínicas
sonmédicosespecialistasenGinecologíayObstetricia,conalmenos6añosdeexperiencia.
Aquellos motivos de consulta confusos o que no se encontraban en la lista, se
consensuaronentrelosinvestigadoresposteriormente.
La clasificación se basó exclusivamente en el motivo de consulta excepto cuando el
motivodeconsultaera“contracciones”,enestecasoserevisóladescripcióndelregistro
cardiotocográfico, realizado en urgencias, para clasificar el motivo en adecuado y
medianamenteadecuado,segúnlafrecuenciadelascontracciones.
7‐Análisisestadístico:
Para el análisis estadístico se utilizó SPSS versión 20 para Windows. Las variables
continuasseanalizaronmedianteanálisisbivarianteylasvariablescategóricasmediante
eltestchicuadrado.
Pormotivosprácticos,unavezpormenorizadostodoslosposiblesmotivosdeconsultay
todoslosdiagnósticos,seelaboróunanuevalistaconlosmásfrecuentes.
Seextrajeronlasvisitasdepuérperasparacalcularlasasociacionesconotrasvariables.
Aquellaspacientesremitidasporotrosprofesionalesfueronexcluidasdelanálisisporque
consideramosdequeeranadecuadaspordefinición,independientementedeladecisión
delapaciente(14).
Seasumiócomo“p”consignificaciónestadísticaaquellamenorde0,05.
71
8‐Aspectoséticos
Altratarsedeunestudioretrospectivonosesimposibleinformaranuestraspacientesy
conseguirsuconsentimiento,noobstante,elproyectofueaprobadoporelcomitééticoy
científicodelParcdeSalutMar(CEIC‐ParcdeSalutMAR20febrero2013).Seaseguróla
confidencialidaddelapacientesencriptandolabasededatosyutilizandounnúmeropara
cada paciente, que se asoció a sus datos personales en otra base de datos también
encriptada.
Se han seguido las directrices nacionales e internacionales (código Deontológico y
declaracióndeHelsinki)ysehaseguidolanormativalegalsobrelaconfidencialidadde
losdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácter
personal(LOPD)).
9‐Memoriaeconómica:
La primera fase de trabajo requirió exclusivamente un considerable gasto en recursos
humanos,peroningúngastoeconómico,yaqueeltiempoinvertidoenlarevisióndelas
Historias Clínicas y procesos subsiguientes estaba comprendido en el estipendio del
investigadorprincipal,asícomoeldelosotrosdoscolaboradores.
72
Fase 2: Elaboración y validación de un tríptico informativo sobre los posibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
Estudiodevalidacióndeuntrípticoeducativo,endosfases.
1‐Elaboracióndeltríptico:
SeprocedióalaelaboracióndelmismoutilizandoelmaterialdidácticoquelaGeneralitat
deCataluñaponeadisposicióndelasembarazadasenla“GuíadelaEmbarassada”(7,71).
Fueredactadotrasvariassesionesdeconsensoentreelinvestigadorprincipalyunode
loscolaboradoresdeltrabajo,ambosmédicosespecialistasenObstetriciayGinecologíay
con al menos 6 años de experiencia. Realizándose más tarde una premaquetación del
tríptico.
SesolicitólacolaboracióndetresreconocidosexpertosenObstetricia:
Dr.JosepArmengol,jefedeseccióndeObstetriciadelHospitaldelaSantaCreuiSantPau,
Barcelona
Dr.LluísCabero,jefedeservicioycatedráticodeGinecologíayObstetriciadelHospitalde
laVallHebron(UAB),Barcelona
Dr. Josep María Lailla, jefe de servicio y catedrático de Ginecología y Obstetricia del
HospitalSantJoandeDeu,Barcelona
Dr.ErnestoFabre,jefedeservicioycatedráticodeGinecologíayObstetriciadelHospital
ClínicoUniversitarioLozanoBlesadeZaragoza
Teniendoencuentasusaportacionessevolvióaredactareltríptico.
Este fue presentado a una población de 19 gestantes o puérperas que se encontraban
ingresadasohabíanacudidoaurgenciasennuestrocentro.
Se les preguntó sobre el lenguaje, sobre su impresión general del trabajo y
consideracionesgenerales.Selesinstóaañadir,eliminarosugeriralgunacosa,revisando
eltextopuntoporpunto.
73
Serecogieronunasmínimasvariablesdeestaspacientesquefueron:fechadenacimiento,
semanasdegestación,paridad,niveldeestudios,profesión,nivelderiesgodelagestación
yantecedentespersonales.
Teniendoencuentasuopiniónsevolvióaredactareltríptico.
El texto definitivo con la primera maquetación fue presentado por último al
Departamento de Comunicación del centro que le dio una maquetación definitiva
ateniéndosealasnormasinternasdelhospital.EltipodepapelutilizadofueunDINA3,
plegado en tres partes, el tamaño de la fuente recomendado era al menos 12, el texto
principal,debíaserbilingüeenCastellanoyCatalánporambascarasy,debíacontenerel
logotipodelhospital.
Porrazoneseconómicasnopudimosincluirfigurasnidemasiadoscolores.Porelmismo
motivo se incluyeron los logotipos de los fármacos principales del laboratorio
ITALFÁRMACO.
2‐Aspectoséticos
Seredactóunahojainformativaasícomounconsentimientoinformadoqueseexplicóy
entregóacadaunadelasgestantesqueparticiparonenlavalidación.Elconsentimiento
y colaboración por parte de los cuatro expertos en Obstetricia se obtuvo vía correo
electrónico.
VALIDACIÓNDEUNTRÍPTICOINFORMATIVOPARAGESTANTES
ElserviciodeGinecologíadelHospitaldelMarestaelaborandountrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasquepueden
aparecerduranteelembarazoyqueesloqueaconsejamosalasgestantesquehagansiestossepresentan.
Parasucorrectaelaboracióndesearíamoscontarconsuopinión,leentregaríamoseltrípticoinformativoparaqueloleyeray
nosexpresarasusdudasysugerenciasenunaentrevistaconsumatronaoginecólogo.Lainformaciónquenosaporteserá
confidencial.Siestádeacuerdoenparticipardebefirmarestedocumentoenelquehaceconstarquehasidoinformadadel
estudioyqueestádeacuerdo. Encualquiermomentopodrárevocarelconsentimientosinqueelloconlleveningúntipodeconsecuenciasensuseguimientoo
eneltratoquerecibaporpartedelosprofesionalesquelaatienden.
MÉDICOOMATRONA
PACIENTE
Barcelonaa_____________de_______________del____________
Figura3:Hojainformativayconsentimientoinformadofase2
74
ElproyectofueaprobadoporelcomitééticoycientíficodelParcdeSalutMar(CEIC‐Parc
deSalutMAR20febrero2013).Seasegurólaconfidencialidaddelapacientesencriptando
la base de datos y utilizando un número para cada paciente, que se asoció a sus datos
personalesenotrabasededatostambiénencriptada.
Se han seguido las directrices nacionales e internacionales (código Deontológico y
declaracióndeHelsinki)ysehaseguidolanormativalegalsobrelaconfidencialidadde
losdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácter
personal(LOPD)).
3‐Memoriaeconómica:
El tiempo invertido en las reuniones de consenso y elaboración del tríptico estaba
comprendidoenelestipendiodelinvestigadorprincipalyelcolaborador.
Ni los expertos colaboradores, ni las pacientes consultadas recibieron ninguna
remuneracióneconómica,sucolaboraciónfuealtruista.
Para la impresión de los trípticos contamos con la colaboración del Laboratorio
ITALFÁRMACO, aunque consideramos que no existe conflicto de intereses ya que en
ningúnmomentoparticiparonenlaelaboracióndelmismoniobtienenbeneficioalguno
conlosresultados,seanlosquesean,deesteestudio.
75
Fase3:Determinarelefectodeunaintervencióneducativasobrelafrecuentación
aurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
Estudiodeintervenciónaleatorizadoprospectivo.
1‐PoblaciónDiana
Mujeres hispanohablantes de entre 18 y 45 años de edad, gestantes de menos de 18
semanasdegestaciónenelmomentodelainclusiónalestudio.
2‐PeriododeInclusión
Sedecidióincluiralaspacientesporunperiododeseismesesporrazoneslogísticas,para
cumplirlosplazosdeentregadeltrabajo.Aefectosprácticosfueronincluidasentreel14
deOctubrede2013yel30deAbrildel2014.
3‐Tamañomuestral:
Dado que se realizan entre dos y tres ecografías de primer trimestre en cada sala de
ecografías al día, habiendo un total de tres salas (para el cálculo no consideramos los
periodosvacacionales);teniendoencuentatambiénqueel60%delaspacientesdelárea
sonhispanohablantesyquenoesperábamosungranporcentajededenegacionesala
participación,pueslaparticipaciónnorequiereungranesfuerzo,secalculóobtenerentre
170y250casosyentre170y250controles.
Este tamaño muestral está acorde con la literatura consultada para estudios similares
(58,63,65,69,72).
Tras un análisis preliminar de los primeros 100 casos seguidos durante dos meses,
comprobamosqueeltamañomuestralerasuficiente.
4‐Criteriosdeinclusión
1.Hispanohablantes.
2.Gestantesdeláreasanitariadenuestrocentro
3.Edadcomprendidaentrelos18y45años.
76
4.Gestantes cuya edad gestacional se encontraba por debajo de las 18 semanas en el
momentodelaecografíadeprimertrimestre.
5.Gestantesquehabíanrealizadolaprimeraecografíadelembarazoennuestrocentro.
Estatienelugarhabitualmenteentrelas11semanasdegestaciónylas13+6,noobstante
amuchasembarazadascuyaedadgestacionalrealnocorrespondealadeterminadapor
su fecha de última regla se les calcula una nueva fecha durante esta ecografía, si la
dataciónestabapordebajodelas18semanaseranigualmenteincluidas.
6.Haberleídoyfirmadoelconsentimientoinformado.
5‐Criteriosdeexclusión
1.Gestantesquenopertenecíananuestraáreainfluenciasanitaria.
2.Gestantesquepormotivosorganizativosapesardeserdeláreainfluencianorealizaban
seguimientoenelcentro.ExistendosCentrosdeAtenciónPrimaria,BarcelonetayVilla
Olímpica,queapesardeperteneceraláreadeinfluenciadelHospitaldelMar,hanpactado
el seguimiento ecográfico de la embarazada en centros privadosajenos al Hospital del
Mar.
3.Excluimos aquellas historias que estuvieran incompletas. Y que por lo tanto no nos
permitíanestipularelniveldeadecuacióndelasmismas.
6‐Periododeseguimiento
El periodo de seguimiento se realizó para cada paciente desde el momento de la
realizacióndelaecografíadeprimertrimestreylostresprimerosmesestrasdelparto.
Aefectosprácticosydadoquelainclusióntuvolugarentreel14deoctubredel2013yel
30deAbrildel2014,elseguimientoseinicióeldía14deOctubredel2013ysediopor
concluidoel30deEnerodel2015,entendiendoquedeestamaneraabarcábamoslos6
mesesdeembarazorestantesdelasúltimaspacientesincluidasylostresprimerosmeses
traselparto.
7‐Recogidadedatos
Larecogidadedatosserealizóexclusivamenteporelinvestigador,principalyúnicoen
estafase.Paraellofueronrevisadascadaunadelasvisitasaurgenciasgeneradasporlas
77
pacientesincluidas,paralarecopilacióndedatosciertasvariablescomolosantecedentes
personales o el riesgo de la gestación se revisaron también los libros de embarazo
electrónicos, a los que se obtuvo acceso a través de la Historia Clínica Compartida de
Calalunya.
Conelfindemejorarlacalidaddelosinformesdealtadelasvisitasaurgenciasseenvió
uncorreoelectrónicoinformativosobreelproyectoatodoslosresidentesdelservicio,
encargadosdevisitaraestaspacientesdeformamayoritaria.Traséste,selesconvocóa
una reunión informativa donde se volvió a explicar el trabajo y se les recordó la
importanciadelacorrectacumplimentacióndelashistoriasclínicas,haciendohincapié
enladescripcióndelmotivodeconsultaincluyendocriteriostemporalesydegravedad,
asícomolacorrectarecopilacióndelosantecedentespersonaleshabitualesyotrosque
habitualmentenoserecogenenurgencias,comoeltrabajodelagestanteosuestadocivil.
Trasunmesdeseguimientodelaspacientessedetectaronlosfallosenelredactadode
los informes y se envió un nuevo correo electrónico recordatorio a las personas
implicadas.
EnMayodel2014serealizóelmismoprocesoconlostresnuevosresidentesdelservicio.
8‐Aleatorización:
Las ecografías de primer trimestre son adjudicadas a cada una de las tres salas de
ecografíasdeformaaleatoria,sintenerencuentaningúncriterioclínico,exclusivamente
por orden de llegada y disponibilidad de huecos en las listas de programación. Este
procesoesrealizadoporunaadministrativaajenaalproyectoquenosocupa.
Aprovechandoestacaracterística,seobtuvieronloscontrolesdelasalanúmerotresylos
casosdelassalasunoydos.Elinvestigadorprincipalyloscolaboradoresparalainclusión
depacientesocupanestassalas,mientrasquelasalatresestásiempreocupadaporotro
profesionalajenoaltrabajo.
Lainclusiónfuellevadaacabomayoritariamenteporelinvestigadorprincipal,peropor
temas logísticos y con el fin de cumplir los plazos establecidos fue necesaria la
colaboracióndelosotrostresObstetrasquerealizanecografíasensalasunoydos.Para
elloselesexplicóelproyectoyselesdiounasnocionesbásicasdecómoexplicareltrabajo
78
paraobtenerelconsentimientoinformadoydecómoexplicarbrevementeelcontenidoy
funcionamientodeltríptico.
Tras un primer análisis y tal y como se detalla seguidamente, se amplió el número de
controles en una segunda fase, estos fueron obtenidos de las salas dos y tres, entre
aquellas pacientes que no habían sido incluidas como casos, aprovechando la
circunstancia de que sólo una paciente se había negado a participar y por lo tanto
podíamosestarsegurosdequesinopertenecíaalgrupocasoseraporquenoselehabía
ofrecido.
9‐Pérdidasydenegacióndeparticipación:
Sólounapacientealaqueseleofreciólaparticipaciónsenegóalamisma
10‐Variables:
1‐Adecaucióndelmotivodeconsulta:adecuado,medianamenteadecuadoeinadecuado.
Paralaclasificaciónseutilizaronloscriteriosyadescritosenlafase1delestudio.
2‐Variablesdecontroldelaadecuacióndeformaobjetivas:estasvariablesseañadieron
trasunanálisisintermedio,perosehizounanálisisretrospectivodelashistoriasqueya
sehabíanincluido.
‐Requerimientodeingreso:sí/no
‐Requerimientodeanalítica:sí/no
‐Requerimientodesedimento:sí/no
‐Requerimientodeecografía:sí/no
‐Requerimientoderegistrocardiotocográfico:sí/no
3‐Antecedentesobstétricos
‐Embarazosatérmino,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Embarazospre‐término,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Abortos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
‐Hijosvivos,agrupadoentrescategorías:ninguno,unoomásdeuno.
79
4‐Ocupación:seclasificóen8categoríastalycomoestablecelaGeneralitatdeCatalunya
enelcribadodeprimertrimestre(7).Asuvezestascategoríassereagruparonentrabajos
dealtacualificación(1al3),baja(4a6)odesempleadas(7y8).
5‐ Riesgo del embarazo, utilizando nuevamente la clasificación recomendada por la
GeneralitatdeCatalunyaenelProtocolodeSeguimentdelEmbaràs(7).
6‐Tipodeparto:eutócico,distócico.
7‐Centrodeparto:elpropiouotro.
8‐Edadgestacionalenlaurgencia.
9‐Edadgestacionalenelparto.
10‐Edaddelapacienteeldíadelaurgencia.
11‐Estado:viveenpareja,notienepareja.Estavariablefinalmentenosetuvoencuenta
enelanálisisestadísticopuessepudocumplimentarenmuypocasocasiones,apesarde
los esfuerzos por conseguir que los médicos de urgencias lo tuvieran en cuenta en la
anamnesis.
N
%
Noconstaba
245
34
Convivenciaconlapareja
459
64
Noconviveconlapareja
14
2
Tabla9:Cuadroresumenvariableestadocivil
12‐Momento de día de la visita: mañana (8:00 a 16: 00), tarde (16:00 a 00:00), noche
(00:00a08:00).
13‐Edadgestacionalenlavisita:agrupadaentrescategorías:desdelaecografíaalas20
semanasdegestación,delas20semanasdegestaciónalparto,ylostresprimerosmeses
traselparto(puerperio).
14‐Díadelasemanaenelquetuvolugarlavisita:lunes,martes,miércoles,jueves,viernes,
sábado,domingo.
15‐Tiempoquerequiriólavisita
80
16‐Mediospor los que llegó a urgencias: propios o remitida por otro profesional. Si la
pacienteeraremitidaporotroprofesionalseconsiderabapordefinicióncomomotivode
consultaadecuadafueracualfueraelmotivorealdeconsulta(14,29).
17‐Resultadosperinatales:
‐
Pesodelreciénnacido.
