PÄIVYSTYSOSASTOLLA HARJOITTELEVAN OPISKELIJAN ORIENTOIVA OPAS
by user
Comments
Transcript
PÄIVYSTYSOSASTOLLA HARJOITTELEVAN OPISKELIJAN ORIENTOIVA OPAS
PÄIVYSTYSOSASTOLLA ORIENTOIVA OPAS HARJOITTELEVAN OPISKELIJAN Reeta Mononen ja Inka Nevalainen Opinnäytetyö, kevät 2012 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak Etelä, Helsinki Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK) TIIVISTELMÄ Mononen, Reeta & Nevalainen, Inka. Päivystysosastolla harjoittelevan opiskelijan orientoiva opas. Helsinki, kevät 2012, 82 sivua, 2 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, DIAK Etelä, Helsinki. Hoitotyön koulutusohjelma, terveydenhoitotyön suuntautumisvaihtoehto, terveydenhoitaja (AMK). Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kehittää Jorvin sairaalan päivystysosastolla harjoittelevalle sairaanhoitajaopiskelijalle orientoiva opas. Opinnäytetyön tavoitteena on helpottaa ja nopeuttaa sairaanhoitajaopiskelijan sopeutumista uuteen harjoitteluympäristöön. Tässä opinnäytetyössä käsitellään sairaanhoitajan ammatillisista osaamista yleisesti sekä painottuen päivystys- ja teho- ja valvontahoitotyöhön. Tarkemman tarkastelun kohteeksi valittiin päätöksenteko-osaaminen, kliininen osaaminen sekä eettinen osaaminen päivystys- ja teho- ja valvontahoitotyössä. Jorvin sairaalan päivystysosastolle tuleva sairaanhoitajaopiskelijan orientoiva opas tehtiin word-tiedostona, johon Jorvin päivystysosasto halusi säilyttää muokkausoikeudet. Opas sisältää perustietoa Jorvin päivystysosastosta sekä heidän valitsemansa kliinisen osaamisen alueet, joita ovat verenkierron tarkkailu, hengitysvajauspotilaan hoitotyö, neste- ja ravitsemushoito, tajunnantason tarkkailu, kivun hoito sekä perushoito. Oppaan arviointiin osallistuivat opinnäytetyöprosessin aikana osastolla harjoitelleet opiskelijat, joilta palautetta kerättiin kyselylomakkeilla. Opiskelijoilla oli mahdollisuus antaa palautetta nimettömänä Palautetta pyydettiin myös Jorvin sairaalan päivystysosaston henkilökunnalta. He antoivat palautetta osastotunnilla, jossa esittelimme opiskelijan opaan. Asiasanat: osaaminen, tehohoito, päivystys, opiskelija, sairaanhoitaja ABSTRACT Mononen, Reeta; Nevalainen, Inka Orientation Guidebook for Nurse Students Practicing in Emergency Unit 82 p, 2 appendices. Language: Finnish. Helsinki, Spring 2012. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing, Option in Health Care. Degree: Public Health Nurse. The purpose of the study was to produce a guidebook for nurse students who are practicing in emergency unit in Jorvi Hospital. The aim of this guidebook is to aid nurse students’ orientation during practical training in emergency unit. The initiative for this study and guidebook came from the head nurse of Jorvi hospitals’ emergency unit. This study was a production consisting of a theory section and the product, a guidebook. The theoretical framework of this study is nurses’ professional knowledge in emergency unit. Nurses’ professional know-how consists of competences and qualifications. In this study, the focus is on the following professional know-how components: decision making skills, clinical skills and ethical skills. The guidebook is a word document. The guidebook contains information about Jorvi Hospital and Emergency Unit and clinical skills i.e. hemodynamics, pulmonary insufficiency treatment, fluid therapy and nutrition, consciousness monitoring, pain management and basic care. Content selection of the guidebook was carried out based on the three nurses’ professional know-how components. The content was also planned in close cooperation with Jorvi hospital emergency units’ head nurse. It was decided that the focus in the content would be on clinical skills in emergency unit. The product was assessed by two nurse students practicing in emergency unit and by staff and the head nurse of the unit. The feedback showed that the guidebook was considered to be useful during the practical training. However, according to both students’ and staff feedback, the guidebook would have been even more useful with information on different patient groups. A further development idea could be a practical oriented guide book focusing on different patient groups e.g. delirium patients. Keywords: know-how, intensive care, emergency, student, nurse SISÄLLYS 1 JOHDANTO ..................................................................................................... 5 2 OPINNÄYTETYÖN LÄHTÖKOHDAT .............................................................. 7 2.1 Opinnäytetyön yhteistyökumppani ja toimintaympäristö ............................ 7 2.2 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoitteet.......................................................... 9 3 TYÖN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT ..................................................... 10 3.1 Osaaminen käsitteenä ............................................................................. 10 3.2 Sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen ................................................ 12 3.3 Sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen päivystyshoitotyössä .............. 13 3.3.1 Päätöksenteko-osaaminen päivystyshoitotyössä.............................. 16 3.3.2 Kliininen osaaminen päivystyshoitotyössä ........................................ 17 3.3.3 Eettinen osaaminen päivystyshoitotyössä ........................................ 25 4 TUOTEKEHITTELYPROSESSIN KUVAUS ................................................... 29 4.1 Kehittämistarpeen tunnistaminen ............................................................ 29 4.2 Ideavaihe ................................................................................................. 30 4.3 Tuotteen luonnostelu ja kehittely ............................................................. 32 4.4 Tuotteen viimeistely ................................................................................. 35 5 POHDINTA .................................................................................................... 38 5.1 Tuotekehittelyprosessin arviointia ........................................................... 38 5.2. Johtopäätökset ja jatkokehittelyehdotukset ............................................ 41 5.3 Eettisyys ja luotettavuus .......................................................................... 41 5.4 Ammatillinen kasvu ................................................................................. 43 LÄHTEET .......................................................................................................... 44 LIITE 1: Saatekirje ja palautelomake LIITE 2: Opiskelijan opas Jorvin päivystysosastolle 1 JOHDANTO Elämme aikaa, jolloin suuret ikäluokat ovat jäämässä eläkkeelle. Tämä tarkoittaa, että suuri määrä osaamista katoaa työelämästä ja eri aloille syntyy työvoimapulaa. Tätä paikkaamaan terveydenhuoltoalalla tarvitaan ammatillisesti päteviä ja riittävän osaamisen omaavia uusia työntekijöitä. On käyty keskustelua tehtävien siirrosta ammattiryhmiltä toisille, ja etenkin sairaanhoitajille on siirretty lääkärin perinteisesti suorittamia toimenpiteitä. (Tuomi 2008, 11.) Terveysalan koulutuksessa on otettu huomioon käytännön työelämään kohdistuvat muutokset muun muassa osaamisperustaisten opetussuunnitelmien avulla. Ohjatut harjoittelut ovat merkittävä osa terveysalan opiskelijoiden ammatillista kasvua ja oppimista. Ohjatun harjoittelun tavoitteena on perehdyttää opiskelija opintojen kannalta oleellisiin työtehtäviin ja tietojen ja taitojen soveltamiseen työelämässä (Heinonen 2003, 13). Oppilaitosten tehtävänä on varmistaa, että terveydenhuollon ammattilaisiksi valmistuvilla on riittävät valmiudet ja ammatillinen osaaminen toimia terveysalan työssä. Harjoittelupaikkojen velvollisuutena taas on tarjota riittävästi tarkoituksenmukaisia oppimistilanteita ja ohjausta, jotka vastaavat oppimiselle asetettuja vaatimuksia. (Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 2010, 5.) Opiskelijan ohjauksella on suuri merkitys opiskelijan ammattitaidon kehittymiselle, koska käytännön harjoittelussa opitaan muun muassa kliinisiä työelämätaitoja. Opiskelijoiden ohjauksen ja perehdyttämisen taso vaihtelevat suuresti. Parhaimmillaan hyvä ja asianmukainen ohjaus auttaa ratkaisevasti opiskelijaa ammatillisen osaamisen saavuttamisessa. Ohjaus on merkityksellistä myös siksi, että alalle saadaan uusia päteviä työntekijöitä, ja siksi, että työntekijöiden saatavuus turvataan terveysalalla. Toteutimme opinnäytetyönämme opiskelijan oppaan. Opas voi toimia opiskelijanohjauksen apuvälineenä ja auttaa opiskelijaa pääsemään tavoitteisiinsa ja edistää hänen ammatillista kasvuaan ja ammatillista osaamistaan. Tämä myös edesauttaa sitä, että alalle saadaan päteviä hoitajia. Oppaan uskotaan antavan 6 opiskelijalle vaikutelman siitä, että häntä odotetaan osastolla. Oppaan toivotaan myös motivoivan opiskelijaa jo ennen harjoittelun alkua. 7 2 OPINNÄYTETYÖN LÄHTÖKOHDAT Tämä opinnäytetyö on tehty Jorvin sairaalan päivystysosaston aloitteesta ja yhteistyössä päivystysosaston kanssa. Jorvin sairaalan päivystysosastolla nousi tarve kehittää opiskelijan opas siellä harjoittelevien syventävän vaiheen sairaanhoitajaopiskelijoiden ohjauksen tueksi. Oppaan haluttiin sisältävän perustietoa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin organisaatiosta, Jorvin sairaalan päivystysosastosta sekä tietoa päivystysosaston hoitotyön erityispiirteistä. 2.1 Opinnäytetyön yhteistyökumppani ja toimintaympäristö Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS jakautuu viiteen eri sairaanhoitoalueeseen. Näitä ovat HYKS, Hyvinkää, Lohja, Porvoo ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue. Jorvin sairaala kuuluu HYKS-alueeseen. Alueet on jaettu tulosyksiköittäin medisiiniseen, operatiiviseen, naisten ja lastentautien sekä psykiatrian tulosyksiköihin. Jorvin sairaala kuuluu HYKS- sairaanhoitoalueen medisiiniseen tulosyksikköön ja päivystys- ja valvontaklinikkaryhmään. Jorvin päivystysosasto kuuluu päivystysyksikköön. Jorvin sairaalan päivystys on yhteispäivystys. Yleinen trendi viime vuosina on ollut päivystysten toimintamallien uudelleenarviointi. Päivystyksiä, niiden kustannustehokkuutta ja asiakaslähtöisyyttä on pyritty kehittämään ja yleisimmäksi tavaksi järjestää päivystys on tullut juuri yhteispäivystys. (Jokinen 2009.) Jorvin sairaalan päivystysosastolla on käytössä 12 potilaspaikkaa, joista kuusi potilaspaikkaa on valvontapaikkoja ja kuusi vuodeosastopaikkaa. Yksi potilaspaikka on eristyspaikka ilmasulkumahdollisuudella. Osastolla hoidetaan sisätautien ja kirurgian erikoissairaanhoidon valvontaa, sydänvalvontaa, tarkkailua ja seurantaa vaativia aikuisia potilaita. Potilaat tulevat Jorvin sairaalan päivystysosastolle pääsääntöisesti päivystyspoliklinikan kautta. Päivystysosasto toimii Jorvin sairaalan päivystyspoliklinikan kanssa kumppanuusosastoperiaatteella. 8 Lisäksi potilaita tulee Jorvin sairaalan muilta osastoilta sekä muista sairaaloista. (Lahtinen 2010.) Työ osastolla pohjautuu HUS:n strategiassa määriteltyyn tapaan toimia. Potilaille annetaan parasta hoitoa jokaisen ihmisarvoa ja itsemääräämisoikeutta kunnioittaen. Lisäksi viestintä ja toiminta on asiakaslähtöistä ja avointa. Myös verkostoituminen on osa päivystysosaston henkilökunnan toimintaa. Osastolla toteutetaan hyvää ja vastuullista johtamista sekä joustavaa päätöksentekoa. Lisäksi etsitään uusia innovatiivisia toimintamalleja ja ratkaisuja toiminnan kehittämiseksi. Keskeistä toiminnassa on potilaslähtöisyys sekä laadukas kokonaisvaltainen hoitotyö, jossa huomioidaan terveyttä edistävä näkökulma. (Lahtinen 2010.) Osaston toiminnasta vastaa osastonylilääkäri yhdessä osastonhoitajan kanssa. Osastolla työskentelee neljä osastonlääkäriä. Osastolla on 23 sairaanhoitajan toimea ja yksi apulaisosastonhoitajan toimi. Hoitajavahvuus työvuorokohtaisesti on niin, että aamuvuorossa on viisi hoitaja ja ilta- ja yövuoroissa neljä. Jokaisessa työvuorossa on nimetty vuorovastaava, joka on tietoinen osaston kokonaistilanteesta ja koordinoi potilasliikennettä. Lisäksi osastolla on kaksi osastosihteeriä, jotka työskentelevät kaksivuorotyössä. (Lahtinen 2010.) Virka-aikana päivystysosastolla kiertävät sisätautien seniorilääkäri, gastrokirurgian seniorilääkäri ja ortopedian ja traumatologian seniorilääkäri. Heillä on apuna tarvittaessa kyseisen erikoisalan sairaalalääkäri. Tarvittaessa on käytettävissä virka-aikana myös muiden erikoisalojen konsultaatioapua. Päivystysaikana sisätautipotilaiden hoidosta vastaavat sisätautipäivystäjät ja kirurgisten potilaiden hoidosta kirurgipäivystäjät. (Lahtinen 2010.) Jorvin sairaalan päivystysosasto on yhteisosasto sisätautien ja kirurgian yksiköiden käyttöön. Päivystysosaston valvontapaikoilla hoidetaan tyypillisesti potilaita, joiden oletetaan vaativan seurantaa ja hoitotoimenpiteitä enemmän kuin vuodeosastolla on mahdollista toteuttaa. Päivystysosaston vuodeosastopaikoilla hoidetaan vuodeosastotasoista, lyhytaikaista hoitoa vaativat päivystyspotilaat. 9 Lisäksi vuodeosastopaikoilla hoidetaan päivystyspotilaita, jotka tarvitsevat sekä sisätautista että kirurgista hoitoa. (Lahtinen 2010.) 2.2 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoitteet Opinnäytetyön tarkoituksena on kehittää harjoitteluun orientoiva opiskelijan opas Jorvin sairaalan päivystysosastolle. Tämä auttaa opiskelijaa orientoitumaan harjoittelupaikkaan ja harjoittelussa keskeisiksi nouseviin asioihin. Tämän opinnäytetyön tavoitteena on helpottaa ja nopeuttaa sairaanhoitajaopiskelijan sopeutumista uuteen harjoitteluympäristöön ja tarjota tietoa päivystysosaston hoitotyössä tarvittavissa keskeisistä osaamisalueista. 10 3 TYÖN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT Nykypäivään kuuluu muutosten nopea tahti ja ennustamattomuus (Leino 2009, 15). Myös työtehtävät ovat muuttuneet entistä monimutkaisemmiksi ja työsuhteet epävakaiksi. Tämä asettaa omat vaatimuksensa työntekijöiden osaamiselle ja työntekijöiltä vaaditaankin entistä laaja-alaisempaa osaamista sekä jatkuvaa halua oppia ja kehittyä työtehtävissä (Ruohotie 2000, 275). Sairaanhoitajien urakehityksen kannalta oleellista ovat työn toimintaympäristön muutokset sekä työn nykyiset ja muuttuvat haasteet. Sairaanhoitajan tulee vastata näihin haasteisiin ja vaatimuksiin kehittämällä jatkuvasti omaa kykyään toimia sairaanhoitajana. Osaamisvaatimukset vaihtelevat tehtävästä ja toimintaympäristöstä toiseen, joten sairaanhoitajan on tärkeää olla motivoitunut kehittämään asiantuntijuuttaan kunkin työn osaamisvaatimusten mukaisesti. (Suikkala, Miettinen, Holopainen, Montin & Laaksonen 2004, 18.) Osaamisvaatimuksista tässä opinnäytetyössä valikoituivat tarkemman tarkastelun kohteiksi hoitotyön päätöksenteko, sairaanhoitajan kliininen osaaminen ja eettinen osaaminen. Tämän opinnäytetyön työelämätaho, Jorvin sairaalan päivystysosasto, toivoi näitä osaamisvaatimuksia käsiteltävän. Nämä valitut osaamisvaatimukset ovat päivystysosastolla toimivan sairaanhoitajan keskeisiä osaamisalueita. 3.1 Osaaminen käsitteenä Osaaminen voidaan määritellä eri tavoin. Ammatillista pätevyyttä ja osaamista on tarkasteltu kansainvälisesti pääasiassa kompetenssien ja suomalaisissa tutkimuksissa kvalifikaatioiden eli osaamisvaatimusten näkökulmasta (Tengvall 2010, 11). Pelttarin mukaan (1997, 23–24) käsitteet ovat osittain päällekkäiset ja käsitteitä käytetään usein toistensa synonyymeinä. Kompetenssi-käsite viittaa yleensä työntekijään, kun taas kvalifikaation painopiste on työssä. 