modulo di richiesta - Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
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RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA M/903/86 Rev. 7 Gennaio 2016 Modalità di invio della richiesta: - per fax al n. 055 794 8155 - per posta - per e-mail: [email protected] (richiesta scannerizzata con allegati) PRATICA N. DATA: (Dati del richiedente) (Si prega di scrivere in stampatello e segnare con una X le voci che interessano) Il/la sottoscritt_ ………………………………….....………....nat_ il …………a …………........................... (…...) in qualità di …………………………….…….……….……. Codice Fiscale …………….…….……………………… Residente in ……….....………………....… (..…) Via ……………………………...…....…....n°…...CAP ………... Tel.(cell.) ……….....……….……Tel.(fisso)…….…..…..……….. mail ……………...….…….......…………………. Chiede il rilascio in copia della seguente documentazione sanitaria: CARTELLA CLINICA RADIOGRAMMI SU CD (specificare quali, o tutti) ………………………………..............................……..…. Altro (specificare) .......................................................................................................................................... per uso: Medico (specificare) ...................................................................................................................... Altro (specificare) ...................................................................................................................... (Dati del paziente se diverso dal richiedente) Sig/ra ………………………………….....………...........… nat_ il …………a ……..……….…………............( …..) Codice Fiscale ………………………………………………………………………………………………. Residente in ……….....………………....… (..…) Via ……………………………...…....…....n°…...CAP ………... Tel.(cell.) ……….....………..…Tel.(fisso)…….……..…………. mail del paziente ….….............…………………. RELATIVA ALLA DEGENZA PRESSO: Reparto (SOD) ………..…………………………………………………dal ……………………al …………………… Reparto (SOD) …….….…………………………………………………dal ……………………al …………………… Reparto (SOD) …….….…………………………………………………dal ……………………al …………………… Reparto (SOD) …….….…………………………………………………dal ……………………al …………………… Modalità di ritiro della documentazione (segnare con X l’opzione scelta) SPEDITA IN CONTRASSEGNO gravata delle spese POSTALI RITIRATA DIRETTAMENTE dall’interessato o suo delegato Dichiaro: - di aver preso visione e di accettare le condizione economiche relative al rilascio della documentazione sanitaria riportate sul retro del presente modulo - in particolare di aver preso atto che sarà dato corso alla mia richiesta solo dopo aver consegnato la ricevuta del versamento dell'acconto dovuto, e mi impegno a consegnare attestato di pagamento del saldo al momento del ritiro o tramite contrassegno (gravato di spese postali) al ricevimento della documentazione. Allego: - fotocopia del documento d’identità e copia del versamento dell’acconto dovuto. data ...................... (firma ) …………...............……………………………. Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE - C.F. e P.I.: 04612750481 [email protected] - [email protected] - www.aou-careggi.toscana.it Ufficio Rilascio Copia Documentazione Sanitaria - Padiglione1, Nuovo Ingresso Careggi (NIC)- Centro Servizi Tel. 055 794 8452 - Fax 055 794 8155 Pag. 1 di 2 RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA M/903/86 Rev. 7 Gennaio 2016 SEZIONE DA COMPILARE A CURA DELL’UFFICIO N. .............................. Sig./ra ............................................................................................... Costi della documentazione DOCUMENTAZIONE COSTO UNITARIO € Copia di una cartella clinica (fino a 25 pagine) 8,00 Copia di una cartella clinica (fino a 50 pagine) 12,00 Copia di una cartella clinica (fino a 80 pagine) 16,00 Copia di una cartella clinica (fino a 150 pagine) 25,00 Copia di una cartella clinica (oltre le 150 pagine) 30,00 Diritti di Conformità (per ciascuna cartella) 5,00 Riproduzione esami di radiodiagnostica (RX, TC, RM) su CD 9,00 Riproduzione di coronarografie (per ogni CD) 9,00 Riproduzione foto (per ciascuna foto) 5,00 Certificato di degenza 2,00 Quantità n° TOTALE € ACCONTO TOTALE DA COMPILARE A CURA DELL’UFFICIO AL MOMENTO DELLA CONSEGNA Documento di identità _____________________________________________________ Data ______________________ Firma di chi ritira _____________________________ Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE - C.F. e P.I.: 04612750481 [email protected] - [email protected] - www.aou-careggi.toscana.it Ufficio Rilascio Copia Documentazione Sanitaria - Padiglione1, Nuovo Ingresso Careggi (NIC)- Centro Servizi Tel. 055 794 8452 - Fax 055 794 8155 Pag. 2 di 2