testo della tesi

INDICE
Introduzione…………………………………………………………………...…….....................4
Capitolo 1. Effetti dell’invecchiamento …………………………………………............... 9
1.1 L’instabilità posturale e l’invecchiamento…………………………………........10
1.2 Modificazioni degli organi di senso nell’invecchiamento……………….……...11
1.3 Modificazione delle vie nervose e dei centri nervosi di controllo…………........14
1.4 Il sistema motorio e la stabilità posturale…………………………………….....15
1.5 La stabilità posturale nella performance fisica………………………………….16
Capitolo 2. Cadute e fratture………………………………………………………..............19
2.1 Epidemiologia delle cadute………………………………………….………….20
2.2 Fattori di rischio di caduta…………………………………………………..…..22
2.3 Raccomandazioni e linee guida………………………………………………....27
Capitolo 3. Medicine Complementari e Riabilitazione: Medicina Tradizionale
Cinese (MTC) e Tai Chi Chuan (Tai Chi)………………………….........28
3.1 MTC e storia del Tai Chi…………………………………...………………......28
3.2 Principi del Tai Chi…………………………………………………..................30
3.3 Prospettive terapeutiche………………………………………………………...32
3.4 Studio osservazionale multicentrico: “La pratica del Tai Chi nella prevenzione
delle cadute in età geriatrica”…………..…………………………………………...34
3.5 Valutazione e risultati dello studio ………………...………………….…..........48
3.6 Prospettive future: valutazione di uno studio preliminare e progettazione di un
trial clinico randomizzato…………………………………………………………...53
Capitolo 4. Letteratura scientifica………………………………………………................58
Conclusioni………………………………………………………….............…......................….84
Bibliografia………………………………………………………………....................................86
INTRODUZIONE
L’invecchiamento coinvolge in modo globale il corpo umano, creando cambiamenti negli organi
e apparati che si riflettono sulle loro funzioni. Questi fenomeni legati all’invecchiamento
possono modificare gli equilibri dei vari sistemi così come possono condizionare la postura, sia
quella statica che quella dinamica.
Da qualche anno quella che si tende a definire una vera e propria sindrome di instabilità
posturale è diventato un argomento di particolare importanza visti i suoi rapporti con
conseguenze tali come cadute, fratture, disabilità, istituzionalizzazione e un considerevole
aumento della spesa sanitaria.(1)
Le cadute sono la causa principale di infortuni tra gli anziani (più di 65 anni) seguite da incidenti
stradali, ustioni ed incendi, affogamento ed avvelenamento.(2)
Dai dati epidemiologici dell’European Network For Savety Among Elderly si rilevano circa
105.000 casi di infortuni mortali per anno tra i cittadini anziani in Europa. Ogni giorno 15.000
anziani vanno incontro ad incidenti abbastanza severi da richiedere l’assistenza medica. Di questi
5.500 necessitano di ricovero ospedaliero e 275 decedono dopo poco tempo. Diverse centinaia
non fanno ritorno nelle proprie abitazioni per istituzionalizzazione in case di cura. La
proporzione tra i soggetti anziani in Europa e’ in costante crescita. Si registrano circa 40.000
morti in seguito a cadute tra gli anziani nelle regioni europee.
Ogni anno circa un terzo degli ultra sessantacinquenni e’vittima di una caduta e fra gli anziani
istituzionalizzati la percentuale aumenta del 50%.(2) Le cadute possono causare disabilità,
riduzione della funzionalità e una riduzione della qualità di vita. Altrettanto importante e’ la
paura di cadere e la perdita di sicurezza con un declino della funzionalità, depressione e
isolamento sociale. (1) Il Ministero della Salute definisce le cadute come “evento sentinella “ che
si è manifestato con un danno grave o che aveva la potenzialità di determinarla e che quindi
4
rende obbligatoria un’analisi conoscitiva per accertare se vi abbiano contribuito fattori
eliminabili o riducibili.(1) Da questo nasce la necessità di interventi di prevenzione.
Dalle linee guida internazionali ruolo decisivo hanno:
•
le valutazioni multidisciplinari (da parte di medici, infermieri, fisioterapisti, terapisti
occupazionali, farmacisti, assistenti sociali ecc.)
•
le valutazioni multifattoriali come: identificazione e storia di precedenti cadute, revisione
del trattamento farmacologico e assunzione di farmaci psicotropi, valutazione della
deambulazione, dell’equilibrio e dell’eventuale debolezza muscolare, valutazione del
rischio osteoporotico, valutazione dell’abilità funzionale soggettivamente percepita
dall’anziano e della paura correlata al cadere, valutazione delle alterazioni della vista,
valutazione del deterioramento cognitivo ed esame neurologico, valutazioni dei rischi
domestici e dell’ambiente di vita, disordini del sistema vestibolare.(1)
Attualmente sono disponibili tante metodiche e strategie per promuovere la stabilità, l’equilibrio
e la prevenzione delle cadute nei soggetti anziani con programmi che includono esercizi per
aumentare la forza e la resistenza muscolare, esercizi per migliorare l’equilibrio e il biofeedback
training. Lo loro efficacia è stata provata solo in aree specifiche del mantenimento dell’equilibrio
(es. il programma di esercizi di forza e di resistenza migliorano la forza e la resistenza
muscolare) tralasciando altri fattori che influenzano le cadute.(3)
Diversi studi hanno valutato l’efficacia degli esercizi di gruppo non solo come una strategia per
la prevenzione delle cadute ma anche come un modo di socializzazione e di acquisizione e
scambio di consigli utili per prevenire le cadute in ambito domiciliare. Tra le varie attività di
gruppo una grande attenzione nella ricerca scientifica medica e riabilitativa sta avendo anche la
pratica del Tai Chi Chuan (Tai Chi) per la promozione della salute e nella prevenzione dello stato
di disagio e malattia. Recentemente la pratica del Tai Chi ha avuto una grande attenzione nella
comunità riabilitativa geriatrica.(3) Il Tai Chi è un antica arte marziale di origine cinese che fa
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parte della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) e che consiste in una serie di movimenti lenti e
continui ben tollerati dalle persone anziane. Inoltre, in diversi studi si è valutato come la pratica
del Tai Chi può aiutare a prevenire le cadute negli anziani grazie al suo movimento che
comprende elementi di forza, di equilibrio, aggiustamento posturale, e propriocezione.(3)
“Il crescente ricorso alla Medicina Complementare (MC) combinato ad una mancanza di
regolamento in materia ha reso le autorità sanitarie consapevoli del fatto che è necessario attivare
un percorso di valutazione che fa uso dello studio osservazionale per approfondire le conoscenze
relative alla medicina complementare. Per queste ragioni la Regione Lombardia dal 2000 ad oggi
ha richiesto la presentazione di studi osservazionali e clinici sperimentali sulla MC.”(4)
Il proposito di questa tesi è di individuare, attraverso gli studi più recenti e le linee guida
internazionali(1), gli interventi di prevenzione delle cadute negli anziani,(1) in particolare su come
momenti educativi e di esercizio fisico come la pratica del Tai Chi possono aiutare a prevenire le
cadute negli anziani e migliorarene la stabilità e l’equilibrio.(5)
L’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica dell’ Azienda Ospedaliera Luigi Sacco in
collaborazione con altre strutture sanitarie ha svolto lo studio clinico osservazionale La pratica
del Tai Chi nella prevenzione delle cadute in età geriatrica (5) nell’ambito della sperimentazione
sulle medicine complementari promossa dalla Direzione Sanità della Regione Lombardia(4).
Questo studio si propone come obiettivo di effettuare su un campione minimo di 100 soggetti, di
età superiore a 70 anni, non affette da patologie che non consentano di mantenere la stazione
eretta o che ne condizionino la stabilità, afferenti per la prima volta all’attività di Tai Chi, una
valutazione di tipo multidimensionale e longitudinale, ponendo particolare attenzione
all’equilibrio e alla paura di cadere. Scopo di tali valutazioni è di rilevare le modificazioni
statisticamente significative nel controllo dell’equilibrio e nella prevenzione delle cadute in età
geriatrica. Ogni paziente reclutato nello studio ha partecipato ad un ciclo di Tai Chi che si è
svolto con sessioni della durata di un’ora con cadenza bisettimanale. L’attività di gruppo si è
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svolta in tre mesi con un totale di 20-24 sedute di Tai Chi. È stato consigliato a tutti i soggetti
partecipanti il proseguimento della pratica del Tai Chi a casa per un anno. Ogni paziente è stato
sottoposto ad una valutazione iniziale, una valutazione alla fine delle lezioni e follow-up di 6 e
12 mesi dopo le lezioni con delle scale di valutazione per l’equilibrio (Scala di Tinetti per
l’equilibrio e l’andatura ). Operatori sanitari non partecipanti all’attività di insegnamento hanno
valutato con scheda Tinetti 77 soggetti in ingresso e 56 alla fine di 3 mesi di pratica. I soggetti
valutati a sei mesi sono stati 35, a un anno sono stati 27. I risultati riferiti alla valutazione Tinetti
indicano un miglioramento dell’equilibrio e dell’andatura a fine trattamento ed un mantenimento
dei risultati ai follow-up a sei mesi e ad un anno. I risultati sono congruenti con studi riportati in
letteratura.(22),(23),(24),(36)
Molte sono le ricerche che dimostrano o interrogano sui benefici effetti di questa pratica, dal
miglioramento dell’attività cardiocircolatoria e respiratoria(33),(34),(42),(52), all’aumento della forza
muscolare e all’ aumento della stabilità della marcia e dell’equilibrio (22-28) , sulla diminuzione del
dolore nell’artrite reumatoide (37),(38),(41) in cervicalgia e lombalgia (38),(39).
Rimane, comunque, la difficoltà di capire in che cosa consistano le azioni positive che il Tai Chi
ha sul sistema dell’equilibrio e sulla prevenzione delle cadute in età geriatrica e sopratutto
servono più studi clinici randomizzati con gruppi di controllo omogenei(38).
In vista di nuovi progetti si è svolto uno studio preliminare all’Ospedale Luigi Sacco
(6)
con la
durata di tre mesi (da aprile a giugno 2009) con l’obiettivo di osservare e valutare come la
pratica del Tai Chi non solo migliora l’equilibrio ma anche aiuta a diminuire o contenere il
dolore cronico da cervicalgia e lombalgia. Nello studio sono stati valutati 2 gruppi: un gruppo
equilibrio e stabilità e un gruppo postura e dolore. L’età media dei soggetti partecipanti è tra i 4070 anni. I partecipanti sono stati selezionati in base a dei criteri clinici di inclusione ed esclusione
standardizzati in letteratura(22),(23). Tutti i pazienti partecipanti sono stati sottoposti ad una
valutazione fisiatrica e sono stati valutati con delle scale di valutazione da fisioterapisti che non
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tengono lezioni di Tai Chi. Sono previsti dei follow-up di valutazione tra sei e dodici mesi. I
risultati post-trattamento dimostrano un miglioramento della stabilità e dell’equilibrio (Berg
Balance Scale)(6,1) e una diminuzione del dolore soggettivo (V.A.S, Oswestry low back pain,
Neck Index Disability). Interessante sarà vedere nei follow-up se questi risultati rimangono
invariati. Quello che rimane come obiettivo futuro è di progettare nuovi studi clinici
randomizzati che prevedano gruppi di controllo con una più approfondita raccolta anamnestica e
con una valutazione strumentale dell’equilibrio (Pedana Stabilometrica).
Rispetto alla raccolta anamnestica sarebbe auspicabile ricercare da parte dei professionisti
sanitari una maggiore collaborazione ed omogeneità nella valutazione dei fattori di rischio di
caduta sia intrinseci che estrinseci.
Per quanto riguarda l’efficacia della pratica di esercizi per migliorare l’equilibrio (Tai Chi e
altro) è necessario affinare la valutazione dei risultati sul contenimento del rischio di cadute e di
perdita di funzionalità psico-fisica delle persone anziane.
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Capitolo 1. Le teorie dell’invecchiamento
Dal punto di vista biomedico l’invecchiamento è un processo che induce a molteplici
modificazioni morfo-funzionali a carico dei diversi organi, sistemi ed apparati, in conseguenza
l’individuo perde sempre di più la capacità di adattarsi all’ambiente e conseguentemente
acquisisce una crescente probabilità di ammalarsi e morire. L’invecchiamento è quindi causa di
una progressiva perdita delle riserve funzionali e dei meccanismi che l’organismo utilizza per
mantenere stabile il proprio equilibrio interno(7).
Ma cosa ci fa invecchiare?
L’invecchiamento un processo complesso, risultante dall’interazione di due grandi fattori:
genetici (caratteri o/e fattori eredo-costituzionali) e l’ambiente.
Ma come invecchiamo?
Numerose sono le teorie, le ipotesi principali secondo i ricercatori sarebbero due:
1. L’invecchiamento come evento programmato (Teoria neuroendocrina, Teoria
immunitaria)
2. L’invecchiamento come evento stocastico (Teoria della Glicazione, Teoria del declino
della stabilità genomica, Teoria dello stress ossidativo).
Risulta evidente che è necessario distinguere i fenomeni legati a un invecchiamento
“fisiologico”, da quelli riconducibili a patologie dell’età senile, il cui limite è spesso sottile e non
ben definito. Secondo le teorie sull’invecchiamento la principale conseguenza
dell’invecchiamento è la riduzione della capacità di omeostasi dei vari sistemi ed apparati
dell’organismo, rendendo l’anziano particolarmente vulnerabile a sviluppare patologie. Oltre ai
cambiamenti legati al “normale invecchiamento” molte condizioni cliniche o malattie croniche
alterano ancora di più la possibilità di tenere l’omeostasi del funzionamento dei vari sistemi(7).
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1.1 L’instabilità posturale e l’invecchiamento
L’instabilità posturale è una condizione oggettivamente osservabile, caratterizzata dalla
precarietà di mantenimento dell’equilibrio durante la stazione eretta e/o la marcia(7).
Con l’avanzare dell’età si assiste ad una marcata modificazione delle capacità motorie, che si
manifestano con una maggiore difficoltà al mantenimento dell’equilibrio e con un rallentamento
della fluidità dei movimenti. Tali difficoltà non sono comunque esclusivamente frutto del danno
dei sistemi neuronali motori e sensitivi del sistema nervoso centrale. La realizzazione di
qualunque schema motorio richiede infatti la perfetta integrazione funzionale tra sistema nervoso
centrale, sistema nervoso periferico, strutture tendinee, muscolo scheletriche e articolari. Il
contemporaneo deterioramento di questi diversi sistemi anatomici rende difficile, se non
impossibile, attribuire esclusivamente all’uno o all’altro le modificazioni di postura e di andatura
nel soggetto anziano. Dal punto di vista biomeccanico l’equilibrio viene mantenuto grazie al
riposizionamento “istante per istante” del centro di massa corporeo che tende continuamente a
spostarsi dalla propria base di supporto. Durante la stazione eretta il centro di massa corporeo,
localizzato anteriormente alla seconda vertebra sacrale, si proietta direttamente sulla base di
supporto , producendo una condizione di equilibrio statico. Durante la marcia, venendo il centro
di massa corporeo continuamente spostato al di fuori della base di supporto, esso deve essere
ogni volta ricollocato al suo interno(7).
Il mantenimento dell’equilibrio statico e dinamico richiede l’integrità delle afferenze sensoriali,
delle capacità di esecuzione degli atti motori e di integrazione centrale di questi componenti(3).
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1.2 Modificazioni degli organi di senso nell’invecchiamento
L’invecchiamento comporta, in condizioni sia statiche che dinamiche, un incremento delle
oscillazioni posturali prevalentemente in senso antero-posteriore, da ricondurre alle
modificazioni involutive degli organi di senso, dei centri nervosi di integrazione e del sistema
effettore muscolo scheletrico(7).
Organi di senso
1. La sensibilità propriocettiva
I propriocettori sono recettori capaci di trasdurre la situazione posturale corporea, e in condizioni
dinamiche il movimento dei segmenti corporei. Sono divisibili in quattro classi: i fusi
neuromuscolari, organi muscolo-tendinei del Golgi, recettori articolari, recettori cutanei
periarticolari(8) Con l’aumento dell’età si assiste ad un declino strutturale e funzionale del sistema
somatosensoriale, e questi cambiamenti sono associati con l’instabilità posturale. Le
informazioni sensoriali provenienti dai recettori muscolari, tendinei e dalle articolazioni
prevedono al feedback riguardando il senso di posizione delle articolazioni, il loro movimento e
alla sensibilità tattile(3). Questo è tra i meccanismi più importanti nel mantenimento
dell’equilibrio. Durante la deambulazione per il mantenimento dell’equilibrio, le informazioni
provenienti dai meccanocettori muscolari e articolari aiutano a coordinare ogni passo, e ad
effettuare l’approccio del piede al suolo nel modo più stabile posturalmente (3). La perdita della
sensibilità periferica può avere tante cause come: diabete mellito, abuso cronico di alcool,
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deficienza di vit B12, chemioterapia, sovradosaggio di piridossina o ossido nitrico, la
degenerazione della colonna cervicale da osteoartrosi creando disturbi propriocettivi delle
articolazioni apofisarie, portando dei disturbi del controllo posturale con predisposizione delle
persone anziane al cadere(3).
