Scarica il modulo di richiesta VARIAZIONE ACCONTI

Tel. 800.085.355
Fax 0105586236
RICHIESTA DI VARIAZIONE DELLA QUOTA DI ACCONTO
GAS
CODICE FORNITURA
Il sottoscritto
A
In qualità di Titolare del contratto
B
In qualità di incaricato dal titolare del contratto Sig./Sig.ra
In forza della delega allegata
C
In qualità di ________________________________________________________________________
Poiché il Titolare del contratto Sig./Sig.ra_________________________________________________
Risulta____________________________________________________________________________
D
In qualità di Amministratore pro tempore
E
In qualità di delegato dall’ amministratore pro tempore
Sig./Sig.ra___________________________________________________________________________
In forza della delega allegata
F
Legale Rappresentante della suddetta Società/Impresa
G
Incaricato in forza della delega allegata del Titolare/Legale Rappresentante della suddetta
Società/Impresa, Sig.
del contratto di fornitura all’immobile sito in
Indirizzo
civico
COMUNE
CAP
Provincia
impegnandosi a saldare il conguaglio in un’ unica soluzione, chiede la variazione della
quota d’acconto annuale
da metri cubi_____________________
a metri cubi______________________
Con la seguente motivazione:
……………………………………………………………………………..………….……………………………………
………………………………………………………………………………………….……………..……………………
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli
atti e l’uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.
Comunica il seguente recapito telefonico:
.............................................................................................
Data
......................................................................
.............................................................................................
Firma Leggibile
Spazio riservato all’ufficio
Allegati:
Copia del documento di riconoscimento
Delega
revisione 5 del 17/02/14