11 Käsite kompetenssi ei ole yksiselitteisesti määriteltävissä ja tarjolla on laaja kirjo määritelmiä kompetenssista. Kompetenssilla tarkoitetaan yleensä ammatillista osaamista tai ammatillista pätevyyttä. Arenen (2010, 5–8) eli ammattikorkeakoulujen rehtorineuvoston mukaan kompetenssit ovat laajoja kokonaisuuksia, jotka kuvaavat pätevyyttä ja kykyä suoriutua ammattiin kuuluvista työtehtävistä. Kompetensseja hankitaan koulutuksen ja työkokemuksen kautta. Kompetenssit voivat olla yleisiä kompetensseja tai juuri tiettyyn organisaatioon tai työtehtävään liittyviä osaamisalueita. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2000, 12.) Kompetenssien määritelmissä yhteistä on, että niissä korostuvat työntekijän tiedot, taidot, arvot ja asenteet. Nämä muodostavat kokonaisuuden, jonka avulla työntekijä pystyy menestyksellisesti ja kilpailukykyisesti toteuttamaan työtään eri tilanteissa, työrooleissa ja tehtävissä (Valtiovarainministeriö 2001, 7; Baartman & de Bruijn 2010, 3; Salonen, Kaunonen, Meretoja & Tarkka 2007, 793, Eraut 1994, 164–165, 167 & Suikkala, Miettinen, Holopainen, Montin & Laaksonen 2004, 14–15). Kvalifikaatio- eli osaamisvaatimukset tarkoittavat työelämään tai työtehtävään liittyviä ammatillisia tietoja ja taitoja sekä kokemukseen liittyviä vaatimuksia (Suikkala ym. 2004, 19). Pelttarin mukaan (1997, 30, 205–208) osaamisvaatimukset voidaan johtaa työstä ja ne ovat aina sidonnaisia tiettyyn työhön tai työtehtävään. Työntekijä vastaa työnantajan osaamisvaatimuksiin omilla ammatillisilla tiedoillaan, taidoillaan ja pätevyyksillään. Sairaanhoitajan työssä korostuvat osaamisvaatimukset liittyvät kädentaitoihin ja teoreettiseen osaamiseen, vuorovaikutusosaamiseen, empaattisuuteen, vastuulliseen toimintaan, monikulttuurisuuden kohtaamiseen ja terveyden edistämiseen. Sairaanhoitajan kompetenssit sekä hoitotyön kvalifikaatiovaatimukset muodostavat kokonaisuuden, jota kutsutaan ammatilliseksi osaamiseksi (Suikkala ym. 2004, 19). Tässä opinnäytetyössä käytetään termiä ammatillinen osaaminen kuvaamaan kompetenssien ja kvalifikaatioiden muodostamaa sairaanhoitajan osaamisen kokonaisuutta. 12 3.2 Sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen Terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa säätelevät laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 ja asetus 564/1994. Lain tarkoituksena on potilasturvallisuuden ja palveluiden laadun edistäminen. Tähän pyritään tarjoamalla työn edellyttämää koulutusta sekä varmistamalla terveydenhuollon ammattilaisen riittävä ammatillinen osaaminen ja pätevyys. (Opetusministeriö 2006, 10.) Sairaanhoitajan osaamiseen liittyvät vaatimukset muuttuvat toimintaympäristön, työelämän, terveydenhuollon ja ihmisten muuttuessa. Hildénin (2002, 29–30) mukaan hoitotyö on muuttunut vastuullisemmaksi, itsenäisemmäksi, laajaalaisemmaksi, asiakaslähtöisemmäksi, moniammatilliseksi yhteistyöksi. Sairaanhoitajan asiantuntijuus korostuu ja laatuun kiinnitetään enenevissä määrin huomiota. Edelleen Hildénin mukaan sairaanhoitajalta vaadittavia tärkeimpiä tietoja ja taitoja ovat vastuunottokyky, kyky itsenäiseen työskentelyyn ja päätöksentekoon, taito soveltaa laaja-alaista teoreettista tietoa, suunnittelutaito, kehittämistaito, arviointitaito, ohjaustaito ja yhteistyötaito. (Hildén 2002, 29–30.) Sirpa Tuomi (2008, 33) on koonnut väitöskirjassaan tutkimuksissa esiin nousseita yleisimpiä sairaanhoitajan osaamisalueet. Näitä ovat ammattiin liittyvät tekniset perustaidot, ammatillinen toiminta, kliininen osaaminen, vuorovaikutusja tiimityöskentelytaidot, terveydenedistäminen, kriittinen ajattelu sekä johtaminen. Opetusministeriö (2006, 64) on linjannut terveysalan alakohtaiset osaamisvaatimukset omassa Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon -julkaisussaan, jonka mukaan sairaanhoitajan ammatillinen asiantuntijuus muodostuu kymmenestä eri osa-alueesta. Näitä osa-alueita ovat eettinen toiminta, terveyden edistäminen, hoitotyön päätöksenteko, ohjaus ja opetus, yhteistyö, tutkimus- ja kehittämistyö sekä johtaminen, monikulttuurinen hoitotyö, yhteiskunnallinen toiminta, kliininen hoitotyö ja lääkehoito. Tässä opinnäytetyössä näistä tarkemmin käsitellään eettistä osaamista, hoitotyön päätöksentekoa sekä kliinistä osaamista. 13 3.3 Sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen päivystyshoitotyössä Jorvin sairaalan päivystysosastolla yhdistyvät kaksi eri hoitotyön ympäristöä. Työssä on päivystyshoitotyön erityispiirteitä, mutta lisäksi päivystysosastolla korostuu myös teho- ja valvontahoitotyö. (Lahtinen 2010.) Seuraavassa kuvataan näiden kahden hoitotyön erityispiirteitä sekä sairaanhoitajan ammatillisen osaamisen vaatimuksia näissä hoitoympäristöissä. Sosiaali- ja terveysministeriö (2010) määrittelee päivystyshoidon olevan äkillisen sairastumisen, vamman tai kroonisen sairauden vaikeutumisen edellyttämää välitöntä arviointia ja hoitoa. Päivystyshoito toteutetaan pääsääntöisesti 24 tunnin kuluessa, eikä sitä voida siirtää ilman, että potilas siitä kärsii. Päivystyspalveluita on oltava tarjolla kaikkina vuorokauden aikoina. Päivystyksessä työskenteleville sairaanhoitajille ei ole laadittu erikseen osaamisvaatimuksia, vaan heihin sovelletaan yleissairaanhoidosta vastaavan sairaanhoitajan vaatimuksia (Nummelin 2009, 13). Lankisen, Erikssonin, Huplin ja Leino-Kilven mukaan (Meritähti 2011, liite 3) päivystyksessä työskentelevän sairaanhoitajan osaamisvaatimukset liittyvät erityisesti päätöksenteko- osaamiseen, kliiniseen osaamiseen, tiedolliseen osaamiseen, ohjausosaamiseen ja eettiseen osaamiseen. Työ päivystysosastolla on nopeatempoista ja vaativaa sekä vaihtelevaa (Nummelin 2009, 5). Tämä asettaa korkeat pätevyysvaatimukset päivystysosastolla työskenteleville sairaanhoitajille. Paakkosen (2008, 185) mukaan päivystyksessä työskentelevän sairaanhoitajan tulee hallita yksittäisen potilaan tilan arvioinnin lisäksi koko osaston tilanne. Päivystyksen perustehtävä on henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjuminen ja päivystyspoliklinikoilla kohdataan koko sairauksien kirjo. Päivystyksessä työskentelevällä hoitajalla tuleekin olla vankka teoriapohja, hoitotyön taitoja, kykyä itsenäisiin päätöksiin ja kokemusta arvioida potilaan hoidon tarvetta. (Voipio-Pulkki 2005, 21, 28.) Jokisen (2009) mukaan kiireellisen hoidon tarpeessa olevan potilaan hoito edellyttää monen eri alan osaamista. Tyypillistä on tilanteiden nopea muuttuminen 14 ja hoidon kysynnän voimakas vaihtelu vuorokaudenajoittain ja viikonpäivittäin. Potilaiden määrä on vaikeasti ennustettavissa ja potilaiden hoidon tarve ja hoidon aikatauluvaatimukset vaihtelevat paljon. Hoitojaksot ovat lyhyitä, mutta toisaalta erityisosaamista ja nopeita päätöksiä vaativia. (Voipio-Pulkki 2005, 19; Sillanpää 2008, 40–41, Muntlin, Gunningberg & Carlsson 2006, 1046.) Työn vaihtelevuuden ja ennustamattomuuden vuoksi sairaanhoitajalta edellytetään korkeaa valmiustasoa päivystyshoitotyössä (Sillanpää 2008, 40). Hoitohenkilökunnalta edellytetään eri alojen, potilasryhmien ja hoitomenetelmien osaamista ja hallintaa. Hoitajilta vaaditaan taitoa tehdä päätöksiä, arvioida hoidon tarvetta, seurata jatkuvasti potilaan vointia sekä arvioida jatkohoidon tarvetta. (Sillanpää & Koponen, 2005, 14.) Vuorovaikutustaidot ovat keskeisessä roolissa, sillä sairaanhoitajan vastuulla on yhden työvuoron aikana useiden potilaiden hoito. Potilaat tulevat hyvin erilaisista taustoista, osa saattaa olla aggressiivisia ja osan on vaikea hillitä tunteitaan vakavan sairastumisen takia. (Sillanpää 2008, 40.) Toisaalta myös omaisten huomioon ottaminen yllättävässä ja vakavassa tilanteessa edellyttää hyviä vuorovaikutustaitoja (Voipio-Pulkki 2005, 29). Vuorovaikutustaitojen merkitys korostuu myös siksi, että päivystyksessä työskennellään moniammatillisessa tiimissä ja tehdään tiivistä yhteistyötä sairaalan osastojen kanssa (Sillanpää & Koponen, 2005, 14). Teho- ja valvontahoitotyöympäristö on usein kiireinen ja levoton (Blomster, Mäkelä, Ritmala-Castrén, Säämänen & Varjus 2001, 57). Ympäristöön vaikuttavat osaston koko ja tilaratkaisut, valaistus, potilaiden hoitoisuusaste sekä työntekijöiden ammattitaito ja kohtaaminen. Potilaat saattavat kokea teho-osaston pelottavana ja ahdistavana, mikä ilmenee esimerkiksi rauhattomuutena ja sekavuutena. Ahdistusta aiheuttavia yleisimpiä tekijöitä ovat melu, laitteiden äänet, letkut, mittaukset, valaistus ja liikuntakyvyttömyys. (Blomster ym. 2001, 9–10, 58.) Teho- ja valvontaosaston hoitajilta vaaditaan vankkaa ammattitaitoa. Jatkuva teknologian kehittyminen haastaa hoitajat jatkuvaan ammattitaidon ylläpitämi- 15 seen. Työhön liittyy fyysisiä kuormitustekijöitä, joita ovat esimerkiksi siirrot, nostot ja korkea lämpötila. Psyykkistä kuormitusta aiheuttavat muun muassa jatkuva valppaana olo, potilaiden kriittinen tila ja omaisten hädän kohtaaminen. (Blomster ym. 2001, 63.) Teho- ja valvontahoitotyön tavoitteena on muun muassa potilaan hengen pelastaminen, sairaudesta tai vammasta aiheutuneen haitan vähentäminen, mahdollisimman lyhyt sairaalajakso ja toisaalta mahdollisimman nopea toipumisaika. Jotta tavoitteet saavutettaisiin, hoitohenkilökunnalla tulisi olla taitoa tarkkailla potilaan peruselintoimintoja, tukea niitä sekä tarvittaessa korvata ne. Keskeistä on hoitajan jatkuva läsnäolo ja valvonta erilaisten apuvälineiden avulla sekä potilaiden elintoimintojen tukeminen ja avustaminen. (Blomster ym. 2001, 5, 57.) Keskeistä teho- ja valvontahoitotyössä on epämukavuustekijöiden minimoiminen ja niihin vaikuttaminen hoitotyön keinoin. Vuorovaikutus on keskeisessä roolissa positiivisten hoitokokemusten synnyssä. Hoitaja ja potilas voivat käyttää sanallisen viestinnän lisäksi sanatonta viestintää, kuten esimerkiksi eleitä ja kosketusta. Potilaan mielipiteen kunnioittaminen myös silloin, kun hän ei pysty kommunikoimaan puheella, on ensiarvoisen tärkeä osa teho- ja valvontahoitotyötä. (Blomster ym. 2001, 58.) Teho- ja valvontahoitotyölle ominaista on myös potilaan lähipiirin kuuluminen tiiviisti hoidon kokonaisuuteen. Sairastuminen on kriisi potilaalle itselleen, mutta myös hänen omaisilleen. Teho- ja valvontahoitotyössä tulisi ottaa myös omaisten tarpeet huomioon. Omaisille tulisi antaa totuudenmukaista tietoa ja tukea. Heillä tulisi olla mahdollisuus vierailla potilaan luona silloin, kun potilas niin toivoo. Hoitajan tulisi olla vierailutilanteissa läsnä, koska hoitoympäristö ja esimerkiksi laitteistot saattavat hämmentää omaisia. (Blomster ym. 2001, 57, 59–60.) 16 3.3.1 Päätöksenteko-osaaminen päivystyshoitotyössä Sairaanhoitaja toteuttaa päätöksenteko-osaamistaan jokapäiväisessä hoitotyössä, joten sairaanhoitajan työ edellyttää vahvaa päätöksenteko-osaamista. Sairaanhoitaja perustaa päätöksenteko-osaamisensa monitieteiseen näyttöön perustuvaan tietoon sekä eettiseen selkärankaan. (Opetusministeriö 2006, 63.) Lauri (1984, 9) kuvaa päätöksenteon olevan tarkoituksellista ja tavoitteeseen pyrkivää toimintaa, jonka lähtökohtana on ratkaistavissa oleva ongelma. Hänen mukaansa päätöksentekoprosessissa toimitaan joko tietoisesti tai tiedostamatta. Prosessi on aina arvosidonnainen. Ammatillisessa päätöksentekoprosessissa arvoina ovat ammatin arvot sekä ammatilliset tiedot ja taidot. (Lauri 1984, 11, 13.) Hoidolliseen päätöksentekoon vaikuttavat hoitajan tiedot liittyen ihmisen terveyteen, sairauteen sekä niiden hoitamiseen (Lauri 1998, 9). Päätöksenteko tapahtuu tiedon perusteella, mikä edellyttää, että päätöksentekijällä on asiaan liittyvää ajantasaista ja ammatillista tietoa. Terveydenhoitoalalla tämä saavutetaan jatkuvan koulutuksen ja työelämän kautta saadun kokemuksen kautta. (Lauri 1998, 12.) Jokainen ammattilainen on täten itse vastuussa siitä, että pitää oman ammattitaitonsa ajan tasalla. Päätöksenteko-osaaminen edellyttää sairaanhoitajalta myös kykyä kriittiseen ajatteluun. (Opetusministeriö 2006, 65.) Päätöksentekoprosessia voidaan tarkastella eri päätöksentekoteorioitten kautta. Näitä teorioita ovat muun muassa rationaalinen päätöksentekoteoria, informaation prosessoinnin teoria, intuitiivinen päätöksentekoteoria sekä analyyttisintuitiivinen teoria. Näistä rationaalinen sekä informaation prosessoinnin teoria ovat luonteeltaan enemmän analyyttisiä tietoon perustuvia teorioita, kun taas intuitiivinen päätöksentekoteoria pohjautuu nimensä mukaisesti intuitiiviseen ajatteluprosessiin. (Lauri 1998, 14.) Päivystys- ja teho- ja valvontahoitotyön näkökulmasta päätöksenteko osaaminen on yksi oleellisimmasta sairaanhoitajan ammatillisen osaamisen osaalueista. Potilaan tilan ja hoidon tarpeen arviointi ja ongelmien priorisointi edel- 17 lyttävät sairaanhoitajalta itsenäistä ja nopeaa päätöksentekokykyä. Hoidon tarpeen ja kiireellisyyden määrittelemiseksi sairaanhoitajan on kyettävä tekemään nopeita ratkaisuja ja tilannearvioita hoitotyön ympäristössä, jossa on useiden erikoisalojen kriittisesti sairaita potilaita ja jossa tilanteet muuttuvat nopeasti. Tämä taas edellyttää potilaan jatkuvaa tarkkailua sekä laaja-alaista lääke- ja hoitotieteellistä teoreettista osaamista, yhteistyötaitoja, avointa kommunikaatiota työyhteisössä sekä kokemusta päivystyshoitotyöstä. Toisaalta työyhteisössä laaditut toimintamallit helpottavat päätöksentekoprosessia. (Sillanpää & Koponen 2005, 28–29; Blomster ym. 2001, 64.) 3.3.2 Kliininen osaaminen päivystyshoitotyössä Tässä opinnäytetyössä sairaanhoitajan kliinisen osaamisen kohdalla perehdytään niihin osa-alueisiin, joita erityisesti päivystysosastolla tehtävässä valvontahoitotyössä tarvitaan. Nämä osa-alueet ovat verenkierron tarkkailu, hengitys, neste- ja ravitsemushoito, tajunnan tason tarkkailu, kivun hoito sekä perushoito. Nämä aiheet nousivat myös Jorvin päivystysosaston toiveista. Verenkierron tarkkailu Selkeyden vuoksi tässä opinnäytetyöraportissa käytetään termiä verenkierron tarkkailu. Oppaassa vastaavassa tarkoituksessa käytetään termiä hemodynamiikka. Verenkierron tarkkailun tavoitteena on taata riittävä kudosperfuusio, ennakoida uhkaavia ongelmia, reagoida nopeasti annetun hoidon vaikuttavuuteen ja tehoon sekä mahdollistaa hoidon optimaalinen toteutus niin, että potilaan ennuste paranee. (Inkinen & Louhela 2010, 95.) Verenkiertovaje ei ole erillinen sairaus, vaan usean eri tekijän aiheuttama patofysiologinen muutos. Verenkiertovaje voi olla yksittäisessä elimessä tai saman- 18 aikaisesti useammassa elimessä. Suurin osa tehohoitopotilaista kärsii verenkiertovajeesta hoitonsa aikana. Verenkiertovajeen eli hypovolemian syitä ovat kiertävän neste- ja verivolyymin väheneminen esimerkiksi verenvuodon, riittämättömän nesteensaannin, sepsiksen tai runsaiden nestemenetysten seurauksena, verisuonten laajeneminen esimerkiksi kuumeen vuoksi sekä sydämen rytmi- ja johtumishäiriöt. (Ritmala-Castrén 2010, 94.) Verenkiertovajeen merkkejä ovat kipu, hengenahdistus, hengitystiheyden lisääntyminen, levottomuus ja sekavuus sekä virtsanerityksen väheneminen. Verenkierron riittävyyttä arvioidaan verenpaineen, pulssipaineen ja keskivaltimopaineen, sydämen syketaajuuden ja minuuttitilavuuden, ihon lämpötilan sekä virtsamäärien perusteella. (Inkinen & Louhela 2010, 95.) Verenkiertovajeen hoitotyössä keskeistä on vajauksen syyn etsiminen sekä sen hoitaminen. Lisäksi hoidetaan verenkiertovajeesta johtuvaa kudosperfuusion heikkenemistä lääkkein ja mekaanisten apuvälineiden avulla. Verenkiertovajeen hoidon tavoitteena on saavuttaa riittävä hapen tarjonta ja kulutus, jotta kudokset saavat riittävästi happea sekä estää anaerobisesta aineenvaihdunnasta johtuva laktaattiasidoosi (Ritmala-Castrén 2010, 94.) Tehohoitopotilaan verenkierron tilan seurannassa ja hoidon arvioinnissa käytetään yleisesti invasiivisia eli kajoavia verenkierron mittauksia. Näitä toteutetaan yleensä valtimoon tai laskimoon sijoitettavien katetrien ja kanyylien avulla. Niiden avulla saadaan