La ricerca ha suggerito che l’invecchiamento crea dei cambiamenti morfologici nei muscoli con
una diminuzione in numero delle fibre muscolari intrafusali comportando una compromissione
statica e dinamica della sensibilità propriocettiva(3). Un declino subiscono anche i recettori di
Pacini e Meisser portando ad una diminuzione della sensibilità tattile e vibratoria. Nelle attività
quotidiane le informazioni tattili e propriocettive provvedono a dare informazioni sulla
distribuzione del peso corporeo nella base d’appoggio responsabile del mantenimento
dell’equilibrio. Vari studi clinici hanno trovato una relazione tra declino del senso di posizione
dell’ articolazione del ginocchio età correlata
(42)
. Esiste una forte correlazione tra cadute da
neuropatie degli arti inferiori, da disturbi della sensibilità tattile, propriocettiva e vibratoria negli
arti inferiori(3).
2. La sensibilità visiva
Le informazioni provenienti dai campi visivi correlati con le oscillazioni posturali e il
movimento è un feedback per il controllo posturale. Studi clinici hanno dimostrato che le
oscillazioni posturali aumentano del 30% in assenza dell’input visivo (occhi chiusi) durante il
mantenimento della stazione eretta. Con l’aumento dell’età sopra i 50 anni si assiste a dei
cambiamenti con declino dell’acuità visiva, della sensibilità e adattamento buio luce, e della
percezione del senso di profondità, suscettibilità a sviluppare patologie (Cataratta, degenerazione
maculare, glaucoma, retinopatie, ipovisione, presbiopia e altre alterazioni refrattarie)(3).
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Queste condizioni cliniche impoveriscono l’input visivo creando difficoltà nel percepire le
informazioni spaziali e nell’esplorazione delle distanze. Il disturbo del senso di profondità e del
senso di contrasto risulterebbero come dei fattori di rischio per le cadute multiple per incapacità
delle persone anziane di distinguere ostacoli come: scale, radici di alberi per terra, marciapiede,
superfici irregolari(3).
3. La funzione vestibolare
Il sistema vestibolare è sensibile ad accelerazioni angolari (canali semicircolari) e alle rotazioni
(sistema otolitico, utricolo e sacculo) del capo, e queste informazioni contribuiscono al controllo
posturale attraverso i movimenti correttivi evocati dal riflesso vestibolo oculare e dai
collegamenti vestibolo spinali.
Le ricerche cliniche affermano che esiste una perdita della funzionalità vestibolare normalmente
con l’invecchiamento. Questa ipofunzione del sistema vestibolare spesso si osserva sui problemi
posturali, sulla deambulazione, e sull’aumento di cadute(3). Però alcuni studi hanno trovato che
l’incidenza delle cadute non era elevata nelle persone anziane con disfunzione vestibolare
diagnosticata(3). Questo potrebbe avvenire secondo i ricercatori perché il sistema nervoso centrale
si adatta ad utilizzare gli input visivi e propriocettivi per compensare l’assenza degli input
vestibolari utilizzando strategie correttive.
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1.3 Modificazione delle vie nervose e dei centri nervosi di controllo
Con l’invecchiamento non c’è solo una degradazione degli input sensoriali ma anche dei
cambiamenti nei meccanismi di funzionamento nel sistema nervoso centrale che potrebbero
ridurre l’abilità di compensare in caso di input sensoriali discordanti(3).
Dai risultati dello studio di Hay et.al(3) si evidenziò che durante la stazione eretta sotto costante
input visivo, e sottoponendo la persona ad una perturbazione tramite vibrazione tendinea, si è
visto che nei soggetti anziani c’era un incapacità di reintegrare rapidamente le informazioni
propriocettive per stabilizzare l’equilibrio(3).
I risultati di uno studio dei ricercatori Deshpande and Patla(9) dimostrarono che quando gli input
vestibolari sono discordanti con gli input visivi durante la deambulazione utilizzando uno
stimolatore galvanico vestibolare, il riposizionamento dell’input vestibolare era meno effettivo
nei soggetti anziani che nei giovani.
La traiettoria della deambulazione nei soggetti anziani dopo la stimolazione vestibolare è stata
eccessivamente influenzata, invece dai soggetti giovani è stata messa in azione una perfetta
integrazione degli input discordanti per mantenere una direzione accurata del capo nella
deambulazione(9).
Gli autori suggeriscono che il sistema nervoso centrale dei soggetti anziani potrebbe non essere
più in grado di ottenere una risposta vestibolare accurata anche in presenza dell’input visivo.
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1.4 Il sistema motorio e la stabilità posturale
1. La forza muscolare
La massa muscolare diminuisce considerevolmente tra i 20 e gli 80 anni con una successiva
riduzione dell’attivazione delle fibre muscolari veloci(3). La forza muscolare è solitamente
mantenuta fino alla quinta-sesta decade di vita per proseguire con una accelerata perdita fino al
50% nell’età di 80 anni(3). Questo influisce sulla velocità e sulla organizzazione dell’attivazione
muscolare per la stabilità posturale. Esaminando il tempo e la forza muscolare richiesta per il
superamento di ostacoli per il mantenimento dell’equilibrio i ricercatori Schultz et.al (10) hanno
trovato che negli anziani c’è un aumento del rischio di cadute con lesioni per un ritardo di
attivazione muscolare e per una forza muscolare diminuita. Questa ridotta capacità di generare
una rapida forza muscolare potrebbe limitare l’abilità di rispondere velocemente ad una perdita
di equilibrio aumentando il rischio di caduta. Una riduzione della forza muscolare degli estensori
del ginocchio, dei flessori dorsali della tibio-tarsica e degli estensori dell’anca sono correlati con
un aumento del rischio di caduta(3).
2. Tempo di reazione
L’abilità di reagire rapidamente in caso di cambiamenti posturali inaspettati o rapidi è importante
per il mantenimento dell’equilibrio e nel prevenire la caduta. Dai 20 ai 60 anni si assiste ad un
aumento di velocità del 25% del tempo di reazione, ma dopo i 60 anni c’è una diminuzione
significativa del tempo di reazione per il mantenimento dell’equilibrio (3). La diminuzione del
tempo di reazione è un fattore di rischio per le cadute negli anziani (3). Questa riduzione del tempo
di reazione nei soggetti anziani potrebbe avere come causa anche i cambiamenti correlati del
sistema nervoso centrale e periferico con perdita di mielina creando così una diminuzione
dell’acuità sensoriale e impoverimento delle risposte motorie.
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1.5 La stabilità posturale nella performance fisica
1. La stabilità posturale
L’invecchiamento fisiologico è associato ad una diminuzione dell’abilità nel mantenimento della
stabilità posturale statica oppure è considerato una risposta ad una inaspettata perturbazione. Il
controllo delle oscillazioni posturali include una continua attività muscolare (primariamente dal
piede all’anca) come risposta integrata agli input sensitivi. Le oscillazioni posturali aumentano
approssimativamente dopo i 30 anni(3). Nella direzione laterale, questo effetto età correlato è più
pronunciato, suggerendo che il controllo posturale sul piano laterale è particolarmente
problematico nei soggetti anziani.
2. Il passo volontario
Mentre il centro di massa si muove in avanti nei limiti della stabilità, potrebbe essere presa la
decisione di fare un passo avanti e aumentare la dimensione della base di appoggio o cadere (3).
La performance dell’andatura volontaria è stata misurata in diversi modi. Così Medell e
Alexander(11) valutarono nel loro studio la capacità dei soggetti giovani e anziani di fare un passo
rapido in avanti, a destra, a sinistra o all’indietro. La performance dei partecipanti nello studio è
stata valutata tramite la scala Activities-Specific Balance Confidence (ABC), e misurando la
forza muscolare degli arti inferiori. Gli autori conclusero che avevano trovato nei soggetti
anziani un declino delle abilità di eseguire rapidamente dei passi nelle varie direzioni per
prevenire una possibile caduta. La performance dell’andatura secondo gli autori è strettamente
legata con le altre valutazioni dell’equilibrio e del rischio di caduta. In uno studio di follow-up si
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evidenziò che gli anziani che avevano avuto una caduta negli ultimi 12 mesi avessero una
lunghezza massimale del passo più corta(11). Questi studi suggeriscono che il tempo di reazione
del passo per ristabilire l’equilibrio potrebbe aiutare a individuare gli anziani con rischio di
caduta.
3. Controllo dell’equilibrio nella perturbazione
Il controllo dell’equilibrio è stato valutato anche come risposta di una perturbazione inaspettata. I
soggetti anziani sono meno capaci di controllare il loro equilibrio in caso di perturbazioni, che i
soggetti giovani: questo è stato dimostrato sui test di equilibrio su piattaforme destabilizzanti con
stimoli perturbanti(3). Dalle valutazioni si è visto che i soggetti anziani avevano bisogno di
eseguire più passi per rimettersi in equilibrio in risposta a perturbazioni, che i soggetti giovani.(3)
l passi protettivi nei soggetti anziani sono meno efficienti nell’arrestare le perturbazioni indotte,
parzialmente dovute ad una lunghezza del passo inadeguata e ad uno sbilanciamento
dell’appoggio del piede in direzione laterale(3). Così gli anziani rispondono con i passi protettivi
velocemente ad una perturbazione inaspettata dell’equilibrio (3), perché loro sono meno capaci di
integrare efficacemente le informazioni sensoriali in ordine per ristabilire in modo appropriato
passi protettivi appropriati in lunghezza e direzione. La diminuzione dell’acuità sensoriale,
l’aumento del tempo di elaborazione a livello centrale delle informazioni sull’equilibrio, la
diminuzione della forza muscolare, l’aumento della rigidità delle articolazioni e della latenza
nella risposta muscolare riflessa volontaria, potrebbero contribuire all’impoverimento delle
risposte motorie per prevenire le cadute nei soggetti anziani.
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4. I cambiamenti dell’andatura
I cambiamenti dell’andatura con l’aumento dell’età sono molto comuni. I soggetti anziani
tendono a camminare con una minore velocità, con un passo più corto, con una base più
allargata, con un aumentata proposizione del tempo speso nella fase di doppio appoggio. Non è
ancora chiaro però se questi cambiamenti sono una conseguenza di limitazione fisica o un
adattamento strategico per prevenire la perdita dell’equilibrio. Questi pattern spazio-temporali
dell’andatura sono più comuni negli anziani che hanno avuto esperienze di cadute che in quelli
senza esperienze di cadute(3).
Le alterazioni cinematiche e cinetiche osservate nelle persone anziane, includono una riduzione
dell’angolo articolare dell’anca, riduzione della velocità angolare della parte bassa del tronco,
riduzione del range articolare dell’articolazione tibiotarsica, aumento dell’inclinazione anteriore
del bacino (pelvic tilt), aumento del momento di estensione dell’anca durante la fase oscillatoria
del passo, aumento dell’energia muscolare richiesta negli arti inferiori per mantenere
l’equilibrio(3). Dagli studi eseguiti sulla valutazione dell’andatura sui soggetti anziani si e visto
che loro adottano strategie per superare gli ostacoli con una velocità minore e con un passo più
corto che nei soggetti giovani. Permane il rischio più alto di caduta quando devono passare degli
ostacoli quando l’attenzione è divisa(3). Le persone anziane sono anche meno capaci di utilizzare
i pattern motori fisiologici per evitare la perdita dell’equilibrio(3). Questo indicherebbe che i
soggetti anziani potrebbero essere ad alto rischio di caduta per la difficoltà di attivare le diverse
strategie (strategia d’anca e della caviglia) per evitare o superare gli ostacoli(3)
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Capitolo 2. Cadute e Fratture
Le cadute degli anziani rappresentano una priorità per la sanità pubblica a causa della loro
frequenza, del ricorso all’istituzionalizzazione che è associato ai suoi esiti, dell’elevata
probabilità di causare o aggravare disabilità e dell’elevata mortalità. Rappresentano la prima
causa di incidente domestico nonché la prima causa di ricovero e decesso per incidente
domestico.
Mentre negli uomini le lesioni che portano al decesso sono prevalentemente il trauma cranico e
la frattura degli arti inferiori, nelle donne la causa prevalente di morte è rappresentata dalla sola
frattura degli arti inferiori. In termini percentuali, le fratture degli arti inferiori costituiscono il
29% delle cause di morte dei maschi e il 68% delle femmine; il trauma cranico costituisce causa
di morte nel 29% dei maschi e nel 14% delle femmine.
Il fenomeno delle cadute nell’anziano ha quindi un rilevante impatto sanitario, sociale ed
economico(2).
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2.1 Epidemiologia delle cadute
Le cadute rappresentano il 78% degli incidenti domestici e costituiscono la causa prevalente di
ricorso al pronto soccorso 56%.(1) Si registrano circa 40.000 morti in seguito a cadute tra gli
anziani nelle regioni della EU.(1)
I soggetti con età uguale o superiore agli 80 anni hanno una mortalità di 6 volte maggiore
rispetto a quella che si verifica nella fascia d’età 65-79 anni, poiché questi non solo sono
maggiormente a rischio caduta ma anche più fragili degli altri(1).
Gli infortuni tra gli anziani generano costi sanitari elevati. La fonte principale dei costi
ospedalieri sono le fratture, principalmente dell’anca(1).
Ogni anno, circa 1 anziano su 10 ricorre ad assistenza medica in seguito ad un infortunio, per un
totale di 8 milioni di infortuni nella EU.
Le cadute sono la prima causa di infortuni tra i soggetti con età superiore ai 65 anni (1). In molti
paesi dell’Unione Europea, le cadute sono responsabili del 75% delle richieste di cure mediche
da parte dei pazienti.(2)
Gli adulti più anziani vengono ospedalizzati per infortuni legati a cadute, cinque volte più di
frequente rispetto ad infortuni dovuti ad altre cause(1)
L’età è il principale fattore di rischio per tutti gli infortuni. Ogni anno cadono il 30% dei soggetti
over 65 ed il 50% di quelli over 80.(1) Gli adulti più anziani che cadono una volta, hanno una
probabilità doppia o tripla di cadere ancora nell’arco dello stesso anno(1) 
Per le donne over 55 e gli uomini over 65, i tassi età specifici di mortalità ed ospedalizzazione
dovuti ad infortuni aumentano esponenzialmente con l’età. Più di 1/3 delle donne va incontro ad
una o più fratture osteoporotiche nella corso della vita, la maggior parte dovute a cadute(1).
Le cadute hanno diverse componenti causali che includono l’osteoporosi legata a particolari
condizioni climatiche e nutrizionali, la qualità delle abitazioni e le caratteristiche della mobilità(2).
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Il 25% circa di coloro che cadono vanno incontro ad infortuni che riducono la mobilità e
l’indipendenza ed aumentano il rischio di morte prematura. I tassi di cadute tra i soggetti
istituzionalizzati sono molto più elevati di quelli che si registrano in comunità(2).
Approssimativamente il 50% di cadute tra gli anziani si presenta nell’ abitazione(2).
Negli Stati Uniti nel 2004 il 39,8% di tutti i ricoveri negli ospedali per lesioni accidentali era
dovuto a cadute, che rappresentavano la prima causa di morte per lesioni accidentali(1)
e l’1,9% di tutte le cause di morte.
In Canada i ricoveri per lesione da caduta ammontano al 54,4% di tutti i ricoveri per trauma e al
75,7% di tutti i decessi avvenuti in ospedale di pazienti ricoverati per trauma(1). Nel mondo nel
2006 una persona su dieci ha più di 60 anni; nel 2050 una persona su cinque avrà più di 60 anni e
tra gli anziani le donne saranno in maggioranza (55%)(1).
Ogni anno circa un terzo dei soggetti che hanno più di 65 anni è vittima di una caduta e fra gli
anziani che risiedono in strutture di vario genere la percentuale è ancora maggiore.
Infatti, si calcola che l’incidenza delle cadute nelle case di cura e negli ospedali sia 2-3 volte
superiore rispetto a quella delle cadute che avvengono nell’abitazione, e anche le complicazioni
sono maggiori(1).
21
2.2 Fattori di rischio di caduta
La presenza dei seguenti fattori di rischio aumenta il rischio di cadere(1)
1- Storia di precedenti cadute
2- Paura di cadere
3- Polifarmacoterapie e assunzione di farmaci sedativi-ipnotici
4- Alterazione della mobilità
5- Alterazione della vista
6- Rischi domestici
7- Isolamento sociale
Altri fattori di rischio: storie di malattie o accidenti del sistema cardiovascolare, depressione,
demenza, epilessia, diminuzione della forza muscolare (degli estensori del ginocchio),
confusione, utilizzo di lenti multifocali, artrite e artrosi, utilizzo di ausili per camminare.
22
1. Storia di precedenti cadute
Una caduta in una persona anziana è spesso da considerarsi segno di patologia (caduta
sentinella), e la presenza di precedenti cadute triplica la probabilità che questa ne presenti una
futura (American Geriatric Society, British Geriatric Society and American Academy of
Orthopedic Surgeons Panel on Falls Prevention, 2001). Un RCT condotto presso una lungo
degenza americana ha dimostrato che la valutazione dell’ospite entro 7 giorni dalla caduta è
efficace nella prevenzione di successive ospedalizzazioni e riduce i giorni di ospedalizzazioni
anche se non direttamente la frequenza delle cadute (Rubistein et al., 1990)(1). In uno studio
clinico osservazionale(12) in una degenza geriatrica sono stati valutati dall’accettazione alla
dimissione 1025 soggetti anziani: 65 con storia di cadute ricorrenti, 136 con storia di singola
caduta e 824 anziani con assenza di cadute. Confrontando il gruppo di cadute ricorrenti con il
gruppo di anziani con assenza di episodi di caduta i soggetti con episodi di cadute ricorrenti
avevano più probabilità di avere una caduta prima dell’accettazione (P=0,004), episodi di
confusione (P<0,0001), un‘ andatura instabile (P=0,0001), necessitano di essere tranquillizzati
(P=0,018), di prescrivergli antidepressivi (P=0,006). Gli autori conclusero che l’identificazione
dei pazienti con cadute ricorrenti aiuterebbe anche a identificare i fattori di rischio per prevenire
soprattutto le conseguenze come traumi e fratture (12).
