richiesta di ospitalità in RSA

N° DI REGISTRAZIONE _____________
DATA ____/____/_______
AZIENDA SANITARIA LOCALE RM/B
U. O. C. Tutela Salute dell’Anziano e Hospice
Ufficio Ospitalità in RSA
Via Antistio 15 - tel/fax 06/41435058-61/49
RICHIESTA DI OSPITALITA’ IN R. S. A.
Si richiede per il Sig./ la Sig.ra: ____________________________________________________________________
C.F. ____________________________________________
una Valutazione Multidimensionale per:
□ L’inserimento nella lista d’attesa per l’ospitalità in Residenza Sanitaria Assistenziale:

presso tutte le R.S.A. insistenti sul territorio della ASL RM/B o
 □ ALESSANDRINO
 □ LONGONI
□ APPIA FELICE
□ LONGONI semiresidenziale □
 □ MENDICINI
 solo presso quelle indicate:
□
SAN MICHELE
□
CASTELLO DELLA QUIETE
MADONNA DEL DIVINO AMORE
□
VILLA LUCIA
□
□
MAGNOLIA
VILLA TUSCOLANA
□ Nulla Osta per l’ospitalità in RSA presso altra ASL
A tal fine si allega la seguente documentazione:
 Fotocopia del documento di riconoscimento,
 Fotocopia tessera sanitaria e/o Codice Fiscale,
 Richiesta di valutazione Multidimensionale e Certificazione del medico curante o della struttura ospitante
Sono a conoscenza che la mancata risposta, entro il termine di 48 ore dalla comunicazione della disponibilità del posto ed il
contestuale invito al ritiro dell’autorizzazione, comporterà la retrocessione all’ultimo posto della lista di attesa. La seconda
mancata risposta alla comunicazione di disponibilità del posto comporterà automaticamente la cancellazione dalla lista di attesa.
Pertanto mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione di recapito o eventuale rinuncia a seguito di eventi diversi
(ricovero in altre strutture, trasferimento ecc.). L’atto della richiesta è comprensivo del consenso dell’interessato al
trattamento per fini istituzionali dei propri dati personali, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003.
Il sottoscritto, dichiara che la domanda è stata redatta con il consenso della persona interessata e che, è a conoscenza che la
diaria giornaliera di carattere sociale alberghiero è a carico dell’utente e che è possibile presentare la domanda di prestazione
integrativa al Municipio competente, muniti di Modello ISEE Sociosanitario Residenze.
Generalità del richiedente:
Cognome ___________________________________________
Nome ___________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________ in qualità di _______________________________
Documento di riconoscimento ____________ n° _______________ Rilasciato da____________________il ___/___/____
Tel. ______________________ cell.__________________________
E-mail______________________________________
Data ___________________
Firma_____________________________________