‐
Pharterialdecordón.
‐
MediadelApgarenelprimeryquintominutodevida.
11‐Análisisestadístico
11.1‐Análisisprincipal:
11.1.1‐Adecuaciónenambosgrupos(casosycontrol)
Paraelanálisisprincipalenelquecomparamoscomosedistribuíalavariableprincipal
(Adecuación) en ambos grupos (caso y control) se utilizó un filtro que eliminó:
*Aquellaspacientesquehabíansidodiagnosticadasdeabortodurantelaecografía
deprimertrimestreenlasaladeloscontrolesyaquellosabortosmuytempranos
delgrupodeloscasosparaevitarsesgos(41controles,3casos).
*Aquellaspacientesqueporerrorsehabíanincluidoenelgrupodecontrolesyen
realidadnosehabíanllegadoarealizarlaecografía,deestamaneralosgruposcasos
ycontrolesseríanmáshomogéneos,yaqueenelgrupocasostodaslaspacientespor
definiciónsehabíanrealizadolaecografía.(17controles,0casos).
*Aquellas pacientes extranjeras que se habían incluido en el grupo control por
poseer apellidos españoles. No es posible conocer la nacionalidad de la paciente
consultandosuhistoriaclínica,organizativamenteeramássencilloincluirlasymás
tarde excluirlas si se confirmaba que su nacionalidad no correspondía a un país
hispanohablante.Enunprincipioseincorporaronenelgrupocasoslaspacientes
extranjerasquedemostraronposeerundominiodelalenguacastellanaocatalana
durantelaentrevista,peroenunintentodehomogeneizarambosgruposdecidimos
excluirlasfinalmentedelestudio.(29controles,85casos)
Utilizamoseltestdechicuadradoparaelanálisis.
81
Paraanalizarladistribucióndelasvariablesobjetivasdeadecuación;requerimientode
ingreso,deecografía,deanalítica,desedimentooderegistro cardiotocográfico;de las
visitasenambosgrupos,casoycontrol,seutilizóelmismofiltro.Elanálisisserealizócon
eltestchicuadrado.
11.1.2‐Adecuaciónenambosgrupos(casosycontrol)acortoplazo
Seanalizóelefectodelaintervenciónacortoplazoeliminándosetodasaquellasvisitas
quehabíantenidolugartresmesesdespuésdelaentregadeltríptico.Paraelloseañadió
unnuevofiltroquesóloincluíalasvisitas90díasdespuésdelaentregadeltríptico.
Para el cálculo se utilizó, de la misma manera que en el apartado anterior, el test chi
cuadrado, tanto para la variable adecuación como para las variables objetivas:
requerimiento de ingreso, de ecografía, de analítica, de sedimento o de registro
cardiotocográfico.
11.2‐Análsisdehomogeneidadentregrupos
Paracomprobarlahomogeneidaddelosgrupos(casosycontrol)seutilizarondostipos
defiltros,unoquepermitíahacerelanálisisporpacientescuandolavariablelorequería
yotroquepermitíahacerelanálisisporvisitasaurgenciascuandolavariablelorequería.
Ambosincluíanloscriteriosdeexclusiónutilizadosenelapartadoanterior(extranjeras,
norealizacióndelaecografíayaborto).
Parapacientes:
Se utilizó el filtro para trabajar con pacientes en las siguientes variables: embarazos a
término,embarazospre‐término,abortos,hijosvivos,ocupación,tipodeparto,centrodel
parto,riesgodelembarazo.
Paralavariablepesodelreciénnacido,edadgestacionalenelparto,pharterial,ymedia
delApgarenelprimeryquintominutodevidaseañadióunfiltroparaexcluirabortos
precocesytardíos.Paraelcálculodelpesodelreciénnacidosetuvieronencuentasólo
lospartosporencimadelasemana29.
Seutilizóelfiltroparatrabajarconvisitasenlassiguientesvariables:momentodelavisita,
edadgestacionalenelmomentodelavisitaagrupada,díadelasemana,mediosmediante
82
los cuales llegó a urgencias, edad el día de la urgencia, edad gestacional el día de la
urgencia,tiempoenlaurgencia.
Paraelcálculoestadísticoseutilizóeltestchicuadradoparalasvariablescategóricasyel
testTstudentparadatosindependientesparalasvariablescontinuas.
11.3‐Análisisbivariadovariablesdeadecuaciónobjetivasvsvariablessubjetivas(Nivel
deAdecuación)
Se realizó un análisis bivariado comparando la variable adecuación con las variables
objetivas de adecuación: requerimiento de ingreso, de ecografía, de analítica, de
sedimentooderegistrocardiotocográfico.Seutilizóeltestchicuadradoyelfiltrogeneral.
11.4‐Análisisbivariadoadecuaciónvsrestodelasvariables
Serealizóunanálisisbivariadoentrelavariableprincipaladecuaciónconelrestodelas
variablesconelobjetivodedetectarlasvariablesqueinfluíanensudistribución,estas
mástardeseusaronparaelanálisismultivariado.Elfinúltimofueevitarconfusores.
Se utilizaron nuevamente dos tipos de filtros, el que permitía hacer el análisis por
pacientescuandolavariablelorequeríayelquepermitíahacerelanálisisporvisitasa
urgencias cuando la variable lo requería. Ambos incluían los criterios de exclusión
utilizadosenelapartadoanterior(extranjeras,norealizacióndelaecografíayaborto).
Se utilizó el filtro para trabajar con pacientes en las siguientes variables: embarazos a
término,embarazospretérmino,abortos,hijosvivos,ocupación,tipodeparto,centrodel
parto,riesgodelembarazo.
Paralasvariablespesodelreciénnacido,edadgestacionalenelparto,pharterial,ymedia
delApgarenelprimeryquintominutodevidaseañadióunfiltroparaexcluirabortos
precocesytardíos.
Paraelcálculodepesodelreciénnacido,mediadelApgaralprimeryquintominutode
vidaypharterialutilizamoslospartosquetuvieronlugarporencimadelas29semanas
degestación.
83
Seutilizóelfiltroparatrabajarporvisitaenlassiguientesvariables:momentodelavisita,
edadgestacionalenelmomentodelavisitaagrupada,díadelasemana,mediosmediante
los cuales llegó a urgencias, edad el día de la urgencia, edad gestacional el día de la
urgencia,tiempoenlaurgencia.
Paraelcálculoestadísticoseutilizóeltestchicuadradoparalasvariablescategóricasyel
testTstudentparadatosindependientesparalasvariablescontinuas.Seutilizólapvalor
deltestdeSchaffeportratarsedeunavariablecontrescategorías.
11.5‐Regresiónlogística‐análisismultivariante
Serealizóunanálisismultivarianteconelfindedetectarlasvariablesqueactuabancomo
factoresderiesgooprotectoresparaquelavistafueraadecuadaoinadecuada.
Para éste análisis se simplifico la variable principal Nivel de adecuación a una nueva
variablenivelde“adecuación.4“dicotómica:adecuada(0),noadecuada(1)(comprendía
lasvistasmedianamenteadecuadasyeinadecuadas).
Seasumiócomopconsignificaciónestadísticaaquellamenorde0,05.
12‐Aspectoséticos
Durantetodoelestudiosesiguieronlasdirectricesnacionaleseinternacionales(código
Deontológico y declaración de Helsinki) y se seguirá la normativa legal sobre la
confidencialidaddelosdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProtección
dedatosdecarácterpersonal(LOPD))(CEIC‐ParcdeSalutMAR20febrero2013).
Seentregóunahojainformativayunconsentimientoinformado(Leyorgánica15/1999
de13deDiciembredeProteccióndedatosdecarácterpersonal(LOPD)acadapaciente
quealaleatorizarsepertenecíaalgrupodeintervención.Noseentrególahojainformativa
a todas las pacientes antes de la aleatorización porque por motivos prácticos la
aleatorizaciónlahacíamuchotiempoantesunaadministrativaquecitabaalaspacientes
entresposiblessalasdeecografía,ysóloenunadeellassehacíalaintervención.
84
EFECTODEUNAINTERVENCIÓNEDUCACTIVASOBRELAFRECUENCIADELAASISTENCIAAURGENCIASDELAS
EMBARAZADASDENUESTRAÁREA.
Hemosdetectadoquemuchasgestantesconsultanenelserviciodeurgenciaspormotivosquesumatronapodríaresolverenel
CentrodeAtenciónPrimaria.Sintenerqueesperartantashorasenlasaladeesperadeurgencias.
PorestemotivoelserviciodeGinecologíadelHospitaldelMarhainiciadounestudioparasabersilainformaciónalas
embarazadasdelosposiblessíntomasquepuedenaparecerdurantelagestación,ylaactitudquedebentomarsiseestosse
presentan,podríaayudarareducirlasvisitasinnecesariasaurgenciasydeestamanerahacermáseficazlaatenciónmédicaa
estenivel.
Desearíamoscontarconsuparticipación.Supapelenesteestudioselimitaríaarecibiruntrípticoinformativoyunapequeña
explicaciónqueletomará5minutos,trasrealizarselaecografíadeprimertrimestre.
Detodasaquellaspacientesqueesténdeacuerdoenparticiparsóloalgunasrecibiráneltrípticoylaexplicación.Yaquepara
evitarsesgoscomparamoslasvecesquevieneaurgenciasylosmotivosporlosquevienenlasembarazadasquehansido
informadasconlasquenolohansido.Estosellamaprocesodealeatorización.
Siestádeacuerdoenparticipardebedefirmarestedocumentoenelquehaceconstarquehasidoinformadadelestudioyque
estádeacuerdo.
Encualquiermomentopodrárevocarelconsentimientosinqueellotraiganingúntipodeconsecuenciasensuseguimientooen
eltratoquerecibaporpartedelosprofesionalesquelaatienden.
Durantetodoelestudioseseguiránlasdirectricesnacionaleseinternacionales(códigoDeontológicoydeclaracióndeHelsinki)
yseseguirálanormativalegalsobrelaconfidencialidaddelosdatos(Leyorgánica15/1999de13deDiciembredeProtección
dedatosdecarácterpersonal(LOPD)).
MÉDICOOMATRONA
PACIENTE
Barcelonaa_____________de_______________del____________
Figura4:Hojainformativayconsentimientoinformadofase3
La base de datos en la que se encuentren incluidos datos personales de las pacientes
quedaráencriptada,conociendoelcódigosólolosinvestigadoresimplicados.
El hecho de que uno de los criterios de inclusión sea la lengua de la paciente, puede
resultarunpuntoconflictivo.Estáelecciónsedebeúnicamenteaqueasíreducimoslos
costesdeuntraductorquetendríaquetraducireltrípticoinformativoydeunmediador
que le explique el texto a pacientes no hispanohablantes, de ello existen numerosos
ejemplosenlaliteraturaconsultada(58,67,69).
85
13‐Memoriaeconómica
La tercera fase de trabajo requirió exclusivamente un considerable gasto en recursos
humanos,peroningúngastoeconómico,yaqueeltiempoinvertidoenlarevisióndelas
Historias Clínicas y procesos subsiguientes estaba comprendido en el estipendio del
investigadorprincipal.
Laspacientesnofueronremuneradas,suparticipaciónfuealtruista.
86
5‐Resultados
87
88
5‐Resultados
Del mismo modo para facilitar el trabajo estructuraremos este apartado en tres fases
diferenciadas.
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasdeobstetricia
denuestrocentro.
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomas
delembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la frecuentación a
urgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
89
Fase 1: Determinar la frecuentación y adecuación de las visitas a urgencias de
obstetriciadenuestrocentro.
1‐Resultadosgenerales:
Seanalizaron668pacientesy1752vistasaurgencias.Lamediadevisitasaurgenciaspor
gestantefuede2,61vecesdurantesuembarazoypuerperio(mediana2,rango(1‐21)).
El11,6%(202)delasvisitasfueronremitidasporotroespecialista.
El5%(77)correspondíanavistasduranteelpuerperio.
De las 1464 visitas analizadas el 38,9% fueron adecuadas, el 46,7% medianamente
adecuadasyel14,4%inadecuadas.(Figura5)
50
45
40
35
30
25
20
46,7
38,9
15
10
14,4
5
0
Adecuado
Medianamenteadecuado
Inadecuado
Figura5:Niveldeadecuaciónenlapoblaciónbasal
90
2‐Motivosdeconsulta/Diagnósticos
4diagnósticosalaltasuponenel64,2%delosdiagnósticos:trabajodeparto,gestación
normoevolutiva,infeccióndeltractourinarioinferiorypródromosdeparto.
6motivosdeconsultasuponenel69,7%delosmotivos:Dinámicauterina,metrorragia,
hidrorrea,dolorenhipogastrio,dolorabdominalysíndromemiccional.
Acontinuaciónsemuestralalistadelosprincipalesmotivosdeconsulta:
N
%
Dinámicauterina
509
29,1
Metrorragia
220
12,6
Remitida
193
11
Hidrorrea
168
9,6
Dolorhipogastrio
154
8,8
Otros
122
7
Dolorabdominal
106
6,1
Síndromemiccional
61
3,5
Vómito
35
2
Disminucióndelosmovimientosfetales
33
1,9
Dolorlumbar
21
1,2
Pruritogenitales
19
1,1
Caída
15
0,9
Mastalgia
13
0,7
Fiebre
11
0,6
Sangradoheridaquirúrgica
10
0,6
Cambiosenelflujo
9
0,5
Escasaspérdidas
9
0,5
HTA
9
0,5
Cefalea
8
0,5
Dolorepigastrio
7
0,4
Lipotimia
7
0,4
Pruritogeneralizado
7
0,4
Dolorepisiotomía
6
0,3
Total
1752
100
Tabla10Principalesmotivosdeconsulta
91
Acontinuaciónsemuestralalistadelosprincipalesdiagnósticos:
N
%
Abdominalgiainespecífica
28
1,6
Algiasinespecíficas
11
0,6
Cervicorragia
12
0,7
Control
32
1,8
Dolor
26
1,5
Emesis
15
0,9
Enfermedadhipertensivadelembarazo
11
0,6
Gastroenteritis
19
1,1
Gestaciónnormoevolutiva
295
16,8
Hiperemesis
8
0,5
Inducción
13
0,7
Infeccióndeltractourinario
236
13,5
Lumbalgia
8
0,5
Mastitis
13
0,7
Metrorragia
46
2,6
Otro
211
12
Problemasdelprimertrimestre
124
7,1
Pródromo
206
11,8
Roturaprematurademembranas
17
1
Seromaheridaquirúrgica
8
0,5
Trabajodeparto
388
22,1
Vulvovaginitis
25
1,4
Total
1752
100
Tabla11Principalesdiagnósticos
92
3‐Descripcióndelamuestra
Acontinuaciónsemuestraladistribucióndelasvisitasenlasvariablesanalizadas.
Media
Edadgestacional(semanas) 27,83
Edaddelapaciente(años)
Desviacióntípica
Rango
12,45
(4‐42)
5,73
(16‐48)
29,49
Tabla12Edadgestacional,edaddelapaciente
Origen
Frecuencia
Porcentaje
España
597
40,8
AméricaSur
221
15,1
AsiaExtremoOriente
134
9,2
Otros
128
8,7
AsiaOrienteMedio
101
6,9
ÁfricaNorte
92
6,3
AméricaCentral
67
4,6
EuropaUE15
25
1,7
ÁfricaCentral
16
1,1
EuropaNuevosPaíses
4
0,3
RestodeEuropa
5
0,3
AméricaNorte
4
0,3
ÁfricaSur
3
0,2
Perdidossistema
67
4,6
Total
1464
100
Tabla13Origen
93
Frecuencia
Porcentaje
Nivelderiesgo
568
680
202
14
38,8
46,4
13,8
1
Bajo
Medio
Alto
Muyalto
Antecedentedefetosatérmino
49,1
33,9
16,9
Nulípara
Primípara
Multípara
719
497
248
Antecedentedefetosapretérmino
1418
46
96,9
3,1
Antecedentedeabortos
833
398
233
56,9
27,2
15,9
NO
SI
0
1
2+
Antecedentedehijofallecidos
NO
SI
Frecuencia
1418
46
96,9
3,1
Total
1464
100
Tabla14Nivelderiesgo,antecedentesobstétricos
94
4‐Factoresderiesgo/factoresprotectores
Comparamoslavariableadecuaciónconelrestodevariables.Nosehallarondiferencias
estadísticamente significativas entre el país de origen de la paciente y el nivel de
adecuación;tampocoentreelnúmerodehijosatérmino,pretérmino,niabortos.Sehalló
una diferencia marginalmente significativa al comparar mujeres con antecedentes de
hijos fallecidos, aquellas que habían tenido esta experiencia tienden a distribuir sus
motivosenlosgruposdemedianamenteadecuadoeinadecuado.
Elnivelderiesgodelagestaciónresultómarginalmentesignificativo:amayorriesgoen
lagestaciónlosmotivostiendenasermásadecuados.
Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en
gestacionesmásevolucionadasymenosadecuadosenaquellasmástempranas.Noexistió
tendenciaalcruzaredaddelapacienteconadecuacióndelmotivo.