2. Paura di cadere
Fino a poco tempo fa la paura di cadere era considerata conseguenza legata al dramma
psicologico derivante da precedenti cadute. Oggi la ricerca mostra che la paura di cadere
riguarda anche gli anziani che non sono caduti e gli studiosi ritengono che sia legata a diversi
23
fattori fisici, psicologici e funzionali che accompagnano l’età avanzata(1). Molti studi evidenziano
che la paura di cadere sembra incidere sul rischio di una caduta successiva. Anche la linea guida
NICE descrive la paura di cadere come fattore di rischio da considerare, da riconoscere, misurare
(Falls Efficacy Scale FES), quando si conducano valutazioni di soggetti anziani e si
programmino interventi preventivi(1).
3. Polifarmacoterapie e assunzione di farmaci sedativi-ipnotici
Secondo la linea guida sulla prevenzione delle cadute(1) i pazienti trattati con più di tre o quattro
farmaci contemporaneamente si trovano a rischio di cadute ricorrenti rispetto a pazienti trattati
con minor numero di farmaci. I meccanismi che contribuiscono al rischio di caduta da farmaci si
pensa che siano legati alla riduzione della capacità di metabolizzare i farmaci e della funzione
renale come risultato dell’invecchiamento. In uno studio effettuato in Canada(13) sono stati
analizzati 2405 casi di cadute riferite da 2278 soggetti da sei centri regionali con un tasso netto di
caduta del 31,6 per 1000 persone all’anno. Nella valutazione iniziale fatta nello studio si
identificarono sette classi di farmaci che erano collegati con un aumento di rischio di caduta e
con cadute con esiti. Queste classi di farmaci erano i narcotici, antidolorifici (OR=1,68),
antiepilettici (OR=1,51), antidepressivi (OR=1,46), farmaci per il Morbo di Parkinson,
anticoagulanti. In sintesi risulta essere un fattore di rischio l’assunzione delle classi di farmaci
sedativi e ipnotici, narcotici, anticonvulsivanti, antidepressivi, psicotropi, cardiovascolari,
diuretici, antiipertensivi(13). Modificare la quantità e la qualità dei farmaci assunti, rivedere
periodicamente le prescrizioni farmacologiche potrebbe ridurre l’esposizione al rischio di
caduta(1).
24
4. Alterazione della mobilità
L’alterazione della mobilità, i disturbi della deambulazione e i deficit di equilibrio sono legati
all’invecchiamento e secondo le linee guida sono un fattore di rischio significativo da tener
presente. Le malattie croniche possono influire fortemente sulla capacità degli anziani di
mantenere l’equilibrio.
Risulta quindi necessario tenere sotto controllo l’equilibrio e i problemi di deambulazione negli
anziani che riferiscono una precedente caduta o che sono considerati a rischio. I test ideali per
valutare il rischio di caduta devono essere di semplice esecuzione, di breve durata, ripetibili per
consentire il follow-up(1). Risultano avere queste caratteristiche la Berg Balance Scale (BBS) per
la valutazione dell’equilibrio, il Time Up and Go Test (TUG) per la valutazione della mobilità,
Tinetti Balance (equilibrio/mobilità)(1).
5. Alterazione della vista
Nell’invecchiamento, oltre alla comparsa di presbiopia, si riduce l’acuità visiva, specie notturna
e periferica, la capacità di accomodazione , la percezione della profondità e del contrasto. La
linea guida NICE del 2004 riporta che l’alterazione della vista è un fattore di rischio
indipendente delle cadute e delle fratture d’anca(1).
25
6. Rischi domestici
Fra le più comuni cause ambientali di caduta sono la mancanza di corrimano sulle scale,
pavimenti sdrucciolevoli, mobilio instabile, scarsa illuminazione, fili elettrici nel pavimento,
sedie basse, sedie con sedile scivoloso, pavimento scivoloso (incerato)(1),(14). Molti di questi
fattori di rischio sono modificabili(1). La maggioranza degli episodi di caduta succedono nel
proprio domicilio e più spesso nel bagno, nella camera da letto e in cucina (14). La maggior parte
dei soggetti anziani tendono a cadere durante lo svolgimento delle attività della vita quotidiana
nella propria abitazione(14). Un'altra sede frequente di caduta sono le scale a causa soprattutto del
non riconoscimento dell’ultimo gradino, dovuto molte volte alla scarsa illuminazione sia diurna
che notturna(14). Esiste una correlazione diretta fra incidenza delle cadute ed uso non corretto di
strumenti di assistenza (tripode, bastoni, scarpe inadeguate).(1)
7. Isolamento sociale
I fattori sociali potrebbero aumentare il rischio di caduta negli anziani. Infatti la povertà, il grado
di deprivazione relativa e i processi di esclusione sociale hanno un impatto considerevole sulla
salute della popolazione. Ad alto rischio di caduta sono i soggetti soli, che non hanno un/a
compagno/a, che hanno un basso reddito, una situazione socio-economica svantaggiata o sono
esclusi dalle attività sociali.(1)
26
2.3 Raccomandazioni e linee guida
Per prevenire le cadute nell’anziano risultano essere efficaci i programmi di prevenzione che
includono interventi multifattoriali, multidisciplinari e personalizzati. Importanti componenti del
trattamento devono essere la valutazione della salute generale del paziente, interventi sui fattori
di rischio e un dettagliato piano di dimissione(1).
Sottoporre a valutazione multifattoriale dei rischi i soggetti anziani che si presentano
all’attenzione del personale sanitario a causa di una caduta, riferiscono cadute ricorrenti,
presentano anomalie della deambulazione o dell’equilibrio. La valutazione dovrebbe essere parte
di un intervento individualizzato e multidimensionale che comprende(1):
1. Identificazione di una storia di cadute
2.
Valutazione della deambulazione, dell’equilibrio e dell’eventuale debolezza muscolare
3.
Valutazione del rischio osteoporotico
4.
Valutazione dell’abilità funzionale soggettivamente percepita dall’anziano e della paura
correlata al cadere
5. Valutazione dell’alterazione della vista
6.
Valutazione del deterioramento cognitivo ed esame neurologico
7.
Valutazione dei rischi domestici
8.
Esame cardiovascolare ed eventuale revisione del trattamento farmacologico.
Prendere in considerazione se presenti, artrite, diabete, demenza, disordini del sistema
vestibolare e deficit cognitivi(1).
27
Capitolo 3. Medicine Complementari e Riabilitazione – Medicina
Tradizionale Cinese (MTC) e Tai Chi Chuan (Tai Chi)
3.1 MTC e storia del Tai Chi
Il termine Tai Chi appare per la prima volta nei testi dell’I King (Yi Jing) o libro dei
mutamenti.Secondo gli studiosi, questo è uno dei libri più antichi del mondo, il suo simbolismo
trova origine nei miti della Cina preistorica. Il libro era praticamente sconosciuto in occidente
fino al 1882, data questa, della sua pubblicazione in lingua inglese.(15)
Il suo uso e significato era e rimane poco chiaro ma l’interesse occidentale verso questo libro è
sempre stato grande sopratutto grazie alle parole che Jung scrisse nell’introduzione alla
fondamentale traduzione tedesca di Richard Wilhelm: “Il metodo dell’I King tiene conto della
qualità individuale nascosta nelle cose e negli uomini come anche nel nostro inconscio”(15).
La prima descrizione scientifica del Tai Chi risale al 1927 da parte di Yu e Ho Zhi in un libro dal
titolo Preliminary explosion of tai chi chuan dove si espongono i benefici che una pratica
quotidiana del Tai Chi apporta allo stato di salute e di benessere psicofisico. Lo stesso autore
pubblicò nel 1931 un altro volume dove si affrontava lo stesso argomento, ma basandosi come
già detto sulle leggi che regolano l’interazione e l’alternarsi di quelli che sono, secondo il
pensiero cinese, i due principi attraverso i quali si manifesta l’universo ovvero lo Yin e lo Yang.
È attraverso questo sistema dialettico che abbiamo la manifestazione del Qi.(16)
28
Le origini
Le origini del Tai Chi si perdono nel passato, nel mito, secondo la tradizione popolare il Tai Chi
fu creato da un monaco taoista Chang San Feng vissuto tra il XII e il XIV secolo d.c. durante la
dinastia Ming, dinastia nata dalla rivolta popolare contro i Mongoli.(17)
Nel 1642 vi fu la stampa del libro che per primo metteva basi a ciò che era tramandato da
maestro ad allievo dal titolo Tai Chi Chuan Classic. La diffusione del Tai Chi è cosi proseguita
anche in epoca Qing(16),(17) (1644-1911).
Durante questo periodo molto si deve all’epoca di Yang Chen Fu (1883-1936) che prolungò
l’insegnamento del Tai Chi in 85 movimenti fatti in luoghi aperti, presentandolo come un
salutare esercizio fisico e mentale, non richiamandone alla memoria le origini marziali. Nel corso
del tempo il Tai Chi si è sviluppato in varie forme o stili come il Chen, lo Yang, il Woo, il Sun e
il Wu; nel 1956 il Congresso Nazionale Cinese di Sport e Educazione fisica organizzo il primo
meeting di maestri di Tai Chi che riuscirono a produrre una forma semplificata e più popolare,
fata di 24 movimenti(17).
Da questo congresso le grandi scuole non uscirono indebolite nella loro importanza, di fatto
continuarono ad avere la possibilità di insegnare la loro tradizionale forma.
Questa abbreviazione della forma ha permesso una maggiore e più rapida divulgazione del Tai
Chi, ma certo non si sono dimenticate le origini lontane di questa filosofia del movimento,
origini che si trovano nella ricerca del perfetto equilibrio del cosmo(17).
29
3.2 Principi del Tai Chi
Negli ultimi anni anche in Europa il Tai Chi è diventato la disciplina orientale più praticata e non
soltanto nell’ambito delle arti marziali. Il Tai Chi è un arte marziale che prende corpo con le
forme codificate, con delle sequenze di movimenti più o meno lenti, simili ad una danza; le sue
forme possono essere facilmente ricondotte ad altre arti marziali, giapponesi, vietnamite e anche
cinesi, ma il nucleo su cui si basa e si differenzia il movimento stesso del Tai Chi si ispira ai
principi del Taoismo(18).
Nel Tai Chi il movimento viene definito “interno”.
Il movimento interno si differenzia da quello consuetudinario (“esterno”), in quanto i muscoli
non vengono utilizzati per muovere la struttura ossea usando le articolazioni come fulcri, e le
ossa lunghe come leve, ma per muovere armonicamente tutta la struttura corporea.
Nel cosiddetto movimento “esterno” l’azione del muscolo muove due segmenti creando delle
sollecitazioni sulle articolazioni. La caratteristica del movimento è quindi quella di poter
muovere settorialmente gli arti. In questo caso l’aumento della velocità è direttamente
proporzionale all’usura della struttura.
Nel movimento “interno” i muscoli lavorano sinergicamente e il movimento prodotto interessa
tutta la struttura osteo-muscolare; in questo caso l’aumento della velocità produce un
compattamento delle fibre e quando una parte del corpo si muove tutto il resto del corpo
partecipa al movimento(18). Il movimento nel Tai Chi si manifesta con una misurata lentezza;
muoversi lentamente porta comunque vantaggi all’apparato cardiovascolare, respiratorio e
psichico(18). Con un minor impegno di potenza muscolare si favorisce un battito cardiaco
moderato, il ritmo respiratorio è proporzionalmente più lento e questo favorisce un miglior
scambio di ossigeno a livello alveolare, il tutto a vantaggio anche dello stato emotivo in quanto
la mente si trova in una condizione vicina a quella di riposo(18)).
30
Il Tai Chi si caratterizza non solo per la lentezza e globalità del movimento, ma anche per la
circolarità, la continuità, la spontaneità e la naturalezza.
Il Tai Chi può essere praticato anche in coppia con esercizi chiamati “Tui Shou” (fig 1). Questa
pratica stimola la coordinazione tra arti superiori e tronco e può essere fatta a piedi fermi o in
movimento(19).
Esercizi svolti in coppia chiamati “Tui Shou”
Fig 2
31
3.3 Prospettive Terapeutiche del Tai Chi
Il Tai Chi è stato usato per secoli in Cina come un esercizio fisico per la salute psico-fisica in
tutte le età ma particolarmente nelle persone anziane . Questo tipo di movimento fluido che si
accompagna con una respirazione rilasciata e con una profonda concentrazione mette in
collegamento la psiche e il corpo. Per questo il Tai Chi non può essere considerato solo come un
comune esercizio fisico ma coinvolge la mente, la capacità di concentrazione, la capacità di
sentire(sensibilità) e poi di eseguire(muovere).Un'altra caratteristica importante e che questa
pratica può essere svolta in qualsiasi luogo e non ha necessità di palestre attrezzate, anzi è più
indicata la pratica all’ aria aperta.
Foto dei gruppi di Tai Chi nell'instituto Girola
32
Foto dei gruppi di Tai Chi nell'instituto Girola
Oggi più che mai la pratica di Tai Chi si è diffusa in molti paesi in tutto il mondo ed è stato
accettato come un esercizio fisico con effetti benefici per la salute.
Nella letteratura scientifica si trovano molti articoli che hanno indagato gli effetti del Tai Chi
sulla salute e sulle prospettive terapeutiche. Nella letteratura internazionale molti studi sono stati
eseguiti soprattutto sugli effetti di questa pratica sulla prevenzione delle cadute e sull’instabilità
posturale nelle persone anziane. Una recente review svolto nel anno 2008 da Serena Low, Li Wei
Ang(20) et.al ha indagato l’efficacia del Tai Chi nella riduzione delle cadute degli anziani.
Gli autori di questa review hanno valutato in totale 345 articoli dai principali database e ne hanno
scelti solo 6 che rientravano nei loro criteri di ricerca. Gli autori che hanno valutato questi studi
ne hanno concluso che il Tai Chi ha le potenzialità per ridurre le cadute e i fattori di rischio negli
anziani non fragili e relativamente giovani e che è importante individuare i differenti fattori che
possono incidere sull’efficacia di questa pratica nella riduzione delle cadute degli anziani(20).
33
3.4 STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO SULLA PRATICA DEL TAI
CHI NELLA PREVENZIONE DELLE CADUTE IN ETA’GERIATRICA(5)
“Il crescente ricorso alla medicina complementare combinato ad una mancanza di
regolamentazione in materia, ha reso le autorità sanitarie consapevoli del fatto che è necessario
creare una base di evidenze per una più solida sicurezza, efficacia e la qualità dei prodotti e sulle
pratiche di cura.
Regione Lombardia ha così attivato un percorso di valutazione che fa uso dello studio
osservazionale per approfondire le conoscenze relative alla medicina complementare.
Recenti dati Istat segnalano che circa il 20% dei cittadini della Regione Lombardia ricorre a
questo tipo di medicina e che il numero dei medici e personale sanitario che si dedica a questo
tipo di medicina è in aumento.
Per queste ragioni, la Regione Lombardia ha cominciato ad occuparsi della medicina
complementare a partire dall’anno 2000… promuovendo la stesura di “progetti”…con l’obiettivo
di verificare e valutare le potenzialità terapeutiche della medicina complementare.
A questo scopo, si richiedeva ai medici e agli operatori del settore di proporre degli ‘studi
osservazionali’, che permettessero di fare una valutazione attendibile dal punto di vista
scientifico, pratico ed economico di queste terapie….per approfondire le conoscenze relative alla
medicina complementare in modo da offrire criteri di sicurezza e di efficacia per la tutela dei
consumatori e dei fornitori di servizi stessi con uno scopo dichiarato: capire, ragionare, aiutare i
cittadini a scegliere cure efficaci e di qualità”(4)
.
34
TITOLO DEL PROGETTO
di studio osservazionale in merito alla D.G.R. n. VII/13235 del 9 giugno 2003:
LA PRATICA DEL TAI CHI NELLA PREVENZIONE DELLE CADUTE IN ETA’
GERIATRICA(5)
SCOPO DEL PROGETTO
Questo studio si propone l'obiettivo di effettuare su un campione di soggetti di età superiore a 70
anni ed afferenti per la prima volta all’attività Tai Chi una valutazione di tipo multidimensionale
e longitudinale, ponendo particolare attenzione all’equilibrio e alla paura di cadere.
Scopo di tali valutazioni è rilevare le modificazioni statisticamente significative nel controllo
dell’equilibrio e nella prevenzione delle cadute in età geriatrica.
MOTIVAZIONE DEL PROGETTO
La perdita dell’equilibrio nell’anziano
Essendo l’instabilità posturale della persona anziana espressione di una alterazione della
percezione corporea, questa può derivare da difetti esistenti a livello delle interazioni tra
movimenti volontari, tra questi e i meccanismi posturali di supporto, nonché dalla progressiva
riduzione sia delle percezioni sensoriali-propriocettive che dalla capacità di risposta motoria; il
che spinge progressivamente il sistema dell’equilibrio verso una più alta “preferenzialità” o
personalizzazione dell’organizzazione senso-motoria, evidentemente con lo scopo di riparare e
modulare le perdite subite.
