MODULO DI RICHIESTA FATTURAZIONE PEDAGGI Intestazione

MODULO DI RICHIESTA FATTURAZIONE PEDAGGI
Intestazione Fattura
Spett.le
AUTOSTRADA TORINO-SAVONA S.p.A.
Casella Postale 308
10024 Moncalieri (TO)
Nominativo…………………………………………………...
Indirizzo………………………………………………………
Località…………………………………………Cap…........
Part. Iva………………………………..
Data………………..
Vi preghiamo di inviarci fattura dei pedaggi da noi corrisposti contestualmente presso le stazioni
della rete autostradale di Vostra competenza per i viaggi indicati.
Al riguardo dichiariamo di assumerci ogni e qualsiasi responsabilità per quanto attiene la presente
richiesta di fatturazione nonché le indicazioni relative ai singoli transiti dei quali alleghiamo gli scontrini.
TIMBRO E FIRMA
N.
DATA DEL TRANSITO
STAZIONE ENTRATA
STAZIONE USCITA
TIPO E TARGA VEICOLO IMPORTO
EURO
Importo della richiesta Euro
N.B. Le richieste di fatturazione devono essere spedite per posta e non consegnate a mano
Autostrada Torino Savona S.p.A.: il trattamento dei dati personali è tutelato dal codice della privacy D. Lgs 196/2003.
Fatte salve nostre successive comunicazioni entro 30 giorni, il presente è da considerarsi ACCETTATO IN OGNI SUA PARTE.
Mod. EP. 103 Rev. 0