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“Cattiva circolazione”: malattie vascolari
Cardiologia www.salutare.info “Cattiva circolazione”: malattie vascolari periferiche Il sistema circolatorio è una rete di tubi specializzati, conosciuti come vasi sanguigni, che trasportano sangue e ossigeno ricco di sostanze nutrienti agli organi e ai tessuti del corpo. a cura del dott. Gaetano Mottola - Resp. cardiologia Clinica Montevergine - Mercogliano Ci sono tre tipi di vasi sanguigni: arterie, vene e linfatici. Il cuore è l’organo pompante del corpo ed è in grado di pompare sangue ricco, come dicevamo, di ossigeno e sostanze nutrienti, nell’aorta ,che è l’arteria principale del corpo. I rami dell’aorta conosciuti a loro volta, come arterie, portano il sangue agli organi del corpo: reni, fegato e intestino nonché alle braccia e alle gambe. Le vene riportano il sangue dagli organi al cuore, che lo pomperà questa volta nel polmone dove il sangue stesso si ossigenerà e potrà essere di nuovo pompato agli organi. Questo ciclo si ripete migliaia di volte al giorno. I linfatici sono il terzo tipo di vasi sanguigni della circolazione. I linfatici raccolgono liquido dai tessuti del corpo e lo filtrano attraverso i linfonodi. I vasi linfatici si connettono con le vene per far si che il liquido drenato dai tessuti ritorni al sangue e quindi al cuore. Questo articolo fa il punto su un malfunzionamento delle arterie che irrorano braccia e gambe conosciuto come malattia vascolare periferica. La malattia vascolare periferica e l’aterosclerosi degli arti. La malattia vascolare periferica è una condizione medica causata dal blocco delle arterie che danno il sangue alle braccia e alle gambe. Molto spesso questo problema è conosciuto dai pazienti sotto il nome generico di “cattiva 14 www.salutare.info circolazione”. Nella malattia vascolare periferica le arterie sono bloccate da placche di colesterolo, provocate dall’aterosclerosi. L’aterosclerosi è un problema comune nel mondo occidentale. La stessa aterosclerosi può coinvolgere quasi tutte le maggiori arterie del corpo. L’aterosclerosi delle arterie del cuore è conosciuta come malattia delle arterie coronarie, ed è il processo che determina dolore al torace (angina) e attacchi di cuore (infarti). L’aterosclerosi delle arterie del collo e del cervello, conosciuta come malattia cerebrovascolare, causa l’ictus. L’aterosclerosi delle arterie delle braccia e delle gambe, così come dell’aorta è nota come malattia vascolare periferica. Le condizioni che accrescono il rischio di malattia vascolare periferica sono gli stessi fattori di rischio riscontrati nell’infarto e nell’ictus e cioè: il fumo, il diabete, la pressione alta, il colesterolo elevato, l’età avanzata (più di 70 anni). Gli studiosi sono oggi attivamente impegnati a scoprire perché l’aterosclerosi si sviluppa in alcuni individui e non in altri. In questa ricerca l’interesse dei ricercatori si concentra sull’infiammazione cronica dei vasi sanguigni e sull’ereditarietà (fattori genetici). Sintomi delle malattie vascolari periferiche. Il sintomo più comune nelle malattie vascolari periferiche è certamente il dolore alle gambe determinato dal camminare. Questo dolore è anche conosciuto tecnicamente col nome di claudicatio intermittens. La claudicatio è una sensazione di dolore, bruciore, peso o stretta nei muscoli delle gambe che usualmente inizia dopo aver percorso una certa distanza, o camminato in salita o aver salito dei gradini e d’abitudine termina dopo essersi fermati per pochi minuti. Il dolore può anche essere avvertito a livello dei glutei o delle cosce o ancora ai polpacci. In alcuni pazienti, soprattutto quelli che hanno più di 70 anni la sensazione di claudicatio può essere molto diversa da quella fin qui descritta e in questi casi i sintomi vengono definiti atipici. Il medico deve distinguere il dolore alle gambe dovuto a claudicatio da altre cause, come ad esempio il dolore alle articolazioni (artrite), sensazione di puntura di