35
Instabilità posturale e disabilità
Se l’invecchiamento in buona salute è strettamente collegato ad un buon grado di mobilità,
l’instabilità posturale rappresenta un fattore critico di disabilità. Un buon controllo posturale è,
infatti, uno dei presupposti essenziali per lo svolgimento in autonomia di attività proprie della
vita quotidiana. Ora l’instabilità posturale, quale indicatore di fragilità nell’anziano, riveste una
grande importanza, se si considera che un terzo degli ultrasettantenni è interessato da tale
problema. Ma per arrivare allo stato di disabilità non è necessario arrivare alla frattura
(catastrophic disability), frequentemente, infatti, a seguito di una brutta caduta, si instaura la
“post-fall syndrome”, e cioè, l’anziano diventa insicuro, ansioso, e temendo che si possa ripetere
l’accaduto, con conseguenze anche peggiori, riduce uscite e spostamenti, cambia andatura, ma la
stessa cosa può verificarsi anche in anziani, che pur non avendo sperimentato la caduta, la
temono, e questa condizione descritta come di “fallphobia” porta comunque col tempo ad una
maggiore sedentarietà e questa a sua volta ad una progressiva diminuzione di funzionalità. Oltre
ad un evidente peggioramento soggettivo della qualità di vita, sono evidenti quindi i costi
sanitari rispetto ad un aumento esponenziale dei rischi di patologie cardiache e
respiratorie, osteo articolari, vascolari etc. con aumento di ricoveri, uso di farmaci, gestione
domiciliare o in istituti geriatrici.
Quali strategie preventive attuare
I dati della letteratura confermano il ruolo decisivo di determinati interventi sulla popolazione
anziana, non più basati soltanto sull’aumento di resistenza dell’osso (estrogeni, vitamina D,
calcio) e sulla distribuzione ed attenuazione della forza di impatto (cuscinetti peritrocanterici),
ma centrati su momenti educativi ed attività fisiche finalizzate al rinforzo dell’equilibrio.
Le osservazioni più interessanti e curiose sono state quelle fornite dal Centro di Atlanta, dove è
stata valutata in un campione di ultrasettantenni l’efficacia di un training di 15 settimane fondato
su esercizi derivati dal Tai Chi. Al termine del training, i soggetti che avevano effettuato il Tai
36
Chi, presentavano rispetto ai controlli una riduzione significativa del rischio di caduta ed un
miglioramento nella percezione soggettiva dello stato di salute. Agli stessi risultati sono arrivati
anche altri autori che hanno rilevato miglioramenti statisticamente significativi nel controllo
dell’equilibrio, studiando le risposte motorie a test posturali specifici in 110 soggetti
ultraottantenni, sottoposti ad un ciclo di Tai Chi.
Come rilevare l’instabilità posturale
Negli ultimi anni, in particolare, si è assistito alla valorizzazione di test centrati sull’analisi di un
singolo atto motorio, ma anche all’elaborazione di test più complessi, che, quantificando le
modalità di risposta a determinate sollecitazioni “destabilizzanti” l’equilibrio, siano in grado di
fornire punteggi predittivi di caduta e punto di partenza per eventuali interventi riabilitativi ed
ambientali (programma di prevenzione delle cadute). Uno di questi è il Performance Oriented
Mobility Assessment (POMA) della Tinetti, che valuta sia l’equilibrio che l’andatura.
Dai dati provenienti della letteratura si evince il ruolo crescente dei test di performance, come il
POMA, proprio perché facilitando lo studio ed il monitoraggio dell’equilibrio sia statico che
dinamico, il loro impiego stimola l’osservazione della disabilità nella sua fase “preclinica”
(quando, cioè, il deterioramento funzionale è iniziato, ma non ha ancora effetti sull’ autonomia) e
di progressività (progressive disability).
ASPETTI
ETICI
ED
INFORMAZIONE
DEL
PAZIENTE
Prima delle valutazioni iniziali i pazienti vengono informati che saranno sottoposti a n° 20 - 24
lezioni di attività TAI CHI a scopo di studio osservazionale della durata di un’ora a lezione a
cadenza bisettimanale; viene chiesto loro il consenso informato sulla terapia, vengono informati
sul segreto professionale a cui sono tenuti tutti i professionisti da cui verranno interrogati ed
infine, viene chiesto loro di firmare una liberatoria sulla richiesta ed elaborazione dei loro dati e
informazioni personali raccolte nelle cartelle. Tale metodo segue le "linee guida dell'Unione
Europea di una buona pratica clinica" recepite in Italia dal Decreto Ministeriale del 15.7.1997.
37
CRITERI DI AMMISSIONE AL PROGETTO
Vengono ammessi allo studio pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:
Età superiore ai 70 anni
Vengono esclusi dal trattamento pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:
Età inferiore ai 70 anni
Pazienti affetti da patologie che non consentano di mantenere la stazione eretta o che comunque
ne condizionino la stabilità, quali: esiti di ictus o TIA - emianopsie, diplopie e disturbi visivi
(retinopatie) - s. vertiginose - cervicartrosi - frattura d'anca e coxartrosi - patologia del ginocchio
- patologie della colonna e del piede - iniziali demenze - parkinsonismi
MODALITA’ E DURATA DELLO STUDIO
Lo studio viene effettuato in tre o più centri pubblici e/o privati per la durata di almeno un anno
utilizzando le medesime modalità.
Ogni paziente reclutato nello studio parteciperà ad un ciclo di attività TAI CHI che si svolgerà
con sessioni della durata di un’ora con cadenza bisettimanale. L’attività individuale o di gruppo
si svolgerà nell’arco di tre mesi (da 20 a 24 sessioni). Tali modalità sono conformi allo studio già
effettuato preliminarmente presso il Centro Girola della Fondazione Don Gnocchi di Milano.
I valutatori che somministrano i test non tengono le sessioni di tai chi, né gli insegnanti di tai chi
somministrano i test. Gli insegnanti di tai chi eseguiranno un protocollo di esercizi già adottato
nello studio sugli anziani proposto dal Centro Girola. Il numero minimo di pazienti considerati
nello studio è di cento (100). L’analisi statistica dei risultati verrà effettuata da un osservatore
esterno allo studio.
38
MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELLO STUDIO
Ogni paziente viene sottoposto ad una serie di valutazioni nei seguenti momenti:
Prima del ciclo di trattamento
Alla fine del ciclo di trattamento
Ai follow –up previsti (sei e dodici mesi)
Le valutazioni utilizzate sono:
◦ Falls Handicap Inventary
◦ Geriatric Depression Scale
◦ Scala Tinetti
Strumenti per le valutazioni
Per l’esecuzione dei tests posturali verrà utilizzata la pedana stabilometrica:
PEDANA OEM/V1 della W&P
RACCOLTA DATI
E’ prevista la compilazione di una scheda di valutazione d’ingresso nella Prima Visita e di
Controllo a fine ciclo di lezioni di attività TAI CHI la scheda riporta: (Vedi allegato nr 2)
 dati anagrafici del paziente
 situazione clinica con evidenziazione di eventuali altri trattamenti concomitanti
 monitoraggio del trattamento con evidenziazione di modifiche rispetto allo stato iniziale
 eventuali eventi avversi o segnalazione data dell’eventuale drop-out
39
GESTIONE DATI
Un responsabile della gestione dei dati in ogni sede conserverà le schede in apposito contenitore
in locali differenti da quelli utilizzati per i trattamenti. Le schede verranno aggiornate
mensilmente e saranno disponibili in qualunque momento necessario all’osservazione del
Comitato Tecnico Scientifico.
Nota sull’uso dei termini:
Il termine Tai Chi (Tai Ji) è un abbreviazione di Tai Chi Chuan (Taijiquan); in realtà il termine
Tai Chi si riferisce al simbolo (Yin/Yang) che è la sintesi dei princìpi del taoismo.
Nella bibliografia e nelle citazioni vengono riportati i termini con le due traslitterazioni più
diffuse, Wide Giles (Chi) e Pinyin (Ji), in conformità con la letteratura citata.
Qi Gong: vi sono sei scuole di Qi Gong: Buddhista, Confuciana, Marziale, Medica, Taoista.
Il Qi Gong citato nella letteratura esposta è della scuola Taoista, che annovera, oltre ad altre
discipline anche il Tai Chi Chuan.
40
ALLEGATO N°1
L’azione del Tai Chi
Negli ultimi dieci anni anche in Europa il Tai-Chi è diventato la disciplina orientale più praticata
e non soltanto nell’ambito delle arti marziali.
A ciò si aggiunga la crescente proliferazione di dati riportati su riviste indicizzate a supporto dei
suoi effetti positivi
sull’apparato respiratorio e l’assetto posturale. Rimane, comunque, la
difficoltà di capire in che cosa consistano le azioni positive che il Tai Chi ha sul sistema
dell’equilibrio in età geriatrica. Pur non disponendo ancora di dati precisi, è possibile, comunque,
ipotizzare che alla base degli effetti benefici ci siano proprio i quattro “ingredienti”
fondamentali del movimento Tai Chi, e cioè: circolarità, lentezza, coordinazione e la non
segmentazione del movimento rendono il Tai-Chi una sorta di danza al rallentatore. La postura
nel Tai Chi diventa il movimento stesso.
Il Tai-Chi (Taijiquan con la corrente traslitterazione) si manifesta come una sequenza di
movimenti eseguita con misurata lentezza.
A differenza del tradizionale allenamento aerobico, muoversi lentamente porta comunque
vantaggi all’apparato cardiovascolare, respiratorio, e psichico.
Con un minor impegno di potenza muscolare si favorisce un battito cardiaco moderato, il ritmo
respiratorio è proporzionalmente più lento e questo favorisce un miglior scambio di ossigeno a
livello alveolare e ne trae vantaggio anche lo stato emotivo in quanto la mente si trova in una
condizione vicina a quella di riposo.
In queste specifiche condizioni si ottiene un’euritmia del timing del funzionamento del
complesso ipotalamo-ipofisario e soprattutto si governa l’economia dell’energia che alimenta
l’orologio biologico.
41
Il Tai Chi si caratterizza non solo per la lentezza del movimento, ma per la caratteristiche dello
stesso elencate di seguito.
•
Globalità del movimento
•
Circolarità
•
Continuità
•
Spontaneità
•
Naturalezza
La seconda prerogativa del Tai Chi è il lavoro di coppia.
Un buon rapporto col proprio equilibrio e movimento non può essere completo se non si verifica
all’esterno del proprio essere.
Gli esercizi eseguiti individualmente portano ad una miglior relazione col proprio corpo, quelli in
coppia o in gruppo servono ad una maggior gestione dell’equilibrio quando questo rischia di
essere compromesso da sollecitazioni esterne.
Esercizi di scioglimento:
Promuovono la distensione muscolare e una maggior motilità articolare
Torsione:
Maggior consapevolezza delle barriere motorie, riequilibrio delle tensioni delle catene muscolari,
maggior elasticità del movimento, mobilizzazione delle articolazioni costali, maggior motilità
spontanea toracica, automassaggio meccanico degli organi interni, migliore respirazione.
Bilanciamento del peso:
42
Spontaneità del movimento delle braccia e dell’assetto posturale.
Apertura e Chiusura:
Miglior assetto in situazione dinamica con minor impegno della muscolatura posturale.
Up and Down:
Sblocco delle tensioni muscolari profonde, miglior percezione del proprio asse centrale
d’equilibrio.
Deambulazione:
Tonificazione delle gambe e della loro vascolarità, miglior gestione dell’equilibrio.
Il gruppo di Tai Chi all'instituto Girola
Quando il praticante ha acquisito le caratteristiche del movimento Tai Chi si procede con
l’acquisizione e la pratica di una sequenza di movimenti a piedi fissi e quindi di una sequenza di
movimenti in deambulazione.
43
ALLEGATO N°2
PRIMA VISITA
Data …………………
NOMINATIVO ………………………………………………….
Data di nascita
………………….
Età:
Stato civile
 coniugato
 vedovo
 separato  celibe/nubile
Livello di istruzione
Vive da solo
Occupazione
 si
 no
 no
Utilizza un ausilio
Si presenta alla visita accompagnato
 si
 no
 si, ………………………………..
Presenza di barriere architettoniche al domicilio
 no
 si: ………………………..
Sintesi Anamnestica
Diagnosi principale ed eventi clinici di rilievo:
Insorgenza e modalità dell’evento caduta:
Riferisce vertigini
 si
 no
N° cadute nell’ultimo anno:
44
Terapia farmacologica assunta attualmente:
Esame obiettivo
Torace:
EON:
Deformità osteoarticolari:
PA in clinostatismo:
PA in ortostatismo:
PA dopo 1’:
PA dopo 5’:
45
VISITA DI CONTROLLO
Data …………………
NOMINATIVO ……………………………………………………….…….
Si presenta alla visita accompagnato
Le è capitato ancora di cadere?
 si
 no


no
si
,
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Ha
avuto
eventi
clinici
rilevanti
in
questo
periodo?


no
si,
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Ha
modificato
la
terapia
che
stava
assumendo?


no
si,
………………………………………………………..
Si sente più sicuro nello svolgere le varie attività?
Ha trovato utile l’attività del Tai-Chi?

 no
 si
no

si,
……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
NOTE…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
46
Scala di Tinetti
La “Tinetti balance and Gait Scale” è uno strumento di facile utilizzo, diffuso e validato e si è
dimostrato essere un buon indice predittivo di caduta.
La versione proposta è quella validata dal gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia (Franzoni S,
Rozzini R: Le cadute nell’anziano. In: Bianchetti A, Rozzini R, Zanetti O, Trabucchi M: Ruolo
del nursing nella cura del molto vecchio. GRG Ed, Brescia, 1990).
Punteggi uguali o inferiori a 1 indicano il soggetto non deambulante; tra 2 e 19 deambulante a
rischio di caduta; uguale superiore a 20 deambulante a basso rischio di caduta.
La scala può essere utilizzata per definire i soggetti da sottoporre a particolare sorveglianza e a
programmi riabilitativi ed anche per definire l’efficacia o gli effetti collaterali negativi di terapie
e programmi riabilitativi.
Equilibrio
Il soggetto deve essere valutato seduto su una sedia senza braccioli e deve essere invitato a
svolgere le manovre indicate. Si valuta la qualità della risposta, mentre non è particolarmente
rilevante la velocità
Andatura
Il soggetto sta in piedi di fronte all’esaminatore, cammina lungo il corridoio o attraverso la
stanza, all’inizio con il suo passo usuale, poi con un passo un po’ più rapido. Può usare gli usuali
ausili per il cammino.
47
3.5 Valutazione e risultati dello studio(21)
L’instabilità posturale rappresenta un valido indicatore di fragilità del soggetto anziano. Ogni
anno circa un terzo dei soggetti che hanno più di 65 anni è vittima di una caduta e fra gli anziani
che risiedono in strutture di vario genere la percentuale è ancora maggiore(1).
La letteratura pone molta attenzione al miglioramento del controllo della stabilità posturale sia
con interventi di tipo educativo che con esercizi di bilanciamento e agilità nella prevenzione del
rischio di caduta nel soggetto anziano. Gli esercizi di bilanciamento per migliorare l’equilibrio
comprendono tutte quelle attività che cambiano i limiti della stabilità statica (stazione eretta su
uno o due piedi, Tai Chi); mentre quelli per l’agilità sono rappresentati dalle attività motorie che
migliorano la stabilità dinamica (ballo, camminata veloce con pallone ai piedi, corsa ad
ostacoli) .
La letteratura internazionale, già da alcuni anni, ha preso in considerazione la pratica del Tai Chi
come valida metodica per migliorare l’equilibrio, ridurre i rischi di caduta, incrementare la
percezione soggettiva dello stato di benessere nei soggetti anziani.
Non tutti gli Autori concordano sull’efficacia di tale pratica nel ridurre il rischio di cadute
dell’anziano.
Anche le Linee Guida della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione considerano la
pratica del Tai Chi come un valido supporto terapeutico riabilitativo per incrementare la stabilità
posturale dei soggetti anziani e ridurne i rischi di caduta.
Due importanti studi americani su soggetti anziani che avevano effettuato il Tai Chi hanno
evidenziato una riduzione significativa del rischio di caduta, un miglioramento nella percezione
soggettiva dello stato di salute e miglioramenti statisticamente significativi nel controllo
dell’equilibrio.
48
Lo Studio
Lo studio multicentrico prevede l’osservazione di gruppi di ultrasettantenni sottoposti a cicli di
20/24 sessioni di TAI CHI con incontri bisettimanali della durata di un’ora. I soggetti vengono
valutati con la scala POMA della Tinetti . E’ previsto follow-up a sei e dodici mesi.
Questo studio si propone l'obiettivo di effettuare su un campione di soggetti di età superiore a 70
anni ed afferenti per la prima volta all’attività Tai Chi una valutazione di tipo multidimensionale
e longitudinale, ponendo particolare attenzione all’equilibrio e alla paura di cadere.
Scopo di tali valutazioni è rilevare le modificazioni statisticamente significative nel controllo
dell’equilibrio e nella prevenzione delle cadute in età geriatrica.
I soggetti reclutati nei gruppi sono stati 111 in tre anni dal 2006 fino a 2008. Tre insegnanti
esperti di Tai Chi hanno seguito i gruppi con incontri bisettimanali per tre mesi.
