I determinati sociali di salute e le disuguaglianze

CIVES – CITTÀ VIVE, EQUE E SANE
20-23 APRILE 2015
Determinanti Sociali di Salute
E Diseguaglianze
Dott. Ssa Giulia Silvestrini
Università Cattolica del Sacro Cuore
Sommario
•Salute e suoi determinanti. Modelli interpretativi e Alcuni esempi
•Equità e diseguaglianze
•diseguaglianze tra paesi
•diseguaglianze all’interno dei paesi ( esempi specifici sulla
situazione italiana)
•Meccanismi di generazione delle diseguaglianze
•Perché è necessario contrastare le diseguaglianze ( alcuni accenni
sul ruolo che queste hanno sulla salute delle popolazioni)
•Possibili azioni di contrasto
•Situazione Italiana
Definizione di Salute
Definizione OMS
•"stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice
assenza di malattia”
Salute come un diritto alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che
spettano alle persone.
Questo principio assegna agli Stati e alle loro articolazioni compiti che
vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi
dovrebbero farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune
alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla
salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli.
•Salute come risorsa di vita quotidiana che consente alle persone di condurre
una vita produttiva a livello individuale, sociale ed economico.
Da cosa è influenzata la salute
degli individui?
Diversi modelli e teorie:
•Lalonde model (Canada, 1974)
•CDC, USA
•Dahlgren G. Whitehead M (1991)
•OMS, Commissione sui determinanti sociali (2007)
Da cosa è influenzata la salute degli
individui?
Lalonde Model
The health field concept, 1974
Fattori
Biologici
Ambiente
Fisico
Stato di Salute
della popolazione
Servizi
Sanitari
Ambiente
Sociale
Stili di vita
Politiche
Sanitarie
Da cosa è influenzata la salute degli
individui?
Da cosa è influenzata la salute degli
individui?
1
Nucleo biologico
(età, sesso, fattori ereditari)
2
S tili di vita
(dipendenze, alimentazione, esercizio fisico)
3
Reti sociali
(supporto sociale, accesso alle risorse,
comportamenti interpersonali)
4
5
4
3
2
1
Condizioni di vita e di lavoro
(istruzione, luogo di lavoro,
disoccupazione, servizi sanitari)
5
Contesto generale
(socioeconomico,
culturale e ambientale)
Dahlgren G, Whitehead M. 1993
Tackling inequalities in health: what can we learn from what has been tried?
Background paper for the King's Fund International Seminar on Tackling Health
Inequalities. Ditchely Park, Oxford: King's Fund;
La Commissione sui Determinanti
Sociali della Salute
Equità in salute attraverso un’azione sui
determinanti sociali di salute.
WHO Agosto 2008
Da cosa è influenzata la salute degli
individui?
Modificata da Commission on Social Determinants of Health Pathway model, 2007
Età, genere, fattori
costituzionali
Differenze di genere nell’aspettativa di vita
Population Reference Bureau 2010
Fattori costituzionali
• Mutazioni genetiche (Es: fibrosi cistica)
• Predisposizione genetica:
 BRCA1-BRCA2
carcinoma della mammella
 APC
carcinoma del colon
 HLA-DRB1 e HLA-DQ1
diabete mellito di tipo I
• Ipotesi del fenotipo frugale
Stili di vita individuali
stile di vita
modo di interpretare se stessi
all'interno della realtà nella quale
si è naturalmente inseriti. Si tratta
di un concetto individuale, ossia
variabile da persona a persona e
conseguenza di numerosi fattori
sociali
L’inchiesta Deadly Diet del Wall
Street Journal
 Un immigrato da Porto Rico: “Non posso permettermi di
comprare ai bambini vestiti e scarpe costosi,…ma col cibo è
più facile, così li lascio mangiare tutto quello che vogliono.
Stiamo bene quando frequentiamo i fast food, ci sentiamo
americani, sentiamo che siamo qui ed apparteniamo a questo
paese.”
 Un diciassettenne del New Jersey: mangiare al fast food è un
modo per mostrare agli altri le proprie condizioni finanziarie.
 Un membro di una gang ispanica: “I ragazzi qui non vogliono
mangiare le cose preparate dalla mamma, sono stanchi di
questa cucina, sempre riso e fagioli. Io volevo vivere la vita di
un uomo. Il fast food ti fa guadagnare status e rispetto.