ago (neuropatia) e dolore che insorge nella parte posteriore delle cosce quando si cammina, dovuto ad artrite della colonna vertebrale (sciatica o stenosi del canale midollare). Spesso tuttavia risulta difficile determinare la causa specifica del dolore alle gambe o ci può essere più di una causa del dolore stesso. E’ questo il momento in cui il medico ordinerà degli esami atti a chiarire la causa del disturbo. I pazienti con una malattia vascolare periferica importante possono avere dolore dopo aver percorso un breve tragitto o possono avere dolore alle gambe e anche ai piedi quando sono a riposo o anche se sono nel letto. In casi ancora più gravi i pazienti presentano ulcere che non guariscono spontaneamente, o addirittura annerimento della pelle del piede o degli alluci con comparsa di vescicole (gangrena). Alcuni pazienti possono presentare una malattia vascolare periferica delle braccia, sebbene questa è meno frequente di quella che colpisce le gambe. Questi pazienti possono avere dolore alle braccia mentre eseguono un lavoro casalingo o anche mentre usano lo spazzolino da denti o si pettinano. I pazienti con una malattia vascolare periferica che interessa le braccia hanno solitamente una significativa differenza di pressione fra il braccio destro e quello sinistro (più di 40mm/hg). Talvolta la malattia vascolare periferica può manifestarsi in modo del tutto inusuale, interessando, per esempio, la sfera sessuale, con sintomi di disfunzione erettile. In molti casi i pazienti ricevono una diagnosi definitiva di malattia vascolare periferica col calcolo del cosiddetto indice braccio caviglia (di cui parleremo poi). Come si può diagnosticare una malattia vascolare periferica? Nella maggior parte dei casi il medico è in grado di diagnosticare una malattia vascolare periferica, attraverso un’accurata storia clinica raccolta dal paziente e un completo esame fisico dello stesso paziente. Il medico visiterà il paziente focalizzando la sua attenzione sul cuore e i vasi sanguigni. Il medico misurerà, inoltre, la pressione arteriosa ed esaminerà attentamente il cuore e le arterie del collo (carotidi), delle braccia, delle gambe e dei piedi. In alcuni casi il medico servendosi di un semplice fonendoscopio sarà in grado di udire i “soffi” che si generano nelle arterie. Questi “soffi” sono il risultato del restringimento (stenosi) delle arterie stesse. L’ispezione attenta dei piedi è un passo importante per vedere se le estremità sono colpite da processi di ulcerazione, causati da una “cattiva circolazione”. Se dopo un’ accurata visita il medico sospetterà la presenza di una malattia vascolare periferica effettuerà o farà effettuare un test chiamato calcolo dell’indice cavigliabraccio. Questo test consiste nel misurare la pressione al braccio e alla caviglia dello stesso lato del corpo (destro o sinistro) con uno speciale strumento ad ultrasuoni: il Doppler. Normalmente la pressione del sangue alle caviglie è uguale o lievemente superiore a quella delle braccia. Nella malattia vascolare periferica le placche di colesterolo bloccano le arterie delle gambe, per cui la pressione alle caviglie risulterà più bassa rispetto a quella delle braccia. Una volta misurata la pressione alle caviglie e alle braccia, viene eseguito un rapporto matematico fra i due valori, chiamato appunto indice caviglia-braccio. Questo indice è decisivo per la diagnosi di malattia vascolare periferica. In alcuni casi l’indice viene calcolato dopo che il paziente viene stimolato a camminare per un breve periodo di tempo su un tappeto rotante accrescendo, in questo modo, l’attendibilità del test. L’indice caviglia-braccio può essere usato come strumento di screening in pazienti senza sintomi vascolari periferici, ma portatori di fattori di rischio per aterosclerosi. Fra questi pazienti rientrano quelli che hanno più di 65 anni, i diabetici e i fumatori con più di 50 anni. In alcuni casi occorrono esami aggiuntivi per la diagnosi di malattia vascolare L’importanza di