Origen
España
EuropaUE15
EuropaNuevosPaísesUE15‐27
RestodeEuropa
ÁfricaNorte
ÁfricaCentral
ÁfricaSud
AméricaNorte
AméricaCentral
AméricaSud
AsiaOrienteMedio
AsiaExtremoOriente
Otros
p
Adecuado
297
43,9%
17
51,0%
6
75%
3
60%
47
47,%
5
31,2%
1
33,3%
2
50%
35
44,9%
88
36,4%
58
50,9%
80
52,6%
80
55,6%
Medianamenteadecuado
287
42,4%
11
33,3%
1
12,5%
1
20%
40
40%
7
43,8%
1
33,3%
1
2,%
38
48,7%
115
47,5%
45
39,5%
56
36,8%
50
34,7%
Inadecuado
93
13,7%
5
15,2%
1
12,5%
1
20%
13
13%
4
25%
1
33,3%
1
25%
5
6,4%
39
16,1%
11
9,6%
16
10,5%
14
9,7%
0,334
Tabla15Distribucióndelniveldeadecuaciónpororigen
95
Riesgo
Adecuado
Medianamenteadecuado
Inadecuado
Bajo
267
256
89
43,6%
41,8%
14,5%
Medio
326
341
92
43%
44,9%
12,1%
Alto
134
82
36
53,2%
32,5%
14,3%
Muyalto
22
6
1
75,9%
20,7%
3,4%
p
0,0001
Tabla16Distribucióndelniveldeadecuaciónpornivelderiesgodelembarazo
Fetosatérmino
Adecuado
Medianamenteadecuado
Inadecuado
Ninguno
384
320
115
46,9%
39,1%
14%
Uno
229
253
66
41,8%
46,2%
12%
>dos
136
112
37
47,7%
39,3%
13%
p
0,06
Tabla17Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetosatérmino
Fetospretérmino
Adecuado
Medianamenteadecuado
Inadecuado
NO
724
661
211
45,4%
41,4%
13,2%
SI
25
24
7
44,6%
42,9%
12,5%
p
0,95
Tabla18Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetospretérmino
96
Abortos
Adecuado
Medianamenteadecuado
Inadecuado
Ninguno
451
372
122
47,7%
39,4%
12,9%
Uno
190
198
55
42,9%
44,7%
12,4%
>dos
108
115
41
40,9%
43,6%
15,5%
p
0,29
Tabla19Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesabortos
Hijosfallecidos
Adecuado
Medianamenteadecuado
Inadecuado
NO
728
658
209
45,6%
41,3%
13,1%
SI
21
27
9
36,8%
47,4%
15,8%
p
0,356
Tabla20Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedenteshijosfallecidos
5‐Análisispuérperas
Delas77pacientesqueconsultaronduranteelpuerperioenel33,8%losmotivos
fueronadecuados,el41,6%medianamenteadecuadosyel24,7%inadecuados.Sin
encontrardiferenciasestadísticamentesignificativasalcompararlavariableadecuación
conelrestodevariables.
97
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasdelembarazoyeltipodeconsultaque
requierencadauno.
1‐Diseñopreliminar:
Primeramitaddelembarazo:
Segundamitaddelembarazo:
Puerperio:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Contraccionesirregulares,esporádicasypocodolorosas.
Elbebenoseenganchaalpecho
Aumentodelflujo.
Molestiasabdominales
Problemasconlalactancia.
Dolormamario.
Piernashinchadasquenoduelen
Escapesdeorinaoheces
Molestiasenlapartebajadelabdomen.
AcudirasuginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtención
Primaria:
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentro
deAtenciónPrimaria:
Nauseasovómitos.
Pruritoengenitales.
Molestiasenlaepisiotomíaoenlaheridadelacesárea.
Flujodiferentealhabitual
Molestiasenelpecho
AcudirasuginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtención
Primaria:
Picorenlasplantasopalmasdelasmanos
Sangradoenmenoscantidaddeunamenstruación.
Acudiraurgenciasdeginecología(saladepartos)
Erupcionescutáneas
Piernashinchadasqueduelensúbitamenteoestánrojao
caliente
Confirmarqueestasembarazada.
Nonotaralbebé
Picorengenitales.
Molestiasalorinar.
Fiebre(>37,5ºC)
Acudiraurgenciasdeginecología(saladepartos)
Notoleranciadealimentosolíquidosdurante24h
Sangradodemayorintensidadqueunamenstruación
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoni
conlaanalgesia.
Pruritoengenitales
Molestiasalorinar
Acudiraurgenciasdeginecología(saladepartos)
Sangradoabundante
Contraccionesregulares,intensasodolorosas
Flujomuyabundantequenoesorina
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconel
reposoniconlaanalgesia.
Nonotarlosmovimientosdelbebedurantetodoeldía.
Fiebre(>37,5ºC)
Flujomaloliente.
Figura6:diseñooriginaldeltríptico
98
2‐AnálisisporpartedelosexpertosenObstetricia:
Tras sendas reuniones con los profesores Lailla y Cabero y sendas contestaciones por
correoelectrónicoporpartedeldoctorArmengolyelprofesorFabreseatendieronlas
siguientesrecomendacionesqueacontinuaciónsedetallan:
2.1‐Comentariosalaseccióndelaprimeramitaddelembarazo.
‐Inclusióndeltérminopesadezenlapartebajadelvientreademásdemolestias
abdominales.
‐Aclarar que durante la primera mitad del embarazo es normal no notar
movimientosfetales.
‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente.
‐Añadirmolestiasurinariasesporádicasenelapartadoconsultarenlapróxima
visitaconsumatrona.
2.2‐Comentariosalaseccióndelasegundamitaddelembarazo.
‐Reducirprudentementeelperiododenonotarmovimientosfetales
‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente
‐Remarcarqueeltrombomebolismoenmiembrosinferioresesunilateral
‐Describirlalumbalgiarítmicacomosinónimodecontracción.
‐Las contracciones que han de obligar a la gestante a acudir a urgencias son
dolorosasointensasoregulares,nohandetenerlastrescaracterísticasalavez.
2.3‐Comentariosalaseccióndelpuerperio
‐Añadirquelafiebrehadeserpersistente
‐Cambiareltérmino“episiotomía”por“zonadepuntos”
2.4‐Comentariosgenerales
‐Añadir a la matrona entre el personal a consultar en el segundo apartado,
consultaralginecólogoomédicodecabeceraensuCentrodeAtenciónPrimaria.
99
‐Añadirconsultaraotrasespecialidadesencasodenecesidad,remarcandoque
unagestantepodríatenercualquiertipodepatologíaynosólolasderivadasdesu
embarazo.
‐Cambiareltérminosaladepartosporeldeurgenciasdeginecología.
Nosetuvieronenconsideraciónlossiguientescomentarios:
‐Elescapedeorinaohecesdeberíaconsultarsealginecólogo.
‐Cambiarelconcepto“elbebenoseenganchaalpecho”porelde“nomama”.
Una vez realizadas las modificaciones el texto y estructura del tríptico quedo de la
siguientemanera:
100
Primeramitaddelembarazo:
Segundamitaddelembarazo:
Puerperio:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Comentarenlapróximavisitaconsumatrona:
Confirmarqueestasembarazada.
Contraccionesirregulares,esporádicasypocodolorosas.
Elbebenoseenganchaalpecho
Aumentodelflujo.
Molestiasabdominales
Problemasconlalactancia.
Dolormamario.
Piernashinchadasquenoduelen
Escapesdeorinaoheces
Molestiasalorinardevezencuando
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrode
AtenciónPrimaria:
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrode
AtenciónPrimaria:
Molestiasopesadezenlapartebajadelabdomen.
Pruritoengenitales.
Nauseasovómitos.
Molestiasenlazonadelospuntos(episiotomía)oenlaherida
delacesárea.
Flujodiferentealhabitual
Picorenlasplantasopalmasdelasmanos
Nonotaralbebe(yaquehastalas20semanasdegestaciónno
esposiblenotarlosmovimientosfetales)
Molestiasenelpecho
Pruritoengenitales
Acudirasumatrona,ginecólogoomédicodecabeceraensuCentrode
AtenciónPrimaria:
Sangradoenmenoscantidaddeunamenstruación.
Erupcionescutáneas
Acudiraurgenciasdeginecología
Molestiasalorinar
Unasolapiernahinchadasqueduelesúbitamenteoestárojao
caliente
Contraccionesregulares,intensasodolorosas(quetambiénse
puedenpresentarcomodolorlumbarrítmico)
Picorengenitales.
Acudiraurgenciasdeginecología
Sangradoabundante
Flujomuyabundantequenoesorina
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoni
conlaanalgesia.
Nonotarlosmovimientosdelbebedurante12horas.
Fiebrepersistente(>37,5ºC)
Fiebrepersistente(>37,5ªC)
Flujomaloliente.
Cefaleaintensaypersistente
Molestiasalorinar.
Fiebrepersistente(>37,5ºC)
Acudiraurgenciasdeginecología
Notoleranciadealimentosolíquidosdurante24h
Sangradodemayorintensidadqueunamenstruación
Dolorenpartebajadelabdomenquenocedeconelreposoni
conlaanalgesia.
Yrecuerda!!!!queaunqueestésembarazadapodríaspadecercualquier
enfermedadquerequieralaatencióndetumédicodecabecerauotro
especialista.
Figura7:Segundodiseñotrasasesoríadeexpertos
101
3‐Análisisporpartedelaspacientesvoluntarias:
Tras esto se realizó una primera maquetación idéntica en diseño a la definitiva, ésta fue mostrada a 20 gestantes y puérperas cuyas
característicasycomentariossedetallanseguidamente:
Nº
Edad
EG
T
P
A
L
Niveldeestudios
Profesión
Riesgoembarazo
Antecedentespersonales
1
33
puérpera
1
0
0
1
diplomada
fisioterapeuta
0
Ninguno
2
37
12
0
0
0
0
FP2
educadorainfantil
1
herniahiato,obesidad,antecedentesfamiliaresDM
3
32
36
0
0
0
0
diplomada
arquitectatécnica
1
Sospechamacrosoma
4
31
puérpera
0
0
0
0
FP1
amadecasa
0
micrognatiacongénita
5
36
puérpera
0
0
1
0
diplomada
fisioterapeuta
1
trastornoalimentario
6
24
puérpera
2
0
0
2
FP1
amadecasa
0
Ninguno
7
30
Revocación
8
31
20
0
0
2
0
FP2
cocinera
0
Ninguno
9
39
33
0
0
0
0
Licenciada
administrativa
3
Amenazadepartopre‐término,2conizaciones
10
37
35
1
0
1
1
bachillerato
limpieza
2
enfermedadChagas
11
21
puérpera
0
0
0
0
FP1
agentedeviaje
0
Ninguno
12
25
puérpera
0
0
0
0
FP1
centrodeestética
1
Hipotiroidismo
13
38
puérpera
1
0
1
1
diplomatura
amadecasa
1
38años
14
25
puérpera
1
0
2
1
FP1
amadecasa
0
Ninguno
15
25
puérpera
1
0
2
1
FP1
amadecasa
0
Ninguno
16
32
37
1
0
0
1
licenciatura
ingeniera
0
Ninguno
17
37
puérpera
2
0
0
2
bachillerato
cocinera
0
Ninguno
18
32
41
0
0
0
0
FP2
charcutera
0
Ninguno
19
27
Revocación
20
23
38
1
0
0
1
primaria
amadecasa
0
Ninguno
Tabla21:Principalescaracterísticasdelaspacientesentrevistadas.EGedadgestacional;Tembarazosatérmino;Pembarazospre‐término;Aabortos;L
hijosvivos;FPformaciónprofesional
102
A continuación se detallan las respuestas a lo que opinaban sobre el lenguaje, su
impresióngeneralysuconsideracióngeneral
Nº
Lenguaje
Impresióngeneral
Consideracióngeneral
1
Comprensible
Buena
Buenaidea
2
Comprensible
Buena
Buenaidea
3
Comprensible
Buena
Buenaidea
4
Comprensible
Buena
Buenaidea
5
Comprensible
Buena
Buenaidea
6
Comprensible
Buena
Buenaidea
8
Comprensible
Buena
Buenaidea
9
Comprensible
Demasiadobásico
Buenaidea
10
Comprensible
Buena
Buenaidea
11
Comprensible
Buena
Buenaidea
12
Comprensible
Buena
Buenaidea
13
Demasiadotécnico
Buena
Buenaidea
14
Comprensible
Buena
Buenaidea
15
Comprensible
Buena
Buenaidea
16
Comprensible
Buena
Buenaidea
17
Comprensible
Buena
Buenaidea
18
Comprensible
Buena
Buenaidea
20
Comprensible
Buena
Buenaidea
Tabla22:Comentariosgeneralesdelaspacientesentrevistadas
103
3.1‐Comentariosalasecciónprimeramitaddelembarazoporpaciente
Nº
2
8
Añadir
cambiosenelaspectodelaorina
hormigueoenMMSS
SS
V
cambiosdehumor,aumentoo
pérdidadepeso
aumentodepesoopérdida,
cambiosdehumor
acidez
Completar
dolormamariosóloalapresión
notoleranciaaalimentosesvomitar
todoloqueunocome
eldolordeabdomenbajoestipodolor
deregla,elsangradotambiénpuedeser
flujomarronáceo
especificarqueelflujoesvaginal
especificarqueelflujoesvaginal,
analgesianoescomprensible
V
V
V
V
9
11
13
14
15
17
SS
V
R
V,A
V
V,R
Tabla23:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndelaprimeramitaddelembarazo.
SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo.
3.2‐Comentariosalasecciónsegundamitaddelembarazoporpaciente
Nº
1
3
8
Añadir
secrecionesmamarias,manos
hinchadasquehormiguean
hemorroidestrombosadas
SS
Completar
SS
V
R
V
rampas,flojedadanemia
calambres,flojedad
V,A
V,A
pieshinchados
picorporprurito,dolordecabezapor
cefalea
enlascontraccioneslabarrigasepone
dura
nolegustalafrasecontracciones
irregularesesporádicasypoco
dolorosas
dolorhipogastrio
V
10
13
14
15
16
distinguirentreladinámicauterina
antesydespuésdelas37sg
A,R
R
V
V
Tabla24:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndelaprimeramitaddel
embarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo.
Norealizaronningúncomentarioalaseccióndepuerperio.
104
3.3‐Comentariosgenerales:queacontinuaciónsedetallanporpaciente.
5
cambiareneltituloproblemasporsíntomas
10
lehubieraayudado,enmuchasocasionesnoconsultopordesconocimiento
12
deberíamosinsistirquenopasanadaporvenirporfalsasalarmasaurgencias,
refiriéndosealaDUprodrómica
18
hubieraidoaurgenciaspormuchosdelossíntomasverdes,lehubierasidomuyútilel
tríptico
Tabla25:comentariosgenerales
4‐Textoydiseñodefinitivo:
Finalmentesemaquetólaversióndefinitivadeltrípticosiguiendolasrecomendacionesy
normasdelDepartamentodeComunicacióndelcentro.Quedandolaversióndefinitiva
delasiguientemanera.
Figura8:Trípticodefinitivoensuanversoyreverso(verenanexos)
105
Primeramitaddelembarazo
Segundamitaddelembarazo
Puerperio:Unavezelbebéhanacido
Comentaenlapróximavisitarutinariacontumatrona:
Comentarenlapróximavisitarutinariacontumatrona:
Comentarenlapróximavisitarutinariacontumatrona:
Aumentoopérdidadepeso
Tuabdomenseponedurodevezencuandoperonoteduele
Elbebénoseenganchaalpecho
Confirmarqueestásembarazada
Molestiasabdominales
Problemasconlalactancia
Aumentodelflujovaginal
Piernasopieshinchadosquenoduelen
Escapesdeorinaoheces
Hormigueoenbrazosomanos
Consulteconsumatrona,ginecólogoomédicodecabeceradetu
centrodeatenciónprimaria:
Dolormamario(espontáneooalrozarte)
Molestiasalorinardevezencuando
Molestiasopesadezenlapartebajadelabdomen
Nauseasovómitos
Secreciónlechosaporlasmamas
Consulteconsumatrona,ginecólogoomédicodecabeceradetu
centrodeatenciónprimaria:
Picorengenitales
Flujodiferentealhabitual
Hormigueoenbrazosomanos
Picorenlasplantasopalmasdelasmanos
Acidez
Mayorcansanciodelohabitual
Nonotaralbebé(yaquehastalas20semanasdegestaciónes
normalnonotarlosmovimientosdelbebé)
Consulteconsumatrona,ginecólogoomédicodecabeceradetu
centrodeatenciónprimaria:
Consultaenurgenciasdeginecología
caliente
Sangradoenmenoscantidadqueunamenstruación
Unasolapiernahinchadaqueduelederepenteoestárojao
Molestiasalorinarocambiosenelaspectouolordelaorina
Tuabdomenseponedurodeformaregularynocedeconel
reposo(estoesunacontracción,quetambiénsepuedenpresentarcomo
dolorlumbarconunritmoconstante).Siestasdemásde37semanas
estascontraccionessonmenospreocupantes,tumatronateexplicará
cuandodebesiraurgencias.
