Notizie che il genitore desidera fornire per l`iscrizione

Via Roma 264 59100 PRATO Tel. 0574546941
RICHIESTA
TESSERA SOCIO E ISCRIZIONE CORSI
Prato, li
_____/_____/_____
IL/LA SOTTOSCRITTO/A _______________________________________________________
 ME MEDESIMO
 GENITORE / ______________________ DI
IN QUALITA' DI :




(nome/cognome)__________________________________________
NAT_____ IL ____/____/____ A ____________________________ C.F. ___________________________
RESIDENTE A ________________________________________
CAP _____________ PROV _______
IN VIA _______________________________________________ TEL-CELL_________________________
ALTRO RECAPITO TEL-CELL________________________ E-MAIL_______________________________
CHIEDE
A) 
LA TESSERA SOCIALE DELLA A.S.D.T, PRATESE AL COSTO ridotto DI € 30
CON LA QUALE DIVENTERA' PER STATUTO ANCHE SOCIO DEGLI ENTI UISP o CSI
ENTRANDO IN POSSESSO DELLA TESSERA BASE dell’ENTE.
(eventuali integrazioni della polizza assicurativa vanno richieste e pagate all’atto dell’iscrizione)
B) 
L'AMMISSIONE del proprio figlio AL CORSO CONTRASSEGNATO
PER LA QUALE SI IMPEGNA A PAGARE per L’ISCRIZIONE LA RATA SOTTO INDICATA:
 quota settimanale SPAZIO ESTATE FULL TIME


CUCCIOLI

GRANDI
€ 95
( per n°…….. settimane TOT €_______ )

 quota settimanale SPAZIO ESTATE PART TIME ore 14
€ 75
 CUCCIOLI

GRANDI
( per n°…….. settimane TOT €_______ )

 quota settimanale SPAZIO ESTATE PART TIME ore 12
€ 65

CUCCIOLI
 quota settimanale

GRANDI
AGONISTICA TENNIS
( per n°…….. settimane TOT €_______ )
€ 20
(10 GIUGNO – 2 AGOSTO)
( per n°…….. settimane TOT €_______ )
C)

CORSO ADULTI TENNIS
€ 90
(10 GIUGNO – 2 AGOSTO)
CON LA PRESENTE DICHIARAZIONE LIBERATORIA
DICHIARA
DI ESSERE A CONOSCENZA E ACCETTARE LA TESSERA SOCIALE CON LE CONDIZIONI DI POLIZZA BASE
RIPORTATE NEL PROSPETTO SINTETICO ESPOSTO IN SEGRETERIA DEL CIRCOLO (LE INTEGRAZIONI VANNO
RICHIESTE E PAGATE ALL’ATTO DELL’ISCRIZIONE)
ACCETTA
INOLTRE DI ATTENERSI AL REGOLAMENTO PER LO SPAZIO ESTATE REDATTO DALL’ AT PRATESE ASD CHE SI
TROVA ESPOSTO NELLA SEGRETERIA DEL CIRCOLO.
FIRMA __________________________________________
Notizie che il genitore e/o SOCIO desidera fornire per l’iscrizione
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Il/la sottoscritta/o autorizza al ritiro del bambino il/la sig______________________________
Ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
il/ la SOTTOSCRITTO/A__________________________________________________
in caso di accoglimento della presente domanda, si impegna a versare il contributo sul costo
del servizio nella misura e con le modalità stabilite dal regolamento di gestione del servizio
scelto.
Informativa ai sensi dell’art.13-D.lgs n.196 del 30.06.2003
Vi informiamo che i Vs. dati personali verranno inseriti nelle banche dati protette dell’A.S.D.
Tennistica Pratese e saranno trattati ai sensi degli art. 18-19 della sopra citata legge , essendo
ciò indispensabile ai fini istituzionali per il corretto svolgimento dei rapporti intercorrenti. I Vs.
dati saranno custoditi e trattati con criteri e sistemi atti a garantire la loro riservatezza e
sicurezza , fermi restando i Vs. diritti di cui al Titolo II del D.lgs n.196/2003.
Il Titolare dei dati personali ai sensi di Legge è l ASD. Tennistica Pratese.
◊
ACCETTO
Data__________________
◊
NON ACCETTO
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Firma (leggibile)
Da compilare a cura dell’ASD. Tennistica Pratese
La presente domanda di ammissione/rinnovo iscrizione viene
 accolta,accettata e si provvede all’inserimento nel Libro soci.
 respinta in quanto___________________________________
con ricevuta di pagamento NUM…………..(Blocco Soci) E/0 NUM…………..(Blocco Corsi)
 IL socio è stato ammesso al corso …………………………
 La domanda è inserita nella graduatoria di ammissione col numero
……………..
______________________
(Firma dell’addetto delegato dal C.D.)