diagnosticare una malattia vascolare periferica I medici attualmente riconoscono che la malattia vascolare periferica è un problema molto più diffuso di quanto si fosse precedentemente pensato. I pazienti hanno, in pratica, sofferto troppo nel passato, senza essere adeguatamente curati e talvolta senza neanche essere troppo creduti. Secondo le ricerche attualmente pubblicate, più di una persona su cinque con un’età superiore ai 70 anni ha una malattia vascolare periferica. Meno della metà di questi pazienti sanno di avere questo problema. Ancora peggio, molti pazienti non hanno sintomi e quindi possono avere una diagnosi solo dal medico mediante il famoso indice caviglia-braccio. I pazienti con dolori alle gambe causati da malattia vascolare periferica, possono avere una limitata capacità a: camminare, fare esercizio fisico, svolgere il proprio lavoro, andare a far compere o pulire la propria casa. Tutto ciò vuol dire che la qualità della loro vita peggiorera’ sensibilmente. Attualmente, per fortuna, disponiamo di molte possibilità di trattamento terapeutico per migliorare i sintomi della claudicatio, ma il primo passo è senza dubbio la diagnosi. I Pazienti con malattia vascolare periferica, inoltre, hanno una maggiore probabilità di avere in associazione, problemi alle arterie del cuore(coronarie) e a quelle del cervello (carotidi). Pazienti con una malattia vascolare periferica hanno una probabiltà da 3 a 6 volte maggiore di avere un infarto o un ictus. periferica quali: un esame ad ultrasuoni delle gambe (Doppler degli arti inferiori), un’angiografia mediante TAC (angioTAC) o un’ angiografia mediante Risonanza Magnetica (angioRisonanaza). Possibilità di trattamento per la malattia vascolare periferica Tutti i pazienti affetti da malattia vascolare periferica, devono assolutamente smettere di fumare. Gli studi hanno dimostrato che la mancata cessazione dell’abitudine al fumo espone questi pazienti a rischio di chirurgia o ancor peggio di amputazione delle Casa di cura Montevergine Via M. Malzoni - 83013 Mercogliano (Av) Centralino Tel. 0825 705111 Fax 0825 788078 Informazioni tel. 0825 705220 Prenotazioni day hospital tel. 0825 705223 alutare 15 gambe interessate. Ancora, altri studi hanno dimostrato che i pazienti con malattia vascolare periferica che continuano a fumare hanno un rischio maggiore di morire per ictus o infarto rispetto a quelli che sono riusciti a smettere. I pazienti con malattia Prevenire eventi vascolari seri in pazienti con malattia vascolare periferica Il medico, oltre a prescrivere un piano di trattamento per migliorare la claudicatio,deve anche condurre, insieme a questi pazienti, una battaglia di prevenzione contro l’ictus e l’infarto del miocardio. Questa strategia preventiva comporterà l’assunzione di farmaci per prevenire seri problemi cardiovascolari.In quest’ottica il medico prescriverà farmaci per ridurre il colesterolo (statine), farmaci per ridurre l’aggregazione delle piastrine(antiaggreg anti) quali l’aspirina, la ticlopidina o il clopidogrel e farmaci per ridurre la pressione sanguigna (ACE inibitori, beta bloccanti o calcioantagonisti). In molti casi i farmaci per il colesterolo e quelli per ridurre la pressione del sangue vengono prescritti anche se i livelli di colesterolo e di pressione non sono elevati. Questo viene fatto perchè è stato dimostrato scientificamente che la riduzione aggressiva del colesterolo e della pressione può ridurre notevolmente il rischio di ictus, infarto e morte nei pazienti con malattia vascolare periferica, anche se, come dicevamo, i valori di pressione e colesterolo non sono elevati. In conclusione il trattamento della malattia vascolare periferica non è limitato solo alla eliminazione del sintomo invalidante, ma anche alla prevenzione di eventi cardiovascolari che si possono frequentemente associare a questa patologia ed essere,di per sé, fatali. 