Fiebrepersistente(>37’5ºC)
Flujomuyabundantequenoesorina
Consultaenurgenciasdeginecología
Nonotarlosmovimientosdelbebédurante12horas
Vomitartodoloqueunobebeocomodurante24horas
Fiebrepersistente(>37’5ºC)
Sangradodemayorintensidadqueunamenstruación
Dolordecabezaintensoypersistente
Erupcionescutáneas
Picorengenitales
Dolorenpartebajadelabdomenquenodisminuyenconel
reposoniconparacetamol
Molestiasenlazonadelospuntos(episiotomía)oenlaherida
delacesárea
Molestiasenelpecho
Picorengenitales(picorintenso)
Molestiasalorinar
Consultaenurgenciasdeginecología
Sangradoabundante
Dolorenlapartebajadelabdomenquenodisminuyeconel
reposoniconparacetamol
Fiebrepersistente(>37,5ºC)
Flujomaloliente
Yrecuerdaqueaunqueestésembarazadapodríaspadecercualquier
enfermedadquenecesitelaatencióndetumédicodecabecerauotro
especialista.
SitienesdudasACUDEAURGENCIAS!
Figura9:textodefinitivodeltríptico
106
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
1‐Estudiopreliminar:
Serealizóunestudiopreliminarparalapresentacióndelaevolucióndeproyectoen
septiembredel2014,cuandosehabíanincluido100pacientesenelgrupocasosy100
eneldecontroles.HabiendoanalizadolasvisitasgeneradasporestasdeOctubredel
2013aFebrerodel2014.Sehallóunadiferenciasubstancialenelnúmerodevisitas,
siendode30enelgrupodecasosy58enelgrupodecontroles,porloqueasumimos
encontrardiferenciasdehastaun50%.Aunqueestadiferenciafueaexpensasdelas
visitasadecuadasymedianamenteadecuadas.
29
adecuado
23
medianamente
adecuado
14
10
6
casos
6
controles
inadecuado
Figura10:análisispreliminar
Estonoshizorealizarvarioscambiosenelproyecto:
Cambiosparacontrolarlosresultadosperinatales,conelfindeasegurarnosquela
intervenciónnotuvieraresultadosnegativossobrelasgestantesolosreciénnacidos,
añadimosentonceslasvariables:tipodeparto,pesoalnacer,pharterialymediadel
Apgar.
Generarunaherramientaparaelcontroldelaadecuacióndemayorobjetividad,
asumiendoquequizáslaherramientageneradaporconsensoparadeterminarel
107
niveldeadecuación,noestabacumpliendocorrectamentesufunción.Añadimosde
estemodolasvariables:necesidaddeingreso,necesidaddesedimento,analítica,
ecografíayregistrocardiotocográfico,talycomoseobservaenlostrabajos
revisados(12,13,18).
Elcálculodeltamañomuestralparaencontrarunadiferenciamínimaentregrupos
del20%,asumiendounaspérdidasmáximasdel10%,fuede103pacientesporrama.
2‐Estudiodescriptivo:
425pacientes:
791visitas:
209controles
380controles
24controles
216casos
411casos
2casos
Abortos:
Extranjeras:
24controles
2casos
Noecografía:
334pacientes:
24controles
627visitas:
158controles
304controles
176casos
323casos
2casos
Controles
añadidos42
425pacientes:
719visitas:
209controles
396controles
216casos
323casos
Figura11:diagramadeflujodeexclusión
pacientes
108
Se incluyeron un total de 425 pacientes, de los cuales 209 correspondan al grupo
controly216algrupocaso;estasgenerabanuntotalde791visitas,delascuales380
correspondíanloscontrolesy411aloscasos.
Aplicandoelfiltroqueeliminabaabortos,seeliminaron24pacientescontrol,loque
suponíaeliminar41visitasy2pacientescaso,loquesuponíaelimina3visitasdeeste
grupo.
Aplicando el filtro para pacientes extranjeras (no originarias de un país
hispanohablante), se eliminaron 20 pacientes control y 38 casos, lo que suponía
eliminar195y197visitasrespectivamente.
Aplicando el filtro “no ecografía” (pacientes que no se habían realizado la ecografía
peroconstabasucitaenloslistadosdelsistema),seeliminaron16pacientesdelgrupo
control,loquesupusoeliminar17visitas.
Al ampliar todos los filtros contamos con 158 pacientes control y 176 casos, que
generaron304y323informesdeurgenciasrespectivamente.
Dadalasubstancialreduccióneneltamañomuestralsedecidióampliarelnúmerode
casos,talycomosedescribeenelapartadomaterialymétodo.
Seañadieronuntotalde42pacientesquegenerabanuntotalde92visitasenelgrupo
control.
Quedandofinalmenteuntotalde200pacientesenelgrupocontroly176enelgrupo
caso, que generaron un total de 396 y 323 visitas s urgencias de ginecología
respectivamente.
Asípuesconcluimosqueparaelanálisisestadísticodefinitivosetuvieronencuentaun
totalde376pacientes,yserevisaron719informesdeurgencias.
Enelgrupocontrollamediadevisitasaurgenciasporpacientefuede1,83(rango1‐
11, desviación estándar 1.36) y en el grupo caso de 1,83 (rango 1‐10, desviación
estándar1.51),sinencontrarsediferenciasestadísticamentesignificativas(p=0.582).
109
Enelgrupocontrolsólo28pacientesgeneraroncuatrovisitasomás,enelgrupocaso
25pacientesgeneraroncuatrovistasomás.Mostrándoseequilibradascomopuede
observarse.
122pacientesnogeneraronningunavisita,delasque58correspondíanaloscontroles
y64aloscasos.
Acontinuaciónsedetallanlascaracterísticasglobalesdelamuestra:
Figura12:Variablescuantitativasdiscretas:abortos,hijosvivos
110
Figura13:Variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,pretérmino.
111
Figura14:Variablescualitativas:ocupación,tipodeparto.
112
Figura15:Variablescualitativas:centrodelparto,nivelderiesgo
113
Figura16:Variablescualitativas:momento,edadgestacionalagrupada.
114
Figura17:Variablescualitativas:díadelasemana,medios.
115
Figura18:Variablescualitativas:nacionalidad
Horasenurgencias
pharterial
pesoalnacer(kg)
Apgar(media1y5minuto)
edad(años)
media
2,3
7,2
3,2394
9,35
31,87
mínimo
0
6,97
1,185
5
16,27
máximo desv.tip
28,1
3,2
7,42
0,073
4,8
0,56796
10
0,62
46,34
5,9
Tabla26:Variablescontinuas:horasenurgencias,pharterial,pesoalnacer,Apgar,edad.
116
Figura19:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:requerimientodeingreso,RCTG(registro
cardiotocgráfico).
117
Figura20:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:ecografía,sedimento,analítica.
118
Motivosdeconsultamásfrecuentes:
Dinámicauterina
Dolorabdominal
Hidrorrea
Sangrado
HTA
Disminucióndemovimientosfetales
Control
Síndromemiccional
Pruritogenital
N
%
184
101
65
49
29
14
11
10
8
30,9
16,9
10,9
8,2
4,9
2,3
1,84
1,7
1,3
Tabla27:Principalesmotivosdeconsulta
Principalesdiagnósticos
Vulvovaginitis
RPM
Pródromo
Parto
ITU
Inducción
Gestaciónnormoevolutiva
Cóliconefrítico
Bacteriuria
N
%
10
40
73
89
42
12
120
11
20
1,7
6,7
12,2
14,9
7
2
20,1
1,8
3,4
Tabla28:Principalesdiagnósticos
119
3‐Resultadosprincipales:
3.1‐Niveladecuaciónsubjetivo:
No se encontraron diferencias significativas en los niveles de adecuación subjetivos
(basadosenlastablasdeconsenso)entreambosgrupos,casosycontroles.Delosque
podemossustraerquelaintervencióneducativanodemostróefectoalargoplazoenel
niveldeadecuacióndelasvisitas,tampocoenlafrecuentaciónaurgencias,comose
demuestraenelapartadoanterior.
control
caso
p
Adecuación
adecuadas
N
197
146
0,625
%
58,3
56,4
inadecuadas
N
31
30
%
9,2
11,6
medianamente
adecuada
N
110
83
%
32,5
32
Total
338
259
Tabla29:Niveldeadecuación
120
3.2‐Controlobjetivodelaadecuación:
Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasenladistribucióndelos
requerimientosdeingreso,analítica,sedimentooregistrocardiotocográfico.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la variable necesidad de
ecografía,lasvisitasgeneradasporelgrupodecasosrequirieronconmayorfrecuencia
unaecografía.
Requerimientoingreso
Requerimientoanalítica
Requerimientosedimento
Requerimientoecografía
RequerimientoRCTG
no
si
Total
no
si
Total
no
si
Total
no
si
Total
no
si
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
control
247
73,1
91
26,9
338
277
82
61
18
338
236
69,8
102
30,2
338
166
49,1
172
50,9
338
130
38,5
208
61,5
338
caso
194
74,9
65
25,1
259
219
84,6
40
15,4
259
167
64,5
92
35,5
259
105
40,5
154
59,5
259
101
39
158
61
259
p
0,615
0,4
0,167
0,037
0,894
Tabla30:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuación.RCTGregistrocardiotocográfico
121
4‐Efectoacortoplazodelaintervencióneducativa:
4.1‐Niveladecuaciónsubjetivo:
No se encontraron diferencias significativas en los niveles de adecuación subjetivos
(basados en las tablas de consenso) entre ambos grupos, casos y controles, a corto
plazo.Delosquepodemossustraerquelaintervencióneducativanodemostróefecto
acortoplazoenelniveldeadecuacióndelasvisitas.
Adecuación
adecuadas
inadecuadas
medianamenteadecuada
Total
control
caso
p
N
23
24
0,625
%
32,9
40,7
N
16
14
%
22,9
23,7
N
31
21
%
44,3
35,6
70
59
Tabla31:Niveldeadecuaciónacortoplazo
122
4.2‐Controlobjetivodelaadecuación:
Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasenladistribucióndelos
requerimientosdeingreso,ecografía,sedimentooregistrocardiotocográfico.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la variable necesidad de
analítica, las visitas generadas por el grupo de control requirieron con mayor
frecuenciaunaanalítica.
Requerimientoingreso
Requerimientoanalítica
Requerimientosedimento
Requerimientoecografía
RequerimientoRCTG
no
si
Total
no
si
Total
no
si
Total
no
si
Total
no
si
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
control
67
95,7
3
4,3
70
52
74,3
18
25,7
70
38
54,3
32
45,7
70
1
1,4
69
98,6
70
65
92,9
5
7,1
338
caso
56
94,9
3
5,1
59
53
89,8
6
10,2
59
31
52,5
28
47,5
59
4
6,8
55
93,2
59
53
89,8
6
10,2
259
p
0,83
0,024
0,843
0,117
0,54
Tabla32:Variablesdecontrolobjetivodelnivel deadecuaciónacortoplazo.RCTGregistro
cardiotocográfico
123
5‐Estudiodelahomogeneidadentregrupocontrolycasos
5.1‐Variablescuantitativasdiscretas:
No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos, casos y controles,
respectoalnúmerodeembarazosatérmino,pre‐término,abortosnihijosvivos
Embarazosatérmino
Embarazospre‐término
Abortos
Hijosvivos
0
1
>1
Total
0
1
>1
Total
0
1
>1
Total
0
1
>1
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
control
84
53,5
54
34,4
19
12,1
157
152
96,8
4
2,5
1
0,6
193
98
62,4
38
24,2
21
13,4
157
80
51
57
36,3
20
12,7
157
caso
102
58
57
32,4
17
9,7
206
174
98,9
2
1,1
0
0
175
109
62
46
25,4
21
12,7
176
102
58
58
33
16
9,1
176
p
0,653
0,355
0,877
0,361
Tabla33:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativasdiscretas:embarazosa
término,pretérmino,abortos,hijosvivos
124
5.2‐Variablescualitativas:
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con
respecto a las siguientes variables: ocupación, tipo de parto, riesgo del embarazo,
momento del día en el que tuvo lugar la visita, nivel de riesgo del embarazo, edad
gestacionalagrupadaentrestramos(entrelaecografíadeinclusiónylas20semanas
degestación,entrelas20semanasyelparto,tresmesesposterioresalparto),díade
la semana en el que tuvo lugar la visita ni medios por los que llegó la paciente a
urgencias.
Sin embargo sí que se detectaron diferencias en el centro del parto, siendo más
frecuenteelpartoennuestrocentroenelgrupodeloscontroles.
Alta
cualificación
Baja
cualificación
Paradas
%
17,6
25,6 Total
102
78 Ocupación
Controles
Casos
p
N
36
22
0,361
%
35,3
28,2 N
48
36 %
N
47,1
18
46,2 20 Tipode
parto
Controles
Casos
p
Eutócico
N
111
98
Distócico
%
N
58,4
79
62 60 %
41,6
38 Total
90
158 0,494
Tabla34:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:ocupación,tipodeparto.
125
N
144
101
Hospitaldel
Mar
Otro
%
N
73,5
52
61,6 63 %
26,5
38,4 Total
196
164 Controles
Casos
p
Centrodelparto
Riesgodelembarazo
Controles
Casos
p
55
31,2
66
37,5
47
26,7
8
0,016
0 N
%
1 N
%
2 N
%
3 N
59
29,6
78
39,2
50
25,1
12
0,891
6
4,5 199
176 %
Total
Controles
Casos
p
Momentodelavisita
Mañana
Tarde
Noche
N
%
N
%
N
156
46,2
125
37
57
%
16,9
17 Total
338
259 Edadgestacional
agrupada
Controles
Casos
p
eco‐20sg
N
49
39
20sg‐parto
puerperio
%
N
%
N
14,5
271
80,4
17
15,1
210
81,1
10
%
5
3,9 Total
337
259 102
39,4
113
43,6
44
0,204
0,784
Tabla35:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:centro,Delparto,riesgodel
embarazo,momentodelavisita,edadgestacionalagrupada.
126
Díadela
semana
Controles
Casos
p
Lunes
N
38
36
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
11,2
65
19,2
45
13,3
61
18
46
13,6
43
12,7
40
13,9
45
17,4
33
12,7
35
13,5
50
19,3
34
13,1
26
%
11,8
10 Total
338
259 Controles
Casos
p
Medios
Remitidas
Propios
N
%
N
66
19,5
272
32
12,4 227 %
80,5
87,6 Total
338
259 0,377
0,19
Tabla36:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:díadelasemana,medios
5.3‐Variablescuantitativascontinuas:
Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodecasos
ycontrolesrespectoalasvariables:pesoalnacimiento,pharterialdecordón,edad
gestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacionaleldíadelpartoytiempodeestancia
enelserviciodeurgencias.
Sehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasenlaedaddelapacienteeldía
delaurgencia,siendomayoresenelgrupocontrol;asícomoenlamediadeltestde
127
Apgaralminutoycincominutosdelnacimiento,obteniéndosemejoresresultadosen
elgrupodecasos.
Controles
Casos
PSCHEFFÉ
Peso
N
189
150
0,266
Media
3227,52
3254,41
pharterialcordón
N
146
108
0,229
Media
7,18
7,22
mediaApgar(1y5min)
N
143
142
0,008
Media
9,31
9,39
Edadeldíadelaurgencia
N
338
259
0,0001
Media
32,67
32,19
Edadgestacionalenlaurgencia
N
396
323
0,184
Media
31,53
30,4
Edadgestacionalenelparto
N
193
164
0,842
Media
38,82
39,05
Tiempoenlaurgencia
N
338
259
0,796
Media
2,58
2,51
Tabla37:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativas:pesodelreciénnacido,pharterialde
cordón,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,edadgestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacional
enelparto,tiempoenlaurgencia.
128
6‐ Análisis bivariado entre Nivel de adecuación y las variables de adecuación
objetivas:
Seencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreelniveldeadecuación
ylosrequerimientosdeingreso,concentrándoseunmayorrequerimientodeingreso
entre las vistas adecuadas y medianamente adecuadas, aun mayor para el primer
grupo;mientrasqueningunavistainadecuadarequirióingreso.
Lasvisitasadecuadasrequirieronconmayorfrecuencialarealizacióndeanalíticascon
respetoalasmedianamenteadecuadasyestasmayorconrespectoalasinadecuadas,
aunqueestaúltimadiferenciafuemenor.
Las diferencias halladas en los tres niveles de adecuación y el requerimiento de
sedimento fueron en sentido inverso, existió mayor requerimiento en las visitas
medianamenteadecuadas,seguidasamuypocadistanciaporlasinadecuadas,yfue
muchomenorenlasvisitasadecuadas.
Uncomportamientosimilarseobservóconelrequerimientodeecografía,fuemayor
enlasvistasinadecuadas,seguidodelasmedianamenteadecuadasylasadecuadas.
Encuantoalrequerimientoderegistrocardiotocográfico,seobservaconunamayor
frecuenciaentrelasvisitasadecuadas,seguidodelasmedianamenteadecuadasypor
últimolasvisitasinadecuadas.