graafista kuvaa ja numeerisia arvoja koskien valtimoverenkiertoa ja eri elinten toimintaa. (Inkinen & Louhela 2010, 101.) Hengitysvajauspotilaan hoitotyö Ventilaatiolla tarkoitetaan keuhkotuuletusta, jonka avulla elimistö poistaa keuhkoista ja elimistöstä hiilidioksidia. Ventilaatiovajauksella taas tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan sisään ja/tai uloshengityksen mekaniikka ei riitä poistamaan elimistöstä hiilidioksidia. (Larmila 2010, 16–17.) Äkilliseen hengitysvajaukseen voi olla useita syitä, kuten esimerkiksi keuhkosairaudet, joista yleisin 19 syy on keuhkoahtaumataudin akuutti vaikeutuminen, keskushermostosairaudet tai vammat (Laakso 2010, 151). Hengitysvajaus ei siis ole itsessään sairaus, vaan jonkun muun häiriön aiheuttama oire (Laukkanen, Virranta & Larmila 2010, 11). Hengitysvajauspotilaan hoitotyö aloitetaan arvioimalla potilaan hengitys. Tämän tarkoituksena on tunnistaa kehittymässä oleva tai äkillinen hengitysvajaus. Kun potilaan hengitystä arvioidaan, tulee ottaa huomioon potilaan ikä, pituus, paino sekä riskitekijät. Riskitekijöihin kuuluvat myös potilaan perussairaudet, kuten esimerkiksi sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti sekä allergiat. (Laukkanen, Virranta & Larmila 2010, 9.) Hengityksen arvioinnissa tärkein mittari on potilaan hengitystaajuus. Normaalisti aikuisen ihmisen hengitysfrekvenssi on 12–25 kertaa minuutissa. Kun hengitystaajuus on yli 25–30 kertaa minuutissa, puhutaan kohonneesta hengitystaajuudesta ja tämä viittaa potilaan tilan huononemiseen. Alentuneesta hengitystaajuudesta puhutaan puolestaan silloin, kun potilas hengittää alle 10 kertaa minuutissa. (Laukkanen, Virranta & Larmila 2010, 9.) Hengitystaajuuden lisäksi hengityksen arvioinnissa kiinnitetään huomiota hengitystapaan. Tarkkailussa kiinnitetään huomiota onko hengitys säännöllinen vai epäsäännöllinen, tasainen vai epätasainen, puuskuttava, pinnallinen, syvä tai raskas, haukkova, kuorsaava, hengittääkö potilas niin sanottua CheyneStokesin hengitystä eli hengitys katkeaa, jonka seurauksena syntyy nopea hengityksen kiihtyminen ja hyperventilaatio, onko kyseessä Küssmaulin hengitys eli syvä hyperventilaatio tai uniapnea. Lisäksi kiinnitetään huomiota hengitysliikkeisiin, hengitysääniin, ihon väriin ja lämpöön, limakalvojen väriin sekä potilaan tajunnan tasoon. (Laukkanen, Virranta & Larmila 2010, 9.) Ventilaation riittävyyttä voidaan kliinisen havainnoinnin lisäksi arvioida mittaamalla valtimoverinäytteestä tai uloshengityskaasusta hiilidioksidipitoisuus. Pulssioksimetrilla ei saada tietoa ventilaation riittävyydestä, vaan valtimoveren happeutumisesta. (Larmila 2010, 18.) 20 Äkillisestä hengitysvajauksesta kärsivää potilasta pyritään ensisijaisesti hoitamaan noninvasiivisella ventilaatiolla (NIV), mikä tarkoittaa hoitoa esimerkiksi happimaskeilla, mutta kuitenkin ilman keinoilmateitä, kuten intubaatioputkea tai trakeostomiaa (Larmila 2010, 27). Hengitysvajausta voidaan hoitaa myös CPAP-hoidolla, mikäli hengitysvajaus johtuu keuhkokudoksen ilmattomuudesta. Neste- ja ravitsemushoito Ritmala-Castrénin ja Lundgrén-Laineen (2010, 376) mukaan normaali nestetasapaino varmistaa sen, että kudoksissa on hyvä verenkierto. Ongelmia nestetasapainossa aiheuttavat hypo- ja hypervolemia sekä nesteen vääränlainen jakautuminen solunsisäiseen ja -ulkoiseen tilaan. Hypovolemialla tarkoitetaan verenkierron liian vähäistä nestemäärää, kun taas hypervolemia viittaa verenkierron liialliseen nestemäärään. Nestetasapainon säätelyyn osallistuu hermosto sekä useat hormonit. Osmoosiin perustuen neste siirtyy laimeammasta seoksesta väkevämpään. Tämä onkin perustana ihmisen nestetasapainon säätelylle. Kun solunsisäiset ja ulkoiset nesteet ovat yhtä väkeviä, on nestetasapaino kunnossa. (Ritmala-Castrén & Lundgrén-Laine 2010, 376.) Elektrolyyttitasapainosta puhuttaessa puhutaan natriumin ja kaliumin suhteesta elimistössä. Kaliumin tehtävänä on säädellä solunsisäisen nesteen tilavuutta, kun natrium puolestaan säätelee solunulkoisen nesteen tilavuutta sitomalla vettä. (Ritmala-Castrén & Lundgrén-Laine 2010, 376.) Potilaan nestetasapainoa voidaan tarkkailla arvioimalla potilaan ihon kimmoisuutta ja turvotuksia, limakalvojen kuivuutta sekä janoa. Janon tunne ja kuiva suu viittaavat jo noin kuuden prosentin nesteen menetykseen. Myös painonmuutokset kuvastavat nestetasapainon muutosta, minkä vuoksi potilas tuleekin punnita usein. (Ritmala-Castrén & Lundgrén-Laine 2010, 377.) 21 Potilaan nestetasapaino saadaan selville laskemalla balanssi. Balanssissa otetaan huomioon potilaalle annettujen nesteiden suhde potilaan menettämiin nesteisiin. Annettuihin nesteisiin lasketaan sekä suun kautta annetut että suoraan suoneen annetut nesteet. Potilas puolestaan menettää nesteitä muun muassa virtsan, haihduttamisen, vuotojen, oksennuksien ja ripulin takia. Perusperiaatteena on, että aikuisen ihon kautta nestettä haihtuu vuorokaudessa noin 10–20 ml/kg riippuen ympäristön lämpötilasta. Kuume lisää nesteen haihtumista siten, että yksi lämpöaste lisää haihtumista noin 2 ml/kg. Hengitys puolestaan haihduttaa nestettä vuorokaudessa noin 400 ml, ellei potilas ole hengityslaitteessa, mikä estää nesteen haihtumisen hengityksen kautta. Virtsan kautta menetetty neste voidaan laskea siten, että ihminen tuottaa virtsaa noin 0,5–1,5 ml/kg/tunti. Uloste vie elimistöstä nestettä vuorokaudessa noin 100 ml. (Ritmala-Castrén & Lundgrén-Laine 2010, 377.) Tajunnan tason tarkkailu Päivystysosaston toimintaan kuuluu oleellisena osana myös potilaiden tajunnan tason tarkka seuranta. Tajunnan tason arvioinnin tarkoituksena on saada tietoa potilaan tajunnan tasosta ja siitä, onko siinä mahdollisesti tapahtunut jotain muutoksia (Saastamoinen, Lehtomäki & Ruohomäki 2010, 259). Jorvin sairaalan päivystysosastolla tajunnan tason tarkkailussa käytetään apuna Glasgow’n kooma-asteikkoa sekä RASS-asteikkoa. (Lahtinen 2010.) Tajunnan tason tarkkailu aloitetaan selvittämällä, miten potilas reagoi ärsykkeisiin, kuten esimerkiksi puhutteluun potilaan etunimellä. Mikäli potilas ei tähän reagoi, selvitetään reagointia kevyeen kosketukseen, kuten esimerkiksi olkapäästä ravistamiseen. Mikäli potilas ei reagoi tähänkään, testataan seuraavaksi, miten potilas reagoi kivuliaaseen ärsykkeeseen. (Saastamoinen, Lehtomäki & Ruohomäki 2010, 260.) Potilaan liikevastetta havainnoidaan pyytämällä potilasta puristamaan käsillään ja ojentamaan ja koukistamaan jalkojaan, jotta voidaan huomioida potilaan lihasvoima, raajojen liikkuvuus sekä mahdolliset puolierot. (Saastamoinen & Salmenperä 2005, 256.) Jos potilas on ärtynyt, levoton tai 22 sekava, voivat nämä olla merkkejä neurologisista häiriöistä (Saastamoinen 2010, 263). Tajunnan tason tarkkailuun käytettävässä Glasgow’n kooma-asteikossa tajunnan tasoa määritellään paneutumalla kolmeen osa-alueeseen, joita ovat silmien aukaisu, puhevaste sekä liikevaste. Nämä osa-alueet arvioidaan sekä numeraalisesti että sanallisesti. Glasgow’n kooma-asteikon käytölle on myös vastaaiheita. Näitä ovat silmien turvotus, intubaatio- ja trakeostomiaputki, kielitaidottomuus sekä afasia, jotka haittaavat puhevasteen arviointia. (Saastamoinen, Lehtomäki & Ruohomäki 2010, 259.) RASS-asteikko on 10-portainen asteikko, jolla mitataan potilaan sedaation syvyyttä. Asteikko menee välillä -5–+4, ja yleensä tavoitetaso on -2–0. Tavoitetason määrittely on lääkärin vastuulla. (Pudas-Tähkä & Kangasmäki 2010a, 419.) Kivun hoito Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen määritelmän mukaan kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio. Kipu voi olla luonteeltaan joko akuuttia tai pitkäkestoista. Päivystys- ja teho- ja valvontahoitopotilaan kipu on yleensä akuuttia kipua, joka johtuu sairaudesta tai vammasta. Lisäksi hoito itsessään voi lisätä kipuja esimerkiksi invasiivisten eli kajoavien mittausmenetelmien, mahdollisten siirtojen, kanylointien tai intuboinnin vuoksi. (Blomster ym. 2001, 102–103.) Myös psyykkiset tekijät voivat lisätä kivun tunnetta. (Pudas-Tähkä & Kangasmäki 2010b, 408.) Päivystys- ja teho- ja valvontahoitopotilaan hoitotyöhön oleellisena osana kuuluu kivun hoito ja kivuttomuuteen pyrkiminen (Blomster ym. 2001, 102–103). Pudas-Tähkä ja Kangasmäki (2010, 408) toteavat, että kivun hoidon tarkoituksena on estää erilaiset psyykkiset ja fyysiset häiriöt, joita kivut voivat aiheuttaa. Hoitamalla akuuttia kipua voidaan myös ehkäistä kivun kroonistuminen. Potilaan kivuttomuuteen pyritään sekä lääketieteellisin että hoitotyön keinoin. 23 Onnistuneen kivunhoidon edellytyksenä on se, että hoitaja tunnistaa kivun. Ennen kivunlievitystä hoitohenkilökunnan tulee arvioida kivun voimakkuutta sekä lievittämisen jälkeen vaikuttavuus. Kipua arvioidaan ensisijaisesti potilaalta kysymällä, jos se vain on mahdollista. Jos potilaan kanssa voidaan keskustella kivun kokemisesta, voidaan käyttää apuna erilaisia kipumittareita. Kipumittareiden avulla voidaan arvottaa potilaan kokemaa kipua, mutta myös sitä, miten potilas kokee kipulääkkeiden auttaneen kivun hoidossa. Kivun arvioinnin jälkeen toisena tulee hoidon toteutus ja kolmas osa kivunhoidossa on uudelleen arviointi. (Pudas-Tähkä & Kangasmäki 2010b, 408, 410.) Mikäli kipua ei voida potilaalta itseltään kysyä, voidaan kipua arvioida muun muassa kysymällä potilaan omaisten arviota sekä tarkkailemalla potilaan ilmeitä, kuten irvistyksiä, otsan rypistystä ja kyyneleitä. Myös potilaan liikkeet voivat kertoa kivun kokemisesta. Näitä liikkeitä voivat olla esimerkiksi rauhaton liikehdintä, raajojen liikuttelu, mutta toisaalta myös liikkumattomuus voi kertoa kivusta. Myös ääntelystä voidaan päätellä potilaan kivun kokemista. Esimerkiksi itku, voihkiminen ja vaikerointi sekä äänekäs hengitys voivat kuvastaa potilaan kokemaa kipua. (Pudas-Tähkä & Kangasmäki 2010b, 409.) Kivunhoito jaetaan kahteen osaan: farmakologiseen ja ei-farmakologiseen kivunhoitoon. Farmakologisessa kivunhoidossa käytetyimpiä menetelmiä ovat opioidit, tulehduskipulääkkeet sekä kerta- että kestopuudutukset. Ei- farmakologisessa kivunhoidossa käytettyjä menetelmiä ovat muun muassa rentoutumisharjoitukset, jotka tosin vaativat potilaan aktiivista osallistumista, mielikuva- ja hengitysharjoitukset, tietoisuus hoitajan läsnäolosta, lämpö- ja kylmähoito sekä hieronta ja asentohoidot. Tehokkainta ei-farmakologinen kivunhoito on kuitenkin yhdistettynä lääketieteelliseen kivunhoitoon. (Blomster ym.104– 107.) Perushoito Perushoito kuuluu päivystysosaston hoitotyöhön. Perushoito käsittää potilaan puhtaudesta, asentohoidoista ja kuntoutuksesta huolehtimisen. Myös näihin 24 liittyvät riskitekijät tulee tunnistaa. Perushoidon yhteydessä suunnitellaan potilaan hoitoa sekä arvioidaan jo toteutetun hoidon vaikutusta. Hyvällä perushoidolla ehkäistään myös potilaan tilaa huonontavia tekijöitä, kuten esimerkiksi infektioita ja painehaavoja. (Kangas 2010, 436.) Potilaan päivittäiseen perushoitoon kuuluvat pesut, suun, silmien, ihon, hiusten, parran ja kynsien hoito. Perushoito tulee ajoittaa potilaan voinnin, käynnissä olevien tai sovittujen hoitojen tai tutkimusten mukaan. (Kangas 2010, 436.) Seuraavassa kerrotaan tarkemmin ihon ja suun ja silmien hoidosta tehohoidon aikana. Ihon hoidon tavoitteena on ylläpitää ihon terveyttä ja palauttaa normaali kosteustasapaino, ennalta ehkäistä infektioita ja ihovaurioita sekä hoitaa jo syntyneitä ihovaurioita. Ihon hoitoon liittyy puhtaudesta huolehtiminen. Potilas pestään ja siirrot toteutetaan sekä hoitajan että potilaan kannalta tarkoituksenmukaisesti. Pesuissa on myös huomioitava, että erityisesti huonokuntoisilla vuodepotilailla kääntely voi heikentää happeutumista ja hemodynamiikkaa. (Kangas 2010, 436–437.) Ennen pesuja potilas saa tarvittavan kipulääkityksen. Hoitajia tulee olla riittävästi ja apuvälineitä käytetään aina, kun mahdollista. Vuodevaatteet vaihdetaan tarpeen mukaan. Potilaan pesuissa on huomioitava potilaan tarve lepoon peseytymisen jälkeen, liikuttelun aiheuttamat kiputuntemukset sekä happeutumisen ja hemodynamiikan mahdollinen heikentyminen. Myös potilaan intimiteettisuoja tulee pitää mielessä perushoidon aikana esimerkiksi niin, että vain pestävä alue paljastetaan ja mahdollisuuksien mukaan käytetään sermejä näköesteinä. Lisäksi noudatetaan aseptista työjärjestystä. (Kangas 2010, 436–438.) Silmien hoito käsittää silmien puhdistamisen, kostutuksen, rasvaamisen ja mahdollisten vakituisten lääkkeiden huolehtimisen. Hoitotoimenpiteillä pyritään ehkäisemään silmien kuivuminen, tulehtuminen ja vaurioituminen. Teho- ja valvontahoitopotilaan kohdalla silmien hoito on merkityksellistä muun muassa sen vuoksi, että tajuton tai sedatoitu potilas ei pysty heikentyneen lihastoiminnan vuoksi sulkemaan silmiään normaalisti, mistä voi seurata pahimmillaan silmä- 25 vaurioita. Lisäksi hengityslaitehoito saattaa aiheuttaa turvotusta. Potilaan silmät tulisikin tarkistaa heti hoitoon tullessa, jotta arvioita ja havaintoja olisi helpompi toteuttaa. Suun hoidon tavoitteena taas on muun muassa keuhkokuumeen ja muiden suuperäisten infektioiden ehkäisy ja limakalvojen ja hampaiden eheyden turvaaminen. Suun hoito toteutetaan vähintään kaksi kertaa vuorokaudessa, intuboidulla tai trakeostomoidulla potilaalla hoito toteutetaan 2-4 tunnin välein. (Kangas 2010, 438–441.) 3.3.3 Eettinen osaaminen päivystyshoitotyössä Käsite etiikka tulee kreikankielisestä sanasta etikos, jolla tarkoitetaan siveellistä mielen laatua sekä sanasta ethos, yhteisesti omaksuttu käytäntö. Etiikka tieteenalana tutkii oikeaa ja väärää ja etiikan tavoitteena on ymmärtää oikeaa ja väärää koskevia käsityksiä. Sarvimäen ja Stenbock-Hultin (2009, 7) mukaan etiikka on jatkuvaa dialogia, joka dynaamisesti muuttaa muotoaan yhteiskunnan ja aikakauden muuttuessa Ammattietiikalla puolestaan viitataan siihen, mikä kussakin ammatissa on yleisesti hyväksyttyä ja mikä väärää. (Juujärvi, Myyry & Pesso 2007, 13.) Sarvimäen ja Stenbock-Hultin (2009, 86) mukaan sairaanhoitajalla on oltava niin sanottua eettistä tietoa toimintansa tukena. Sairaanhoitajan tulee tietää, mikä on eettisesti oikein erilaisissa tilanteissa ja tehdä päätöksiä oman eettisen tietonsa pohjalta. Opetusministeriön (2006, 63) mukaan sairaanhoitajan toimintaa ohjaavat hoitotyön arvot, eettiset periaatteet, säädökset ja ohjeet. Siksi sairaanhoitajille ja muille terveysalan ammattilaisille onkin sovittu erilaisia eettisiä periaatteita ja ammattisääntöjä. Eettisillä ammattisäännöillä tarkoitetaan periaatteita, joihin ammattilaiset sitoutuvat sekä yksilöinä että yhteisöinä (Leino-Kilpi 2003, 148). Sairaanhoitajaliitto on hyväksynyt sairaanhoitajan eettiset ohjeet liittokokouksessaan vuonna 1996. 26 Sairaanhoitajaliiton laatimat eettiset ohjeet on tarkoitettu sairaanhoitajille, terveydenhoitajille, ensihoitajille sekä kätilöille (Leino-Kilpi 2003, 150). Sairaanhoitajan eettisissä ohjeissa pohditaan sairaanhoitajan asemaa suhteessa työhön, potilaisiin, työtovereihin, yhteiskuntaan sekä ammattikuntaan. Sairaanhoitajan eettistä toimintaa ohjaa hänen oma arvoperustansa, joka saattaa olla ristiriidassa muiden toimijoiden kanssa. Tämä voi aiheuttaa eettisiä ongelmia sairaanhoitajan työssä. (Leino-Kilpi 2003, 75.) Myös valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta, ETENE, on tehnyt oman julkaisunsa, Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet. Tässä julkaisussa on koottuna terveydenhuollon eri ammattiryhmien ja erityisalojen eettisiä ohjeita sekä suosituksia. Kyseisessä julkaisussa on myös ETENEn oma luonnos terveydenhuollon ammattilaisten yhteisistä eettisistä periaatteista. (ETENE 2001.) Terveysalan eettisissä ammattiohjeissa keskeisimpiä aiheita ovat potilaan yksilöllinen kohtaaminen sekä ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen (Leino-Kilpi 2003, 79). Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määrittää potilasasiakirjojen salassapidon, ja myös sairaanhoitajan eettiset ohjeet korostavat luottamuksellisten tietojen salassapitoa ja sairaanhoitajan vaitiolovelvollisuutta. Muita sairaanhoitajan toimintaa ohjaavia eettisiä periaatteita ovat potilaan oikeus hyvään hoitoon, oikeudenmukaisuus, hoitajan ammattitaidon ylläpito ja kehittäminen sekä hyvinvointia edistävän ilmapiirin tukeminen sekä yhteistyö ja keskinäinen arvonanto (ETENE 2001). Näitä periaatteita sovelletaan päivittäisessä työssä myös niin päivystyspoliklinikoilla, ensihoidossa kuin teho- ja valvontahoito-osastoillakin ja ne ovat äkillisesti ja kriittisesti sairastuneen potilaan hoitotyön kulmakiviä ja peruslähtökohtia. (Sillanpää 2008, 19) Myös Suomen Tehohoitoyhdistys on määritellyt tehohoidon eettiset ohjeet. Päivystys- ja tehohoitotyön yleisiä eettisiä periaatteita ovat elämän säilyttäminen, kärsimyksen lievittäminen, lisähaittojen vähentäminen, potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen, totuudellisuus, oikeudenmukaisuus, potilaan vajaa päätöksentekokyky, kuolevan potilaan hoidosta luopuminen sekä turhan hoidon välttäminen. (Blomster ym. 2001, 75–76.) Näitä ohjeita avataan seuraavassa 27 hiukan tarkemmin niiltä osin kuin se on oleellista Jorvin sairaalan päivystysosastolla. Elämän säilyttämisen periaate pitää sisällään ajatuksen siitä, että jokaisella on oikeus apuun henkeä uhkaavassa tilanteessa. Hengen pelastamiseksi on käytettävä kaikki käytettävissä olevat keinot potilaan oma tahto huomioon ottaen. Oleellista on myös pohtia, millainen elämä on säilyttämisen arvoinen sekä keskustella potilaan tai hänen omaistensa kanssa. Mikäli keskustelu ei ole mahdollista, terveydenhuollon henkilökunnan tulisi tehdä päätökset asettumalla potilaan asemaan, kuten eettisissä ohjeissa on mainittu. (Blomster ym. 2001, 76.) Kärsimyksen lievittämisen periaate ohjaa fyysisen ja psyykkisen kärsimykseen lieventämiseen. Äkillisesti sairastunut potilas voi kärsiä erilaisista kivuista ja stressistä ja toisaalta kärsimystä voi aiheuttaa kuoleman pelko tai turvattomuuden tunne. Kivun hoidon merkitys korostuu teho- ja valvontahoitopotilaan hoitotyössä. Lisäksi potilaan kanssa pitäisi pyrkiä käymään läpi mahdollisuuksien mukaan hoidon herättämiä tunteita psyykkisen kärsimyksen lievittämiseksi. Oleellista on myös omaisten ja heidän hätänsä huomioon ottaminen ja lievittäminen. Tärkeää on kertoa potilaan tilanne totuudenmukaisesti ja perusteellisesti. (Blomster ym. 2001, 76.) Periaate lisähaittojen välttämisestä pitää sisällään ajatuksen, että teho- ja valvontahoitopotilaan hoitopäätöksiä tehtäessä tulee aina punnita hyödyt ja mahdolliset riskit. Teho- ja valvontahoitopotilaalla on suurentunut riski saada infektioita tai muita haittoja erilaisten toimenpiteiden vuoksi. Turhia vierasesineitä on vältettävä ja lääkehoidon tulee olla tarkoituksenmukaista. Toisaalta myös liian passiivinen hoito voi olla potilaan kannalta vahingollista ja aiheuttaa lisähaittoja. (Blomster ym. 2001, 76.) Itsemääräämisoikeuden periaate tarkoittaa potilaan oikeutta ilmaista mielipiteensä hoitoonsa liittyen. Potilas voi myös tehdä päätöksen hoidon rajoittamisesta, mikäli ymmärtää päätöksensä vaikutukset. Potilaan itsemääräämisoikeutta on kunnioitettava myös tilanteissa, joissa potilas toivoo hoitoa jatkettavan, 28 vaikka hoitohenkilökunnan näkökulmasta hoidon jatkaminen ei ole kannattavaa. (Blomster ym. 2001, 76.) Potilaan vajaan päätöksentekokyvyn huomioiminen sisältyy tehohoitajien eettisiin periaatteisiin. Teho- ja valvontahoitotyössä ollaan usein tilanteessa, jossa potilas ei sairauden, tajunnan tason alenemisen tai lääkehoidon vuoksi ole täysipainoisesti kykenevä tekemään itseään ja hoitoaan koskevia päätöksiä. Lisäksi omaisten näkemykset voivat olla erilaiset hoitohenkilökunnan näkemysten kanssa. Eettiset ohjeet ohjaavat näissä tilanteissa terveysalan ammattilaisia tekemään päätöksiä oman parhaan taitonsa ja ymmärryksensä mukaan. ( Blomster ym. 2001, 77.) Sairaanhoitajan ja tehohoitajan eettiset periaatteet siis ohjaavat työtä myös Jorvin sairaalan päivystysosastolla. Lisäksi työ Jorvin sairaalan päivystysosastolla pohjautuu HUS:n arvoihin ja strategiaan. Päivystysosaston henkilökunta pyrkii työskentelyllään pääsemään HUS:n yhteisiin tavoitteisiin eli potilaiden tutkimus ja hoito toteutetaan laadukkaasti, oikea-aikaisesti, turvallisesti ja asiakaslähtöisesti. Työntekijöiden kaikkea toimintaa ohjaavat HUS:n arvot, joita ovat ihmisten yhdenvertaisuus, potilaslähtöisyys, luovuus ja innovatiivisuus, korkea laatu ja tehokkuus sekä avoimuus, luottamus ja keskinäinen arvostus. (Sandell 2012.) 29 4 TUOTEKEHITTELYPROSESSIN KUVAUS Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kehittää sairaanhoitajaopiskelijan opas, minkä voidaan katsoa olevan sosiaali- ja terveysalan tuote. Tuote voi olla materiaalinen tuote, palvelutuote tai näiden yhdistelmä (Jämsä & Manninen 2000, 13–14). Opinnäytetyön tuloksena syntynyt opas on luonteeltaan materiaalinen tuote. Kehittämämme opas on syntynyt tuotekehittelyprosessin kautta. Tuotekehittelyprosessi koostuu viidestä vaiheesta: kehittämistarpeiden tunnistaminen, ideavaihe, tuotteen luonnostelu, tuotteen kehittely sekä tuotteen viimeistely (Jämsä & Manninen 2000, 16, 85). Näitä vaiheita tässä prosessissa kuvataan seuraavaksi yksityiskohtaisemmin. Jämsän ja Mannisen (2000, 28) mukaan tuotekehitysprosessi ja prosessin tavoitteiden määrittely on aina hankekohtaista. Jos jo prosessin alkuvaiheessa on käsitys halutusta tuotteesta, prosessin pääpaino on itse tuotteen toteuttamisessa ja tarvetta selvittelyille ja analyyseille ei ole. Opinnäytetyöprosessimme käynnistyi Diakonia-ammattikorkeakoulun opinnäytetyötorilla keväällä 2010. Meitä kiinnosti toteuttaa opinnäytetyömme hankkeen ja tuotekehittelyprosessin muodossa, joten etsimme produktityyppisiä aiheita opinnäytetyötorilta, jossa oli läsnä myös työelämän edustajia. Keskustelimme aiheesta työelämän edustajan kanssa ja päätimme valita aiheeksemme sairaanhoitajan kliinisen oppaan. Tässä vaiheessa oli selvillä, että opas tulee johonkin HUS:n sairaaloista, mutta tarkempi yhteistyötaho oli vielä epäselvä. 4.1 Kehittämistarpeen tunnistaminen Työelämätaho oli siis jo tunnistanut kehittämistarpeen ja heillä oli käsitys siitä, millainen heidän haluamansa tuotteen tulisi olla. Tästä syystä emme katsoneet 30 aiheelliseksi alkaa selvittää kehittämistarvetta sen syvällisemmin, vaan päätimme keskittyä oppaan kehittämiseen. Prosessin alkuvaiheessa kävi kuitenkin ilmi, että Jorvin sairaalan päivystysosastolle tarvittiin opiskelijan opas sairaanhoitajan kliinisen oppaan sijaan. Tämä sopi meille, olimmehan itsekin opiskelijoita ja meillä oli jo aavistus siitä, millaisia asioita itse toivoisimme oppaan sisältävän. Tapasimme työelämän yhteyshenkilön, Jorvin päivystysosaston osastonhoitaja Anniina Lahtisen, ensimmäisen kerran huhtikuussa 2010. Tätä ennen olimme kuitenkin keskustelleet aiheesta sähköpostitse. Tapaamisessa neuvoteltiin oppaan sisällöstä ja keskusteltiin osaston toiveista sekä tutustuttiin osaston taustoihin. Oppaan toivottiin sisältävän ainakin osiot hemodynamiikasta, hengitysvajauspotilaan hoitotyöstä sekä neste- ja ravitsemushoidosta. Saimme käyttöömme osaston uusien työntekijöiden perehdytysoppaan, jota saimme luvan käyttää apunamme. Lisäksi sovimme syksyllä 2010 tapahtuvista tutustumiskäynneistä. 4.2 Ideavaihe Kehittämistarpeiden tunnistamista seuraa Jämsän ja Mannisen (2000, 35–36) mukaan ideavaihe. Ideavaiheessa tärkeää olisi käyttää luovia menetelmiä ideoinnin tukena, jotta ongelmanratkaisuprosessi olisi sujuvampi. Käytimme luovana ongelmanratkaisumenetelmänämme sovelletusti aivoriihtä, jonka tavoitteena on etsiä ratkaisuvaihtoehtoja ja uusia toimintatapoja. Aivoriihessä tavoitteena on ideoida vapaasti ja huumoria käyttäen, jotta kaikki mahdolliset ideat saataisiin nostettua esille. Kun ideoita ei enää synny, arvioidaan kirjatut ideat yksitellen. Toteutimme aivoriihen keväällä 2010. Ideoimme vapaamuotoisesti sekä opasta että opinnäytetyömme teoreettista osuutta. Päätimme kuitenkin siirtää oppaan kehittämistä ja keskittyä teoriaosuuden haltuunottoon. Teoriasisällöiksi valikoituivat ohjaavien opettajien avustuksella sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen, kompetenssit sekä opiskelijan ohjaus. Lisäksi halusimme lisää tietoa, mil- 31 lainen olisi hyvä ja kiinnostava opas. Päätimme myös käydä läpi eri sairaanhoitopiirien opiskelijoiden oppaita saadaksemme ideoita omaan oppaaseemme. Terveysalan tuotteen ideointivaiheessa hyödynnetään eri tahoilta tullutta tietoa (Jämsä & Manninen 2000, 85). Opinnäytetyön tiedonhankinta aloitettiin aiheen tarkentumisen ja toteuttamamme aivoriihen jälkeen keväällä 2010, mutta työskentelyprosessi keskeytyi kesän ajaksi. Tarkemmin aiheeseen syvennyttiin syksyllä 2010, jolloin keskityttiin selvittämään opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite sekä lyömään lukkoon keskeiset teoriasisällöt. Teoriaosuutta alettiin kirjoittaa sairaanhoitajan kompetenssien näkökulmasta. Kävimme syksyllä 2010 eri päivinä tutustumassa ja havainnoimassa Jorvin sairaalan päivystysosaston toimintaa ja sairaanhoitajien työnkuvaa, jotta voisimme hyödyntää omakohtaista kokemusta tehdessämme opasta päivystysosastolle harjoitteluaan suorittaville opiskelijoille. Jämsän ja Mannisen (2000, 45) mukaan havainnointivaihe kuuluu tuotekehittelyprosessin luonnosteluvaiheeseen ja jälkikäteen ajateltuna havainnointimme osastolle tapahtui prosessin kannalta liian varhaisessa vaiheessa. Syksyllä 2010 tutustuimme myös eri sairaanhoitopiirien opiskelijan oppaisiin, mutta nämä eivät vastanneet omaa tarkoitustamme, joten päätimme olla hyödyntämättä oppaita työssämme. Joulukuussa 2010 sovittiin tapaaminen HUS:n medisiinisen tulosyksikön kliinisen opettajan Elinan Kootan kanssa. Tapaaminen toteutui tammikuussa 2011. Tapaamisessa saatiin aiheeseen liittyvää materiaalia, kuten esimerkiksi Opiskelijaohjauksen käsikirja, sekä ideoita oppaan kliinisen osaamisen sisältöön. Oppaan asiasisältöä oli kuitenkin vaikea hahmottaa ja se jäikin vielä tässä vaiheessa auki. Ideavaiheeseemme kuului myös tiedonhaku. Tietoa haettiin Nelli- tiedonhakuportaalista, joka on yliopisto- ja ammattikorkeakoulukirjastojen sekä yleisten kirjastojen hankkimia elektronisia aineistoja sisältävä kansallinen tiedonhankintaportaali (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 97). Tiedonhaussa käytettiin hakusanoina muun muassa tehohoito, ohjaus, kompetenssi, pätevyys, sairaanhoitajan ammatillinen pätevyys, ammatillinen osaaminen ja valvontatyö. 32 Tietoa haettiin myös Medic-tietokannasta sekä Terveysportista. Lakeja haettiin FINLEX-tietokannasta. Englanninkieliset lähteet haettiin PubMed- viitetietokannasta hakusanoilla competence, clinical competence, professional competence, nursing ja emergency nursing. Englanninkielisiä lähteitä löydettiin myös tutustumalla muihin lähteisiin. Lähteinä pyrittiin käyttämään mahdollisimman tuoreita tutkimuksia, mutta myös vanhempaa aineistoa on hyödynnetty. Tutkimuksia valittiin otsikoiden perusteella ja tarkempaa rajausta tehtiin tiivistelmien perusteella. Lähteisiin perehtymällä löytyi koko ajan uusia tämän opinnäytetyön kannalta varteenotettavia aineistoja. Tiedonhakua jatkettiin koko prosessin ajan. Keväällä 2011 opinnäytetyömme tekeminen jäi muiden henkilökohtaisten asioiden ja opiskelukiireiden vuoksi vähemmälle huomiolle. Kävimme kuitenkin metodiopinnot toukokuussa 2011, jonka jälkeen pidimme kesän taukoa työn tekemisessä. Tauko selkiytti ajatuksia ja syksyllä 2011 aloimme uudelleen työstää opinnäytetyötämme. Valitsimme lopulliset teoreettiset lähtökohdat työllemme ja kirjoitimme teoriaosuutta syksyn 2011 aikana. Tässä vaiheessa teoriaosuutemme tarkentui käsittämään sairaanhoitajan ammatillisen osaamisen. Päätimme valita tarkemman tarkastelun kohteeksi sairaanhoitajan osaamisalueista kliinisen osaamisen, päätöksenteko-osaamisen ja eettisen osaamisen, sillä nämä osaamisen alueet ovat merkittävässä roolissa Jorvin sairaalan päivystysosastolla toimivan sairaanhoitajan päivittäisessä työssä. Ohjausosaaminen, hyvän oppaan tunnuspiirteet sekä opiskelijan rooli rajattiin kokonaan pois tarkastelusta, koska muutoin teoriaosuudestamme olisi tullut liian laaja. 4.3 Tuotteen luonnostelu ja kehittely Tuotteen luonnosteluvaiheessa kerätään tietoa asiakkaista, aiheesta, toimintaympäristöstä, tuotteesta, valmistamismenetelmistä sekä laatutekijöistä. Jämsän ja Mannisen (2000, 43, 85) mukaan luonnosteluvaiheessa luodaan tuotteen 33 käsikirjoitus ja tuotekuvaus. Luonnosteluvaiheessa on tärkeää ottaa huomioon tuotteen kohderyhmä, tuotteen asiasisältö, arvot ja periaatteet, toimintaympäristö ja erilaiset säädökset ja ohjeet. Omassa opinnäytetyöprosessissamme ideavaihe ja luonnosteluvaihe olivat osittain päällekkäiset, joten täysin tarkkaa rajanvetoa näille vaiheille on vaikea tehdä. Koimme kuitenkin oppaan konkreettisen hahmotteluvaiheen olevan prosessimme luonnosteluvaiheen. Lokakuussa 2011 aloitimme oppaan aktiivisen työstämisen. Hankimme tietoa hoitoympäristöstä sekä päivystysosaston hoitotyön erityispiirteistä. Toimintaympäristön kuvauksessa ja hahmottamisessa saimme apua osastonhoitaja Anniina Lahtiselta ja apulaisosastonhoitaja Annukka Sandellilta. Lisäksi palautimme mieliimme vuoden takaiset tutustumiskäynnit ja otimme esille niihin liittyvät muistiinpanot. Kävimme sähköpostitse keskustelua työelämätahon toiveista oppaan suhteen. Oma ajatuksemme oli rakentaa opas niin, että aluksi kuvaisimme toimintaympäristöä ja päivystysosaston hoitotyön erityispiirteitä. Mielestämme oli myös tärkeää lisätä yksi sivu harjoittelujakson käytännön asioihin liittyen. Lisäksi halusimme lisätä oppaaseen eettisen osaamisen osuuden. Päätimme, että kliinisen osaamisen alue olisi laajin osa opasta. Viimeiselle sivulle päätettiin laittaa tiedot käyttämästämme kirjallisuudesta. Itse oppaasta lähdeviitemerkinnät päätettiin jättää pois oppaan luettavuuden vuoksi. Mielestämme lähdeviitemerkinnät olisivat tehneet oppaan yleisilmeestä liian sekavan. Opas päätettiin rakentaa kliinisen osaamisen teemoittain. Oppaan alkuun suunniteltiin johdanto sekä toimintaympäristön kuvaus sekä yksi sivu liittyen harjoittelun käytännön asioihin. Kliinisen osaamisen alueet jaettiin työelämätahon toiveiden pohjalta. Näiksi alueiksi valikoituivat hemodynamiikka, hengitysvajauspotilaan hoitotyö, neste- ja ravitsemushoito, tajunnan tason tarkkailu, kivunhoito sekä perushoito. Aloimme rakentaa oppaan sisältöä näiden teemojen ympärille. 