16 www.salutare.info vascolare periferica devono assolutamente iniziare un programma di esercizio fisico. In molti studi i pazienti possono raddoppiare la loro capacità di cammino senza fermarsi, qualora seguano un programma di esercizio. Il suggerimento oggi proposto per l’esercizio in pazienti con malattia vascolare periferica è quello di camminare 4 o 5 volte alla settimana per 30 minuti per volta, non calcolando nei 30 minuti il tempo che occorre per fermarsi a riposare a causa del dolore. E’ molto importante che i pazienti con malattia vascolare periferica abbiano cura dei loro piedi. Bisogna assolutamente evitare che si sviluppino delle ulcere, in quanto queste possono non cicatrizzare appropriatamente a causa della “cattiva circolazione”. Talvolta le ulcere guariscono solo ripristinando la circolazione nell’arto colpito. Va senza dire che i pazienti dovranno usare scarpe comode. Le donne con malattia vascolare periferica dovranno evitare scarpe con tacchi alti in quanto questo tipo di calzatura esercita forti pressioni su alcune aree del piede. La scoperta da parte del paziente della comparsa di un’ulcera sul piede deve essere motivo di immediato contatto col proprio medico. Una volta che il medico avrà verificato la presenza della malattia vascolare periferica, oltre alle raccomandazioni su riportate inizierà a somministrare dei farmaci che dovrebbero migliorare la capacità del paziente a camminare. Per quei pazienti con claudicatio severa in cui né la cessazione del fumo, né l’inizio di un programma di esercizio fisico o la somministrazione di farmaci riescono a migliorare la condizione del paziente, si dovrà ricorrere a specialisti che a loro volta avvieranno delle procedure di rivascolarizzazione. Col termine rivascolarizzazione si intende una procedura che ripristina il flusso sanguigno in un arto nutrito da un’arteria bloccata (occlusa o stenotica. I pazienti che presentano dolore alle gambe a riposo, causato da malattia vascolare periferica e quelli con ulcere alle estremità devono essere riferiti ai centri dove possa essere effettuata una procedura di rivascolarizzazione. Gli specialisti che eseguono tali procedure sono, a seconda dei casi, angiologi, cardiologi o chirurghi vascolari. Questi specialisti prima dell’effettuazione di una procedura di rivascolarizzazione richiedono un esame Doppler e talvolta un Angiotac o un’Angiorisonanza. Questi stessi specialisti, a loro volta, effettueranno un’angiografia per localizzare esattamente dove l’arteria è ristretta (stenotica) o bloccata (occlusa). Un’angiografia è un esame che prevede l’iniezione di un mezzo di contrasto nelle arterie permettendone cosi la visualizzazione con raggi X. Questo esame è invasivo e prevede, per essere effettuato, un ricovero breve. La rivascolarizzazione può essere eseguita con 2 modalità e, in alcuni casi, l’arteria può essere aperta contemporaneamente all’effettuazione dell’angiografia. Le ostruzioni all’interno dell’arteria possono essere aperte con speciali cateteri che portano alla loro punta dei palloncini. Nella maggioranza dei casi uno speciale cilindro di metallo forgiato a forma di rete, chiamato stent, viene posizionato all’interno dell’arteria precedentemente aperta dal palloncino. Questa procedura essendo molto simile all’angioplastica coronarica che, ricordiamo, è effettuata per eliminare il dolore (angina) proveniente dall’ostruzione delle arterie del cuore (coronarie), viene chiamata angioplastica periferica. Per le ostruzioni dei vasi periferici che non possono essere risolte con angioplastica, si ricorrerà alla chirurgia. Attualmente il ricorso alla chirurgia diviene ogni giorno piu’ raro. Durante la chirurgia vascolare, le arterie ostruite sono bypassate utilizzando segmenti di vene presi dalle vene superficiali delle gambe o in alcuni casi utilizzando dei condotti in materiale sintetico detti graft. Lo specialista deciderà quindi di volta in volta, dopo aver esaminato il caso in dettaglio e dopo aver visualizzato l’angiografia, qual’è il tipo di rivascolarizzazione (angioplastica o chirurgica) più appropriato per il singolo paziente.