129
Adecuado
adecuado
Inadecuado p
N
199
181
61
0,0001
%
58
93,8
100
N
144
12
0
%
42
6,2
0
Total
343
193
61
N
264
177
55
0,0001
%
77
90,2
91,7
N
79
16
6
%
23
9,8
8,3
Total
343
193
61
N
253
112
38
0,001
%
73,8
58
62,3
N
90
81
23
%
26,2
42
37,7
Total
343
193
61
N
186
69
16
0,0001
%
54,2
35,8
26,2
N
157
124
45
%
45,8
64,2
73,8
Total
343
193
61
N
126
66
39
0,0001
%
36,7
34,2
63,9
N
217
127
22
%
63,3
65,8
36,1
Total
343
193
61
Requerimiento
no
ingreso
Requerimiento
si
no
analítica
Requerimiento
si
no
sedimento
Requerimiento
si
no
ecografía
Requerimiento
si
no
RCTG
si
Medianamente
Tabla38:AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesdeadecuaciónObjetivas:
requerimientodeingreso,analítica,sedimento,ecografía,RCTG(registrocardiotocográfico)
130
7‐Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables:
7.1‐Variablescuantitativasdiscretas:
No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos, casos y controles,
respectoalnúmerodeembarazosatérmino,pre‐término,abortosnihijosvivos.
Embarazos
atérmino
Embarazos
Pre‐término
Abortos
Hijos
vivos
0
1
>1
0
1
>1
0
1
>1
0
1
>1
N
%
N
%
N
%
Total
N
%
N
%
N
%
Total
N
%
N
%
N
%
Total
N
%
N
%
N
%
Total
Adecuado
90
57,3
52
33,1
15
9,6
154
98,1
3
1,9
0
0
99
63,1
37
23,6
21
13,4
89
56,7
53
33,8
15
9,6
Medianamente
adecuado
25
50
18
36
7
14
46
92
3
6
1
2
26
52
18
36
6
12
22
44
21
42
7
14
Inadecuado
13
76,5
4
23,5
0
0
17
100
0
0
0
0
9
52,9
4
23,5
4
23,5
13
76,5
4
23,5
0
0
p
0,316
0,165
0,342
0,161
Tabla39:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescuantitativas
discretas:embarazosattérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos.
7.2‐Variablescualitativas:
131
Nosehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasentreniveldeadecuacióny
lasvariables:ocupación,tipodeparto,nivelderiesgodelembarazoydíadelasemana
enelquetuvolugarlaurgencia.
Por el contrario se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el
nivel de adecuación y el centro del parto: se observó una tendencia a parir en el
HospitaldelMarentreaquellaspacientesquehabíansidosujetodeunavistaadecuada
omedianamenteadecuada.
Deigualmaneraseobservóquelasvisitasadecuadastendíanconmayorfrecuenciaa
presentarseenhorariodemañanaynoche,mientrasquelasmedianamenteadecuadas
einadecuadaseranporlatardeconmayorfrecuencia.
Seadvirtiótambiénquelaspacientesconedadgestacionaleneltramoentrelas20
semanasdegestaciónyelpartorealizabanconsultasmásadecuadasymedianamente
adecuadas,mientrasqueentrelasvistasinadecuadaslaedadgestacionalsedividíacasi
equitativamenteentreeltramocomprendidoentrelaecografíaylas20semanasde
gestaciónyeltramocomprendidoentrelas20semanasdegestaciónyelparto.
7.2‐Variablescualitativas
Medianamente
Adecuado
adecuado
Inadecuado p
Ocupación
Altacualificación
N
33
10
1
%
30,3
27,8
10
Bajacualificación
N
55
17
3
%
50,5
47,2
30
Desempleadas
N
21
9
6
%
19,3
25
60
Total
109
36
10
0,068
Tabla40:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescualitativas:ocupación
132
Tipo
departo
Eutócico
Distócico
N
%
N
%
Total
Adecuado
113
65,3
60
34,7
173
Medianamente
adecuado
30
51,7
28
48,3
58
Inadecuado
11
68,8
5
31,2
16
p
0,156
Centro
delparto
HospitaldelMar
Otro
N
%
N
%
Total
Adecuado
159
89,8
18
10,2
177
Medianamente
adecuado
47
79,7
12
20,3
59
Inadecuado
4
25
12
75
16
p
0,0001
Riesgodelembarazo
0
1
2
3
N
%
N
%
N
%
N
%
Total
Adecuado
48
26,8
76
42,5
44
24,6
11
6,1
179
Medianamente
adecuado
23
37,7
17
27,9
18
29,5
3
4,9
61
Inadecuado
6
35,3
7
41,2
3
17,6
1
5,9
17
p
0,486
Momento
delavisita
Mañana
Tarde
Noche
N
%
N
%
N
%
Total
Adecuado
166
48,4
114
33,2
63
18,4
343
Medianamente
adecuado
68
35,2
94
48,7
31
16,1
193
Inadecuado
24
39,3
30
49,2
7
11,5
61
p
0,004
Tabla41:Análisisbivariadoentreadecuación yelrestodelasvariables.Variablescualitativas:
tipodeparto,centrodeparto,riesgodelembarazo,momentodelavisita.
133
Edadgestacional
agrupada
eco‐20sg
20sg‐parto
puerperio
N
%
N
%
N
%
Total
Adecuado
25
7,3
300
87,7
17
5
342
Medianamente
adecuado
39
20,2
146
75,6
8
4,1
193
Inadecuado
24
39,3
35
57,4
2
3,3
61
p
0,0001
Día
delasemana
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Total
Adecuado
41
12
66
19,2
46
13,4
61
17,8
53
15,5
43
12,5
33
9,6
342
Medianamente
adecuado
29
15
34
17,6
20
10,4
24
12,4
35
18,1
26
13,5
25
13
193
Inadecuado
4
6,6
10
16,4
12
19,7
11
18
8
13,1
8
13,1
8
13,1
61
p
0,516
Tabla42:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescualitativas:
edadgestacionalagrupada,díadelasemana
7.3‐Variablescuantitativascontinuas:
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de
adecuaciónylasvariables:pesoalnacimiento,pharterialdecordón,mediadelApgar
al minuto y cinco minutos del nacimiento, edad de la paciente en el momento de la
urgencia, edad gestacional el día de la urgencia, edad gestacional el día del parto y
tiempodeestanciaenelserviciodeurgencias.
134
Peso
Pharterial
MediaApgar
Edadeldía
delaurgencia
Edadgestacional
enlaurgencia
Edadgestacional
enelparto
Tiempo
enlaurgencia
N
Media
N
Media
N
Media
N
Media
N
Media
N
Media
N
Media
Adecuado
170
3183,04
148
7,23
146
9,44
343
30,42
343
34,52
175
38,82
343
2,46
Medianamente
adecuado
58
3361,91
47
7,23
47
7,23
193
90,88
193
30,94
58
38,97
193
2,68
Inadecuado
14
3014,71
9
7,24
15
9,43
61
31,04
61
25,69
16
38,38
61
2,64
pSCHEFFÉ
0,051
0,837
0,449
0,728
0,739
0,514
0,836
Tabla43:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.Variablescuantitativas:
pharterial,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,edadgestacionalenlaurgencia,edad
gestacionalenelparto,tiempoenlaurgencia.
8‐Análisismultivariado:
Como se desprende del aparatado anterior las variables que principalmente se
tuvieronencuentaparaéstefueronaquellasenlasquesehabíaencontradodiferencias
estadísticamente significativas: centro del parto, momento de la visita y edad
gestacional.
Traselanálisismultivarianteconcluimosque:
‐Silavistaesporlatardeexisten1,88másriesgodequelavistasseainadecuadao
medianamenteadecuada(p=0,0010)
‐Silavistatienelugarentreelmomentodelainclusiónenelestudio(12semanasde
gestación aproximadamente) y las 20 semanas de gestación existe 8 veces más
posibilidadesdequelavisitasseainadecuadaomedianamenteadecuada(p=0,0001).
135
Por lo tanto quedará una ecuación de regresión logística compuesta por estas dos
variables:OR1,882IC95%(1,319‐2,684)paralasvisitasporlatardeyOR8,038IC
95%(3,441‐18,773)paralasvisitasenlaprimeramitaddelagestación.Representada
porlacurvaROCdeárea0,663,cuyasensibilidadesdel62%yespecificidadesdel70%.
SENSIBILIDAD
CURVAROC
1‐ESPECIFICIDAD
Figura21:curvaROC
136
6‐Discusión
137
138
5‐Discusión
Fase1:Determinarlafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgenciasde
obstetriciadenuestrocentro.
1‐Niveldeadecuación:
Las668gestantesestudiadasacudieronunamediade2,61vecesaurgenciasdurante
eltranscursodesuembarazoypuerperioinmediato.Loquegeneróuntotalde1743
visitasaurgenciasdeginecologíayobstetricia.
Consideramos que los motivos de consulta eran adecuados en el 38,9 %,
medianamenteadecuadosenel46,7%ytotalmenteinadecuadasenel14,4%.
Lo que demuestra que mediante diferentes intervenciones es factible reducir en
númerodevistasinadecuadasomedianamenteadecuadas,aurgencias,hastaun61%,
reduciendodelmismomodoelgastosanitariodelasurgencias.
Compararnuestroshallazgosalosdelabibliografíaconsultadaesuntrabajodifícil.
Como ya hemos mencionado ninguno de los estudios sobre el tema versa
específicamentesobrepacientesobstétricas,sólounospocosconsideranlossíntomas
odiagnósticosgineco‐obstétricos,queademásnodistinguendelresto(19,20,29).Otros
losextraendesusestudiosdeformadeliberada(18,21)probablementeporladivisión
logísticaymuchasvecesinclusofísica,deestasurgenciasconrespectolasgenerales.
Noobstante,lastasasencontradasenestosestudiossonmuydisparesentresiycon
respecto a nuestro trabajo, comprendidas entre un 19% (16) y un 66% (25), esto
probablementeseadebidoadosmotivosprincipales:
1‐Laclasificacióndelasvisitaseninadecuadasoadecuadasesdiferente,enalgunos
casos clasifican teniendo en cuenta un sistema validado, probablemente de mayor
valorqueelnuestro(11–13,17,18,28),peroqueenlamayoríadeloscasostieneen
cuentaeldiagnóstico(11–13)opruebasdiagnósticasquesehacenunavezyaseha
visitado al paciente (12,13). Otros utilizan un sistema más similar al nuestro por
consensoentreexpertos(12,14,16,27)osólofijándoseenelmotivodeconsulta(32).
139
2‐Lasubdivisióndelasvisitas,noestriplecomolanuestra,sinoqueesendostipos
(19,23,29),oenmásdetres(16,17).
Loquepodemosconcluir yaseatomandocomo referencialasvisitasinadecuadaso
añadiendoaestaslasmedianamenteadecuadas,esqueexisteungranporcentajede
visitasquepodíanservisitadasenatenciónprimariaysuponerunahorrosanitario,de
acuerdoatodalabibliografíaconsultada.
2‐Factoresderiesgoyprotectores:
Laspacientesconantecedentesdealgúnhijofallecidooconunriesgogestacionalmás
elevadotendíanadistribuirsusmotivosenlosgruposdemedianamenteadecuadoe
inadecuado,aunquesoloresultosermarginalmentesignificativo.
Pensamosqueunaposibleexplicaciónposibleparalaasociaciónconelantecedentede
hijosfallecidosseaqueestadesagradableexperienciagenereansiedadenlamadrey
lamantengaalertasobresíntomasquenosonrealmenteimportantes,haciendoque
acudaaurgenciasantelamásmínimaduda.Estoesrazonable,yademásdadalabaja
incidenciadeestetipodeantecedentenogeneraríaungranexcesodevisitas.Podría
equipararse a la asociación hallada en otros trabajos con la comorbilidad
(16,17,19,21,23,29),aunquepensamosqueennuestrocasopesamáselcomponente
psicológico.
En cuanto a riesgo gestacional elevado, lo equiparamos a la asociación hallada por
otrosautoresacomorbilidadesopatologíascrónicas(16,17,19,21,23,29).Noobstante,
podríaexistiruncomponentesubjetivosimilaraldelantecedentedehijofallecido,ya
quelaspacientesconriesgogestacionalelevadosonvisitadasenunmediohospitalario
yconocenperfectamentesuestatusde“gestaciónderiesgo”.
Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en
gestaciones más evolucionadas y menos adecuados en aquellas más tempranas.
Posiblementeestosedebaadosfactores:
1‐Quelainclusióndelaspacientesenelestudiosehaceprácticamenteenelsegundo
trimestredemaneraquequedapocotiempodeseguimiento;mientrasquesesigue
todalasegundamitaddelembarazo
140
2‐Ladiferenciadefrecuenciashalladasentrelosdiferentesmotivosdeconsulta.Es
decir,muchosdelossíntomasdescritosparalaprimeramitaddelembarazoyahan
sidosuperadosporlagestantealllegaralaecografíadeprimertrimestre,momentoen
elcualseincluíaenelestudio.Eselcasodelsangradoabundanteodolorhipogástrico
intenso,ambosclasificadoscomoadecuados,yquenormalmentesonsignossugestivos
de una gestcaión interrumpida o accidentada, que por otra parte es mucho más
frecuenteantesdelas12semanasdegestación.Porotrolado,elmotivodeconsulta
más frecuente, la dinámica uterina, estará presente en la práctica totalidad de las
gestantes en algún momento y será al menos en una de las consultas adecuado,
mientrasquenotodasvanaacudiraurgenciasporunafalsaalarmadeparto,porlo
tantoestoinclinarálabalanzahacialaadecuaciónengestacionesmásevolucionadas.
Enconclusión,creemosqueestaasociaciónsehadeconsiderarteniendoencuentaeste
fenómeno.
En los escasos estudios que tuvieron en cuenta las pacientes obstétricas no las
separarondelasvisitasginecológicasynoconsideraronlaedadgestacional(19,20,29).
No se observó una tendencia presentar motivos más adecuado a mayor edad de la
pacientecomosehallabadeformarepetidaenelrestodeestudios(13–19,21–23,26–
29).Estoesdebidoaquenuestrapoblacióntieneunestrechorangodeedad(yaque
son todas en edad fértil) y sería difícil encontrar diferencias; además son pacientes
jóvenes,característicaqueelrestodeautoresconsiderancomosubsidiariasdegenerar
unasvisitasinadecuadasconmásfrecuencia.
Lasvariablespaísdeorigendelapaciente,númerodehijosatérmino,pretérminoo
abortos no modificaban de una manera estadísticamente significativa el nivel de
adecuación.
Esperábamosquelanuliparidadhubierasidounfactorderiesgo,bajolahipótesisde
quelafaltadeexperienciahicieraqueestaspacientesacudieranmásaurgenciaspor
motivos inadecuados. En el mismo sentido el antecedente de hijos pretérmino o
abortos podrían ser motivos de angustia que las hiciera acudir más de manera
inadecuada,peronohemoshalladoestaasociación.
141
Algunos estudios marcaron la etnia (11,28) o el hecho de ser extranjeros(15,22),
equiparableennuestrocasoalpaísdeorigen,comofactorderiesgo,hallazgoqueno
evidenciamos. Nuestra tasa de extranjeros fue de un 60%, mucho mayor que la del
únicoestudioquelareferencia(17)queesdel24al30%.Probablementesedebaaque
lasrealidadessocioeconómicasdelaspacientessonmáscomplejasynoreductiblesa
supaísdeorigen.
3‐Pacientesremitidas:
El 11,6% fueron remitidas por otros profesionales y por acuerdo se eliminaron del
análisispuesseconsideraronadecuadas,sibienpodíamoshaberlasanalizado,puesen
otrosestudiosencuentrannivelesdeinadecuaciónelevadosentreestasvisitas(18).
También como otros autores (19,29), consideramos que si un profesional sanitario
remitíaalapacientedebemosdarporsentadoqueconsiderósumotivodeconsulta
adecuado,aunqueenciertoscasosnoestemosdeacuerdo.Otrosautoresencontraron
el hecho de ser remitido un factor protector para las visitas inadecuadas, lo que
pensamosqueapoyanuestramaneradeactuar(21).
4‐Motivosdeconsulta:
Cuatro diagnósticos principales al alta suponen el 64,2% de los diagnósticos, y son:
trabajo de parto, gestación normoevolutiva, infección del tracto urinario inferior y
pródromosdeparto.
Seismotivosdeconsultaprincipalessuponenel69,7%delosmotivos,yson:dinámica
uterina, metrorragia, hidrorrea, dolor en hipogastrio, dolor abdominal y síndrome
miccional.
Cabehacermenciónespecialalmotivodeconsulta”dinámicauterina”ydiagnósticos
más habitualmente asociados a éste: trabajo de parto y pródromos de parto, pues
discernir entre ellos utilizando sólo los criterios subjetivos acordados entre
investigadores,observandosilapacientereferíaladinámicacomointensaoregular
nosfueimposible,asíqueenestecasoutilizamosunadelaspruebasdiagnósticas,el
registrocardiotocográfico,talycomohacenotrosautores(11,14,17,18,21),atentando
deestemodosobrenuestropropioprincipiodeintentarclasificarlaadecuacióndelos
142
motivos de consulta a priori sin tener en cuenta la visita en si, como hacen otros
muchosautores(16,27,32).
Pensamos que dado el grueso de estos motivos de consulta serían una excelente
población diana para la realización de una intervención, ya que además suelen ser
motivosrepetidosenunamismapaciente,hastaquerealmenteéstaseencuentraen
trabajodeparto.Seríainteresantegenerarunaherramientaparareducirestetipode
visitas.