Operatori sanitari non partecipanti alla attività di insegnamento hanno valutato con scheda
Tinetti 77 soggetti in ingresso e 56 alla fine dei tre mesi di pratica. I soggetti che hanno
effettivamente seguito più del 80% delle lezioni di Tai Chi dopo la valutazione iniziale
dell'equilibrio sono stati 61.
Veniva consigliato a tutti i soggetti il proseguimento della pratica per un anno a casa. I soggetti
valutati a sei mesi sono stati 35, a un anno sono stati 27.
49
I Risultati
Tab. 1 Valori statistici Tinetti
Pre-trattamento
Post-trattamento
Valore di p
Tinetti valore medio
23,21
25,57
0,000
Post-trattamento
f-up sei mesi
Valore di p
25,60
25,88
n.s.
Post-trattamento
f-up un anno
Valore di p
26,48
25,70
n.s.
50
I risultati riferiti alla valutazione “Tinetti” (Tab 1 e grafico) indicano un miglioramento
dell’equilibrio e andatura a fine trattamento(P=0,000) ed un mantenimento dei risultati ai followup a sei mesi e ad un anno.
La discussione
Rispetto ai proponimenti iniziali dello studio emergono delle carenze in particolare sugli aspetti
inerenti la valutazione dei pazienti:
• la mancanza o parzialità di una raccolta dati per tutti i centri
• l'alto numero di drop-out dallo studio: in totale 27
• la perdita dei partecipanti nelle valutazioni dell'equilibrio nei follow-up (28 soggetti non
partecipanti nel follow-up di 6 mesi e 43 soggetti non partecipanti nel follow-up di 12 mesi)
• non è stato possibile svolgere la valutazione dell’equilibrio con la Pedana Stabilometrica per
incongruenze tecniche, e i dati provenienti dalle scale di valutazione di Falls Handicap Inventary
e Geriatric Depression Scale non sono stati completi e quindi non sono stati sottoposti ad una
valutazione statistica.
In particolare, dei 63 soggetti valutati con la Tinetti pre-trattamento all’Ospedale Sacco, solo in
46 hanno partecipato alle lezioni di Tai Chi in quanto ci sono stati 15 drop out per motivi
personali e di salute, e 2 decessi. Dalla valutazione del numero delle cadute post-trattamento di
36 partecipanti solo in 7 hanno avuto un episodio di caduta dove solo un partecipante ha avuto
come conseguenza una frattura (frattura vertebrale). Dalla valutazione dei dati di questi sette
pazienti si notano in anamnesi più fattori di rischio di caduta (come malattie concomitanti, uso di
più farmaci) e che negli ultimi tre mesi prima del trattamento avevano avuto almeno 1 episodiodi
caduta. Questo indica che tali soggetti erano già precedentemente valutabili come maggiormente
a rischo di cadute.
51
Dalla valutazione generale di questo studio osservazionale emergono dei punti di debolezza:
1- la mancanza di un gruppo di controllo per valutare effettivamente gli effetti del Tai Chi
sull’equilibrio e sulle cadute rispetto ad interventi riabilitativi standardizzati
2- una mancanza di omogeneità dei partecipanti per quanto riguarda i dati demografici (età,
sesso) e sugli eventuali fattori di rischio (malattie concomitanti, farmaci, uso di ausili per
camminare, problemi visivi)
3- la limitata valutazione oggettiva dell’ equilibrio tramite test clinici standardizzati con (pedana
stabilometrica, piattaforme di forza)
4- la non partecipazione completa dei partecipanti nei follow-up previsti ha inciso sulla limitata
possibilità di avere dati diretti per valutare effettivamente i dati non solo dell’equilibrio ma anche
delle cadute.
Comunque l’obiettivo di questo studio era quello di osservare se la pratica del Tai Chi aiuta a
migliorare l’equilibrio e se può aiutare a prevenire le cadute.Dai dati statistici sull’equilibrio si
può notare un miglioramento dell’equilibrio nel post-trattamento sia a tre che a sei mesi e un
mantenimento a 12 mesi. Ma per la prevenzione delle cadute c’è bisogno di più dati e di tener
presente tutti i fattori che influenzano le cadute come la vista, il vestibolo, la propriocezione, la
forza muscolare, le malattie concomitanti, l’utilizzo di più farmaci contemporaneamente, barriere
architettoniche nel ambiente di vita(1) ecc.
L’obiettivo di un futuro lavoro di ricerca su come la pratica del Tai Chi influenzi il
miglioramento dell’equilibrio e della stabilità, potrebbe essere la programmazione di un
trial clinico randomizzato con gruppo di controllo dove viene valutata l’efficacia della
pratica del Tai Chi come parte di un intervento multidisciplinare di prevenzione delle
cadute tenendo conto dei diversi fattori di rischio che espongono gli anziani alla instabilità
posturale.
52
3.6 Prospettive Future: Valutazione di uno studio preliminare e
progettazione di un trial clinico randomizzato.
Lo studio osservazionale “La Pratica del Tai Chi nella Prevenzione delle Cadute in Età
Geriatrica” è stato un primo approccio per valutare come la pratica del Tai Chi negli anziani
previene le cadute e l’instabilità. I risultati ottenuti hanno spinto gli organizzatori a continuare
questo studio presso l’Ospedale Sacco.
Studio osservazionale preliminare:
Effetti della Pratica del Tai Chi sulla Stabilità posturale e nella Diminuzione
del Dolore cronico muscolo- scheletrico(6).
Lo studio osservazionale preliminare ha avuto come obiettivo valutare i risultati della pratica del
Tai Chi non solo sul miglioramento dell’equilibrio e la prevenzione delle cadute
negli anziani, ma anche sul cambiamento del dolore cronico da cervicalgie e lombalgie.
In questo studio i soggetti sono stati suddivisi in 2 gruppi:
• un gruppo Instabilità
• un gruppo Dolore
Come nel precedente progetto, prima dell’inizio dello studio, viene richiesto ai pazienti di
firmare il consenso informato. Prima dell’inizio delle lezioni vengono sottoposti ad una visita e
valutazione fisiatrica (vedi scheda di valutazione).
53
Vengono ammessi alla studio preliminare pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:
 Età tra i 40-80 anni
 Pazienti che vivono indipendenti (vivono a casa)
Vengono esclusi dal trattamento pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:
 Età inferiore a 40 anni
 Pazienti affetti da patologia che non consentano di mantenere la stazione eretta o che ne
condizionano la stabilità quali: esiti di ictus o TIA,- emianopsie, diplopie e disturbi visivi
(retinopatie) – s. vertiginose – cervicoartrosi severe – coxartrosi e fratture d’anca –
parkinsonismi
Modalità e durata dello studio preliminare
Lo studio preliminare si è svolto presso gli ambienti dell’Ospedale Sacco con durata di 3 mesi
(da aprile a giugno 2009) con cadenza bisettimanale con durata di un ora che prevede una
iniziale pratica di Tai Chi di base preponderante nelle prime lezioni, per passare ad esercitazione
in coppia e in movimento. Il numero di partecipanti reclutati all’inizio dello studio è stato in
totale di 15 pazienti.
Durante lo studio ci sono stati 5 drop-out per ragioni prevalentemente di salute (personale o del
coniuge). Alla fine hanno concluso lo studio solo in 10 pazienti (età media 65+/- 3). Gli esercizi
per lo svolgimento delle lezioni di Tai Chi seguono un protocollo preparato per lo studio
preliminare dell’Istituto Girola.
54
Materiali e metodi di valutazione proposte nello studio preliminare
Ogni paziente viene sottoposto ad una delle seguenti valutazioni nei seguenti momenti:
•
Prima del ciclo del trattamento
•
Alla fine del ciclo del trattamento
•
Ai follow-up previsti (tre, sei, dodici mesi)
Le scale di valutazione del gruppo instabilita e caduta sono:
 Berg Balance Scale
 The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale
 Scale of Conley di valutazione del rischio di caduta del paziente
 Falls handicap inventary
 Geriartric depression scale
Scale di valutazione del gruppo dolore
•
V.A.S scala analogica visiva sull'intensità del dolore
•
McGill Pain Questionaire (scala sulla qualità del dolore)
•
Oswestry Back Pain (scala sulla disabilità)
•
Neck Index Disability
Raccolta dati
E’ prevista la compilazione di
Una scheda di valutazione d’ingresso nella prima visita e di controllo a fine ciclo di lezioni di
attività di Tai Chi (vedi allegato n° 1)
55
La scheda di prima visita riporta:
➢ Dati anagrafici del paziente
➢ Sintesi anamnestica (diagnosi principale ed altri eventi, Insorgenza e modalità dell’evento
caduta,presenza di vertigini nell’ultimo anno, nr° cadute, terapia farmacologica attuale)
➢ E.O ( torace, EON, Deformità osteoarticolari, P.A in ortostatismo, P.A in clinostatismo
dopo 1 min e dopo 5 min)
La scheda di controllo riporta: (vedi allegato n°2)
•
se ci sono state altre cadute e eventuali conseguenze( nr° di eventuali nuove cadute o
quasi cadute).
•
Eventuali eventi clinici rilevanti
•
Eventuale cambiamento della terapia
•
Se il pz ha trovato utile la pratica del Tai Chi
Va consigliato ai pazienti di tenere un calendario per segnare eventuali cadute e di descriverne le
modalità e le circostanze dell’evento caduta.
La caduta si considera come una evento accidentale, inatteso che determina una non intenzionale
atterraggio al suolo o ad un livello inferiore ad esso, che non sia imputabile a sincope, ictus o ad
altra forza agente esterna.(Tinetti-1997).
Una quasi caduta è considerata come se la persona sta per cadere, però previene la caduta
afferrandosi o tenendosi su una persona o su un oggetto (p.es una sedia, un tavolo).
Si prevedono dei follow-up dopo 3 e 6 mesi dallo studio preliminare per rivalutare gli effetti a
lungo termine del Tai Chi sull’instabilità posturale e sul dolore per lombalgie e cervicalgia.
56
Risultati:
Tab nr 2
Berg Balance Scale Berg Balance Scale
pre-trattamento
45
48
53
42
30
47
44
Post-trattamento
47
49
56
49
d.o
53
46
In questo studio preliminare hanno partecipato all’inizio 10 soggetti e l’hanno finito solo in 9, c’è
stato un solo drop out per malattia. Gli unici dati completi risultano quelli valutati con la scala di
valutazione di BERG BALANCE SCALE(6.1) (tabella nr 2). Da questi dati preliminari si vede un
miglioramento dell’equilibrio a fine trattamento anche se insufficienti per una valutazione
statisticamente significativa. Dalle interrogazioni dei soggetti partecipanti allo studio su
eventuali cadute post-trattamento c’è stato solo 1 pz che ha riferito un solo episodio di caduta
senza esiti. Per quanto riguarda i risultati sul controllo del dolore in patologie croniche come
lombalgie e cervicalgie si sono registrati dei miglioramenti del dolore valutato con la Scala
analogica visiva (V.A.S), ma anche miglioramenti sulla disabilità valutati con le scale di
valutazione come: Neck disability index e Oswestry low back pain, ma per il numero limitato
dei partecipanti non si sono raggiunti valori statistici significativi.
E’ importante valutare se questi risultati preliminari sono obiettivamente raggiungibili tramite
uno studio clinico randomizzato con gruppo di controllo.
57
Capitolo 4. Letteratura scientifica
La ricerca sulla letteratura scientifica è stata condotta sull’internet utilizzando le banche dati
Scientifiche: Pubmed,Medline, Pedro, Embase e Cochrane Library.
In particolare è stata fatta prima una ricerca libera con il termine “tai chi” ed è stato possibile
ottenere 382 articoli e 81 review. Per circoscrivere l’argomento abbiamo usato gli operatori
booleani AND OR “tai chi” AND ”falls” si sono ottenuti 96 articoli e 31 review.
Per raffinare la ricerca è stata utilizzata la ricerca per descrittori con il MESH DATABASE
in particolare inserendo queste parole chiave: “tai chi” AND ”falls” AND ”elderly” AND
”balance” dalla quale si sono ottenuti 23 articoli e 2 review.
Per circoscrivere di più la ricerca si è tenuto conto di alcuni criteri o limiti di ricerca:
1-Articoli o testi dal 1996 fino a 2009
2-Articoli o testi in lingua inglese, francese o italiano
3-Articoli o testi che si riferiscono a soggetti con più di 65 anni
4-Revisioni o revisioni sistematici provviste di abstract
Tra gli articoli sono stati esclusi quelli di interesse non strettamente riabilitativo e sono state
privilegiate le pubblicazioni più recenti.
In totale, per questo lavoro, sono stati utilizzati 30 articoli e 1 libro di testo.
58
I. Effetti del Tai Chi Chuan (TJQ) sulla stabilità posturale e l’equilibrio
Uno dei primi articoli apparsi in letteratura, sul ruolo del TJQ sull’instabilità posturale è quello
dei dottori Wolf SL(22) et.al già nel 1997 pubblicarono uno studio con il titolo effetti della pratica
del TJQ e dell’allenamento dell’equilibrio con una pedana Stabilometrica nei soggetti anziani.I
ricercatori divisero 72 soggetti anziani non attivi in tre gruppi: al primo gruppo fu dato un
allenamento computerizzato con una Pedana Stabilometrica per l’equilibrio; al secondo gruppo
fu fatto praticare un programma di TJQ; al terzo furono impartite norme di comportamento sulla
prevenzione delle cadute, questo funzionava come gruppo di controllo.
Tutti i soggetti furono testati sotto quattro condizioni posturali prima del training della durata di
15 settimane e alla fine dello stesso, infine un ulteriore controllo a 4 mesi di distanza dalla fine
del training. Dai dati raccolti i ricercatori dedussero che il training computerizzato migliorava
l’equilibrio e la stabilità posturale sia statica che dinamica e invece il TJQ posticipava l’evento
traumatico perchè aumentava la sicurezza del movimento.
Lo studio di Wolf et.al è stato l’inizio di una serie di studi che proseguiranno l’indagare gli effetti
di questa pratica nel migliorare l’equilibrio.
I ricercatori dell’ Oregon Research Institute U.S.A : Li F, Harmer P et.al (23), pubblicarono nel
2004 uno studio sull’effetto dell’esercizio di TJQ sull’equilibrio e sulla prevenzione di
susseguenti cadute negli anziani. I ricercatori cercarono attraverso questo studio di valutare se il
miglioramento dell’equilibrio nei soggetti anziani che praticano Tai Chi, incidesse sulla
riduzione delle frequenze di cadute. In questo studio 256 soggetti sedentari di età media tra i
70-92 furono reclutati dal sistema sanitario territoriale dell’ Oregon.
In questo studio clinico, che durò 6 mesi, i soggetti furono randomizzati in 2 gruppi, un gruppo
di Tai Chi e un gruppo di controllo a cui venne insegnato di praticare stretching.
59
L’equilibrio fu valutato attraverso la Berg Balance Scale(BBS), Dinamic Gait Index e il numero
di cadute attraverso un calendario all’inizio dello studio e al terzo e sesto mese dello studio e
dopo 6 mesi come follow-up. Dai risultati delle valutazioni i ricercatori dedussero che il gruppo
di TJQ ne avesse migliorato l’equilibrio con la BBS e il numero delle cadute si ridusse più che
nel gruppo di controllo (odds ratio(OR) 0,27, 95% confidence interval (CI) 0,07-0,96 per BBS;
OR 0,27, 95% CI , 0,95-0,87 per Dinamic Gait Index; OR, 0,20, 95% CI , 0,05- 0,82 Functional
reach). I ricercatori conclusero che il miglioramento dell’equilibrio con la pratica di Tai Chi
incidesse sulla riduzione della frequenza di cadute negli anziani.
Un altro studio randomizzato controllato allo scopo di valutare la prevenzione delle cadute nelle
persone anziane con la pratica di TJQ si svolse nel 2004 in Sydney da parte degli autori
Alexander Voukelatos(24).
Anche in questo studio gli autori sottoposero 602 anziani sani per 16 settimane alla pratica del
Tai Chi in sessioni della durata di un ora al giorno una volta a settimana. Furono esclusi i
soggetti che avessero malattie degenerative del sistema nervoso centrale come Parkinson,
demenza o ictus con esiti severi, artrosi severa, problemi visivi. Ai partecipanti fu chiesto di
tenere un diario affinchè annotassero eventuali cadute o perdite di equilibrio. Le oscillazioni
dell’equilibrio furono valutate attraverso “Swaymeter” misurando le oscillazioni del corpo a
livello delle creste iliache in situazioni di stabilità e di instabilità. Dai risultati valutati i
ricercatori dedussero che non solo vi fu la riduzione del numero di cadute nel gruppo di Tai chi a
fine ciclo di 16 settimane, ma che questo risultato fu mantenuto nel tempo nei follow-up dopo 6
mesi. Gli autori ipotizzarono che i partecipanti avessero acquisito il movimento di tai chi anche
durante le attività di vita quotidiana durante il cammino sulle fasi di trasferimento del carico.
