Medici: fateci scegliere i più bravi

Inchiesta
Salute
Medici: fateci
scegliere
i più bravi
In Italia (tranne rare eccezioni) non sono disponibili
i dati sulla qualità degli ospedali. Eppure esistono,
potrebbero essere resi pubblici e così salvare molte vite.
a cura di AMELIA BELTRAMINI
a Leggere
l’etichetta.Medici
“Doc” a
disposizione dei
pazienti, con i loro
risultati in bella
evidenza: la
trasparenza dei
risultati clinici in
Italia è in gran parte
ancora un sogno,
ma in Gran Bretagna
è realtà.
D
opo aver lavorato in alcune
cardiochirurgie
londinesi, nel 1988 Steve Bolsin, anestesista
36enne, arrivò alla Royal Infirmary
di Bristol, e presto si accorse che la
mortalità dei piccoli pazienti qui
operati era più alta della media
nazionale. Aveva provato a parlarne con il primario, aveva scritto al
consiglio d’amministrazione, ma
senza esito. Solo 8 anni dopo, nel
1996, un documentario televisivo
mosse le acque e nel 1999 il governo aprì un’inchiesta governativa
1 che dimostrò che nella cardiochirurgia pediatrica di Bristol la
mortalità era il doppio della media. Nel 2005, dopo lo scandalo di
Bristol, furono messi on line tutti
i dati di mortalità delle cardiochirurgie britanniche 2 , e in quattro
anni la mortalità per la chirurgia
coronarica della Gran Bretagna si è
ridotta del 21% e per gli interventi
di sostituzione della valvola aortica
di 1/3, nonostante l’età dei pazienti e la complessità degli interventi
siano nel frattempo aumentate. È
la prova che la trasparenza paga.
Qualità. Quando si parla di “qualità” bisogna intendersi. Chi pensa
che significhi tempi d’attesa brevi
e chi gentilezza dei sanitari. Tutti
fattori importanti, ma non bastano. Se un’officina ha un meccanico
Focus 210 — Aprile 2010
1
Inchiesta
www.bristolinquiry.org.
uk/index.htm
2 Cardiochirurgia
http://heartsurgery.
cqc.org.uk/
Survival.aspx
3 Sanità Uk
www.nhsuk/servi
ce directories/Pa
ges/ServiceSearch.
aspx?ServiceT
ype=Hospital
Steve Bolsin
L’anestesista
che fece aprire
l’inchiesta
di Bristol.
sorridente e gli attrezzi in ordine,
ma restituisce l’auto con le stesse
magagne che dovevano essere riparate, la qualità di quell’officina
e di quel meccanico sono scarse.
In ambito sanitario la “qualità clinica” è la salute dei pazienti, ma in
Italia è poco misurata, o se i dati ci
sono, sono nascosti come i segreti
di Stato.
Oggi gli abitanti di Londra che devono sottoporsi a un intervento
sanitario entrano nel sito del servizio sanitario britannico 3 , inseriscono la loro residenza e il nome
dell’intervento, e il motore di ricerca individua in quali ospedali
viene effettuato consentendo loro
di confrontarli fra loro e di sapere
dove le operazioni riescono al primo colpo, chi ha i risultati migliori
e chi i tassi di mortalità inferiori.
Ma anche chi ha fatto più interventi di quel tipo l’anno precedente,
quali sono le liste di attesa, quale
la durata della degenza, quali i tassi
di infezioni contratte in ospedale
e perfino la qualità del cibo e l’accessibilità per i disabili. No, non è
fantascienza: potrebbe farlo anche
il Servizio sanitario italiano.
Alla fine del 2001 il ministero della
Sanità aveva avviato un programma di “valutazione degli esiti” affidandone il coordinamento all’Istituto superiore di sanità (Iss). La
prima indagine, chiamata Pro- J
Focus 210 — Aprile 2010
g Isola
Tiberina.