5‐Puérperas:
El 5% de las vistas fueron generadas por puérperas. De ellas se consideraron
adecuadasel33,8%,medianamenteadecuadasel41,6%einadecuadasel24,7%,de
modo que al menos el 66,3% de las visitas generadas por estas pacientes son
subsidiarias de ser atendidas en atención primaria. Pueden ser también diana de
intervenciones que descarguen los servicios de urgencias y generen un ahorro
económico.Noobstante,estamoshablandodesóloel5%delasvisitas,queennúmeros
absolutossupondríansólo87visitas.
Consideramosque,aunasíeraimportanteestudiarlas,yaquetodapacientegestante
acabará siendo una puérpera, y por otro lado es más seguro incidir sobre esta
subpoblaciónyaquesehadejadodeconsiderargestanteynohemosdepreocuparnos
porlasaluddelfeto.
No se halló ninguna asociación estadísticamente significativa entre el nivel de
adecuación de las visitas puerperales y el resto de variables, muy probablemente
porqueeltamañomuestralconsideradoesmuybajo.
143
6‐Limitaciones
6.1‐Tamañomuestralypoblacióndiana:
Ciertamenteparaestapartedeltrabajonosecalculóeltamañomuestral,altratarsede
untrabajoretrospectivoenelquelashistoriasclínicasdebíanserrevisadasamanoy
queestabaenglobadodentrodeunproyectodetesisdoctoralconunplazomáximode
finalización,decidimosacotareltamañomuestralporelperiododeseguimientoque
sería de un año. De esta manera obtuvimos información de 668 pacientes que
generaronuntotalde1743vistas.
Estenúmeroesmuchomenorqueelqueseconsideraenotrostrabajos(11,12,18,26)
pero similar también al utilizado por otros autores (16,20,23). Creemos que para
hacernosunaideageneraldelafrecuentaciónyadecuacióndelasvisitasaurgencias
eltamañoerasuficiente.Sobretodosiconsideramosquesetratadeunaestudiodeun
subgrupodeurgencias,ynodeurgenciasgenerales;yquenocontamosconunabase
dedatosautomatizada.
Cabría realizar ciertas consideraciones sobre la población diana: hubiera sido ideal
recopilainformacióndetodoelprimertrimestre,peroqueríamostenerunamuestra
equiparablealaqueluegogeneraríamosenlafasetres.
PorotraparteexcluimosalaspacientesdeloscentrosdeatenciónprimariadeVilla
Olímpica y Barceloneta, somos conscientes que podemos con ello incurrir en algún
sesgo,peroporelmismomotivo,nuestropropósitoesquelainformaciónobtenidaen
estamuestrafueralomássimilaralamuestradelafasetres.Porelloutilizamosla
ecografíadeprimertrimestreparaincluirlaspacientes,comoharíamosenlafasetres.
6.2‐Codificacióndelosdiagnósticos:
Como ya se ha mencionado no poseemos una base de datos automatizada, los
diagnósticosymotivosdeconsultaestánintroducidoscomovariabletexto,noobstante
elserviciodedocumentacióndelcentrohaceelesfuerzoporcodificaralgunosdeellos,
sehizounintentodeanálisisautomatizadoperolacodificaciónnoerasuficientenise
adaptabaanuestrasnecesidades.Paraelfuturoseríadegranutilidadcontarconuna
herramientasimilarcomohanpodidousarotrosautores(25).
144
6.3‐Tipodeestudio:
Setratadeunestudioretrospectivo,siendoconscientesdelapérdidadecalidaddela
información, pero no nos era factible hacerlo prospectivo como otros autores
(14,16,19,20,29,32), por motivos de tiempo, tampoco creemos que sin ser nuestro
objetivoprincipalfuerarentableelesfuerzo.Otrosmuchosautoresoptaronigualmente
porunestudioretrospectivo(11–13).
Estonosobligaarealizarunestudiosincontarconelconsentimientoinformadodelas
pacientes, en contra posición a otros autores(17), no obstante muchos otros no lo
mencionanyhanaprobadoelrespectivocomitéético,aligualquenuestrotrabajo.
6.4‐Variables
Hemos utilizado variables comunes al resto de la literatura y que considerábamos
importantescomolacomorbilidad(enformadeantecedentesobstétricosyriesgodel
embarazo en nuestro caso) (17,21,26), edad, duración de los síntomas (26), etnia
(11,15,22,28),derivación(16–18,21).
Perohemosprescindidodeotrasvariablesmuyinteresantesquesihanutilizadootros
autores, pero que por ser el trabajo retrospectivo no han podido utilizarse:
turno(17,21,22,26), o nivel socioeconómico, tipo de trabajo (14,15,22,23,26–28),
tiempo de espera (26), soporte social (17,22,26), nivel educativo (26,27)acceso
deficiente(13),díadelasemana(13).Muchasdeestasvariablesenlamedidadelo
posiblefueronincluidasenelestudiodelafasetres.
Otros autores han utilizado ciertas variables que carecen de interés para nuestro
estudiocomolatemporalidad(18)oeltipodeseguromédico(11,15,18,28).
Otraposiblemejora,esquenohicimosunanálisisdecostescomootrosautores(11–
14,26–28)ounanálisisdelosmotivosparaacudiraurgenciasdadosporlaspacientes
(14,26,27).Perociertamenteseextralimitadelosobjetivosdelestudio.
145
Fase2:Elaboraciónyvalidacióndeuntrípticoinformativosobrelosposibles
síntomasdelembarazoyeltipodeconsultaquerequierencadauno.
1‐Diseño
Tras varias fases en la elaboración y validación del tríptico obtuvimos un ejemplar
definitivoquenossirvióparalaintervencióneducativadelafasetresdeltrabajo:
Figura22:Trípticodefinitivo
Lospasosseguidosfueron:

Revisióndematerialexistentepublicadosobreeltema.

Diseño y elaboración del tríptico por tres profesionales especialistas en
ObstetriciayGinecologíayconexperienciaenelcampo.

Revisión por cuatro expertos con sobrada experiencia en el campo de la
Obstetricia

Revisiónporpartedeunamuestradeembarazadasypuérperasdenuestraárea

DiseñoymaquetaciónbajolasdirectricesdelDepartamentodeComunicación
denuestrocentro.
146
Setuvieronencuentalaprácticatotalidaddelassugerenciasrealizadastantoporlos
expertosenObstetriciacomoporlaspacientesvoluntarias,algunasdeellasdecidimos
noconsiderarlascomohandecididootrosautores(47).
Nosetuvieronenconsideraciónlossiguientescomentariosdelosexpertos:
‐El escape de orina o heces debería consultarse al ginecólogo, no tuvimos en
consideración este comentario ya que consideramos que si esta sintomatología
aparecíayeraconsultadaalamatrona,estáderivaríaalapacientealginecólogo,sin
detrimentodelasaluddelapaciente,yqueríamosincidirenlaideadequenosetrata
deunasintomatologíaurgentesinoqueesalgonormaldurantelosprimerosmeses
traselparto.Sólounodelosconsultoresnoshizoestarecomendación.
‐Senossugiriócambiarelconcepto“elbebenoseenganchaalpecho”porelde“no
mama”,consultamosestetérminoconalgunadelasgestantesquerevisaroneltríptico
posteriormente,yaqueeltérmino“engancharsealpecho“esampliamenteutilizadoy
creemosquehacereferenciaaliniciodelalactancia,mientrasquemamarabarcaotras
problemáticasdiferentes.Decidimosfinalmentedejareltérminooriginal.
Alaspacientesvoluntariasselespreguntóquélesparecíalaidea,quélesparecíael
lenguaje y qué consideraciones generales querían hacer. En términos generales les
gustabalaidea,ypensabanquelesseríadeutilidad.Mástardeselesinstóaleerpunto
porpuntoparaquehicieransugerenciasdelosqueconsideraranpertinentes.Muchos
desuscomentariosfuerondirigidosalaeliminacióndevocabulariotécnico,cuestión
ampliamenteseñaladaenlaliteraturarevisada(44).Otrasañadieronalgúnsíntoma
quefuetambiénconsiderado.
Conrespectoalosaspectosdediseñoymaquetaciónnocontamosconexpertosenla
materiaentrelosvalidadoresalosqueconsultamos,comosugierenotrosautores(50),
pero si contábamos con estrictas directrices por parte del Departamento de
Comunicacióndelcentroqueactuócomoasesorencomunicación.
LaliteraturarecomiendaformatoA5(44)peronosvimosobligadosasubstituirporA3,
aunquerealmentelacantidaddeinformaciónquedebíamosincluirnohubieracabido
enesteformato.
147
La fuente utilizada fue tamaño 12, tal y como recomiendan la mayoría de autores.
(37,49)
Utilizamosmínimostoquesdecolorcomoestárecomendado(49),aunquenoshubiera
gustadoincluirfotosoilustraciones,comotambiénserecomienda(35,49),perono
pudoserporcuestióneconómicaydeespacio.
Por razones similares no pudimos incluir tablas ni frases en forma de pregunta
/respuestacomoserecomienda(42,49).
Muchos autores utilizaban el método ” fog” que recomienda frases cortas, palabras
cortasypocasfrases(46)perodadalainformaciónquedebíamosincluirloúnicoque
intentamosesdarlelamáximasencillezalosconceptos.
Remarcaremostambiénquecomoserecomienda,nuestromaterialfueacompañado
deunabreveexplicaciónoral,ynuncapretendiósustituiralainformaciónquedaban
losprofesionalesqueatiendenalasgestantes(44).
Si revisamos el interesante checklist que nos sugiere Coultar et al (39) para la
validación de material escrito, pensamos que podemos estar satisfechos: hemos
incluido a los pacientes en el proceso, conocemos la población diana a la que irá
dirigido,hemosinvolucradoalosexpertos,sustituimoslarevisióndelaliteraturapor
unmaterialyaoficializado,hemosconsideradolosgastos,yhemosconsideradocomo
seibaadivulgar.
Delmismomodocumplimoscadapuntoatenerencuenta,talycomosugiereelmétodo
deBernieretal(35).
‐
Tenemos un propósito, una meta, conocemos a nuestra audiencia, y nuestro
objetivo
‐
Enlafasedediseñohemoscuidadoelcontenido,hemosintentadoorganizarlo
confrasescortas,títulos,organizadores,colores,etc;sehaescritoenprimera
persona,(nosehapodidousarelsistemapregunta/respuestanisehanpodido
darejemplos),lasfrasesylaspalabrassehanintentadoacortar,ysehacuidado
la parte gráfica con las consideraciones dadas por el Departamento de
Comunicación.
‐
Sehaobtenidoelfeedbackdeungrupopequeñodepacientes.
‐
Sehaestudiadolavíadedistribución.
148
2‐Lengua:
Se escribió el texto en las dos lenguas oficiales de nuestro medio: el catalán y el
castellano,elbilingüismolomarcanlasnormasdelcentro.
Cabríaexplicarporquénosetradujoadiversosidiomas,envistadelasnumerosas
nacionalidades detectadas en la fase uno del estudio, en la que se halló que
aproximadamenteel60%denuestraspacientessonextranjeras,yquesóloel55%son
dehablahispana.Elmotivofundamentalfueeconómico,yaquecadalenguarequeriría
untraductor,unavalidaciónporpacienteshablantesdelalenguaencuestiónyuna
nueva impresión. No obstante en la bibliografía consultada se observan numerosos
autoresquelohacendelmismomodo(40,49).
3‐Poblacióndiana:
Seutilizaronsóloembarazadasypuérperasyaquediversosautoreshandemostrado
que,cuandolainformaciónestrascendenteparaelvalidador,estedaresultadosmás
positivosyprestamásatención(40,49),yademássemejoralaefectividaddelobjetivo
delainformaciónmédicaescrita(39).
4‐Métododeelaboración/validación:
4.1‐Investigadorprincipal:
Hemos observado como en algunos estudios la validación la lleva a cabo un
investigadordiferentedelqueluegorealizarálaintervenciónconelmaterialdidáctico;
deestemodoconsiguenreducirsesgos(58).Ennuestrocasonopudoserasí,aunque
laintervenciónpropiamentedichafuerealizadaporvariosinvestigadores,peroentre
ellosseencontrabaelinvestigadorquehabíaparticipadoenlavalidación,ymástarde
elseguimientodelefectodelaintervenciónlohizoelmismoinvestigador.
4.2‐Eleccióndelmétododevalidación:
Nosehanencontradoenlaliteraturaejemploslosuficientementesimilaresalnuestro,
asíquegeneramosunmétodopropiodevalidación.Unostratabandevalidarpanfletos
sobre fármacos (40,42), otros sobre diversas patologías (37,38,44,49), sólo uno de
149
ellos estaba dirigido una usuaria similar a la nuestra y probablemente incluía
informaciónsimilar(50).
Hemosdemencionarlasencillezenmuchosaspectosdenuestrométodo,elegidoasí
porcuestioneslogísticasyeconómicas.Estetrabajoestabaenglobadoenunproyecto
de tesis doctoral con una limitación temporal, además de que la elaboración y
validacióndeltrípticonoeraelobjetivoprincipal,sinounsecundario.Algunosautores
hanutilizadométodosmuysimilares(50).
Porotraparte,encontramosgruposquenovennecesarialavalidacióndematerial(57)
yutilizabanalgunosimilar.
4.3‐Métodoabiertovspreguntascerradas:
En cuanto a la validación con pacientes sabemos que existen otros métodos de
validaciónprobablementemásobjetivosypormenorizados,comoaquellosqueutilizan
cuestionarios(35,40,47,49),estossonmásdirigidosycaenmenosenlasubjetividad,
no obstante, otros autores presentan trabajos de calidad utilizando métodos más
abiertosysimilaresalnuestro(44,50).
Algunosenvíanestoscuestionariosporcorreo(38),ganandolaobjetividadquedanlas
preguntasdirigidasperoperdiendoparticipación.
Otros, presentan modificaciones más sencillas de farragosos métodos basados en
largoscuestionarios(42).
Optamos por un método más sencillo y de tú a tú, porque lo consideramos menos
complejorápidoyeconómico.
4.4‐Contenidodelmaterial/expertos:
En algunos trabajos se remarca el interés de realizar una revisión sistemática de la
literaturasobreeltemaqueversaelmaterialdidáctico(39),nosotrosconsideramos
quedebíamosutilizarunmaterialdidácticosimilaralyaoficializadoennuestromedio,
yqueestábasadoenunacorrectarevisióndelaliteratura.
Enladescripcióndealgunosmétodosseoptaporlaelaboraciónporpartedeunsolo
grupo de expertos en el material, nosotros optamos por una doble validación, tal y
comolohanhechootrosautores(47),porpartedelosinvestigadoresespecialistasen
obstetriciayporunosvalidadoresexternosconmásexperiencia.
150
4.5‐Númerodeparticipantes:
Ciertos autores han utilizado el método de validación múltiple por pacientes,
entregandoavariosgruposversionessucesivasdelainformaciónescrita(47,49).
Paraotrosgruposeltamañodelapoblaciónalaqueselespedíaparticipareramucho
mayor(38,40),otroseramássimilaralanuestra(50).
Nuestramotivaciónfuedenaturalezaeconómicaabaladaporlaliteratura.
4.6‐Valoracióneconómica:
Algunosautoresapuntanestaconsideracióneconómicacomodevitalimportanciaala
hora de tomar decisiones en la elaboración, maquetación o distribución de la
informaciónmédicaescrita(39).Nohicimoslaremuneraciónalosparticipantesque
pueden permitirse otros autores(49). Como ya hemos explicado era un punto
importanteennuestrotrabajo.
5‐Limitaciones
El tríptico que generamos ha sido utilizado únicamente como herramienta para la
intervención educativa que queríamos hacer. Fue validado por expertos y pacientes
paraestefin.Peroefectivamenterevisandolaliteraturasobreeltemapodríamoshaber
estudiadoaspectosmuyinteresantesquedejamosdeladocomoson:lacomprensión
delainformación,pasandotestantesydespuéssobrelosconocimientosaportadospor
el tríptico, o la memoria a largo plazo, haciendo estos mismo test en otro
momento(35,36).
Otros estudiaron la ansiedad que genera la información recibida, hipotéticamente
podríamospensarqueeltrípticogeneraunestadodealertaenlagestantequepodría
tener un resultado contraproducente en el número de visitas, algunos autores han
estudiadoesteefectollegandoalaconclusiónqueporelcontrarioposeerinformación
sobreunacontecimientoantesdequeestesucedareducelaansiedadsobreelmismo
(38,47).
Estos podría ser motivo de otros trabajos, pero actualmente consideramos que se
extralimitadelobjetivodenuestroproyecto.