34 Kehittelyvaihe käsittää työn konkreettisen tekemisvaiheen ja tässä vaiheessa saadaan yleensä mallikappale tuotteesta. Sosiaali- ja terveysalan tuotteiden tarkoituksena on tiedon välittäminen asiakkaille, organisaation jäsenille tai sidosryhmille. Jotta informaation välittäminen olisi asianmukaista, tulee tuotteen kehittelyvaiheessa kiinnittää huomiota tiedon täsmällisyyteen, ymmärrettävyyteen tuotteen kohderyhmä huomioiden. Tiedonvälitykseen tarkoitetun tuotteen merkittävä haaste on tiedon vanheneminen ja muuttuminen. Haasteita voi aiheuttaa myös kohderyhmän monimuotoisuus (Jämsä & Manninen 2000, 54, 85.) mutta meidän tuotteemme kohderyhmä oli tarkoin rajattu, joten tuotetta oli helppo luonnostella opiskelijan näkökulma mielessä pitäen. Teimme oppaasta ensimmäisen luonnosversion marraskuussa 2011. Opas päätettiin tehdä word-dokumenttina, jotta päivystysosaston henkilökunnan olisi helppo muokata opasta myöhemmin uusia tarpeita vastaavaksi. Lisäksi, kuten Jämsä ja Manninen (2000, 56) toteavat, informaation välittämiseen tarkoitetun tuotteen ensisijaisena tavoitteena on antaa lukijalle tietoa, joten asiatyyli on suositeltava tyyli. Siksi valitsimme oppaaseen selkeän asiatyylin. Kukin osio päätettiin aloittaa lyhyellä teoriakuvauksella aiheesta, jota seuraisi hoidon tavoitteet sekä hoitotyön auttamismenetelmät. Tässä vaiheessa keskityimme vain sisältöön ja sisällön tarkoituksenmukaisuuteen ja ymmärrettävyyteen. Päätimme kiinnittää huomiota oppaan ulkonäköön, jäsentelyyn, otsikoiden muotoiluun ja luettavuuteen vasta tuotekehittelyprosessimme viimeistelyvaiheessa. Lähetimme luonnosversion osastonhoitaja Anniina Lahtiselle, joka yhdessä apulaisosastonhoitaja Annukka Sandelin kanssa kommentoi opasta sähköpostitse. He kaipasivat oppaaseen muutoksia erityisesti kliinisen osaamisen osioon, joka oli vielä varsin suppea. Heidän toiveenaan oli, että kliinisen osaamisen osiota syvennettäisiin ja jäsennettäisiin vielä. Näiden kommenttien perusteella lisäsimme kliinisen osaamisen kaikkiin osa-alueisiin runsaasti asiasisältöä. Lisäksi heidän toiveenaan oli poistaa eettisen osaamisen käsittely ja rajata se koskemaan vain HUS:n strategiaa ja toimintaa ohjaavia arvoja. 35 Teimme muutokset vielä joulukuun 2011 aikana ja lähetimme jälleen uuden version oppaasta työelämätaholle. Lisäksi lähetimme osastolla harjoittelevia opiskelijoita varten arviointilomakkeet (liite 1), johon toivottiin palautetta oppaasta, sen sisällöstä ja käytettävyydestä. Työelämätaho oli tässä vaiheessa tyytyväinen oppaan sisältöön ja jäljelle jäi ulkonäköön, luettavuuteen ja havainnollisuuteen liittyvät seikat, kuten sivunumerointi, tekstin asettelu sekä oppaan kuvitus. 4.4 Tuotteen viimeistely Tuotteen viimeistelyvaiheen tuloksena on käyttövalmis tuote. Tässä vaiheessa hiotaan yksityiskohtia ja tehdään loppuraportti. Lisäksi viimeistelyvaiheessa olisi hyvä käyttää apuna palautetta, jota esimerkiksi tuotteen testaajat voivat antaa. (Jämsä & Manninen 2000, 85.) Tammikuun 2012 aikana teimme rinnakkain sekä opasta että tutkimuslupahakemustamme ja tutkimussuunnitelmaamme. Tutkimuslupapaperit saatiin eteenpäin helmikuussa 2012 ja tutkimuslupa myönnettiin 9.3.2012. Oppaamme viimeistelyvaihe ajoittui maaliskuulle 2012. Oppaasta pyydettiin palautetta Jorvin sairaalan päivystysosaston osastonhoitajan ja apulaisosastonhoitajan lisäksi osastolla harjoittelevilta opiskelijoilta. Kyselykaavake ja saatekirje lähetettiin apulaisosastonhoitaja Annukka Sandellille, joka lupasi lähettää täytetyt lomakkeet meille. Palaute ei tullut perille, mutta saimme kahden opiskelijan palautteet käyttöömme vieraillessamme päivystysosastolla osastotunnilla, jolla esittelimme oppaamme. Pyysimme oppaasta myös vapaamuotoista palautetta opiskelijakollegaltamme, joka kiinnitti huomiota hemodynamiikka-osion sekavuuteen. Muokkasimme osiota jättämällä siitä pois erilaisia verenpaineen mittaamisen menetelmiä, koska ne eivät tuntuneet kokonaisuuden kannalta oleellisilta. Annoimme oppaan luettavaksi myös toisen tekijän äidille, joka on toiminut sairaanhoitajana lähes 40 vuotta. Hän kommentoi opasta suullisesti. Hänen mielestään opas sisälsi erittäin laajasti tietoa ja hänen mielestään oppaassa korostui lääketieteellinen 36 näkökulma hoitotyön sijaan. Hän olisi toivonut oppaalta selkeämpää hoitotyön lähestymistapaa. Hän olisi toivonut oppaaseen omaisen näkökulmaa. Tätä toivottiin myös opiskelijoilta saadussa palautteessa. Opinnäytetyömme teoriaosuuden annoimme luettavaksi toisen tekijän isälle, joka on kirjoittamisen ammattilainen. Hän kommentoi opinnäytetyömme oikeakielisyyttä sekä sisällön ymmärrettävyyttä maallikon näkökulmasta. Palautteiden perusteella emme tehneet juurikaan muutoksia, koska ne käsittelivät lähinnä sellaisia asioita, jotka olivat yhteistyössä osaston kanssa rajattu pois käsittelystä. Tällaisia asioita olivat esimerkiksi hoitotyön etiikka sekä omaisen kohtaaminen. Pyysimme palautetta vapaamuotoisesti osastotunnilla päivystysosaston sairaanhoitajilta. Myös he olisivat toivoneet oppaaseen tietoa erilaisista potilaista, kuten esimerkiksi delirium-potilaista, jotka muodostavat päivystysosastolla suuren potilasryhmän. Jo luonnosteluvaiheessa oli kuitenkin päädytty siihen, että yksittäisiä potilasryhmiä ei käsitellä, jotta oppaasta ei tule liian laaja. Tuolloin päädyttiin myös käsittelemään kutakin kliinisen osaamisen osa-aluetta yleisellä tasolla, ei eri potilasryhmien näkökulmasta. Oppaan ulkoasua korjattiin vielä luettavammaksi ja lisäsimme myös kuvia oppaan elävöittämiseksi. Kuvia olisi voinut käyttää myös havainnollistamaan oppaassa käsiteltyjä asioita, kuten esimerkiksi normaali sinusrytmi verenkierron tarkkailun yhteydessä. Käyttöön saamamme kuvat saimme Jorvin sairaalan päivystysosastolta. Lisäksi yhtenäistimme oppaan ulkoasua esimerkiksi kirjasintyyppien, rivivälien ja asettelujen osalta. Opasta muokattiin useamman kerran vähän kerrallaan. Kaiken kaikkiaan oppaasta tehtiin yhteensä viisi versiota. Osastotunnilla sovimme, että apulaisosastonhoitaja Annukka Sandell lähettää oppaan opiskelijoille noin kaksi viikkoa ennen harjoittelujakson alkamista, jotta opiskelija ehtii rauhassa tutustua oppaaseen. Toisaalta opasta ei voi myöskään lähettää liian varhaisessa vaiheessa, jottei se jää opiskelijan sähköpostin uumeniin. Osasto kuitenkin edellyttää, että opiskelija on tutustunut oppaaseen ennen harjoittelujakson alkamista ja opiskelijan ohjaaja voi olettaa opiskelijalla olevan oppaan sisältämät asiat hallussa. Esittelimme tästä syystä oppaan henkilökunnalle, jotta heillä olisi käsitys oppaan sisällöstä. Tarkoituksena on, että 37 opiskelija palaa oppaassa käsiteltyihin asioihin harjoittelujaksonsa aikana aina tarvittaessa. Opas valmistui huhtikuussa 2012 ja se otettiin välittömästi päivystysosastolla opiskelijan ohjauksen tueksi. 38 5 POHDINTA Opinnäytetyön tekeminen produktin muodossa oli haastavampaa kuin prosessin alussa uskoimme. Samaan aikaan tuli hallita kaksi erillistä kirjallista tuotosta, opinnäytetyön raportti sekä itse produkti. Opinnäytetyöprosessin aikana täytyi olla järjestelmällinen ja hallita molempien osa-alueiden yhtäaikainen työstäminen. Olemme tämän prosessin myötä oivaltaneet järjestelmällisen tiedonhaun merkityksen. Ymmärrämme myös ajantasaisen tiedon merkityksen hoitotyössä sekä tiedämme, mistä sitä löytää. DIAK:n (2012) määritelmän mukaan päätöksenteko-osaamiseen kuuluu muun muassa asiakaslähtöinen hoidon tarpeen arviointi. Ymmärrämme tämän merkityksen päivittäisessä hoitotyössä, vaikka koemmekin tarvitsevamme vielä tukea terveydenhoitajan työn päätöksenteossa. 5.1 Tuotekehittelyprosessin arviointia Koska työskentelyprosessi aloitettiin kaksi vuotta ennen opinnäytetyön valmistumista, on myös opinnäytetyön teoreettinen sisältö muokkautunut matkan varrella. Työn teoreettisena lähtökohtana olivat pitkään kompetenssit sairaanhoitajan työssä, mutta työn edetessä näkökulmaa jouduttiin vaihtamaan sairaanhoitajan osaamisvaatimuksiin. Työskentelyprosessin varhainen aloittaminen tarkoitti myös sitä, että opinnäytetyön tekemiselle ei ollut erikseen varattu aikaa, vaan opinnäytetyö kulki koko ajan muiden opintojen rinnalla. Opinnäytetyön aloittaminen opintojen alkupuolella loi myös harhakäsityksen siitä, että opinnäytetyö valmistuisi nopeasti ja ajoissa. Myös opinnäytetyön vaatima aika ja panostus tulivat hieman yllätyksenä. Todellisuudessa kuitenkaan opinnäytetyön tekemiseen ei ollut mahdollisuutta panostaa täysipäiväisesti, minkä vuoksi opinnäytetyö valmistuikin myöhemmin kuin olimme ajatelleet. 39 Vaikka opinnäytetyön aihe vaikuttikin kiinnostavalta, oli alkuun pääseminen vaikeaa. Oli vaikea tietää, mitä missäkin vaiheessa tulisi tehdä ja mistä ylipäätään aloittaa prosessia. Aikaa olisi voinut käyttää tehokkaammin ja sitä meni runsaasti hukkaan ihmetellessä, mitä oikein pitää tehdä. Pääsimme kunnolla prosessiin sisään vasta siinä vaiheessa, kun yksilöohjaukset alkoivat. Opinnäytetyöprosessimme kaikki osa-alueet eivät edenneet loogisessa järjestyksessä, mikä aiheutti haasteita. Työstimme samaan aikaan montaa eri osaaluetta: itse opasta, tutkimussuunnitelmaa sekä opinnäytetyön raporttiosuutta. Myös tutkimusluvan hakeminen jäi opinnäytetyöprosessin viimeisten kuukausien ajalle. Tämän olisi voinut hoitaa aiemmin. Olisimme myös päässeet opinnäytetyöprosessissamme helpommalla, mikäli olisimme alussa valinneet jonkin selkeän menetelmän aineiston keräämiseksi. Myös aiheenvalintaa olemme kyseenalaistaneet useamman kerran tämän prosessin aikana, mutta kuitenkin olemme nähneet aiheenvalinnan oppimisen kannalta hyödyllisenä. Vastuiden jakaminen sen sijaan prosessissa onnistui, vaikka jossain vaiheessa oli erilaisia käsityksiä työskentelyprosessin intensiivisyydestä. Tässä prosessissa meitä on auttanut eteenpäin yhtäläiset tavoitteet. Kaiken kaikkiaan tämä opinnäytetyö työskentelyprosesseineen on haastanut meitä astumaan oman mukavuusalueemme ulkopuolelle niin itse opinnäytetyön aiheen kuin opinnäytetyöprosessin pituuden suhteen. Opinnäytetyönämme toteutettavan oppaan tavoite oli helpottaa ja nopeuttaa opiskelijan orientoitumista uuteen harjoitteluympäristöön. Mielestämme saimme oppaaseen opiskelijan kannalta oleellista tietoa harjoitteluympäristön käytännön asioista sekä kliinisistä osaamisvaatimuksista. Oppaaseen sisältyi alun perin teoreettista tietoa sairaanhoitajan eettisestä osaamisesta, päätöksenteko-osaamisesta sekä kliinisestä osaamisesta, mutta yhteistyötahon toivomuksesta valmiiseen oppaaseen jätettiin vain kliinisen osaamisen osio. 40 Pyysimme palautetta oppaasta Jorvin päivystysosaston työntekijöiltä sekä osastolla harjoittelevilta opiskelijoilta. Työntekijöiden palautteen saimme osastotunnilla 21.3.2012, jossa esittelimme oppaan. Jorvin päivystysosaston työntekijät kokeva, että oppaasta on hyötyä sekä opiskelijoille että heille työntekijöille. Oppaan ajatellaan helpottavan opiskelijoita tavoitteiden asettamisesta, koska oppaasta selviää, minkälaisia potilastapauksia osastolla hoidetaan. Osastolla työskentelevät sairaanhoitajat uskovat myös oppaan välittävän opiskelijoille viestiä siitä, että heitä odotetaan osastolla. Sairaanhoitajat, joiden toimenkuvaan opiskelijoiden ohjaaminen kuuluu, näkevät myös oppaan käyttökelpoisena opiskelijan ohjauksen tukena. Pyysimme opiskelijoilta palautetta kirjallisilla lomakkeilla. Palautteen antaneet opiskelijat olivat saaneet oppaan käyttöönsä oppaan varhaisessa vaiheessa. Palautteen saadessamme olimme ehtineet tekemään opasta valmiimmaksi ja osan palautteena saaduista kehittämisideoista olimme itsekin oivaltaneet lisätä oppaaseen. Tällaisia osa-alueita olivat toimintaympäristön kuvaus sekä potilaan kivunhoito. Myös HUS-organisaation arvopohjaa toivottiin oppaaseen. Tätä toivoi myös Jorvin sairaalan päivystysosasto, joten se lisättiin oppaaseen. Toisaalta palautteissa haluttiin myös oppaaseen hoitotyön etiikkaa, mistä olimme valmistautuneet oppaaseen osion tekemään. Tämä jätettiin kuitenkin pois päivystysosaston toivoessa keskittymistä kliiniseen osaamiseen. Mielestämme oppaasta saatiin tehtyä selkeä ja yksinkertainen ulkoasultaan, mikä parantaa oppaan luettavuutta. Luettavuutta pyrittiin parantamaan myös sillä, että oppaasta jätettiin lähdeviitteet pois. Niiden puuttumista oli kuitenkin opiskelijoilta saamassamme palautteessa ihmetelty. Oppaan teoriasisältö oli monipuolinen, ja se vastasi Jorvin päivystysosaston tarpeita, sillä sitä tehtiin jatkuvassa yhteistyössä. Ainoastaan verenkierron tarkkailu eli hemodynamiikkaosio olisi vielä kaivannut hieman hiomista. Useista muokkauksista huolimatta se jäi vielä hieman sekavaksi ja vaikeaselkoiseksi. Oppaaseen olisi voinut laittaa enemmän kuvia, mikä olisi voinut auttaa konkretisoimaan käsiteltäviä asioita. Mikäli aikaa viimeistelyyn olisi ollut enemmän, 41 olisimme voineet lyhentää ja yksinkertaistaa tekstiosuuksia. Tämä olisi voinut lisätä oppaan käytettävyyttä sekä houkuttelevuutta. 5.2. Johtopäätökset ja jatkokehittelyehdotukset Kaiken kaikkiaan voimme päätellä, että opas, jonka sisältö on valittu yhdessä sitä käyttävän tahon kanssa, hyödyttää kyseistä tahoa eniten. Haasteena tämän tuotteen toteuttamisessa oli se, ettemme tekisi uudestaan perehdytysopasta, jollainen päivystysosastolla jo on tai että emme yrittäisi kirjoittaa uudestaan kliinistä teosta, jollaisia löytyy jo runsaasti. Onnistuimme tekemään tuotoksen, joka on tiettyä kohderyhmää varten. Myös sisältö saatiin selkeästi rajattua, joten onnistuimme luomaan aivan erityyppisen kirjallisen materiaalin kuin mitä osastolla oli jo valmiiksi. Jatkokehittämisen tarvetta toki on. Jos olisi mahdollista panostaa oppaan tekemiseen enemmän, olisi aiheellista paneutua tarkemmin päivystysosaston yleisimpiin potilastapauksiin – kuten deliriumpotilaisiin. Jorvin sairaalan päivystysosaston yleisimmistä potilasryhmistä voisi tehdä oman oppaan, mikä näin jälkikäteen opiskelijan näkökulmasta tuntuisi mielekkäämmältä vaihtoehdolta. Tällaisessa oppaassa voisi painottaa vahvemmin hoitotyön näkökulmaa sekä kuvata selkeämmin hoitotyön auttamismenetelmiä sekä lisäksi ottaa huomioon omaisen näkökulman. 5.3 Eettisyys ja luotettavuus Opasta tehdessämme pidimme mielessämme hoitotyön etiikan. Työelämätahon pyynnöstä oppaasta jätettiin pois sairaanhoitajan eettinen osaaminen päivystyshoitotyössä. Eettinen näkemys oli kuitenkin koko ajan mielessämme opasta tehdessä. Pyrimme siihen, että oppaamme edesauttaisi opiskelijoiden sopeutumista työyhteisöön. Tämä puolestaan takaisi sen, että Jorvin päivystysosaston potilaat saisivat eettisesti ja kliinisesti korkeatasoista hoitoa myös sairaanhoitajaopiskelijoilta. 42 Olemme noudattaneet tämän opinnäytetyöprosessin aikana hyvää tieteellistä käytäntöä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että olemme noudattaneet yleistä huolellisuutta ja tarkkuutta tutkimustyössämme sekä olemme kunnioittaneet toisten työtä ja saavutuksia kiinnittämällä huomiota lähdeviitemerkintöihin. Edellä mainitut kriteerit löytyvät Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (2002) hyvän tieteellisen käytännön määritelmästä. Olemme käyttäneet ajantasaista lähdeaineistoa. Olemme myös kiinnittäneet huomiota lähteiden luotettavuuteen ja pyrkineet valitsemaan monipuolista aineistoa lähdekritiikkiä käyttäen. Olemme hankkineet opinnäytetyötämme varten tutkimusluvan. HUS edellyttää tutkimuslupaa, kun opinnäytetyön teossa hyödynnetään HUS:n resursseja. Tässä opinnäytetyössä hyödynsimme HUS:n henkilökunnan työaikaa sekä työtiloja. (HUS 2012.) Oppaalle ei määritelty tekijänoikeuksia, sillä on tärkeää, että oppaan muokkausoikeus säilyy Jorvin sairaalan päivystysosastolla. Tällä varmistetaan se, että oppaan sisältö on aina ajantasaista ja vastaa osaston tarpeita. Oppaassa olevat kuvat saimme opasta varten päivystysosastolta, joten kuvien käyttöön ei liity tekijänoikeudellisia kysymyksiä. Eettisyyttä toteutimme myös oppaan arvioinnin osalta. Palautetta oppaasta pyysimme päivystysosastolla harjoittelevilta opiskelijoilta. Palautteen antaminen oli täysin vapaaehtoista ja vastaaminen tapahtui anonyyminä. Käsittelimme palautteen luottamuksellisesti. Vastaajien henkilöllisyys ei tullut missään vaiheessa meidän tietoomme. Saimme kirjallisia palautteita kaksi kappaletta. Osaston henkilökunnalta suullisesti saamamme palaute oli pääasiassa positiivista. Kirjallisen kyselyn avulla henkilökunnan olisi voinut olla helpompi esittää myös kehitysehdotuksia. Tämä huomioitiin siten, että osaston henkilökunnalle annettiin mahdollisuus lähettää palautetta myöhemmin osastonhoitajan kautta. Tällä taattiin, että myös henkilökunnalla oli mahdollisuus rakentavan kritiikin antamiseen nimettömästi. 