60
Dunque praticare il TJQ fin da giovani potrebbe essere una soluzione, ma la nostra cultura non è
ancora pronta. Noi siamo ancora troppo legati al tempo e allora chi sa dirci per quanto tempo
dovremo far praticare il TJQ per aver almeno i minimi effetti efficaci? In questo studio i
ricercatori
Tsang Willam W. N., Christina(25) et.al hanno cercato di valutare quale potesse essere la
necessaria durata del training e gli effetti sull’equilibrio in anziani sani. Nello studio sono stati
esaminati anziani residenti in comunità con un’età di 69 anni (SD +/- 5,8). I soggetti del primo
gruppo furono sottoposti ad un training di TJQ della durata di 1ora e mezza per 6 settimane;
quelli del secondo gruppo ad uno di educazione generale al movimento della durata di 1 ora per
8 settimane. Ad entrambi i gruppi fu somministrato un test dinamico computerizzato per il
rilievo della postura (computerized dynamic postruography) prima di iniziare, poi alla 4 e alla 8
settimana ed infine di nuovo lo stesso test a 4 settimane dalla fine della ricerca. Nel test vennero
sottolineati i caratteri di organizzazione sensoriale (sensory organization) e i limiti della stabilità
(limits of stability). Le misure ottenute furono confrontate nei due gruppi dimostrando come gli
anziani TJQ ebbero risultati significativamente migliori nel sensory organization test e nel
directional control of their leaning trajectory in the limits of stability test, miglioramenti che si
mantennero anche dopo le 4 settimane. Invece i risultati del test sull’equilibrio erano
sostanzialmente simili. Da questo i ricercatori dedussero che anche solo 4 settimane di TJQ
possono migliorare l’organizzazione sensoriale del corpo mentre l’equilibrio non veniva
influenzato, almeno nel breve periodo.
Non poteva mancare un trial clinico nel paese dove la pratica di TJQ ha le sue origini, dove da
secoli questa pratica viene praticata. Cosi i ricercatori Lin MR, Hwang HF (26) (in Taiwan Cina)
nel 2006 un trial clinico che ha coinvolto 6 villaggi rurali nel Taichung con la partecipazione di
1200 soggetti. Tutti i partecipanti furono sottoposti ad educazione sanitaria sulla prevenzione
61
delle cadute; 2 villaggi (472 soggetti) furono i villaggi della pratica di tai chi e altri 4 villaggi
(728 soggetti) servirono come gruppo di controllo; l’età media dei partecipanti fu di 65 anni.
I 472 soggetti del gruppo di tai chi praticarono un programma della durata di 1 ora al giorno per
6 volte a settimana. Alla fine dello studio gli autori raggiunsero la conclusione che la pratica del
tai chi previene il declino dell’equilibrio negli anziani. Ma non ci furono dati significativi
statisticamente sulla riduzione delle cadute.
Nell’anno 2006 si svolse il primo trial clinico in Europa sul Tai Chi e sulla prevenzione delle
cadute negli anziani, pubblicato in un articolo sul BMC Geriatrics Netherlands, svolto presso il
centro universitario di Rotterdam in Olanda dai ricercatori Petra EM Zeeuwe et.al (27). In questo
studio fu prevista la partecipazione di 270 partecipanti di età media di 70 anni nonistituzionalizzati. I partecipanti scelti dovevano rientrare in questi criteri di inclusione: dovessero
avere almeno una caduta durante l’anno precedente o che soffrissero di almeno due di questi
fattori di rischio: problemi d’equilibrio, problemi di mobilità, dizzisness, che facevano uso di
benzodiazepine e diuretici. I partecipanti furono randomizzati in 2 gruppi e lo studio durò per 13
settimane con 2 sedute a settimana di Tai Chi. Furono valutati non solo il numero delle cadute
ma anche, l’equilibrio, la paura di cadere, lo stato di salute, se utilizzavano ausili per la
deambulazione, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, la funzionalità respiratoria, la terapia
farmacologica, utilizzo di tappeti e eventuali conseguenze di cadute passate.
Follow-up previsti dopo tre, sei, dodici mesi post-intervento. Secondo questo studio non vi
furono cambiamenti nel numero di cadute e nelle condizioni cliniche dei soggetti anziani con alto
rischio di cadute. Gli autori concludono che secondo i risultati del loro studio la pratica del Tai
Chi non avrebbe una significativa efficacia nei soggetti anziani con alto rischio di caduta che
vivono a casa.
62
Lo studio più recente trovato dalla nostra ricerca si svolse in Lane County, Oregon apparso
nell’American Journal of Public Health dai ricercatori Fuzhong Li, PhD (28),et.al . L’obiettivo di
questo studio fu di valutare l’efficacia della pratica di tai chi nel migliorare l’equilibrio nei centri
per anziani. Lo studio ebbe inizio nel 2006 e ebbe fine nel aprile 2007. Il gruppo di Tai Chi
eseguì delle lezioni di durata di un ora con cadenza bisettimanale per 12 settimane. I partecipanti
furono sottoposti a delle valutazioni sulle performance fisiche con: Functional Reach Test, Time
Up and Go Test, Time To Rise Up From a Chair, The 50-foot speed walk. Le cadute furono
misurate mensilmente attraverso un calendario. Dai risultati alla fine delle 12 settimane ci furono
dei miglioramenti nel test di Time Up and Go Test (7.40 sec pretest 7.17 post-intervento test).
Dal totale di 135 partecipanti solo in 7 ebbero almeno una caduta durante le prime sei settimane
di Tai Chi; nessun altro partecipante ebbe altre cadute nelle rimanenti 7 settimane, e da 105
partecipanti che furono contatati nel post-intervento solo 2 partecipanti ebbero un solo episodio
di caduta. Il costo totale delle classi di tai chi fu di 4,50$ per persona per ogni lezione che
secondo le affermazioni degli autori fu un altro obiettivo raggiunto nel contenere la spesa
sanitaria.
Concludiamo questa prima parte dello studio sulla letteratura, con una Review del 2008 trovato
negli archivi del giornale Americano di Gerontologia e Geriatria di Serena Low, Li Wei Ang(20).
Gli autori esaminarono in totale 345 articoli ma solo in 8 rientrarono nei criteri di inclusione
(articolo provvisti di full-text dal 1980-2007). Dopo la loro valutazione secondo le criticità per
gli studi scientifici gli autori raggiunsero queste conclusioni:
•
· La pratica di Tai Chi ha le potenzialità nel ridurre le cadute e i fattori legati con le
cadute
•
· Soprattutto nei anziani relativamente giovani e non fragili
La difficoltà rimane nel capire in che modo influenzerebbe la pratica del Tai Chi sui meccanismi
dell’equilibrio per migliorare l’equilibrio.
63
II. L'influenza della pratica del Tai Chi sui meccanismi neuromotori di controllo
dell’equilibrio
Il funzionamento dell’equilibrio inizia il suo declino già durante la media età , con un
impoverimento dei sistemi che regolano l’equilibrio come il sistema visivo , propriocettivo,
vestibolare, e muscolo-scheletrico. Molti studi clinici hanno riportato l’efficacia dell’esercizio
fisico nel migliorare l’equilibrio e nel ridurre le cadute (29),(30),(31),(32),(33),(34),(35) ma anche nello
svolgere attività di gruppo come la pratica di Tai Chi come riportano gli studi elencati sopra.
Vediamo adesso cosa c’è in letteratura su questo argomento.
Un primo articolo trovato in letteratura fu quello scritto dai dottori Wong AM, Lin YC (36) . Il loro
obiettivo fu di valutare gli effetti che esercizi di coordinazione (chinese scado boxino e Tai Chi
Chuan) avessero sulla stabilità posturale in soggetti anziani. Lo studio fu portato avanti in un
laboratorio di biomeccanica ospedaliero. I partecipanti erano in numero di 25 per il gruppo TJQ
(questi si esercitavano regolarmente da 2 a 25 anni), invece il gruppo di controllo (14
partecipanti) era composto da soggetti anziani in buona salute e attivi. Venivano eseguiti un
esame della stabilità della postura a riposo seguita da una sequenza di sempre più difficili esami
con 6 combinazioni visive (occhi aperti, occhi chiusi, sway-referenced) e con supporto (fermo,
sway-referenced); un test d’equilibrio dinamico con 3 esami di spostamento del peso (da sinistra
a destra, avanti-indietro, multidirezionale) a 3 velocità. In più un test dell’equilibrio statico e
dinamico tramite Sensory Organization Testing (SOT) of the Smart Balance Master System. I
risultati nel controllo della postura a riposo (static), dimostrarono che non esistono differenze tra
il gruppo TJQ e il gruppo di controllo nelle condizioni semplici ma differenze si evidenziarono
quando furono confrontati i risultati dei test per le condizioni più complicate: SOT (eyes closed
with sway surface, sway vision with sway surface). Il gruppo TJQ raggiunse significativi risultati
64
rispetto al gruppo di controllo ottenendo il miglior punteggio nell’esame di spostamento ritmico
avanti-indietro del peso (rhythmic forward-backward weightshifting test). La durata
dell’esercitazione non ha alcun effetto sulla stabilità di persone anziane. I ricercatori conclusero
che il TJQ poteva migliorare il controllo posturale in condizioni complesse (disturbo simultaneo
della vista e della propriocezione) e che quindi, il TJQ poteva ridurre il rischio di cadute tramite
il mantenimento del controllo posturale.
Un altro articolo apparso su Med Sci Sport Exerc. 2003 con autori Tsang WW, Hui-Chan CW(37)
et.al si svolse presso L’Università di Politecnico di Hong KONG nel Dipartimento delle Scienze
Riabilitative. Gli autori si proposero come obiettivo di valutare se gli anziani che praticano Tai
Chi avessero una capacità propriocettiva e d’equilibrio migliore sull’articolazione del ginocchio
che gli anziani che non lo praticano. Nello studio furono formati due gruppi da 21 partecipanti
ciascuno con età media tra 69-72 anni. Per valutare l’acuità propriocettiva del ginocchio fu usato
il test di riposizionamento passivo dell’articolazione del ginocchio valutando l’angolo articolare
(ROM); invece l’equilibrio statico e dinamico fu valutato nella stazione eretta e durante le prove
di trasferimento del carico attraverso una piattaforma di forza con otto differenti limiti spaziali
della base d’appoggio. Dopo le valutazioni gli autori conclusero che i praticanti di Tai Chi
avessero raggiunto una acuità propriocettiva del ginocchio migliore, avendo fatto meno errori sul
riposizionamento
passivo
dell’angolo
articolare(2,1+/-1.2
punti)
che
nel
gruppo
di
controllo(4.0+/-3,4 punti) con p=0,023. Non vi furono differenze significative sull’equilibrio
statico sia nelle oscillazioni antero-posteriori e latero-laterali (p<0,05). Ma i praticanti di Tai Chi
furono più veloci a iniziare a distribuire il peso sulla piattaforma di forza (tempo di reazione
0,8+/-0,2 sec), che quelli nel gruppo di controllo (1,1+/-0,3sec) p=0,08. I praticanti di Tai Chi
furono anche in grado di stare a lungo senza perdere l’equilibrio in situazioni di instabilità. Gli
autori conclusero che gli anziani che praticavano Tai Chi a lungo termine avessero migliorato la
65
loro capacità propriocettiva e i loro limiti di stabilità durante gli aggiustamenti del carico nella
stazione eretta.
Altri studi si sono interessati a identificare quali parametri dell’equilibrio migliorano con la
pratica di Tai Chi.
Cosi i ricercatori Margaret K,Mak.Phd
(38)
, et.al pubblicato nel 2003 su Arch Phys Med Rehabil
uno studio con titolo svolto presso l’università politecnico di Hong Kong nel dipartimento delle
scienze riabilitative.
Gli autori vollero identificare un metodo di valutazione che distinguesse al meglio i praticanti e i
non-praticanti di Tai Chi per identificare i problemi dell’equilibrio. Cosi nello studio, furono
esaminati 19 praticanti di Tai Chi di età più di 55 anni che avessero praticato TJQ per almeno 3045 min per 3 volte alla settimana per più di un anno, e 19 soggetti che facessero attività fisica
regolare (corsa, yoga per 30-45 min per 3 volte alla settimana per almeno un anno). I metodi di
valutazione utilizzati furono 2 test clinici sull’equilibrio e sull’andatura e un test di laboratorio
sull’equilibrio (Postural sway). Come test clinico per l’equilibrio fu usato The Functional Reach
Test di Duncan et.al , e i parametri spaziali e temporali dell’andatura furono misurati con
Gaitway System provvisto di un sensore fotoelettrico che registrasse l’appoggio dei piedi durante
le fasi di oscillazione del passo durante la deambulazione dei soggetti in 6 metri. Le oscillazioni
posturali furono misurate con una piattaforma di forza in 3 condizioni: in ortostatismo con i piedi
uniti guardando un bersaglio posto 2mt lontano, in ortostatismo con gli occhi chiusi, stando in
appoggio monopodalico guardando il bersaglio. Gli autori dai risultati ne conclusero che i
praticanti di Tai Chi avessero avuto risultati migliori sui test clinici della velocità e dell’andatura,
sulla lunghezza del passo, e sui parametri dell’equilibrio in appoggio su un piede solo(p<0,5).
Secondo gli autori la variabile migliore per l’equilibrio fu la oscillazione del corpo in appoggio
monopodalico in senso medio laterale o latero-laterale.
66
Ma quali sono i cambiamenti a livello della coordinazione motoria e nel controllo posturale
soprattutto in attività della vita quotidiana cioè durante il controllo dinamico dell’equilibrio?
Uno studio si svolse nel centro studio del movimento umano in Georgia Atlanta del Emory
University School of Medicine in America presentato durante il Congresso Americano di
Medicina Riabilitativa e dell’Accademia della Medicina Fisica e Riabilitativa Americana nel
2004 dai ricercatori Cris J. Hass, Robert J (39) et.al.
Secondo questi autori: “ l’inizio del passo, che è un attività che richiede una distribuzione del
peso negli arti inferiori, è un momento molto delicato per il controllo posturale perché si passa da
una condizione statica ad una continua postura instabile che è la locomozione”. Per questo gli
autori scelsero di valutare proprio questo momento per fornire informazioni sulla stabilità
posturale anche perché secondo loro “ in questo momento si richiede una separazione tra il
centro di massa del corpo e la base d’appoggio dove può esserci il periodo in cui gli anziani sono
suscettibili di instabilità posturale”.
Ventotto anziani parteciparono per 48 settimane ad un programma intensivo di Tai Chi, invece il
gruppo di controllo fu parte di un programma di educazione sanitaria. Furono utilizzate 8 forme
di Tai Chi sulla rotazione del tronco, distribuzione del carico, coordinazione del movimento dei
cingoli e sull’equilibrio in appoggio su un arto per 2 volte a settimana per 48 settimane. La
traiettoria del centro della pressione (COP) fu misurato all’inizio del passo sia prima che dopo la
sperimentazione utilizzando una piattaforma di forza di 300hz registrando le variazioni
dell’equilibrio in senso antero-posteriore e medio laterale . Secondo gli autori dai risultati si
evidenziò che il gruppo di Tai Chi avesse aumentato lo spostamento posteriore della COP sia
nelle oscillazioni antero-posteriori che latero-laterali. Gli autori conclusero ipotizzando che il Tai
Chi ne migliorasse i meccanismi Feedback e feedforward del controllo dell’ equilibrio
67
comportando un miglioramento del controllo posturale e aumentando lo spostamento del carico
antero posteriore e latero laterale.
Le informazioni somatosensoriali e le informazioni visive nell’insieme costruiscono la fonte di
informazioni necessarie per il controllo e per il mantenimento del controllo posturale
funzionando come regolatori degli aggiustamenti posturali in situazioni statiche dell’equilibrio.
Tutte le informazioni che riguardano la posizione e il movimento del capo rispetto alla gravità e
le forze di inerzia sono tutte provenienti dal sistema vestibolare. Queste informazioni provenienti
dal sistema vestibolare possono essere evocate per sopprimere gli input conflittuali provenienti
da informazioni somatosensoriali e visive.(40),(41) Le ricerche hanno dimostrato che i recettori
vestibolari subiscono delle degenerazioni legate all’età e che questo potrebbe creare condizioni
di conflitto con le informazioni somatosensoriali in assenza di informazioni visive, creando
problemi d’equilibrio esponendo il soggetto a rischio di caduta.
I ricercatori William W. Tsang, Cristina W. Hui-Chan(42) dell’Università Politecnico di Hong
Kong nel Dipartimento delle scienze riabilitative svolsero uno studio clinico per investigare il
controllo dell’equilibrio nei soggetti anziani con un conflitto vestibolare e somatosensoriale in
assenza dell’input visivo, e con secondo obiettivo di investigare se gli anziani che praticano Tai
Chi avessero sviluppato un controllo migliore dell’equilibrio e delle oscillazioni del corpo
durante le stimolazioni vestibolari in assenza degli input visivi paragonandolo con soggetti
anziani che non praticano Tai Chi come gruppo di controllo.
Lo studio si svolse nel 2005 e ne parteciparono 24 soggetti anziani di età media 69,3 reclutati da
dai club locali di Tai Chi che avessero praticato al minimo 1.5 h a settimana per almeno tre anni.
Altri 24 soggetti anziani di età media 71,6 furono reclutati dai centri anziani di zona. Tutti i
partecipanti furono autonomi nelle ADL, nella deambulazione, non avevano m. neurologiche e
vestibolari severe. Le valutazioni principali furono fatte con il soggetto che stava su una
piattaforma di forza con gli occhi chiusi prima e dopo con la stimolazione dei canali
68
semicircolari orizzontali applicati sia con la rotazione del capo che del corpo per 80°/in 60 sec,
con soggetto seduto su una sedia rotazionale. Le oscillazioni del corpo durante la stazione eretta
furono misurate sia in senso A/P che M/L. Secondo gli autori ci furono dei risultati significativi
sulla diminuzione della velocità di oscillazioni del corpo in direzione A/P del gruppo dei soggetti
che praticano Tai Chi che nel gruppo di controllo. Questi risultati secondo gli autori
dimostrarono che i praticanti di Tai Chi da lungo termine avessero raggiunto un controllo
dell’equilibrio in direzione A-P migliore anche dopo stimolazione vestibolare.