Reti sociali e di
comunità
Stato civile e mortalità in Giappone
Ikeda et al. 2007
Condizioni di vita e di
lavoro: Livello di Istruzione
Differenze sociali nella salute a Torino tra gli uomini negli anni 2000
Incidenza
infarto1
Prevalenza
diabete2
Mortalità
1
1
1
Medio
1.18
1.22
1.18
Basso
1.24
1.54
1.34
Titolo di studio
Alto
3
aggiustato per età, area di nascita, reddito, status, area (Petrelli, 2006)
aggiustato per età e reddito (Gnavi, 2007)
3 aggiustato per età, qualità della casa, area di nascita, periodo di calendario (Marinacci, 2004)
1
2
**
tutte le differenze sono statisticamente significative (p<0,005)
Modificato da : Costa,2014
Condizioni di vita e di lavoro:
Alimentazione
Prevalenza di diabete
http://www.worldmapper.org/display.php?selected=239
Condizioni di vita e di lavoro
CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social
determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.
Geneva, World Health Organization.
Condizioni di vita e di
lavoro: reddito
Condizioni di vita e di
lavoro: assistenza sanitaria
Condizioni socio-economiche,
culturali ed ambientali in generale
CAMBIAMENTI CLIMATICI
E SALUTE
“The rich will find their
world to be more
expensive, inconvenient,
uncomfortable, disrupted
and colourless; in general,
more unpleasant and
unpredictable, perhaps
greatly so.
The poor will die”.
Smith K, 2008
Lancet and University College London Institute for Global Health Commission. Costello A, et al. Managing the health effects of climate change. Lancet 2009; 373:1693-1733.
La questione dell’equità: uno sguardo
sul mondo
Giappone
82 y
Sierra Leone
34 y.
Aspettativa di vita alla nascita, 2007
La questione dell’equità: uno sguardo
sul mondo “ricco”
APETTATIVA DI
VITA ALLA
NASCITA, 2011
Ad oggi sappiamo che…
• L’aspettativa di vita varia anche tra Paesi
apparentemente nelle medesime condizioni di
“sviluppo” economico
• Non tutte le popolazioni hanno lo stesso stato
di salute
• Non tutti gli individui hanno lo stesso stato di
salute
Differenze e disuguaglianze
Differenze: diversità genetiche dei gruppi o dei singoli
Disuguaglianze: capacità di appropriarsi di vantaggi e di
condizionare il comportamento altrui
Schizzerotto A, 2008
Nella salute:
Differenze: variabilità di individui e gruppi ascrivibili alla variabilità
nello stato naturale dei fenomeni biologici
Disuguaglianze: differenze ritenute ingiuste o causate da qualche
forma di ingiustizia sociale (riferibili all’individuo, alla famiglia, al contesto
circostante, all’area geografica)  Mancata equità
Equità e
DISEGUAGLIANZA IN SALUTE
Equità
Assenza di differenze sistematiche e potenzialmente
evitabili in uno o più determinanti di salute tra
popolazioni o tra gruppi di popolazioni definiti dal
punto di vista sociale, economico, demografico o
greografico.
Diseguaglianza
disparità nella salute o nell’accesso all’assistenza
sanitaria che risultano da fattori strutturali, ma
rimediabili, quindi evitabili.
Starfield B. 2006
DISEGUAGLIANZE
• TRA NAZIONI
• ALL’INTERNO DELLA STESSA
NAZIONE
DISEGUAGLIANZE TRA NAZIONI
80.1
78.4
APETTATIVA DI VITA ALLA NASCITA, 2011
Confronto tra stato di salute in USA e
UK nel 2002
Patologia
UK
USA
Diabete
6.1%
12.5%
Ipertensione
33.8%
42.4%
Infarto del Miocardio 4.0%
5.4%
Ictus
3.8%
2.3%
Confronto tra prevalenze riferite di condizioni patologiche tra USA e UK.
P<0.01
Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045
Quali sono le cause delle
diseguaglianze di salute tra nazioni?
Il ruolo dell’assistenza sanitaria
Harvard School of Public Health
Ma non è l’unico
determinante…
84"
Life%
Expectancy%
(yrs)%
82"
80"
USAUSA
78"
76"
74"
72"
0"
1000"
2000" 3000" 4000" 5000" 6000" 7000"
Per%
capita%
health%
care%
expenditure%
($%
PPP)%
8000"
Data from: http://www.oecd.org/ (2011
Harvard School of Public Health
Dati OECD, 2011
Stili di Vita?
Comportamento UK
USA
Fumatori
21.9%
20.1%
Forti bevitori
30.0%*
14.01%
Confronto tra USA e UK. *P<0.01
Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045
California
Inghilterra
Giappone
Prevalenza obesità USA vs UK
UK
USA
23.0%
31.1%*
*P<0.01
Cosa può spiegare questa diseguaglianza?
Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045
Il contesto sociale dell’obesità
AMPUTAZIONI PER DIABETE ED ETNIA
USA
Uomini
Donne
Modificata da G. Costa. Erice 2012
Sopravvivenza relativa
Standardizzata per età
A 5 anni dalla diagnosi
Anni 2000-2004
Sud
Centro-Nord
Modificata da G. Costa. Erice 2012
Perché parlare di diseguaglianze?
Paesi in cui sono
documentate
diseguaglianze nello
stato di salute
riferito dalla
popolazione e nella
mortalità
Mackenbach 2005
The big idea
• La grande idea è che i livelli di mortalità e di salute
in una società sono influenzati non tanto dalla sua
ricchezza complessiva, quanto dalla maniera in cui
tale ricchezza è distribuita. Quanto più uniforme è la
distribuzione della ricchezza, tanto migliori sono le
condizioni di salute della popolazione.
Editor’s Choice, The big idea, BMJ, 312, 1996,
7037
Nelle realtà caratterizzate da maggiori
disparità economiche, l'incidenza dei
problemi sanitari e sociali è da tre a
dieci volte più alta
THE TEN GREAT CHALLENGES OF
PUBLIC HEALTH IN THE 21ST CENTURY
1.Reducing inequalities in health
2.Improving children’s development
3.Living longer in good health
4.Behaviour modification
5.Preserving and improving the environment
6.Reducing infectious diseases
7.Improving mental health
8.Reducing accidents and violence
9.Using new technology wisely
10.Rationalizing the health care system
Koplan et al JAMA 2000
Commissione sui Determinanti sociali
della salute
 “L’ azione sui determinanti sociali della salute è necessaria non solo
per migliorare la salute ma anche perchè quei miglioramenti
indicheranno che la società si è mossa per andare incontro ai
bisogni delle persone. […]
Le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e,
dove possibile, cambiate.In questa prospettiva la globalizzazione e il
mercato sono buoni o cattivi nella misura in cui – nel bene o nel
male – influenzano la salute.
Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono
evitabili”.
M. Marmot
“Solidarity in Health” Ridurre le
diseguaglianze in salute nell’EU
Il 20 ottobre 2009 la Commissione europea ha pubblicato la
comunicazione “Solidarity in Health: Reducing HI in the EU” in
cui ha invitato tutti i Paesi membri a elaborare una strategia
nazionale di contrasto alle disuguaglianze di salute
La commissione Salute della Conferenza Stato Regioni ha
istituito una Commisione interregionale (Gruppo ESS Equità in salute) con il compito di relazionare su:
1.
2.
3.
4.
lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia
i principali meccanismi di generazione
le azioni di correzione e la loro efficacia
e soprattutto sulle principali raccomandazioni per orientare le politiche
pubbliche verso la pianificazione e l’implementazione di quelle azioni
che possano avere il maggior impatto sulle disuguaglianze di salute
“Solidarity in Health” Ridurre le
diseguaglianze in salute nell’EU
• I primi 3 punti (misurare, spiegare i meccanismi e
indicare le azioni di contrasto efficaci) rientrano tra i
compiti e le competenze acquisite della sanità
pubblica
• Il punto 4 rientra nell’ambito del priority setting, inteso
come processo politico in cui una molteplicità di attori
(decision-makers, stakeholders, società civile,
comunità, settore privato…) si confrontano per
stabilire i criteri attraverso i quali stabilire le priorità di
azione ciascuno secondo le proprie sensibilità, le
proprie competenze, i propri interessi.
IL PRIORITY SETTING
NELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE
Necessario rispondere a due domande:
1. QUANTO SONO GRANDI LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI DELLA SALUTE?
DISTRIBUZIONE
OSSERVATA
In funzione di uno specifico
stratificatore sociale
Indicatore di salute
(ad es. mortalità)
TRAGUARDO:
UGUAGLIANZA NELLA
In funzione dello stesso
indicatore
2. QUALI SONO I DETERMINANTI DELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E CHE PESO
RELATIVO HANNO NELLO SPIEGARNE LA DIMENSIONE?