Fatebenefratelli,
ottimo ospedale,
in particolare per
i dati sulla
frattura di femore
Inchiesta
Salute
J getto Bpac 4 rilevava la
mortalità a 30 giorni degli
interventi di by-pass aorto-coronarico nelle varie
cardiochirurgie italiane,
standardizzando il dato
aggiustato per il rischio
(cioè corretto in modo
da tener conto di tutte le
variabili che possono influenzare il risultato: età,
sesso, malattie concomitanti, gravità del paziente e difficoltà del caso). Su 88 strutture
censite ne furono arruolate 64: la
mortalità media, risultò del 2,6%,
cioè nella media internazionale,
ma il range di mortalità andava dal
minimo 0,26% del centro migliore
al massimo di 8,76% del centro con
risultati peggiori. Cosa vuol dire?
Che la media nazionale è pari a 1,
quindi se il risultato di una struttura ha un valore di 0,8 lì la mortalità
è minore del 20% rispetto alla media nazionale. Se invece è di 8,76
significa che è maggiore dell’876%
rispetto alla media.
Focus 210 — Aprile 2010
l’aveva ridotta spontaneamente del
2,8% nel 2002 e del 2,4% nel 20034 nei centri partecipanti.
Al Policlinico di Monza, privato
convenzionato con la Lombardia, la presero tanto male da denunciare per diffamazione Fulvia
Seccareccia, epidemiologa dell’Iss
e responsabile dello studio, affermando che non era autorizzata a
divulgare dati privati. Privati i J
c Ospedale Pertini.Da poco
edificato ha brutti dati in generale e
in particolare sulla frattura di femore.
Ernest A.
Codman
Spesa sanitaria e qualità delle cure: ecco la classifica del Cerm
Nella colonna di sinistra, la differenza
% della spesa sanitaria pro-capite delle regioni rispetto alla media (1.243 €).
Ad es. la Calabria spende 6,84% meno
della media. Le barre colorate indicano
la qualità: più sono lunghe migliore è la
qualità, che è calcolata in base a: 1) Ou%
-6,84
-7,48
-2,25
-7,08
12,23
-9,41
-0,72
4,91
1,77
14,48
16,73
-2,90
1,93
-2,17
4,59
15,77
0,64
0,80
-0,64
1,85
tcome del “progetto Mattoni”; 2) indagine Istat sulla soddisfazione dei cittadini;
3) mobilità interregionale (quanti fuggono dalla regione o quanti sono attratti); 4) l’Atlante sanitario 2008. L’Umbria
ha valore 100 perchè, avendo la migliore qualità, è stata scelta come modello.
Indicatore sintetico di qualità delle prestazioni sanitarie
Calabria
43
Sud e isole
Puglia
51
Centro
Campania
53
Nord
Sicilia
53
Lazio
56
Basilicata
57
Sardegna
57
Molise
61
Abruzzo 62
Liguria
78
Valle d’Aosta
86
Lombardia
91
Friuli Venezia Giulia
91
Veneto
93
Emilia Romagna
93
Trentino Alto Adige
94
Piemonte
96
Toscana
97
Marche
97
Umbria
100
0
20
40
60
80
100
Fonte: elaborazioni Cerm
I migliori. La rilevazione dimostrò
che piccoli ospedali di provincia,
ignoti ai più, come il Santa Croce
e Carle di Cuneo o il Civile di Legnano, l’ospedale Santa Chiara di
Trento e il Nuovo polo cardiologico ospedale Cattinara di Trieste, e
l’Hesperia Hospital di Modena avevano la mortalità più bassa; mentre
il Policlinico di Monza, il Policlinico San Donato, il San Filippo Neri
di Roma, il Monaldi di Napoli, il
Vittorio Emanuele Ferrarotto San
Bambino Università di Catania e la
casa di cura centro cuore Morgagni
di Pedara, in provincia di Catania
avevano la mortalità più elevata.
Lo studio “Evidenzia alcune preoccupanti differenze tra le prestazioni offerte dai centri”, commentavano nell’aprile 2005 i ricercatori
sul Bollettino epidemiologico nazionale Ben 5 . “L’esistenza di un
così ampio campo di variazione
delle performance giustifica la necessità di individuare sistemi di
valutazione comparativa degli esiti
che potranno risultare utili sia alle
singole strutture ospedaliere, per
individuare criticità e settori che
richiedono maggior attenzione o
riorganizzazione, che ai cittadini,
per garantire un elevato standard
qualitativo di assistenza”. Ma già
il solo fatto di studiare la mortalità
L’unica Regione a pubblicare i dati per ospedale è il Lazio
Chirurgo di
Boston (1869–
1940) fu il primo
a fare verifiche
di qualità sul suo
lavoro e seguire
negli anni i
pazienti operati,
per individuare
possibili errori.