151
Fase 3: Determinar el efecto de una intervención educativa sobre la
frecuentaciónaurgenciasdelasembarazadasdenuestraárea
1‐Resultadosprincipales:
Seincluyeronfinalmenteenelgrupodecontroles200pacientesyeneldecasos176,
delasqueseanalizaronrespectivamente396y323visitas,estosupusounamediade
1,98visitasporpacienteenelgrupodeloscontrolesy1,84visitasporpacienteenel
deloscasos.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el requerimiento de
ecografía:requirieronmásecografíasloscasos.Deestosresultadospodemosinferir
queentreloscasoslasvisitassonmásadecuadasobjetivamente,aunquecomoyaseha
comentado esta prueba diagnóstica es ampliamente utilizada en un servicio de
urgenciasdeGinecologíaysupodercomoherramientademedicióndelaadecuación
podría quedar en entredicho. No obstante, este efecto de “abuso” de la prueba
complementariasedaráporigualencasosycontroles.
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el nivel subjetivo de
adecuación, la necesidad de ingreso, de sedimento urinario, analítica, ni de registro
cardiotocográfico.
Enelanálisisacortoplazoseobservarondiferenciasestadísticamentesignificativasen
elrequerimientodeanalítica,siendomássolicitadaenenelgrupodecontrol,paralo
quenoencontramosningunaexplicación,posiblementeydadoeltamañodelamuestra
podríadeberseaunacasualidadestadística.Nosehallarondiferencias en cuanto al
niveldeadecuación,orequerimientodeingreso,sedimento,registrocarditocográfico
oecografía.Paraestosúltimosanálisislamuestraseredujoenaproximadamenteun
tercio,probablementeeltamañomuestralenestecasonoessuficiente.
Serealizóesteanálisisacortoplazoteniendoencuentalasvisitasgeneradasdentrode
losprimeros90díasdehaberseentregadoeltríptico,puesenlaliteraturarevisadase
demuestraunefectoolvidodeestetipodeintervencioneseducativas(33,54,59–61),
152
pero sabemos que esto hace que la población se reduzca y perdamos potencia
estadística.
Aunque realizamos un mínimo análisis de la frecuentación de nuestras pacientes a
urgencias,nuestroprincipalanálisissebasaenlaadecuacióndelasvisitas,pensamos
queesunpuntoapotenciardenuestrotrabajo,puestoquelaadecuaciónaportauna
informacióndelacalidaddelasvisitasquenonosdalafrecuentación,sibienescierto
que en muchos estudios equiparan la alta frecuentación o la reconsulta a la
inadecuación(33,53),estopodríaserunaaproximaciónalproblema,perocreemosque
haciendounanálisisenprofundidaddelaadecuaciónnosacercamosmásalarealidad
delmismo.
Bajo la hipótesis de que educar a nuestras gestantes sobre cómo actuar ante los
síntomasdesuembarazopuedereducirlasvisitasaurgenciasnoadecuadas,sediseñó
unaintervenciónqueconsistíaenentregarlesuntrípticodondeselesinformabade
quéhacerencasodepadeceralgúnsíntomaduranteesteestado.
Hemos determinado cual ha sido el impacto que tenía esta sencilla intervención
educativa, que era nuestro objetivo principal, con resultados no significativos. Ya
conocemoslaeficaciadelaintervenciónquehasidoaparentementenulaencuantoa
númerodevisitasoniveldeadecuacióndelasmismas.Nohanaumentadoelnúmero
devisitasadecuadasnihandisminuidoeldeinadecuadas.
Comoyarevisamosenelapartadodeintroducciónexistennumerosasestrategiasque
tienencomofinlareduccióndelasvistasinadecuadas,muchasdeellasdeunagran
complejidadygastoeconómicosubyacente(33,59–61).
Existentambiénnumerosasestrategiasdemejoradelasaludquetienencomobase
alguna intervención educativa. Algunas sólo evalúan los conocimientos adquiridos
(59–61,65,66)loqueresultaobviamenteeficaz.Otrastieneunagrancomplejidad(62).
Deentrelostiposdeintervencióneducativadestacanlasintervencionesgrupales,más
baratasperomenoseficaces(55,67,68)ylasindividuales,máscarasperoquegeneran
mejorrelaciónmédicopacienteymayorsatisfacción.Éstaspuedenseraisladas(70)o
unidasaunaexplicaciónoralcaraacara(33,54,55,57,58,62,65,66)
153
Algunaspretendenreducirlasvisitasinadecuadas,comonuestrotrabajo,aunquecon
estrategiasmáscomplejasycostosas(63,70).
Muy pocas tiene como población diana a la mujer (65–68) y menos a la mujer
embarazada(69).
Ningunohautilizadounaintervenciónsencillayeconómicaconelobjetivodemejorar
laadecuacióndelasurgenciasgeneradasporlasembarazadas.
Asípues,pensamosquenuestroestudioposeevariasventajasrespectoalosquehan
evaluadootrasestrategias:
‐ Posible rentabilidad, ya que el sujeto es la mujer embarazada, como han
apuntadoalgunosautores(69)setratadeunmomentoidóneoenelquelamujer
vaatenervarioscontactosconprofesionalessanitariosyvaaestarinteresada
másquenuncaporsusalud.
‐ Setratadeunaintervenciónbaratacomparadaconotrasestrategiasmáscaras,
como aquellas que utilizaban promotores de salud con múltiples funciones
(54,55)yseguraparalasaluddelapaciente,comodemuestranotrosestudiosy
elnuestropropio(57,67),ademásdesatisfactorioparalospacientes(59–61)que
sesientenmejorinformadosyatendidos.
‐ Intervención individual que ha demostrado mejora en la relación médico
pacienteunidaaunaexplicaciónoral,talycomoestárecomendado(44).
Pero como ya hemos dicho no conseguimos el impacto deseado. En la literatura
encontramos varios trabajos que sí demostraron eficacia, por ejemplo los que
evaluabanlosconocimientosantesydespuésdeunaintervencióneducativa.Eneste
casopensamosquelavariableobjetivoerarelativamentefácildeconseguir,comoson
los trabajos de Smith et al o Witakeret al , que demuestran un aumento de los
conocimientos sobre métodos anticonceptivos en pacientes sometidas a un aborto,
pero no evalúan si estos conocimientos tiene una repercusión real reduciendo las
interrupcionesdelembarazooenelaumentodelusodelDIUrespectivamente;oel
trabajo Gibbs, que demuestra como los pacientes saben más sobre los fármacos
evaluados,sinembargonoconsiguedemostrarqueaumentelacumplimentación(59–
61,65,66).
154
Ciertamente, nuestro trabajo podría haberse enriquecido de un estudio sobre los
conocimientosdenuestraspacientesantesydespués,peroconsideramosquenuestro
objetivotienemayorrepercusiónenlaclínicadiaria.
AlgosimilarocurreconeltrabajodesarrolladoporJacksonengestantes,enelquesí
demuestra eficacia en el incremento de hábitos saludables, pero no consigue una
reducción del incremento de peso durante el embarazo, concluyendo que
probablemente existan muchos factores que influyan en éste, de forma similar
ocurriríaconnuestrotrabajo,dondemuchosotrosfactoreshanestadoinfluyendoen
laadecuacióndelasvisitas,ylaintervencióneducativanohatenidorepercusiónen
ellos(69).
Otrosestudioshanfallado,igualqueelnuestro.EselcasodelestudiosdeRyding,que
trabajabatambiénconpuérperas(67);ohandemostradounaeficaciasóloparcialen
lamejoradelaintencionalidaddedejarelalcohol,peronoenunareducciónreal(58).
Otros con intervenciones muy sencillas como la nuestra han conseguidos buenos
resultados,quizásconobjetivosmásmodestos,comodisminuirelusodeantibióticos
paralabronquitis(57).
Encuantoalintentodereduccióndelasvisitasinadecuadaslosresultadossedividen
enpositivos(55,62)ynegativos(33,70),peroconestrategiasmuchomáscomplejasy
costosas.
De haber demostrado eficacia, poseeríamos una herramienta válida, eficaz y barata.
Por otra parte, el hecho de no haber conseguido nuestro propósito al menos no ha
resultadoeconómicamenteimportante.
155
2‐Estudiodehomogeneidad:
En cuanto al estudio de homogeneidad, objetivó que las variables que habían
demostrado influir en el nivel de adecuación en la fase uno del estudio fueron: los
antecedentesdehijosfallecidos,elnivelderiesgoylaedadgestacional,mostrándose
equiparablesenambasramas.
Seencontrarondesequilibriosenelcentrodelparto,laedaddelapacienteyelApgar.
Estasdosúltimascarecíanderelevanciaclínicadadalaescasadiferencia.
Elcentrodeparto,podríahaberrepresentadounproblemayaquepodíamospensar
queaquellaspacientesqueeligenparirfueradesucentrodereferencia,podríanelegir
servisitadasdeurgenciaenotroscentros.Enelanálisismultivarianteestavariable
desaparece,porloqueelsesgoquedacontrolado.
3‐Estudiobivariadoniveldeadecuaciónsubjetivovsobjetivo:
Seobservaunaasociacióndirectamenteproporcionalentrelanecesidaddeingreso,el
requerimientodeanalíticayelderegistrocardiotocográfico,loquedemostraríaque
estasvariablessonunbuenpredictordelaadecuacióndelasvisitas,aunqueconuna
relevanciaprácticarelativa,puestoqueesinformaciónqueconocemostraslavisita.Si
buscamos una estrategia para reducir estas visitas inadecuadas nos será de mayor
utilidadconocerlaadecuacióndelavisitapreviamentearealizarla,conelmotivode
consulta.
El requerimiento de la ecografía demostró una asociación inversa, es decir mayor
requerimiento en las visitas medianamente adecuadas e inadecuadas, que en las
adecuadas.Estoprobablementeseexplique,comoyacomentamos,porqueexisteun
abuso delaecografíaenlasurgenciasdeginecología,yaqueserealizaalapráctica
totalidaddelaspacientesembarazadas,yquizásnoloprecisen.
En el caso del sedimento urinario, en muchas ocasiones se les solicita tomar una
muestrasinhaberleshistoriadopreviamente,silaenfermeraprevéqueseránecesario
oqueelperiododeesperadelavisitasepresumalargo,esdecirqueenunporcentaje
156
quedesconocemospodríaprescindirsedeestaprueba.Podemosconcluirqueninguna
delasdosvariablessonbuenaspredictorasdelaadecuacióndelasvisitas.
4‐Multivariante:
En el análisis bivariado preliminar se hallaron diferencias estadísticamente
significativasen:
‐
Centro del parto: parían más en el hospital del Mar aquellas pacientes que
habíanrealizadovisitasadecuadasomedianamenteadecuadas,laexperiencia
deunavisitaadecuadapodríafidelizaralapacientequeluegoelegíaparirenel
centro.
‐
Lasvisitasadecuadasteníanlugarconmásfrecuenciaporlamañanayporla
noche,deacuerdoconlaliteratura(17,21,23,26),probablementeporefectodel
horariomatutinoomatutino/vespertinodeloscentrosdesaludy/oporquelos
pacientesno desean perder horas detrabajoni sueño por visitas que no son
realmenteurgentes.
‐
Comoenlafaseunodelestudio,amayoredadgestacionalexistíaunatendencia
alasvisitasmásadecuadas.
Trasrealizarelanálisismultivariado,sóloelmomentodelavisitaylaedadgestacional
demostraronserfactoresderiesgo.
Tras el análisis de homogeneidad y el multivalente quedan controlados los posibles
sesgosdelestudio,comohacenlosotrosestudiosanalizados,ymejorandolacalidad
deunodelosestudiosmássimilaralnuestroquenorealizabaanálisismultivalente
(70).
5‐Estudioprospectivoaleatorizado,caso‐control:
Enlasrevisionesconsultadassobreeltema:estrategiasparalareduccióndelasvisitas
aurgencias(30,45);seconcluyequefaltaacuerdoencuantoalaterminologíaysobre
todoenqueexistenescasosestudiosdecalidad.Creemosquenuestroproyectoalser
prospectivoyaleatorizadoadquiereestacalidadnecesariaparallegaraconclusiones
dealtoniveldeevidenciacientífica,siempreteniendoencuentaciertaslimitaciones
queseguidamentediscutiremos.
157
Por otra parte, nuestro trabajo mide la posible eficacia de una estrategia única y
sencilla, un tríptico informativo, sobre un grupo acotado de población: gestantes y
puérperasdenuestraáreadesalud.Pensamosqueelhechodereducirlavariabilidad,
tantodelaintervencióncomodelapoblacióndiana,nospermiteextraerconclusiones
sintenerencuentalagrancantidaddevariablesquehandecontrolarotrostrabajos,
reduciendodeestamaneralosposiblessesgos(33,54,55).Sabemosporelcontrario
que la sencillez de este tipo de intervención reduce las posibilidades de éxito de la
misma.
Nuestroproyectoesmáscompletoquemuchosdelosrevisados,puestoquerealizamos
un análisis pormenorizado basal de la frecuentación y adecuación de las visitas de
nuestraáreaynosencargamospersonalmentedelavalidacióndelmaterialdidáctico
quevamosautilizar,sóloequiparablealtrabajoquerealizóGarcía‐Talaveraetal(62).
En cuanto al método de aleatorización que hemos utilizado, podría parecer poco
ortodoxo,peropensamosqueestamosigualmenteasegurandolaaleatorizaciónalazar,
puesto que la secretaria que distribuye las visitas en las diferentes salas no sigue
ninguna norma y lo hace de forma azarosa. Otros trabajos utilizan métodos no
computarizadoscomoelnuestro,peroquealigualqueélgarantizanlaaleatorización,
comoelegirentreparesoimpares(58)yotrosnoeligenelgrupoalazar,perdiendo
de esta manera potencia estadística o incluso incurriendo en un posible sesgo:
eligiendo controles entre los que no respondían al teléfono cuando la entrevista de
seguimiento era telefónica (55); en un horario determinado en el que no estaba el
investigadorprincipal(20)oeligiendoloscontrolesentreaquellospacientesqueno
deseabanparticiparenelestudio(53).Otrossimplementenoutilizabangrupocontrol
(54).
6‐Pérdidas:
Ennuestrotrabajonocontamosmásqueconunapérdida,encontraposiciónaotros
trabajos (53,55,66), probablemente porque la colaboración que se solicitaba a las
pacienteseramuysencillaynolessuponíaningúnesfuerzo.Estoaumentalacalidad
denuestrasconclusiones.
158
7‐Investigadorprincipalúnico:
Como punto fuerte del proyecto queremos apuntar que en esta última fase, para
mejorarlacalidaddelestudio,elinvestigadorprincipalfueúnico,encontraposicióna
la fase uno, en la que incluimos dos investigadores más, puesto que el volumen de
visitasaanalizareramayor.
8‐Variables,mejoríasconrespectoalafaseunodelestudio.
Altratarseestafasedeunestudioprospectivo,pudimosanalizarlascarenciasdela
fase uno y subsanarlas añadiendo variables como: tipo de trabajo, estado civil,
momentodelavisita,díadelasemanaytiempoquerequiriólavisita.
Igualmente, tras el análisis preliminar de las 100 primeras pacientes incluidas,
añadimosotrasvariables:
‐ Deseguridadparaelcontroldelosresultadosperinatales:tipodeparto,lugar
delparto,phdecordón,Apgarypesodereciénnacido.
‐ Variablesparaelcontroldelaadecuaciónmásobjetivascomolanecesidadde
pruebas complementarias o de ingreso. A imagen de otros estudios (11–
14,17,18,21), y considerando que en nuestro caso algunas de las pruebas
complementarias carecían de valor, puesto que se realizaban a casi todas las
gestantes,comolaecografía,oserealizabandemanerapreventiva,enaquellos
momentosenlosquesepreveíanesperasprolongadas.
6‐Limitaciones:
6.1‐Tamañomuestral:
Como ya se comentó en el apartado de material y método el tamaño muestral vino
marcadoporlaacotacióndeltiempoparalarealizacióndeltrabajo,teniendoencuenta
que éste constaba de tres fases y formaba parte del proyecto de tesis doctoral a
entregarenunafechadeterminada,aunquesiemprecerciorándonosdequeeltamaño
eraavaladoporlaliteratura.
159
Deestamaneracalculamoseltamañomuestralconrespectoalaspacientesquepodían
serincluidasporlaunidaddeecografíaenunosseismeses,paraluegopodercompletar
el seguimiento de cada una durante nueve meses. En principio precisábamos un
tamañoentre170y230pacientes,quecoincidíaconotrostrabajosrevisados(53,58)
y teniendo en consideración que nuestro estudio estaba mucho más acotado en
númerodevariablesacontrolar.
Comotambiénsehaexplicado,serealizóunanálisispreliminarconlas100primeras
inclusiones y algunos meses de seguimiento, que arrojaba unos resultados muy
prometedores;estosfueronutilizadospornuestroconsultorestadísticoparavalorar
nuevamenteeltamañomuestral,siendorecalculadoa103pacientesporrama,porlo
tantonuestrocálculoestabasobrestimado.
Finalmente nuestros resultados no han demostrado diferencias estadísticamente
significativasentreelgrupocasoyelgrupocontrol.Probablementeincurrimosenel
error de realizar un análisis preliminar con un porcentaje del seguimiento muy
reducido,dondeprobablementeincluimosaalgunapacientemuyfrecuentadoraenel
grupo control que desniveló falsamente la balanza de resultados. Por lo tanto este
cálculodeltamañomuestralesfalsamentereducido,aunquefinalmenteincluimoscasi
eldobledepacientescalculadassobreestosresultados,realizandounesfuerzoañadido
trasdarnoscuentadequeperdíamosdemasiadaspacientes.
