Richiesta Copia Cartella Clinica

MODULO 2
RICHIESTA COPIA DI CARTELLA CLINICA
Data della Richiesta: _____________________
Questo modulo può essere:

consegnato presso lo sportello di pagamento istituito presso il CUP del PTV, al piano terra, dal lunedì al
venerdì dalle ore 10.00 alle ore 16.00 (nei giorni infrasettimanali prefestivi dalle ore 10.00 alle ore 14.00; il
sabato lo sportello non è attivo)
oppure

inviato via fax al n° 06/ 20.90.49.79 oppure scansionato al seguente indirizzo e-mail:
[email protected] unitamente alla copia dell’avvenuto bonifico (comprensivo di
eventuali spese per carattere d’urgenza o di spedizione), documento d’identità e documentazione
attestante la titolarità ad effettuare la richiesta (VEDI INFORMATIVA MODULO 1). Destinatario bonifico:
Fondazione PTV - Policlinico Tor Vergata, conto corrente bancario n°101732298, IBAN IT 88 O 02008
05157 000101732298, UniCredit, ag. 264 codice filiale 31357 – causale obbligatoria: pagamento cartella
clinica del paziente (indicare cognome e nome)
UATP-URP_MOD(E)-RCC
Rev. 6del 03/06/2016
Io sottoscritto/a: cognome ………………………….… nome …………….……………………………
nato/a a …………………..… il …………..……… tel.* …………..…………………………………..
cellulare* …………………………………..………..e-mail* ……………………………………………
* Il PTV contatterà esclusivamente i recapiti telefonici / e-mail predetti, indipendentemente da chi li
utilizza (titolare della documentazione o terzi), per fornire eventuali informazioni sullo stato di
lavorazione riguardante la documentazione sanitaria.
la
documentazione/
in qualità di ❏ intestatario della documentazione oppure Presentare
autocertificazione
attestante
la titolarità ad
❏ genitore esercitante la potestà
effettuare
richiesta/ritiro.
❏ tutore
❏ legale rappresentante
ESTREMI DOCUMENTO VISIONATO
❏ erede
_________________________________scad.___________
di: (dati personali del paziente) non compilare se intestatario documentazione
cognome ……………………………………………… nome ……………………………………
nato/a a ………………………….………il ……………………………………………………….
SI RICORDA che i pazienti che durante un unico ricovero sono stati presi in carico da più Unità Operative
(Pronto Soccorso, Degenza di Medicina / Chirurgia, Terapia Intensiva, etc.) devono considerare, ai fini della
richiesta, unicamente l’ultima Unità Operativa che li ha ospitati (da indicare sul modulo di richiesta come
singola voce pagando solamente il corrispettivo associato a quest’ultima). Le cartelle cliniche relative a Ricoveri in
ordinario / Day Hospital avvenuti presso la Clinica Sant’Alessandro fino al 31.12.2015 possono essere
consegnate unicamente in formato cartaceo.
RICHIEDO N°………… COPIE CONFORMI DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA RELATIVA A:
Ricovero in Area di: Chirurgia, Medicina, Neuroscienze,
Day Surgery, Breve Osservazione
CD
PEC**
CARTACEA
 € 10
 €3
 €25
 € 10
 €3
 €10
Day Hospital (da 1 a 5 accessi)
 €25
Day Hospital (più di 5 accessi)
Terapia Intensiva
 € 10
 €3
Ricovero breve (2/3 gg.) Oncologia /Dermatologia
 € 10
 €3
Pronto Soccorso
 € 35
 €3
ad accesso
 €5
** ESCLUSIVAMENTE da PEC aziendale PTV a PEC personale dell’intestatario della documentazione / erede
CARATTERE D’URGENZA (per motivate ragioni di carattere sanitario documentate da certificato medico)

entro 15 giorni
€ 10,00
Ricovero nei seguenti periodi (per facilitare la ricerca si prega di fornire notizie precise sul ricovero):
DAL
AL
campo obbligatorio
Degenza: Chirurgia  Medicina  Neuroscienze  Terapia Intensiva 
Pronto Soccorso 
Day Surgery

Breve Osservazione 
Day Hospital (- di 5 accessi)

Day Hospital (+ di 5 accessi) 
Ricoveri Brevi (2/3 gg.)
Oncologia

Dermatologia

Rev. 6 del 03/06/2016
Richiedo che la consegna avvenga con le seguenti modalità:
❏ ritiro allo sportello
❏ via posta elettronica unicamente da PEC aziendale PTV a PEC personale (Posta Elettronica
Certificata) senza alcuna spesa aggiuntiva
INDIRIZZO PEC: …………………………………………………………………………………….
❏ a mezzo posta raccomandata***, su territorio nazionale ,con la spesa aggiuntiva di € 6,5
❏ a mezzo corriere****, con la spesa aggiuntiva di € 8 su territorio nazionale al seguente indirizzo
(indicare l'indirizzo più comodo al quale si desidera che sia spedita la documentazione, ad esempio casa,
ufficio ecc…)
Destinatario ……………………………………………………………………………………………………..
Via ………………………………………. CAP …….……… Città……………………… Prov. ……………
at
UATP-URP_MOD(E)-RCC
cellulare…………………………............
***Il/La sottoscritto/a dichiara consapevolmente di accettare che il recapito della suddetta
documentazione sanitaria avverrà secondo le prescrizioni di riservatezza garantite dal Codice Postale,
che prevede la consegna della Posta Raccomandata anche a persona diversa dal destinatario
presente nel domicilio (es. familiare, convivente, portiere dello stabile, ecc.)
****Il recapito tramite Corriere prevede la consegna, entro 2 giorni lavorativi dalla spedizione, con rilascio
dell'avviso di tentata consegna
Data……………………………………
Firma richiedente ……………………………………...…
Parte riservata al Personale PTV
Operatore:
Spedita il:
Ritirata da:
Documento n.
In data:
Rilasciato il:
Firma per il ritiro………………………………………