43 5.4 Ammatillinen kasvu Vaikka olemmekin tulevia terveydenhoitajia, koemme etenkin sairaanhoitajan identiteettimme kehittyneen tämän opinnäytetyöprosessin aikana. Olemme saaneet sairaanhoidollista osaamista ja voimme hyödyntää tätä terveydenhoitajan tehtävissä, työskentelimmepä millä terveydenhoitoalan kentällä tahansa. Meitä molempia kiinnostaa työskentely terveydenhoitajana terveysasemalla. Noin puolet työajasta on akuuttivastaanottojen pitämistä, johon olemme saaneet tukea tämän opinnäytetyöprosessin kautta. Terveydenhoitajan työ painottuu terveyden edistämisen näkökulmaan. Myös sairaanhoitajan kompetensseihin kuuluu terveyden edistäminen (DIAK 2012), mikä näkyy päivystysosastolla esimerkiksi potilaiden toimintakyvyn ylläpitämisenä mahdollisuuksien mukaan sekä kuntouttavan työotteen toteuttamisena. Yksi sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan tärkeistä ammatillisen osaamisen alue on kliininen osaaminen. Kirjallisen tuotoksen tekeminen ei tue käytännön kliinistä osaamista, mutta auttoi hahmottamaan kliinistä hoitotyötä teoreettiselta kannalta ja palauttamaan mieleen opintojen aikana käsiteltyjä teoreettisia sisältöjä. 44 LÄHTEET Arene 2010. Suositus tutkintojen kansallisen viitekehyksen (nqf) ja tutkintojen yhteisten kompetenssien soveltamisesta ammattikorkeakouluissa. Työryhmä: Pekka Auvinen (PKAMK), Johanna Heikkilä (JAMK), Hanna Ilola (Arene), Outi Kallioinen (Laurea), Timo Luopajärvi (Arene), Katariina Raij (Laurea), Janne Roslöf (Turku Amk). Viitattu 28.3.2012. http://www.diak.fi/files/diak/Harjoittelu/ARENEnsuositusNQFnjayhte istenkompetenssiensoveltamisesta.pdf Baartman, Liesbeth K.J. & de Bruijn, Elly 2011. Integrating knowledge,skills and attitudes: Conceptualising learning processes towards vocational competence. Educational ResearchReview, doi:10.1016/j.edurev.2011.03.001. Utrecht University. Viitattu 27.4.2011. http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B7X NV-52FMH0G-11&_cdi=29708&_user=3411743&_pii=S1747938X11000145&_origi n=gateway&_coverDate=03%2F23%2F2011&_sk=999999999&vie w=c&wchp=dGLbVlWzSkzV&md5=500a8cd7c15afa76e3f193ebb4a43764&ie=/sdarticle. pdf Blomster, Marika; Mäkelä, Merja; Ritmala-Castrén, Marita; Säämänen, Jari & Varjus, Sirkka-Liisa 2001. Tehohoitotyö. Helsinki: Tammi. Considine Julie, Ung Lerma & Thomas Shane. 2000. Triage nurses´ decisions using the National Triage Scale for Australian emengency departments. Accident and Emergency Nursing 2000; 8(4), 201-209. DIAK 2012. Terveydenhoitotyön suuntautumisvaihtoehdon alakohtaiset kompetenssi- ja ydinosaamiskuvaukset. Viitattu 27.3.2012. www.diak.fi/harjoittelu Eraut, Michael 1994. Developing professional knowledge and competence. London: Falmer. 45 ETENE 2001. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta. Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet. Viitattu 28.3.2012. http://www.etene.fi/c/document_library/get_file?folderId=17185&na me=DLFE-543.pdf Heinonen, Noora 2003. Terveysalan koulutuksen työssäoppiminen ja ohjattu harjoittelu. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 2003:22. Hildén, Raija 2002. Ammatillinen osaaminen hoitotyössä. Helsinki: Tammi. Hirsjärvi, Sirkka; Remes, Pirkko & Sajavaara, Paula 2007. Tutki ja kirjoita. Helsinki: Tammi. HUS 2011. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri. Viitattu 23.11.2011. http://www.hus.fi/default.asp?path=1,32,660,546,570,1147 HUS 2012. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri. Viitattu 28.3.2012. http://www.hus.fi/default.asp?path=1,28,2530,32117 Iivanainen, Ansa & Syväoja, Pirjo 2008. Hoida ja Kirjaa. Helsinki: Tammi. Inkinen, Heidi & Louhela, Saara 2010. Verenkierron riittävyyden arviointi. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä Lundgrén-Laine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen ja Marika Ritmala-Castrén (toim.) Tehoja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 377–378. Jokinen, P. 2009. Yhteispäivystys. Nuori Lääkäri 46(8). Viitattu 23.11.2011 http://www.nly.fi/nuori-l%C3%A4%C3%A4k%C3%A4ri/264edunvalvonta-yhteisp%C3%A4ivystys Juujärvi, Soile; Myyry, Liisa & Pesso, Kaija 2007. Eettinen herkkyys ammatillisessa toiminnassa. Helsinki: Tammi. Jämsä, Kaisa & Manninen, Elsa 2000. Osaamisen tuotteistaminen sosiaali- ja terveysalalla. Helsinki: Tammi. Kangas, Ros-Britt 2010. Tehohoitopotilaan perushoidon merkitys ja toteutus. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä Lundgrén-Laine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen ja Marika Ritmala-Castrén (toim.) Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 436–442. Koponen, Leena & Sillanpää, Kirsi 2005. Päivystyspoliklinikka potilaan, omaisen ja hoitotyöntekijän näkökulmasta. Teoksessa Leena Koponen ja Kirsi Sillanpää Potilaan hoito päivystyksessä. Helsinki: Tammi, 23– 30. 46 Laakso, Miia 2010. Äkillinen hengitysvajaus. Teoksessa Marianne Mustajoki, Anja Alila, Elina Matilainen ja Mirja Rasimus (toim.) Sairaanhoitajan käsikirja 2010. Helsinki: Duodecim, 151. Lahtinen, Anniina 2010. Tapaaminen osastonhoitaja Anniina Lahtisen kanssa 23.4.2010. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. L 17.8.1992/785. Finlex ®-Valtion säädöstietopankki. Viitattu 22.11.2011. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 Laukkanen, Marjut; Virranta, Seija & Larmila, Maarit 2010. Tehohoitopotilaan hengityksen arviointi. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä Lundgrén-Laine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen ja Marika Ritmala-Castrén (toim.) Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 9–11. Lauri, Sirkka 1984. Päätöksenteko hoitotyön prosessissa. Helsinki: Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Larmila, Maarit 2010. Ventilaatio. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä Lundgrén-Laine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen ja Marika Ritmala-Castrén (toim.) Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 16–17. Leino-Kilpi, Helena & Välimäki, Maritta 2003. Etiikka hoitotyössä. Helsinki: WSOY. Meritähti, Tuulia 2011. Triagehoitajan erityisosaaminen yhteispäivystyksessä. Turun ammattikorkeakoulu. Sosiaali- ja terveysalan johtamisen ja kehittämisen koulutusohjelma. Opinnäytetyö (YAMK). Muntlin Åsa, Gunningberg Lena & Carlsson Marianne. 2006. Patients` perceptions of quality of care at an emergency department and identification of areas for quality improvement. Journal of Clinical Nursing 2006; 15(8), 1045 – 1056. Nummelin, Merja 2009. Päivystyspoliklinikalla aloittavan sairaanhoitajan tiedon tarve. Pro Gradu- tutkielma. Turun yliopisto. Hoitotieteen laitos. Opetusministeriö 2006. Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon. Koulutuksesta valmistuvien ammatillinen osaaminen, keskeiset opinnot ja vähimmäisopintopisteet. Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2006: 24. Helsinki: Opetusministeriö. 47 Paakkonen, Heikki 2008. Päivystyspoliklinikkasairaanhoitajien kliiniset taidot nyt ja tulevaisuudessa. Asiantuntijoiden näkemykset Delfoi-tekniikalla. Kuopio: Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Väitöskirja. Pelttari, Paula 1997. Sairaanhoitajan työn nykyiset ja tulevaisuuden kvalifikaatiovaatimukset. Helsinki: Stakes. Pudas-Tähkä, Sanna-Mari & Kangasmäki, Elisa 2010a. Sedaation syvyyden arviointi. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä LundgrénLaine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen & Marika Ritmala-Castrén (toim.) Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 417– 419. Pudas-Tähkä, Sanna-Mari & Kangasmäki, Elisa 2010b. Kivunhoidon merkitys tehohoidossa. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä Lundgrén-Laine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen & Marika Ritmala-Castrén (toim.) Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 408. Ritmala-Castrén, Marita & Lundgrén-Laine, Heljä 2010. Hypovolemia. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä Lundgrén-Laine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen & Marika Ritmala-Castrén (toim.) Tehoja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 377–378. Ruohotie, Pekka 2000. Oppiminen ja ammatillinen kasvu. Helsinki: WSOY. Suomen sairaanhoitajaliitto1996. Sairaanhoitajan eettiset ohjeet. Viitattu 11.5.2011. http://www.sairaanhoitajaliitto.fi/sairaanhoitajan_tyo_ja_hoitotyon/sa iraanhoitajan_tyo/sairaanhoitajan_eettiset_ohjeet/ Saastamoinen, Tiia; Lehtomäki, Kaarina & Ruohomäki, Heikki 2010. Tajunnan tason arviointi. Teoksessa Anne Kaarlola, Maarit Larmila, Heljä Lundgrén-Laine, Anita Pyykkö, Terhi Rantalainen & Marika Ritmala-Castrén (toim.) Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim, 259–263. Saastamoinen, Tiia & Salmenperä, Ritva 2005. Teoksessa Leena Koponen & Kirsi Sillanpää (toim.) Potilaan hoito päivystyksessä. Helsinki: Tammi, 253–271. Salonen, Anne H.; Kaunonen, Marja; Meretoja, Riitta ja Tarkka, Marja-Terttu 2007. Competence profiles of recently registered nurses working in 48 intensive and emergency settings. Journal of Nursing Management 15(8), 792–800. Sandell, Annukka 2012. Apulaisosastonhoitaja Annukka Sandellin tiedoksianto 16.2.2012. Sarvimäki, Anneli & Stenbock-Hult, Bettina 2009. Hoitotyön etiikka. Helsinki: Edita. Sillanpää 2008. Potilaaksi päivystyspoliklinikalle. Teoksessa Markku Kuisma, Peter Holmström & Kari Porthan Ensihoito. Helsinki: Tammi, 40–45. Sosiaali- ja terveysministeriö 2000. Sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja kätilön osaamisvaatimukset terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 2000:15. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö 2010. Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet. Työryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010: 4. Viitattu 22.11.2011 http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=1082856&na me=DLFE-11049.pdf Suikkala, Arja; Miettinen, Merja; Holopainen, Arja; Montin, Liisa & Laaksonen, Katriina 2004. Sairaanhoitajan kliininen urakehitys. Ura- ja kehityssuunnitelman malli ja menetelmät. Suomen sairaanhoitajaliitto. Tengvall, Erja 2010. Leikkaus- ja anestesiahoitajan ammatillinen pätevyys. Kuopio: Itä-Suomen yliopisto. Hoitotieteen laitos. Väitöskirja. Tuomi, Sirpa 2008. Sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen lasten hoitotyössä. Kuopio: Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Väitöskirja. Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2002. Hyvä tieteellinen käytäntö -ohje. Viitattu 27.3.2012. http://www.tenk.fi/hyva_tieteellinen_kaytanto/kaytanto.html Valtiovarainministeriö 2000. Osaamisen johtaminen – Kehittämishankkeen loppuraportti. Valtiovarainministeriön työryhmämuistioita 6/2001. Helsinki: Edita. Voipio-Pulkki 2005. Oikeus kiireelliseen hoitoon päivystyksen järjestämisen lähtökohtana. Teoksessa Leena Koponen ja Kirsi Sillanpää Potilaan hoito päivystyksessä. Helsinki: Tammi, 18–22. 49 LIITE 1: Kysely ja saatekirje opiskelijoille Hei, Olet päässyt tutustumaan Jorvin sairaalan päivystysosaston opiskelijan oppaaseen. Tämä opas on osa opinnäytetyötämme. Toivoisimme, että vastaisit muutamaan oppaaseen ja sen kehittämiseen liittyvään kysymykseen. Kyselyyn vastaaminen on täysin vapaaehtoista ja voit vastata nimettömästi. Henkilöllisyytesi ei tule missään vaiheessa meidän tietoomme. Pyydämme palauttamaan kyselyn osastonhoitaja Anniina Lahtiselle, joka puolestaan toimittaa kyselyn meille suljetussa kirjekuoressa. Jos sinulle tulee kysyttävää, voit olla meihin yhteydessä. Yhteystiedot löytyvät alta. Kiitos jo etukäteen vaivannäöstäsi! Terveisin, Reeta Mononen ja Inka Nevalainen [email protected] [email protected] Terveydenhoitajaopiskelijat Diakonia-ammatikorkeakoulu 50 PALAUTETTA OPISKELIJAN OPPAASTA Opiskeltava tutkinto: Harjoittelun kesto viikkoina: 1. Milloin sait oppaan käyttöösi? 2. Tutustuitko oppaaseen ennen harjoittelujaksosi alkua? 3. Koitko oppaan hyödylliseksi? Miksi/miksi et? 4.Mikä oppaasta jäi mielestäsi puuttumaan? 5. Mikä oli mielestäsi turhaa? 6.Ideoita oppaan kehittämiseksi 51 LIITE 2: Opiskelijan opas Jorvin päivystysosastolle Opiskelijan opas Jorvin päivystysosastolle Tekijät: Reeta Mononen ja Inka Nevalainen 52 Sisällysluettelo 1 Tervetuloa harjoitteluun Jorvin sairaalan päivystysosastolle!.......................................... 53 2 Hoitotyön luonne ja toimintaympäristön kuvaus .............................................................. 54 3 Käytännön asiat harjoittelun aikana ................................................................................ 57 4 Kliininen osaaminen päivystysosastolla .......................................................................... 58 4.1 Hemodynamiikka ...................................................................................................... 58 4.2 Hengitysvajauspotilaan hoito .................................................................................... 62 4.3 Neste- ja ravitsemushoito ......................................................................................... 68 4.4 Tajunnan tason tarkkailu .......................................................................................... 72 4.5 Kivunhoito ................................................................................................................. 76 4.6 Perushoito ................................................................................................................ 78 5 Käytetty kirjallisuus ......................................................................................................... 80 53 1 Tervetuloa harjoitteluun Jorvin sairaalan päivystysosastolle! Luet nyt opasta, joka on toteutettu opinnäytetyönä Diakonia-ammattikorkeakoulussa. Oppaan tarkoituksena on helpottaa orientoitumistasi harjoitteluun sekä antaa sinulle tietoa päivystysosaston hoitotyön luonteesta ja kliinisen hoitotyön osa-alueista. Oppaassa kuvataan myös Jorvin sairaalan päivystysosastoa työympäristönä. Jorvin sairaala kuuluu HUS:n HYKS-sairaanhoitoalueeseen. Jorvin sairaalan päivystysosasto kuuluu medisiiniseen tulosyksikköön ja sen alaisuudessa olevaan Päivystys- ja valvonta -klinikkaryhmään, kaavio oppaan lopussa. Tässä oppaassa ei paneuduta yksityiskohtaisesti eri potilasryhmien hoitoon, vaan keskitytään kuvaamaan niitä kliinisen osaamisen alueita, jotka päivystysosastolla on koettu keskeisimmiksi. Näitä alueita ovat hemodynamiikka, hengitys, neste- ja ravitsemushoito, tajunnan tason tarkkailu, kivun hoito sekä valvontapotilaan perushoito. Sinulta toivomme aktiivisuutta, kärsivällisyyttä ja – ennen kaikkea - motivaatiota uuden oppimiseen. Tervetuloa oppimaan! 54 2 Hoitotyön luonne ja toimintaympäristön kuvaus Sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee päivystyshoidon olevan äkillisen sairastumisen, vamman tai kroonisen sairauden vaikeutumisen edellyttämää välitöntä arviointia ja hoitoa. Päivystyshoito toteutetaan pääsääntöisesti 24 tunnin kuluessa, eikä sitä voida siirtää ilman, että potilas siitä kärsii. Päivystyspalveluita on oltava tarjolla kaikkina vuorokauden aikoina. Jorvin sairaalan päivystysosastolla yhdistyvät kaksi eri hoitotyön ympäristöä. Työssä on päivystyshoitotyön erityispiirteitä, lisäksi päivystysosastolla korostuu myös teho- ja valvontahoitotyö. Teho – ja valvontahoitotyön tavoitteena on muun muassa potilaan hengen pelastaminen, sairaudesta tai vammasta aiheutuneen haitan vähentäminen, mahdollisimman lyhyt sairaalajakso ja toisaalta mahdollisimman nopea toipumisaika. Jotta tavoitteet saavutettaisiin, hoitohenkilökunnalla tulee olla taitoa tarkkailla potilaan peruselintoimintoja, tukea niitä sekä tarvittaessa korvata ne. Keskeistä on hoitajan jatkuva läsnäolo ja valvonta erilaisten apuvälineiden avulla sekä potilaiden elintoimintojen tukeminen ja avustaminen. Teho- ja valvontahoitotyössä korostuvat potilaan tilan kriittisyys, nopeasti muuttuvat tilanteet, sairaanhoitajan hallitseva rooli hoitosuhteessa ja potilaan riippuvaisuus hoitajasta. Osaston kuvaus Jorvin sairaalan Päivystysosasto toimii HYKS-sairaanhoitoalueen Medisiinisen tulosyksikön päivystyksen ja valvonnan osana. Jorvin sairaalan Päivystysosasto on yksi kolmesta päivystys ja valvonta klinikkaryhmän Päivystysosastosta. Muut Päivystysosastot sijaitsevat Meilahden ja Peijaksen sairaaloissa. Jorvin sairaalan Päivystysosastolla on käytössä 12 potilaspaikkaa, joista kuusi potilaspaikkaa on valvontapaikkoja ja kuusi vuodeosastopaikkaa. Yksi potilaspaikka on eristyspaikka ilmasulkumahdollisuudella. Osastolla hoidetaan sisätautien ja kirurgian erikoissairaanhoidon valvontaa, sydänvalvontaa, tarkkailua ja seurantaa vaativia aikuisia potilaita. Potilaat tulevat osastollemme pääsääntöisesti päivystyspoliklinikan kautta. Toimimme Päivystyspoliklinikan kanssa kumppanuusosastoina ja teemme tiivistä yhteistyötä. Lisäksi potilaita tulee Jorvin sairaalan muilta osastoilta sekä muista sairaaloistakin. 