4 Progetto Bpac
http://bpac.iss.it/
5 Ben
www.epicentro.
iss.it/ben/2005/
aprile/1.htm
Mattoni. La valutazione esterna
richiede un cambiamento di mentalità. Il lavoro degli epidemiologi
dell’Iss è continuato nel progetto
Mattoni 6 e in particolare nell’8°
che misura l’outcome, cioè il risultato, concluso il 21 febbraio 2007.
Qui sono raccolti i risultati dei 43
indicatori selezionati 7 , capaci di
rilevare il tasso aggiustato per il rischio di una serie di pratiche mediche: 373 pagine fitte di dati, dalla
mortalità dopo by-pass, a quella
per infarto acuto, alla riammissione dopo terapia dell’ictus o dopo
frattura del collo del femore, e persino, dove ci sono registri, i dati di
sopravvivenza per i tumori.
Ma qual è l’ospedale codificato
Lombardia 11, e quale il Sicilia 3?
La chiave ce l’ha Filippo Palumbo,
capo dipartimento della qualità
del ministero della Salute, al quale
abbiamo chiesto invano un’intervista telefonica. L’analisi, che per
ora riguarda solo alcune strutture, potrebbe essere estesa a tutte
ed essere aggiornata annualmen-
h Brindare alla vita.Champagne
6 Mattoni
www.mattoni.
salute.gov.it/
mattoni/ pagina
MenuMattoni.jsp?
id=3&menu=matto
ni&lingua=italiano
per la puerpera svedese: In Italia
privato equivale spesso a cesareo.
7 Indicatori
www.mattoni.
salute.gov.
it/mattoni/
documenti/5_
Risultati_dello_
studio_dei_43_
indicatori_selezionati.
pdf
Parole chiave
per archiviare
• Qualità clinica •
Statistica sanitaria
• Epidemiologia
sanitaria
Danilo Fusco
Responsabile
del dipartimento
di epidemiologia
dei servizi
sanitari del Lazio.
8
Lazio
http://151.1.149.72/
vislazio/vis_index.
phppaginaMenu
Mattoni.jsp?id=3&
menu=mattoni
&lingua =italiano
Raccogliere i dati costerebbe 2-300 mila €
te. Non c’è l’alibi del costo: i dati
sono nelle schede della dimissione
(Sdo) di tutti gli ospedali e in quelle
di mortalità dell’Istat, raccolti comunque. «Un programma annuale
di elaborazione costerebbe 2-300
mila €. E se si volesse anche il dato
per chirurgo, basterebbe aggiungere un campo nelle Sdo» com-
Lazio: percentuale di parti con taglio cesareo
migliori della media
S.Camillo De Lellis, Roma 54
Policl. Umberto I, Roma 54,8
S. Benedetto, Alatri 67,2
20
Focus 210 — Aprile 2010
40
60
%
cesarei
957
9,1
2.230
13,9
Ospedale civile di Vimercate (MI)
1.617
10,9
Ospedali riuniti Asl 6 Ciriè (TO)
1.073
13,3
Ospedale civile di Montebelluna (TV)
1.014
13,4
911
13,7
80
1.360
13,8
Ospedale Sacra Famiglia Erba (CO)
Fonte: Studio P.Re:Val:e risutlati 2006-2008
peggiori della media
Policl. Gemelli, Roma 30,1
S.S. Trinità, Sora 54,8
0
Numero
parti
Reparti maternità
P.O. Anzio Nettuno, Anzio 21,1
Cristo Re, Roma 22,4
Parodi Delfino, Colleferro 77,7
La trasparenza del Lazio. L’unica
Regione che pubblica i dati ospedale per ospedale è il Lazio, che
su Internet 8 nel giugno 2008 ha
pubblicato i dati del 2006-2008.
Per consultarli basta selezionare l’
“indicatore di esito” che inte- J
Gli ospedali con il maggior numero di parti naturali
e meno cesaerei (2002-2003)
I primi e gli ultimi cinque ospedali: i migliori bella striscia verde
Belcolle, Viterbo 18,6
P.O. Nord, Latina 19
mentano all’Iss.