Siempre cabrá la crítica de que el tamaño muestral no era suficiente para sacar
conclusiones pero pensamos que por lo sencillo de la intervención, lo especifico de
nuestra población diana y los esfuerzos que se hicieron para subsanar el error, la
probabilidaddequeestofueraasíerabaja.
6.2‐Enmascaramiento:
Otralimitacióndenuestrotrabajoesquenoexisteenmascaramientocomotal,esdecir,
queelinvestigadorquerealizalaintervencióneselmismoqueevalúasilasvisitasson
adecuadas o no. Esto no ha sido tampoco considerado en la literatura revisada.
Podríamosestarincurriendoenunsesgodeobservador,noobstante,erancuatrolos
colaboradores que entregaban el tríptico y sólo uno de ellos evaluaba las visitas; la
160
evaluaciónsehacíasiguiendounaguía.Porloquepensamosqueesteposiblesesgo
quedaríadiluido.
6.3‐Idioma/Comprensión:
Enestetrabajo,pormotivosprincipalmenteeconómicosydetiempo,sehautilizado
una población exclusivamente hispanohablante, esto podría conllevar problemas
éticos, además de que aparta los resultados de la población real de nuestra área
sanitaria,enlaquelapoblaciónnohispanohablanteesunporcentajenodespreciable.
Este recurso ha sido utilizado en múltiples estudios (58,67,69), en otros no lo han
tenidoencuenta(53,70),destacandoelcasodeRectoretal,enelquepensamosque
han incurrido en un posible sesgo al no considerarlo. Cuentan con una población
desfavorecida en la que, probablemente, se hallen muchos hispanohablantes que
puedennoentenderelinglés,yentreganunlibroinformativosobreelmanejoencasa
de las urgencias, si bien les envían también una carta dándoles la posibilidad de
entregarloenotroidioma,peronorecibenningunapeticiónapesardetrabajarcon
unapoblaciónengranparteextranjera.
Nosotrosoptamosporimprimireltrípticosóloenlosdosidiomasoficialesporfaltade
recursos,eliminandoporlotantoatodalapoblaciónquenopudiéramosasegurarque
loentendiesen.
Si bien es cierto que en un principio intentamos incluir aquellas pacientes no
hispanohablantesperoquedemostrabanunconocimientoampliodelalenguaenla
entrevistadentrodelgrupocontrol.Mástardedecidimoseliminarlasparahacerlas
dosramaslomáshomogéneasposible,nopodíamosasegurarelconocimientodela
lenguaenlaspacientescontrol,ylosgruposquedaríanmuydesequilibrados,sabiendo
queconlapoblaciónextranjeraencontraímaostambiéndiferenciasdetipoculturaly
nosólolingüísticas,quenopodíamoscontrolar.
En conclusión, asumimos al menos dos limitaciones: estbamos perdiendo potencia
parainferirnuestrosresultadosyhabíamoshechoungastoderecursosinnecesario;
peroaunasípensamosqueeranecesariotomarestadecisión,paracontrolarposibles
sesgosyparaahorrarrecursos.
161
Otra posible solución a este conflicto hubiera sido analizar la comprensión de la
información,unavezentregada,comohacenotrosautores(66),peroseapartabade
nuestroobjetivoyhubierarequeridomásrecursos.
6.4‐Deficienciasenelseguimiento:
Como otros trabajos (53) no hemos hecho un seguimiento de las visitas fuera de
nuestrocentro,yaquemuchaspacientesrealizabanelseguimientoypartoencentros
privados, a los cuales no tenemos acceso. Optamos por no tener en cuenta ninguna
visita a urgencias realizada fuera del Hospital del Mar. Por el contrario, hemos
intentado hacer un seguimiento de los resultados perinatales, puesto que estos sí
suelen constar en la Historia Clínica Compartida de Cataluña aunque el parto haya
tenidolugarenuncentroprivado.Pensamosqueestonosuponeunproblemayaque
contamosconungrupocontrolconigualescaracterísticas.
Muchosotrostrabajosnomencionanestasparticularidades.
6.5‐Exclusióndelosabortos:
Reconocemosenesteapartadonuevamenteunalimitacióneneldiseñodelestudio,
estaexclusióndebíahaberserealizadoenlafasedeinclusióncomohacenotrosautores
(69)ynotrashaberrealizadotodoelseguimiento,paraahorrarrecursospersonales.
Los investigadores excluían a aquellas pacientes de las salas donde se recogían los
casoscuandoerandiagnosticadasdeunaborto,sinembargonoseexcluíanenelcaso
deloscontrolesyaquelainclusióneramásautomatizada.Paraquelosgruposfueran
homogéneossehizoaposteriori.
6.6‐Historiasclínicasincompletas:
Reconocemosqueenalgunaocasiónhemostenidoproblemapararecopilardatosde
lashistoriasclínicas,sobretodoenelcasodeinformaciónreferentealaprofesiónde
lagestanteyasuestadocivil.
Sinembargo,pensamosquepusimoslosmediosparasubsanarlo,realizandomúltiples
llamadas de atención a los residentes que cumplimentaban estas historias clínicas.
Aunque no fueron eficaces, y debido a esto, incluso llegamos a suprimir la variable
162
estadocivil,porelelevadonúmerodepérdidas.Apesardequeestavariableeraun
posiblefactorderiesgoenotrosestudios(17,22).
6.7‐Eliminacióndeáreassanitarias:
Reconocemos que al eliminar las áreas de los centros de salud de Villa Olímpica y
Barcelonetareducimosnuevamentelacapacidaddeinferenciadenuestrosresultados,
perofueunadecisióntomadanuevamenteporcuestioneslogísticas.Noobstante,alser
unestudiocomparativoentrecasosycontroleselproblemareducesumagnitudcon
respectoalaprimerafase.
6.8‐Momentodelainclusiónyperiododeseguimiento.
Elhechodeelegirlaecografíadeprimertrimestrecomomomentodelaintervención,
nosobligóaperderelseguimientodecasitodoelprimertrimestredelagestación,y
porlotantoperdimosoportunidaddequelaintervencióndemostraráeficacia.Estose
sopesó en el momento del diseño del estudio pero desechamos la idea, puesto que
teneraccesoalaspacientesantesdeesemomentonoseraprácticamenteimposible.
6.9‐Pacientesremitidas:
Comoyasehaexplicadoenladiscusióndelafaseunoseoptóporeliminarlaspacientes
remitidasdelanálisisgeneral,sedieroncomovisitasadecuadaspersecómoenotros
delosestudiosrevisados(19,21,29).
163
164
7‐Conclusiones
165
166
7‐Conclusiones
1‐La media de visitas a urgencias por gestante fue de 2,61 durante su embarazo y
puerperio(mediana2,rango(1‐21)).
2‐Cuatrodiagnósticosalaltasuponenel64,2%delosdiagnósticos:trabajodeparto,
gestaciónnormoevolutiva,infeccióndeltractourinarioinferiorypródromodeparto.
3‐Seis motivos de consulta suponen el 69,7% de los motivos: Dinámica uterina,
metrorragia,hidrorrea,dolorenhipogastrio,dolorabdominalysíndromemiccional.
4‐Consideramos que los motivos de consulta eran adecuados en el 38,9%,
medianamenteadecuadosenel46,7%ytotalmenteinadecuadasenel14,4%.
5‐El11,6%fueronremitidasporotrosprofesionales
6‐El5%delasvistasfuerongeneradasporpuérperas.
7‐De las visitas generadas por puérperas se consideraron adecuadas el 33,8%,
medianamenteadecuadasel41,6%einadecuadasel24,7%.
8‐Laspacientesconantecedentesdealgúnhijofallecidooconunriesgogestacional
máselevadotendíanadistribuirsusmotivosenlosgruposdemedianamenteadecuado
einadecuado,aunquesóloresultosermarginalmentesignificativo.
9‐Encontramos una tendencia a presentar motivos de consulta más adecuados en
gestacionesmásevolucionadasymenosadecuadosenaquellasmástempranas.Esta
asociaciónsehadeconsiderarteniendoencuentaelfenómenodescritoenladiscusión:
menorseguimientoenlaprimeramitaddelagestaciónydiferenciaentrediagnósticos.
10‐Seelaboróyvalidóuntrípticoinformativosobrelosposiblessíntomasquepuede
presentarunagestanteyadondedebenacudiraconsultarlos.
11‐Laeficaciadelaintervenciónhasidoaparentementenulaencuantoanúmerode
visitasoniveldeadecuacióndelasmismas.
12‐No han aumentado el número de visitas adecuadas ni han disminuido el de
inadecuadas.
167
11‐Nosehallódiferenciassignificativasenlafrecuentaciónaurgenciasentreambos
casos,siendode1.83visitasdemediaparaambosgrupos.
12 ‐Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el requerimiento de
ecografía,requirieronmásecografíasloscasos.
13‐Nosehallarondiferenciasestadísticamentesignificativasenelnivelsubjetivode
adecuación, la necesidad de ingreso, de sedimento, analítica, ni de registro
cardiotocográfico.
14‐ En el análisis a corto plazo se observaron diferencias estadísticamente
significativasenelrequerimientodeanalíticaensentidoinversoalesperadoqueno
podemos explicar. En el análisis a corto plazo no se observaron más diferencias, la
herramientanopareceserefectivatampocoacortoplazo.
15‐Lasvisitasadecuadasteníanlugarconmásfrecuenciaporlamañanayporlanoche.
Amayoredadgestacionalexistióunatendenciaalasvisitasmásadecuadas.
168
8‐Líneasdefuturo
169
170
8‐Líneasdefuturo
Aunquenohemospodidodemostrarquenuestraherramientafueraefectiva,sihemos
puestoderelevancialaimportanciadeestasvisitasinadecuadasaurgencias.Quizás
habríaqueponerenmarchaotrosproyectosmáscomplejosparareducirlas.Yasean
de naturaleza educativa, aprovechando la receptividad de la paciente gestante,o de
cualquierotraíndole.
El tríptico que generamos ha sido utilizado únicamente como herramienta para la
intervención educativa que queríamos hacer. Fue validado por expertos y pacientes
paraestefin.Perorevisandolaliteraturasobreeltemapodríamoshaberestudiado
aspectos muy interesantes que dejamos de lado, como son: la comprensión de la
información,pasandotestantesydespuéssobrelosconocimientosaportadosporel
tríptico, o la memoria a largo plazo, haciendo estos mismos test en otro momento.
Tambiénhubierasidoimportanteexplorarlasatisfaccióndelaspacientes.
Unavezdetectadoelprincipalmotivodeconsulta:“dinámicauterina”,asociadoalos
diagnósticos más frecuentemente hallados: “trabajo de parto” y “pródromos”
pensamosqueseríanunaexcelenteobjetivoparalarealizacióndeunaintervención.
Seríainteresantegenerarunaherramientaparareducirestetipodevisitas.
Comohemosexplicadoenmúltiplesocasiones,ennuestrapoblaciónencontramosun
porcentajenadadespreciabledepoblaciónextranjeraalaquepormotivoseconómicos
decidimosexcluirdeltrabajo,ellaspodríanserunabuenapoblacióndianaparafuturos
trabajos, tendríamos que considerar entonces la validación de una herramienta
multilingüeylaayudadeunmediadorcultural.
Comohaquedadodemanifiestolacodificacióndelosinformesclínicoscontribuiríaa
estudiosdeestetipo,ahorrandotiempoydinero.
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182
10‐Anexos
183
184
10.1ÍndicedeTablas
Tabla1:PoblaciónextranjeraenCiutatVella
27
Tabla2:PoblaciónextranjeraenSantMartí
28
Tabla3:Distribucióndelasprincipaleslenguasmaternasdelapoblación
29
inmigradaresidenteenCataluña
Tabla4:Cuadroresumenfactoresderiesgo
35
Tabla5:Cuadroresumenfactoresprotectores
36
Tabla6:Clasificaciónporpaísdeorigen
68
Tabla7:Nivelesderiesgodelagestación.
69
Tabla8:CuadroresumenNivelesdeAdecuación
70
Tabla9:Cuadroresumenvariableestadocivil
80
Tabla10Principalesmotivosdeconsulta
91
Tabla11Principalesdiagnósticos
92
Tabla12Edadgestacional,edaddelapaciente
93
Tabla13Origen
93
Tabla14Nivelderiesgo,antecedentesobstétricos
94
Tabla15Distribucióndelniveldeadecuaciónpororigen
95
Tabla16Distribucióndelniveldeadecuaciónpornivelderiesgodel
96
embarazo
Tabla17Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetosa
96
término
Tabla18Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesdefetos
96
pretérmino
Tabla19Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedentesabortos
97
Tabla20Distribucióndelniveldeadecuaciónporantecedenteshijos
97
fallecidos
Tabla21:Principalescaracterísticasdelaspacientesentrevistadas.EGedad 102
gestacional;Tembarazosatérmino;Pembarazospre‐término;Aabortos;L
hijosvivos;FPformaciónprofesional
Tabla22:Comentariosgeneralesdelaspacientesentrevistadas
103
185
Tabla23:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndela
104
primeramitaddelembarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo
Tabla24:comentariosdelaspacientesentrevistadasalaseccióndela
104
primeramitaddelembarazo.SSsubsección,Vverde,Aámbar,Rrojo
Tabla25:comentariosgenerales
105
Tabla26:Variablescontinuas:horasenurgencias,pharterial,pesoal
116
nacer,Apgar,edad
Tabla27:Principalesmotivosdeconsulta
119
Tabla28:Principalesdiagnósticos
119
Tabla29:Niveldeadecuación
120
Tabla30:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuación.RCTG
121
registrocardiotocográfico
Tabla31:Niveldeadecuaciónacortoplazo
122
Tabla32:Variablesdecontrolobjetivodelniveldeadecuaciónacorto
123
plazo.RCTGregistrocardiotocográfico
Tabla33:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativasdiscretas:
124
embarazosatérmino,pretérmino,abortos,hijosvivos
Tabla34:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:ocupación,tipo
125
departo.
Tabla35:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:centro,Del
126
parto,riesgodelembarazo,momentodelavisita,edadgestacional
agrupada.
Tabla36:Estudiodehomogeneidad,variablescualitativas:díadela
127
semana,medios
Tabla37:Estudiodehomogeneidad,variablescuantitativas:pesodel
128
reciénnacido,pharterialdecordón,mediaApgar,edadeldíadela
urgencia,edadgestacionaleldíadelaurgencia,edadgestacionalenel
parto,tiempoenlaurgencia
Tabla38:AnálisisbivariadoentreNiveldeadecuaciónylasvariablesde
130
adecuaciónObjetivas:requerimientodeingreso,analítica,sedimento,
ecografía,RCTG(registrocardiotocográfico)
186
Tabla39:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
131
Variablescuantitativasdiscretas:embarazosattérmino,pretérmino,
abortos,hijosvivos.
Tabla40:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
132
Variablescualitativas:ocupación
Tabla41:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
133
Variablescualitativas:tipodeparto,centrodeparto,riesgodelembarazo,
momentodelavisita.
Tabla42:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
134
Variablescualitativas:edadgestacionalagrupada,díadelasemana
Tabla43:Análisisbivariadoentreadecuaciónyelrestodelasvariables.
135
Variablescuantitativas:pharterial,mediaApgar,edadeldíadelaurgencia,
edadgestacionalenlaurgencia,edadgestacionalenelparto,tiempoenla
urgencia.
187
188
10.2ÍndicedeFiguras
Figura1:organizacióndelserviciodeGinecologíayObstetricia
25
Figura2:NiveldeconocimientodelCastellanoydelCatalándelapoblación
29
inmigradaenCataluña;excluidalapoblaciónquetienecomolenguamadre
CastellanooCatalán.
Figura3:Hojainformativayconsentimientoinformadofase2
74
Figura4:Hojainformativayconsentimientoinformadofase3
85
Figura5:Niveldeadecuaciónenlapoblaciónbasal
90
Figura6:diseñooriginaldeltríptico
98
Figura7:segundodiseñotrasasesoríadeexpertos
101
Figura8:Trípticodefinitivoensuanversoyreverso
105
Figura9:textodefinitivodeltríptico
106
Figura10:análisispreliminar
107
Figura11:diagramadeflujodeexclusióndepacientes
108
Figura12:Variablescuantitativasdiscretas:abortos,hijosvivos
110
Figura13:Variablescuantitativasdiscretas:embarazosatérmino,
111
pretérmino.
Figura14:Variablescualitativas:ocupación,tipodeparto.
112
Figura15:Variablescualitativas:centrodelparto,nivelderiesgo
113
Figura16:Variablescualitativas:momento,edadgestacionalagrupada.
114
Figura17:Variablescualitativas:díadelasemana,medios.
115
Figura18:Variablescualitativas:nacionalidad
116
Figura19:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:requerimientode
117
ingreso,RCTG(registrocardiotocgráfico).
Figura20:Variablescontroldelaadecuaciónobjetivo:ecografía,
118
sedimento,analítica.
Figura21:curvaROC
136
Figura22:Trípticodefinitivo
146
189
190
10.3TrípticoformatodefinitivoenDINA4
191
192