55 Työ osastolla pohjautuu HUS:n arvoihin ja strategiaan. Osaston henkilökunta pyrkii työskentelyllään pääsemään HUS:n yhteisiin tavoitteisiin eli potilaiden tutkimus ja hoito toteutetaan laadukkaasti, oikea-aikaisesti, turvallisesti ja asiakaslähtöisesti. Työntekijöiden kaikkea toimintaa ohjaavat HUS:n arvot: • Ihmisten yhdenvertaisuus • Potilaslähtöisyys • Luovuus ja innovatiivisuus • Korkea laatu ja tehokkuus • Avoimuus, luottamus ja keskinäinen arvostus Osaston toiminnankuvaus Osaston toiminnasta vastaa osastonylilääkäri yhdessä osastonhoitajan kanssa. Osastolla työskentelee neljä osastonlääkäriä. Osastolla on 23 sairaanhoitajan toimea ja yksi apulaisosastonhoitajan toimi. Hoitajavahvuus työvuorokohtaisesti on 5 / 4 / 4. Jokaisessa työvuorossa on nimetty vuorovastaava, joka on tietoinen osaston kokonaistilanteesta ja koordinoi potilasliikennettä. Lisäksi osastolla on kaksi osastosihteeriä, jotka työskentelevät kaksivuorotyössä. Virka-aikana päivystysosaston kiertävät sisätautien seniorilääkäri, gastrokirurgian seniorilääkäri ja ortopedian ja traumatologian seniorilääkäri. Heillä on apuna tarvittaessa kyseisen erikoisalan sairaalalääkäri. Tarvittaessa on käytettävissä virka-aikana myös muiden erikoisalojen konsultaatioapua. Päivystysaikana sisätautipotilaiden hoidosta vastaavat sisätautipäivystäjät ja kirurgisten potilaiden hoidosta kirurgipäivystäjät. Päivystysosasto on yhteisosasto sisätautien ja kirurgian yksiköiden käyttöön. Päivystysosaston valvontapaikoilla hoidetaan tyypillisesti potilaita, joiden oletetaan vaativan seurantaa ja hoitotoimenpiteitä enemmän kuin vuodeosastolla on mahdollista toteuttaa. Päivystysosaston vuodeosastopaikoilla hoidetaan vuodeosastotasoista, lyhytaikaista hoitoa vaativat päivystyspotilaat. Lisäksi vuodeosastopaikoilla hoidetaan päivystyspotilaita, jotka tarvitsevat sekä sisätautista että kirurgista hoitoa. 56 57 3 Käytännön asiat harjoittelun aikana Harjoittelupaikan osoite ja puhelinnumero: HYKS, Jorvin sairaala, Päivystysosasto, 1. krs. PL 800, 00029 HUS Käyntiosoite: Turuntie 150, Espoo puh 09 471 82850 Harjoittelun ajankohta: Ohjaajat: Sinulle on nimetty harjoittelun ajaksi kaksi lähiohjaajaa. He ovat: 1. 2. Saapuminen 1. harjoittelupäivänä klo: Sinut ottaa vastaan: Työajat osastolla: Osastolla tehdään töitä kolmivuorotyötä. Aamuvuoro on 7.30–15.30, iltavuoro 12–20 sekä yövuoro 19.45–7.45 Muuta: -Ota oma lukko pukukaappia varten. -Kahvimaksu on 3€/kk. 58 4 Kliininen osaaminen päivystysosastolla Tässä oppaan luvussa käsitellään sairaanhoitajan kliinisiä taitoja aikuisen potilaan valvontahoitotyössä. Luvussa kuvataan niitä osaamisen alueita, jotka ovat päivystysosastolla keskeisiä. Näitä osa-alueita ovat hemodynamiikka, hengityksen tarkkailu, neste- ja ravitsemushoito, tajunnan tason tarkkailu, kivunhoito sekä perushoito. 4.1 Hemodynamiikka Normaali hemodynamiikka: - normaali verenpaine (<140/ 85 mmHg) normaali syke (60–80 krt/ min.) normaali hengitystaajuus (12–25 krt/ min.) Hemodynamiikan tarkkailun tavoitteena on: - taata riittävä kudosperfuusio ennakoida uhkaavia ongelmia reagoida nopeasti annetun hoidon vaikuttavuuteen ja tehoon mahdollistaa hoidon optimaalinen toteutus niin, että potilaan ennuste paranee Verenkierron tarkkailu ja hoito Verenkiertovaje ei ole erillinen sairaus, vaan usean eri tekijän aiheuttama patofysiologinen muutos. Verenkiertovaje voi olla yksittäisen elimen tai useammassa elimessä yhtä aikaa. Diastolisen paineen avulla arvioidaan verenkierron riittävyyttä vähintään 50 mmHg Merkkejä verenkiertovajeesta: - kipu hengenahdistus hengitystiheyden lisääntyminen levottomuus ja sekavuus (aivojen verenkiertovaje) virtsanerityksen väheneminen (munuaisten verenkiertovaje) Verenkierron riittävyyttä arvioidaan: - verenpaineen pulssipaineen ja keskivaltimopaineen 59 - sydämen syketaajuuden ja minuuttitilavuuden ihon lämpötilan ja virtsamäärien perusteella Verenpaineiden invasiivisen mittaamisen toteutus ja arviointi Valvontahoitopotilaan verenkierron tilan ja hoidon vasteen arvioinnissa käytetään yleisesti invasiivisia (kajoavia) mittauksia. Toteutetaan yleensä kanyylien ja katetrien avulla. Kajoavat laitteet sijoitetaan: - valtimoon laskimoon Niiden avulla saadaan valtimoverenkierrosta ja eri elinten toiminnasta: - graafista kuvaa numeerisia arvoja Valtimopaineet - valtimokanyyli erityisesti kun potilaan tila epävakaa yleisimmin käytetyt valtimot: värttinävaltimo, olkavarsivaltimo, reisivaltimo Keskivaltimopaine (MAP) = se keskimääräinen paine, jolla veri työntyy verenkiertosyklin läpi keskivaltimopaineen tulisi olla vähintään 60–65 mmHg, jotta turvataan elintärkeille elimille riittävä verenkierto ja hapensaanti Pulssipaine = sydämen supistumisen aiheuttama painelisäys verenkierrossa Systolisen ja diastolisen paineen erotus - > erotuksen pieneneminen voi olla merkki sydäntamponaatiosta Laskimopaine Keskuslaskimopaine (CVP) = mittaa oikean kammion loppudiastolista painetta, jos kolmiliuskaläppä toimii normaalisti Sen avulla voidaan arvioida: - sydämen oikean puolen esitäyttöä potilaan veritilavuuden riittävyyttä sydämeen palaavaa verivirtausta 60 Mittaus: - keskuslaskimokatetrin avulla anturin nollaaminen potilas selkäasennossa, sängyn pääty voi olla koholla samaan luumeniin menevä infuusio keskeytetään mittauksen ajaksi arvo luetaan uloshengityksen loppuvaiheessa arvojen kehityssuunta yhtä absoluuttista arvoa oleellisempi Normaaliarvo: 4–8 mmHg Matala CVP verenkierto hypovoleemisessa tilassa Korkea CVP verenkierron hypervolemia, sydämen oikean kammion pumppausvaje tai korkea PEEP (positiivinen uloshengityspaine) Äkillinen nousu voi merkitä oikean seinämän iskemiaa, oikean kammion pumppauksen pettämistä tai sydämen tamponaatiota Rytmihäiriöiden tarkkailu ja hoito Normaali sinusrytmi: - P-aalto normaalin muotoinen PQ-aika 120-200 ms Sydämen sähköistä toimintaa tarkkaillaan EKG-käyrän avulla. Normaali sinusrytmi P-aalto, QRS- kompleksi ja T-aalto. Rytmihäiriöitä: - arytmia: Sydämen epäsäännöllinen rytmi takykardia: Syketaajuus yli 100 lyöntiä/ min. bradykardia: Syketaajuus alle 50 lyöntiä/ min. ekstrasystole, lisälyönti: Tyypillistä ennenaikaisuus omiin lyönteihin nähden ja kompensatorinen tauko ennen seuraava sydämen omaa lyöntiä korvauslyönti: Syntyy, jos sydämen normaali sähköinen aktiviteetti hidastuu merkittävästi sähköisen toiminnan häiriöt johtuvat useimmiten sydänlihasvauriosta tai sydänlihaksen hapenpuutteesta. Verenkierron kannalta vaarallisimpia: asystole, pulssiton rytmi, kammiovärinä ja nopea kammiotakykardia näissä sydän lakkaa pumppaamasta verta eteenpäin 61 Pyritään tunnistamaan potilaan henkeä uhkaavat ja vointia heikentävät rytmihäiriöt Kun huomaat rytmihäiriön, kiinnitä huomio potilaan voinnin muutoksiin: - jos potilas menee tajuttomaksi, valmistaudu elvyttämään hengityksen tihentyminen, vaikeutuminen, muuttuminen haukkovaksi RR lasku, pulssin tunteminen ihon lämpö, kylmänhikisyys rintakipu pahoinvointi muut samanaikaiset oireet 62 4.2 Hengitysvajauspotilaan hoito Hengityksen ja verenkierron avulla elimistö pyrkii pitämään valtimoiden happipitoisuuden energiatalouden kannalta riittävänä Happeutuminen riippuu kolmesta tekijästä: - keuhkojen kaasujen vaihto - hapentarjonta kudoksille - kudosten hapenkulutus Hapentarjonta: kuvaa hapentarjontaa kudoksiin Normaaliarvo: normaalisti levossa noin 1 000ml/ min. Hapentarjonnan riittävyyden mittaaminen suhteessa hapenkulutukseen: - invasiiviset hemodynaamiset mittaukset (SvO , CO) lab: Hb, valtimoverikaasuanalyysi, SaO , SvO , laktaatti happo-emästasapainon tarkkailu Kaasujen vaihto: - hapenkuljetus hengitysilmasta alveoleihin hapen diffuusio alveoleista verenkiertoon hapen sitoutumista hemoglobiiniin keuhkokapillaareissa Ventilaatio: - keuhkotuuletus poistaa keuhkoista hiilidioksidia hiilidioksidin poistamista elimistöstä Ventilaatiovajaus: - potilaan sisään ja/ tai uloshengityksen mekaniikka ei riitä poistamaan elimistöstä hiilidioksidia Hoitotyö aloitetaan arvioimalla potilaan hengitys - arvioinnissa otettava huomioon potilaan ikä, pituus, paino sekä riskitekijät, kuten perussairaudet (sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti) ja tupakointi, myös altisteet huomioitava Hengitystaajuus, tärkein mittari: - normaali hengitystaajuus: o 12-25 kertaa/min 63 - - kohonnut hengitystaajuus: o yli 25 kertaa/min o potilas ei jaksa puhua o hengitys työlästä o sydämen syke nopea alentunut hengitystaajuus o alle 10 krt/ min Hengitystapa: - säännöllinen/ epäsäännöllinen tasainen/ epätasainen puuskuttava pinnallinen syvä, raskas haukkova kuorsaava Cheyne-Stokesin hengitys = hengitys katkeaa nopea hengityksen kiihtyminen ja hyperventilaatio Kussmaulin hengitys = syvä hyperventilaatio, diabeettinen ketoasidoosi uniapnea Hengitysliikkeet: - nenäsiipihengitys (sierainten laajeneminen sisäänhengityksessä) apulihasten käyttö symmetrinen/ epäsymmetrinen liike rintakehällä pallealiikkeen paradoksaalisuus Hengitysäänet, tarkistetaan vähintään kerran vuorossa: - normaalit rohisevat rahisevat ritisevät vinkuvat porisevat hankaavat hiljaiset/ eivät kuultavissa Limaisuus ja yskökset: - jaksaako potilas itse yskiä määrä väri laatu haju Ihon väri ja lämpötila: 64 - syanoottinen, hapenpuute punakka harmaa, kalpea hikinen ihottumat - tajunnan tason muutokset levottomuus, sekavuus uneliaisuus psyykkisen tilan yhteys hengitykseen Tajunta: Hengityksen tukeminen: Tavoitteena riittävä happeutuminen, riittävän keuhkoventilaation ylläpitäminen, kaasujenvaihtohäiriöiden korjaaminen, hengitystyön väheneminen, verenkiertoon kohdistuvien epäedullisten vaikutusten esto ja hoito. Ensisijaisesti hengitystä tuetaan happiviiksillä tai happimaskilla. Äkilliseen hengitysvajaukseen useita syitä, ei kuitenkaan itsenäinen sairaus vaan elintoimintahäiriö. Tuetaan potilaan omaa spontaania hengitystä: - kivunhoito, rauhoittaminen, sedaatio riittävä hapentarjonta ja hengitysharjoitukset asentohoito ravitsemus ja nestehoito lääkehoito perussairauksien hoito lämmön seuranta Siirrytään asteittain potilaan omaa hengitystä korvaavaan hengityslaitehoitoon Tehostetaan Co - poistumista ja lisätään alveolien tuuletusta: puoli-istuva asento ylävartalo min. 30 astetta fysioterapia, yskittäminen vastapainepuhallukset lääkehoito potilaan rauhoittelu ja turvallisen olon takaaminen 65 - hengitysvajauksen syyn hoito Jos potilas ei jaksa yskiä ja itse tehostaa hengitystään vasiivisesti (CPAP/ NIV) voidaan hengitystä tukea nonin- -CPAP-hoito (Continuous Positive Airway Pressure) - keuhkokudoksen ilmattomuudesta johtuvan happeutumishäiriön hoitoon kun ei tarvetta intuboida, mutta hengitystä ei saada turvattua perinteisin keinoin potilaan hengitysvireyden oltava riittävä, ventilaatiotarpeen kohtuullinen vähentää hengitystyötä jatkuva korkea kaasuvirtaus koko hengityssyklin ajan potilaalla oltava iv-yhteys CPAP-hoito aloitetaan, jos - SaO >90 % hengitystiheys on yli 25–30/min. CPAP-hoidon vasta-aiheet: - ilmarinta sydämen rakenteellinen toimintahäiriö hypovolemia tuore kasvojen vamma tai leikkaus ruuansulatuskanavan yläosan tuore vamma tai leikkaus oksentelu tai pahoinvointi CPAP-hoidon valmistelu: - potilaalle hyvä kohoasento kerrotaan hoidon tarkoitus potilaan yhteistyö välttämätöntä, hyvä ohjaus vähentää pelkoja silmälasit pois hoidon ajaksi sovitaan elekielestä potilaan kanssa ohjataan potilasta kertomaan tuntemuksista - virtausgeneraattori/ hengityslaite, jossa mahdollisuus NIV-ventilaatioon ilmansuodatin t- kappale turvallisuusventtiiliä varten t-kappale happimittaria varten happimittari ilmaletku kostuttaja - Välineet: 66 - CPAP- naamari ja venttiili, pääremmi ja pehmusteet - seuranta hetki ennen remmien sitomista letkuston ja naamarin ilmavuotojen tarkistus hengitysmekaniikan jatkuva arviointi elintoimintojen sekä suun limakalvojen kunnon ja kosteuden sekä silmien tarkkailu happipitoisuus ja virtauksen tarkistus säännöllisesti jatkuva pulssioksimetrian monitorointi ja säännölliset verikaasuanalyysit älä jätä CPAP- potilasta yksin! Tarkkailu: - NIV (noninvasiivinen ventilaatio) = mekaanisen ventilaation toteuttamista kypärän, kasvonaamarin tai nenänaamarin avulla ilman keinoilmatietä - erona CPAP-hoitoon se, että kun sisäänhengityksen virtausta tehostetaan, parantaa se myös ventilaatiota soveltuu sekä happeutumishäiriön että ventilaatiovajauksen hoitoon hyödyllinen erityisesti potilaille, joiden intubointia tulee välttää (COPD, elinsiirtopotilaat) NIV- hoito aloitetaan äkillisen hengitysvajauksen yhteydessä, jos potilaalla: - alveolitason kaasujenvaihtohäiriö akuutti keuhkoödeema keuhkokuume hengitysvajaus ekstubaation jälkeen Vasta-aiheita: - hengitys- ja/tai sydänpysähdys epävakaa hemodynamiikka tajuttomuus, sekavuus, yhteistyökyvyttömyys tuore kasvojen tai ruuansulatuskanavan vamma tai leikkaus ylähengitysteiden ahtauma dreneeramaton ilmarinta oksentelu runsaat eritteet hengitysteissä - ensisijaisesti käytetty ventilaatiomuoto COPD, pneumonia, hengityslaitteesta vieroitettaessa säädetään sisäänhengitys- ja uloshengityspaine, hengitystaajuus, sisäänhengitysaika ja paineennousuaika BiPAP: 67 Hoidon toteutus: - edellytyksenä potilaan yhteistyö sekä spontaani hengitys säätöjen vaikutuksen tulee näkyä 30 min. sisään hoidon aloittamisesta Potilaan tarkkailu ja hoito: - hengityksen monitorointi ja seuranta verenkierron seuranta (syke, RR, EKG) tajunnan seuranta (sekavuus, tajunnan taso, delirium, hypoksia, pelko jne.) ilman nieleminen tai kertyminen vatsaan (pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut) naamarin istuvuus suun hoito, silmien tarkkailu 68 4.3 Neste- ja ravitsemushoito Normaali nestetasapaino takaa sen, että kudoksissa on hyvä verenkierto. Nesteitä on sekä solunsisäisiä että solunulkoisia. Ongelmia nestetasapainossa: - hypovolemia, eli verenkierron liian vähäinen nestemäärä hypervolemia, eli verenkierron liian suuri nestemäärä nesteen vääränlainen jakautuminen solunsisäiseen ja -ulkoiseen tilaan Säätelyyn osallistuu hermosto ja useat hormonit säätelee elektrolyyttien, veden, plasman, verenpaineen sekä vesi- ja rasvaliukoisten aineiden muutoksia elimistössä. Säätely perustuu osmoosiin eli väkevämmän liuoksen siirtymisestä laimeampaan tasavahvan liuoksen saavuttamiseksi. Nestetasapaino kunnossa, kun solunulkoisen- ja sisäisen nesteen osmolaliteetit ovat yhtä suuret. Tärkeimmät nesteen jakautumiseen vaikuttavat elektrolyytit ovat kalium ja natrium, joista kalium säätelee solunsisäisen ja natrium solunulkoisen nesteen tilavuutta. Natrium myös sitoo vettä. Potilaan nestetasapainon hoidon tavoite on tyydyttää nesteiden perustarve ja korvata ylimääräiset menetykset Potilaan nestetasapainoa voidaan arvioida mm. seuraavilla tavoilla: - arvioidaan potilaan ihon kimmoisuutta ja turvotuksia arvioidaan limakalvojen kuivuutta arvioidaan potilaan janoa myös keskuslaskimopaine ja kiilapaine kuvastavat nestetasapainon tilaa tajunnan tason tarkkailu neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt voivat aiheuttaa väsymystä, tajunnan tason alenemista, tajuttomuutta, lihasten vapinaa, lihasnykäyksiä ja kouristuksia virtsan erityksen määrä ja ulkonäkö Janon tunne ja kuiva suu viittaavat jo noin 6 prosentin nestevajaukseen. Myös painonmuutokset viittaavat nestetasapainon heittelyyn, joten potilaita punnitaan nestevajauksen selvittämiseksi. 