100
Ospedale misericordia e dolce di Prato
Ospedale Bolognini Seriate (BG)
Ospedale di Lecco
Fonte: ARud dolenit, quiscinisim velit, vel dolore
Inchiesta
Salute
J dati della mortalità degli interventi chirurgici?
Comunque,
l’autorizzazione c’era e la denuncia
fu archiviata. «Tutti dicono che vogliono i dati in
chiaro, ma chi li raccoglie
rischia di persona», commentano all’Iss. «Chi ha
risultati non buoni, invece
di puntare a migliorarli,
come dovrebbe, si arrabbia, rifiuta la valutazione negativa
accusando i ricercatori di averla
sbagliata. Ma il gioco vale la candela: nei Paesi in cui la valutazione
è diventata routine, i risultati sono
in costante miglioramento».
Inchiesta
Salute
ideale la mortalità a 30 giorni dagli
interventi è pubblicata nei reparti.
Da dove si fugge, dove si va
Le regioni che hanno un flusso
positivo di pazienti e un guadagno (in
euro nella seconda colonna) e quelle
da cui si fugge (e perdita in euro).
Piemonte
Valle d’Aosta
Lombardia
Bolzano
Trento
Sapendo di avere cattivi risultati, i medici migliorano
La Toscana fa rete. Dal 2003 Sabina Nuti, economista, associato
della Scuola superiore Sant’Anna
Focus 210 — Aprile 2010
di Pisa e direttore del laboratorio
management e sanità ha impostato
un sistema di valutazione dei risultati economici e qualitativi della
Toscana che tiene conto anche del
gradimento di cittadini e dipendenti. «Tutti i nostri dati sono in
chiaro 9 » dice. Al termine di un
lungo percorso di coinvolgimento
dei medici e di condivisione della
metodica, alla fine del 2011 pubblicherà i dati di 9 gruppi di patologie di tutte le strutture complesse.
Per ora i risultati dei 130 indicatori
analizzati suddivisi per 6 dimensioni vengono riassunti in una ruota che valuta complessivamente la
zona-distretto.
Pagelle. I primi a essere valutati
sono stati i direttori generali delle
Ausl. La valutazione è divisa in 5 fasce, da pessima a ottima, e i “voti”
sono attribuiti in base agli standard
di evidenza internazionale. Per la
frattura di femore, se almeno l’80%
degli interventi non è fatto entro le
48 ore, si entra in fascia rossa. «Vogliamo incentivare l’autoreputazione. Se i dati relativi alla frattura
di femore sono brutti, correggerli
diventa un “obiettivo” della direzione sanitaria che, se raggiunto,
viene premiato con un bonus pari
al 20% della retribuzione. Così in 3
anni abbiamo già documentato un
miglioramento». La qualità “clinica” dell’Ausl pisana nel 2008, ha
avuto per esempio un brutto voto
in efficienza pre-operatoria, e in J
Toscana
http://www.
meslab.sssup.
it/_sito/index.
php?page=report2008-zonedistretto.
phppagina
MenuMattoni.jsp?i
d=3&menu=matto
ni&lingua=italiano
9
-9.298.025
314.845.644
2.308.012
-22.460.358
Veneto
78.180.177
Friuli Venezia Giulia
8.836.298
Liguria
-755.562
Emilia-Romagna
172.068.576
Toscana
68.586.840
Umbria
8.826.915
Marche
-26.853.501
Lazio
58.181.675
Abruzzo
15.717.012
Molise
11.431.250
Campania
-199.444.606
Puglia
-114.202.319
Basilicata
Calabria
Sicilia
-30.020.261
-145.645.061
-134.174.881
Quanto ricoverano le Usl. In rosso chi fa più ricoveri,
in azzurro chi ne fa meno.
Molti interventi possono
essere fatti in ambulatorio o in day hospital. Il ricovero è un indice di disfunzione del sistema.
Fonte: ERA Epidemiologia e Ricerca Applicata
J ressa e nell’“analisi per struttura” la forma “grafico”, più leggibile. Compare una schermata con
l’istogramma degli ospedali: verde
se hanno i dati migliori della media
regionale, giallo se non sono tanto
diversi dai migliori e rosso se sono
i peggiori della regione. Danilo Fusco, epidemiologo, è il responsabile
dell’unità operativa Metodi statistici del dipartimento di epidemiologia dei servizi sanitari del Lazio.