Questi risultati si potrebbero attribuire alle performance eseguiti nella pratica di Tai Chi come la
distribuzione del peso corporeo sugli arti inferiori, i movimenti rotatori selettivi del tronco e del
capo e gli esercizi eseguiti con gli arti superiori stando in appoggio monopodalico ripetutamente
praticati. Tutti questi movimenti richiedono un accurato controllo delle articolazioni, della
coordinazione muscolare e di una buona performance d’equilibrio. Un’attivazione sincronizzata
nel tempo come risposta alle reazioni di equilibrio è un importante aspetto del controllo
muscolare.(43)
Ma quali sarebbero gli effetti dell’allenamento Tai chi sull’attivazione muscolare anticipata?
Sempre all’Università del Politecnico di Hong Kong nel Dipartimento delle Scienze Riabilitative
si svolse uno studio dai ricercatori Siu-Ming Fong(44) et.al pubblicato sulla rivista scientifica Phys
Med Rehabil january 2006.
Gli obiettivi di questo studio furono di confrontare: (1) la latenza del riflesso muscolare negli arti
inferiori nei praticanti a lungo e breve termine di Tai Chi e nei non praticanti di Tai Chi, (2)
l’accuratezza del riposizionamento attivo dell’articolazione di ginocchio nei praticanti a breve o
lungo termine o nei non praticanti, (3) la performance dell’equilibrio nei
praticanti e nei non-praticanti di Tai Chi. Nello studio parteciparono 48 soggetti (24 donne e 24
uomini con età media tra i 40-78 anni) volontari.
69
Sedici dei quali praticanti di Tai Chi a lungo termine , per almeno 1 o 3 anni per 3 volte alla
settimana da 1-2 ore. Altri 16 soggetti erano i praticanti a breve termine che avevano praticato
Tai Chi per 3 mesi per 3 volte alla settimana per 1 o 2 ore. Gli altri erano sedentari che non
avevano esperienze di Arti Marziali. I soggetti furono sottoposti a delle valutazioni sul tempo di
reazione del riflesso di attivazione dei muscoli ischio crurali e gastrocnemi, misurato attraverso
un’elettromiografia di superficie. L’attività degli ischio crurali mediali e del gastrocnemio
mediale nel piede dominante in attività tipo calciare una palla fu registrato attraverso gli elettrodi
di superficie. Furono misurati anche gli errori di riposizionamento dell’angolo articolare
dell’articolazione del ginocchio, e la valutazione dell’equilibrio su una piattaforma
destabilizzante(Dynamic Balance Test). Nei praticanti di Tai Chi di lungo termine il tempo
di reazione del riflesso di stiramento degli ischio crurali e dei gastrocnemi fu più veloce
(p<0,001) e (p=0.43) e con una migliore stabilità dell’equilibrio sulla piattaforma destabilizzante
che nei soggetti praticanti per breve tempo o nei non praticanti. Per il test del riposizionamento
dell’articolazione del ginocchio sia nei praticanti a lungo che a breve termine i risultati furono
migliori sulla accuratezza del riposizionamento angolo articolare del ginocchio. Il loro punteggio
di errore fu 50% in meno che nel gruppo di controllo (p<0,001 e p<0,027). Secondo gli autori di
questo studio ci potrebbero essere 2 spiegazioni sui miglioramenti del senso cinestesico del
ginocchio nei praticanti di Tai Chi. “Primo, gli esercizi di questa pratica includono movimenti
continui che richiedono che il corpo e gli arti di posizionarsi in posizioni specifiche l’uno
dall’altro, creando delle condizioni di riposizionamento continuo di questi segmenti nello spazio
durante gli esercizi creando un aumento di rappresentazione corticale delle articolazioni e
migliorando il senso di posizione.(44) Secondo, l’esecuzione ripetuta di questa pratica potrebbe
aumentare le scariche dei circuiti gamma delle fibre muscolari extrafusali inducendo
cambiamenti plastici sul sistema nervoso centrale come un aumento delle connessioni sinaptiche
e cambiamenti strutturali sull’organizzazione neuronale(44).
70
Questi studi sulla cinematica del Tai Chi hanno puntato principalmente sui singoli movimenti di
questa pratica e perciò si conosce poco della cinematica dell’intero complesso dei movimenti di
Tai Chi, specialmente delle caratteristiche del movimento dei piedi. La deambulazione
rappresenta una forma base di indipendenza nello svolgimento delle attività della vita quotidiana.
Nell’esercizio di Tai Chi il concetto di un corretto movimento dei piedi
è sempre in primo piano.(45)
Ma quali sono le caratteristiche del movimento del piede negli esercizi di TC e quanto è la
durata del tempo di supporto di un singolo o dei due arti durante il TC e durante la
deambulazione normale?
Per indagare sulle caratteristiche della distribuzione del peso, e della durata dell’appoggio mono
e bipodalico del piede durante la pratica del Tai Chi uno studio di ricerca si svolse dai ricercatori
De Wei Mao, Youlian Hong, Jing Xian Li (46) pubblicato sul Physical Therapy.
Nello studio presero parte sedici operatori di Tai Chi esperti con età media di 23 anni. Furono
utilizzate due videocamere digitali per registrare le prestazioni dei partecipanti con un completo
sistema di movimenti Tai Chi 42-form. Fu impiegata un’analisi dei movimenti per identificare le
caratteristiche del supporto e del passo del piede durante l’esercizio. Dallo studio si
identificarono 7 schemi di sollevamento del piede e 6 direzioni del passo. I risultati dello studio
mostrarono che, in confronto alla camminata normale, il movimento di Tai Chi ne presentava
una durata maggiore del supporto dei due arti e una minore durata del supporto di un singolo
arto. La durata di ogni schema di supporto ne risultava più lunga, e più breve il passaggio da uno
schema a quello successivo. La durata di ogni direzione di passo fu breve, e frequenti furono i
cambiamenti si direzione. Così gli autori conclusero che gli schemi di supporto cambiavano
lentamente e combinati con varie direzioni di passo, risultò che erano migliori di quelli che si
71
verificano simulando le irregolarità che si possono incontrare camminando nelle attività
quotidiane.
Un altro aspetto che influisce sulla stabilità dell’equilibrio sono gli ostacoli in casa e
nell’ambiente fuori, nel pavimento o sul marciapiede , ai margini dei tappeti ecc. Quasi il 50%
delle cadute negli anziani che vivono in comunità avvengono durante attività destabilizzanti
quali fare un passo oltre un ostacolo o camminare su una superficie in rilievo. Per indagare su
questo aspetto i ricercatori del Department of Mechanical Science and Engineering, University
of Illinois at Urbana-Champaign, Arun K. Ramachandran , Karl S. Rosengren(47), et.al
pubblicarono su Gait & Posture nel 2006 uno studio clinico sugli effetti del Tai Chi sull’andatura
e sul comportamento corporeo nel superamento degli ostacoli nei soggetti di mezza età. Questo
studio indagò se la continua pratica di Tai Chi creava modificazioni comportamentali durante
l’andatura e se questa esperienza influiva sulle strategie del cammino sul terreno accidentato o
non.
Quindici soggetti con esperienza sulla pratica di Tai Chi e quindici soggetti senza esperienza
come gruppo di controllo parteciparono in questo studio. I due gruppi furono valutati nel loro
passo abituale in terreni con o senza ostacoli. Le analisi cinematiche del loro passo dimostrarono
che i praticanti di Tai Chi utilizzavano un passo con velocità minore e con passi più corti e lenti
che nel gruppo di controllo (p<0,003) e i praticanti di Tai Chi spendevano più tempo in
equilibrio in appoggio su un arto solo(p<0,001).
Suggeriscono gli autori che questo comportamento abituale dei praticanti di Tai Chi, risulterebbe
come una strategia per migliorare l’equilibrio nel superamento di ostacoli che renderebbe
difficoltoso il mantenimento dell’ equilibrio nei soggetti anziani.
72
Finora in letteratura scientifica si è parlato degli effetti di Tai Chi sui soggetti relativamente in
buona salute con dei criteri di esclusione sulle malattie neurologiche e ortopediche. Ma secondo i
ricercatori Strawberry K-Gats, Marjories Hines, Woollacott(48) “i soggetti che hanno artrosi del
rachide e del ginocchio o che sono stati sottoposti a degli interventi chirurgici sull’anca non
possono essere esclusi perché rappresentano quella parte della popolazione che ha realmente
bisogno di interventi per migliorare l’equilibrio.
Nel 2006 svolsero uno studio con l’obiettivo di esaminare gli effetti del Tai Chi sulle risposte
neuromuscolari dell’equilibrio nei soggetti anziani con problemi di equilibrio esaminati durante
una deambulazione perturbata. Furono randomizzati 22 soggetti per partecipare a questo studio
(età media 68-92 anni, Berg 44 o meno). Criteri di esclusione: a)età meno di 65 anni; b) presenza
di deficit cognitivi o malattie neurologiche severe; c) incapacità di stare in piedi in autonomia.
Criteri di inclusione: a) artrosi non severa al rachide e al ginocchio; b) soggetti sottoposti a
intervento di chirurgia dell’anca con buon recupero funzionale. Il gruppo di Tai Chi eseguì le
lezioni per 1,5 h/al giorno per 5 giorni a settimana. Il gruppo di controllo ricevette lezioni di
educazione sull’equilibrio: stretching e Axial mobility exercises. Dopo il loro trattamento i
soggetti furono valutati su una piattaforma di forza attraverso la quale furono valutate il
Kinematic Center of Pressure (COP) e il Center of Mass (COM). Per ricostruire il movimento del
corpo furono utilizzate 12 markers posti bilateralmente su: secondo metatarso, malleoli laterali,
epicondili laterali femore, grande trocantere, acromion, epicondilo laterale omero. Dai risultati si
evidenziò che i partecipanti del gruppo di tai chi avevano aumentato significativamente le
strategie dell’equilibrio, soprattutto durante la fase oscillatoria del passo dove la instabilità
dell’equilibrio è maggiore. Il valore di COM in senso Antero Posteriore fu aumentato nel gruppo
di Tai Chi con una migliore stabilità nel cammino. Le stesse conclusioni furono raggiunte anche
in uno studio recente(2008-2009) dei ricercatori Alice M.K Wong, YU-Cheng(49).Secondo questi
autori grazie ad un programma avanzato di Tai Chi si poteva migliorare l’integrazione dei
73
movimenti del tronco e degli arti soprattutto attraverso l’esercizio Tuishou (spingere ed essere
spinti con le mani, esercizio svolto in coppia con un continuo spostamento in avanti e rotazione
del tronco in avanti e indietro).
Il movimento di Tai Chi include degli specifici angoli articolari negli arti ma anche l’attivazione
muscolare è in continuo scambio tra muscoli stabilizzatori e attivatori del movimento .
Ma quali sarebbero gli effetti di questa pratica sulla forza muscolare e sulla reattività degli arti
inferiori?
Dalla ricerca in letteratura fu trovato un articolo pubblicato su Journal of Biomechanics dai
ricercatori Jing Xian Li, Dong Qing Xu, Youlian Hong(50) sugli effetti di 16 settimane di Tai Chi
training sulla forza muscolare, endurance e il tempo di reazione degli arti inferiori negli anziani.
Un totale di 40 soggetti anziani (età>60 anni) parteciparono allo studio divisi in gruppo Tai Chi e
gruppo di controllo. I soggetti furono valutati pre e post-intervento sulla forza muscolare
concentrica massimale dei flessori ed estensori del ginocchio e dei flessori ed estensori della
tibio-tarsica. La risposta neuromuscolare dei muscoli retto femorale, semitendinoso,
gastrocnemio e tibiale anteriore fu valutato su una perturbazione improvvisa degli arti inferiori
registrati tramite l’EMG. Il gruppo Tai Chi fu sottoposto a 16 settimane di allenamento Tai Chi.
Dopo una prima rivalutazione la forza muscolare fu incrementata del 19,9% nei flessori del
ginocchio più che nel gruppo di controllo, e ci fu anche una diminuzione della latenza muscolare
del semitendinoso (6,6% P=0,14) maggiore che nel gruppo di controllo (P=0,42). La forza e il
tempo di reazione degli estensori del ginocchio e della tibiotarsica non raggiunsero valori
significativi, dovuto secondo gli autori al tempo di allenamento limitato.
Questi risultati secondo gli autori suggeriscono che c’e bisogno di un periodo più lungo di
allenamento Tai Chi per raggiungere un equilibrio di forza tra i muscoli antagonisti negli arti
inferiori.
74
III. Effetti della pratica di Tai Chi sul funzionamento del sistema
cardiorespiratorio
Fin adesso abbiamo visto gli effetti della pratica del Tai Chi sui meccanismi dell’equilibrio e
sulla forza muscolare. Ora vediamo come potrebbe influire questa pratica sul funzionamento
cardiocircolatorio e respiratorio.
I ricercatori J.X. Li e K. M.(51) Chan si chiesero quali effetti il Tai Chi potesse avere, sul
metabolismo, sulla risposta cardiocircolatoria e sulla immunologia. Loro raccolsero dei dati sul:
Metabolismo(METS), cuore(F.C), pressione sanguigna, ventilazione (Vo2Max), capacità
immunitaria, cadute e i loro relativi fattori, attraverso la rilettura di articoli pubblicati su riviste
cinesi ed inglesi ma, alcune delle riviste cinesi, 31 per la precisione, non furono pubblicate in
occidente. Gli studi prendevano in esame 2216 tra uomini e donne, 9 tra questi studi
concludevano che il Tai Chi poteva essere classificato tra gli esercizi moderati, dove la richiesta
di ossigeno massimale è del 55%. Il Tai Chi venne paragonato ad altri tipi di esercizio con
uguale intensità; da questo paragone si evidenziò che nel Tai Chi l’equivalente ventilatorio
massimale (vo2max) era minore. Tale evidenza portò a pensare che il Tai Chi potesse avere un
effetto benefico sulla funzionalità cardiocircolatoria, sulla capacità immunologica, sul controllo
mentale, sulla flessibilità articolare e muscolare, sulla capacità di controllo dell’equilibrio e
quindi sulla diminuzione delle cadute negli anziani.
Gli ricercatori dell’Università dell’Arizona in the U.S.A, Ruth.E Taylor-Piliae (52), svolsero una
ricerca per valutare se in letteratura ci fossero dei lavori scientifici sull’efficacia del Tai Chi
training sull’allenamento aerobico. In totale questi ricercatori valutarono 170 articoli dei quali
solo 7 rientravano nei loro criteri di inclusione. Da questa Meta – analisi gli autori giunsero a
75
conclusione che dalla letteratura gli esercizi di Tai Chi sarebbero efficaci nel migliorare la
capacità aerobica se svolti con regolarità e per un periodo sufficientemente lungo. Questo tipo di
allenamento sarebbe soprattutto efficace negli anziani dove prevalgono le abitudini sedentarie.
Ma quali sarebbero i cambiamenti a livello del lavoro cardiaco?
Per valutare l’intensità dell’esercizio di Tai Chi nel Department of Physical Medicine and
Rehabilitation, National Taiwan University Hospital and National Taiwan University, College of
Medicine, Taipei, Taiwan si svolse uno studio dai ricercatori Ching Lan, Ssu-Yuan Chen, JinShin Lai(53) sull’intensità dell’esercizio del Tai Chi. Loro misurarono la Frequenza Cardiaca
(F.C), il consumo massimo d’ossigeno (Vo2 max) simultaneamente durante la pratica di Tai Chi
dello stile Yang in 15 uomini. I loro valori di F.C durante la pratica di Tai Chi fu il 58% della
riserva della Frequenza Cardiaca Massima (F.Cmax) e il 55% del VO2max. Il livello dell’acido
lattico immediatamente dopo il Tai Chi fu del 3,8mM.
Per valutare l’intensità dell’esercizio di Tai Chi gli autori misurarono la risposta della FC in 100
soggetti di età tra i 20-80 anni (M/F 56/46), i quali furono divisi in tre gruppi: gruppo dei giovani
(25-44anni), i soggetti di media età (45-64), soggetti anziani (65-80 anni). Durante la pratica di
Tai Chi la FC media degli uomini fu 141+/-12 , 132+/-9 e 120+/-10 battiti al minuto (b/m)
rispettivamente nei giovani, nei soggetti di età media e nei soggetti anziani. Invece la F.C media
delle donne fu 136+/- 10, 126+/- 11, e 115+/-12 (b/m) nelle tre rispettive fasce di età. Gli uomini
che avevano praticato Tai Chi raggiunsero il 57.8 +/- 3.7, 56.6 +/-3.4 e 55.1 +/- 3.1% della F.C
max nei tre gruppi, invece i valori nelle donne furono 52.7 +/-2.8, 51.5 +/- 2.6, e 50.3 +/-2.9%
della F.Cmax rispettivamente nelle tre fasce d’età. Gli autori, visti i risultati di questo studio,
dedussero che: la pratica dello stile classico Yang di Tai Chi poteva essere considerato come
esercizio di moderata intensità e che l’intensità di questo tipo di esercizio era simile sulle diverse
fasce di età nei due sessi.