69 Nestetasapaino saadaan selville laskemalla balanssi annettujen nesteiden (sekä po- että iv-nesteet) suhde potilaan menettämiin nesteisiin. Balanssia lasketaan tarpeen mukaan useitakin kertoja vuorokaudessa. Potilas menettää nesteitä vuorokaudessa: - ihon kautta n. 10–20 ml/kg jos kuumetta yksi lämpöaste lisää haihtumista n. 2 ml/kg hengitys (ellei potilas ole hengityslaitteessa) 400 ml virtsan kautta 0,5–1,5 ml/kg/h uloste 100 ml Ravitsemushoidon tavoitteena: - tukea elinten normaalia toimintaa ja paranemista estää lihaskatoa ylläpitää vastustuskykyä ehkäistä suolen seinämän surkastumista Hyvä ravitsemus lyhentää potilaan tehohoitoaikaa. Aliravitsemus voi aiheuttaa: - katabolisen tilan (omia kudoksia aletaan käyttää energian lähteenä) proteiinien määrä elimistössä vähenee sydämen pumppausvoima vähenee suolen toiminta heikkenee kudosten uusiutuminen hidastuu infektioriski riski painehaavoihin kasvaa Ravitsemushoito pyritään aloittamaan ensimmäisen vuorokauden aikana, jos epäillään, ettei potilas tule syömään kolmen vuorokauden aikana. Toteutetaan ensisijaisesti enteraalisesti eli suolensisäisesti ja toissijaisesti parenteraalisesti eli laskimonsisäisesti. Energiantarpeeseen vaikuttavat: - potilaan ikä sukupuoli fyysinen aktiviteetti sairaustila 70 Keskimääräinen energiantarve 25–35 kcal/kg/vrk, ylipainoisten energiantarve lasketaan ihannepainon mukaan. Tehohoitopotilaan energiankulutusta lisää: hoitotoimet, fysioterapia, levottomuus, kipu, kuume ja lihasvärinä. Lisääntynyt ravinnon tarve myös potilailla joilla: - vatsan ja/tai suoliston alueen leikkaus palovamma monivamma suuria haava-alueita aliravitsemustila ruuansulatuskanavan kasvain suolen tukkeuma haavainen paksusuolen tulehdus yli 3 vrk kestävä parenteraalinen ravitsemus tajuttomuus kuume infektio tai sepsis Ravitsemushoidon arvioinnissa arvioidaan ravitsemuksen vaikutusta potilaan nestetasapainoon, painon muutoksiin, hemodynamiikan tasaisuuteen, normaaliin diureesiin sekä normotermiaan. Ravitsemushoidon arvioinnissa seurataan myös happo-emästasapainoa, verensokeria, elektrolyytti- ja kivennäisainetasapainoa, maksan ja munuaisten toimintaa kuvaavia suureita sekä veren rasva-arvoja. Enteraalinen ravitsemus: - ensisijainen vaihtoehto, mikäli ei ole estettä käyttää maha-suolikanavaa tukee suoliston rakenteen ja toimintakyvyn säilymistä toteutetaan joko mahalaukkuun (nenä-mahaletku tai PEG-letku) tai ohutsuoleen (nasojejunaalinen syöttöletku, kirurginen neula-katetrijejunostomia tai PEJ-letku) asetetun letkun avulla sängyn päädyn oltava 30–45 astetta koholla tasainen infuusio ympäri vuorokauden, aloitetaan nopeudella 25 ml/h letkusto vaihdetaan 24 tunnin välein syöttöletkun paikka tarkistetaan ravitsemushoitoa aloittaessa ja ainakin kerran työvuorossa varmin menetelmä syöttöletkun paikan varmistamiseksi on thorax-kuva, mutta se voidaan tarkistaa myös aspiroimalla mahalaukun sisältö tai lait- 71 tamalla 20 ml ilmaa letkuun ja kurahtelun kuuntelu stetoskoopilla ylävatsalta Parenteraalinen ravitsemus: - jos potilas ei pysty syömään, eikä hänelle voi antaa ravitsemusta enteraalisesti ensisijaisesti keskuslaskimoon toteutetaan yhtäjaksoisena infuusiona ympäri vuorokauden annostelu aloitetaan pienellä infuusionopeudella 72 4.4 Tajunnan tason tarkkailu Tarkoituksena saada tietoa potilaan tajunnan tasosta ja sen muutoksista Tajunnan tason alenemiseen voi vaikuttaa aivoista johtuvat syyt: - aivokudoksen vamma aivoinfarkti kallonsisäinen verenvuoto muut syyt (esimerkiksi hapenpuute, hengitysongelmat, verenkiertovaje, sokki, myrkytys, aineenvaihdunnalliset syyt, lääkitys) Aloitetaan selvittämällä, miten potilas reagoi ärsykkeisiin: - ensin puhutellaan potilaan etunimellä, jos ei reagoi puhutteluun, kosketetaan kevyesti, sitten esimerkiksi olkapäästä ravistaen jos ei edellisiin reagoi, havainnoidaan reaktiot kivuliaaseen ärsykkeeseen Jos potilas herää ja on kommunikointikykyinen, voidaan tajunnan tasoa selvittää haastattelemalla potilasta. Tällöin tarkkaillaan potilaan keskittymiskykyä, orientoituneisuutta, onko hänellä mahdollisesti hallusinaatioita, seurataan puhetta (onko selkeää vai puuroutuvaa, onko hänen käyttämänsä sanat asianmukaisia) sekä havainnoidaan, onko potilas unelias, levoton, ärtyisä tai aggressiivinen. Myös liikevastetta havainnoidaan: pyydetään potilasta puristamaan käsillään ja ojentamaan ja koukistamaan jalkojaan, jolloin huomioidaan potilaan lihasvoima, raajojen liikkuvuus sekä mahdolliset puolierot. Mikäli tajunnan taso on alentunut, eikä potilas seuraa kehotuksia, seurataan hoitotoimien yhteydessä potilaan reaktioita paikalliseen kipuun sekä raajojen liikkeitä, myös sitä, mihin asentoon potilas pyrkii asettautumaan. Lihasnykäykset, vapina, spastisuus, jäykkyys ja velttous kuuluvat kirjattaviin asioihin. Tuntoraja tutkitaan aloittaen jaloista ja kirjataan, mikäli potilas pystyy kommunikoimaan. Apuna tajunnan tason tarkkailussa käytetään Glasgow’n kooma-asteikkoa (GCS), jossa tajunnan tasoa määritellään kolmen eri osa-alueen avulla: silmien aukaisu, puhevaste sekä liikevaste. 73 Kokonaispistemäärä vaihtelee kolmesta viiteentoista, 15 kuvaa normaalia tajunnan tasoa. Glasgow'n kooma-asteikko (GCS) Pisteet Reaktiot Silmien avaus 4 Spontaani Puhevaste Liikevaste Toiminta Pitää silmät auki, katselee. 3 2 Puheeseen Kipuun Avaa silmät pyydettäessä. Avaa silmät kipuärsytykselle tai hoitotoimenpiteille. 1 Ei reaktiota Ei avaa silmiään. C Silmäluomet ovat turvonneet umpeen 5 4 Asiallinen tai selkeä Sekava 3 Sanoja Puhuu yksittäisiä sanoja sekavasti. 2 Ääntelyä Puheesta ei saa selvää, ääntelee. 1 T Ei ääntä Ei puhevastetta. 6 5 4 Asiallinen ja orientoitunut. Vastaa sekavasti, kuitenkin lauseilla. Potilas on intuboitu tai trakeostomoitu Noudattaa kehotuksia Liikuttaa pyydettäessä raajojaan. Paikallistaa tai torjuu kivun Paikallistaa ja pyrkii torjumaan kipuärsytyksen. Fleksio kivulle Koukistaa raajojaan symmetrisesti kipuärsytykselle. 3 Abnormi fleksio Koukistaa tai jäykistää raajojaan epäsymmetrisesti kipuärsytykselle. 2 Ekstensio kivulle Ojentaa raajojaan kipuärsytykselle. 1 Ei liikettä Ei kipuvastetta. Glasgow’n kooma-asteikon käyttöä rajoittaa: - silmien turvotus jonka vuoksi potilas ei pysty avaamaan silmiään intubaatio- ja trakeostomiaputki kielitaidottomuus ja afasia, jotka haittaavat puhevasteen arviointia 74 Jorvin päivystysosastolla käytössä myös RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), jolla mitataan potilaan sedaation syvyyttä. RASS on 10-portainen asteikko, joka menee välillä -5–+4. Yleensä tavoitetaso on -2-0, mutta mikäli sitä ei ole määritelty, tulee se tarkistaa lääkäriltä. Richmond (RASS) Agitation-Sedation Scale Potilaan käyttäytyArviointimenetelmä minen Potilaan tarkkailu Väkivaltainen, välitön vaara hoitohenkilökunnalle. Pyrkii poistamaan katetrit, aggressiivinen. Tarkoituksetonta jatkuvaa liikehdintää, ei sopeudu hengityslaitteeseen. Luokka Väkivaltainen Pisteet +4 Hyvin kiihtynyt. +3 Kiihtynyt. +2 Levotonta liikehdin- Levoton. tää, ei aggressiivinen. Jos potilas on unelias, sanotaan potilaan nimi ja pyydetään avaamaan silmät ja katsomaan kohti (äänistimulaatio). C Rauhallinen Ei täysin hereillä, Unelias helposti heräteltävissä puheella (silmien avaus tai katsekontakti kestää yli 10 s) -1 Avaa hetkeksi silmät Kevyt sedaatio puhuteltaessa ja ottaa alle 10 s kestävän katsekontaktin. Reagoi tai avaa silmät Kohtalainen puhuteltaessa, mutta daatio ei ota katsekontaktia. Jos potilas ei reagoi puhutteluun, ravistetaan potilasta olkapäästä ja/ tai painetaan potilasta rintalastasta (fyysinen stimulaatio). +1 -2 se- Ei reagoi puheeseen, Syvä sedaatio avaa silmät tai liikuttelee raajojaan spontaanisti. -3 -4 Ei reagoi puheeseen Ei heräteltävissä. eikä ravisteluun. -5 75 Tajunnan tason tarkkailussa myös neuro-oftalmologisen tilan seuranta: - arvioidaan pupillien kokoa muotoa ja symmetrisyyttä reaktiot valolle kummastakin silmästä erikseen sekä reaktioiden nopeus Huomioidaan myös, esiintyykö potilaalla katsedeviaatiota ylös- tai alaspäin sekä silmän spontaanit liikkeet Katse voi olla harhaileva, ns. ping-pong-katse, äkillisiä katsenykäyksiä alaspäin (palautuu hiljalleen). 76 4.5 Kivunhoito Tarkoituksena estää kivun aiheuttamat fyysiset ja psyykkiset häiriöt sekä kivun kroonistuminen Tavoitteena potilaan kivuttomuus, johon pyritään sekä lääketieteen että hoitotyön keinoin Lääketieteen keinoja erilaiset kipulääkkeet ja puudutukset Hoitotyön keinoja esimerkiksi asentohoidot sekä potilaan toiveiden toteuttaminen esimerkiksi levon, musiikin kuuntelun ja läsnäolon suhteen Kivut voivat johtua: - sairauksista ja traumoista lääkärien ja hoitajien toimenpiteistä, kuten esimerkiksi kanyylin laitosta intubaatioputkista siirroista nesteytyksestä pitkästä vuodelevosta leikkaushaavoista kipukokemusta lisäävä hoitoympäristö (melu, yksityisyyden puute, kommunikoinnin vähyys, tylsistyminen, tilan ja ajanhallinnan puute) suru tai huoli tulevaisuudesta voivat pahentaa kivun kokemista Onnistunut kivunhoito koostuu kolmesta osasta: - kivun arvoinnista hoidon toteutuksesta uudelleen arvioinnista kirjaaminen tärkeää! Ensisijaisesti kipua arvioidaan kysymällä potilaalta, mutta apuna voidaan käyttää kipumittareita. Päivystysosastolla on käytössä VAS-mittari, joka on vaakasuora jana, jonka vasen pää kuvastaa kivuttomuutta ja oikea pää pahinta mahdollista kipua. - myös sanallisia ja numeraalisia asteikkoja olemassa tärkeää, että saman potilaan hoidossa käytössä joka kerta sama mittari Kipumittareilla voidaan myös selvittää sitä, kokeeko potilas lääkityksen auttavan kivuissa. 77 Jos potilaan kanssa kommunikointi ei onnistu, voidaan potilaan kipukäyttäytymistä tiedustella omaisilta. Voidaan tarkkailla myös potilaan: - ilmeitä: irvistykset, otsan rypistykset, kyyneleet, eleet liikkeitä: rauhaton liikehdintä, raajojen liikuttely; toisaalta myös liikkumattomuus voi viestiä kivuista ääntelyä: itku, voihkiminen, vaikerointi, äänekäs hengittäminen verenpaineen nousua ja sykkeen kiihtymistä, happisaturaatiota (ääreisverenkierron heikkeneminen voimakkaan kivun seurauksena näkyy muutoksena happisaturaatiossa) Kivunhoito jaetaan farmakologisiin ja ei-farmakologisiin kivunhoitomuotoihin. Farmakologisia muotoja: - opioidit, tehokkaimpia kudosvaurioista aiheutuvissa kivuissa, kuten leikkauskivuissa, esim. morfiini, fentanyyli, oksikoni. Yhdistetettäessä tulehduskipulääkkeeseen tehokkain kivunlievitys. tulehduskipulääkkeet, lihas- ja luustoperäiset kipu- ja tulehdustilat. Tehohoidossa käyttö suhteellisen vähäistä. esim. ibuprofeeni, indometasiini, ketoprofeeni kerta- ja kestopuudutukset, erityisesti leikkauspotilaiden kohdalla, tehoa voidaan parantaa lisäämällä joukkoon fentanyyliä tai morfiinia -ei-farmakologisia muotoja: - tehokkainta yhdistettynä lääkkeelliseen kivunhoitoon rentoutumisharjoitukset vaatii kuitenkin potilaan aktiivista osallistumista mielikuva- ja hengitysharjoitukset musiikin kuuntelu voi auttaa potilasta rentoutumaan tietoisuus hoitajan läsnäolosta ja tavoitettavuudesta lämpö- ja kylmähoito, hieronta myös hoitaja voi toteuttaa esimerkiksi lämpöpakkausten ja lämpöpeiton avulla asentohoidot, apuna tyynyt ja tuet tieto! tietämättömyys ja pelko lisäävät potilaan kivun tuntemusta 78 4.6 Perushoito Teho- ja valvontahoitopotilaan perushoito tarkoittaa puhtaudesta huolehtimista, asentohoitoja ja kuntoutusta - ei ole irrallinen hoitotoimenpide, vaan sen yhteydessä suunnitellaan potilaan hoitoa, arvioidaan hoidon toteutumista sekä potilaan voinnissa tapahtuneita muutoksia ehkäistään infektioita, ihorikkoja, painehaavoja ja virheasentoja vaatii hienotunteisuutta vuorovaikutussuhteissa Päivittäiseen henkilökohtaisesta puhtaudesta huolehtimiseen kuluu pesut, suun, silmien, ei tapapohjaista vaan tietoon perustuvaa hoitotyöihon, hiusten, parran ja kynsien hoito tä. Puhtaus ja ihonhoito - iho suojelee kudoksia taudinaiheuttajilta, ärsykkeiltä ja säätelee kehon nestetasapainoa ja lämpötilaa ihonhoidon tavoitteena ihon terveys ja hyvä kunto, normaali kosteus- ja rasvatasapaino, estää infektioiden ja ihovaurioiden synty, hoitaa jo syntyneet infektiot ja ihovauriot, lisätä potilaan hyvänolontunnetta päivittäin autetaan potilasta pesuissa tai pestään potilas, eritteet poistetaan iholta mahdollisimman nopeasti, samoin kuin vuodevaatteet vaihdetaan tarpeen mukaan potilaan kääntelyt pesutilanteissa sekä potilas- että hoitajaturvallisesti: potilaalle tarvittava kipulääkitys ennen pesuja, tarpeeksi hoitajia, tarvittavat apuvälineet (kuten liukualustat) sekä ergonomiset työasennot pesut rasittavat potilasta suunniteltava palautumisaikaa, tarvittaessa happiprosentin nosto pesujen aikana potilaan voinnin havainnointi, intimiteettisuojasta huolehtiminen, aseptiikka, veden lämpötila Silmien hoito sisältää: - silmien puhdistuksen kostutuksen rasvaamisen vakituisten silmälääkkeiden antamisen Suunhoidon tavoitteena: 79 - sairaalakeuhkokuumeen ja muiden suuperäisten infektioiden ehkäisy limakalvojen ja hampaiden eheyden turvaaminen potilaan hyvänolontunteen lisääminen Ihovaurioiden ja painehaavojen riskitekijöitä: - liikkumattomuus ihon huono kunto ihon liiallinen kosteus huono ravitsemus ikääntyminen ihon lävistävät toimenpiteet ihoon kohdistuva paine potilaan perussairaudet Ihon kunnon arvioinnissa ja kirjaamisessa huomioidaan: - ihon kunto ja väri ihomuutokset ja niiden sijainti ihon infektiot ja sijainti (akuutti/krooninen, kuiva/erittävä?) ihon turvotus ihon kuivuus Painehaavoissa periaatteena ehkäisy, sillä se helpompaa kuin hoitaminen Ehkäisykeinoja: - riskitekijöiden tunnistaminen ja huomiointi hyvä ihonhoito ihoon ja kudoksiin kohdistuvan paineen alentaminen, poisto ja jakaminen laajemmalle alalle Potilaan asentoa muutetaan kahden tunnin välein, käännetään lieviin kylkiasentoihin, tuetaan jalkaterät 90 asteen kulmaan, suojataan kantapäät ja pidetään ainakin osittain ilmassa, potilaan nostoissa ja siirroissa riittävästä henkilökuntaa ja apuvälineitä. Painehaavojen ehkäisyyn on myös erilaisia patjoja olemassa. Lääkäri päättää, milloin potilas voi alkaa liikkumaan ja missä määrin. Työntekijöiden ergonomiasta huolehtimisen tavoitteet: - ylläpitää työntekijän optimaalista toimintaa koko työuran ajan työn vaatimukset ja työntekijän yksilölliset ominaisuudet sopusoinnussa vähentää huonoja työasentoja ja liikkeitä, staattista lihastyötä ja toistotyötä edistää potilaiden turvallisuutta ja laadukasta hoitoa 80 5 Käytetty kirjallisuus Blomster, Marika; Mäkelä, Merja; Ritmala-Castrén, Marita, Säämänen, Jari & Varjus, Sirkka-Liisa 2001. Tehohoitotyö. Helsinki: Tammi. Iivanainen, Ansa & Syväoja, Pirjo 2008. Hoida ja kirjaa. Helsinki:Tammi Kaarlola, Anne; Larmila, Maarit; Lundgrén-Laine, Heljä; Pyykkö, Anita; Rantalainen, Terhi & Ritmala-Castrén, Marita (toim.) 2010. Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Duodecim. Mustajoki, Marianne; Alila, Anja; Matilainen, Elina & Rasimus, Mirja (toim.) 2007. Sairaanhoitajan käsikirja. Helsinki: Duodecim. Sosiaali- ja terveysministeriö 2010. Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet. Työryhmän raportti. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 2010: 4 81 82