«Delle cliniche private non accreditate, Villa Flaminia ha l’84%
dei parti cesarei. Fra le accreditate
Villa Pia ha il 69% dei cesarei. Non
sempre, quindi, camera singola e
fiori sul comodino coincidono con
la “qualità”. Ma sono cesarei solo
il 18,6% dei parti del Belcolle di
Viterbo e il 22,4% del Cristo Re di
Roma». Inoltre nello stesso ospedale possono convivere reparti di
eccellenza e reparti con brutti voti.
È compito delle Regioni indirizzare lo sforzo dei direttori sanitari
usando leve economiche. All’Umberto I di Frosinone dei pazienti
ultra 65enni ricoverati con frattura
di femore viene operato solo il 50%
e di questi solo l’1,6% entro le 48
ore. Dati non confortanti, non allineati alle linee guida internazionali; e la Regione ha approvato una
delibera per indurre l’ospedale a
migliorare i propri risultati.
-18.327.406
Fonte: ministero della Salute, Sdo 2008
h Trapianto di rene.In una sanità
h Fiducia nel
medico.Bimba
Inchiesta
Salute
gioca con lo
stetoscopio del
pediatra. Buona
sanità è anche la
valutazione e la
trasparenza della
qualità clinica
dei centri.
Molte statistiche nascondono con sigle il nome degli ospedali: così sono inutili
Il libro
Mortalità nei 30 giorni dal by pass aorto coronarico: decessi statisticamente attesi e decessi effettivamente avvenuti in alcuni ospedali
I risultati migliori sono sono quelli di chi ha meno decessi osservati che decessi attesi.
Ma oggi non si sa a quali ospedali i dati si riferiscano (sono solo numeri in codice). Invece è urgente saperlo: almeno per evitare di andare all’ospedale n°72 della Campania.
Fonte: Progetto Mattoni, sottoprogetto valutazione dell’Outcome.
Codice
struttura
10
Regione
interventi
effettuati
decessi
osservati
decessi
attesi
11
Lombardia
136
0
4
27
Friuli Venezia Giulia
304
2
10
31
Emilia Romagna
413
3
14
77
Sicilia
259
2
8
3
Piemonte
322
3
10
25
Lombardia
382
3
10
57
Veneto
593
4
11
78
Sicilia
316
19
10
59
Toscana
378
18
9
43
Puglia
273
14
6
70
Campania
274
7
3
47
Sicilia
460
28
11
73
Campania
247
11
4
46
Sicilia
650
26
9
72
Campania
287
14
5
Focus 210 — Aprile 2010
Pagano, Vittadini.
Qualità e
valutazione
delle strutture
sanitarie, Etas
10
Crisp
La valutazione
dell’efficacia
ospedaliera
2004-2008
scaricabile da:
http://151.1.149.72/
vislazio/vis_index
J materno infantile. Le indicazioni
aggiuntive di quest’ultima voce dicono che ha un eccesso di cesarei, e
che il voto migliore in parti naturali ce l’ha l’Ausl 4 PO. Il sistema,
pur essendo trasparente, è troppo
complesso per l’utente medio. La
strategia della ricerca del consenso e della persuasione, ha indotto
altre Regioni (Liguria, Piemonte e
Umbria) ad aderire.
Anche la Lombardia dal 2004 ha
valutato la sua efficacia ospedaliera con gli statistici del Crisp Milano-Bicocca. Hanno prodotto un
volume 9 di 105 pagine, ma i dati
non aiutano i pazienti a scegliere.
Inoltre, nonostante gli studi dell’Iss abbiano dimostrato che anche
in Lombardia le strutture hanno
grandi differenze di risultato, le 4
tabelle sulla “qualità clinica” qui
pubblicate, contengono prevalentemente buoni risultati. Solo in
una, sulla mortalità totale per l’intervento per valvole cardiache con
cateterismo cardiaco, c’è un ospedale, l’H2, con mortalità doppia
della media Lombarda. Se ci fosse
trasparenza ne conosceremmo il
nome. E le eviteremmo.
e