76
IV. Gli effetti della pratica di Tai Chi sul dolore e le malattie disabilitanti
L’invecchiamento colpisce in modo globale l’organismo coinvolgendo non solo l’equilibrio, la
vista, l’udito, cuore, muscoli ma anche l’osso sopratutto nelle donne dove si assistite ad una
brusca diminuzione della mineralizzazione dopo la menopausa(54).
L’osteoporosi è un disordine dello scheletro osseo che è caratterizzato da una compromissione
della mineralizzazione ossea che predispone ad un elevato rischio di fratture(54) .
La resistenza ossea riflette prima di tutto l’integrazione della densità e la qualità del tessuto
osseo.
La mineralizzazione ossea può essere valutata attraverso BMI. Un valore di BMI di -2,5
dall’OMS è definito come Osteoporosi.
Un valore ridotto di BMI è un potente fattore di rischio per possibili fratture in donne
asintomatiche nel periodo Post-Menopausa. Dalle linee guida per il trattamento della osteoporosi
è inclusa anche la raccomandazione di svolgere attività fisica regolare.(55)
Comunque attualmente non c’è un tipo di esercizio standardizzato, visto che l’Osteoporosi si
associa ad altre conseguenze come perdita della forza muscolare e disturbi dell’equilibrio, che
tenga conto anche di queste conseguenze secondarie importanti per un recupero funzionale
migliore.
77
Abbiamo visto dalla letteratura che la pratica del Tai Chi migliora l’equilibrio e la forza
muscolare. Ma a livello osseo come influisce questa pratica?
Una review fu pubblicata da Peter M. Wayne, Douglas P. Kiel(54) et.al, supportati dall’Istituito
Nazionale della Medicina Complementare e Alternativa sugli effeti del Tai Chi sulla
mineralizzazione ossea nelle donne in menopausa. L’obiettivo di questa review fu di valutare
quali evidenze erano presenti in letteratura che la pratica di Tai Chi potrebbe ridurre la perdita
della massa ossea nelle donne in menopausa. Gli autori svolsero la loro ricerca sui principali
motori di ricerca medica e dalla loro revisione ne conclusero che l’impatto di questo argomento
in letteratura era limitato sia sulla quantità che nella qualità dei lavori di ricerca.
Secondo gli autori di questa review, questi limitati dati della letteratura indicarono comunque che
il Tai Chi potrebbe essere un intervento pratico ed efficace per il mantenimento della
mineralizzazione ossea nelle donne in menopausa. Gli autori suggeriscono che, visto che in
letteratura ci sarebbero molte ricerche che indicano che la pratica di Tai Chi ha un impatto
positivo sugli altri fattori di rischio legati alla diminuzione della mineralizzazione ossea (p.es.
diminuzione della frequenza delle cadute e aumentata forza muscolare), sarebbero necessari altri
studi per valutare meglio l’impatto del Tai Chi sulla diminuzione del BMI e sul rischio di fratture
nelle donne in menopausa.
Un'altra conseguenza dell’invecchiamento sono anche le modificazioni della cartilagine
articolare con modificazioni della sua resistenza ed elasticità aumentando il rischio di sviluppare
la patologia degenerativa che colpisce le articolazioni che è L’Osteoartrosi (7).
Questa malattia degenerativa causa all’inizio dolore per poi evolvere fino a limitazione
funzionale e disabilità soprattutto nei soggetti con età superiore ai 65 anni(7).
78
L’esercizio fisico ne migliora la validità muscolare e migliora la mobilità muscolare ma visti gli
esiti progressivi di questa patologia l’efficacia è limitata. Il dolore da osteoartrosi sopratutto sulle
grandi articolazioni (ginocchio) è una delle principali cause di disabilità nelle persone anziane (55).
Il dolore e la debolezza muscolare ne aumenta le difficoltà dell’autonomia delle attività della vita
quotidiana.
Uno studio pilota si svolse da parte dei ricercatori Pao-Feng Tsai, Cornelia Beck , Jason Y.
Chang et.al(56) dell’università di scienze mediche di Arkansas in America pubblicato sul Geriatric
Nursing, sugli effetti del Tai Chi nel dolore sull’osteoartrosi. Questo studio pilota si svolse sui
residenti scelti in quattro differenti residenze per anziani con età sopra i 60 anni con sintomi
soggettivi di dolore e limitazione funzionale sull’articolazione del ginocchio. L’obiettivo di
questo studio fu di valutare gli effetti del Tai Chi in aggiunta di terapia farmacologica per il
controllo del dolore e gli effetti dell’allenamento fisico dolce sul dolore da osteoartrosi negli
anziani con leggera compromissione cognitiva.
Il programma di Tai Chi incluse 12 forme di stile Sun per 20-40 minuti due volte alla settimana
per 15 settimane. Il dolore dopo le 15 settimane di Tai Chi diminuì anche se, secondo gli autori,
si è visto che il dolore diminuì sopratutto nei partecipanti che avevano praticato il Tai Chi
regolarmente e per più di 20 settimane.
Una review (svolta nel 2008) pubblicata sulla rivista scientifica Arthritis&Rheumatism , dai
ricercatori di The University of Sydney , Australia: Amanda Hall, Cris Maher, Jane Latimer,
Manuela Ferreira (57) cercò di determinare nella letteratura l’efficacia della pratica del Tai Chi nel
diminuire il dolore e la disabilità e nel migliorare la funzionalità e la qualità della vita nelle
persone con dolore muscolo scheletrico cronico. Come strategia di ricerca gli autori fecero la
ricerca in otto database su studi clinici randomizzati e solo sei studi clinici randomizzati
rientrarono nei lori criteri di inclusione. Secondo gli autori questi trial furono piccoli e con una
bassa qualità metodologica e la mancanza di qualità degli studi trovati in letteratura suggeriscono
79
un effetto positivo limitato del Tai Chi sul dolore e la disabilità nelle persone affette da artrosi.
Gli stessi ricercatori hanno costruito uno Protocollo per uno studio randomizzato controllato
sugli effetti della pratica di Tai Chi sul dolore e la disabilità nelle persone affette da dolore
lombare a lungo-termine, pubblicato su BMC Musculoskeletal Disorders 2009(58).
La persistenza del dolore lombare per più di 3 mesi è una condizione comune e costosa nella
quale i trattamenti classici hanno un successo moderato. L’esercizio fisico pare che sia il
trattamento più efficace per questa condizione, comunque, il tipo e il “dosaggio” degli esercizi
che suscitano i risultati migliori non sono ancora chiari. Secondo gli autori di questo studio nella
letteratura non ci sono studi che esaminano gli effetti della pratica del Tai Chi sulle persone che
soffrono di lombalgia cronica e per questo loro hanno costruito uno studio protocollo per un
futuro trial clinico. Nello studio si pensa di reclutare 160 soggetti prevalentemente sani dalla
comunità per essere andomizzati o nel gruppo di tai chi o nel gruppo di controllo. Ai soggetti che
partecipano nel gruppo Tai Chi si prevedono 2 sessioni di lezioni (40 minuti per settimana per 8
settimane per continuare 1 sola sessione di Tai Chi per settimana per altre 2 settimane). Come
scale di valutazione si utilizzeranno la Scala Analogica Visiva (VAS) per quantificare il dolore
lombare. Le valutazioni secondarie comprenderanno il sintomo dolore riferito, le difficoltà e
limitazioni nelle attività della vita quotidiana percepito dal soggetto partecipante. Previsto anche
un follow-up dopo 10 settimane dalla pratica di Tai Chi.
Un’altra patologia infiammatoria cronica su base autoimmune con esiti distruttivi sul sistema
muscolo scheletrico che induce dolore, disabilità e compromissione funzionale è L’Artrite
Reumatoide (R.A). I trattamenti principali per questa malattia sono per combattere il dolore, per
ridurre l’infiammazione, diminuire la distruzione articolare e prevenire la disabilità. L’esercizio
fisico può contrastare gli effetti disabilitanti di questa malattia, come anchilosi e impotenza
funzionale e perdita dell’autonomia(7).
80
Una review del 2002/2003 si svolse sugli effetti del Tai Chi sulle persone affette dall’artrite
reumatoide da parte di Han A, Judd MG, Robinson Va (59) et.al.
Come strategia di ricerca gli autori esaminarono sulle banche dati principali solo gli studi clinici
randomizzati controllati e alla fine solo 4 studi avevano i criteri prefissati. Secondo gli autori i
risultati trovati dalla review, suggeriscono che il Tai Chi non esacerba i sintomi dell’A.R ed ha
effetti benefici sul Range of Motion (ROM) delle estremità inferiori, in particolare sul ROM
della tibio-tarsica, nelle persone affette da A.R.
Uno studio clinico randomizzato, pubblicato su Med Sport Sci 2008 con autore Wang C(60), si
svolse per verificare gli effetti benefici della pratica del Tai Chi, sulle persone affette da A.R,
sulla forza muscolare e sulla interazione “Corpo-Mente”. Per avere dei dati preliminari sugli
effetti del Tai Chi sull’A.R i ricercatori condussero uno studio clinico randomizzato controllato
dove parteciparono 20 soggetti appartenenti alla I o II classe Funzionale dell’A.R. Questi furono
randomizzati ad un gruppo Tai Chi (svolto per 2 volte a settimana per 12 settimane) e ad un
gruppo di controllo. Furono valutati dal The American College of Rheumatology (ACR) 20
response criterion, la capacità funzionale, la qualità di vita legata allo stato del salute e la scala di
depressione, prima e dopo lo studio. Alla dodicesima settimana , 5 soggetti su 10 (50%)
randomizzati sul gruppo Tai Chi raggiunsero il 20% delle risposte dell’ACR, mentre sul gruppo
di controllo 0 soggetti su 10 in totale (0%) (P=0,03), altrettanto i soggetti del gruppo di Tai Chi
raggiunsero miglioramenti maggiori sulla scala di disability index (P=0,01), la vitality subscale
of the Medical Outcome Study Short Form 36 (p = 0.01), e la scala di depressione (P=0,003).
Miglioramenti ci furono anche sulla capacità funzionale e sulla qualità della vita. Non si
sarebbero segnalati eventi avversi e nessun soggetto abbandonò lo studio. Gli autori giunsero alla
conclusione che la pratica di Tai Chi sembrò avere effetti benefici sulla classe funzionale I o II
dell’AR, ma servirebbero ulteriori studi per valutare al meglio gli effetti a lungo termine.
81
V. La pratica del Tai Chi sul decondizionamento e tolleranza all’esercizio
fisico
L’aumento dell’invecchiamento della popolazione mondiale ha aumentato anche la prevalenza
delle malattie cardiache croniche come lo scompenso cardiaco, malattia causa del maggior
numero di ospedalizzazione nella popolazione. Approssimativamente 5 milioni di adulti sono
affetti da questa malattia negli Stati Uniti, 550.000 nuovi casi nuovi all’anno(61).
La riduzione dell’attività fisica nei soggetti con insufficienza cardiaca residua in
decondizionamento progressivo e in intolleranza all’esercizio fisico. Studi clinici hanno
dimostrato che l’esercizio fisico si associa a un miglioramento della tolleranza all’esercizio
fisico, dell’emodinamica del ventricolo sinistro e della qualità della vita(62),(63) , attenuazione
dell’attivazione neurormonale e rimodellamento ventricolare(64),(65), e diminuzione del rischio di
ospedalizzazione e morte(66). Dai dati recenti delle linee guida dell’American Heart Association
non ci sono prescrizioni di esercizi fisici standardizzati per i pazienti con scompenso cardiaco.
L’esercizio di Tai Chi è stato stimato sull’equivalente metabolico (METS) tra scala 2 e 4. (67),(68)
Gli studi clinici dimostrano che gli esercizi fisici a bassa intensità hanno effetti benefici sul
decondizionamento cardiaco.(69)
Uno studio clinico randomizzato fu pubblicato su Am J MED 2004 nella Division for Research
and Education in Complementary and Integrative Medical Therapies, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts dai ricercatori Gloria Y. Yeh, MD, MPH, Malissa J (70) et.al per verificare
gli effetti del movimento del Tai Chi sullo stato funzionale e sulle capacità di svolgere attività
fisica nei pazienti con scompenso cardiaco cronico. Gli autori attraverso questo studio
esaminarono gli effetti di un programma di 12 settimane di Tai Chi sulla qualità della vita e sulla
capacità dell’esercizio fisico nei soggetti con insufficienza cardiaca in aggiunta al trattamento
clinico classico. Nello studio parteciparono 30 pazienti reclutati da un centro clinico cardiologico
82
dell’ospedale di Boston, con insufficienza cardiaca cronica ma stabile che rientravano nei
seguenti criteri di inclusione: con Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro non più di <40%
nell’anno precedente, con condizioni clinici stabili, con assenza di cambiamenti della terapia
farmacologica almeno nei 3 mesi precedenti dall’inizio dello studio. Criteri di esclusione: angina
instabile, infarto miocardico, chirurgia cardiaca negli ultimi 3 mesi, aritmie cardiache non
controllate, malattie valvolari strutturali, recente partecipazione in un programma di
riabilitazione cardiaca convenzionale ecc.
Furono randomizzati come gruppo di controllo 15 soggetti che ricevettero delle cure abituali
(terapia farmacologica, consigli dietetici e di attività fisica), altri 15 soggetti furono sottoposti
all’allenamento con il metodo Tai Chi (una ora di lezione al giorno per due volte alla settimana),
in aggiunta delle cure abituali per 12 settimane. Le valutazioni primarie ne includessero : la
qualità della vita, la capacità dell’esercizio fisico (valutato tramite i metri percorsi sul test di 6minutes walking test in aggiunta di un test da sforzo per il valore di VO2max). Le valutazioni
secondarie inclusero B-type natriuretic peptide (enzimi cardiaci-indice di sofferenza del tessuto
ventricolare) e il livello plasmatico di catecolamine.
Alla valutazione dopo i 12 settimane di studio il gruppo di Tai Chi dimostrò miglioramenti sul
test della qualità della vita (P=0,001), un aumento della distanza percorsa con il test di 6-minutes
walking test (135m, P=0,001) e sul VO2max, diminuzione dei livelli di enzimi ematici ma non ci
furono cambiamenti sui livelli di catecolamine plasmatiche. Gli autori conclusero che “La pratica
del Tai Chi potrebbe essere una attività benefica in aggiunta al trattamento clinico classico dello
scompenso cardiaco”.
Gli stessi risultati raggiunsero anche gli autori Ching Lan, Ssu-Yuan Chen, May-Kuen Wong,
Jin-Shin Lai (71) con il loro studio clinico sugli effetti dell’allenamento con il Tai Chi sui soggetti
con la malattia coronarica cardiaca pubblicato su Med Sport Sci 2008.
83
Conclusioni
L'instabilità posturale della persona anziana è un importante fattore di rischio per le cadute
ed è influenzato da una progressiva perdita del funzionamento sensitivo e motorio del controllo
dell'equilibrio, con l'aumento dell'età. L'esercizio fisico è un valido strumento per migliorare la
stabilità posturale nelle persone anziane(3). Dai risultati dello studio osservazionale(21) sul
miglioramento dell'equilibrio nelle persone anziane con la pratica del Tai Chi si può ipotizzare
che la pratica del Tai Chi ha le potenzialità di migliorare l'equilibrio e di conseguenza di ridurre
il rischio di cadute nelle persone anziane che godono di uno stato di salute relativamente buono. I
dati statistici sulla scala dell'equilibrio di Tinetti sono stati significativi nella valutazione posttrattamento (P=0,000) e nelle valutazioni a sei e dodici mesi. I punti deboli dello studio sono stati
la mancanza di un gruppo di controllo, la disomogeneità dei gruppi rispetto a uso di farmaci e
patologie correlate e l'alto numero di drop-out dei partecipanti. Ulteriori studi clinici con gruppo
di controllo sarebbero neccessari per indagare gli effetti di questa pratica sul miglioramento
dell'equilibrio e di conseguenza sulla diminuzione del numero di cadute. I dati della letteratura
scientifica indicano che la pratica del Tai Chi migliora l'equilibrio e la stabilità posturale 22-28,
influenza i meccanismi fisiologici del controllo dell'equilibrio come propriocezione e attivazione
muscolare anticipata36-39, aiuta a diminuire il dolore cronico nelle malattie osteoarticolari
disabilitanti(A.R,Osteoartrosi, Cervicoartrosi, Lombalgie)56-60 , aiuta nel decondizionamento e
nella tolleranza all'esercizio fisico nei soggetti con cardiopatie croniche 70,71. Dalle linee guida
sulla prevenzione delle cadute ruolo importante hanno gli interventi multifattoriali e
multidisciplinari nella riduzione delle cadute che includono non solo l'esercizio fisico ma anche
interventi sui fattori che influenzano le cadute(3).
84
Rimane aperta la questione su quali categorie di anziani possono avere beneficio dalla pratica del
Tai Chi.
Sarebbe quindi necessaria una valutazione individuale dell'anziano svolta da un'equipe
multidisciplinare per evidenziare i fattori di rischio di caduta per poter costruire interventi più
mirati ed efficaci per prevenire le cadute.
Concludendo si può osservare come siano necessari ulteriori studi (soprattutto trial randomizzati
con gruppi di controllo) per evidenziare gli effetti e l’efficacia della pratica del Tai Chi sulla
stabilità posturale in età geriatrica.
Tale pratica può essere proposta come tecnica complementare negli interventi multidisciplinari
di prevenzione delle cadute nell'anziano.
85
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