DET. DISTALE A
DET. DISTALE B
DET. DISTALE C
Es. reddito
Es. occupazione
Es. classe sociale
DET. PROSSIMALE D
Es. stili di vita
DET. PROSSIMALE E
Es. biologici
DET. PROSSIMALE F
Es. psicosociale
Modificato da Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le politiche di contrasto ( M. Marra)
Situazione italiana
In Italia le diseguaglianze sociali nella
salute sono a sfavore dei più
svantaggiati e si osservano in tutte le
dimensioni di salute ( incidenza,
prevalenza, letalità) e tutte le
dimensioni della posizione sociale sia
a carattere relazionale che
distributivo delle risorse (es reddito)
Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014
Situazione italiana
L’intensità di queste diseguaglianze sembra
variare
•Tra i generi ( minori tra le donne)
•Tra le generazioni (minori negli anziani)
•Tra diverse etnie
•Nelle varie aree del Paese (> al Sud) ( su questa si
può agire con le politiche
Ciò fa si che le diseguaglianze anche in Italia
debbano essere considerate una priorità per chi
vuole migliorare la salute della popolazione
Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014
Possibili azioni
• Politiche di inclusione sociale per agire sulla
stratificazione sociale. Tra questi gli investimenti più
promettenti sul medio-lungo periodo sono sulla scuola
primaria e secondaria
• Politiche di sviluppo economico e sulla sicurezza e il
miglioramento delle condizioni del lavoro
• Interventi sugli stili di vita insalubri ( più funzionanti sui
soggetti più avvantaggiati) vs politiche di controllo dei
fattori ambientali ( con maggiori benefici sui più
svantaggiati)
Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014
Possibili Azioni 2
• Interventi di prevenzione sanitaria ( ex screening)
efficaci sulla salute a breve termine ma in grado di
ridurre le diseguaglianze solo se adottano un approccio
di iniziativa e a bassa soglia vs interventi e politiche di
diagnosi e cura utili a controllare esiti negativi di
patologie già inserite ma necessario che siano
continuamente orientate all’equità.
• Fondamentale l’integrazione virtuosa tra politiche
diverse evitando che si annullino a vicenda in termini
di impatto
Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014
Tre livelli di Politiche
Modificato da Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014
Risposte politiche ad oggi
• Europa: Nord Europa, UK e Irlanda migliori
risultati nel dare priorità alle disuguaglianze di
salute nelle iniziative del governo.
• A seguire Europa Centro Occidentale e Spagna
con soprattutto iniziative settoriali verso gruppi
maggiormente vulnerabili. Ungheria e Italia
hanno simile consapevolezza ma meno azioni.
• In dietro Francia, Austria, Portogallo e Rep Ceca.
• Di pari passo va la capacità di monitoraggio
Linee Guida WHO
Linee Guida WHO
• Mantenere un approccio “life
course“ con speciale enfasi alla
salute del bambino nelle prime
fasi della vita
• Migliorare le condizioni di vita e
lavoro
• Costruire e sostenere sistemi di
protezione sanitaria e sociale
soprattutto durante i periodi di
crisi economica
Situazione italiana
Piano Nazionale della Prevenzione 20142018
FISSA cinque macro obiettivi :
1.riduzione del carico di malattia;
2.l’investimento sul benessere dei giovani;
3.il rafforzamento e la conferma del
patrimonio comune delle pratiche
preventive;
4.La lotta alle diseguaglianze
5.il rafforzamento degli interventi per la
prevenzione di disabilità;
Situazione italiana
Il comitato interministeriale
per la programmazione
proposta dal Ministero della
Salute ha incluso il contrasto
alle disuguaglianze tra le
azioni implementabili da ogni
regione per accedere alle
quote vincolate del fondo
sanitario nazionale. 50 milioni
di euro nel 2012, 45 nel 2013.
Situazione italiana
Ancora ampi margini di miglioramento
INFATTI
•Non ci sono mandati e disposizioni cogenti per
procedure e responsabilità nella progettazione,
implementazione e valutazione delle misure
•Gli interventi sono ancora troppo spesso rivolti a gruppi
vulnerabili ( no universalismo)
•Debolezza dei sistemi informativi
•Prove di efficacia dei diversi interventi scarse
•Forte disparità tra le regioni nella consapevolezza
Nessun uomo è un’isola,
intera per se stessa;
Ogni uomo è un pezzo
del continente,
parte della Terra
intera.
John Donne
Grazie !
Risorse per approfondire
•
•
•
•
•


http://saluteinternazionale.info
H.Rosling http://www.gapminder.org/
http://www.cuamm.org/corso-formazione-online
http://chartsbin.com
http://www.worldmapper.org
www.who.int/social_determinants/en/
http://www.euro.who.int/DOCUMENT/E81384.pdf (The
solid facts”)
 www.who.int/social_determinants/en/
 Wilkinson R, Pickett K. La misura della felicità. Perché le
diseguaglianze rendono le società più infelici. Serie
Bianca Feltrinelli 2009